Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DNI
N FECHA
PROBLEMAS CRONICOS
OBSERVACIONES
N FECHA
PROBLEMAS AGUDOS
FECHA
FECHA
FECHA
OBSERVACIONES
N 1 2
Prestaciones de salud
EVALUACION DEL CRECIMIENTO FISICO Y ESTADO NUTRICIONAL EVALUACION DE LA AGUDEZA VISUAL Y AGUDEZA AUDITIVA
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
3 EVALUACION FISICO POSTURAL EVALUACION DEL DESARROLLO 4 PSICOSOCIAL Y DE HABILIDADES SOCIALES (CIA) 5 IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCION EVALUACION DEL DESARROLLO SEXUAL (TANNER)
12
13
15 TALLERES
16 TEMAS EDUCATIVOS 17
2
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
da mes ao
FECHA
N
DATOS GENERALES
Nombres Sexo: M F Nac: F Edad:
Apellidos
Rh
ANTECEDENTE PERSONALES
Si TBC Si PERINATALES CRECIMIENTO DESARROLLO no se No SOBA/ASMA TRANSF. SANGUINEAS USO DE MEDICINAS CONSUMO DE DROGAS INMUNIZACIONES VACUNAS DT ACCIDENTES SR TRASTORNOS PSICOLOGICOS HB HOSPITALIZACIONES FA DOSIS / FECHA 1 2 3 4 5 ALERGIAS INTERVEN. QUIRURGICAS no se No
ANTECEDENTE FAMILIARES
Si TBC OBESIDAD VIH / SIDA HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES HIPERLIPIDEMIA no se No VIVE CON MADRE PADRE HERMANOS HIJOS PAREJAS OTROS Si No
INFARTO
REFERENTE ADULTO-------------------------
TRASTORNO PSICOLOGICO
DROGAS
No ESPECIFIQUE OTROS
SUPERIOR
ANTECEDENTE PSICOSOCIALES
EDUCATIVOS ESTUDIA? TRABAJAS? DE ACUERDO A LA EDAD? REMUNERADO NIVEL NO ESCOLARIZADO SECUNDARIA PRIMARIA SUPERIOR ESTABLE TIEMPO COMPLETO EDAD INICIO TRABAJO TIENES AMIGOS TIENES PAREJA HACES DEPORTES ALCOHOL DROGAS CONDUCE VEHIC. ERES IGNORADO TABACO Si No LABORALES Si No ERES ACEPTADO VIDA SOCIAL Si No EJERCICIOS HABITOS Si No Frecuencia
Si BAJO RENDIMIENTO
No
ORGANIZAC. JUVENILES
TELEVISION (Horas/dia)
REPITENCIA INTERNET(horas/dia)
N
USA ALGN MTODO ANTICONCEPTIVO SABE COMO PREVENIR UN EMBARAZO NO DESEADO? SABE COMO PREVENIR LA TRANSMISIN DE LAS ITS Y EL VIH/SIDA?
SI
NO
Especificar
OBSERVACIONES
3-a
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SEGUIMIENTO DE LA PROVISION DE CUIDADOS PREVENTIVO PROMOCIONALES - SEGUIMIENTO DE RIESGOS FECHA
EVALUACION NUTRICIONAL
Desarrollo de la mama Desarrollo del pene Desarrollo del vello pubiano FECHA Columna
EVALUACION POSTURAL
Agudeza auditiva OD Agudeza auditiva OI FECHA Determinacin de Hematocrito Dosaje de Colesterol DESCARTE DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Dosaje de Glucosa Examen de orina completo (eterminacin de proteina en orina) FECHA Autoestima
EVALUACION DE HABILIDADES SOCIALES
APELLIDOS Y NOMBRE:
N
FORMATO 3
3-b
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SEGUIMIENTO DE LA PROVISION DE CUIDADOS PREVENTIVOS PROMOCIONALES-SEGUIMIENTO DE RIESGOS
FECHA
TAMIZAJE DE VIOLENCIA
Asistencia a la escuela/colegio
ESCOLARIDAD
Uso de mtodo anticonceptivo Conocimiento para prevenir embarazo no deseado Conocimiento para prevenir la transmisin de ITS-VIH/SIDA
APELLIDOS Y NOMBRES: N
4
FORMATO
FECHA: Motivo de consulta:
DE
ATENCION
INTEGRAL
Edad:
CONSULTA
HORA:
Tiempo de Enfermedad: Forma de inicio: Estado de Animo: Orina: Fiebre en los ltimos 15 das: Secrecin o lesin en genitales Sed: Deposiciones: Tos ms de 15 das: Fecha de ltima regla: Sueo: Apetito:
Tamizaje de violencia (Preguntar: Si alguna vez alguien le insulta,golpea u obliga ha hacer algo que no quiere. Observar: si presenta alguna evidencia fisica de maltrato o violencia)
T: Examen Fisico PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
DIAGNOSTICO
(Enfermedad o Sindrmico, Nutricional, desarrollo psicosocial y otros)
TRATAMIENTO:
CONSULTA
FECHA: Motivo de consulta: HORA: Edad:
Tiempo de Enfermedad: Forma de inicio: Estado de Animo: Orina: Fiebre en los ltimos 15 das: Secrecin o lesin en genitales: Sed: Deposiciones: Tos ms de 15 das: Fecha de ltima regla: Sueo: Apetito:
Tamizaje de violencia (Preguntar: Si alguna vez alguien le insulta,golpea u obliga ha hacer algo que no quiere. Observar: si presenta alguna evidencia fisica de maltrato o violencia) T: Examen Fisico PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO:
APELLIDOS Y NOMBRE:
N
FORMATO 4