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Lectura crítica de un artículo sobre diagnóstico

Autora: Pilar Gayoso Diz. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinadora de la Unidad
Docente de M. Familia. Unidad de Investigación. Sergas de Ourense.
Grupo MBE Galicia, integrado en la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la
Evidencia (Expediente FIS: G03/090)
Actualización 18/01/2004.
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La toma de decisiones clínicas está generalmente basada en el diagnóstico que se establece a través de
una serie de pruebas encaminadas a demostrar o rechazar una sospecha o hipótesis de partida.

Así cuando en la consulta atendemos a un paciente que acude por tos, iniciamos este proceso con una
serie de pasos que se enumeran:

1. Anamnesis para establecer las características de la tos, duración, presentación de predominio

nocturno o diurno, síntomas añadidos.
2. Exploración física:
a. inspección.
b. auscultación cardio-respiratoria.
c. palpación abdominal (¿tiene hepatomegalia?).

Tras ello, generalmente se establecen una serie de diagnósticos de sospecha y, cuando es necesario, se
solicitan otras pruebas complementarias.

En nuestro caso podría ser una radiografía de tórax, un Mantoux o un electrocardiograma por ejemplo.

El método clínico se desarrolla por tanto con una valoración implícita de probabilidades diagnósticas en
función de los sucesivos resultados de las pruebas que el clínico realiza. Este proceso implícito
generalmente puede mejorar si lo hacemos explícito y valoramos el impacto de diferentes resultados en
cada prueba diagnóstica.

(A) El paciente que consulta por tos tiene 27 años, sin

antecedentes de interés. Refiere tos irritativa de un mes de
evolución acompañada de adelgazamiento, astenia y en los
últimos días sensación febril. En la auscultación presenta
roncus en la base pulmonar derecha.
La toma de decisiones clínicas está
generalmente basada en el diagnóstico
que se establece a través de una serie
de pruebas encaminadas a demostrar o
rechazar una sospecha o hipótesis de
partida.

(B) El paciente que consulta por tos tiene 67 años, es fumador

de 20 cig./día y está diagnosticado de IC. Refiere aumento de
su disnea en el ultimo mes y la tos es sobre todo en decúbito.
En la auscultación presenta crepitantes en ambas bases
pulmonares.
(C) La paciente que consulta por tos tiene 39 años, hace 15
días fue intervenida por fractura femoral izda.. Refiere dolor en
el MII que lleva escayolado desde hace 7 días y desde ayer presenta tos irritativa y dolor en costado dcho.
que aumenta con la inspiración profunda.
El método clínico se desarrolla con una
valoración implícita de probabilidades
diagnósticas. Este proceso implícito
generalmente puede mejorar si lo
hacemos explícito y valoramos el
impacto de diferentes resultados en
cada prueba diagnóstica.

Responde qué harías en cada uno de los casos:

• ¿le pides un electrocardiograma?

• ¿le pides un mantoux?
• ¿le pides una radiografia de torax?
• ¿le pides una gasometría arterial?
• ¿lo derivas para gammagrafia pulmonar?

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Seguramente no solicitarías las mismas pruebas en A, B o C, a pesar de tener ambos tos como motivo de
consulta. En el proceso has establecido un diagnóstico de sospecha, es la probabilidad preprueba y
orientas tu actividad hacia pruebas diagnósticas que te proporcionen información ADICIONAL para
confirmar ó rechazar tu sospecha, probabilidad posprueba. La probabilidad preprueba es la prevalencia
de la enfermedad. Conociendo la probabilidad preprueba que el paciente tiene y disponiendo de los
cocientes de probabilidad de la prueba, podemos calcular la probabilidad postprueba de tener la
enfermedad.

Las pruebas diagnósticas son por tanto elementos esenciales para la calidad de la práctica clínica:

o La validez y fiabilidad de una prueba diagnóstica es la característica esencial que debemos

conocer. Deben elegirse aquellas pruebas con la mayor validez y fiabilidad posible.
o Una misma prueba no aporta igual rendimiento en todos los pacientes. Si la aplicamos en
situaciones de baja probabilidad preprueba, la posibilidad de obtener resultados falsos (positivos
ó negativos) aumenta proporcionalmente y por tanto
la utilidad de la prueba disminuye.
La validez y fiabilidad de una prueba
La probabilidad preprueba de embolismo pulmonar es alta en diagnóstica es la característica esencial
C, muy baja en B, baja en A. Si se realiza una gammagrafía que debemos conocer. Deben elegirse
pulmonar en los tres casos, el resultado será de gran utilidad en aquellas pruebas con la mayor validez
C pero aportará información poco útil en A y B con un coste y fiabilidad posible.
alto y el riesgo de tomar decisiones erróneas ante un resultado
poco concluyente de la gammagrafía. Existen en la literatura Una misma prueba no aporta igual
ejemplos excelentes de esta situación. rendimiento en todos los pacientes. Si
la aplicamos en situaciones de baja
probabilidad preprueba, la posibilidad
La anamnesis y la exploración física tienen por tanto una de obtener resultados falsos (positivos
importancia esencial en este proceso. En este sentido, existe ó negativos) aumenta
escasa evidencia respecto a la validez y fiabilidad tanto de la proporcionalmente y por tanto la
historia clínica como de la exploración física en el diagnóstico utilidad de la prueba disminuye.
clínico. Sería necesario desarrollar más investigación en esta
área para disponer de un conocimiento sólido y mejorar así la calidad del diagnóstico clínico.

1. Formulación de la pregunta y estrategia de búsqueda hasta seleccionar un

artículo.

Escenario: Se ha establecido en vuestra área un grupo de trabajo conjunto entre médicos de familia y
dermatólogos para mejorar el abordaje de los tumores dermatológicos. Dada la sobrecarga de trabajo y las
demoras en las interconsultas deseáis mejorar el proceso de diagnóstico y tratamiento en el carcinoma
basocelular (el más frecuente en vuestra población donde tenéis muchos agricultores y marineros). Como
primer paso, se quiere analizar la adecuación del diagnóstico clínico hecho en la consulta de atención
primaria.

Pregunta:

Una pregunta bien formulada debe constar de las siguientes partes:

o Sujeto (características del paciente que nos preocupa),

o Intervención (prueba diagnóstica a estudio incluyendo el patrón oro frente al que se compara),
o Resultado (variable por la que se quiere medir la utilidad de la prueba).

¿La historia clínica y exploración física en la consulta de atención primaria, son una adecuada
prueba para establecer un diagnóstico de sospecha de carcinoma basocelular?

Estrategia de búsqueda:

Entras en PubMed para hacer la búsqueda bibliográfica. Como sabes, se trata de la principal base
bibliográfica en ciencias de la salud, aunque no es la única, existen otras como: Indice Médico Español,

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Ovid, Bireme, etc; abarca más de 3000 publicaciones periódicas y es de acceso libre y gratuito a través
de internet.

Se accede directamente a PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) ó puedes utilizar alguna de las

pantallas de acceso disponibles en castellano como la de la página web de Rafael Bravo Toledo
(Búsqueda en Medline).

Debes emplear los términos: descriptores en inglés y usar los operadores boleanos si vas a utilizar más
de un término de búsqueda: AND, OR, etc.

En este caso empleas basal cell carcinoma AND diagnosis validity.

Para hacer más accesible la tarea, decides usar un filtro metodológico. Se trata de estrategias de
búsqueda muy elaboradas diseñadas por expertos documentalistas y seleccionadas por haber demostrado
ser las más eficientes para identificar determinado tipo de trabajos.

Sobre el tema de búsqueda nos permite seleccionar:

o si nos interesan aspectos de diagnóstico, tratamiento, pronóstico ó etiología.

o si deseamos que la búsqueda sea más sensible, muy amplia, no se “escapa” ningún trabajo pero
habrá mucha “paja” o más específica artículos que se ajustan a los criterios de búsqueda aunque
dejando “fuera” otros.

En PubMed los puedes encontrar como Clinical Query; están diseñados por expertos de la Universidad de
McMaster bajo la dirección de B. Haynes. Fisterra contiene una guía de uso de PubMed. En la página de
Rafa Bravo indicada se encuentran en la parte inferior de la pantalla.

Empleando como filtro metodológico aspectos sobre diagnóstico y una búsqueda específica, con los
mismos descriptores, recuperas un número de citas (observa el efecto del filtro utilizado). Revisando los
resúmenes, identificas un artículo publicado en octubre de 2001 en Atención Primaria que parece que
puede ayudarte:

TI: Validez del diagnóstico clínico de carcinoma basocelular en atención primaria.

AU: Rodríguez G, Garcia-Cruces J, Hobson S, Rodríguez F, Villar del Campo MC, Gonzalez M.
SO: Aten Primaria 2001; 28 (6): 391-395.

Este articulo está disponible a texto completo y de forma gratuita en la web de la revista Atención
Primaria: www.atencionprimaria.com.

Para la lectura crítica del artículo, disponemos de la ayuda de guías como las que puedes encontrar en la
página web de CASPe (www.redcaspe.org).

A continuación, siguiendo las citadas guías vamos a hacer una lectura crítica del artículo hallado.

2. Bases para establecer si un estudio sobre

pruebas diagnosticas es válido.
Cuando se realiza la lectura crítica de
un trabajo, lo primero que debe
ocuparnos es establecer su validez
interna, definida como la adecuación
metodológica de su diseño y desarrollo
que garantiza que sus resultados sean
no sesgados y por tanto nos permitan
una buena estimación de la eficacia
real de la intervención de estudio.
Cuanto más válido sea un estudio,
mejor se aproxima a la verdad en sus

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Validez se refiere a validez interna. Cuando se realiza la

resultados.
lectura crítica de un trabajo, lo primero que debe ocuparnos es
establecer su validez interna, definida como la adecuación
Cuando nuestras preguntas son sobre
metodológica de su diseño y desarrollo que garantiza que sus
pruebas diagnósticas, debemos buscar
resultados sean no sesgados y por tanto nos permitan una estudios transversales en los que,
buena estimación de la eficacia real de la intervención de en una adecuada muestra de la
estudio. Cuanto más válido sea un estudio, mejor se aproxima población de interés
a la verdad en sus resultados. (representatividad), se analicen
simultáneamente los resultados de la
prueba a estudio comparándola con
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebas diagnósticas, una prueba de referencia que es el
debemos buscar estudios transversales en los que, en una patrón oro o gold estándar de
adecuada muestra de la población de interés reconocida utilidad.
(representatividad), se analicen simultáneamente los
resultados de la prueba a estudio comparándola con una prueba de referencia que es el patrón oro o
gold estándar de reconocida utilidad.

Generalmente buscamos pruebas que permitan el diagnóstico en estadios precoces de la enfermedad.

Estudios hechos con pacientes muy evolucionados, nos aportaran poca información útil.

ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA VALIDEZ DE UN ESTUDIO

SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

1.- Comparación independiente y ciega con una prueba de referencia.

Esto quiere decir que los resultados de una prueba no condicionen la realización de la otra
(independiente) y que la interpretación de cada una de las pruebas se haya hecho desconociendo los
resultados de la otra (ciega).

Si la interpretación de una prueba se hace conociendo el resultado de la otra, es imposible descartar la

presencia de sesgos en la misma. Estamos ante lo que denominamos sesgos de sospecha diagnóstica.

Ejemplo: en un estudio en el que se compara la utilidad del diagnóstico de la ecografía de la mama en

relación con la tomografía: ¿Hará el radiólogo la misma valoración si desconoce el resultado de la
tomografía que si sabe que esta diagnosticada de Cáncer?.

En nuestro ejemplo:

Se estudia la validez y utilidad de:

• Diagnóstico clínico de sospecha realizado en atención primaria.

• Patrón oro: diagnóstico histopatológico.

Para establecer un diagnóstico de sospecha de carcinoma basocelular (CB).

Se estudian 890 personas que consultan a su medico de familia por una lesión dermatológica y a los que
se deriva al hospital de referencia para estudio anatomopatológico y diagnóstico definitivo. En todos los
casos estudiados se realizaron ambas pruebas. De ellos, 491 presentaban CB como diagnóstico definitivo
y 399 otras patologías (carcinoma espinocelular, queratosis actínica ó queratosis seborreica).

El diagnóstico definitivo usa criterios anatomopatológicos objetivos, resulta poco probable que se
produzca un sesgo de sospecha diagnóstica que afecte la validez interna del estudio. En cualquier caso, la
interpretación debe realizarse de forma “ciega” para la sospecha diagnóstica si quiere evitarse sesgos.

2.- Espectro adecuado de pacientes en el estudio.

Casi cualquier prueba diagnóstica diferencia entre personas absolutamente libres de una enfermedad y
personas con un estadio muy evolucionado de la misma.

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Las pruebas diagnósticas son de mayor utilidad cuanto más precozmente puedan identificar ó descartar la
presencia de una alteración. Por tanto, debe exigirse que los estudios de validez de una nueva prueba
diagnóstica se realicen en una muestra lo más amplia posible.

Una muestra que incluya desde personas sanas para esa enfermedad hasta personas con una alteración
evolucionada. Solo así se dispone de información suficiente sobre el comportamiento de una prueba
diagnóstica, evitando sesgos.

En nuestro ejemplo:

Se analizan todos los pacientes vistos en un periodo de tiempo amplio (31 meses) a los que se solicitó
estudio de lesiones dermatológicas. Por ello es difícil que hubieran quedado fuera de la muestra aquellos
casos con lesiones poco evidentes (más de 2 años de evolución).

ASPECTOS ADICIONALES PARA ANALIZAR VALIDEZ INTERNA

3.- Influyó el resultado de la prueba a estudio en la realización del

estandar.

Cuando ocurre esto, se produce un sesgo en la interpretación de los resultados. Es necesario para evaluar
validez que ambas pruebas se hagan en todos los casos.

Ejemplo: un estudio sobre la utilidad de la ecografía de calcáneo en el diagnóstico de osteoporosis

posmenopáusica. El patrón oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo se realizó (por razón de coste y
disponibilidad ) en las mujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio ! se pierden los posibles
falsos negativos de la nueva prueba ! no puede valorarse adecuadamente su especificidad ni valor su
predictivo negativo.

Pudiera ocurrir que la ecografía solo identifique los casos con alta pérdida de masa ósea, casos que la
DEXA confirmaría. Pero no identificaríamos aquellos casos con osteoporosis más leve al no realizarle
(ecografía negativa) la prueba de referencia.

En nuestro ejemplo:

Ambas pruebas se realizaron y analizaron en todos los casos. Se recogió de la historia clínica de
interconsulta el diagnóstico de sospecha y del servicio de Anatomía Patológica el diagnóstico
anatomopatológico.

4.- Adecuada descripción de la prueba a estudio para permitir su

reproducibilidad.

Este aspecto es importante para posteriormente evaluar la aplicabilidad de la prueba en el entorno clínico
del lector, su reproducibilidad.

Aspectos que deben figurar en un artículo sobre evaluación de una prueba diagnóstica:

• Preparación del paciente;

• Entrenamiento del profesional;
• Variabilidad ínter observador en pruebas que requieren una interpretación (ej: pruebas
de imagen, datos de examen físico);
• Descripción detallada de cómo se realiza la prueba (ej:¿cuánto tiempo debe estar la
sangre en contacto con la tira reactiva en un nuevo dispositivo que mide glucemia
capilar).

Esta información caracteriza la prueba y nos permite decidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestros
pacientes y en nuestro medio.

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En nuestro ejemplo:

En nuestro caso, dado que se trata de evaluar la validez del diagnóstico clínico, estos aspectos tienen
menor importancia. Sin embargo, es interesante conocer si diferentes características de los médicos de
familia producían modificaciones en el rendimiento de la prueba, caracterísiticas como: la formación
continuada recibida, el tiempo de ejercicio profesional o indicadores de la carga de trabajo de cada
profesional.

Puede ocurrir que alguno de estos aspectos modificara la validez del diagnóstico clínico; por ejemplo,
aquellos clínicos que recibieron formación continuada en dermatología pudieran presentar mayor
sensibilidad y mejores cocientes de probabilidad.

La accesibilidad del nivel secundario se supone similar al tratarse de una única área de salud con un único
centro de referencia.

3. Bases para establecer si un estudio sobre pruebas diagnósticas aporta

resultados clínicamente importantes.

1.- Se comunican los cocientes de probabilidad ó datos suficientes para

calcularlos:

Como ya se vio en el capítulo 4:

Cociente de probabilidad positivo Cociente de probabilidad negativo

a /(a + c ) c /(a + c )
CP + = Sen /(1 − Esp ) = CP − = (1 − Sen ) / Esp =
b /(b + d ) d /(b + d )

Indica cuánto más probable es un Indica cuánto más probable es un

resultado positivo en los enfermos que resultado negativo en los enfermos que
en los no enfermos. Es deseable que sea en los no enfermos. Es deseable que sea
mayor que 1. menor que 1.

Cada vez es más frecuente que los CP (también llamados razón de verosimilitud ó “likelihood ratio”) se
comuniquen en los artículos sobre pruebas diagnósticas. Si no es así, podemos calcularlos de forma
sencilla.

En nuestro ejemplo:

Necesitamos saber los resultados de ambas pruebas, con los que construimos (si el resultado es SI/NO)
una tabla 2*2 (tabla 1 del artículo).

Tabla. Relación entre el resultado de una prueba diagnóstica y

la presencia o ausencia de una enfermedad.
Resultado de la Verdadero diagnóstico
prueba Enfermo Sano
Verdaderos Positivos Falsos Positivos
Positivo
a = (VP) = 135 b = (FP) = 38
Falsos Negativos Verdaderos Negativos
Negativo
c = (FN) = 356 d = (VN) = 361

VP VP
Sensibilid ad = VPP =
VP + FN VP + FP

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VN VN
Especifici dad = VPN =
VN + FP FN + VN

Con ello podemos calcular:

• la probabilidad de que el diagnóstico clínico sea CB en los “enfermos” (sensibilidad): 27.5% !

Tres cuartas partes de los pacientes con CB no serían diagnosticados.
• la probabilidad de que el diagnóstico clínico sea “no CB” en los que no lo tienen
(especificidad): 90.5% ! en muy pocos casos se producen falsos positivos en el diagnóstico
clínico de CB.
• la probabilidad de tener CB si el diagnóstico clínico de sospecha es positivo (Valor predictivo
positivo, VPP) ! 78%.
• la probabilidad de no tener CB si el diagnóstico clínico de sospecha es negativo (Valor
predictivo negativo VPN) ! 50.3%. Casi un 50% de los diagnósticos de sospecha negativos
para CB lo presentaban.

Un diagnóstico clínico de sospecha positivo para CB fue 2.8 (CP+) veces más frecuente en personas con
la enfermedad que en personas si ella. Cuanto mayor que 1 sea el CP+ (ó menor que 1 el CP-), mayor la
utilidad de la prueba.

2.- Precisión de los resultados.

Un estudio que analiza una muestra de la población, obtiene resultados de lo que ocurre en esa muestra.
Pero por lo general, tanto al investigador como al lector le interesa aproximarse al conocimiento de lo que
ocurre en la población, en otros pacientes similares a los estudiados pero NO los mismos, el proceso que
nos permite a partir de los datos de una muestra aproximarnos al conocimiento de la realidad se denomina
INFERENCIA.

Intervalo de confianza es el intervalo dentro del que se

Cuanto más estrecho es el intervalo de
encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida confianza, mayor es la precisión con
exactamente) con un grado prefijado de seguridad. A menudo la que se estima el efecto en la
se habla de "intervalo de confianza al 95%" (o "límites de población.
confianza al 95%"). Quiere decir que dentro de ese intervalo se
encontraría el verdadero valor del efecto en el 95% los casos. O también podemos expresarlo como que
tenemos una seguridad del 95% de que el verdadero valor estará entre los límites de ese intervalo. Cuanto
más estrecho el intervalo de confianza, mayor es la precisión con la que se estima el efecto en la
población.

En nuestro ejemplo:

Los autores estudian 890 pacientes del área 8 de la comunidad de Madrid vistos en un periodo de tiempo
determinado. Nos proporcionan información para aproximarnos a la realidad de la validez del diagnóstico
clínico de sospecha de CB: los intervalos de confianza de cada indica diagnóstico (tabla 2). La precisión
de las estimaciones es moderadamente alta, ya que entre los límites inferior y superior no existen
diferencias sustanciales.

4. Bases para establecer si un estudio sobre pruebas diagnósticas aporta

resultados aplicables en mis pacientes.

Analizamos en esta tercer apartado la validez externa, la generabilidad de los resultados de un estudio
sobre pruebas diagnósticas que consideramos válido y con resultados clínicamente relevantes. Para ello,
debemos considerar los siguientes aspectos:

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1. La prueba a estudio puede reproducirse e interpretarse con garantías en el medio.

o De acuerdo con los aspectos ya señalados en el punto 4 de validez interna,
debemos considerar si los medios, entrenamiento, tiempo etc. de que
disponemos permiten esto en nuestra práctica

Ejemplo: la prueba del cronómetro para screening de hipoacusia requiere un entrenamiento del
médico que la hace para que su realización sea válida.

2. Aplicabilidad de la prueba al paciente.

o En relación a las molestias que la prueba causa ó si el rendimiento de la prueba
cambia en diferentes estadios de la enfermedad.
3. El tratamiento prescrito se modificaría por el resultado de la prueba.
o El umbral de decisión de cada prueba diagnóstica es diferente. El clínico
¿modificaría su actuación ante el resultado de la prueba?. En muchos casos,
esto no es asi ! no hacer la pueba.
4. El resultado de la prueba produciría beneficio al paciente.
o Si los datos aportados por una prueba no conducen a cambios en el tratamiento
ó manejo del paciente que mejoren su pronóstico, la utilidad de la prueba es
escasa. Su aplicabilidad es cuestionable.

5. Solución al escenario.

La validez del diagnóstico clínico de sospecha de CB resulta baja. Por los datos obtenidos del estudio
parece necesario plantear un programa especifico de formación continuada en valoración de lesiones de
piel potencialmente malignas para mejorar la validez del diagnóstico clínico de sospecha. Sin embargo, el
grupo de trabajo considera que la alta especificidad encontrada y el valor predictivo positivo del 78%
hacen interesante trabajar en esta línea además de establecer otros recursos (teleconsulta, feed-back de los
resultados anatomopatológicos, etc) para mejorar la calidad asistencial.

Como resumen podemos señalar:

• Las nuevas pruebas diagnósticas deben ser

validadas en estudios que las comparen con pruebas
de referencia (patrón oro) en un espectro de
pacientes amplio.
• Ninguna prueba diagnóstica presenta una
seguridad del 100% (suelen ocurrir resultados
falsos positivos / falsos negativos).
• Una prueba diagnóstica es válida si detecta
muchos casos con la alteración buscada
(sensibilidad alta), excluye a muchos casos sin la
alteración (especificidad alta), el resultado positivo
presenta una alta probabilidad de presencia de la
alteración (valor predictivo positivo alto) y el
resultado negativo presenta una alta probabilidad
de la ausencia de la alteración (valor predictivo
negativo).
• La mejor medida de la utilidad de una prueba
diagnóstica es el cociente de probabilidad: con
cuanta más probabilidad encontraremos un
resultado positivo en alguien con la enfermedad
que en alguien sin ella.
Las nuevas pruebas diagnósticas deben
ser validadas en estudios que las
comparen con pruebas de referencia
(patrón oro) en un espectro de
pacientes amplio.
Ninguna prueba diagnóstica presenta
una seguridad del 100% (suelen ocurrir
resultados falsos positivos / falsos
negativos).
Una prueba diagnóstica es válida si
detecta muchos casos con la alteración
buscada (sensibilidad alta), excluye a
muchos casos sin la alteración
(especificidad alta), el resultado
positivo presenta una alta probabilidad
de presencia de la alteración (valor
predictivo positivo alto) y el resultado
negativo presenta una alta probabilidad
de la ausencia de la alteración (valor
predictivo negativo).
La mejor medida de la utilidad de una
prueba diagnóstica es el cociente de
probabilidad: con cuanta más
probabilidad encontraremos un
resultado positivo en alguien con la
enfermedad que en alguien sin ella.

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