27.

1 IACRS la copil

IACRS reprezinta cele ma frecvente situatii care aduc copilul la medical de familie (> 50% dintre consultatiile curente ale
medicului de familie). Incidenta creste progresiv de la 2-4 episoade in primul an la 7-8 episoade intre 1-2 ani, 9-10 episoade
intre 4-5 ani (intra in colectivitate). Aceste infectii predominant virale contribuie la realizarea procesului de instruire
imunologica - organismul copilului devine progresiv mai rezistent la infectii (odata cu apropierea de varsta scolara (6-7 ani).

IACRS, desi in general banale, evolueaza zgomotos asociind:

 febra
 tuse creaza panica in familie  medical de familie are rolul de:
 varsaturi reflexe - a calma anxietatea familiei
- a institui masuri de tratament simptomatic
- a lamuri familia la inutilitatea prescrierii, de cele mai multe ori, a
antibioticelor
IACRS reprezinta 95% dintre infectiile respiratorii, fata de doar 5% cat reprezinta infectiile respiratorii inferioare.
IACRS:
 rinofaringita
 faringita acuta
 anginele acute
 adenoidita acuta
 sinuzita
 otita medie

Rinofaringita si faringita acuta

 infectie predominant virara (>90%)
 Favorizata de:
 sezonul rece
 expunerea necontrolata la frig
 aglomeratie
 colectivitate
 carente nutritionale
 ingrijire deficitara
 localizat primitive la nivelul mucoasei nasofaringiene, in cazul rinofaringitei
 reprezinta cea mai obisnuita infectie a copilului
Etiologie:
 principalul agent este rhinovirusul
 incidenta este sezoniera
 copii fac intre 3-6 rinofaringite/an
 in cursul evolutieii bolii, poate surveni suprainfectia bacteriana. Bacteriile cele mai frecvent intalnite sunt:
 Streptococul de grup A
 Pneumococul
 Haemophilus influenza
 Stafilococul
Patogenie:
 Infectia virala determina edem si vasodilatatie in submucoasa, urmate de infiltrate cu cellule mononucleare, apoi
polimorfonucleare (dupa 1-2 zile)
 Celulele epiteliale superficiale se descuameaza si se elimina concomitant cu o productie crescuta, profuza, de mucus

Manifestari clinice:
 Perioada de latenta este de cateva ore pana la 1-2 zile
 Simptome:
 febra moderata
 coriza seroasa
 obstructie nazala
 jena la deglutitie (copil mare)
 tulburari de somn (sugar si copil mic)
 inapetenta asociata sau nu, cu varsaturi
  la sugar:
 debut brusc, cu febra ridicata care poate precede cu cateva ore aparitia semnelor de localizare:
 iritabilitate
 agitatie
 stranut\rinoree
 secretia nazala determina obstructive nazala care interfereaza cu suptul  alimentare dificila
 sugarii mici pot prezenta semen de insuficienta respiratorie moderata
 unii sugari pot avea varsaturi si/sau scaune diareice

 la copii mai mari :

 simptomul caracteristic initial este uscaciunea si iritarea mucoasei nasofaringiene
 urmate de:
 stranut
 rinoree apoasa
 uneori tuse
 cefalee
 mialgii
 anorexie
 stare de rau
 febra moderata
 secretiile nazale devin consistente, purulente, de obicei dupa o zi

Examenul clinic:
 hiperemie faringiana difuza cu aspect granular sau cu microvezicule dispuse pe palatal moale si pilieri
(herpangina)
 uneori asociaza hiperemie conjunctivala
 ganglionii laterocervicalimoderat mariti in volum
 examenul fizic pulmonar normal
Evolutie:
 dominate de febra intermitenta
 fara afectare evidenta a starii generale
 tendinta de vindecare in 4-5 zile

Diagnostic diferential cu:

 rinofaringita de la debutul unor boli infecto-contagioase: rujeola, varicela, poliomielita
 acutizarea unor afectiuni cronice: adenoidite, rinite alergice
 rinorea persistenta, sugereaza corpi straini in fosa nazala (secretie unilaterala)
 rinita alergica

Complicatii:
 complicatia cea mai frecventa la sugari este otita medie care poate aparea tardive sau precoce in cursul evolutiei si
trebuie suspectata daca apare febra
 la copilul mare complicatia cea mai frecventa este sinuzita
 apar mai frecvent la sugari: - adenita supurata
- complicatiile tractului respirator inferior: - laringita si bronsiolita
Tratament:
 antibioterapia nu influenteaza evolutia si nu reduce incidenta complicatiilor bacteriene
 suplimentarea nevoilor lichidiene
 pentru combaterea febrei: - Paracetamol 40-50 mg/kg/zi
-Ibuprofen 20-30 mg/kg/zi
 dezobstructia foselor nazale: - aspirarea secretiilor sau indepartarea acestora cu ajutorul unor tampoane
- ser fiziologic sau solutie de pseudoefedrina 0,5 – 1%
- plasarea sugarului in decubit ventral
 Anginele acute = Faringoamigdalita acuta
-Sub aceasta denumire sunt reunite toate infectiile faringelui, inclusive faringoamidgalitele si amigdalitele acute.
-Afectarea faringelui este constanta in majoritatea infectiilor tractului respirator.
-In sens strict, faringita acuta se referaa la acele situatii in care principalul sediu al infectiei este faringele.
-Boala este neobisnuita sub varsta de 1an. Incidenta ei creste, atingand un varf intre 4-7 ani si apoi se inregistreaza pe toata
perioada de copil mare si adolescent.
Etiologie:
 faringita acuta este determinate in mod general de virusuri (75-80%)
 singurul agent etiologic bacterian responsabil in mod obisnuit de boala, in afara de perioadele epidemice, este
Streptococul  hemolitic grup A

Manifestari clinice:

 Faringita virala  debut progresiv

(angina ac virala)  stare subfebrila sau febra moderata (precoce)
 anorexie
 dureri faringiene moderate  hiperemie faringiana cu aspect granulos
 rinoree
 uneori tuse
 raguseala
 adenopatie cervicala moderata: consistenta crescuta, pot fi dureroase
 dureri abdominale
 varsaturi
 leucocitoza 6 000 – 30 000/mm3

 Faringita streptococica  debut zgomotos cu febra mare 39 - 40C

(angina ac bacteriana)  faringe hiperemic
 exudat alb – cremos extins la nivelul pilierilor si criptelor amigdaliene
 inapetenta
 cefalee
 varsaturi
 dureri abdominale
 adenopatie laterocervicala cu ganglioni sensibili la palpare
 tumefactie amigdaliana
Semne negative :
- conjunctivita
sugereaza etiologie virala (1-2 semne)
- rinoreea
- tusea
- raguseala

Principalele deosebiri intre amigdalitele virale si amigdalitele bacteriene:

Semen si simptome Angina virala Angina bacteriana

Febra usoara/moderata mare

Sdr. toxic – infectios absent prezent
(cefalee, meningiene)??
Limfadenita laterocervicala absent prezent
Prodrom de IACRS cu coriza, tuse prezent absent
Modificari locale la exam faringian Hiperemie parcelara cu picaturi Hiperemie difuza, “in flacara”
hemoragice sau microvezicule asociata cu depozite alb - galbui
Diagnostic diferential:
 culturile faringiene reprezinta singura metoda de a diferentia faringita virala de cea streptococica
 totusi, copilul sanatos poate fi purtator de streptococ grup A, de aceea culturile senzitive nu sunt intotdeauna
concludente
 bacilul difteric - exudat membranos pe amigdale si garinge
 mononucleoza infectioasa
 herpangina
 febra adenofaringoconjunctivala (infectie cu adenovirusuri)

Complicatii:
 complicatia comuna, desi rar intalnita , a faringitei acute virale este otita medie supurata (suprainfectie bacteriana)
 faringita streptococica poate determina:
 complicatii locale imediate:  limfadenita
 abces periamigdalian
 sinuzita
 otita medie supurata

 complicatii la distanta :  glomerulonefrita

 RAA

Tratament: folosirea de rutina a antibioticelor cu spectru larg reprezinta o atitudine eronata, tinanad cont ca peste 80% au
etiologie virala.

 baza tratamentului:
 repaos la pat pe intreaga perioada febrila
 regim alimentar predominant lichidian, alimente usor digerabile, mese mici si dese, hidratare
 tratament antitermic cu  Paracetamol 40 – 50 mg/kg/zi
 Ibuprofen 20 – 30 mg/kg/zi
 tratament etiologic:
 antibacterian, va fi rezervat cazurilor sugestive pentru infectie bacteriana sau cu etiologie confirmata prin culturi
din exudatul faringian:
 Penicilina V p.o 200 000 – 300 000 UI/doza, la 4 ore/zi, 10 zile
 Penicilina G i.m. < 12 ani 800 000UI/zi
> 12 ani 1 200 000UI/zi la 4 ore/zi 7 zile

 bolnavii alergici la penicilina vor fi tratati cu:

 Eritomicina p.o. 40 mg/kg/zi 10 zile
 Claritromicina p.o. 10 mg/kg/zi 5-7 zile
 Azitromicina p.o. 10 mg/kg/zi 3-5 zile

 evolutia nefavorabila:
 Ceclor Cefaclor 30 – 50 mg/kg x3/zi 5-7 zile
 Amoxicinina 50 – 100 mg/kg/zi
 Amoxiklav sau Augmentin (Amoxicilina + Ac. Clavulanic)
 Cefalosporine gen I si II pe cale parenterala
 Inhibitori de penicilinaza
 Claritromicina Clacid 15 mg/kg/zi 2 prize
 Azitromicina Sumamed 10 mg/kg/zi 3 zile
 Adenoidita acuta. Vegetatiile adenoide
Amigdala faringiana face parte din cercul de tesut limfatic cunoscut sub numele de inel Waldeyer.
Adenoidita acuta reprezinta inflamatia tesutului limfatic adenoidian – situate in spatele piramidei nazale –parte component a
inelului limfatic Waldeyer. Inflamatia tesutului adenoidian se asociaza cu hipertrofie care poate ajunge la 3-4 cm diametru
(vegetatii adenoide) care ocupa cavumul (portiunea superioara boltita a nasofaringelui) si creeaza o obstructie a foselor nazale si
a trompei lui Eustachio, impiedicand ventilarea normala a aerului la acest nivel.
Obstructia locala determina o stagnare a secretiilor crescand un mediu propice pentru inmultirea germenilor urmata de aflux de
PMN, neutrofile si macrophage ceea ce are ca expresie clinica obstructia nazala importanta, rinoreea purulenta, abundenta si
febra.
Manifestari clinice:
 cele mai caracteristice  respiratia de tip oral (in decubit dorsal apare sforaitul)
 rinita persistenta
 cand hipertrofia adenoidiana este importanta, copilul respira oral si in timpul zilei  uscaciunea mucoasei nazale/orale
 voce nazonata (capitonata)
 tulburari de somn
 respiratie dificila
 tuse persistenta – predominant nocturna (datorita iritarii faringelui si laringelui de catre aerul inspirit pec ale orala)
 gustul si mirosul sunt afectate
 hipoacuzie de transmisie – prin obstruarea tubei lui Eustachio
 otita medie sau recurenta – urmare astagnarii secretiilor in tuba lui Eustachio
 obstructie nazala asociata cu perioade de apnee nocturna ce realizeaza o insuficienta respiratorie acuta (hipoxia,
hipercapnnie, acidoza) – cand hipertrofia adenoidiana este foarte voluminoasa sau in timpul infectiilor acute

Diagnosticul diferential:
 trebuie facut cu marirea de volum a tesutului adenoidian din hipersensibilitatea la laptele de vaca
 obezzitate accentuate
 macroglosie
 malformatia Pierre Robin (limba jos implantata)
 tumora de cavum

Examenul ORL este essential pentru diagnostic, evidentiindu-se dimensiunile tesutului adenoidian prin palpare digitala sau prin
rinoscopie posterioara. Se exclude astfel prezenta unui corp strain in fosele nazale, care a putea fi responsabil de obstructia
nazala.

Tratament:
 simptomatic  atmosfera umeda, usor racoroasa
 hidratare pec ale orala
 dezobstructie nazala cu solutii decongestive de pseudoefedrina 0,5 – 1%
 lavaj nazal cu ser fiziologic urmat de aspirarea secretiilor nazale cu o para de cauciuc sau aspirator
 combaterea febrei cu  Ibuprofen 20 – 30 mg/kg/zi sau
 Acetaminofen 40 – 50 mg/kg/zi
 Paracetamol 20 mg/kg/zi
 etiologic  majoritatea cazurilor presupun o etiologie bacteriana
 Amoxicilina 50 mg/kc/zi in 3 zdoze
 Amoxicilina + ac. clavulanic 30- 50 mg/kg/zi in 2-3 prize
 Cefaclor 30 -40 mg/kg/zi in 3 prize
 Claritromicina 10 mg/kg/zi in 2 prize

 in cazul hipertrofiei adenoidiene cornice (vegetatii adenoide) tratamentul consta in adenoidectomie , ale carei
indicatii sunt: respiratie orala persistenta
 voce nazonata
 facies adenoidian
 otita medie recurenta sau cronica
 hipoacuzie (cand cauza adenoidiana este dovedita)
 rinofaringite persistente sau recurente
  episoade repetate de adenoidita acuta
Sinuzita
Celulele etmoidale anterioare, posterioare si antrul in sinusurile maxilare sunt prezente de la nastere si au dimensiuni suficiente
pentru a gazdui infectii. De obicei, sinusul sfenoidal nu are importanta clinica pana la 4-5 ani, si nici sinusurile frontale pana la
6- 10 ani.
Sinusurile paranazale sunt sediul unui process exudative in toate infectiile acute virale ale mucoasei nazale, situatie in care
afectarea lor nu persista, de regula, mai mult decat infectia nazala.
Definitie:
 colectie purulenta in unul sau mai multe sinusuri, manifestata clinic la 3-5 zile dupa o rinita acuta
 la sugar si copilul mic  etmoidita
 sinuzita maxilara
 sinuzitele frontale si sfenoidale pot fi diagnosticate dupa 5 ani

Etmoidita purulenta
 ceam ai frecventa sinuzita a copilului
 etiologie bacteriana  Pneumococ
 Stafilococ
 Haemophilus influenza
 Moraxella
 asociaza febra mare si sdr toxico-septic
 potential evolutiv – diseminare septica  de vecinatate : celulita periorbitala si meningita
 sistemica
Etiologie:
 germenii si bacteriile cei mai frecventi  Pneumococ
 Haemophila influenza
 Stafilococ – in special etmoiditele sugarului si copilului mic
 uneori sunt identificati si germeni anaerobi

Factorii favorizanti:
 factori alergici
 drenaj sinusal defectuas prin deviatie de sept
 factori constitutionali
 factori de mediu

Manifetari clinice:
 semnele generale sunt nespecifice si constau in:
 febra
 tuse – in special nocturna
 obstructive nazala importanta
 rinoree purulenta abundenta
 cefalee (copilul mare)
 semnele locale:
 durere sau senzatie de presiune localizata in zona sinusurilor afectate
 edem al radacinii nasului
Diagnostic:
 confirmarea diagnosticului se face prin examen ORL:
 rinoscopie anterioara si posterioara evidentiaza secretii purulente la nivelul meaturilor nazale
 endocopie sinusala

 examenul radiologic poate evidentia opacitatea sinusurilor si/sau ingrosarea marcata a mucoasei acestora
 punctia sinusala a fost inlocuita cu success de endoscopia sinusala
 examinarea frotiului direct din secretiile recoltate poate arata prezenta neutrofilelor (infectii bacteriene) sau
predominate eozinofilelor (sinuzita alergica)
 examenul bacteriologic al secretiilor sinusale este util pentru precizarea etiologiei
 culturile nazale nu coreleaza cu cele din aspiratul sinusal si deloc cu cele din aspiratul tracheal
Tratament

 local :  aspiratia secretiilor purulente (para de cauciuc, aspirator endoscopic)

 decongestive nazale 0,5 – 1 % ser efedrinat
 medicatie antihistaminica (sinuzite alergice )
 indicatii tratament antibiotic :  secretii purulente abundente, in special la nou nascuti, sugari mici, distrofici
febrile
 febra persistenta
 manifestari locale si generale zgomotoase
 durata prelungita sau recurenta frecventa a bolii
 antibioticoterapia:  Ceclor Cefaclor p.o. 30 mg/kg/zi 3 prize
 Ampicilina50 150 mg/kg/zi po 4 prize (la sugar administrarea parenterala)
 Augmentin 50 mg/kg/zi 2 prize
 Oxacilina 100 – 200 mg/kg/zi im 4 prize – antistafilococic
 Cefalosporine gen II – III , daca exista suspiciune de evolutie a infectiei spre osteita sau abces
cerebral
 AINS – Ibuprofen 30 mg/kg/zi

Otita medie acuta

Reprezinta inflamatia acuta virala sau bacteriana a urechii medii care evolueaza cu oralgie si congestive a timpanului (in infectia
virala) sau spre colectie pururlenta, perforarea timpanului si supuratie otica (otita bacteriana).
Otita medie acuta este o complicatie frecventa a rinofaringitei acute si a adenoiditei fiind frecventa la sugar si la copilul mic.
Principala cale de infectare a urechii medii este tuba lui Eustachio. Urmatoarele particularitati anatomo- functionale ale acesteia
la sugar si la copilul mic favorizeaza accesul infectiei catre casa timpanului:
- traiectul scurt si orizontal
- diametrul mare
- consistenta redusa a suportului cartilaginos
- tonus redus al muschiului tensor al valului palatin (principalul dilatator al tubei lui Eustachio).
- obstructia tubei se realizeaza cu mai multa usurinta la copil consecutive inflamatiei mucoasei si a acumularii de secretii.
Acestea au ca efect impiedicarea drenajului secretiilor din casa timpanului in nazofaringe si modificarea echilibrului dintre
presiunea atmosferica si cea din urechea medie.
Contaminarea urechii medii se reface prin reflux (in timpul plansului sau suflarii nasului) sau prin aspirare (presiune redusa in
casa timpanului)

Incidenta:  1 din 6 copii face otita medie <1 an

 1 din 10 copii intre 1-6 ani
 > 6 ani incidenta scade

Etiologie:  virala (in cursul infectiilor rinofaringiene)

 bacteriana  Pneumococ
 Haemophilus influeanzae
 Streptococ  hemolytic
 Moraxela catarrhalis

Factori de risc  sexul masculine

 frecventarea cresei
 absenta alimentatiei natural
 expunerea pasiva la fumat
 frati cu otita recurenta
 starea de purtator nasofaringian de pneumococ
S-a demonstrat o scadere semnificativa a cazurilor de otita la grupele de sugari si copii vaccinati cu vaccin antipneumococic
conjugat.
Manifestari clinice:
 principalalele 3 semne  febra (de etiologie neprecizata)
 diminuarea auzului (copil mare)
 oralgie
 la sugar – otalgia se manifesta prin  agitatie psihomotorie marcata
 tipat
 refuzul alimentatiei
 scaune diareice si varsaturi
 stare toxica

Confirmarea diagnosticului se face prin examenul ORL:

 hiperemie
 opacifierea membrane timpanului
 bombare
 otoree purulenta cauzata de perforarea timpanului

Complicatii:
 principalele complicatii sunt  otita cronica
 otomastoidita (otoantrita)
 Otita cronica:
 se manifesta prin otoree purulenta cronica (permanenta sau recidivanta)
 examinarea urechii evidentiaza  perforatia centrala a timpanului (fara tendinta spontana la vindecare)
colesteatom  granuloma inflamator cu saruri de cholesterol
caracteristic infectiilor cu bacterii Gram – : Proteus, Pioceanic
 Otomastoidita:
 se caracterizeaza prin  localizarea procesului inflamator exudative (purulent) la nivelul celulelor mastoidienen
 dezvoltarea osteitei necrozaante a septurilor acestor celule
 favorizata de formarea unui granuloma inflamator in additus ad antrum care impiedica drenajul exudatului din
celulele mastoidiene
 sunt recunoscute 2 forme clinic-evolutive:

 cronica (lenta)  mult mai frecventa

evolueaza la sugarul mic cu grad avansat de distrofie
 evolutie torpida
 domina manifestarile clinice generale care mascheaza semnele locale (curba ponderala
stationara, tegumente palid – cenusii, inapetenta, varsaturi, diaree, ± otoree recurenta
 acuta  apare la sugarul mare cu stare de nutritie de obicei buna
 se manifesta prin - febra inalta de tip septic
- stare toxico – septica
- agitatie extrema
examen local – tumefactie retroauriculara cu caracter inflamator  expresie a abcesului
mastoidian subperiotal care se poate exterioriza spontan
 Paralizia nervului facial:
 de cele mai multe ori tranzitorie
 poate aparea prin afectarea inflamatorie a portiunii intrapetroase a acestuia
 procese supurative intracraniene
Tratament

 local  drenarea puroiului prin timpanotomie sau timpanocenteza cu tub de dren

 dezobstructie nazala
 caldura locala

 general  antibioticoterapie  Cefaclor 40 mg/kg/zi

Amoxicilina 50 – 100 mg/kg/zi 7-10 zile
Amoxicilina + ac clavulanic 50 mg/kg/zi
 simptomatic Ibuprofen
 Paracetamol