Dr.

Tébar Massó Médica III (Endocrino)/6º 16-10-07 1/11

HIPERPARATIROIDISMO

I. CONCEPTO
El hiperparatiroidismo es un cuadro clínico que deriva de la acción crónica e
inadecuadamente alta de la hormona partiroidea (PTH) en el organismo. La principal
alteración que produce en el organismo es la hipercalcemia.
Hace 15-20 años se diagnosticaba hiperparatiroidismo en casos ya avanzados, esto
se debía a que antes la calcemia se pedía muy poco, no como hoy que se pide de forma
rutinaria, detectándose incluso hipercalcemias asintomáticas.

II. EPIDEMIOLOGÍA
El 60% de todas las hipercalcemias son por hiperparatiroidismo (por ello, cada vez que
se detecte un aumento en la calcemia debemos mirar la PTH).
Su incidencia es de 20-50 casos/100000 habitantes, aumentando en mujeres mayores
de 65 años: 200 casos/100000 habitantes.
Su prevalencia es de 100 casos/100000 habitantes.

III. ETIOLOGÍA-CLASIFICACIÓN DEL HIPERPARATIROIDISMO (los más importantes con *).

1. Hiperparatiroidismo primario
a) Adenoma único* (80% de los casos).
b) Adenomas múltiples y ectópicos (es más raro).
c) Adenomatosis paratiroidea familiar quística (rarísimo).
d) Síndrome de hiperparatiroidismo-tumores quísticos de mandíbula-tumor de
Wilms (rarísima).
e) Hiperplasia paratiroidea* (15-20% de los casos):
• Esporádica.
• Familiar aislada.
• Familiar asociada a MEN* (en la tipo I aparece en el 100% de los
casos, y en la tipo II, en un 10-15%).
f) Carcinoma paratiroideo secretor * (< 1%).
2. Hiperparatiroidismo ectópico: secreción de PTH por un tumor que no es de
paratiroides. Es un tumor que no se relaciona con las paratiroides pero que secreta
PTH o una sustancia parecida.
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3. Hiperparatiroidismo secundario a:
a) Uremia
b) Hipocalcemia crónica (por tubulopatías, alteraciones de vitamina D…).
Y es que, hay situaciones en las que el organismo no es capaz de controlar la
calcemia, como ocurre en la insuficiencia renal crónica donde disminuye la misma por
un aumento de la pérdida de calcio a nivel renal, y ante esa situación las paratiroides
responden secretando más PTH para intentar solucionar el problema. El
hiperparatiroidismo secundario suele ser más agresivo que el primario, ya que la
secreción de paratohormona suele ser mucho mayor.
4. Hiperparatiroidismo terciario: se produce en situaciones en las que hay
alteraciones a nivel del receptor. Se hace autónoma y produce PTH sin relación
con los niveles de calcio. Aparece un adenoma independiente.
5. Pseudohiperparatiroidismo: tumor secretor de prePTH (preparatohormona, es
rarísimo).

IV. BASES MOLECULARES DEL HIPERPARATIROIDISMO

De este apartado el profesor sólo comentó que viéramos como en la actualidad ya se conocen numerosas
mutaciones relacionadas con el hiperparatiroidismo, y lo único que destacó fue la base molecular de la hiperplasia.

1. Adenomas:
• Reordenamiento del ADN (cromosoma 11) que induce activación de la cíclica
D1.
• Mutación del gen de menina.
• ¿Mutación del gen de la vitamina D?
• ¿Mutación del gen del sensor del calcio?
2. Sd. HPT - Tumores quísticos de la mandíbula - Tumor de Wilms:
• Activación de un protooncogen en el brazo largo del cromosoma 1.
3. Hiperplasia:
• Mutaciones inactivadoras de menina (cromosoma 11): MEN 1 y HPTF (familiar).
• Mutaciones activadoras de protooncogen RET (cromosoma 10): MEN 2a.
4. Carcinoma paratiroideo:
• Mutaciones inactivadoras en el antioncogen RB.
• Mutaciones inactivadoras en el antioncogen P53.
5. Tumores no paratiroideos secretores de PTH:
• Reordenamiento del ADN del cromosoma 11 de la región reguladora de PTH.
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V. FISIOPATOLOGÍA
El aumento de PTH actúa a tres niveles:
1. Hueso: aumentando la remodelación ósea (descenso del calcio óseo y ascenso
en sangre).
2. Riñón: activa el paso de 25-OH vitamina D a 1,25-OH vitamina D, la cual tiene
un efecto sobre el intestino delgado.
3. Intestino delgado: aumenta la reabsorción de calcio debido a un incremento en
la producción renal de vitamina D.
Esto desencadena una hipercalcemia que es la responsable de las manifestaciones
clínicas.
El calcio plasmático es un elemento iónico muy estable. Sus variaciones de
concentración son muy pequeñas y oscilan entre unos límites muy estrictos de modo que,
si se desvían sus valores del intervalo de normalidad (8’5-10’5 mg/dl) sólo unas décimas,
hay que repetir la analítica e investigar la causa, porque hay una patología subyacente.
El calcio posee un recambio importante, va a entrar y salir de la sangre mediante un
intercambio con otros compartimentos:
Nuestros ingresos de calcio son de 1gr al día, que provienen de la ingesta. De éste,
sólo 150 mg pasan a sangre absorbidos a través del intestino, y el resto se elimina por
las heces (850 mg/día).
El riñón, para estabilizar, elimina 150 mg/día (mayor o menor cantidad en función
de la ingesta y del metabolismo de éste).
Pero el mayor aporte diario de calcio depende del hueso: es su gran almacén y
diariamente deja salir 500 mg a la vez que reclama de la sangre la misma cantidad, todo
esto para su remodelación (se forma y se destruye continuamente).
También en el resto de tejidos blandos hay calcio (unos 1000 mg) que se encuentra
en continuo intercambio con el medio extracelular, el cual contiene una media de 900 mg.
Los efectos del aumento de la PTH son:
a) En el hueso:
• Aceleración del remodelado óseo.
• Aumento de la salida de calcio y fósforo: produciéndose:

− Hipercalcemia.

− Pérdida generalizada de hueso: que da lugar a osteoporosis, con el

consiguiente riesgo de fracturas patológicas.
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− Pérdida localizada de hueso: apareciendo quistes óseos y tumores

pardos.
− Fibrosis: debido a la alteración del metabolismo óseo, se sustituye el
tejido óseo por fibroso, dando lugar a un hueso debilitado.
En el proceso de remodelación, participan inicialmente los osteoclastos, que
van destruyendo el hueso para que, en un segundo momento, los osteoblastos lo
restauren, dando lugar a hueso nuevo, que es más vital y fuerte que el anterior.
b) En el riñón:
• Aumento de la reabsorción tubular distal de calcio.
• Disminuye la reabsorción tubular de fosfato.
• Disminuye la reabsorción tubular de bicarbonato.
• Activa la producción de calcitriol (1,25-OH vitamina D).
Como consecuencia de esto se produce:
• Hipercalcemia.
• Hiperfosfaturia.
• Hipofosfatemia.
• Hipercalciuria.
• Acidosis metabólica leve (por disminución del bicarbonato).
Podría sugirnos la siguiente duda: ¿cómo si existe un aumento en la reabsorción
tubular de calcio se produce hipercalciuria? Es porque la cantidad de calcio que llega
al riñón es tal, que se ve superada su capacidad de reabsorción, y por ello, aunque se
absorbe más, el riñón ve superado su dintel, y el calcio que no se ha podido recuperar
se elimina. Esta será también la causa de la patología de litiasis y calcificaciones que
aparecen en el riñón en esta enfermedad.
c) En el intestino delgado: directamente no produce nada, ya que la PTH no actúa
a nivel de este órgano, pero gracias a su acción renal, activa la producción de
calcitriol y ésta aumenta la absorción de calcio, contribuyendo por tanto, a la
hipercalcemia.

VI. CLÍNICA
1. Las manifestaciones clínicas son secundarias a:
a) Hipercalcemia:
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• Su instauración suele ser progresiva de evolución crónica y también

lenta. En el hiperparatiroidismo primario suele aparecer esta serie:
hiperplasia celular → hiperplasia nodular → adenoma, lo cual lleva
tiempo en aparecer.
• En la actualidad se diagnostican un 50% de las formas asintomáticas
desde la existencia de autoanalizadores (calcio automático: te dan sus
niveles aunque no los pidas específicamente). Antiguamente los
pacientes llegaban con estados avanzados, dolor óseo, deformación
visible de los huesos... pero hoy en día, gracias a estos medidores, se
diagnostica más fácilmente.
• La aparición de una crisis hipercalcémica o “tormenta paratiroidea” es
muy grave, pero en la actualidad es excepcional.
• Los síntomas secundarios a una hipercalcemia dependen de:
− La edad del paciente.

− El grado de hipercalcemia.

− La velocidad de instauración:
o Si es lenta (es lo más habitual): sospechar hiperplasia.
o Si es rápida (13 ó 14 días): sospechar carcinoma de paratiroides.

− La coexistencia de otras enfermedades concomitantes.

b) Afectación de los órganos diana de la PTH: aunque existe una afectación
universal, no todo el organismo se afecta por igual, hay órganos más
afectados, como el riñón y el hueso.
2. Las manifestaciones clínicas son:
a) Manifestaciones generales:
• Anorexia.
• Debilidad e hipotonía muscular.
• Deshidratación (la hipercalciuria arrastra agua consigo induciendo
poliuria y polidipsia).
• Calcificaciones ectópicas:
− Cutáneas: prurito, necrosis cutánea.
− Queratopatía en banda (grave).
− Otras: vasculares, renales, pulmonares…
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b) Manifestaciones del S.N.C.:

• Alteración de la concentración.
• Irritabilidad.
• Depresión.
• Psicosis.
• Alteraciones de la conciencia (mayores conforme aumenta la calcemia):

− Confusión.

− Letargia.

− Estupor.

− Coma: alcanzable con niveles cálcicos mayores a 13, 14 ó 15; en

esta situación hay que actuar rápido porque puede llevar a:
− Muerte por paro cardíaco.
c) Manifestaciones gastrointestinales (existe un disconfort continuo):
• Naúseas.
• Vómitos.
• Dolor abdominal:

− Pancreatitis (el profesor no había visto ninguna hasta hace dos años, fue un paciente de
veintitantos años con un adenoma paratiroideo de larga evolución).

− Úlcera péptica.
• Estreñimiento.
d) Manifestaciones renales:
• Polidipsia-poliuria: existe una diuresis osmótica con pérdida de la
capacidad de concentrar orina porque la hipercalcemia bloquea el
receptor de la ADH. Por ello ante estos dos síntomas no sólo hay que
pensar en diabetes mellitus o insípida, si no también en hipercalcemia.
• Cólicos nefríticos: por litiasis renal (depósito de calcio en la pelvis renal).
Es la manifestación renal más frecuente. Se debe pedir al paciente que
recoja la piedra para analizarla y ver si es de ácido úrico o de sales de
calcio.
• Nefrocalcinosis (depósito de calcio en el parénquima renal).
• Insuficiencia renal crónica: por la nefrocalcinosis.
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En la diapositiva proyectada en clase, vemos una radiografía AP de abdomen que muestra el

parénquima renal ocupado por depósitos cálcicos (nefrocalcinosis). Este paciente había hecho una IRC.
También vemos una intensa osteoporosis a nivel de la pelvis principalmente (está hipodensa).

e) Manifestaciones cardiovasculares:
• Hipertensión arterial.
• Acortamiento del intervalo QT.
• Bradicardia. Bloqueo AV de primer grado.
• Arritmias.
• Hipersensibilidad a digitálicos (se intoxican fácilmente con dosis
normales).
f) Manifestaciones óseas: hoy son excepcionales, aunque pueden aparecer.
• Dolor: antiguamente era frecuente, hoy es raro.
• Fracturas patológicas: muy raro. Ante éstas hay que pensar en
metástasis u osteoporosis intensa, que puede estar causada por el
hiperparatiroidismo.
• Deformación: todavía más raro hoy en día, porque se suele diagnosticar
la enfermedad antes.
g) Manifestaciones radiológicas:
• Reabsorción subperióstica: donde mejor se observa es en las falanges.
• Osteoporosis: cráneo en sal y pimienta…
• Quistes óseos.

En otra diapositiva podemos observar una radiografía de mano en la que las falanges de los dedos
presentan como un deflecamiento de la superficie ósea: es la reabsorción subperióstica. Asimismo hay
osteoporosis.
En la siguiente diapositiva, en la imagen de la izquierda vemos otra radiografía de mano que muestra
un quiste óseo simple en los huesos del carpo, que se ven como apolillados, sobre todo el escafoides.
También aparecen en el radio. Esta imagen corresponde a un paciente al que se le diagnosticó
hiperparatiroidismo y luego se comprobó que era un MEN 1 y tenía un prolactinoma. En la imagen de la
derecha se observa un quiste óseo pardo en el fémur. Es como una imagen hiperdensa.
En la posterior diapositiva, en la imagen de la izquierda observamos una radiografía de una paciente
con osteoporosis, con afectación vertebral: vértebras en cuña, aplastadas, con zonas de hiperclaridad por
pérdida de la densidad ósea, cifosis vertebral… La radiografía de la derecha muestra pérdida de la visión de
los arcos costales.
En la dispositiva consecutiva tenemos unas radiografías de cráneo: lo típico es que sea “en sal y
pimienta”, que consiste en alternancia de zonas osteolíticas (puntos negros) con zonas osteoblásticas
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(puntos blancos). Esto es característico del hiperparatiroidismo primario, pero el secundario en cambio, es
más agresivo y hay una destrucción masiva de hueso, en la que ya no aparece esa imagen “en sal y
pimienta”. Puede confundirse con la enfermedad de Paget, por lo que debemos hacer diagnóstico
diferencial radiológico:

− Enfermedad de Paget: aumenta el grosor óseo y hay platibasia (aplanamiento de la base del
cráneo).
− Hiperparatiroidismo secundario: el hueso está más fino, hay como un deflecamiento de la superficie.
La calota está más delgada de lo normal y no existe platibasia.
También existirán diferencias analíticas (en el Paget no hay hipercalcemia ni PTH tan elevada) y
gammagráficas (la enfermedad de Paget es metabólicamente más activa y agresiva).

VII.DIAGNÓSTICO
1. Diagnóstico de laboratorio.
a) PTH intacta elevada: es el parámetro más sensible y el que más información
nos da. Es condición sine qua non. La secreción de PTH no es continua,
aumenta y disminuye a lo largo del día, y por ello deberemos ser cautos a la
hora de establecer un diagnóstico, y comprobar que no sea un error de
laboratorio.
b) Hipercalcemia: puede ser de leve a grave.
c) Hipofosforemia: a veces está en un rango más bajo de lo normal.
d) Calciuria: normal-alta. Va aumentando conforme progresa la enfermedad.
e) Fosfaturia elevada: aumenta de forma sistemática.
f) Acidosis metabólica (50%).
g) Aumento de la fosfatasa alcalina (35%).
h) Hidroxiprolinuria alta (21%). La hidroxiprolina aquí no es importante pero en
el seguimiento de la enfermedad de Paget sí, porque cuando controlamos el
metabolismo disminuye rápidamente.
i) Datos de insuficiencia renal (19%).
2. Diagnóstico morfológico y localización de glándulas afectas
a) Las paratiroides accesorias son frecuentes.
b) El tamaño de la glándula dificulta el estudio.
c) Dificultad para el estudio: ECO, TAC, RMN.
d) Gammagrafía con sestamibi Tc-99: es la más importante, la que más
información da y fundamental para detectar paratiroides ectópicas y posibles
recidivas postcirugía.
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e) Es preferible que el cirujano tenga experiencia en disección cervical y esté

acostumbrado a localizarlas.

En la diapositiva que ha puesto el profesor podemos ver una imagen radiológica de un adenoma
grande, de aproximadamente 2 x 1’5 cm.
En la siguiente diapositiva, observamos una gammagrafía con sestamibi. Tiene dos fases, en la primera
(imagen de la derecha) se observa como el tejido tiroideo y paratiroideo captan el contraste, y en la
segunda, que ocurre al cabo de dos horas (imagen de la izquierda) advertimos como desaparece la fase
tiroidea pero quedan las paratiroides patológicas hipercaptantes. En este caso nos encontramos ante una
hiperplasia difusa de paratiroides. Las dos zonas hipercaptantes que aparecen en la imagen de la izquierda
en la parte superior corresponden a las parótidas y es una captación fisiológica.
Ahora hay una diapositiva de otra gammagrafía con sestamibi donde primero existe una hipercaptación
de tiroides que luego desaparece revelando, en una segunda fase, una hiperplasia medular de paratiroides.
En la ulterior diapositiva distinguimos un adenoma paratiroideo importante.
La diapositiva que continúa también es otro adenoma.
En la próxima diapositiva se muestra otra gammagrafía que exhibe otra de las utilidades de la misma: el
seguimiento postquirúrgico y más si tras la intervención el paciente sigue con la PTH alta. Esta persistencia
puede deberse a que no se hayan quitado del todo las glándulas (quedando restos) o a la existencia de
paratiroides ectópicas. En este caso, al paciente le habían extirpado las cuatro y seguía hiperparatiroideo. Al
realizar esta técnica se vió que tenía una en el mediastino, pegada al cayado de la aorta.

El hiperparatiroidismo es el proceso más frecuente (prácticamente 100%) en la

neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1). En el MEN 2a aparece en el 15%, y en el
2b no se da.
VIII.TRATAMIENTO
1. Hiperparatiroidismo primario:
a) Es quirúrgico. Se discute su utilidad en pacientes asintomáticos > 50 años
(aunque según el profesor si el cirujano es bueno deben operarse).
Se debe realizar la determinación de PTH intraoperatoria tras la extirpación de
glándulas afectas y si tras la cirugía continúa elevada y estamos seguros de haber
quitado todo el tejido es preciso realizar una gammagrafía con sestamibi para
localizar algún fragmento ectópico.
En los pacientes con osteoporosis de moderada a grave (que suelen ser
pacientes de larga evolución) puede aparecer un cuadro de “hambre de calcio por
el hueso” en el que el paciente, tras la intervención, hace una gran hipocalcemia
(pudiendo llegar a hacer tetanias) porque el hueso empieza a captar calcio en
grandes cantidades. Por ello a estos pacientes hay que dar calcio (intravenoso a
demanda y luego oral) y vitamina D (calcitriol) durante varios días.
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b) Tratamiento médico (de la hipercalcemia):

• Los objetivos de este tratamiento son:
− Facilitar la salida de calcio en el cuerpo.
− Inhibir la salida de calcio del hueso.
• Para ello utilizamos las siguientes medidas:
− Hiperhidratación: esta medida se realiza en las hipercalcemias sea
cual sea su etiología, y es muy importante. Para ello utilizamos suero
salino 3-5 litros al día. Con ello intentaremos forzar la diuresis para que
el paciente elimine más calcio. Peligro de insuficiencia cardíaca.
− Diuréticos de asa, como la furosemida: se utilizan cuando la
hiperhidratación es insuficiente y se administran 10-20 mg i.v. cada 6-
12 horas. Hay que vigilar al paciente por posible deshidratación e
hipopotasemia.
− Bifosfonatos: disminuyen la función osteoclástica reduciendo la salida
de calcio del hueso. Los más importantes son:
o Clodronato i.v. (5mg/kg de peso a pasar en 2-3 h durante varios
días).
o Pamidronato i.v. (90 mg en dosis única o fraccionada).
Sus efectos secundarios son: fiebre, mialgias y leucopenia.
− Calcitonina: también disminuye la función osteoclástica y aumenta la
calciuria. (4 UI vía subcutánea o intramuscular cada 12 horas).
− Plicamicina (mitramicina): se utiliza en las hipercalcemias asociadas a
cáncer. Se tolera mal y por eso se da en casos graves. No suele
usarse, suele ser suficiente con los fármacos anteriores. 15-25 mg/kg
de peso i.v. a pasar en 4 horas. Efecto a las 48 horas. Como efectos
secundarios: necrosis tejido subcutáneo, insuficiencia renal,
trombocitopenia, transaminitis…
2. Hiperparatiroidismo secundario:
a) Dieta baja en fósforo.
b) Quelantes del fósforo:
• Hidróxido de aluminio (con cifras de P<7mg/dl).
• Carbonato y acetato cálcicos.
• Sevelamer.
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c) Si hay que someter al paciente a diálisis, el líquido utilizado debe llevar una
concentración de Calcio de 3 mEq/l (debe ser baja para que arrastre este
mineral).
d) Calcitriol: si P<6mg/dl (para reducir la producción de PTH y la hipercalcemia).
e) Cirugía si no funcionase el tratamiento médico (lo cual es rarísimo).

IX. OTRAS HIPERCALCEMIAS (el profesor las comentó por encima)

• Asociada a cáncer:
− Mieloma: destrucción ósea, citoquinas, prePTH.
− Metástasis óseas (mama): osteolisis + citoquinas.
− Humoral (diversos cánceres): péptidos similares a PTH. PTH baja.
• Asociada a hipertiroidismo (aumento del remodelado óseo)
• Inducida por fármacos:
− Vitamina D y sus derivados (antes la gente tomaba megadosis alegremente
para prevenir el raquitismo, a veces era útil, pero otras producía
hipercalcemia).
− Vitamina A.
− Tiazidas.
• Asociada a enfermedades granulomatosas (sarcoidosis principalmente).
• HPT secundario, refractario y terciario.
• Asociada a inmovilización • Idiopática de la infancia.
prolongada. • Asociada a ingesta de leche-
• Asociada a insuficiencia suprarrenal. alcalinos.
• Hipercalcemia hipocalciúrica • Asociada a insuficiencia renal
familiar. aguda.

Nuria Luquin Ciuró