Manejo de paciente agitado ou agressivo

Management of the violent or agitated patient

Clia Mantovani1, Marcelo Nobre Migon2, Flvio Valdozende Alheira3, Cristina Marta Del-Ben1
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Diviso de Psiquiatria, Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP), Universidade de So Paulo (USP), Ribeiro Preto, SP, Brasil Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Resumo Objetivo: Revisar as medidas preconizadas para o manejo de pacientes agitados ou agressivos. Mtodo: Por meio de uma busca em bancos de dados (PubMed e Web of Science) foram identificados artigos empricos e revises sobre intervenes farmacolgicas e no farmacolgicas para o manejo de agitao e/ou violncia. Resultados: O manejo no farmacolgico de agitao/agresso engloba a organizao do espao fsico e a adequao de atitudes e comportamentos dos profissionais de sade. O objetivo principal do manejo farmacolgico a tranquilizao rpida, buscando a reduo dos sintomas de agitao e agressividade, sem a induo de sedao profunda ou prolongada, mantendo-se o paciente tranquilo, mas completa ou parcialmente responsivo. A polifarmcia deve ser evitada e as doses das medicaes devem ser o menor possvel, ajustadas de acordo com a necessidade clnica. A administrao intramuscular de medicao deve ser considerada como ltima alternativa e as opes de uso de antipsicticos e benzodiazepnicos so descritas e comentadas. O manejo fsico, por meio de conteno mecnica, pode ser necessrio nas situaes de violncia em que exista risco para o paciente ou equipe, e deve obedecer a critrios rigorosos. Concluso: Os procedimentos devem ser cuidadosamente executados, evitando complicaes de ordem fsica e emocional para pacientes e equipe. Descritores: Agitao psicomotora; Agresso; Violncia; Medicina de emergncia; Processos farmacolgicos

Abstract Objective: To review current data about the management of agitated or aggressive patients. Method: Through a search of databases (PubMed and Web of Science), empirical articles and reviews about pharmacological and non-pharmacological interventions for the management of agitation and /or violence were identified. Results: The non-pharmacological management of agitation/aggression encompasses the organization of space and appropriateness of behavior and attitudes of health professionals. The main goal of pharmacological management is rapid tranquilization aimed at reducing symptoms of agitation and aggression, without the induction of deep or prolonged sedation, keeping the patient calm, but completely or partially responsive. Polypharmacy should be avoided, and doses of medications should be as small as possible, adjusted according to clinical need. Intramuscular administration of medication should be considered as a last resort and the options for the use of antipsychotics and benzodiazepines are described and commented. The physical management by means of mechanical restraint may be necessary in violent situations where there is risk to the patient or staff, and must meet strict criteria. Conclusion: Procedures must be carefully implemented to avoid physical and emotional complications for patients and staff. Descriptors: Psychomotor agitation; Aggression; Violence; Emergency medicine; Pharmacological processes

Introduo Diariamente, os profissionais de sade que atuam em assistncia hospitalar, especialmente em servios de emergncia, se deparam com pacientes agitados ou agressivos. Nos Estados Unidos, estima-se que cerca de 5% dos atendimentos de emergncia so decorrentes de alteraes de comportamento1, sendo uma parcela significativa devido agitao e/ou agressividade. Em nosso meio, a proporo de atendimentos de emergncias devidos a transtornos mentais gira em torno de 3% do total de atendimentos efetuados

em hospital geral de emergncias2, sendo um quarto destas visitas motivado por comportamento agitado ou violento3. A agitao pode ser definida como uma atividade motora excessiva associada a uma experincia subjetiva de tenso. Em geral, a admisso de paciente agitado ou agressivo na sala de emergncia se d por meio de terceiros, sejam estes familiares, vizinhos ou pessoas que presenciaram primeiramente este episdio de agitao ou violncia, ou ainda por meio de autoridades
Correspondncia Clia Mantovani Diviso de Psiquiatria Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo Av. Bandeirantes, 3900 14049-900 Ribeiro Preto, SP, Brasil Tel.: (+55 16) 3602-2607 Fax: (+55 16) 3602-2544 E-mail: celimanfer@yahoo.com.br

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policiais ou militares do corpo de bombeiros que foram acionadas para controlar a situao fora do ambiente hospitalar. Pacientes agitados e/ou agressivos costumam apresentar baixa capacidade de insight com relao sua morbidade e juzo crtico da realidade prejudicado. Portanto, esses pacientes podem ter dificuldades em reconhecer que esto doentes e, consequentemente, podem no reconhecer a necessidade de ajuda externa. Dependendo do grau de agitao, esses pacientes representam um risco para a integridade fsica, tanto para os profissionais de sade, como para si mesmos e outros pacientes. To importante quanto a premncia em diminuir o grau de agitao ou o risco envolvido na situao situa-se a necessidade de coleta de informaes para a formulao de hipteses diagnsticas e diagnstico diferencial. Em atendimento de emergncia, quer em sala de urgncia geral ou em uma unidade de emergncia psiquitrica, as causas de agitao e violncia so numerosas e solicitam do mdico conhecimento abrangente sobre os possveis diagnsticos diferenciais, que determinaro o tipo de manejo clnico para cada caso. A avaliao e o manejo de um paciente agitado, potencialmente agressivo ou francamente violento so tarefas complexas que exigem dos profissionais habilidades diversas, que necessitam ser aplicadas em conjunto e com agilidade. Por questes didticas, os diferentes aspectos envolvidos nesta tarefa sero tratados aqui de maneira separada, mas a situao real exige um esforo no sentido de integrar todos esses componentes para uma interveno gil e articulada. Diagnstico diferencial Agitao psicomotora e agressividade so manifestaes psicopatolgicas complexas, mas inespecficas, que podem ser decorrentes de condies clnicas variadas, o que exige o estabelecimento de raciocnio clnico voltado para um diagnstico diferencial amplo. Como, em geral, os pacientes atendidos em situao de emergncia no so conhecidos pelo psiquiatra que o atende, um aspecto relevante a ser considerado na avaliao de um paciente agitado ou violento o fato de que essas alteraes podem ser manifestaes de outras condies que no necessariamente um transtorno mental primrio, como condies mdicas gerais e neurolgicas. Portanto, o psiquiatra de emergncia deve estar atento para esta possibilidade e buscar ativamente informaes relevantes para o diagnstico diferencial. Entre as causas mdicas gerais mais comumente associadas a estados agudos de agitao psicomotora podem ser citadas: hipoglicemia, hipxia, traumatismo crnioenceflico, sangramento, hiper e hipotermia, meningite, sepse, acidente vascular cerebral, hemorragia subaracnoide, estados psictais ou status epilepticus, tumores cerebrais, doenas tireoidianas e, mais raramente, hiperparatireoidismo, doena de Wilson e doena de Huntington4. importante ressaltar que no se espera que o psiquiatra memorize as listas infindveis de possveis diagnsticos diferenciais disponveis em livros-textos, mas sim que estabelea uma rotina para o seu raciocnio clnico, de maneira a garantir que informaes

relevantes para o diagnstico diferencial sejam obtidas. Entretanto, alguns dados clnicos, como incio sbito, idade maior que 40 anos, nenhuma histria psiquitrica anterior, alucinaes visuais, olfativas e tcteis, discurso desconexo, confuso mental, desorientao, histria e/ou sinais fsicos de trauma, podem sugerir a presena de uma condio mdica geral ou neurolgica. O mesmo raciocnio clnico deve ser aplicado para a investigao do uso de substncias psicoativas, quer sejam drogas lcitas, ilcitas ou medicaes prescritas para tratamento de condies mdicas gerais, mas que podem ter efeito sobre o sistema nervoso central, levando a alteraes de comportamento. Problemas relacionados ao uso de substncias psicoativas, incluindo episdios de intoxicao e de abstinncia, que comumente esto associados a comportamento agitado e/ou violento, esto entre as principais causas de atendimento psiquitrico em servios de emergncia1,5. Comportamento agitado, potencialmente agressivo ou francamente agressivo tambm no particularidade de nenhum transtorno mental especfico e implica em uma ampla investigao do diagnstico diferencial. Pacientes com transtornos psiquitricos graves, em particular esquizofrenia e episdio manaco, usam servios de emergncia geral e de emergncia psiquitrica com maior frequncia do que aquela observada na populao geral6. Episdio psictico ou manaco caracteriza-se por distrbios do pensamento e do afeto, que resultam numa percepo alterada da realidade, podendo cursar com perodos de agitao psicomotora ou violncia, que justificam a avaliao de emergncia. Episdios depressivos com aumento de psicomotricidade tambm podem cursar com agitao e risco de violncia. Ainda dentre os distrbios psiquitricos, alguns transtornos de personalidade, particularmente aqueles do agrupamento B, tambm podem levar a comportamento agitado ou violento devido baixa tolerncia frustrao e ao controle pobre de impulsos. Princpios gerais para o manejo de situao de agitao ou violncia Um primeiro aspecto de grande relevncia a ser considerado no manejo de um paciente agitado ou violento o impacto emocional sobre o prprio psiquiatra ao se deparar com uma situao de ameaa sua integridade fsica, bem como integridade fsica de outros pacientes sob sua responsabilidade e dos demais membros da equipe. Sentimentos de medo ou raiva frente a uma situao de ameaa so, obviamente, esperados, mas o psiquiatra deve estar atento aos prprios sentimentos e avaliar o quanto eles de fato refletem a situao real. Isso importante para que o psiquiatra evite agir de maneira excessivamente permissiva ou mesmo punitiva. No caso de profissionais com experincia em emergncia, os prprios sentimentos podem, na verdade, servir como indicativo do potencial de violncia do paciente e promover o estabelecimento de medidas preventivas. Tambm esperado que, diante de um paciente potencialmente agressivo, haja uma expectativa (tanto por parte dos demais profissionais da equipe, como de outros pacientes ou acompanhantes que por ventura se encontrem no local) de que o psiquiatra

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intervenha prontamente, de maneira a controlar a situao com rapidez. O psiquiatra deve tomar suas decises para a conduo do caso com a maior brevidade possvel, mas no pode abrir mo de um tempo mnimo necessrio para obter as informaes que considerar como essenciais para essa tomada de deciso. Alm disso, por se tratar de condio que pode envolver agresso fsica e danos materiais, o relato em pronturio mdico, elaborado, obviamente, quando a situao estiver totalmente controlada, deve ser bastante detalhado e criterioso. Do ponto de vista organizacional, o manejo de um paciente agitado ou violento deve ser planejado e executado em trs nveis distintos de complexidade: 1) controle de fatores ambientais e operacionais do prprio servio que podem aumentar o risco de agitao ou violncia; 2) antecipao e diagnstico precoce de risco de agitao e violncia, com interveno rpida que impea a escalada do comportamento violento; e 3) interveno adequada, no caso de comportamento agitado ou violento j institudo4. Didaticamente, este plano de aes pode ser dividido em quatro tpicos: manejo ambiental ou organizacional, manejo comportamental ou atitudinal, manejo farmacolgico e manejo fsico. 1. Manejo ambiental e organizacional A Tabela 1 apresenta um resumo de algumas medidas ambientais e/ou organizacionais que podem ser teis para minimizar o risco de violncia. A instituio de protocolos gerais de segurana pode reduzir agresses contra profissionais de sade e garantir a segurana do prprio paciente. A preveno de violncia deve comear fora de sala de urgncia, nas imediaes da entrada para o servio, sendo recomendado o uso de portas de segurana e detectores de metais. Isto de grande importncia para prevenir a entrada no servio de sade de armas trazidas por pacientes e visitantes. Uma limitao desta medida que muitos pacientes do entrada no hospital trazidos por ambulncia e no passam, assim, pelos detectores de metais. Outra ao que pode minimizar o risco de violncia o uso de um sistema de comunicao rpido e eficiente que alerte a equipe sobre a admisso de um paciente com histria de comportamento violento.

O espao fsico destinado ao atendimento tambm deve ser organizado de maneira a aumentar a segurana do paciente e da equipe, ajudar o paciente a controlar seus impulsos violentos e evitar a progresso do comportamento violento. Deve-se atentar, por exemplo, para as caractersticas de mveis, objetos ou aparelhos que possam ser quebrados ou mesmo usados como armas. Idealmente, o acesso porta deve ter a mesma distncia tanto para o mdico como para o paciente, porque alguns pacientes persecutrios podem sentir-se acuados se no tiverem acesso sada, o que aumentaria o risco de agresso fsica. Um paciente potencialmente violento no deve ser atendido por um nico membro da equipe, por uma questo de segurana de ambos, caso o paciente entre em agitao ou violncia francas, mas a simples presena de outros profissionais de sade ou mesmo de seguranas no local de atendimento tambm ajuda a coibir comportamentos violentos. Ao menor indcio de hostilidade ou agitao, o paciente deve ser imediatamente avaliado, mesmo que isso implique em interrupo de outra atividade clnica ou desconsiderao quanto ordem de chegada para atendimento. Quanto mais cedo o paciente for abordado, menor o risco de concretizao do comportamento violento. Sempre que possvel, um paciente agitado ou potencialmente agressivo deve ser rapidamente acomodado em uma sala mais reservada, evitando-se, assim, a exposio de outros pacientes e acompanhantes situao de risco. Embora essa medida possa ser questionada por violar direitos individuais dos pacientes, sugerir que, uma vez em atendimento na sala de urgncia, o paciente troque suas roupas por vestes hospitalares tem algumas vantagens para a proteo do prprio paciente. Esta ao permite procurar e remover armas que o paciente possa estar portando, diminui a possibilidade de fuga pela fcil identificao pelos profissionais de outras reas que no conhecem o paciente, e j possibilita um exame fsico que possa revelar focos de infeco, trauma ou outros sinais que possam indicar a etiologia da alterao de comportamento. A exposio a estmulos ambientais deve ser reduzida ao mximo e pessoas desestabilizadoras para o paciente como, por exemplo, um familiar com quem o paciente tem uma relao conflituosa, ou um membro da equipe que o paciente envolveu em seus delrios devem ser afastadas naquele momento de agitao. 2. Manejo comportamental e atitudinal Os aspectos relevantes para um adequado manejo atitudinal de paciente agitado ou violento encontram-se sumarizados na Tabela 2. Tendo-se em vista que, na grande maioria das vezes, num servio mdico, o comportamento violento decorrente de alguma condio mdica subjacente, encarar a agressividade do paciente como mais um sintoma a ser considerado no quadro clnico e como sinal de sofrimento psquico evita que o mdico entenda a situao como ameaa ou coao contra a sua prpria pessoa. Isso permite que o profissional de sade adote uma atitude emptica e acolhedora, o que, na verdade, facilita o contato com o paciente e

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o consequente controle da violncia. O objetivo estabelecer uma relao mdico-paciente o mais prxima possvel de um vnculo de confiana e respeito no qual o paciente se sinta acolhido e o seu sofrimento reconhecido, levando ao estabelecimento de um esforo mtuo no sentido de controlar a agressividade. A maneira como o mdico e os demais profissionais da equipe falam e se comportam pode ter um papel fundamental no controle de comportamento potencialmente agressivo e pode minimizar drasticamente o risco de violncia. O mdico deve dirigir-se ao paciente de maneira que seja visto por ele, ao mesmo tempo em que se mantm atento aos seus movimentos e fala. Da mesma maneira, no se deve dar as costas para um paciente agitado. Os movimentos devem ser suaves, evitando atitudes corporais de confrontao, tais como elevar a voz ou cruzar os braos, mantendo-se certa distncia fsica do paciente. Isso evita que o paciente agrida o mdico, mas tambm serve para tranquiliz-lo, uma vez que, dependendo da sua sintomatologia psictica, pode se sentir ainda mais ameaado pelo contato fsico. Deve-se tentar manter o contato visual e evitar fazer anotaes. Antes de qualquer interveno, o psiquiatra deve se apresentar ao paciente, dizendo seu nome e seu papel profissional naquela situao. A fala deve ser pausada, mas firme, tomando-se o cuidado para evitar entonaes ou frases hostis ou demasiadamente autoritrias. As intervenes verbais devem ser objetivas e claras. No se deve barganhar com o paciente, mas muito importante manter alguma flexibilidade na conduo da entrevista e estar atento ao que o paciente tem a dizer ou reivindicar. Os limites quanto aos riscos de agresso fsica e as regras para atendimento no servio devem ser claros e objetivamente colocados, sem ameaas ou humilhaes. Importante ter em mente que esse no o momento mais apropriado para confrontaes. O paciente deve ser estimulado a expressar seus sentimentos em palavras e o mdico deve reforar a capacidade do paciente de autocontrole.
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3. Manejo farmacolgico Uma sedao plena j foi considerada como o objetivo principal no manejo de pacientes agitados. Atualmente, considera-se a sedao excessiva como um efeito colateral indesejvel, que interfere na avaliao mdica inicial, no estabelecimento de aliana teraputica, na formulao do diagnstico primrio e na observao da evoluo do quadro clnico7. Portanto, o objetivo do uso de medicaes tranquilizar o paciente o mais rapidamente possvel, reduzindo o risco de auto e heteroagressividade e de ocorrncia de efeitos colaterais, mas de maneira a permitir a continuidade da investigao diagnstica e da abordagem teraputica8. Entende-se por tranquilizao rpida a obteno de reduo significativa dos sintomas de agitao e agressividade sem a induo de sedao mais profunda ou prolongada, mantendo-se o paciente tranquilo, mas completa ou parcialmente responsivo9. A Tabela 3 apresenta os procedimentos envolvidos no manejo de pacientes agitados ou violentos Entre as medicaes mais utilizadas com a finalidade de controle da agitao psicomotora, esto os antipsicticos convencionais, como haloperidol e clorpromazina; benzodiazepnicos, como diazepam, lorazepam e midazolam; e, mais recentemente, antipsicticos de nova gerao, como olanzapina, aripiprazol e ziprasidona10. Os antipsicticos de baixa potncia (ex: clorpromazina) so medicaes pouco seguras para serem usadas no manejo de quadros agudos, pois podem provocar sedao excessiva, hipotenso, arritmias cardacas e diminuio do limiar convulsivo. J os antipsicticos de alta potncia (ex: haloperidol) apresentam menor incidncia de sedao excessiva ou hipotenso, baixa propenso ao efeito quinidina-like-QT (ou seja, menor probabilidade de arritmias cardacas) e menor efeito na reduo do limiar convulsivo. Por outro lado, antipsicticos de alta potncia tm maior chance de provocar sintomas extrapiramidais, como distonia aguda que causa sofrimento significativo ao paciente, podendo diminuir a adeso ao tratamento de longo prazo , e acatsia que pode ser erroneamente interpretada como piora da agitao psicomotora11. Os antipsicticos de nova gerao apresentam um melhor perfil de efeitos colaterais, com boa eficcia em reduzir a agitao, sem causar sedao excessiva e com menor risco de ocorrncia de sintomas extrapiramidais12. Por outro lado, os custos com antipsicticos de segunda gerao so bem maiores, para um perfil de eficcia semelhante, particularmente para o manejo de uma situao aguda13. Atualmente, encontram-se disponveis para uso parenteral, no Brasil: a olanzapina, sendo preconizada dose inicial de 10mg por via intramuscular e dose mxima diria de 30mg, e a ziprasidona, na dose inicial de 10mg e mxima de 30mg ao dia. O uso de olanzapina injetvel concomitantemente com benzodiazepnicos deve ser evitado, pelo risco de eventos adversos graves14. Antipsicticos em geral, e ziprasidona em particular, tm sido associados a um risco de aumento do intervalo QT, mas o evento parecer ser raro e associado a doses elevadas (maior que 80mg) de ziprasidona intramuscular15.

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Os benzodiazepnicos tm ao sedativa e ansioltica, que levam rpida tranquilizao do paciente. Podem causar depresso respiratria, sedao excessiva, ataxia e desinibio paradoxal16. Devido ao efeito depressor do sistema nervoso central, devem ser evitados em pacientes intoxicados por outros depressores como lcool, barbitricos ou opioides. Essa classe de psicofrmacos tambm deve ser evitada em pacientes com funo respiratria prejudicada ou com suspeita de traumatismo crnio-enceflico. Os benzodiazepnicos mais utilizados so o diazepam, o lorazepam e o midazolam. O diazepam pode ser administrado por via oral ou endovenosa11. Evita-se o uso intramuscular do diazepam por esta via levar a uma absoro errtica da droga. Seu rpido incio de ao, mesmo por via oral, faz com que seja uma medicao bastante

utilizada em emergncias. O midazolam uma medicao que pode ser utilizada por via intramuscular, o que reduz seu potencial de causar depresso respiratria, se comparada administrao endovenosa. Possui rpido incio de ao, porm tem meia-vida curta (entre 90 e 150 minutos), o que faz com que esta medicao seja, em geral, utilizada em associao com outras drogas de meia-vida mais longa. O lorazepam pode ser administrado por via oral ou parenteral, mas apenas a formulao oral encontra-se comercialmente disponvel no Brasil. Em nosso meio e em outros pases em desenvolvimento, o uso do anti-histamnico prometazina, geralmente associado a um antipsictico de alta potncia, prtica clnica comum, embora diretrizes internacionais para manejo de agitao psicomotora no

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incluam a prometazina como uma das opes farmacolgicas11,16,17. A prometazina um anlogo qumico da clorpromazina pertencente classe das fenotiaznas, cuja indicao clnica principal o controle de condies alrgicas. Em voluntrios saudveis, seus efeitos colaterais de sedao excessiva e prejuzo de funes cognitivas e motoras so bem demonstrados18,19. Por apresentar antagonismo dopaminrgico e noradrenrgico, a combinao de prometazina com haloperidol pode, na verdade, aumentar o risco de hipotenso e sndrome neurolptica maligna20. Uma possvel explicao para a disseminao do uso de prometazina, no Brasil, como droga de escolha para manejo de agitao psicomotora pode ser a indisponibilidade da apresentao para aplicao intramuscular do lorazepam. Outra possibilidade seria o fato de que os antipsicticos de nova gerao no so facilmente acessveis em todos os servios de sade, em funo dos custos ainda elevados em comparao com outras drogas. As evidncias disponveis atualmente sugerem que o efeito sedativo da associao da prometazina com haloperidol seria mais pronunciado do que aquele obtido com o uso de olanzapina21 ou de haloperidol administrado isoladamente22. Com relao aos efeitos colaterais, no foram observadas diferenas significativas entre a associao haloperidol-prometazina e olanzapina21, mas a ocorrncia de distonia foi mais freqente entre pacientes medicados exclusivamente com haloperidol22. De qualquer maneira, os dados disponveis apontam para um efeito primordialmente sedativo da prometazina. Sempre que possvel, recomendvel a tentativa de administrao de medicao para controle de agitao por via oral antes de se tentar a via intramuscular23. Antipsicticos de alta potncia (ex: haloperidol), benzodiazepnicos de rpido incio de ao (ex: diazepam), ou a associao de ambos, so boas opes de medicao por via oral em pacientes apresentando quadro de agitao inicial. Uma alternativa de teraputica por via oral que demonstrou efetividade, com poucos efeitos colaterais a associao de risperidona, um antipsictico de segunda gerao, com o benzodiazepnico lorazepam24. Quando a medicao por via oral no vivel, quer seja por necessidade de rpido incio de ao ou falta de colaborao do paciente, deve-se utilizar a via intramuscular. De acordo com diretrizes propostas pelo National Institute for Mental Health and Clinical Excellence (NICE), a interveno farmacolgica via parenteral deve ser considerada como ltima opo teraputica, mantendo-se sempre o objetivo de induzir tranquilizao e no sedao ou sono profundo23. Embora as medicaes das classes de drogas descritas anteriormente sejam utilizadas isoladamente, a associao do haloperidol com um benzodiazepnico (no caso do Brasil, midazolam), administrada por via intramuscular, tem sido proposta como a opo de melhor eficcia e de menor dose para obteno de resposta e menor incidncia de efeitos colaterais25-27. Tendo-se em vista o objetivo de tranquilizao e no sedao profunda, recomenda-se que o manejo de agitao/agressividade seja feito com as menores doses possveis, ajustadas de acordo

com a necessidade clnica. No caso de prescries adicionais, recomendado que seja mantida a mesma droga (ou combinao de drogas), tendo-se em vista o aumento do risco de complicaes com uso de polifarmcia14. 4. Manejo fsico O emprego de isolamento e restries fsicas ou mecnicas so prticas ainda comuns, mas extremamente controversas em psiquiatria, tendo-se em vista o uso macio e desenfreado destas tcnicas em carter coercitivo/punitivo, fato que acompanha a histria da especialidade. Alm do respeito dignidade e aos direitos civis do paciente, a prtica no encontra clara sustentao em evidncias cientficas e est associada ocorrncia de efeitos colaterais graves e mesmo bito28,29. Os resultados dos poucos estudos sobre frequncia, durao, tipo e indicadores de conteno so heterogneos e essa variabilidade parece ser decorrente muito mais de diferenas culturais e legislativas do que de critrios clnicos propriamente ditos30. De qualquer maneira, nota-se um esforo mundial no sentido da instituio de diretrizes para normatizao de mtodos de isolamento e de conteno fsica ou mecnica, visando restrio da prtica para aquelas situaes nas quais a restrio se faz realmente necessria para a proteo do paciente28. Dependendo do grau de agitao e agressividade, alguns pacientes podem representar um risco para a prpria integridade fsica, bem como para os demais pacientes, seus acompanhantes e os profissionais de sade envolvidos nos seus cuidados. Quando as intervenes verbais, no verbais e medicamentosas descritas anteriormente no so suficientes para o controle da situao, pode ser necessrio o uso de isolamento, conteno fsica ou conteno mecnica. Entende-se por isolamento a manuteno do paciente em um quarto fechado, onde ele pode se movimentar livremente, mas sem a possibilidade de deixar o ambiente, devido porta trancada. A conteno fsica se caracteriza pela imobilizao do paciente por vrias pessoas da equipe que o seguram firmemente no solo. J a conteno mecnica se caracteriza pelo uso de faixas de couro ou tecido, em quatro ou cinco pontos, que fixam o paciente ao leito30. Em alguns pases europeus, como Reino Unido e Holanda, a prtica de conteno mecnica no permitida por lei30. J nos Estados Unidos, o uso de conteno mecnica, associada interveno farmacolgica, prtica corrente em servios de emergncias psiquitricas para o manejo de pacientes agitados ou violentos31, mas de maneira criteriosa. Embora a admisso involuntria seja relativamente frequente em servios americanos de emergncias psiquitricas, menos de 10% destes pacientes so contidos fisicamente em algum momento de suas permanncias nas emergncias, sendo a conteno mecnica mantida por perodo relativamente curto de tempo32. No Brasil, no temos conhecimento de resolues de conselhos mdicos, ou normatizaes legais sobre prticas de isolamento e conteno fsica ou mecnica, inclusive sobre a determinao se tal procedimento se constitui ou no em ato mdico. A conteno mecnica parece ser o meio mais comumente utilizado para

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manejo de pacientes agitados e/ou violentos em nosso meio. Dados de um estudo desenvolvido no Rio de Janeiro mostram que a indicao de conteno mecnica a pacientes agitados e/ ou violentos baseia-se fundamentalmente no julgamento clnico sobre a gravidade da agitao, no havendo influncia do sexo do paciente ou do tipo de interveno farmacolgica utilizada para tal deciso. Por outro lado, pacientes mais jovens e com diagnstico de transtornos mentais devido ao uso de substncia psicoativa tm maior probabilidade de serem submetidos conteno mecnica33. A conteno mecnica um procedimento que, se no aplicada com critrio e cuidados, pode desencadear complicaes que vo muito alm da discusso do trauma psicolgico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento. So complicaes clnicas graves, como desidratao, reduo da perfuso em extremidades, fraturas, depresso respiratria e at mesmo morte sbita. Em 1994, a Comisso do Estado de Nova Iorque para Qualidade de Cuidados reportou 111 bitos relacionados conteno mecnica durante os dez anos anteriores, o que levou a uma ampla reviso das prticas de conteno fsica ou mecnica e de isolamento32. Esses e outros distrbios so passveis de serem evitados se houver observao contnua do paciente contido fisicamente. Em nosso meio, o uso da conteno mecnica de pacientes psiquitricos uma prtica muito contestada, mas nem por isso pouco utilizada. Diferente de outras prticas que ainda so alvo de questionamentos, como a eletroconvulsoterapia, o uso da conteno mecnica nem sempre dispe de um protocolo especfico e estudos voltados para a avaliao da eficcia deste procedimento so escassos. Alguns aspectos que podem contribuir

para a avaliao e adequao do uso de conteno mecnica esto explicitados na Tabela 4. Consideraes finais Quanto maior for a experincia da equipe, menor a chance de concretizao de atos violentos. A adequao do comportamento da equipe de profissionais no manejo da situao um aspecto fundamental para a preveno de agresso fsica ou danos materiais. Nas situaes em que o controle do comportamento agressivo no transcorreu como o esperado, fundamental que todos os membros da equipe envolvidos no manejo da situao avaliem conjuntamente cada deciso tomada, cada abordagem, cada procedimento institudo. A primeira finalidade desta avaliao da situao permitir que os profissionais envolvidos na situao expressem e compartilhem seus sentimentos com relao ao ocorrido, compreendam que a situao decorrente da sintomatologia do paciente e evitem que essa experincia influencie de maneira negativa situaes semelhantes. Alm disso, a identificao de eventuais falhas no manejo de um paciente em especfico fundamental para o aprimoramento da equipe para o manejo de uma situao semelhante no futuro. No entanto, para que o efeito de aprendizagem com a experincia de fato ocorra, essa abordagem da equipe deve ser feita de maneira cuidadosa e acolhedora e no pode, em hiptese alguma, ter carter punitivo.

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