Sunteți pe pagina 1din 74
Investeste in oameni ! Universitatea Transilvania Braşov Facultatea de Medicină CAIET DE PRACTICĂ Bolile oncologice
Investeste in oameni ! Universitatea Transilvania Braşov Facultatea de Medicină CAIET DE PRACTICĂ Bolile oncologice

Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braşov Facultatea de Medicină

CAIET DE PRACTICĂ

Bolile oncologice

Programul de studiu:

Medicină

Student:

Coordonator de stagiu:

Realizat:

Dr.Daniel Ciurăscu

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

Cancerul de san

1. Date introductive

- Incidenta crescuta in tarile dezvoltate

- locul 2 ca si mortalitate prin cancer , dupa cancerul bronhopulmonar

- importanta screeningului in depistare precoce a bolii. Se realizeaza prin mamografie bilateral la femeile peste 40 de ani , o data pe an. Scade mortalitate cu aproximativ 18-

25%

- rolul important – antecedentele heredocolaterale

2. Prezentarea clinica

- Nodul tumoral mamar de consistent dura, nedureros in cele mai multe situatii , aderent sau nu de planurile profunde sau superifical ; pot exista modificari ale tegumentului suprajacent (edem, roseata)

- Localizare : in oricare din cele 5 cadrane ale sinului (supero-extern, supero-intern, infero- extern, infero-intern, central) mai frecvent la nivelul glandei mamare stingi

- Noduli de permeatie – care reprezinta metastaze cutanate

- Ganglioni locoregionali :

axilari homolaterali : consistenta dura, mobili sau aderenti (aspectul de bloc ganglionar )

ganglioni supraclviculari homolateral

- Manifestari determinate

Evolutie locoregionala a bolii – invazie de perete toracic, durere toracica, ulceratii, hemoragie, edem in coaja de portocala

o

de prezenta metastazelor

o

ganglionare - la distanta

hepatice – insuficienta hepatica, icter, coma, oboseala/astenie , tulburari hemoragipare, leucocitoza, febra, ascita, greturi, varsaturi, dureri abdominale

1

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

pleura-pulmonare – insuficienta respiratorie, hemoptizie, pleurezie, dureri toracica, disfonie

osoase : dureri, sindrom de compresiune medulara, hipercalcemie (astenie, confuzie, anorexie, constipatie, tulburari neurologice), fractura osoasa pe os patologic.

cerebrale – semne neurologice de focar, hipertensiune intracraniana, cefalee, tulburari cognitive

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC

3. Examenul histopatologic

- Obtinut in cadru interventiei chirurgicale

Extemporaneu

Definitiv la parafina

- Biopsie incizionala – se excizeaza o parte din tumora ; se efectueaza in vederea diagnosticului cind se doreste a efectua un tratament neoadjuvant (tratamentul efectuat inainte de tratamentul cu intentie curativa) sau diagnosticul unui cancer metastatic cind interventia chirurgicala radicala nu aduce beneficiu in supravietuire

- Biopsie excizionala – sau tumorectomie; se excizeaza tumora in totalitate fara margini de siguranta oncologica, fara a se considera o interventie chirurgicala curativa; se efetueaza pentru stadiile avansate, in vederea tratamentului neoadjuvant sau pentru cazurile metastatice

-

Punctie

histopatologic

citologica

(FNA)

-

examen

citologic;

informatii

modeste

legate

de

tipul

- Punctie biopsie (tru-cut) – punctie cu ac gros ; avantaj fata de FNA – recoltare de material bioptic in cantitate mai mare, necesar unor examinari ulterioare

!!! prezenta markerilor tumorali crescuti (CA15.3, CEA ) nu reprezinta confirmare a unei patologii maligne!!!!!!!

4. Examinari paraclinice

- Orientat si in functie de simptomatologie (nu se efectueaza de rutina tomografie cerebrala decit in prezenta simptomatologiei….)

- Scop : stadializare si bilant preterapeutic

o Mamografie bilaterala si ecografia mamara

2

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

o

Radiografie pulmonara – de rutina ; informatii modeste

 

o

Ecografie abdomino-pelvina – evidentierea evolutiei abdominal si pelvine a cancerului de sin

o

Tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni pina la 2-3 mm ; necesara in special pentru stadiile avansate cind posibilitatea existentei metastazelor este mai mare; se apreciaza plaminul, ganglionii mediastinali, prezenta efuziei pleurale, pericardice, aprecierea tesutului osos scanat

o

Tomografie abdominala si sau pelvina – superioara ecografiei abdomino-pelvine : evaluare ficatului, tesutului osos scanat, organe abdominale si pelviene

o

Tomografie cerebrala – daca simptomatologia o impune

 

o

RMN cerebral – daca simptomatologia o impune

 

o

Scintigrafie

osoasa

pentru

cazurile

avansate

sau

cind

simptomatologia

o

impune

o

Laborator : hemolecuograma , TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina, ionograma, alte examinari legate de simptomatologie

o

Markeri tumorali : CA 15.3, CEA

 

5. Interpretare examen histopatologic

- Carcinomul ductal invaziv (aproximativ 70%)

- Carcinomul lobular invaziv (15-20%)

- Alte tipuri : medular, papilar, spinocelular (10-15%)

- Teste imunohistochimice :

Receptori estrogen (RE) ; procent de la 0-100%

Receptori progesterone (RP) : procent de la 0-100%

Her2neu : 1-3 + ; daca Her2neu este 2+ se recomnda efectuarea tesutului FISH sau CISH (hidridizare in situ)

Angiogeneza , EGFR, TOP IIa

6. Stadializare

3

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- Scop : aprecierea evolutiei locale si la distanta

- Aprecierea deciziei terapeutice optime adaptate evolutiei bolii

- Terminologie internationala

- Stadiu I , II, III, IV

- Necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paraclinice pentru determinarea evolutie locale si la distanta

- Aprecierea prognosticului bolii

7. Decizia terapeutica

- Decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : chirurg oncolog, chimioterapeut , radioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- Decize adaptata evolutiei locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

8. Tratament

a. Chirurgia

i.

Conservatoare : sectorectomie / cadranectomie cu evidare ganglionara

ii.

Radicala:

mastectomie

radical

modificata

(include

si

limfadenectomia

locoregionala)

 

iii.

Paliativa : crestere calitatii vietii pacientului : mastectomia de curatire, chirurgia metastazelor , chirurgia complicatiilor legate de evolutia locala sau la distanta a bolii

iv.

Adapata stadiului bolii

 

v.

Biopsia ganglionului sentinela – pentru limitarea limfadenectomie axilare la cazuri selectionate, pentru a preveni complicatiile legate de aceasta

vi.

Chirurgia de reconstructie

 

b. Chimioterapie

i. Adjuvanta : dupa interventia chirurgicala : scop – crestere supravietuirii (intervalul de timp pina la deces) si prelungirea intervalului liber de boala (intervalul pina la aparitia recidivei locale sau la distanta)

4

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

ii. Neoadjuvanta : chimioterapia efectuata inainte de interventia chirurgicala pentru stadiile avansate locoregional ; scop : downstagingul tumoral in vederea unei interventii chirurgicale optime ;

iii. Chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii

c. Radioterapia

i. Adjuvanta – dupa interventia chirurgicala : scop – scaderea riscului de recidiva locala ; tinta – glanda mamara restanta (pentru interventiile chirurgicale conservatoare) , perete toracic , regiune axilara

ii. Paliativa : pentru controlul simptomelor : antialgica la nivelul metastazelor osoase ; radioterapia cerebrala pentru metastazele cerebrale

d. Hormonoterapia

i. La pacientele cu receptori hormonali pozitivi sau neefectuati

ii. Prima terapie tintita

iii. Antiestrogeni , inhibitori de aromataza, analogi de GnRh

e. Terapia tintita :

i. Anti-Her2neu : trastuzumab , lapatinib

ii. Angiogeneza : bevacizumab

9. Complicatii

a. Legate de evolutia bolii : sindrom de hipertensiune intracraniana , insuficienta respiratorie , hipercalcemie , fracturi pe os pathologic

b. Legate de tratamentul chirurgical – limfedemul, seromul axilar, infectii

c. Legate de tratamentul radioterapic – dermatita postradica, necroza, limfedemul

d. Legate de tratamentul chimioterapic si hormonal

i. Toxicitate hematologica : neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie

ii. Toxicitate non-hematologica : greturi, varsaturi, alopecie , toxicitate pe diferite aparate si sisteme, cancerul de endometru, osteoporoza, fracturi pe os patologic datorita pierderii osoase determinata de instalarea menopauzei sau a tratamentului

10. Aspect psihosociale

5

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

a. Aspectul fizic legat de mastectomie – psihoterapeut

dificil de acceptat de pacienta ; necesar

b. Limfedemul – nu se vindeca ; scopul tratamentului – reducere si mentinerea la un nivel acceptat de pacienta

c. Alopecia

d. Tulburari depresive determinate de diagnostic, tratament si complicatiile acestuia (alopecie, mastectomie, greturi , varsaturi, controalele repetate) – necesita aportul unui psihoterapeut

e. Interventii chirurgicale de reconstructie mamara

11. Urmarire

a. Scop : evidentierea recidivei locala sau la distanta : examen clinic periodic , examinari paraclinice (radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina, tomografii torace, abdomen , pelvis markeri tumorali)

b. Evidentierea complicatiilor legate de tratament : evaluarea functiei cardiace , hepatice , renale, urmarirea ; limfedemului, efectele deprivarii estro-progesteronice

c. Interval : in primii 2 ani din 3 in 3 luni ; in urmatorii 2 ani din 6 in 6 luni , ulterior din anul al 5-lea annual; sau daca simptomatologia o impune

Cancerul bronhopulmonar

1. Date introductive

- incidenta crescuta , locul 1 ca si mortalitate prin cancer

- nu exista metoda de screening pentru depistare precoce

- rolul important – oprirea fumatului – cel mai important factor de risc ; alti factori de risc - conditii de munca in mediu toxic (nichel, mine de carbuni, turnatorii, expunere la radiatii ionizate,azbest), medicamente antihipertensive , TBC in antecedente, cicatrici pulmonare granulomatoase, silicoza

2. Prezentarea clinica

- in functie de localizarea tumorii primare : central (75%) sau periferica (25%)

6

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- pentru tumorile periferice – evolutie mai lunga asimptomatica , tuse iritativa, dispnee restrictivae, abces pulmonar

- hemoptizie (simptomul care alarmeaza bolnavul), tuse , insuficienta respiratorie, cornaj, tiraj, pneumopatie obstructiva

- datorita extinderii in torace : obstructie traheala, compresie esofagiana cu disfagie, disfonie, dispnee, sindrom Claude Bernard Horner (mioza, ptoza palpebrala) , sindrom Pancoast Tobias (durere umar prin invazia plexului brahial), sindrom de vena cava superioara, aritmii, insuficienta cardiac, colectie pleural, cianoza prin limfangita carcinomatoasa

- datorita metastazelor extratoracice - cerebral : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semen neurologicede focar, convulsii; - hepatic : dureri hipocondru drept, icter, insuficienta hepatica ; - osos : dureri, sindrom de compresiune medulara, fracturi pe os patologic ; - suprarenale : astenie, parti moi, plamin contralateral

- prezenta sindroamelor paraneoplazice : anoxie-casexie, febra de origine necunoscuta , hipercalcemie (astenie, confuzie, anorexie, constipatie, tulburari neurologice), hiponatremie, sindrom Cushing, osteoartropatia hipertrofica, miastenie (sindrom Eaton- Lambert) neuropatie periferica , polimiozita, tromboflebita migrator.

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC

3. Examenul histopatologic

- Obligatori de oobtinut material bioptic

- Obtinut in cadrul interventiei chirurgicale

Extemporaneu

Definitiv la parafina

- Biopsie obtinuta prin :

bronhoscopiei

:

patologiei maligne

recoltare

de

material

bioptic

pentru

confirmarea

Pentru tumorile periferice : punctie biopsie ghidata tomografic

Toracotomie exploratorie

Toracoscopie / medistinoscopie

Din metastazele la distanta

7

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

Din ganglion supraclavicular

- Examen citologic : aspirat, lavaj , brosaj bronsic – putine informatii, nu se utilizeaza de rutina, lipsa de cantitate de material pentru determinarea teste imunohistochimice sau genetice

!!! prezenta markerilor tumorali crescuti (Cyphra 21.1 , CEA , enolaza neuron specifica - NSE) nu reprezinta confirmare a unei patologii maligne !!!!!!!

4. Examinari paraclinice

- Orientat si in functie de simptomatologie (nu se efectueaza de rutina tomografie cerebral decit in prezenta simptomatologiei….)

- Bronhoscopia : ESENTIALA ; PRINCIPALA INVESTIGATIE PENTRU CONFIRMAREA HISTOPATOLOGICA SI STABILIREA CONDUITEI TERAPEUTICE ; examinare fibroscopica ce are rolul

de prelevare de material biopstic

ofera

informatii

tumorii

pentru

stadializare,

aspectul

endobronsic

al

ofera infomatii legate de operabilitate tumorii primare

sensibilitate pentru tumorile centrale : 75-90%

- bilant preterapeutic

o

Radiografie pulmonara

de rutina ; informatii modeste ;

aprecierea grosiera a extensiei tumorale si a extensiei locoregionale – opacitate, atelectazie, pleurezie, limfangita pulmonara ;

nodul periferic izolat , imagine sugestiva sau imagine negative

cea mai utilizata desi sensibilitate si specificitatea redusa

o

Tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni pina la 2-3 mm ; caracterizarea tumorii primare si a relatiei acesteia cu vecinatatile , aprecierea ganglionilor locoregionali

o

Ecografie abdomino-pelvina – evidentiere evolutiei abdominale si pelvine

o

Tomografie abdominala si sau pelvina – superioara ecografiei abdomino-pelvine

: evaluare ficatului, tesutului osos scanat, organe abdominal si pelviene

8

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

o

Tomografie cerebrale – daca simptomatologia o impune

o

RMN cerebral – daca simptomatologia o impune

o

Scintigrafie osoasa – pentru cazurile avansate , sau cind simptomatologia o impune in asociere cu fosfataza alcaliza, calcemie

o

Laborator : hemolecuograma , TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina, ionograma, alte examinari legate de simptomatologie

o

Markeri tumorali : Cyphra 21.1 , CEA, NSE , cromogranina A

5. Interpretare examen histopatologic

- Carcinomul cu celule mici

celule in “bob de ovaz”

celularitate mixta

- Carcinomul bronhopulmonar fara celule mici

carcinomul epidermoid

adenocarcinomul (papilar, acinar, bronsioloalveolar, mucosecretant)

carcinomul nediferentiat cu celule mari

- Teste imunohistochimice :

EGFR – muatie exon 19,21 – factor predictiv pentru tratamentul cu inhibitori de tirozin-kinaza

pentru carcinoid : prezenta cromograninei , synaptofizina

6. Stadializare

receptori IGFR

- scop : aprecierea evolutiei locale si la distanta

- aprecierea decizie terapeutice optime adaptate evolutiei bolii

- terminologie internationala

- stadiu I , II, III, IV

9

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paraclinice pentru determinarea evolutie locale si la distanta

- aprecierea prognosticului bolii

7. Decizia terapeutica

- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : chirurg chirurgie toracica, chimioterapeut , radioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- decize adaptata evolutiei locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

8. Tratament

- Chirurgia

putin cazuri au indicatie de interventie chirurgicala; prezentarea pacientilor este tardiva ; adaptata stadiului bolii

adaptata stadiul clinic, co-morbiditatilor, criteriului functional

lobectomie, pneumectomie cu sampling ganglionar mediastinal, toracotomie exploratorie (indicatie restrinsa), rezectii atipice

a. Chimioterapie

i. Adjuvanta : dupa interventia chirurgicala : scop – cresterea supravietuirii (intervalul de timp pina la deces) si prelungirea intervalului liber de boala (intervalul pina la aparitia recidivei locale sau la distanta)

ii. Neoadjuvanta : chimioterapia efectuata inainte de interventia chirurgicala pentru stadiile avansate locoregional ; scop : downstagingul tumoral in vederea unei interventii chirurgicale optime ;

iii. Chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; este superioara tratamentului de sustinere la pacientii cu un status bun de performanta

iv. Saruri de platina, taxani , gemcitabina, alcaloizi de vinca, pemetrexed : scheme terapeutice utilizeaza in general dublete si sunt adaptate tipului histopatologic

b. Radioterapia

i. Adjuvanta – dupa interventia chirurgicala : scop – scaderea riscului de recidiva locala

10

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

ii. Paliativa - pentru controlul simptomelor : antialgica la nivelul metastazelor osoase ; radioterapia cerebrala pentru metastazele cerebrale

c. Terapia tintita :

i.

Anti-EGFR

:

inhibitori

de

tirozin-kinaza

(erlotinib,

gefitinib)

,

anticorpi

monoclonali (cetuximab)

 

ii.

Anti-angiogeneza : bevacizumab

 

9. Complicatii

a. legate de evolutia bolii : sindrom de hipertensiune intracraniana, insuficienta respiratorie, hipercalcemie, fracturi pe os patologic, pleurezii neoplazice, dureri prin evolulutie locala sau la distanta, hemoptizie

b. legate de tratamentul chirurgical – disfunctii restrictive

c. legate de tratamentul radioterapic – dermatita postradica, necroza, pneumopatia de iradiere

d. legate de tratamentul chimioterapic

i. toxicitate hematologica : neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie

ii. toxicitate non-hematologica : greturi, vsarsaturi, alopecie , toxicitate pe diferite aparate si sisteme, rash cutanat, reactii de hipersensibilitate

10. Aspect psihosociale

a. durerea neuropata in sindroamele de compresiuni nervoase; durere greu de controla t

b. insuficienta respiratorie determinata de tumora primara, de interventia chirurgicala sau de complicatii datorita tratamentului sau evolutie bolii – pacientul este anxios, agitat cu senzatie de moarte iminenta

c. alopecia, greturile , varsaturile - legate de tratamentul chimioterapie

d. psihoterapie

11. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locale sau la distanta : examen clinic periodic, examinari paraclinice (tomografii torace, abdomen, cerebral, radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina, pelvis , markeri tumorali)

b. evidentiere complicatiilor legate de tratament : evaluarea functiei cardiace, hepatice, renale, urmarirea ;

11

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

c. Interval : in primii 2 ani din 3 in 3 luni ; in urmatorii 2 ani din 6 in 6 luni , ulterior din anul al 5-lea anual; sau daca simptomatologia o impune

Cancerul colorectal

1. Date introductive

- incidenta crescuta , locul 3 ca si mortalitate prin cancer

- cocalizare oncologica ce se preteaza la testare prin screening respectiv colonoscopie la 5 ani asociat cu testul singerarilor oculte (controversat), la persoanele peste 50 de ani si fara factori de risc. La persoanele cu risc crescut screeningul este adaptat riscului : astfel la persoanele cu polipoza familila colonica – sigmoidoscopie o data pe an de la pubertate , la persoanele cu antecedente familiale de cancer colorectal non-polipozic peste virsta de 40 de ani o data pe an , iar la persoanele cu istoric de boala inflamatorie - colonoscopie la 1-2 ani la peste 8 ani de la debutul pancolitei

- frecventa crescuta : stardard socioeconomic crescut

2. Prezentarea clinica

- Colon drept

dureri abdominale difuze (75%)

astenie (29%)

singerare oculta cu anemie secundara (27%)

masa tumorala abdominala palpabila (23%)

- Colon sting

dureri abdominale (72%)

singerare (53%)

constipatie (42%)

scaderea calibrului scaunului cu obstructie

alternanata diaree / constipatie

12

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- Rectal si rectosigmoidian

rectoragii (85%)

constipatie (46%)

tenesme rectale

diaree , dureri abdominale

- Datorita evolutiei locoregionale : invazie organe invecinate, invazie sacrata cu aparitia dureilor, ascita carcinomatoaza (in evolutia peritoneala), disurie, oligurie (in invazia de vezica urinara)

- datorita metastazelor

hepatic : dureri hipocondru drept, icter, insuficienta hepatica ;

pulmonare : insuficienta respiratorie, dispnee, tuse, hemoptizie, tulburari de ritm cardiac

cerebral : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de focar, convulsii ;

prezenta sindroamelor paraneoplazice : anoxie-casexie, febra de origine necunoscuta , tromboflebita migratorie

- Obligatoriu : tuseul rectal

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC

3. Examenul histopatologic

- obligatoriu de obtinut material bioptic

- obtinut in cadrul interventiei chirurgicale

extemporaneu

definitiv la parafina

- biopsie obtinuta prin :

endoscopie digestiva inferioara : rectoscopie, rectosigmoidoscopie, colonoscopie ; de preferat colonoscopia pentru evidentierea intregului cadru colic

din metastazele la distanta (hepatica, pulmonara, ganglion periferic)

13

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

laparotomie exploratorie (de evitat)

!!! prezenta markerilor tumorali crescuti ( CEA , CA19.9 , cromogranina A) nu reprezinta confirmare a unei patologii maligne !!!!!!!

4. Examinari paraclinice

- Orientat si in functie de simptomatologie (nu se efectueaza de rutina tomografie cerebrala decit in prezenta simptomatologiei….)

- Endoscopia digestive inferioara

prelevare de material biopstic

ofera informatii pentru stadializare, aspectul endoluminal al tumorii (risc de ocluzie prin stenoza, perforatie)

aprecierea intregului cadru colonic pentru evidentierea eventualelor cancere sincrone

importanta si in urmarirea postterapeutica a pacientului pentru aprecierea zonei de anastomoza si a cancerului metacron

daca

nu

s-a

putut

realiza

preoperator (stenoza strinsa,

urgent)

completeaza

se

interventie

intraoperator

chirurgicala

in

- colonoscopie virtuala - putin traumatizanta pentru pacient, dar imposibilitatea de prelevare de material bioptic

- irigografie / irigoscopie – in prezent putin utilizata datorita alternativelor cu sensibilitate si specificitate mai mare si datorita lipsei posibilitatii prelevarii de material bioptic

- RMN pelvis – pentru tumorile rectale , ca si bilant preterapeutic si pre-decizional

- ecografie endorectala – pentru tumorile rectale

- radiografie pulmonara

informatii modeste ;

aprecierea grosiera a prezentei metastazelor pulmonare, pleureziei

- tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni pina la 2-3 mm ;

- ecografie abdomino-pelvina – evidentiere evolutiei abdominale si pelvine

14

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- tomografie abdominala si sau pelvina – superioara ecografiei abdomino-pelvine :

evaluarea metastazelor la distanta (hepatice, peritoneale), a tumorii primare si relatiei acestei cu restul organelor abdominale si pelviene; aprecierea operabilitatii metastazelor

- tomografie cerebrala – daca simptomatologia o impune

- RMN cerebral – daca simptomatologia o impune

- Laborator : hemoleucograma, TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina, ionograma, alte analize legate de simptomatologie

- Markeri tumorali : CEA, CA 19.9 , cromogranina A

5. Interpretare examen histopatologic

- adenocarcinomul (98%)

mucipar (mucina extracelular)

In inel cu pecete (mucina intracelular)

- carcinoid : la nivelul cecului, rectului

- tumori stromale (GIST) ; limfoame (cec)

- carcinoame epidermoide : la nivelul canalului anal (!!!! tratament , istorie naturala – diferita)

- teste imunohistochimice :

mutatia k-ras (lipsa mutatiei este factor predictiv la tratamentul cu anticorpi anti-EGFR)

pentru carcinoid : prezenta cromograninei , synaptofizina

pentru tumori stromale : c-Kit (CD 117) – factor predictiv la tratamentul cu imatinib mesilat

6. Stadializare

- scop : aprecierea evolutiei locale si la distanta

- aprecierea decizie terapeutice optime adaptate evolutiei bolii

- terminologie internationala

- stadiu I , II, III, IV

15

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paraclinice pentru determinarea evolutiei locale si la distanta

- Aprecierea prognosticului bolii

7. Decizia terapeutica

- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : chirurg oncolog, chimioterapeut , radioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- decizie adaptata evolutiei locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

8. Tratament

- Chirurgia

adaptata stadiul clinic, co-morbiditatilor, dorintei pacientului

excizie tumorala cu margini de siguranta oncologica (aproximativ 5 cm) cu limfadenectomie locoregionala (cel putin 12 ganglioni pentru o corecta stadializare) cu prezervarea functiei

curativa : hemicoletomii, rezectii rectosigmoidiene, amputatia de rect

metastazelor : hepatice, pulmonare , cerebrale

in urgenta : in perforatii , ocluzii determinate de prezenta tumorii

paliativ : colostoma de protectie, interventii chirurgicala cu intentie hemostatica

- Chimioterapie

i. adjuvanta : dupa interventia chirurgicala : scop – crestere supravietuirii (intervalul de timp pina la deces) si prelungirea intervalului liber de boala (intervalul pina la aparitia recidivei locale sau la distanta)

ii. chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; este superioara tratamentului de sustinere in termenii supravietuirii

iii. fluoropirimidine (injectabil sau orale), saruri de platina (oxaliplatin) , iriniotecan

b. Radioterapia – exclusiv pentru cancerele de rect

i. adjuvanta – dupa interventia chirurgicala : scop – scaderea riscului de recidiva locala ; in asociere cu chimioterapia (radiochimioterapie concomitenta)

16

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

ii. preoperatorie (neoadjuvanta) : asigura controlul local, superior interventiei chirurgicale in prim timp ; adaptata la stadiul tumorii (T3)

iii. paliativa cu scop antialgic sau controlul metastazelor

c.

Terapia tintita :

i. anti-EGFR : anticorpi monoclonali (cetuximab, panitumumab) , anti-VEGF (sutent – carcinoid) , inhibitori de m-tor (everolimus – carcinoid)

ii. anti-somatostatin : octreotid (pentru controlul sindromului carcinoid)

d.

iii. anti-angiogeneza : bevacizumab

Chemoembolizari , alcoolizare , radiofrecventa – pentru metastazele hepatice

9. Complicatii

a. legate de evolutia bolii : ocluzii, perforatii, carcinomatoza peritoneala, dezvoltarea metastazelor la distanta , insuficiente de organ , hidronefroza

b. legate de tratamentul chirurgical – tulburari de tranzit ; prezenta colostomei definitive stingi

c. legate de tratamentul radioterapic – sindrom algic pelvin, enterita de iradiere, colita postradica, hidronefroza prin fibroza pelviana

d. legate de tratamentul chimioterapic

i. toxicitate hematologica : neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie

ii. toxicitate non-hematologica : greturi, varsaturi, alopecie, toxicitate pe diferite aparate si sisteme, rash cutanat, reactii de hipersensibilitate, stomatita, sindrom mina-picior (eritro-disestezia palmoplantara, neuropatia periferica, reactii colinergice

10. Aspect psihosociale

a. durerea neuropata in sindroamele de compresiuni nervoase ; durere greu de controla t

b. prezenta colostomei definitive stingi (anus iliac sting) – prezenta permanenta a pungilor de colostoma

c. alopecia,

greturile,

chimioterapie

d. psihoterapie

varsaturile,

diareea,

17

deshidratarea

-

legate

de

tratamentul

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

11. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locale – colonoscopie sau la distanta : examen clinic periodic, examinari paraclinice (tomografii torace, abdomen, cerebral, radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina, pelvis, markeri tumorali)

b. evaluarea

neurologie

complicatiilor legate de tratament : neuropatia postchimioterapie – consult

c. interval : in primii 2 ani din 3 in 3 luni ; in urmatorii 2 ani din 6 in 6 luni , ulterior din anul al 5-lea annual; sau daca simptomatologia o impune

d. refacerea continuitatii tractului digestiv daca situatia anatomica o permite si boala este controlata local sau la distanta (nu in cazul amputatiilor abdomino-perineale ; posibila in rezectiile Hartmann)

Cancerul de prostata

12. Date introductive

- incidenta crescuta, locul 1 ca si incidenta in regiunile dezvoltate

- incidenta mare se explica prin crestere tehnicilor de diagnostic, respectiv screeningul pentru cancerul de prostata dar si datorita cresterii sperantei de viata

- este localizarea care se preteaza la o campanie de screening: tuseu rectal , PSA (marker specific pentru prostata) si ecografia endorectala

13. Prezentarea clinica

- manifestari urinare : disurie, retentie acuta de urina , oligurie , polakiurie

- datorita evolutiei locoregionale : invazie organe invecinate (rect) cu aparitia constipatiei, rectoragie, invazie sacrata cu aparitia durerilor, tenesme vezicale (in invazia de vezica urinara)

- datorita metastazelor

de

generalizate, predominent colona vertebrala

principalul

sediu

metastazare

este

18

cel

osos

:

dureri

osoase

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

hepatic (rar) : dureri hipocondru drept, icter, insuficienta hepatica

pulmonare : insuficienta respiratorie, dispnee, tuse, hemoptizie, tulburari de ritm cardiac

cerebral (rar) : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de focar, convulsii

- complicatii datorita prezentei metastazelor osose: hipercalcemia, sindromul de compresiune medulara, fracturile pe os patologic

- obligatoriu : tuseul rectal

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC

14. Examenul histopatologic

- obtinut in cadrul interventiei chirurgicale – daca este indicata

- biopsie obtinuta prin :

punctie prostata ghidata ecografie, sub protectie de antibiotic

din metastazele la distanta (osose, hepatice)

!!! prezenta markerilor tumorali crescuti (PSA, fosfataza alcalina) nu reprezinta confirmare a unei patologii maligne, ci doar orienteaza diagnosticul !!!!!!!

15. Examinari paraclinice

- RMN pelvis : se efectueza in vederea stabilirii conduitei terapeutice : interventie chirurgicala in prim timp sau hormonoterapie neoadjuvanta ; obligatoriu la pacientii cu risc crescut (se va detalia ulterior clasele de risc)

- scintigrafia osoasa : pentru categoria de pacienti cu risc intermediar, daca sunt suspectate metastazele osoase, daca Gleason >= 4+3 sau PSA > 15 ng/ml ; de asemenea obligatorie la pacientii cu risc crescut

- ecografie endorectala – pentru aprecierea evolutiei locale si raporturile cu rectul

- radiografie pulmonara

informatii modeste ;

aprecierea grosiera a prezentei metastazelor pulmonare, pleureziei

- tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni pina la 2-3 mm ;

19

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- ecografie abdomino-pelvina – evidentiere evolutiei abdominale si pelvine

- tomografie abdominala si sau pelvis – superioara ecografiei abdomino-pelvine :

evaluarea metastazelor la distanta, a tumorii primare si relatia acestei cu restul organelor abdominal si pelviene ; aprecierea operabilitatii metastazelor

- tomografie cerebrala – daca simptomatologia o impune

- RMN cerebral – daca simptomatologia o impune

- Laborator : hemoleucograma, TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina, ionograma, alte analize legate de simptomatologie

- Markeri tumorali : PSA

16. Interpretare examen histopatologic

- adenocarcinomul (sau carcinomul acinar)

- sarcomul de prostata

- carcinoid

- carcinoame epidermoide (f. rare)

- scor Gleason : suma de 2 interpretari , corespunzatoare celei mai frecvente si cele mai nediferentiate zone din biopsie – valoare de la 1-5 , suma acestora fiind intre 2-10 ; putin probabil 1+5 sau 2+5 ; reprezinta un factor de prognotic foarte important orientind tramentul si impartind pacientii in clase de risc ; daca nu se descrie se noteaza Gleason x

17. Stadializare

- scop : aprecierea evolutiei locale si la distanta

- aprecierea deciziei terapeutice optime adaptate evolutiei bolii

- stadiu I , II, III, IV

- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paraclinice pentru determinarea evolutie locale si la distanta

- aprecierea prognosticului bolii

- !!!! pacientii care datorita comorbiditatilor nu sunt candidate pentru un tratament curativ , nu necesita in mod normal , investigtii pentru stadializare

- stadiu T clinic este investigat prin tuseu rectal

20

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- pentru tumorile localizate se apreciaza riscul in functie de valorile PSA, scorul Gleason si categoria de T astfel :

Risc scazut : PSA < 10 ng/ml, T1-2a , Gleason < 7

Risc crescut PSA > 20 ng.ml, T3-4, Gleason > 7

Risc intermediar : care nu se incadreaza in risc scazut sau intermediar

18. Decizia terapeutica

- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : urolog, chimioterapeut radioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- decizie adaptata evolutie locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

- pacientul trebuie informat de chirurgul oncolog si radioterapeut; trebuie avertizat despre morbiditatiile legate de interventia chirurgicala : disfunctie sexuala, infertilitate si incontinenta urinara.

19. Tratament

- optiune de supraveghere activa pentru pacientii incadrati in risc scazut. Monitorizare atenta a evolutiei bolii de asemenea la pacientii cu risc scazut , intermediar si crescut cu administrarea de tratament hormonal in cazul progresiei simptomatice (la pacientii care nu vor beneficia de tratament radical).

- Chirurgia

prostatectomie radicala

adaptata stadiului clinic, co-morbiditatilor, dorintei pacientului

Informare asupra complicatiilor legate de prostatectomia radicala

a.

Radioterapia

i. externa - pentru tumorile locale sau locoregionale initial sau dupa un tratament neoadjuvant (hormonoterapie)

ii. brahiterapie cu implante permanente : pacientii cu risc scazut sau intermediar

iii. paliativa cu scop antialgic sau controlul metastazelor

b.

Hormonoterapia

21

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

i. blocada androgenica completa (analog de LhRh si antiandrogen) sau doar supresie andogenica

ii. neoadjuvanta pentru pacientii la risc crescut

iii. adjuvanta – 2-3 ani pentru pacientii cu risc crescut

iv. ca si prima linie de tratament pentru boala metastatica

c. Chimioterapie – la pacientii cu boala ce nu (mai) raspunde la tratamentul hormonal (hormonorefractara)

d. Bisfosfonati - pentru metastazele osoase – scade riscul de aparitie a evenimentelor scheletice ; tratamentul hipercalcemiei

e. Corticoterapie , ketoconazol – linia 3, 4 de tratament hormonal

20. Complicatii

a. legate de evolutia bolii : retentia acuta de urina, durerile locale, metastaze la distanta – osoase in special cu aparitie durerilor ; hipercalcemie

b. legate de tratamentul chirurgical – disfunctii sexual, incontinenta urinara

c. legate de tratamentul radioterapic – sindrom algic pelvin, enterita de iradiere, colita postradica, hidronefroza prin fibroza pelviana

d. legate de tratamentul chimioterapic

21. Aspect psihosociale

a. pacientii in tratament cu analog de LhRh – informati despre necesitatea exercitiilor fizice, pentru a reduce oboseala si cresterea calitatii vietii

b. complicatiile legate de chirurgie – foarte important de discutat cu pacientii

c. optiunea de alege radioterapia ca si tratament curativ – incertitudinea (pentru pacient) de distrugere a tuturor celulelor tumorale

d. durerea neuropata in sindroamele de compresiuni nervoase

e. disfunctiile sexuale, incontinenta urinara, ginecomastie dureroasa, sterilitate

f. psihoterapie

22. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locale si la distanta

22

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

b. monitorizare PSA

c. monitorizarea complicatiilor si toxicitatii legate de tratament

Cancerul gastric

1. Date introductive

- creste incidenta cancerului gastric de mica curbura, cardie si jonctiune esogastrica

- in Japonia : principala localizare oncologica

- diagnosticat adesea in stadii avansate

- factori de risc : infectia cu helicobacter pilori, fumatul, ingerare crescuta de sare si alti factori alimentari

- in tarile dezvoltate : incidenta crescuta a localizarii la nivelul cardiei

2. Prezentarea clinica

- simptomatologia apare tardiv, nespecifice

- dureri abdominal difuze , predominant in etajul abdominal superior, astenie – intepretate ca ulcer/ gastrita , sindrom dispeptic difuz nespecific , varsaturi

- hematemeza – rar , apare in sarcoame ; scadere in greutare

- intoleranta pentru carne

- tumora palpabila in epigastru

- disfagie , anorexie

- datorita evolutiei locoregionale : invazie organe invecinate, ascita carcinomatoaza (in evolutia peritoneala), ocluzie inalta

- adenopatie supraclaviculara stinga (semnul Virchow Troisier), adenopatie axilara stinga (Irish)

- tumora ovariana – tumora Krukenberg

23

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- datorita metastazelor

hepatic : dureri hipocondru drept, icter, insuficienta hepatica ;

pulmonare : insuficienta respiratorie, dispnee, tuse, hemoptizie, tulburari de ritm cardiac

cerebral : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de focar, convulsii

adenopatii intramedistinale : tuse, insuficienta respiratorie, sindrom de vena cava superioara

osoase : dureri osoase difuze , complicatii la nivel schelet .

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC

3. Examenul histopatologic

- btinut in cadrul interventiei chirurgicale

- biopsie obtinuta prin :

gastroscopie

din metastazele la distanta (hepatica, pulmonara, ganglion periferic)

laparotomie exploratorie/ laparoscopie

4. Examinari paraclinice

- orientat si in functie de simptomatologie

- endoscopia digestiva superioara (gastroscopia)

prelevare de material biopstic

importanta si in urmarirea postterapeutica a pacientului pentru aprecierea zone de anastomoza si a recidivei locoregionale

- ecografie endoscopica – pentru acuratea definirii categoriei de T (invazia in peretele gastric)

- tomografie abdominala si/sau pelvina – superioara ecografiei abdomino-pelvine :

evaluarea metastazelor la distanta (hepatice, peritoneale), a tumorii primare si relatia

24

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

acesteia

metastazelor

cu

restul

organelor

abdominale

si

pelviene

;

aprecierea

operabilitatii

- scintigrafia osoasa – aprecierea metastazelor la nivel osos

- laparotomia exploratorie – pentru aprecierea metastazelor oculte ; examinare lavajului peritoneal pentru identificarea carcinomatozei oculte

- radiografie pulmonara

- tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni pina la 2-3 mm ;

- ecografie abdomino-pelvina – evidentiere evolutiei abdominale si pelvine

- tomografie cerebrala – daca simptomatologia o impune

- RMN cerebral – daca simptomatologia o impune

- PET-scan - !!! poate fi negative in tumorile mucinoase

- Laborator : hemoleucograma , TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina, ionograma, alte analize legate de simptomatologie

5. Interpretare examen histopatologic

- adenocarcinom

al jonctiunii esogastrice

gastric

intestinal sau difuz

- carcinoid ; tumori stromale (GIST) ; limfoame

- teste imunohistochimice :

Her2neu - 1-3 + ; daca Her2neu este 2+ se recomanda efectuarea testului FISH; predictiv pentru terapie genica

pentru carcinoid : prezenta cromograninei , synaptofizina

pentru tumori stromale : c-Kit (CD 117) – factor predictiv la tratamentul cu imatinib

6. Stadializare

25

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- scop : aprecierea evolutiei locale si la distanta

- aprecierea deciziei terapeutice optime adaptate evolutiei bolii

- terminologie internationala

- stadiu I , II, III, IV

- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paraclinice pentru determinarea evolutiei locale si la distanta

- aprecierea prognosticului bolii

7. Decizia terapeutica

- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : chirurg oncolog, chimioterapeut , radioterapeut, gastroenterolog, anatomopatolog, imagistician

- decizie adaptata evolutie locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

8. Tratament

- Chirurgia

adaptata stadiul clinic, co-morbiditatilor

excizie tumorala cu margini de siguranta oncologica cu limfadenectomie locoregionala (cel putin 15 ganglioni pentru o corecta stadializare)

gastrectomie totala si gastrectomie proximala – pentru tumorile proximale – asociate cu tulburari de nutritive

gastrectomie subtotala pentru tumorile distale

sunt considerate inoperabile tumorile invadante in vasele mari , carcinomatoza peritoneala sau prezenta metastazelor la distanta

gastrectomie

limitata

pentru

tumorile

(hemoragice, simptomatice)

inoperabile

cu

scop

paliativ

stent pentru tumori stenozante – la nivelul tumorilor proximale sau anastomoze gastrojejunale

gastrostoma sau jejunostoma de alimentatie

metastazelor : hepatice, pulmonare , cerebrale

26

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- Tratament endoscopic : rezectie endoscopica pentru tumorile superficiale (mucoasa si submucoasa)

- Chimioterapie

i. preoperatorie sau neoadjuvanta – cu/fara radioterapie

ii. adjuvanta : dupa interventia chirurgicala in asociere sau nu cu radioterapia

iii. chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; este superioara tratamentului de sustinere la pacientii cu un status bun de performanta

iv. fluoropirimidine (injectabil sau orale), saruri de platina (oxaliplatinsau cisplatin) , iriniotecan , etoposid, antracicline ,taxani

b.

Radioterapia :

i. postoperatorie : scop – scaderea riscului de recidiva locala ; in asociere cu chimioterapie (radiochimioterapie concomitenta)

ii. preoperatorie

: la pacientii selectati ; asigura controlul local mai bun si

creste supravietuirea

iii. paliativa cu scop antialgic sau controlul metastazelor

c.

Terapia tintita :

i. anti-EGFR : anticorpi monoclonali (trastuzumab) , anti-VEGF (sutent – carcinoid) , inhibitori de m-tor (everolimus – carcinoid)

ii. anti-somatostatin : octreotid (pentru controlul sindromului carcinoid)

iii. pentru GIST (tumori stromale) – imatinib mesilat

9.

Complicatii

a. legate de evolutia bolii : hemoragii , carcinomatoza peritoneala, dezvoltarea metastazelor la distanta , insuficiente de organ

b. legate

de

tratamentul

infarct splenic

chirurgical – reflux esofagian, abcese subdiafragmatice,

c. legate de tratamentul radioterapic – enterita de iradiere

d. legate de tratamentul chimioterapic

i. toxicitate hematologica : neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie

27

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

ii. toxicitate nonhematologica : greturi, varsaturi, alopecie , toxicitate pe diferite aparate si sisteme, reactii de hipersensibilitate , stomatita, sindrom mina-picior (eritro-disestezia palmoplantara) , neuropatia periferica, reactii colinergice

10. Aspect psihosociale

a. tulburari de alimentatie , casexie .

b. gastrostoma / jejunostoma de alimentatie

c. alopecia, greturile, varsaturile, diareea , deshidratarea chimioterapic

d. psihoterapie

11. Urmarire

- legate de tratamentul

a. scop : evidentierea recidivei locala – endoscopie digestive superior sau la distanta :

examen clinic periodic, examinari paraclinice (tomografii torace , abdomen, cerebral, radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina)

b. evaluarea complicatiilor legate de tratament

c. interval : in primii 2 ani la 3-6 luni ; ulterior la 6-12 luni sau daca simptomatologia o impune

d. urmarirea deficitului de fier si B12 , la pacientii cu gastrectomie

1. Date introductive

Cancerul ovarian

- reprezinta a 5-z cauza de mortalitate la pacientii cu cancer

- factori ereditari : asocierea cu BRCA1 si BRCA2 , cu cancere colorectal nonpolipozice

- diagnosticat adesea in stadii avansate datorita simptomatologiei modeste

28

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

2. Prezentarea clinica

- simptomatologia apare tardiv, nespecifice

- dureri abdomen inferior, distensie abdominala, satietate precoce

- simptome urinare : polakiurie, necesitate imperioasa de a urina

- datorita evolutiei locoregionale : invazie organe invecinate , ascita carcinomatoaza (in evolutia peritoneala) ; tumora palpabila in fosele iliace

- datorita metastazelor

peritoneale

pleuro-pulmonare : insuficienta respiratorie, dispnee, tuse

cerebrale : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de focar, convulsii ;

adenopatii intramedistinale : tuse, insuficienta respiratorie, sindrom de vena cava superioara

cerebrale

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC

3. Examenul histopatologic

- obtinut la interventia chirurgicala; laparotomie exploratorie , interventia chirurgical curativ sau de citoreductie

- din metastazele la distanta (hepatica, pulmonara, ganglion periferic)

- citologie din lichidul de ascita (valoare diagnostic reduse, rezervata cazurilor cu contraindicatie de interventie chirurgicala)

4. Examinari paraclinice

- ecografie abdomino –pelvina – efectuata de rutina sau pentru o patologie abdominala nespecifica

- ecografia endovaginala

29

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- tomografie abdominala si pelvina – evaluarea metastazelor la distant, a afectarii peritoneale, a tumorii primare si relatiei acesteia cu restul organelor abdominale si pelviene ; aprecierea operabilitatii metastazelor

- radiografie pulmonara : pleurezie (mai frecvent in partea dreapta)

- tomografie torace – superior radiografiei pulmonare

- tomografie cerebrala – daca simptomatologia o impune

- RMN cerebral – daca simptomatologia o impune

- laborator : hemoleucograma, TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina, ionograma, alte analize legate de simptomatologie

- markeri tumorali : CA 125 – pentru adenocarcinoame ; estrogeni si FSH – pentru tumorile de granuloasa ; LDH, alfa-fetoproteina, beta-HCG pentru tumorile embrionare

5. Interpretare examen histopatologic

- adenocarcinom : seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare, cu celule tranzitionale, mixte, nediferentiate

- tumori embrionare , teratoame

- tumori de granuloasa

- sarcoame

- teste imunohistochimice pentru diagnosticul diferential al unei tumori ovariene primare sau secundare (pe cale de diseminare peritoneala)

6. Stadializare

- scop : aprecierea evolutiei locale si la distanta

- aprecierea deciziei terapeutice optime adaptate evolutiei bolii

- terminologie internationala

- stadiu I , II, III, IV

- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paraclinice pentru determinarea evolutie locale si la distanta

30

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

- aprecierea prognosticului bolii

7. Decizia terapeutica

- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : giencolog, chimioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- decizie adaptata evolutie locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

- intervenie chirurgicala indiferent de stadiul bolii

8. Tratament

- Chirurgia

stadializarea cancerul de ovar se efectueaza prin laparotomie; daca se confirma prezenta cancerului de ovar, inteventia chirrugicala consta in histerectomie cu anexectomie bilaterala, biospii din spatiile parietocolice, din peritoneul diafragmatic, peritoneul pelvian, omentectomie, sampling sau disectie ganglioni paraaortici si pelvieni, lavaj peritoneal

ovariectomie unilateral / partiala pentru femeile care doresc pastrarea fertilitati, cu efectuarea interventiei chirurgicalea curativa dupa nastere

chirurgia

de

citoreductie

:

cind

chirurgical cu intentie curativa

nu

se

poate

efectua

interventie

optimala - dupa inteventie ramin leziuni reziduale < 1 cm

suboptimala – leziuni reziduale > 1 cm

- Chimioterapie

i. adjuvanta – dupa interventia chirurgicala pentru stadiile localizate

ii.

neoadjuvanta – pentru stadiile avasante locoregional cu scopul de down-staging tumorala (dupa citoreductie)

iii. chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; pentru stadiile metastazice sau cu evolutie locoregionala pentru care nu se poate efectua interventie chirurgicala

31

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

iv.

– semnificativ riscul recaderilor peritoneale si supravietuirea pacientelor

intraperitoneala

rezervata

centrelor

experimentate;

reduce

v.

taxani, saruri de platina; de linia 2-a: gemcitabina, doxorubicina liposomala, topotecan, etoposid, tamoxifen

9. Complicatii

a.

Legate de evolutia bolii : carcinomatoza peritoneala, ocluzie intestinala

b.

Legate de tratamentul chirurgical

c.

Legate de tratamentul chimioterapic

i.

toxicitate

hematologica:

neutropenie,

anemie

secundara,

trombocitopenie

 

ii.

toxicitate non-hematologica : greturi, varsaturi, alopecie , toxicitate pe diferite aparate si sisteme, reactii de hipersensibilitate , stomatita, sindrom mina-picior (eritro-disestezia palmoplantara – doxorubicina liposomala) , neuropatia periferica (saruri de platina)

10. Aspect psihosociale

a. la pacientele tinere : infertilitate, patologia indusa de menopauza precoce.

b. alopecia , greturile , varsaturile, diareea , deshidratarea - legate de tratamentul chimioterapic

c. psihoterapie

d. consiliere genetica la persoanele cu antecedente heredo-colaterale / la rude

11. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locala – endoscopie digestive superior sau la distanta : examen clinic periodic , examinari paraclinice (tomografii torace , abdomen, cerebral, radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina)

b. evaluarea complicatiilor legate de tratament

c. Interval

:

in

primii

2

ani

la

3-6

luni

;

simptomatologia o impune

ulterior

la

6-12

luni

sau

daca

d. monitorizarea CA 125 este utilizata pentrua denocarcinoame ; cresterea markerului precede cu 6-8 luni recidiva eviventiata imagistic

32

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

e. pentru tumori de , granuloasa secretante de estrogenic monitorizare cu estradiol si FSH

f. pentru tumorile embrionare : LDH, alfa-fetoproteina, beta-HCG

33

Tratamentul durerii

- fiecare durere impune evaluarea corectă

- stabilirea etiologiei si tratament specific

- analgezia:

o

să fie simplă

o

atenţie la efectele secundare

o

dozele trebuie frecvent revăzute

- tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, + suplimentare pentru puseele dureroase “breakthrough pain”.

- tu există doză maximă de opioid de treapta III

- se preferă administrarea orală sau rectală. Când nu este posibil se administrează subcutan:

o

intermitent pe fluturaş

o

continuu cu seringa automată

- alegerea medicamentului se face conform scării de analgezie OMS

- addicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadii avansate de cancer

nu sunt probleme la pacienţii cu stadii avansate de cancer Figura 1. Scara de analgezie OMS

Figura 1. Scara de analgezie OMS

- utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din cazuri.

TREAPTA I

Paracetamol: 4-6 grame/zi

Diclofenac (Voltaren, Arthrotec, Tratul): 150-200 mg/zi

Ibuprofen (Nurofen, Paduden): 2,4-3,2 g/zi

Naproxen: 1g/zi

Indometacin: 150 mg/zi

Piroxicam: 20-40 mg/zi

Meloxicam: 15 mg/zi

ANTIINFLAMTOARELE NON-STEROIDIENE

- mecanism de actiune: inhiba ciclooxigenaza →↓sinteza PG E2 si tromboxan.

- inhibitia COX1 este responsabila pt ef adverse: ulceratii g-int , hemoragii, alterarea fct renale; inhibitia COX2 este responsabila pt ef analgezic si antiinflamator.

- se concentreaza in tesutul cu inflamatie, rinichi, sist cardio-vascular, mucoasa gastrica.

- clasificare:

o

selective COX2 (celecoxib, rofecoxib)

o

neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam

- preferabil

o

cu T½ scurt

o

doza minima eficienta

o

numar minim administrari/ zi

Ibuprofen max 2,4g/zi

Diclofenac max 150mg/zi

Indometacin max 150mg/zi

- AINS cu T½ lung: Naproxen, Piroxicam, Meloxicam = mai putin indicate

- efecte adverse si interactiuni medicamentoase = dependente de doza:

o

La nivel de tub digestiv: epigastralgii →HDS

o

La nivel renal: retentie HE →necroza tubi papilari

o

Scad agregarea trombocitara; risc crescut de sangerare in adm concomitenta cu

Antagonisti vit K

SSRI

Glucocorticoizi

o

Cresc riscul de accidente vasculare (cele selective)

TREAPTA II

- Codeină: 240-360mg/zi

- Dextropropoxifen: Co-proxamol (doza maxima data de doza de paracetamol)

- Tramadol (Tramal, Tradolan, Urgendol): 400-600mg/zi

- Dihidrocodeină: DHC 240-360mg/zi

- Pentazocină: Fortral

Codeina

-

suferă metabolizare extensivă în ficat, în glucuronizi, în cea mai mare parte inactivi.

-

aprox. 10% este O-demetilată de către CYP2D6 în morfină - considerată substanţa activă din tratamentul cu codeină.

-

codeina are afinitate slabă pentru receptorii µ.

-

acţiunea (utilă) antitusivă a codeinei se pare că se datorează legării de un alt receptor.

-

preparate

o

Codeina cpr 15 mg

o

Codamin P = cpr Paracetamol 400 mg +Cafeina 23 mg + Fosfat de codeina 20 mg

o

Nurofen Plus = cpr film 200 mg Ibuprofen + 12, 8 mg fosfat de codeina hemihidrat

o

Ultracod =cpr Paracetamol 500 mg + Fosfat de codeina hemihidrat 30 mg

o

Eferalgan-Codeine = cpr eferv Paracetamol 500 mg + Fosfat de codeina 30 mg

DIHIDROCODEINA

- preparat cu eliberare retard la 12ore

- existent in dozaje de 60 mg, 90 mg,120mg

- doza maximă = 360 mg pe zi

- utilizat pe treapta a II-a a scării OMS

TRAMADOL

- analog sintetic

- doza maximă zilnică este 400-600mg (divizată)

- mecanism de actiune:

o

agonist slab pe receptorii µ +

o

inhibitor al recaptarii serotoninei şi norepinefrinei.

- metabolitii prin O-demetilare sunt mai activi decât medicamentul iniţial

- T½ = 6 ore (mai lung decât al morfinei)

- concentraţia maxima (si efectul maxim) după administrarea orală nu apare înainte de 2-3 ore (mai mult decât pentru morfină)!!!

- efecte secundare:

- mai puţin constipant decât codeina

- mai puţin deprimant respirator decât morfina

- scade pragul pentru convulsii (risc crescut la pacientii cu tumori cerebrale primitive/ secundare)

- din cauza efectului SSRI, se evită la pacienţii cu alte SSRI (ex fluoxetina), ATC şi IMAO (risc de aparitie a sindromului serotoninic ).

- existent in dozaje de: 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg.

- initierea tratametului de treapta II

o preparate cu eliberare imediată

Tramadol 50 mg la 6 ore

doza q 4-6 h

ajustaţi doza zilnic:

o

durere uşoară / moderată:

30%–50%

o

durere severă / necontrolată:

50%–100%

ajustaţi mai rapid pentru durere severă şi necontrolată

o preparate cu eliberare prelungită

Tramadol 100 mg la 12 ore

DHC 60 mg la 12 ore

Îmbunătăţesc complianţa, aderenţa la tratament

Doze q 8, 12 hrs

Sfatuiti pacientul sa nu sfărâme, sa nu mestece tabletele

Ajustati dozajul la 2-4 zile (odată atins stadiul stabil)!!

Trecerea de pe treapta II pe treapta III

- calculati doza zilnică echivalentă de Morfina (folosind rapoartele de echianalgezie)

- dacă durerea a fost necontrolată creşteti doza cu 30-50 %

- doza rezultata / zi o veti divide la 6 pentru aflarea dozei/doza morfina cu eliberare imediată sau la 2 pentru aflarea dozei/doza morfina cu eliberare prelungită.

- utilizati opioide cu eliberare imediată

- 1/6 din doza pentru 24h

- repetati administrarea după ce Cmax a fost atinsa:

- PO/ PR

la 1 h

- SC, IM

la 30 min

-

IV

la 10–15 min

- NU folositi opioide cu eliberare lentă.

- Morfină: Vendal, MST, Sevredol

- Hidromorfon: Palladone

- Fentanyl: Durogesic

- Alfentanyl

- Metadonă: Sintalgon

- Oxycodon: Oxycontin

- Buprenorfina: Temgesic

- Petidina: Mialgin

Morfina :

- opioid natural

- agonist pur

- absorbtie: buna la nivelul intestinului, rectului sau vaginului, scăzută la nivelul mucoasei bucale

- Aproximativ 30% din morfina serică este legată de proteine (albumină sau acid glicoproteic) (biodisponibilitate de aproximativ 30%)

-

T ½ =

2-3 ore

- morfina este metabolizată în ficat de către UDGPT, în primul rând prin glucuronidare (demetilarea este o cale minoră)→

morfin-3-glucuronid

agonist µ slab, beneficiu scăzut in terapia durerii

implicat în producerea unor efecte adverse CNS

morfin-6-glucuronid

agonist de 2 ori mai activ decât morfina

concentraţiile acestuia deseori le depăşesc pe cele de morfină

- metabolismul hepatic rămâne constant chiar în cazul afectării hepatice importante

- eliminare:

o

~20-30% este eliminată nemetabolizata, de catre ficat, la primul pasaj hepatic

o

pe cale renală (ca Morfina) = minoră

o

rinichii sunt principala cale de eliminare a glucuronid - 3 si 6 morfinei

o

toxicitatea în insuficienţa renală este data de acumularea acestor compuşi.

- existenta in diverse forme de prezentare:

o

forma injectabila (IM, IV, SC) - Morfina 20 mg/ml, f 1 ml

o

supozitoare (PR)

o

forma orală - siropuri, tablete (tb cu eliberare imediată şi prelungita)

sevredol (Morphynum sulphat) cpr. film. 10 mg, 20 mg

vendal retard (Morphynum hidrochlorid): cpr film elib prel 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg

MST Continus: cpr film elib mod 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg

- dozarea morfinei per os

o

concentraţia plasmatică maximă este atinsă după 30-60 min de la administrarea preparatului lichid oral sau al comprimatelor cu acţiune imediata.

o

dacă intestinul este intact şi funcţional putem reevalua şi recalcula doza dacă nu s-a realizat controlul durerii şi efectele adverse nu sunt prezente.

- dozarea morfinei iv

o

concentraţia maximă şi efectul apar la 5 minute după injectarea în bolus iv.

o

se poate reevalua şi reinjecta la fiecare 5 minute în criza dureroasă acută, dacă durerea nu este controlată şi nu apar efecte adverse

o

doza pt bolusul iv este de 2 mg (1 mg pt bătrâni)

o

pacienţii trebuie urmariţi cu atenţie

o

pentru controlul durerii nu este nevoie să întârziaţi administrarea mai mult de 15 minute când dozele de morfină sunt administrate în bolus IV.

- monitorizarea morfinei

o IV - efect maxim & tox în 5-15 min.

o

SC/ IM - efect maxim & tox in 30 min

o

PO (eliberare imediată) - efect maxim & tox în 30-60 min.

o

PO (eliberare controlată) - Efect maxim în 1 – 2 h

o

T½ al morfinei este de 2-3 h

o

atingerea stării de echilibru plasmatic se realizează în 10-12 h

- Initierea tratamentului la pacienti opioid naivi

o

pacienţi vârstnici, casectici, uşoară insuficienta renala - 5mg po la 4-6 ore regulat

o

ceilalţi pacienţi - 10mg la 4 ore regulat

o

pentru puseele dureroase se administrează doze suplimentare egale cu cea de 4 ore.

- titrarea morfinei

o

dacă doza iniţială nu produce deloc analgezie, doza următoare se creşte cu 50%.

o

dacă prima/ primele doze produc sedare intensă se poate reduce doza cu 50% şi titrarea ulterioara se va face mai lent.

o

in mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%) pâna se obţine analgezia optimă.

o

atentie: efectele adverse trebuie monitorizate si combatute

- Initierea tratamentului cu morfina s.c.

o

pacienţi cu durere severă care au greaţă, vărsături , tulburări de deglutiţie sau pacienti

sedaţi, semiconştienţi, terminali

- 5 mg la 4 ore

o

la pacienţi vârstnici, cu IR uşoară, terminali - 5 mg la 8 ore SC pe fluturaş

Care este doza maxima de Morfina? NU exista doza maxima de Morfina, exista doza eficienta de Morfina!

Cand consideram terapia opioida eficienta?

- terapia opioida poate fi considerata eficienta atunci cand:

beneficiile analgeziei contrabalanseaza clar efectele adverse ale acesteia

Exista o bună înţelegere a efectelor adverse ale opioidelor

Care sunt cele mai des intalnite efecte adverse ?

- efectele adverse pot fi prezente sau nu în funcţie de pacient, dar cele mai comune sunt constipaţia, greaţa şi sedarea.

- alte efecte adverse intalnite sunt: xerostomia, pruritul, transpiratiile, miocloniile, retentia urinara acuta, colica biliara, halucinatiile

De ce apare constipatia si ce masuri trebuie sa luam?

- Constipatia este un efect advers permanent si unul dintre cele mai frecvente efecte adverse ale terapiei cronice cu opioide

- este rezultatul acţiunii pe tractul digestiv a morfinei care reduce secreţiile gastro-intestinale şi motilitatea.

- impune administrarea profilactică a laxativelor stimulante de tipul Bisacodilului + un laxativ de inmuiere

- terapia laxativă se va administra pe tot parcursul tratamentului opioid

De ce apar greata/ varsaturile si ce masuri trebuie sa luam?

- Greata/ varsaturile apar datorită:

efectului direct asupra zonei chemoreceptoare din trunchiul cerebral

stazei gastrice

constipaţiei

- reprezinta efecte secundare tranzitorii care se instalează încă de la începutul tratamentului si dureaza până la 3-7 zile.

- impune administrarea profilactica a unui antiemetic de tipul Haloperidolului 1 – 2,5 mg seara sau Metoclopramidului 10 mg x 3/zi pt 3-7 zile.

Ce masuri putem lua pentru ameliorarea xerostomiei?

- xerostomia (uscaciunea gurii) este un efect advers permanent.

- ea poate fi combătuta prin:

o

hidratare bună

o

sugerea de cuburi de gheaţa

o

ananas

o consum de sucuri de fructe

- gumă de mestecat

- dacă sub un tratament corect condus xerostomia este severă, căutati o cauză asociată cum ar fi medicamentele anticolinergice, antidepresive sau alte cauze posibile

Cand apare sedare si ce masuri putem lua?

- sedarea este o reacţie adversă tranzitorie care dispare în câteva zile (2-5 zile).

- apare mai frecvent la pacienţii în vârstă, caşectici, opioid naivi, pacientii cu insuficienţă renală sau cu tratament cu deprimante ale SNC

- sedarea persistentă necesită: reducerea dozei, iar dacă aceasta duce la reapariţia durerii !!!! → schimbarea preparatului

Daca/ cand apare prurit ce masuri luam?

- La pacientii opioid-naivi, pruritul este mai frecvent in cazul morfinei administrate epidural.

- In cazul administrarii spinale pruritul este, de obicei, limitat la fata, gat, torace superior; o distributie segmentara a pruritului cu evolutie rostrala de la nivelul de injectare este frecvent observata.

- in aceasta situatie pruritul nu este diminuat de antihistaminice, dar adesea ajuta antagonistii receptorilor 5HT3.

- din fericire, incidenta pruritului la opioide administrate pe cai non-spinale este de numai aprox 1 %.

- pruritul aparut dupa administrare sistemica de Morfina este generalizat si apare secundar faptului ca Morfina stimuleaza degranularea mastocitelor si descarcarea histaminei la nivel cutanat.

- administrarea iv poate dezvolta (ocazional) urticarie de-a lungul venei + s-au descris cazuri de prurit la nivelul pleoapelor.

- tratamentul pruritului după morfină sistemică consta in administrarea de:

- antagonişti H1 receptori

- antagonişti 5HT3

- SSRI – Paroxetine 10 mg (5 mg la casectici/ colestaza)→crestere pana la 20 mg x 1/zi dimineata

- In cazul in care pruritul persista in ciuda tratamentului se recomanda rotaţia opioidelor (morfina → oxicodon, fentanil, hidromorfon)

Este depresia respiratorie o bariera in calea tratamentului cu opioide?

- depresia respiratorie este rară dacă sunt respectate regulile de administrare.

- ea apare datorită efectului direct pe centrii respiratorii din scoarţa cerebrala.

- morfina ↓ rata respiratorie, ↓ volumul respirator, ↓ sensibilitatea la acest nivel la CO₂ circulant.

- durerea produce accelerarea ritmului respirator!!! →Morfina are indicaţii la pacientii cu dispnee severă.

- riscul de depresie respiratorie este mai crescut la pacienţii:

o

opioid naivi

o

cu terapie parenterală şi cu doze excesive

o

care au alte cauze care predispun la depresie respiratorie.

In cazul depresiei respiratorii severe, care este atitudinea corecta?

- dacă depresia respiratorie este severă trebuie

o

susţinută funcţia respiratorie: O 2

o

administrat Naloxon (antagonist opioid)

o

la cazurile cu risc deosebit - IOT pe termen scurt

Ce sunt miocloniile si ce semnificatie au in tratamentul cu opioid?

- contractii musculare bruste si involuntare provocate de descarcarea patologica a unui grup de celule nervoase (se observa in cursul diferitelor boli ale sistemului nervos central, de origine infectioasa, inflamatorie, toxica, chimica sau degenerativa) miocloniile provoaca mici miscari bruste si repetate ale mainilor sau ale picioarelor.

- intâlnite:

o

la doze mari (semn de supradozare),

o

după o dozare rapidă

o

ca semn de neurotoxicitate.

o

Dacă sunt severe şi prezente în timpul stării de veghe recomandati administrarea de benzodiazepine ex Clonazepam sau schimbarea opioidului

- clonazepam:

o

incepeti cu 0,5 mg/zi, titrati ulterior.

o

doza de mentinere: 4-10 mg/zi

Care sunt semnele de supradozare?

- somnolenta (reclamă scăderea dozei)

- narcoza cu pierderea cunoştinţei şi depresie respiratorie

- miocloniile (pot fi si semne de supradozare)

- narcoza impune:

o

măsuri de urgenţă cu Naloxon

o

resuscitare cardiacă

o

resuscitare respiratorie

Halucinatiile apar frecvent la pacientii tratati cu Morfina?

- efectele secundare psihomimetice şi disforice de tipul: confuzie, halucinatii,coşmaruri apar la < 1-2% din pacientii tratati cu Morfina si până la 10% din pacienţii cu Pentazocină.

- este nevoie sa excludeti alte cauze posibile înainte de a atribui aceste modificări opioidului.

- la adulţi halucinaţiile necesită doze mari de Haloperidol începand cu 5 mg, pana la maxim 30 mg/zi.

- dacă sub tratament halucinatiile se mentin severe se impune schimbarea opioidului.

Ce este addictia si care este riscul aparitiei acesteia la pacientii tratati cu opioide?

- addictia sau dependenţa psihică este un comportament anormal (un răspuns psihologic patologic ) care se manifestă prin nevoia persoanei/ pacientului de a-şi administra opioid în vederea experimentării efectelor sale psihice.

- riscul de addicţie la pacienţii cu cancer care au durere este extrem de scăzut: 0,03% la adulţi, la copii este şi mai rară.

- ea apare la cei cu antecedente de:

o

toxicomanii

o

alcoolism

o

boli pshice sau

o alte dependente medicamentoase.

Ce este dependenta fizica si sevrajul? In ce consta tratamentul sindromului de abstinenta?

- dependenţa fizică este rezultatul fiziologic la un tratament de durată (ex cu opioid sau AIS, etc).

- intreruperea bruscă a medicaţiei duce la aparitia sindromului de abstinenţă (sevraj).

- sindromul de abstinenţă consta in:

o agitaţie, anxietate, rinoree, lacrimare, semne de hiperreactivitate simpatică, crampe musculare, abdominale, transpiraţii.

- tratamentul sindromului de abstinenţă consta in adm unor doze de 25-50% din doza zilelor anterioare care se va diviza in patru prize (din 6 în 6 ore).

Cum procedati daca doriti sa opriti tratamentul opioid major si e nevoie sa evitati sindromul de abstinenta?

- reducerea trebuie sa se faca treptat cu 15-25% din doză/zi până se ajunge la o doză de 0,6mg/Kg/zi morfină care se poate administra discontinuu si, ulterior, se poate opri.

Cum procedati in caz de retentie acuta de urina?

- trebuie exclusă o altă cauză (ex medicaţia anticolinergică) si impune aplicarea sondei urinare.

- dacă analgezia este adecvată fie se recurge la cateterizare intermitenta fie la schimbarea opioidului

Efectele adverse nu trebuie să limiteze în practică utilizarea morfinei, dar ele trebuie să fie ştiute şi pe cât posibil

DE RETINUT

- scara de anagelzie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii funcţie de intensitatea durerii

- treapta I se poate combina cu II sau III dar treapta II şi III nu se combina

- medicamentele opioide de pe treapta III nu au doză maximă.

- se titrează de obicei utilizând medicamente cu eliberare imediată

- doza se creşte cu 30-50-100%

- pentru puseele dureroase se adm 1/6 din doza zilnică

- doza e cel mai sensibil influenţată de vârstă, functia renală

- nu toate durerile răspund complet la terapia cu opioide şi necesită co-analgezice

- tratamentul efectelor adverse ale morfinei

Fisa de evaluare pacient cu cancer de san

Nume

…………………………………………

Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani

1.

Antecedente personale patologice

   

2.

Antecedente heredocolaterale

 

3.

Examen clinic :

G=

kg;

I=

cm ;

suprafata corporala =

mp;

- ECOG =

;

TA =

mmHg;

AV=

 

BPM ; respiratii / minut =

- temperatura ……

0 C

 

- durere

(caracterizarea durerii)

 

- pe aparate si sisteme

:

4. Bilant preterapeutic :   a. Examen histopatologic :

4.

Bilant preterapeutic :

 

a. Examen histopatologic

: ……………………………………………………………………… ……………………

b. teste imunohistochimice :

RE =

%

;

RP

=

% ; HER2neu =

; altele ………………………

c. CT torace

 

data ………………………….

d. CT abdomen

data ………………………….

e. Radiografie pumonara

data ………………………….

f. Ecografie abdominal

data ………………………….

g. Scintigrafie osoasa

data ………………………….

h. Alte examinari

…………………………………………………………………………………………….

5.

Stadializare

T ….

N…

M …….

6.

Stadializare

(UICC)

-

I

II

III

IV

7.

Laborator :

 

8.

Medicatie concomitenta pentru bolile asociate

Diagnostic ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9.

Secventa diagnostica si terapeutica

10.

Tratament actual :

chirurgie (curativa, paliativa, alte)

chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, linia de tratament)

radioterapie (adjuvanta , paliativa)

hormonoterapie (adjuvanta, paliativa, linia de tratament)

terapie tintita (tinta + medicamentul)

tratament paliativ

urgenta

tratamentul toxicitatii legate de tratament

alte tipuri de tratament

a. informarea pacientului

b. toxicitatea tratamentului si profilaxie tertiara

c. parametrii de urmarit

12. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire – dupa tratament complex sau

a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente

b. Examinari efectuare in cadrul urmarii

c. Data urmatorului control

……………………………………

Fisa de evaluare pacient cu cancer bronhopulmonar

Nume

…………………………………………

 

Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani

1.

Antecedente personale patologice

   

2.

Factori de risc :

 

3.

Examen clinic :

G=

kg;

I=

cm ;

suprafata corporala =

mp;

- ECOG =

;

TA =

mmHg;

 

AV=

BPM ; respiratii / minut =

   
 

- temperatura ……

0 C

   

- durere

(caracterizarea durerii)

- pe aparate si sisteme

:

   

4.

Bilant preterapeutic :

 
(caracterizarea durerii) - pe aparate si sisteme :     4. Bilant preterapeutic :  

a. Examen histopatologic

: ……………………………………………………………………… ……………………

b. CT torace

data ………………………….

c. CT abdomen

data ………………………….

d. Radiografie pumonara

data ………………………….

e. Ecografie abdominala

data ………………………….

f. Scintigrafie osoasa

data ………………………….

g. Alte examinari

…………………………………………………………………………………………….

5.

Stadializare

T ….

N…

M …….

 

6.

Stadializare

(UICC)

-

I

II

III

IV

7.

Laborator :

 

8.

Medicatie concomitenta pentru bolile asociate

Diagnostic ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………

9.

Secventa diagnostica si terapeutica

10.

Tratament actual :

chirurgie (curativa, paliativa, alte)

chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, linia de tratament)

radioterapie (adjuvanta , paliativa)

terapie tintita

tratament paliativ

urgenta

tratamentul toxicitatii legate de tratament

alte tipuri de tratament

11. Aspecte legate de administrarea tratamentul actual :

a. informarea pacientului

b. toxicitatea tratamentului si profilaxie tertiara

c. parametrii de urmarit

12. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire)

a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente

b. Examinari efectuare in cadrul urmarii

c. Data urmatorului control

……………………………………

Fisa de evaluare pacient cu cancer colorectal

Nume

…………………………………………

 

Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani

1.

Antecedente personale patologice

   

2.

Factori de risc : ………………………………………………………………………………………………………

3.

Examen clinic :

G=

kg;

I=

cm ;

suprafata corporala =

mp;

- ECOG =

;

TA =

mmHg;

AV=

BPM ; respiratii / minut =

- temperatura ……

0 C

 

- durere

(caracterizarea durerii)

- pe aparate si sisteme

:

4. Bilant preterapeutic : a. Examen histopatologic :

4. Bilant preterapeutic :

a. Examen histopatologic

: ……………………………………………………………………… ……………………

b. CT torace

data ………………………….

c. CT abdomen

data ………………………….

d. Radiografie pumonara

data ………………………….

e. Ecografie abdominala

data ………………………….

f. Alte examinari

…………………………………………………………………………………………….

Stadializare

5. T ….

N…

M …….

 

6. (UICC)

Stadializare

-

I

II

III

IV

7.

Laborator :

 

8.

Medicatie concomitenta pentru bolile asociate

Diagnostic ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………

9.

Secventa diagnostica si terapeutica

10.

Tratament actual :

chirurgie (curativa, paliativa, alte)

chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, linia de tratament)

radioterapie (adjuvanta , paliativa)

terapie tintita (tinta + medicamentul)

tratament paliativ

urgenta

tratamentul toxicitatii legate de tratament

alte tipuri de tratament

11.

Aspecte legate de administrarea tratamentul actual :

a. informarea pacientului

b. toxicitatea tratamentului si profilaxie tertiara

c. parametrii de urmarit

12.

Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire – dupa tratament complex)

a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente

b. Examinari efectuare in cadrul urmarii

c. Data urmatorului control

……………………………………

Fisa de evaluare pacient cu cancer prostata

Nume

…………………………………………

 

Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani

1.

Antecedente personale patologice

   

2.

Antecedente heredocolaterale …………………………………………………………………………………………………

3.

Examen clinic :

G=

kg;

I=

cm ;

suprafata corporala =

mp;

- ECOG =

;

TA =

mmHg;

AV=

BPM ; respiratii / minut =

- temperatura ……

0 C

 

- durere

(caracterizarea durerii)

- pe aparate si sisteme

:

minut = - temperatura …… 0 C   - durere (caracterizarea durerii) - pe aparate si

C61.9

4.

Bilant preterapeutic :

 

a. Examen histopatologic

: ……………………………………………………………………… ……………………

b. CT torace

 

data ………………………….

c. CT abdomen

data ………………………….

d. Radiografie pumonara

 

data ………………………….

e. Ecografie abdominala

data ………………………….

f. Alte examinari

 

…………………………………………………………………………………………….

5.

Stadializare

T ….

N…

M …….

 

6.

Stadializare

(UICC)

-

I

II

III

IV

7.

Laborator :

 

8.

PSA

……………

ng/ml

 

data ………………………….

9.

Medicatie concomitenta pentru bolile asociate

 

Diagnostic ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………

10. Secventa diagnostica si terapeutica

11. Tratament actual :

chirurgie (curativa, TURP , alt tip )

radioterapie (curativa / paliativa)

hormonotarapie (linia , antiandrogen / analog de GnRh / antagonist de GnRh)

chimioterapie (paliativa, linia de tratament)

tratament paliativ

urgenta

tratamentul toxicitatii legate de tratament

alte tipuri de tratament

12. Aspecte legate de administrarea tratamentul actual :

a. informarea pacientului

b. toxicitatea tratamentului si profilaxie tertiara

c. parametrii de urmarit

13. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire)

a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente

b. Examinari efectuare in cadrul urmaririi

c. Data urmatorului control

……………………………………

Fisa de evaluare pacient cu cancer gastric

Nume

…………………………………………

 

Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani

1.

Antecedente personale patologice

   

2.

Factori de risc : ………………………………………………………………………………………………………

3.

Examen clinic :

G=

kg;

I=

cm ;

suprafata corporala =

mp;

- ECOG =

;

TA =

mmHg;

AV=

BPM ; respiratii / minut =

- temperatura ……

0 C

 

- durere

(caracterizarea durerii)

- pe aparate si sisteme

:

= - temperatura …… 0 C   - durere (caracterizarea durerii) - pe aparate si sisteme

Fun

dus

4.

Bilant preterapeutic :

a. Examen histopatologic

: ……………………………………………………………………… ……………………

b. CT torace

data ………………………….

c. CT abdomen

data ………………………….

d. Radiografie pumonara

data ………………………….

e. Ecografie abdominala

data ………………………….

f. Endoscopie digestiva superior

data ………………………….

g. Alte examinari

…………………………………………………………………………………………….

5.

Stadializare

T ….

N…

M …….

HER2/NEU ………………………

6.

Stadializare

(UICC)

-

I

II

III

IV

7.

Laborator :

 

8.

Medicatie concomitenta pentru bolile asociate

 

Diagnostic ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………

9. Secventa diagnostica si terapeutica

10. Tratament actual :

chirurgie (curativa, paliativa, alte)

chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, linia de tratament)

radioterapie (adjuvanta , paliativa)

terapie tintita (tinta + medicamentul)

tratament paliativ

urgenta

tratamentul toxicitatii legate de tratament

alte tipuri de tratament

11. Aspecte legate de administrarea tratamentul actual :

a. informarea pacientului

b. toxicitatea tratamentului si profilaxie tertiara

c. parametrii de urmarit

12. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire)

a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente

b. Examinari efectuare in cadrul urmarii

c. Data urmatorului control

……………………………………

Fisa de evaluare pacient cu cancer ovar

Nume

…………………………………………

 

Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani

1.

Antecedente personale patologice

   

2.

Antecedente heredocolateral………………………………………………………………………………………………………

3.

Examen clinic :

G=

kg;

I=

cm ;

suprafata corporala =

mp;

- ECOG =

;

TA =

mmHg;

AV=