CAPTULO 11.

3 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

INTRODUCCIN Streptococcus pneumoniae es un diplococo Gram positivo, capsulado. Es un patgeno extracelular y su virulencia est asociada fundamentalmente a la presencia de cpsula. Pese a su descubrimiento hace ms de 100 aos, este agente contina siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. Por otra parte, Griffith en la dcada de 1920, demostr la capacidad de transformacin de esta bacteria, al observar que neumococos vivos no capsulados inyectados en el peritoneo de ratn, junto a neumococos capsulados destruidos por el calor, determinaban la aparicin de bacterias capsuladas viables, creando las bases para el descubrimiento de DNA. CARACTERSTICAS DEL AGENTE El neumococo es un coco Gram positivo encapsulado. Las clulas miden 0,5 a 1,2 m, tienen forma oval o lanceolada y adoptan una agrupacin en pares o en cadenas cortas. Son anaerobios facultativos, catalasa negativos. Son solubles en sales biliares y producen una hemlisis en agar sangre. Son susceptibles a optoquina. Requieren medios enriquecidos para desarrollarse. La cpsula permite su clasificacin en alrededor de 90 serotipos distintos, lo que se realiza mediante la reaccin de Quellung. Para esta prueba los anticuerpos anticapsulares se mezclan con la bacteria y la reaccin es positiva cuando aparece aumento de la refraccin alrededor de Streptococccus pneumoniae, lo que se visualiza a microscopa. PATOGENIA E INMUNIDAD Es un patgeno humano exclusivo. La colonizacin de la nasofaringe constituye el primer paso de la infeccin. Alrededor del 10% de los adultos y entre un 20 al 40% de los nios sanos, estn colonizados por esta bacteria. Este agente provoca enfermedad por su capacidad de escapar a la fagocitosis y de replicarse en los tejidos, generando una respuesta inflamatoria intensa por parte del hospedero, (Figura 11.3-1).

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Portador Sano

Enfermo

Transmisin hospedero susceptible Multiplicacin nasofaringe

Diseminacin por contiguidad Faringitis Otitis Neumona

Diseminacin por va hematgena Meningitis Bacteremia Artritis

Figura 11.3-1: Patogenia de la Infeccin Neumoccica

Factores de Virulencia: Cpsula: Inhibe la fagocitosis, ya que evita el contacto entre receptores de clulas fagocticas y la bacteria. Disminuye la produccin de una fraccin del complemento: C3b. Acido teicoico y peptidoglicano: Constituyentes de la pared celular, que activan el complemento y gatillan la liberacin de citoquinas (IL-1 y FNT-), desencadenando la respuesta inflamatoria. Neumolisina: citotoxina que estara involucrada en el acceso de la bacteria al pulmn, evitando la accin del clareance mucociliar y destruyendo las membranas celulares.

Mecanismos de defensas del hospedero: Integridad de las defensas del aparato respiratorio: reflejo de la tos, revestimiento mucociliar y otros. Anticuerpos dirigidos contra la cpsula polisacrida del tipo inmunoglobulina G protegen al hospedero de infecciones por este agente. El bazo, sitio principal para la depuracin de bacterias capsuladas presentes en la circulacin. Su ausencia aumenta en 100 veces el riesgo de infecciones invasivas graves por este agente.

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CLNICA Es un agente etiolgico de enfermedades invasivas y no invasivas tanto de la poblacin peditrica como del adulto. Se define como enfermedad invasiva aquellas en que se asla Streptococcus pneumoniae de lquidos estriles: Invasivas Meningitis Neumona Bacteremia o sepsis Peritonitis Artritis Celulitis Endocarditis No Invasivas Otitits Media Sinusitis Bronquitis Conjuntivitis

Representa la causa ms frecuente de neumona del nio mayor y del adulto y adems es uno de los agentes ms frecuentes de meningitis bacteriana del nio EPIDEMIOLOGA a) Grupos de Riesgo: Nios menores de 2 aos y adulto mayor de 65 aos. Pacientes inmunocomprometidos: Asplnicos, sndrome nefrticos, oncolgicos, transplantados, SIDA. Pacientes con patologas crnicas: Bronquitis crnica, diabetes, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal. b) Mecanismo de transmisin: La transmisin ocurre de persona a persona, a travs de gotas respiratorias y como consecuencia de un contacto cercano prolongado. Esto ltimo se ve favorecido en hogares de familias numerosas, jardines infantiles, campamentos y otros. Un problema en el manejo de estas infecciones se relaciona con la aparicin de cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a Penicilina y Cefalosporinas de tercera generacin, lo que ha determinado: Mantener un sistema de vigilancia nacional de la susceptibilidad antimicrobiana, considerando que vara de una rea geogrfica a otra y estudiar los serotipos que ms frecuentemente se asocian a resistencia antimicrobiana. Investigacin de nuevos antibiticos para el tratamiento de enfermedades invasivas. Reciente aprobacin de una vacuna neumoccica conjugada, eficaz y segura en la poblacin menor de 2 aos para prevenir enfermedades invasivas, pero que incluye slo 7 serotipos de Streptococcus pneumoniae y es de alto costo.

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Epidemiologa nacional: En Chile estudios realizados por el Instituto de Salud Pblica en la poblacin infantil menor de 5 aos, entre los aos 1993 y 1996, demostraron que los serotipos ms frecuentemente identificados en enfermedades invasivas resultaron ser el 14, 5 y 1 (Tabla 11.3-1) Tabla 11.3-1: Serotipos de S. pneumoniae prevalentes en Chile en enfermedades invasivas de nios menores de 5 aos SEROTIPOS 14 5 1 6B 23F 19F 6A 19A 7F 9V 18C 3 4 16F 9N 15B
CID, 1998; 26 Junio

NUMERO 31 31 27 12 7 8 7 13 11 3 9 7 2 1 3 1

(%) 15.7 15.7 13.6 6,1 3,5 4,0 3,5 6,6 5,6 1,5 4,5 3,5 1,0 0,5 1,5 0,5

Los serotipos que con mayor frecuencia presentaban resistencia a Penicilina resultaron ser el 14 y los del grupo 6. En nuestro pas alrededor del 30% de los Streptococcus pneumoniae aislados en la poblacin infantil son resistentes a Penicilina y un 10% a Cefalosporinas de tercera generacin. DIAGNSTICO Muestras clnicas: L.C.R., sangre, lquido articular, peritoneal o de otros sitios estriles. Secreciones provenientes del tracto respiratorio.

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Tincin de Gram: Se observan diplococos Gram positivos, lo que permite hacer un diagnstico presuntivo. Cultivo: En agar sangre, requiere incubacin en atmsferas con 5% de CO 2. En este medio se visualiza la hemlisis y la aplicacin de pruebas bioqumicas tales como disco de optoquina y solubilidad en bilis permiten diferenciarlo de otros Streptococcus hemolticos. El diagnstico definitivo se realiza aplicando la reaccin de Quellung. Deteccin de antgenos: El polisacrido capsular soluble se puede detectar con rapidez en lquidos estriles Ej.: En el L.C.R. se puede detectar con tcnicas de aglutinacin del ltex o de contra inmunoelectroforesis. Susceptibilidad antimicrobiana: Se realiza con diferentes tcnicas. - Tcnica de difusin en disco. Para evaluar la susceptibilidad a penicilina se utiliza un disco de oxacilina de 1ugr. Se considera resistente, cuando el halo de inhibicin es menor o igual a 20 mm. Es una tcnica cualitativa sensible y especfica. - E-TEST: Es una tcnica cuantitativa que permite medir Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM). Tiene buena correlacin con los mtodos gold standard para evaluar susceptibilidad del S. pneumoniae, que son los de dilucin en agar y macrodilucin en caldo. El comit internacional de estandarizacin de procedimientos de laboratorio clnico (National Committee for Control of Laboratory Standards, NCCLS), ha establecido los siguientes niveles de CIM para el diagnstico de cepas de S. pneumoniae sensibles o resistentes a Penicilina y Cefotaxima (Tabla 11.3-2).

Tabla 11.3-2: Niveles de resistencia de Streptococcus pneumoniae a Penicilina y Cefotaxima segn CIM. Penicilina Sensible Resistencia Intermedia Resistencia Alta < 0,06 g/ml 0,1-1 g/ml > 2 g/ml Cefotaxima < 0,5 g/ml 1 g/ml > g/ml

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El mecanismo de resistencia de Streptococcus pneumoniae a Penicilina se debe a la alteracin de las protenas fijadoras de penicilina (PBP), fenmeno debido a la recombinacin gentica de ADN entre diferentes especies. TRATAMIENTO Considerando la existencia de cepas resistentes a antibiticos lactmicos, en la eleccin del antibitico a utilizar, debe considerarse: Sitio de infeccin: menngeo o extra menngeo Grado de resistencia a Penicilina Resistencia a otros antibiticos Severidad de la enfermedad Existencia de inmunodepresin La dosis y ruta de administracin del antimicrobiano

La penicilina contina siendo el tratamiento de eleccin en las infecciones no menngeas. Las cefalosporinas de tercera generacin se utilizan en las infecciones menngeas y en caso de alta resistencia se asocia vancomicina. Profilaxis: Vacuna polisacrida capsular. Contiene 23 serotipos. Eficaz en la poblacin de riesgo de infeccin neumoccica, mayor de 2 aos.

- Vacuna conjugada. Contiene 7 serotipos. Eficaz en la poblacin de riesgo de infeccin neumoccica, menor de 2 aos.

BIBLIOGRAFA Murray, P. Kobayashi, G. Pfaller, M. Rosenthal, K. 1997. Microbiologa Mdica 2 Edicin. Mandell, Douglas and Bennett, (eds). 1995. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill livingstone Inc. Salyers A, Whitt D. 1994. Streptococcus pneumoniae. En: Bacterial pathogens: Molecular Approach. Washington, D.C.: ASM Press, 322-330. A

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