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1 Departamento de Saúde Abstract In a large company in São Paulo State, two work accidents were investigated using the
Pública, Faculdade
Causal Tree Method (CTM), leading to the accurate identification of factors related to work orga-
de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual nization as the causal factors for the accidents. These cases pointed to the role of organizational
Paulista. factors, such as improvised and temporary assignments to work stations and/or jobs, decisions
Campus de Botucatu Rubião
about the performance of tasks left to unprepared workers, unavailability of proper tools and/or
Jr., Botucatu, SP
18618-000, Brasil. materials, and faulty information distribution within the company. Analysis of the accidents al-
lowed for the presentation and discussion of the method (CTM), its lengthy application, its de-
mands in terms of training, and its potentialities for accident prevention.
Key words Worker’ Health; Occupational Accidents; Causal Tree Method
Resumo São apresentados dois acidentes do trabalho típicos, ocorridos em empresa de grande
porte, investigados com o Método de Árvore de Causas – ADC, método que permite identificar o
papel desempenhado por fatores gerenciais e de organização do trabalho no desencadeamento
desses fenômenos. Os casos apresentados revelam a participação, na gênese dos acidentes, de fa-
tores como designação temporária e improvisada de trabalhadores para funções e postos de tra-
balho, execução de tarefas deixadas à iniciativa e ao arbítrio dos trabalhadores, falta de ferra-
mentas e de materiais apropriados à execução de tarefas e falhas na circulação de informações,
entre outros. São também analisadas as indicações para o uso do método, suas potencialidades
em termos de prevenção, bem como as implicações decorrentes de dificuldades de aplicação, de
necessidades de treinamento e reciclagens e do dispêndio elevado de tempo para investigação de
cada acidente.
Palavras-chave Saúde do Trabalhador; Acidentes do Trabalho; Método de Árvore de Causas
zendo uso dela, sem designação de responsável dos sob forma de frases curtas, classificados
e com manutenção genericamente atribuída como variação (s) ou fato habitual (u) e de
aos ajudantes de limpeza. acordo com o componente da atividade (Indi-
Utilizando diariamente a carreta reserva há víduo – I, Tarefa – T, Material – M, Meio de Tra-
um mês, o Sr. F. e seu colega (Sr. Y), na manhã do balho – MT).
acidente, iniciaram sua reparação pela troca A árvore de causas do acidente descrito é
das laterais. Prevendo que, pela ação da chuva, apresentada na Figura 1, cuja observação reve-
a carreta poderia deteriorar rapidamente, Sr. F. la a complexidade do acidente, fruto da conju-
havia decidido fixar tiras de plástico rígido na gação de numerosos fatores. A árvore é com-
face superior das laterais, material esse previa- posta por 31 fatos, dos quais 17 (54,8%) são va-
mente obtido por ele em tambores de lixo e cor- riações e 12 (38,7%), fatos habituais. Acerca de
tado nas dimensões das partes a proteger. Não dois fatos permanecem dúvidas quanto a tra-
há prescrição sobre como executar esse tipo de tar-se de variação ou fato habitual, o que é re-
conserto e tampouco provisão de materiais ne- presentado pela figura de um círculo no inte-
cessários. Não possuindo caixa de ferramentas, rior de um quadrado. Dois fatos listados na Ta-
o Sr. F. apanha um martelo que encontra no lixo bela 1, os de número 17 e 18, não se encontram
na manhã do dia do acidente. inseridos na árvore, significando que não par-
Durante a jornada, iniciada às 7h, o Sr. F. e ticiparam da ocorrência do acidente.
seu colega retiram o lixo até por volta de 16h, A leitura da árvore revela que:
quando essa tarefa, realizada em duplas, é in- • o componente indivíduo contribui com
terrrompida em virtude da ausência não supri- apenas dois fatos, um dos quais é constituído
da do Sr. Y., que vai ao dentista. pela lesão;
Alegando não gostar de parecer desocupado, • o componente tarefa é majoritário, com 13
Sr. F. retoma sozinho a reparação da carreta pe- variações e nenhum fato habitual, resultado
la colocação das tiras de plástico na face supe- esperado visto tratar-se de atividade eventual
rior das laterais. A primeira delas tem dimen- de manutenção;
sões de 240 cm (comprimento) por 3,5 cm (lar- • o componente material contribui com dez
gura) e 0,3 cm (espessura). Para fixá-la, usa pre- fatos, dos quais apenas um constitui variação,
gos tamanho 28 x 24, reaproveitados de emba- sobre dois pesam dúvidas e os sete restantes
lagens (reaproveitamento praticado com fre- são fatos habituais;
qüência na empresa). • o componente meio de trabalho contribui
Após colocar a tira de plástico sobre a face com cinco fatos, sendo uma variação e quatro
superior de uma das bordas laterais, o Sr. F. po- fatos habituais;
siciona o primeiro prego em uma das extremi- • das quatro interrogações existentes na ár-
dades, segurando-o com o polegar e indicador vore, uma apresenta maior importância: por
esquerdos e firmando o plástico com os demais que um equipamento de uso rotineiro perma-
dedos e palma da mão. Ao desferir o golpe com nece um mês em pane?
o martelo para completar a operação, Sr. F. está • na origem do acidente, à esquerda da árvo-
com o corpo fletido e com o rosto próximo ao re, observa-se que todos os fatos ou fatores de
ponto de fixação. Colocado esse primeiro prego, acidente foram classificados como pertencen-
dirige-se à outra extremidade para repetir a tes ao meio de trabalho e ao material, com pre-
operação, com a dificuldade adicional de ter de dominância de fatos habituais sobre as varia-
manter tracionada a tira de plástico com a mão ções.
esquerda. Ao ser martelado com força, esse se- A aplicação do método ADC permite evi-
gundo prego entorta, não penetra no plástico e é denciar que condições freqüentemente tolera-
lançado em direção ao rosto do Sr. F, chocando- das em ambientes de trabalho, tais como pane
se com a lente esquerda de seus óculos de segu- não solucionada de equipamento de uso coti-
rança. A armação e a lente quebram-se e o olho diano, falta de responsável pela utilização e
esquerdo do Sr. F., atingido por seus fragmentos manutenção de equipamento, inexistência de
e pelo prego, sofre perfuração. A lente remanes- pequenos materiais necessários à execução de
cente (direita) é submetida a testes que revelam tarefas estão presentes na origem do acidente.
estar fora das especificações em relação à resis- Nessas condições, a execução de uma tarefa
tência a impactos. eventual – o conserto do carrinho –, deixada ao
Trata-se de acidente ocorrido durante reali- arbítrio do trabalhador e realizada na ausência
zação de atividade eventual de manutenção de de auxiliar cuja substituição não foi realizada
equipamento utilizado para execução de tarefa pela empresa, desembocou no acidente.
secundária ou anexa, e a Tabela 1 apresenta o Aplicando-se o conceito de fator potencial
rol de fatos contidos na descrição, reelabora- de acidentes, elaborou-se o esquema apresen-
Tabela 1
Organização dos fatos ou fatores de acidentes segundo o componente da atividade e seu caráter habitual ou não,
referentes ao caso n o 1.
tado na Figura 2, que revela a participação de- do ponto de vista da segurança do trabalho, na
cisiva de fatores relativos à organização do tra- qual todas as decisões, a começar pela de reali-
balho (FPA 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10 e 12) no AT in- zar o conserto, foram tomadas por trabalhado-
vestigado. res que, além de tecnicamente despreparados,
Alguns dos FPA elaborados a partir desse não dispunham dos materiais necessários.
acidente já estão descritos na literatura (Dar-
mon et al., 1975; Faverge, 1977; Monteau, 1974): Caso n o 2
utilização de materiais por equipes diferentes
sem designação de responsável (FPA 2), pane Sr. G., 45 anos de idade, admitido como solda-
não solucionada (FPA 5), reparação improvisa- dor há cinco anos, na ocasião do acidente exer-
da (FPA 6) e utilização de materiais impróprios cia a função de serralheiro, pois, há cerca de cin-
ou catacrese (FPA 10). A análise da árvore e do co meses o equipamento de solda que operava
esquema de fatores potenciais de acidente re- estava com defeito, aguardando reparação.
vela uma situação geral de execução de ativida- Recentemente, coincidindo com novo plano
de de manutenção extremamente desfavorável econômico do governo, a empresa atravessara
Figura 1
O martelo está
em mau estado
M T
v
O prego já foi O prego não
usado (reutili- perfura o plás-
zação) tico
O prego é
grosso
MT M
M T
v
da dos óculos
de segurança
O “Jeepinho” O Sr. F. usa o O Sr. F. não Com a mão es- do Sr. F.
está em pane carrinho reserva gosta de pare- querda o Sr. F.
há um mês há um mês cer ocioso segura o plásti-
co e o prego, si-
T T I
v
v
v
multaneamente
? MT T T
v
MT
O carrinho re-
serva é deixado
ao ar livre
v
FPA – 2 riorado provisada
Na manhã da véspera do dia do acidente, o FPA – 10
Uso de material
Sr. G. havia sido designado para furar peças que por várias equi-
Utilização de
pes sem desig-
tinham forma aproximada de C, com cantos re- nação de res- FPA – 5
materiais inade-
v
ponsável quados: “cata-
tos; espessura de 2,5 cm; altura de 9,0 cm; ‘bra- FPA – 7 crese”
Pane não solu-
cionada de ma-
ços do C’ com 14 cm de comprimento e 10,5 cm terial de uso
Inexistência de
provisão de pe-
quotidiano
de largura. Para tanto, operava uma furadeira quenos acessó-
rios necessários
de peças, equipamento fixo, com bancada pos- à execução de
tarefas
FPA – 11
suidora de mecanismo para fixação de gabari-
to, no qual são posicionadas e presas as peças a EPI inadequado AT
v
serem furadas. Após algumas horas de uso, esse
FPA – 8
equipamento, já antigo e não submetido a ma-
Operador
nutenções preventivas, quebrou, fato que vinha ausente não
substituído FPA – 12
se repetindo cerca de uma vez por mês, há tem-
Tarefa realizada
pos. O Sr. G. passou a utilizar uma furadeira de na ausência de
v
auxiliar neces-
chapas para furar as peças. Esta furadeira apre- FPA – 9 sário
sentava como diferenças básicas em relação à de Interiorização de
peças a ausência de mecanismo de fixação de exigências de
produtividade
gabarito e bancada com dimensões maiores. A
falta desse mecanismo exigia que a furação fos-
se realizada com o trabalhador segurando ma-
nualmente o conjunto gabarito-peça, com peso
de cerca de 7 kg, solto sobre a bancada, de modo Tendo sido ampliado o furo do ‘braço’ supe-
a mantê-lo imóvel e na posição requerida para rior da peça, a broca começou a furar o inferior,
a realização da tarefa. atravessando então, os dois ‘braços’ do C. Nessa
No dia seguinte, o Sr. G. dirigiu-se direta- situação, o gabarito movimentou-se, travando a
mente à furadeira de chapas para dar prosse- máquina, que, destravando-se em seguida, vol-
guimento ao trabalho iniciado na véspera, su- tou a girar, quebrando a broca e projetando o
pondo que a furadeira de peças ainda não tives- conjunto gabarito-peça e a broca na direção do
se sido reparada. Na verdade, ela já estava em trabalhador. Este, sentado na cadeira, de frente
condições de uso, pois a peça que se quebrara para a furadeira, não conseguiu desligar o bo-
havia sido trocada, fato desconhecido tanto pe- tão de acionamento – localizado no alto e à es-
lo Sr. G., como por seu contramestre. querda –, não conseguindo também sair a tem-
Com a altura da broca regulada e a rotação po de seu posto de trabalho, sendo atingido no
ajustada em 400 rpm, o Sr. G. começou seu tra- tórax e sofrendo contusão da parede torácica e
balho. O processo de furação estava sendo reali- fratura de duas costelas.
zado em duas etapas: na primeira, com a peça Trata-se de acidente sobrevindo durante
ajustada ao gabarito, eram feitos os dois pri- execução de tarefa principal de atividade de
meiros furos nos ‘braços’ horizontais (peça em produção. A Tabela 2 apresenta a relação dos
forma de C), com uma broca fina. Na segunda, fatos contidos na descrição, reelaborados sob a
com uma broca de 1,3 cm de diâmetro, o furo forma de frases curtas, cada uma delas conten-
era ampliado. A primeira etapa já havia sido do apenas um fato, classificado como variação
executada em várias peças e o acidente ocorreu (s) ou fato habitual (u) e de acordo com o
durante a operação de ampliação dos furos da componente da atividade (I, T, M, MT). A ob-
nona peça. Sentado em frente à bancada da fu- servação da árvore, apresentada na Figura 3,
radeira, cuja altura em relação ao solo era de revela participação de 35 fatos, do quais 15
1,08 m, o Sr. G. mantinha manualmente o con- (42,9%) são variações, 12 (31,4%), fatos habi-
junto gabarito-peça posicionado e imóvel. tuais e, em relação a nove fatos, persistiram dú-
Tabela 2
Organização dos fatos ou fatores de acidentes segundo o componente da atividade e seu caráter habitual ou não,
referentes ao caso n o 2.
vidas quanto à classificação. Um dos fatos lis- A leitura e interpretação da árvore (Figura
tados na Tabela 2, o de número 26, não partici- 3) revela que:
pou do acidente e não está inscrito na árvore. • o componente indivíduo, excluída a lesão,
Em relação ao componente da atividade, os contribui com quatro fatos ou fatores de aci-
fatos distribuíram-se em ordem decrescente: dente, dos quais dois referem-se à situação do
tarefa – 11 fatos (31,4%); meio de trabalho – dez trabalhador em relação à ocupação – ser solda-
fatos (28,6%); material – nove fatos (25,7%) e dor e estar exercendo função de serralheiro. O
indivíduo – cinco fatos (14,3%). Diferentemen- terceiro refere-se ao seu desconhecimento dos
te do caso número 1, nesse acidente observa- riscos de furar peças com furadeira de chapas e
se um certo equilíbrio na distribuição dos fa- o quarto, ao seu desconhecimento quanto à si-
tos entre os diferentes componentes da ativi- tuação de uso da furadeira de peças, já conser-
dade. tada;
Figura 3
MT T T
v
O contrames- O Sr. G. tra- O Sr. G. está
tre manda o balha senta- na frente do
Sr. G. furar do na frente conjunto ga-
M
peças da furadeira barito/peça
A furadeira
de peças é
velha M
v
A furadeira
de peças
quebrou na
M ? véspera
O equipamen-
MT MT to de solda
v
do Sr. G. está I ? MT T T
v
v
v
v
Há reativação O número de quebrado há
da atividade encomendas meses
Há 5 meses o Eventualmen- O Sr. G. usa O gabarito
econômica aumenta Sr. G. exerce te a furadeira furadeira de está solto
MT
MT a função de de chapas é chapas para (não fixado) T
v
v
v
A empresa O efetivo da gundo as ne- do Sr. G.
demite traba- empresa está cessidades
O Sr. G. igno-
MT MT lhadores reduzido ra os riscos
v
de furar peças
Há diminui- As encomen- com furadeira
ção de ativi- das diminuem de chapas
dade econô-
mica
I ? I
v
v
O Sr. G. é O Sr. G. igno-
soldador ra que a fura-
deira de pe- O Sr. G. fra-
ças foi con- tura duas cos-
sertada telas e sofre
contusão to-
rácica
M T
v
A broca gira O conjunto
a 400 r.p.m. gabarito/peça
é lançado pa-
ra a frente e
para a direita
T T M
v
O conjunto
gabarito/peça
pesa 7 Kg
? M
v
A furadeira
trava
M
A peça tem M
v
forma de
A broca da
furadeira
quebra
T T
v
? ? M
v
A furadeira
destrava (vol-
ta a funcionar)
1 A furadeira de chapas não possui mecanismo de fixação. I: indivíduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho.
Figura 4
FPA – 2
Encomendas
fora do controle
da empresa
FPA – 6
Panes
frequentes
FPA – 4
Designação
improvisada de
trabalhadores
v
para postos e
funções FPA – 7
FPA – 9 FPA – 10
Desconhecimen-
to das “regras Catacrese Incidente
v
v
v
FPA – 3 da arte”
FPA – 1 FPA – 5
Inadequação
Constrangimen- Não especiali-
entre efetivo e
tos econômicos zação de postos
v
v
número de AT
v
externos e funções
encomendas
FPA – 8 FPA – 11
Má circulação Zona de opera-
de informação ção aberta
• há uma distribuição equilibrada entre os Estão inscritas na árvore (Figura 3) sete in-
componentes tarefa, meio de trabalho e mate- terrogações, apontando para lacunas de infor-
rial; mação, merecendo destaque: a) Por que um
• na origem do acidente, à esquerda da árvo- equipamento para furar chapas é, ainda que
re, observa-se nítida predominância de fatores eventualmente, utilizado para furação de pe-
classificados como pertencentes aos compo- ças? b) Por que um trabalhador que há cinco
nentes meio de trabalho e material. meses está desviado de função não recebeu
A análise do esquema de fatores potenciais treinamento que o capacitasse à execução de
de acidentes (Figura 4) revela que, na origem suas novas tarefas? c) Por que uma indústria de
remota do acidente, há participação de fatores grande porte mantém em funcionamento um
gerenciais importantes. Submetida a constran- equipamento velho e obsoleto, sujeito a suces-
gimentos econômicos externos (FPA – 1) e pro- sivas panes, quando o preço de um novo é irri-
duzindo a partir de encomendas, cujo volume sório em face do porte da empresa?
escapa de seu controle (FPA – 2), a empresa Ao evidenciar a pluricausalidade e comple-
adota a prática de alocar trabalhadores de for- xidade dos acidentes do trabalho, como pode
ma improvisada para funções e postos de tra- ser constatado pelos dois casos apresentados,
balho (FPA – 4), com o objetivo de resolver os a aplicação do Método ADC dificulta culpar as
problemas decorrentes de efetivo insuficiente vítimas, atribuindo-lhes comportamento im-
em relação às necessidades da produção (FPA prudente, negligente, descuidado – como fre-
– 4), prática que fragiliza a fiabilidade e a segu- qüentemente ocorre em investigações realiza-
rança do sistema. A tais fatores sobrepõe-se a das por cipas de empresas (Binder et al., 1994).
decisão de manter em operação equipamentos Esses casos ilustram ainda algumas poten-
velhos e obsoletos, sujeitos a panes (FPA – 6) e cialidades do Método ADC e da aplicação do
facilitadores da ocorrência de incidentes (FPA – conceito de Fator Potencial de Acidentes, tais
10), o que acarreta a utilização de equipamen- como:
tos impróprios à execução de determinadas ta- • evidenciar falhas gerenciais e da organiza-
refas (FPA – 9) ou catacrese, segundo denomi- ção do trabalho de uma empresa, potencial-
nação do autor que o descreveu (Faverge, 1977), mente desencadeadoras de acidentes, com ba-
compondo uma tríade conhecida de fatores se no estudo detalhado de apenas dois casos;
potenciais de acidentes, aos quais somam-se • pela revelação de elevado número de fato-
falhas na circulação de informações (FPA – 8). res implicados na ocorrência dos acidentes,
Esse caso revela ainda a existência de equi- contribuir para a superação da concepção di-
pamento com zona de operação aberta (broca cotômica e pauci-causal desses fenômenos;
da furadeira desprotegida), condição identifi- • aumentar o conhecimento do trabalho e de
cável por meio de inspeção. seus riscos – papel pedagógico do método;
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