O Rx de trax abaixo mostra hilos proeminentes pela presena de linfondios e rea

cardaca e parenquima pulmonar normais.

Qual o diagnstico mais provvel e os exame indicados para esse diagnstico? A figura acima mostra o eritema nodoso prximo articulao e regio pr-tibial, que quando acompanhado de adenopatia (linfondios) hilar e artrite e periartrite aguda dos tornozelos. alm de envolvimento menos proeminente dos joelhos, compoem a Sndrome de Lfgren. Todos estes sinais esto presentes nesse paciente, indicando este diagnstico.

A adenopatia hilar bilateral, presente na radiografia de trax, indica um provvel diagnstico de sarcoidose; uma bipsia ir fornecer a confirmao difinitiva. Os achados radiolgicos so caracterizados em trs grupos. O estgio 1 uma adenopatia (linfondios) hilar; estgio 2 uma adenopatia hilar com opacificaes parenquimatosas; estgio 3 consiste de opacificaes parenquimatosas sem adenopatia hilar. Os nveis sricos da enzima conversosa da angiotensina esto elevados na sarcoidose, mas a sua aplicao diagnstica limitada por sua baixa especificidade e sensibilidade.

Nesses casos devemos afastar gota e pseudogota (artralgia por depsito de pirofosfato de clcio), que muito comum nos homens, especialmente de meia idade. A artrite resultante da infeco por parvovrus e o lpus eritematoso sistmico normalmente envolvem muitas articulaes, incluindo as pequenas articulaes das mos.

Concluindo O diagnstico provvel de artrite aguda da sarcoidose ( Sndrome de Lfgren).

Tratamento

No geral, aproximadamente 40% dos pacientes tem melhora espontnea sem terapia, 40% respondem ao tratamento subseqente e 20% necessitam de tratamento imediato. A terapia com glicocorticide o tratamento padro. Est indicada nos casos de sarcoidose ocular extensa, neurolgica ou cardaca; hipercalemia significativa; e doena pulmonar sintomtica estgio 1 ou 3.

RELATO DE CASO
Homem branco de 60 anos, motorista aposentado, procedente de Porto Alegre, ex-tabagista (dos 10 aos 40 anos, uma carteira de cigarros por dia), iniciou h seis meses sudorese noturna profusa e dor na regio escapular esquerda que progrediu em intensidade e passou a ser mais evidente e importante em membro superior esquerdo. Mais tarde comeou a apresentar anorexia, perda ponderal (5kg), parestesias e paresia do membro superior esquerdo (MSE). Teve picos febris (de at 38C) e, quatro meses aps, percebeu aumento de volume da regio supraclavicular esquerda, com dor no local. Foi internado em hospital de Porto Alegre, sendo submetido a duas punes-bipsias na regio supraclavicular esquerda (as duas evidenciando "histicitos e inflamao crnica"). Pela persistncia e intensidade dos sintomas (principalmente dor em ombro esquerdo, que se estendia para a regio axilar, escapular e metade interna do brao, antebrao e dedos da mo), foi internado na Santa Casa de Porto Alegre em regular estado geral, afebril, sem hipocratismo digital, apresentando ptose palpebral esquerda e anisocoria com miose do mesmo lado (Figura 1A). Verificou-se, ao exame fsico, a presena de massa palpvel dolorosa de tamanho aproximadamente de 4 x 5cm em regio supraclavicular esquerda, fixa a planos profundos, com consistncia fibroelstica. No tinha adenomegalias palpveis importantes. Ausculta pulmonar com murmrio vesicular diminudo difusamente, sem rudos adventcios. Hiporreflexia, fora grau IV e hipoestesia em MSE, hipo-hidrose e atrofia dos msculos do MSE.

O paciente realizou os seguintes exames: 1)RX de trax: opacidade no pice do hemitrax esquerdo, compatvel com tumor de Pancoast. Bolhas nas metades superiores dos pulmes (Figura 1B).

2)Tomografia computadorizada de trax (Figura 2A): volumosa leso tumescente no pice do hemitrax esquerdo, com extensa invaso da parede torcica, com eroso de pores posteriores de 2o e 3o arcos costais, comprometimento de vrtebra torcica, inclusive com extenso para o canal medular. Acentuado enfisema pulmonar bilateral, com extensas bolhas, mais acentuado na metade cranial dos pulmes. Ausncia de adenopatia ostensiva no mediastino e de derrame pleural.

3)Ecografia abdominal: sem alteraes.

4)Tomografia computadorizada de crnio: ventrculos de morfologia normal, linha mdia em posio e densidades normais. 5)Espirometria simples: CVF = 2,88L (69,8% do previsto), ps-BD = 3,28L; VEF1 = 1,88L (57,8% do previsto), ps-BD = 2,08L. 6)Exames de escarro (trs amostras): negativas para clulas malignas, para pesquisas de BAAR ou outras bactrias e fungos. 7)Bipsia de medula ssea: sem particularidades. O paciente foi submetido a uma nova puno-bipsia (lancetante) da massa supraclavicular esquerda, cujos cortes mostraram: "Tecido extensamente necrtico, infiltrado por neoplasia de pequenas clulas com escasso citoplasma. Neoplasia maligna indiferenciada com extensa necrose compatvel com linfoma nohodgkiniano de alto grau, infiltrando msculo estriado e tecido adiposo". As lminas foram revisadas por um segundo patologista: "Infiltrado linfide pleomrfico, difuso de pequenas e grandes clulas. Neoplasia maligna infiltrando msculo estriado e tecido adiposo com necrose extensa. Muito provvel linfoma nohodgkiniano de alto grau, de grandes clulas" (Figura 3). O seguinte painel imuno-histoqumico foi realizado: antgeno comum leucocitrio positivo; vimentina positiva; panqueratina negativa; antgeno da membrana epitelial negativo; enolase neurnio-especfica negativa (Figura 3). Estes resultados indicam a origem linfide da neoplasia.

1. Introduo O mtodo mais utilizado na prtica mdica para a avaliao do trax ainda continua sendo a telerradiografia de trax em PA (pstero-anterior) e perfil, pelo seu valor diagnstico, pela sua simplicidade de execuo e baixo custo. Uma telerradiografia de trax possui este nome porque realizada com uma distncia de 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a diferencia dos outros mtodos de exames radiolgicos, feitos com a distncia de 1 m focofilme. Esta maior distncia necessria para a reduo dos efeitos de distoro da imagem pela divergncia dos feixes de raios X, resultando em menor ampliao e maior definio dos contornos. 2. Como Avaliar um Telerradiografia de Trax Para uma correta avaliao do trax pela radiologia convencional, temos que

ter o conhecimento de alguns parmetros bsicos antes da interpretao radiogrfica propriamente dita. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de trax em PA e perfil os seguintes itens: A identificao com o nmero da radiografia e o nome ou o cdigo do tcnico devem estar sempre direita do paciente e esquerda do observador ao ser analisada no negatoscpio. A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo, observando-se os dois hemitraces entre si. Assim, para o estudo das radiografias do trax, devemos seguir um roteiro predeterminado e seqencial: partes moles; esqueleto torcico; abdome superior; diafragma e seios costofrnicos; corao e mediastino; pulmes. As densidades radiogrficas devem ser identificadas detalhadamente. Assim, na prtica mdica podemos estud-las em ordem decrescente de absoro da radiao X, ou seja, o metal mais hipertransparente (branco), passando pelos ossos, partes moles, gordura, at chegar ao ar, que o mais hipertransparente (preto). Na penetrao adequada deve-se observar: no PA, somente o tero superior da coluna torcica, enquanto os dois teros inferiores desaparecem gradualmente atrs do pedculo vascular e do corao. No perfil, a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (tero superior) ao hipertransparente inferiormente (tero inferior). Centralizao: a radiografia do trax sempre deve incluir, alm da regio especfica (torcica), a regio cervical inferior, os ombros e parte do abdome superior. Rotao: deve ser evitada. A radiografia no estar rodada quando as extremidades mediais das clavculas estiverem eqidistantes da linha mdia, onde se situam os processos espinhosos das vrtebras torcicas. Depois de avaliarmos todos os itens acima, poderemos iniciar a interpretao das radiografias do trax. Mtodos de investigao 1. Radiografia simples do trax: A) Pstero-anterior (PA) e perfil. B) Oblquas direita e esquerda.

C) pico-lordtica. D) Laurell. E) PA penetrada. F) Perfil com esfago contrastado. G) Inspirao e expirao mximas. 2. Tomografia linear. 3. Broncografia. 4. Angiografia. 5. Tomografia computadorizada. 6. Ressonncia magntica. 7. Radioscopia. Rotina mnima PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce menos a imagem cardaca, pela maior proximidade com o filme). Observao: As radiografias do trax devem sempre ser obtidas em inspirao mxima (apnia inspiratria), situando-se, nesse caso, as hemicpulas frnicas entre o 10 e o 11 arcos costais posteriores. Deve-se obter o perfil direito quando a leso a ser estudada estiver localizada no hemitrax direito, seguindo a regra geral de que o rgo ou a leso a ser avaliada deve situar-se o mais prximo possvel do filme. Devemos lembrar que quanto mais prximo est o objeto do filme menor a distoro da imagem. 3. Principais Indicaes das Incidencias Indicaes do perfil Estudar os espaos retroesternal e retrocardaco. Visualizar os seios costofrnicos anteriores e posteriores. Identificar a topografia das leses. Avaliar o diafragma. Indicaes das oblquas

Estudo dos arcos costais. Origem das leses (intra ou extraparenquimatosa). Indicaes da pico-lordtica Estudo dos pices pulmonares. Estudo do lobo mdio e lngula. Indicaes da Incidncia de Laurell (decbito lateral com raios horizontais) Pesquisar lquido na cavidade pleural. Indicaes do PA penetrado Estudo das estruturas do mediastino. Estudar com mais detalhe estruturas mais densas Estudar melhor as calcificaes e cavitaes no interior das leses. Indicaes de perfil com esfago contrastado Estudar a relao com as estruturas vizinhas do mediastino. Estudar o aumento do trio esquerdo. Indicaes do PA em inspirao e expirao Visualizar pequeno pneumotrax. Pesquisar enfisema valvular. Avaliar a mobilidade diafragmtica. Avaliar a expansibilidade pulmonar. Indicaes da tomografia linear Estudar os contornos das leses e os planos de clivagem. Avaliar imagem no interior das leses (calcificao, cavitao). Estudar com detalhes as estruturas contendo ar oo envoltas por ele (traquia e vasculatura pulmonar). Obs.: A broncografia e a radioscopia so exames ultra passados que caram em desuso. Hoje temos tcnicas novas como tomografia computadorizada, ressonn cia magntica e ecocardiografia, que sero estudado em outros captulos 4. Padres Radiogrficos

1a Telerradiografia do trax em PA. Observar o padro radiogrfico. Nmero direita do paciente, posicionamento, penetrao, rotao, centralizao e fase respiratria (inspirao mxima), adequados. (A) Na penetrao adequada s visualizamos o tero superior da coluna torcica. (B) Penetrao excessiva; observar a coluna torcica retrocardaca.

Telerradiografia do trax em PA. (A) Penetrao excessiva e inspirao mxima adequadas. (B) Penetrao adequada, centralizao inadequada e no realizao da apnia inspiratria mxima. Contar o nmero de arcos costais. _______

Telerradiografia do trax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavcula direita na linha mdia e a extremidade da clavcula esquerda afastada da linha mdia. Linha companheira da clavcula (setas), mamilos (pontas de seta).

________

Telerradiografia do trax em PA. (A) Inspirao mxima. Tcnica correta. (B) Inspirao insuficiente. Tcnica incorreta. Paciente obesa dificultando a apnia inspiratria mxima. _______

Telerradiografia do trax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidao pulmonar (pneumonia). Notar a importncia das duas incidncias. ______

Telerradiografia do trax. (A) PA. Penetrao excessiva e leve rotao. Observar imagem hipertransparente superposta imagem cardaca. A leve rotao evidenciada pela posio da extremidade medial da clavcula esquerda na linha mdia. (B) Perfil. Notar a tpica imagem ovalar retrocardaca, apenas suspeitada na telerradiografia em PA. (C) Perfil com esfago contrastado. Hrnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta). ______

Dinmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmtica). (A e B) Estudo em inspirao mxima. (C e D) Estudo em expirao mxima. Observar a reduo do volume pulmonar, mais evidente no perfil, e a elevao das hemicpulas frnicas. O paciente enfisematoso, com pulmes volumosos, apresenta dificuldade de eliminar o ar na expirao, por isso a hipertransparncia est aumentada, simulando penetrao excessiva. _______

(A) Oblqua anterior direita. (B) Oblqua anterior esquerda. Realizadas quando h necessidade de dissociao das imagens em que o PA e o perfil no foram suficientemente elucidativos. _____

(A)Telerradiografia do trax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em tero superior do pulmo direito. (B) Incidncia pico-lordtica mostrando a leso apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposio da clavcula e das primeiras costelas. _______

(A) Telerradiografia do trax em PA. Hipertransparncia (*) em tero superior do pulmo esquerdo. Notar que a rea no possui vascularizao. (B) Tomografia linear visualizando-se rea hipertransparente com muito maior nitidez. Bolha de enfisema (*). _______

(A) Telerradiografia do trax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no tero superior do pulmo esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmo esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a leso se torna muito melhor visualizada. ________

Notar imagem cavitria (seta) no tero superior do pulmo esquerdo. (A) picolordtica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo bem identificada.

5. Anatomia do Trax e Variaes Anatmicas Como descrito anteriormente, a avaliao radiogrfica do trax requer um estudo sistemtico das seguintes reas, de fora para dentro: parede torcica, diafragma, pleura, mediastino e pulmes. Devemos enfatizar que o estudo radiolgico convencional do trax mantm intacto todo o seu valor diagnstico apesar do advento dos novos mtodos de imagem, constituindo erro crasso imaginar que a sua importncia vem decaindo com o passar do tempo. Por isso nosso estudo nesse captulo ser calcado no estudo radiolgico clssico do trax.

5.1. Esqueleto Torcico

Os elementos sseos que podem ser identificados na telerradiografia do trax so as costelas, a coluna torcica, as escpulas, as clavculas, o esterno e a poro proximal dos meros.

Devem ser analisados em busca de fraturas ou leses que aumentem a densidade ssea (esclerosantes) ou a diminuam (leses lticas), ou osteopenia.

Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso), articulado coluna, o ngulo de toro e o arco anterior (menos denso) que se une cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos cstais feita mais facilmente na regio dos arcos posteriores. O nmero normal de costelas de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na sndrome de Down). Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplsica), habitualmente no dcimo primeiro ou segundo arcos costais. Quanto forma, uma anomalia congnita comum a costela de Lushka, que ,consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes, ou at mesmo unidos.

As clavculas estendem-se desde as articulaes esternoclaviculares at as escapuloumerais. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles, acompanhando o bordo superior da clavcula, sendo denominada "linha companheira". O esterno melhor estudado na telerradiografia em perfil, onde visualizamos o ngulo de Louis, sincondrose entre o manbrio e o corpo do esterno. Na deformidade do trax em funil o esterno toracicamente convexo e projeta-se para trs, tendendo a deslocar o corao para a esquerda, o que provoca o desaparecimento do contorno do trio direito na incidncia em PA.

5.2. Tecidos Moles

As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do trax em PA so: imagens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, msculo esternocleidomastideo, dobras axilares posteriores e anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavculas, j estudadas.

Todas estas regies devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuio do volume, calcificaes, enfisema de partes moles ou amastia cirrgica.

5.3. Diafragma

O hemidiafragma esquerdo em geral mais baixo do que o direito devido presena do corao. Os diafragmas so convexos e inserem-se na parede torcica formando os seios costofrnicos (anterior, lateral e posterior). Os recessos junto ao corao so denominados de seios cardiofrnicos. Uma das hemicpulas diafragmticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto por reduo do volume do pulmo correspondente como por paralisia do nervo frnico homolateral.

Os derrames pleurais por fora da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrnicos, especialmente nos posteriores.

Abaixo da hemicpula diafragmtica esquerda est a bolha de ar do estmago (fundo gstrico), e abaixo da hemicpula diafragmtica direita encontramos o fgado. Estes parmetros so importantes no perfil para a diferenciao do diafragma esquerdo do direito. Alm deste achado radiolgico, o diafragma direito visualizado por inteiro pela presena do pulmo em toda a sua extenso, ao contrrio do esquerdo, que no visualizado em seu tero anterior pela presena do corao. esquerda, a distncia entre bolha gstrica e o pulmo menor do que um centmetro. O aumento deste espao pode significar tanto doena gstrica (tumor com espessamento da parede) quanto, mais freqentemente, doena do trax (derrame pleural infrapulmonar).

5.4. Hilos Pulmonares

A imagem dos hilos pulmonares , fundamentalmente, composta pelas artrias pulmonares. A sua relao anatmica com os brnquios principais pode ser assim descrita: direita, a artria pulmonar passa frente do brnquio principal, enquanto a artria pulmonar esquerda situa-se acima do brnquio principal. Desta forma o hilo esquerdo mais alto que o direito.

O brnquio principal esquerdo maior, horizontalizado e menos calibroso do que o direito, que por sua vez menor, verticalizado e mais calibroso, o que facilita a broncoaspirao para o lado direito.

5.5. Cissuras

So compostas por duas superfcies pleurais parieais que envolvem lobos adjacentes vizinhos.

O pulmo direito possui duas cissuras oblqua e horizontal e o pulmo esquerdo possui apenas uma cissura, a oblqua.

A direita, a cissura oblqua separa o lobo inferior dos lobos mdio e superior, e a cissura horizontal separa o lobo superior do lobo mdio.

A esquerda, a cissura oblqua separa o lobo superior do lobo inferior.

No perfil a cissura oblqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relao esquerda. Alm disso, a unio da cissura horizontal com a cissura oblqua direita ajuda a distingu-la da esquerda.

Existe uma cissura acessria importante, a da veia zigos, situando-se na regio spero-medial do lobo superior direito.

5.6. Vascularizao

O fluxo pulmonar normal mnimo nos pices pulmonares e mximo nas bases, devido a dois fatores: gravitacional e valores da presso arterial pulmonar, alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente gradiente de perfuso a partir dos pices pulmonares para as bases. Assim, na posio ereta e em inspirao profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais esto dilatados.

5.7. Parnquima Pulmonar

A telerradiografia do trax em pstero-anterior (PA) mostra os pulmes ao lado do mediastino. Os pulmes podem ser divididos em trs zonas superior, mdia e inferior por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona mdia, intermediria, compreende os hilos direito e esquerdo.

Os lobos so divididos em segmentos e os segmentos em lbulos. Os segmentos e os lbulos so envolvidos por septos de tecido conjuntivo. Os lbulos pulmonares, tambm chamados de lbulos secundrios, constituem a menor poro do parnquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo.

O lbulo secundrio suprido por bronquolos terminais acompanhados de suas respectivas artrias. O territrio pulmonar distal a um bronquolo terminal denominado de cino. No interior de cada lbulo, segundo Reid, encontramos de trs a cinco cinos. Os cinos possuem um dimetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente, de contornos mal definidos com meio centmetro de dimetro (imagens acinares). Aps penetrarem no centro do lbulo secundrio, os bronquolos terminais dividem-se respectivamente em bronquolos respiratrios de primeira, segunda e terceira ordens, continuando-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro do lbulo ocupado pelas artrias e bronquolos respiratrios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses septos correm os linfticos e as veias. Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicao de sacos alveolares. Canais de Lambert. Comunicam os bronquolos respiratrios aos alvolos.

5.8. Segmentao Pulmonar

O pulmo direito constitudo por trs lobos e o esquerdo apenas por dois. Os lobos so formados por segmentos.

6.Praticando

Telerradiografia de trax em PA, normal. _____

Telerradiografia de trax normal. (A) PA. Traquia (1), brnquio principal direito (2), brnquio principal esquerdo (3), escpula (4), clavcula (5), esterno (6), veia zigos (7), arco artico (8), artria pulmonar esquerda (9), bordo cardaco esquerdo superior (10), bordo cardaco esquerdo inferior (11), trio direito (12), artrias do lobo inferior (13), ngulo costofrnico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquia (1), feixe vascular pr-traqueal (2), arco artico (3), brnquio do lobo superior direito (4), brnquio do lobo superior esquerdo (5), artria pulmonar esquerda (6), artria pulmonar direita na rea vascular pr-traqueal (7), dobra da axila (8), escpula (9), ngulo costofrnico posterior direito (10),

ngulo costofrnico posterior esquerdo (11), bolha gstrica (12), clon transverso (13) e VCI (14). _______

Segmentao pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo. ______

Telerradiografia de trax com consolidao na lngula determinando o desaparecimento do arco do ventrculo esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a rea de consolidao projeta-se sobre o corao mostrando a localizao anterior (segmentos 4 e 5) (no demonstrado).

______

Telerradiografia do trax. (A) PA consolidao no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil, tpica consolidao do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblqua (setas). _______

Telerradiografia de trax. (A) PA. Consolidao (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a rea hipertransparente em seu interior. (B) Perfil. Esta incidncia permite localizar a consolidao no segmento anterior do lobo superior (*). _____

Telerradiografia de trax. (A) PA. (B) Perfil. Elevao de hemicpula frnica esquerda (seta). Notar o desaparecimento do tero anterior da hemicpula frnica devido presena do corao (sinal da silhueta). (C) PA e (D) Perfil. O contraste nos clons permite a melhor identificao da topografia da hemicpula frnica esquerda. O diagnstico diferencial pode ser feito com a consolidao pneumnica em lobo inferior ou com herniao diafragmtica. 0 contraste nos clons permitiu o diagnstico correto. _________

Lobulao do diafragma (setas). So habitualmente desprovidas de valor patolgico. _____

Amastia cirrgica direita. A paciente foi submetida mastectomia direita por neoplasia de mama.

_____

Alterao degenerativa escapuloumeral direita (seta). Telerradiografia de trax em PA. Notar a importncia de uma rotina bsica para o estudo de uma telerradiografia. Tal alterao poderia passar desapercebida se a rotina no fosse cumprida. No presente caso foi encontrada uma doena degenerativa, porm uma eventual metstase ssea poderia no ter sido diagnosticada. _______

Enfisema de partes moles e a descrio correta, devendo-se evitar o termo enfisema subcutneo, j que observamos a disseco dos planos musculares pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky, representada pelo artefato no filme. ______

Hrnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a rea cardaca. (B) Perfil. Tpica imagem ovalar (seta) retrocardaca com nvel lquido, correspondente herniao. Notar que o perfil permite uma identificao muito mais precisa da leso. _____

Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergncia (seta) de duas costelas esquerda, com posterior fuso dos arcos costais. ____

Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de trax em PA. Notar a bifidez anterior no quarto arco costal esquerdo (seta). ________

Lobo da veia zigos. Variao anatmica. Imagem curvilnea (seta) delimitando o lobo da veia zigos do lobo superior direito. _______

Lobo veia zigos. Observar outra forma de apresentao do lobo da veia zigos (seta).

____

Timo volumoso. Telerradiografia de trax em PA de uma criana. Observar o sinal da vela de barco (seta). ________

Costela cervical direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina bsica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte ssea visvel, podendo determinar compresso vascular ou nervosa. _______

Paralisia diafragmtica esquerda. Observar a grande elevao da hemicpula frnica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Leso do nervo frnico. ____

Clculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina bsica para a

avaliao da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presena de clculos biliares aps a avaliao do abdome superior (seta).