Patologa del Coldoco

Apuntes Cortesa de Ignacio De La Torre Universidad De Valparaiso e-mail: juanjose@entelchile.net

La patologa del coldoco reviste gran importancia en ciruga, esto en relacin a la gravedad de los cuadros que presenta. Coledocolitiasis. Los clculos biliares pueden hallarse tambin en el coldoco, bien por el paso a travs del cstico de clculos vesiculares, o por la formacin de nuevos clculos en una va biliar dilatada a causa de una obstruccin de cualquier naturaleza. Por regla, en el primer caso los clculos sern de colesterol, mientras que en el segundo sern pigmentarios. De ah que se distingan dos situaciones, la coledocolitiasis primaria y secundaria (la secundaria engloba al concepto de coledolitiasis de estasia, en el cual la dificultad de vaciamiento de la bilis en la va biliar produce que se precipiten las sales). En este sentido, la coledo o coledocolitiasis corresponde a la obstruccin de la va biliar por un clculo en el coldoco. Es importante en estos casos la obstruccin de la va biliar, conocer a qu nivel se encuentra dicha obstruccin, y qu la est produciendo, sobretodo con la implicancia en la posterior ciruga del tratamiento. Es as como si al estudiar una obstruccin se encuentra un cncer de la va biliar, la tcnica quirrgica ser radicalmente diferente a la que se realizar en caso de ser debido a clculos. Otro trmino usado respecto a este tema es el de panlitiasis, refirindose a la presencia de clculos en toda la va biliar. Clnicamente los clculos del coldoco pueden permanecer asintomticos durante largos periodos de tiempo, al enclavarse de forma permanente o intermitente en el coldoco terminal, dar lugar a diversos sntomas que constituyen el sndrome coledociano (trada de Charcot): fiebre, dolor e ictericia. El dolor es epigstrico, aumenta luego de una transgresin alimentaria. A veces la sensacin trmica traduce pequeas bacteriemias derivadas de los grmenes de la va biliar. La ictericia aparece a las pocas horas del dolor (antes de 48 horas), se acompaa de coluria e hipocolia, dependiendo su intensidad y duracin del grado de obstruccin de la va biliar por el clculo. Estos tres sntomas pueden presentarse juntos, aislados o combinados de todas las maneras posibles. El diagnstico de este cuadro es clnico, con una certeza diagnstica de un 60%, la cual mejora con exmenes de laboratorio: pruebas hepticas (aumento de fosfatasas alcalinas, de GGTP), orina (presencia de pigmentos biliares) y ecografa, en la cual es posible apreciar la dilatacin de la va biliar y clculos en el coldoco (aunque no siempre son visibles). La conducta a seguir es la realizacin de una colangiopancreato endoscpica retrgarda (CPRE) . En caso no tener disponibilidad o que sta no entregue informacin, lo indicado es realizar una coledocostoma abierta. Si es posible realizarla y da

informacin importante, la tcnica a seguir ser mediante laparoscopa, aunque es posible que en el mismo acto operatorio el cirujano se encuentre con algunos imprevistos, por lo cual debe pasar a la tcnica abierta. Esto depender de la experiencia del cirujano. Es relativamente frecuente que en forma postoperatoria se produzca la llamada Coldocolitiasis Residual, vale decir, la presencia de clculo en la va biliar luego de una coledocostoma con o sin exploracin del coldoco. Complicaciones de la coledocolitiasis. 1. Generales: 6% 2. Quirrgicas: 3% 3. 1. Infecciones, abscesos y hemorragias de pared 2. Fstulas biliares externas 3. Biliperitoneo: filtracin de bilis post manejo. 4. Absesos Intraabdominales: sobretodo en colangitis. 5. Pancreatitis Post-operatorio 6. Hemobilia 7. Peritonotis 8. Litiasis Residual 9. Manejo de Kehrr: la presencia de cuerpo extrao persistente puede acarrear algunas consecuencias. Indicaciones de coledocotoma. Absolutas. 1. 2. 3. 4. Clculos Palpables Clculos a ECO o radiografa. Ictericia (actual o previa) Fstula biliar: habitualmente fstula colecistoduodenal o colecistocolnica, la cual se mantiene para disminuir la obstruccin del coldoco (el tratamiento en este caso, por lo tanto sera solo el drenaje). 5. Estenosis del Oddi 6. Colangitis: siempre asociado a absceso dentro del coldoco. Haciendo una coledocotoma en los casos bien indicados, disminuyen notablemente los casos de sndrome post colecistectompia (o sindrome post ciruga biliar) Relativas. 1. Conducto dilatado: tener en cuenta que normalmente los coldocos de un colecistectomizado se encuentran ms dilatados que los de uno operado. 2. Clculos pequeos en vescula y cstico ancho. En este caso, asumir que pudo pasar clculos hacia el coldoco. Se puede confirmar mediante una radiografa con contraste intraoperatoria, pero en ausencia de ella, la indicacin es la coledocotomia. 3. Aspiracin de bilis oscura. Es un indicador de estasia.

4. Vescula escleroatrfica. Dolor dado no por la vescula, porque en este caso ella estara "excluida". El dolor estara originado en rbol biliopancretico. 5. En caso de duda. 6. No acceso a endoscopa o colangiografa intraoperatoria. Sonda en "T" Kehr Siempre una vez realizada una coledocostomia, es recomendable dejar instalada una sonda Kehr, para as permitir la posterior exploracin del coldoco, o bien, ante un dao en la regin distal (inflamacin o edema de papila), permitir el drenaje por la sutura ante los aumentos de presin intraluminal. Asociar con drenaje por probable filtracin en Kehr. Objetivos. 1. Drenar Bilis (descomprimir) 2. Control radiolgico post-operatorio 3. Eventual tratamiento Percutneo de la litiasis residual de coldoco. En caso de duda dejar el tubo de Kehr. Requisitos para retirar el tubo de Kehr.

Colangiografa Normal Estudio del paciente Tiempo Mnimo: 14 21 das. Otros autores fijaron 7 das.

Hasta hace poco se utilizaba nicamente sonda Kehr de material de ltex, el cual por ser un material reactivo produca inflamacin y fibrosis, dejando una fstula establecida ms firme y duradera. Los nuevos materiales con silicona son tienen poca reaccin, por lo cual hacen menos fistulas en el corto tiempo, adems por ser un tubo ms fino tienen menor inflamacin del coldoco. Sobre el manejo del tubo de Kehr, algunos cierran el tubo a los 3 das luego de sacar como mximo de bilis200 a 300 cc/dia. De ah se procede de a pinzar la sonda un cierto tiempo cada 4 horas, luego cada 8 y finalmente cada 12. Si el paciente luego de despinzar la sonda no elimina ms de 200 300 cc significa que el coldoco est permeable y por lo tanto es paciente es dado de alta luego de 2 3 semanas. Otro grupo lo cierra alrededor del da 14 y le hace inmediatamente una colangiografa para estudiar la va biliar. Colangiografa. Corresponde a una radiografa de la va biliar usando un medio de contraste. Puede ser realizada en forma intra y postoperatoria. Como requisitos se necesita que no existan alteraciones en la coagulacin y con la presencia de la va biliar dilatada. Realizada en forma intraoperatoria disminuye por si misma, en cierta medida, la litiasis residual, pero no la elimina. A veces no se realiza adecuadamente por falta de experiencia o por malas condiciones del equipo. Esta tcnica permite determinar la ubicacin de la obstruccin y la posible etiologa. Tambin es utilizada para medir la presin dentro de la va biliar, o la flujometra (cantidad de bilis que pasa en un tiempo determinado). Bien realizada y

con poca complicacin, podra bastar con la intraoperatoria. En forma postoperatoria es realizada a travs del tubo de Kehr, por va endoscpica retrgrada o bien en forma percutnea, mediante la tcnica transparieto-heptica. En ella se estudia la litiasis residual, estrecheces y cstico largo. Colangitis Aguda La colangitis es un sndrome infeccioso agudo caracterizado por infeccin de la va biliar, con presencia en ella de grmenes y contenido purulento. Habitualmente obstructiva y progresiva La etiologa ms frecuente es la litisica, pudiendo llevar a cuadro supurado intraheptico (abscesos). La mnemotecnia para recordar las caractersticas de este cuadro es C . Colangitis. Inflamacin de la va biliar. O. Obstruida. Hay un "tapn" que puede ser de distinta etiologa. S. Supurada. Presencia de Pus A. Aguda Instauracin rpida. Por ello, se considera una urgencia quirrgica. S. Sptico. Dado por la obstruccin, que aumenta la presin primero linftica y luego de las venas. Como hay infeccin, cuando la presin llega a canalculos, permite el paso a la sangre y sepsis. La colangitis aguda se presenta generalmente en paciente entre la cuarta y sextas dcada de vida. Un 70% son mujeres, La anamnesis revela antecedentes de sintomatologa biliar o bien operaciones previas de las vas biliares. La clnica de este cuadro rene a la trada de Charcot (fiebre, dolor e ictericia), pero mucho ms intensos. La fiebre muchas veces es alta y mantenida, acompaada de calofros. En los ancianos a menudo hay febrcula o estn afebriles. Tambin puede haber confusin mental e hipotensin arterial, dados por la sepsis, y que pueden terminar en shock. (estos 5 signos conforman la penta de Raynoud). Entre las principales causas de colangitis, encontramos:

coledocolitiasis: 80 a 90% tumores. En este caso, la nica posibilidad es que los grmenes que produzcan la infeccin, bajen de la va biliar. Esto a diferencia de una coledocolitiasis en que los clculos funcionan en forma similar a los mbolos, con posibilidad de que se desenclaven y se produzca de esta manera el paso de grmenes intestinales hacia el coldoco y favorezca la infeccin. Parasitosis Estenosis benigna Odditis Anastomosis biliodigestiva. En esencia es un by-pass que evita el esfnter y el reflujo de contenido intestinal, por lo cual desaparece aun ms la posibilidad de infeccin. Con ello el tratamiento solo es mdico, a base de drenaje y fundamentalmente antibiticos. Instrumentacin Fstulas biliodigestivas. Similar fundamento que las anastmosis biliodigestivas. Primarias.

Respecto al tratamiento, la colangitis requiere siempre de drenaje quirrgico, sino la mortalidad es del 100% si no se realiza tratamiento oportuno. El tratamiento consiste en la desobstruccin, con drenaje de pus de la va biliar y tratamiento de la sepsis en UCI con antibiticos de accin sistmica. Puede resumirse que el tratamiento debe ser Util (drenaje de va biliar), Oportuno (se debe de actuar rpido) y Adecuado a las circunstancias, vale decir, un tratamiento ideal en un paciente en buen estado, y en caso de un paciente grave hacer solo drenaje y de preferencia por va endoscpica.