Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cerere Despagubire Omniasig
Cerere Despagubire Omniasig
51
Sector 1, 011822
CERERE DESPAGUBIRE
70747949
cu privire la dosarul nr: ...
1880818385639
CUI/CNP __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ , domiciliat in RM. VALCEA
_, str. Al. Muzicii , nr 2 , ap 30_, sector _tel. 0748753416
proprietar al autovehiculului cu numarul B585WTS , va rog sa aprobati plata despagubirii in suma de ________________
7528,4 lei
_
Suplimentar , mai anexez:
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Plata se va efectua in favoarea:
BENEFICIAR BANCA & CONT / CASIERIE SUMA
POPESCU ADRIAN MIHAI RO72INGB0000999907619644 7528,4 lei
- Raspund de exactitatea, realitatea si corectitudinea actelor depuse. Inteleg ca depunerea de documente false (facturi, devize, alte
inscrisuri) indreptateste Asiguratorul sa refuze plata tuturor despagubirilor solicitate
- Declar pe propria raspundere ca nu mai posed alte polite de asigurare de acelasi tip si nu am solicitat sau primit
despagubiri/compensatii banesti de la alt asigurator sau de la terte persoane - sofer vinovat RCA
- In cazul furtului total, daca autovehiculul va fi gasit, ma oblig sa restitui despagubirea primita sau, dupa caz, diferenta de
despagubire, daca autovehiculul a suferit avarii. Pentru a conserva dreptul la regres, ma oblig a nu elibera la Politie sau alte organe de
cercetare, declaratie de renuntare la pretentii, motivul fiind ca am fost despagubit de SC OMNIASIG Vienna Insurance Group SA.
- In cazul in care actele incheiate de organele de politie, unitatile de pompieri sau alte organe competente sa cerceteze accidentele de
autovehicule, sunt anulate, ma oblig sa restitui de indata intreaga despagubire primita.
Suma de (in cifre) 7528,4 lei adica (in litere) saptemiicincisutedouazecisiopt mii lei
reprezinta despagubirea integrala pentru daunele suferite in accidentul de circulatie din data de 14.01.2022
Prin primirea acestei sume declar ca sunt integral despagubit si ca nu mai am nici o pretentie de despagubire
de la SC OMNIASIG Vienna Insurance Group SA, asiguratorul de raspundere civila _si fata de ( nume sofer vinovat )