GLNDULA MAMARIA

La glndula mamaria est situada en la pared anterior del trax, est compuesta de tejido glandular con un estroma denso fibroareolar. El tejido glandular consiste en aproximadamente 20 lbulos, cada uno termina en conductos excretorios en el pezn. En EUA cerca de una de cada cuatro mujeres requieren atencin mdica por sintomatologa mamaria. El 50% de las mujeres presentan cierto grado de alteraciones fibroqusticas durante la vida y en la mayora hay cambios histolgicos descritos como enfermedad fibroqustica; en la actualidad este trmino se ha reemplazado por el de alteracin o estado fibroqustico debido a su mejor descripcin clnica. ANORMALIDADES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.Las anormalidades congnitas ms frecuentes son los pezones accesorios o politelia, que puede confundirse con un nevo pigmentado; amazia que es la presencia de pezn con ausencia de tejido mamario y atelia que es la ausencia de pezn. En cuanto a la mama en si puede presentarse polimastia o tejido ectpico mamario que puede aparecer en la axila, en donde puede crecer y tornarse muy doloroso durante el embarazo y la lactancia (Fig. 1). En raras ocasiones se presenta falta de desarrollo o amastia de la mama que suele acompaarse de defectos en la pared y los msculos del trax DESARROLLO DE LA MAMA Las unidades funcionales de la mama se originan a partir del ectodermo. El reborde epitelial, formador del tejido mamario y de los conductos y alvolos lactferos, se identifica a partir del da 35 de vida embrionaria. A la semana 15 se diferencian las clulas mesenquimatosas hacia el msculo liso del pezn y la areola. La presencia ocasional de leche de brujas al nacer debida a valores altos de hormonas maternas, demuestra que la unidad mamaria est completa al nacer. Esta secrecin calostral disminuye en el transcurso de tres a cuatro semanas, el tejido mamario involuciona y no se observa ninguna alteracin del tejido mamario hasta la pubertad. La mama madura esta formada por unidades funcionales, alvolos, conductos lactferos y su tejido de sostn, inicia su desarrollo a partir de la pubertad y dura varios aos. Para su desarrollo funcional completo se requiere estrgenos, progesterona, insulina, cortisol, tiroxina, hormona del crecimiento y prolactina. Los valores de estrgenos aumentan la areola, crece y se pigmenta. El tejido adiposo se deposita para formar de la mama y proporcionar un medio esteroideognico para la conversin directa de hormonas en la misma. Cuando no hay embarazo, los alvolos son insignificantes en la mama sin lactancia, los conductos mayores se encuentran incluidos en la red estromtica (tejido fibroso, grasa, vasos sanguneos y linfticos).
Figura 1.- Pezn ectpico (flecha)

ALTERACIONES BENIGNAS

o; desarrollo prematuro en el que aparece una masa debajo del complejo del pezn y la areola, debe evitarse la extirpacin quirrgica de esta rea, ya que esto conlleva a una falta de desarrollo del tejido mamario en el lado afecto e hipertrofia mamaria.

ALTERACIONES FIBROQUSTICAS Se presenta entre los 30 y 50 aos. Representan una respuesta fisiolgica exagerada a un ambiente hormonal cambiante, este grupo incluyen mamas tumorales dolorosas (mastodinia, mastalgia), una masa dominante y exudado del pezn. Se considera que la progesterona tiene una accin importante en el desarrollo y la sintomatologa de estos trastornos, debido a la hipersensibilidad mamaria antes de la menstruacin. La mayora de las mujeres presentan estas alteraciones fibroqusticas por lo que es inadecuado considerar esta entidad como una enfermedad. El examen fsico suele revelar un engrosamiento irregular, especialmente en los cuadrantes superiores externos.

formacin de abscesos mamarios.

ABSCESO DE MAMA La mayora de los abscesos mamarios aparecen al final del embarazo, al principio del perodo postnatal o durante la lactancia. La ultrasonografa es til para detectar formacin de abscesos. El absceso mamario periareolar se relaciona con ectasia del conducto y puede ocurrir en ausencia de embarazo. El drenaje debe hacerse con sumo cuidado debido a que pueden fistulizarse. El tubrculo de Montgomery infectado puede ser tratado como cualquier tipo de quiste epidermoide infectado.

MASTITIS GRANULOMATOSA CRNICA (MGC) La incisin es periareolar o esttica, se toma una torunda para Es una condicin benigna rara descrita por primera vez en 1972 por Kessler y Wolloch, caracterizada por una mastitis granulomatosa florida no asociada a trauma, infecciones especficas o materiales exgenos. El diagnstico diferencial debe realizarse sobre todo con cncer de mama. Se recomienda como tratamiento la extirpacin junto a un tratalibros virtuales intramed miento adyuvante con esteroides EXUDADO DEL PEZN MASTALGIA El dolor mamario es comn y puede ocurrir hasta en la mitad de las mujeres, especialmente en poca perimenopusica, en poca posmenopusica debe valorarse en forma cuidadosa el dolor referido y en algunos casos debe practicarse biopsia abierta para descartar un carcinoma. La etiologa no es clara y suele clasificarse en: Mastalgia o mastodinia cclica: ocurre inmediatamente antes de la menstruacin Alteraciones fibroqusticas, como ectasia de los conductos y adenosis esclerosante Dolor referido como costocondritis. Se presentan tres tipos de exudados que merecen especial atencin: Galactorrea: secrecin espontnea de leche no relacionada con el embarazo, de forma persistente o voluminosa, fisiolgicamente estn relacionadas con estimulacin mamaria, coito, alimentacin, ejercicio, embarazo, sueo, estrs; factores patolgicos incluyen alteraciones de cerebro e hipfisis, encefalitis, microadenomas y macroadenomas de la hipfisis. Exudado sanguinolento o serosanguinolento: se debe a un papiloma intraductal benigno, el 10% a 15% de estos paMASTITIS La infeccin mamaria es un problema comn en mujeres en estado de lactancia, caracterizado por enrojecimiento y aumento de la temperatura de la mama afecta, hipersensibilidad e induracin. VALORACIN DIAGNSTICA La mayora de los casos puede ser tratado satisfactoriamente con antibiticos. El germen comnmente aislado en cultivos de leche materna es el staphylococcus aureus. La valoracin diagnstica se basa en un interrogatorio minucioso de los hbitos y antecedentes patolgicos y familiares de la paciente, as como de la ingesta de medicacin. La demora en el tratamiento de una mastitis puede llevar a la cientes presentan un carcinoma. Exudado de la mama posmenopusica: debe sospecharse un posible carcinoma de mama. Pueden ser fisiolgicos o patolgicos, provocados o espontneos. La presencia de exudado en menos del 10% de pacientes puede ser indicativo de cncer. cultivo, se debrida digitalmente y se curetea la cavidad para retirar la pared del absceso; en abscesos voluminosos de la parte superior de la mama es til colocar un drenaje durante 1-2 das. Se puede realizar una sutura primaria si el absceso est abierto y drenado bajo cobertura antibitica.

El examen fsico merece especial atencin y debe realizarse de manera meticulosa a la paciente colocndola en posicin sentada o de pie.

eficaz la bromocriptina, 5mg /da. La teraputica de los prolactinomas normaliza los valores de prolactina y la funcin menstrual, conserva la funcin de la hipfisis anterior y reduce la masa del tumor.

MTODOS DIAGNSTICOS Se realizan varios mtodos diagnsticos dependiendo del tipo de lesin existente: Aspiracin de un quiste Aspiracin con aguja fina (AAF) Ultrasonografa Mamografa Biopsia

El fibroadenoma es la neoplasia benigna ms comn de la mama en la adolescencia, el tratamiento de eleccin es la extirpacin.

Aspiracin de un quiste: la masa puede ser qustica, slida, benigna o maligna, para este procedimiento no se requiere anestesia local, se inmoviliza la masa con los dedos, se introduce la aguja y se extrae el lquido; si el lquido es transparente o turbio y no se palpa alguna masa residual inmediatamente, es suficiente una exploracin mensual, pero si el contenido es sanguinolento o hay una masa residual se recomienda observacin y biopsia. Aspiracin con aguja fina (AAF): se utiliza una jeringa estndar desechable con agujas nmeros 23 a 25; se anestesia localmente porque pueden requerirse varios pases para obtener una muestra adecuada de jugo tisular para una valoracin apropiada. Ultrasonografa: confirma existencia de macroquistes, cuando son detectados por mamografa y no son palpables. Mamografa: examen para confirmar hallazgos clnicos en pacientes asintomticas. Pueden presentarse entre un 10 % y 25% de falsos positivos. Biopsia de mama: en la actualidad forma parte de un tratamiento conservador y debe practicarse por cirujanos entrenados en tcnicas actuales de teraputica del cncer de mama.

TRATAMIENTO DE TRASTORNOS BENIGNOS DE LA MAMA En pacientes con alteraciones fibroqusticas leves y mnima sintomatologa, solo est indicado tranquilizantes o un sostn bien ajustado, restringir la sal y un analgsico leve para controlar la molestia. El tratamiento de la galactorrea vara de acuerdo a la etiologa y la enferma. En el micro adenoma hipofisario suele ser

TUMORES DE MAMA

riesgo ms alto la menarquia temprana 1.3, la menopausia tarda 1.5 y embarazos tardos 2 o la falta de embarazos 3; por el contrario, la prdida prematura de la funcin ovrica,

En 1990 se proyectaron en EUA 150.000 casos de cncer de mama en mujeres y 900 en varones; aunque no es comn en mujeres jvenes puede presentarse. En trminos de mortalidad anual, mueren por cncer de mama 9.000 mujeres y 350 varones. Se estima que a nivel mundial anualmente se diagnostican 1 milln de nuevos canceres de mama. En el 80% de las mujeres con cncer de mama no se conoce la causa; sin embargo, existen varios factores de riesgos identificables. (Cuadro 1)

la menarquia tarda, la menopausia temprana y embarazos tempranos o ms numerosos se correlacionan con una disminucin del riesgo. La posibilidad de cncer de mama es mayor en varones con sndrome de Klinefelter y otras alteraciones del metabolismo de los estrgenos. (Cuadro 2) Otros factores: incluyen radiacin ionizante y quiz la dieta, consumo de alcohol, radiocopias repetidas por tuberculosis, radiacin teraputica por mastitis y la exposicin de mujeres japonesas a la bomba atmica.

Cuadro 1. Factores de riesgo asociados al incremento de desarrollo de cncer de mama Incremento de la edad Menarquia <11 aos Menopausia >50 aos Primer embarazo >30 aos Nuliparidad Ausencia de lactacin Terapia de reemplazo hormonal o de fertilidad Biopsias mamarias previas con enfermedad prolifelibros virtuales intramed rativa benigna, atipia o carcinoma lobular in situ Historia familiar de cncer de mama, ovarios o prstata. Portador conocido de mutaciones del BRCA 1 o BRCA2 Historia personal de cncer de mama Consumo de alcohol Controversiales: Aborto previo Dieta rica en grasa Obesidad
Datos tomados de Pass HA. Bening and Malignant Diseases of the Breast. Surgery. 2001; cap 78:1701

Cuadro 2. Factores de riesgo de cncer de mama en mujeres con afeccin proliferativa de la mama Diagnstico Riesgo relativo de cncer de mama (95% de intervalo de seguridad) Lesiones no proliferativas Enfermedad proliferativa sin hiperplasia tpica Hiperplasia atpica Hiperplasia atpica y antecedentes familiares de cncer de mama 5.3 (3.1 a 8.8) 11.0 (5.5 a 2) 1.0 1.9 (1.2 a 2.9)

Datos tomados de Dupont WD. Page, DL.: Risk Factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J. Med 1985;312:146

VALORACIN DIAGNSTICA

Edad: 15% de los casos ocurren antes de los 0 aos Antecedente familiar: las hijas o hermanas de pacientes con cncer de mama tienen un riesgo dos a tres veces mayor de desarrollo que las mujeres sin ningn familiar de primer grado afectado. Influencias tnicas: En 90% de las pacientes con cncer de mama no hay antecedentes familiares positivos, las mujeres orientales tiene un riesgo mucho ms bajo de cncer de mama que las de los pases occidentales. En EUA, la probabilidad de cncer de mama hacia los 75 aos muestra una gran variacin: en mujeres caucsicas es de 8.2%; en negras 7%; en hispnicas .8%; estadounidenses nativas 2.5%; estadounidenses japonesas 5.% y en estadounidenses chinas 6.1%. Efectos hormonales: el estrgeno tiene un efecto en el deLa deteccin temprana mejora la posibilidad de curacin, que se ha centrado en: La autoexploracin es sencilla, sin costo alguno ni riesgos; toda masa nueva y que persiste ms de unas semanas, crece con rapidez, o cambia de una tumoracin previamente estaSeleccin y deteccin. Puede presentarse como una tumoracin indolora de hallazgo incidental de la paciente, un examen fsico usual o una mamografa. El dolor y la hipersensibilidad en menos del 10% indican un cncer de mama. Como alternativa diagnstica ante la sospecha de lesin es recomendable realizar una biopsia con aguja por aspiracin.

sarrollo del cncer de mama; tienen una correlacin con un

ble requiere un examen mdico. El examen mdico es caro y se lo utiliza con menor frecuencia que la autoexploracin. La American Cancer Society recomienda que en toda mujer se haga un examen sistemtico de la mama cuando menos cada tres aos. Las tcnicas de imgenes de la mama incluyen termografa, sonografa y mamografa radiogrfica (cuadro 3, Fig. 2). Las anormalidades mamogrficas incluyen densidades, calcificaciones o ambas y el Colegio Americano de Radiologa establece en 6 categoras (Cuadro )

tersticas biolgicas del cncer de mama. Los valores preoperatorios del CA 15-3 en suero, pueden considerarse como factor pronstico ya que estn elevados en casos de adenopatas metastsicas a niveles I y II, an en casos de biopsias negativas de ndulos linfticos centinelas.

Mapeo Linftico El trmino mapeo linftico (ML) para carcinoma mamario fue introducido por Giuliano y colaboradores, sin embargo la tcnica an continua modificndose.

Determinacin de marcadores tumorales Los marcadores tumorales tradicionales utilizados en determinacin de cncer mamario son el CEA y el CA 15-3. Los niveles en suero de CEA dan informacin sobre las carac-

La tcnica de ML permite identificar ndulos linfticos centinelas (NLC) a travs de la inyeccin de una sustancia coloidal radioactiva por va subdermal, peritumoral o periareolar; siendo las tres vas tiles para la deteccin del NLC.

Cuadro 3. Lineamientos para la seleccin con mamografa de mujeres asintomticas 1.Mamograma basal en todas las mujeres de 35 a 0 aos. 2.Mamografa anual o bianual despus de los 0 a 9 aos. 3.Mamografa anual en mujeres de 50 aos o ms. .Mamografa anual en mujeres de cualquier edad con antecedentes personales de cncer de mama 5.Mamografa anual en mujeres de 0 aos y mayores con antecedentes familiares de cncer de mama o que de algn modo tienen mayor riesgo.
Datos tomados de Lewis BJ. Cncer de mama. Tratado de Medicina Interna. Edicin 19. Vol 2. 1992; 227:1608-1614

Cuadro . Clasificacin BIRADS del Colegio Americano de Radiologa Clasificacin BIRADS 0: distribucin incompleta 1: Negativo 2: Hallazgo benigno 3: Probables hallazgos benignos : Lesiones sospechosas 5: Lesin sugestivo de malignidad Interpretacin Hallazgo radiolgico Normal quistes, ndulo linfticos mamarios) Riesgo de Malignidad 1% - 2% Lesiones sin caractersticas malignas pero con probable cncer existente Alta probabilidad de cncer Biopsia Mamografa cada -6 meses Biopsia recomendada Seguimiento Evaluacin radiolgica completa Mamografa anual >0 aos

No evidencia de malignidad,(implantes, Mamografa anual >0 aos

Datos tomados de American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), 1993

Figura 2.- A, B Y C: Mamografa presentando tumor

BIOLOGA DEL TUMOR

Tumor Primario (T) TX Tumor primario

libros virtuales intramed

Ndulos regionales linfticos: los linfticos mamarios drenan a travs de la pared por tres rutas principales: 1. Axilar (ipsilateral): ndulos interpectorales (de Rotter) y ndulos linfticos de la vena axilar y sus tributarias que pueden ser dividas en los siguientes: (i) Nivel I (axila baja): ndulos linfticos laterales al borde lateral del msculo pectoral menor (ii) Nivel II (axila media): ndulos linfticos entre los bordes medio y lateral del msculo pectoral menor y el ndulo linftico interpectoral (de Rotter)

T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal(DCIS), carcinoma lobular in situ(DCLS), o enfermedad de Paget del pezn sin tumor. T1 Tumor de 2cm o menos T1mic - Microinvasin de 0.1cm o menos T1a - Tumor de 0.1cm a 0.5cm T1b - Tumor de 0.5cm a 1cm T1c - Tumor de 1cm a 2cm

(iii) Nivel III (axila apical): ndulos linfticos mediales al margen medio del msculo pectoral menor incluidos los subclaviculares, infraclaviculares o apicales. Nota: Los ndulos linfticos intramamarios son codificados como ndulos linfticos axilares. T2 Tumor de 2cm a 5cm T3 Tumor de >5cm T Tumor de cualquier tamao con extensin directa: a.

pared torcica o b. piel Ta - Extensin a pared torcica no incluyendo msculo pectoral. Tb - Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama o ndulos satlites ipsilaterales Tc - Ta y Tb Td- Carcinoma inflamatorio Nota: La enfermedad de Paget asociada con tumor es clasificada de acuerdo al tamao del Tumor.

2. Mamaria interna (ipsilateral): ndulos linfticos en el espacio intercostal sobre el final del esternn en la fascia endotorcica. Cualquier otro ndulo linftico metstasico es codificado como metstasis a distancia (M1) incluyendo ndulos linfticos supraclaviculares, cervical o mamaria interna contralateral.

Ndulos Linfticos Regionales (N) NX Ndulos linfticos regionales no determinados (previa-

(proliferacin o reaccin estromal) pN0( i - )sin metstasis histolgica de ndulos linfticos regionales, IHC negativo pN0 (i + ) celular >0.2mm pN0 (mol - ) sin metstasis histolgica de ndulos linfticos sin metstasis histolgica de ndulos linfti-

mente removidos). N0 N1 vibles. N2 Metstasis a ndulos linfticos axilares ipsilaterales fiSin metstasis a ndulos regionales Metstasis a ndulos linfticos axilares ipsilateral mo-

cos regionales, IHC positivo, IHC negativo con agrupacin

jado a cada estructura o en ndulos mamarios internos ipsilaterales clnicamente aparentes* en ausencia de metstasis nodulares linfticas evidentemente clnicas. N2a. - Metstasis en ndulos linfticos axilares ipsilaterales fijados a otra(s) estructura(s). N2b - Metstasis solamente en ndulos mamarios internos ipsilaterales clnicamente aparentes* y en la ausencia de ndulos linfticos axilares clnicamente evidentes. N3 Metstasis en ndulos linfticos infraclaviculares ipsila-

regionales, RT-PCR negativo pN0 (mol + ) sin metstasis histolgica de ndulos linfticos regionales, RT-PCR positivo

La clasificacin esta basada en la diseccin nodular linftica axilar con o sin diseccin linftica nodular centinela. La clasificacin esta basada en la diseccin del ndulo linftico centinela sin diseccin subsecuente nodular linftica axilar, es designado (nc) por ndulo centinela v.b., pN)(i + ) (nc) RT-PCR: Transcriptasa reversa/reaccin en cadena de la polimerasa

terales con o sin compromiso de ndulos linfticos axilares, o en ndulos linfticos mamarios internos clnicamente aparentes* y en la presencia de metstasis en ndulos linfticos axilares clnicamente evidentes; o metstasis en ndulos linfticos supraclaviculares ipsilaterales con o sin compromiso de ndulos linfticos mamarios internos o axilares. N3a - Metstasis en ndulos linfticos infraclaviculares ipsilaterales. N3b - Metstasis en ndulos linfticos mamarios internos ipsilaterales y ndulos linfticos axilares. N3c - Metstasis en ndulos linfticos supraclaviculares ipsilaterales.

pN1

Metstasis en 1 a 3 ndulos linfticos axilares, y/o en

ndulos de la mamaria Interna con enfermedad microscpica detectada por diseccin nodular linftica centinela pero sin evidencia clnica** pN1mi Micrometstasis (0.2mm a 2.0mm) pN1a pN1b Metstasis en 1 a 3 ndulos linfticos axilares Metstasis en ndulos de la mamaria interna con

enfermedad microscpica detectada por diseccin del n*Clnicamente aparente es definido como detectado en estudios de imgenes (excluyendo la linfocintigrafa) o en exmenes clnicos o patolgicamente visibles en forma marcada. dulo linftico centinela pero sin evidencia clnica** pN1c Metstasis en 1 a 3 ndulos linfticos axilares y n-

dulos linfticos de la mamaria interna con enfermedad detectada microscpicamente por diseccin del ndulo linftico centinela pero sin evidencia clnica** ( si se asocia con mas

Clasificacin patolgica (pN) pNX Ndulos linfticos regionales no determinados (previamente removidos o no) pN0 Sin metstasis a ndulos regionales, sin examen adi-

de 3 ndulos linfticos axilares positivos, los ndulos linfticos de la mamaria interna son clasificados como pN3b para indicar el incremento de la masa tumoral) pN2 Metstasis en  a 9 ndulos linfticos axilares, o

cional de clulas tumorales aisladas (ITC) Nota: clulas tumorales aisladas (ITC) son definidas como clulas tumorales solitarias o clulas pequeas agrupadas no mayores de 2mm, usualmente detectadas por mtodos inmunohistoqumicos (IHC) o moleculares verificables por hematoxilina y eosina. ITC usualmente no muestran evidencia de actividad maligna

clnicamente aparente* de los ndulos linfticos de la mamaria interna en ausencia de metstasis de ndulos linfticos axilares. pN2a Metstasis en  a 9 ndulos linfticos axilares ( o al

menos un gran deposito tumoral >2.0mm) pN2b Metstasis clnicamente aparente* de los ndulos

linfticos de la mamaria

interna en ausencia de metstasis de ndulos linfticos axilares. pN3 Metstasis en 10 o mas ndulos linfticos axilares o

Medular, NOS Medular con estroma linfoide Mucinoso Papilar (predominantemente del tipo micropapilar) Tubular Lobular Enfermedad de Paget e infiltrante Indiferenciado Celular escamoso Cistico adenoide Secretorio Cribriforme

infraclaviculares, o clnicamente aparente* de los ndulos ipsilaterales de la mamaria interna en presencia de 1 o mas ndulos linfticos axilares positivos; o en mas de 3 ndulos linfticos axilares con metstasis microscpica negativa en los ndulos linfticos de la mamaria interna; o en los ndulos linfticos supraclaviculares ipsilaterales. pN3a Metstasis en 10 o mas ndulos linfticos axilares ( o al menos un gran deposito tumoral >2.0mm) pN3b Metstasis clnicamente aparente* de ndulos linfticos ipsilaterales de la mamaria interna en presencia de 1 o mas ndulos linfticos mamarios positivos; o en mas de 3 ndulos linfticos axilares y en ndulos linfticos de la mamaria interna con enfermedad detectada microscpicamente por diseccin del ndulo linftico centinela sin evidencia clnica ** pN3c Metstasis de los ndulos linfticos supraclaviculares ipsilaterales

Pezn Enfermedad de Paget, NOS

libros virtuales intramed

*Clnicamente aparente esta definido como la deteccin por imgenes (excepto linfocintigrafa) o examen clnico **Sin evidencia clnica se define como la no deteccin por imgenes (excepto linfocintigrafa) o examen clnico

Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasivo

Grados Histolgicos G Todos los carcinomas invasivos de mama a excepcin del

Metstasis a distancia (M) MX Metstasis a distancia no determinados M0 M1 No metstasis a distancia Metstasis a distancia

carcinoma medular deben ser estadificados, para lo que se recomienda la clasificacin histolgica combinada de Nottingham. El grado de un tumor esta dado por sus caractersticas morfolgicas (formacin tubular, pleomorfismo nuclear y conteo mittico), asignado el valor de 1 (favorable) a 3 (desfavorable) a cada una. Por lo tanto, una puntuacin de 3 - 5 se designa como grado 1; de 6 7 grado 2; y, de 8 9 grado 3.

Tipos Histopatolgicos Carcinoma In situ NOS (not otherwise specified) Intraductal Enfermedad de Paget e intraductal

GX No determinado G1 G2 Combinacin histolgica baja (favorable) Combinacin histolgica intermedia (moderadamente

favorable) G3 Combinacin histolgica alta (desfavorable)

Carcinoma Invasivo NOS Ductal

Inflamatorio

ESTADIFICACIN Estado 0 Estado I Estado IIA Tis T1* T0 T1* T2 Estado IIB Estado IIIA T2 T3 T0 T1* T2 T3 T3 Estado IIIB T T T Estado IIIC Estado IV Cualquier T Cualquier T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

jeringa en un can Cameco que proporciona succin pulsando el gatillo cuando la punta de la aguja unida a la jeringa est correctamente colocada en la lesin mamaria o sujetarla con la mano dominante y aplicar succin manualmente cuando la aguja alcance la lesin. Se realiza de  a 5 pasadas por el sitio de la lesin con succin completa y mantenerla mientras se retira. Se coloca una torunda de algodn en el sitio de la puncin haciendo presin durante 5 minutos para evitar hematomas dejando luego un vendaje adhesivo durante 12 horas. Luego se enva un frotis de la muestra obtenida para su estudio.

BIOPSIA DE LA MAMA MEDIANTE AGUJA TRUCUT Se utiliza como mtodo diagnstico citolgico de cualquier tumefaccin de tejido blando de tipo maligno. Con anestesia local se realiza una pequea incisin con una hoja 11, previa introduccin de la aguja de Trucut se debe probar su funcionabilidad. Se sujeta la lesin mamaria entre el dedo y el pulgar de la mano no dominante o pedirle al ayudante que la sujete, se inserta la aguja cerrada a travs de la incisin y avanza la cubierta externa hasta el sitio de la lesin, se avanza la aguja interna del dispositivo del Trucut manteniendo fija la cubierta externa, retirar la aguja de biopsia del Trucut y examinar el material de la cubierta interior. Se aplica un parche pequeo sobre la incisin.

Cualquier N M1

T1* incluye T1mic Nota: La estatificacin puede variar si los estudios de imgenes post-quirrgicos revelan la presencia de metstasis a distancia, procurando que los estudios sean realizados dentro de los  meses de diagnostico en ausencia de progresin de la enfermedad y que el paciente no haya recibido terapia neoadyuvante.
American Joint Comitee on Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook 6th ed. Springer 2002. Pag: 191-203

ASPIRACIN CON AGUJA FINA DE LA MAMA

Se utiliza como mtodo diagnstico citolgico de cualquier tumefaccin de tejido blando. Este procedimiento est indicado en: Tumefaccin qustica incluyendo hematomas y lesiones infectadas Lesiones malignas Est contraindicado en: Anomalas vasculares Hemangiomas Aneurismas

BIOPSIA ABIERTA DE MAMA Est indicada: Cuando la aspiracin con aguja fina o la biopsia mediante Trucut no concluyen malignizacin. Cuando el paciente decide que se le extirpe la lesin por razones diagnsticas o estticas.

Se coloca al paciente en posicin supina con el brazo pegado al costado o en una tablilla; se realiza una incisin periareolar, cuando la lesin es movible como los fibroadenomas y sta a cierta distancia del pezn puede realizarse una incisin inframamaria o esttica o una incisin en una lnea de Langer en la lnea del bikini. Debe tenerse en cuenta que la lnea de incisin debe realizarse en una posicin tal que una lum-

Puede utilizarse anestesia local, pero generalmente es innecesaria. Se utiliza una jeringa estril desechable de 20ml con una aguja de venopuncin de 19G (verde). Puede sujetarse la

pectoma de escisin amplia o mastectoma posterior pueda realizarse incluyendo esta primera cicatriz. Se corta la grasa bajo la piel y se identifica el tejido mamario caracterstico. Si se encuentra una displasia se extirpa tanta

cantidad de tejido apreciable como sea posible realizando una buena hemostasia para evitar el drenaje. Cuando se trata de un fibroadenoma debe enuclearse con un borde de tejido mamario normal. Cuando se quiere excluir un cncer debe extirparse tambin una elipse de piel sobre la regin y limpiar al menos a 1 cm de margen alrededor. Para el cierre hay que tener cuidado de no dejar agujeros si la sutura est por debajo de piel. Se utiliza Prolene 2/0 3/0 Vicryl 2/0 3/0 intradrmica. Se cubre la lnea de sutura con un apsito transparente, colocar algodn sobre el apsito y moldear la mama con una banda adhesiva para hacer presin. Se retiran las suturas a los 7-8 das y los drenajes a las 2 horas.

ticos concernientes a estudios de alto grado tumoral histolgico o nuclear. Diferentes estudios han demostrado una disminucin del 50% del tamao del tumor en 80% de pacientes sometidos a quimioterapia; es as como la recurrencia local post-lumpectoma en tumores grandes no es tan alta como la recurrencia en tumores de estadio I de cncer mamario. De la misma manera pacientes con tumores de <2cm sometidos a quimioterapia, tienen como alternativa la ciruga mnima invasiva ante la lumpectoma. Muchos de los cnceres se desarrollan como resultado de desbalances o anormalidades hormonales, por lo que la determinacin hormonal es de importancia para el tratamiento del mismo.

BIOPSIA DE MAMA DE LESIONES NO PALPABLES Previa colocacin mamogrfica de una aguja tipo Hawkins 2 o Reed o con la zona sospechosa teida se coloca al paciente en posicin supina con el brazo en 90, se realiza una incisin elptica alrededor del punto de entrada de la aguja. Se sigue la aguja hasta su enganche y se retira el gancho con piel, tejido mamario y la lesin sospechosa, se realiza una buena hemostasia y se cierra la piel. Debe realizarse una confirmalibros virtuales intramed cin radiolgica intraoperatoria de la extirpacin total de la lesin.

La terapia hormonal es un tipo de terapia biolgica con un grupo de agentes heterogneos que incluyen vacunas, antitoxinas y protenas no especficas. La droga de primera eleccin fue el tamoxifen; el tamoxifen es un modulador receptor estrognico selectivo (SERM), que es usado en pacientes con tumores receptores de estrgenos positivos y ms recientemente como un agente quimiopreventivo. El tamoxifen mostr una reduccin de la incidencia de cncer mamario en un 0% a 90% dependiendo de los factores de riesgo del paciente.

TRATAMIENTO Otras alternativas teraputicas menos invasivas incluyen la conservacin de la mama con ayuda de la radioterapia y la quimioterapia, sin embargo, no existen resultados satisfactorios en la sobrevida en relacin con la mastectoma convencional. La quimioterapia se desarroll en los aos 90 con el uso de drogas quimioterpicas para el tratamiento de cncer mamario como son: paclitaxel, vinorelbine, gemcitabine, capecitabine y doxorubicin liposomal. Actualmente existen 3 grupos de drogas con resultados prometedores: 1. Taxanos de nueva generacin derivados del paclitaxel, que son administrados oralmente en pacientes con tumores activos resistentes al mismo. 2. Epothilones, que son activos en tumores resistentes al paclitaxel. 3. Anlogos del rapamycin que marcan el factor de crecimiento HER2 y HER1. La quimioterapia es considerada en pacientes con tumores

Un segundo grupo de hormonas llamadas inhibidor de la aromatasa, una enzima convertidora de andrgenos en precursor de estrgenos. Antiguamente se pensaba que la extirpacin de ovarios, glndulas adrenales e hipfisis, en mujeres con cncer de mama prevena la formacin de estrgenos, pero lo que ocasionaba era un dficit permanente de otras hormonas como la cortisona. El uso de inhibidores de la aromatasa se est implementando en pacientes con cncer mamario metastsico con enfermedad hormonal determinada por receptores estrognicos positivos. El ms importante agente biolgico no hormonal comnmente usado en el tratamiento del cncer mamario es la trastuzumab (Herceptin), un anticuerpo monoclonal que marca la oncoprotena HER2. Es efectivo solo y en combinacin con quimioterapia y se ha observado que prolonga la sobrevida de los pacientes con cncer mamario metastsico. Actualmente se est desarrollando una combinacin segura del Herceptin y el doxorubicin en pacientes con cncer mamario metastsico o con cncer primario de alto riesgo. Existen otros tratamientos en estudio como el anticuerpo de factor de crecimiento endotelial anti-vascular (anti-VEGF) y el gen de transferencia E1A.

10

de >1cm, con ndulos positivos y en pacientes con prons-

Est en estudio la ablacin del tumor por el uso de radiofrecuencia en pacientes con cncer mamario, el mtodo se realiza por medio de una gua ultrasonogrfica, insertando una probeta a travs de la piel en el sitio de la lesin, se enva una corriente alterna y la clulas tumorales sufren una generating frictional heat que literalmente hablando significa que el tumor se cocina. El procedimiento dura 30 minutos y es seguido por una lumpectoma estndar o mastectoma en donde son evaluados los resultados.

invertido, evertirlo y mantenerlo en esa posicin utilizando una bolsa de tabaco con Vicryl 2/0. Puede dejarse un drenaje pequeo de succin. Para el cierre se utiliza una sutura subcutnea de Prolene 3/0 o Vicryl /0, se cubre el pezn con un vendaje transparente de poliuretano y colocar un vendaje compresivo utilizando algodn y atar por encima del vendaje cutneo.

LUMPECTOMA DE MAMA DE EXCISIN AMPLIA

TRATAMIENTO QUIRRGICO
MICRODUCECTOMA Se realiza cuando hay sangrado de un nico conducto en relacin con papiloma benigno o con cncer intraductal. Se coloca al paciente en posicin supina con el brazo a 90 y se realiza una incisin radial, se identifica el conducto individual a travs de una sonda o un ductograma en la mamografa, por lo general el ducto est dilatado hacia el lado areolar de un papiloma; se corta desde el pezn a lo largo de la lnea de la sonda de abajo, tomando un margen de la menos 0.5cm de tejido mamario alrededor de la sonda para retirar la sonda con la muestra; se utiliza sutura intradrmica de 2/0 o de Prolene 3/0 o Vicryl.

Est indicado en cnceres de mama de <2cm particularmente en el cuadrante superoexterno. Generalmente se consiguen buenos resultados estticos y se lo combina con quimioterapia. Las nodulaciones axilares pueden extraerse en bloque con el bulto del cuadrante superior externo o pueden extirparse mediante incisin axilar separada. Se coloca al paciente en posicin supina con el brazo del lado afecto a 90, se realiza una incisin elptica sobre la lesin, se asegura un mnimo de 2cm de margen de piel y 2cm alrededor del bulto. Puede realizarse una incisin esttica a lo largo de las lneas de Langer. Se extiende la diseccin a la axila para valorar el estado ganglionar. Las suturas subcutneas o de la grasa pueden deformar la mama y deberan evitarse. Se cierra la piel con Prolene o Vicryl 2/0 3/0 para sutura intradrmica, se aplica un apsito transparente y un vendaje compresivo sobre la herida como en la biopsia abierta de mama. De ser necesario se deja un dren de solucin desechable de 8-10mm.

TCNICA DE HADFIELD-ADAIR Est tcnica est indicada en. Ectasis del conducto complicada (fstula mamaria) Biopsia subareolar de un tumor mamario Inversin del pezn debida a ectasia del conducto

MASTECTOMA SIMPLE Est indicado en: Carcinoma de mama Displasia mamaria severa (en pacientes con antecedentes

Se coloca al paciente en posicin supina con el brazo pegado al costado o a 90 con el brazo en un soporte y se realiza una incisin subareolar teniendo cuidado de estirar la piel y evitar cortar mas de la mitad del permetro areolar. Se desconecta el pezn del conducto terminal subyacente y del tejido mamario sin perforarlo o hacer la piel demasiado delgada, para esto se levanta la areola con ganchos para piel como una escotilla. En la ectasia del conducto pueden observarse conductos voluminosos que pueden exudar secrecin purulenta. Pueden encontrarse pequeos abscesos verdaderos. Se cortan todos los conductos centrales realizando una buena hemostasia; se corta una pirmide truncada de tejido con una base de 3cms. a travs de la superficie inferior del pezn extendindose hacia atrs dentro del tejido mamario. Si el pezn est

de cncer mamario) Enfermedad fibroqustica (cuando existe infeccin crnica y el dolor no remita, el paciente generalmente requerir mastectoma)

Se coloca al paciente en posicin supina con el brazo formando ngulo recto con el tronco en una tablilla. Previa rotulacin se realiza una incisin elptica para incluir el pezn y la posicin del tumor o generalmente oblicua o transversa en tumores de la parte superior del cuadrante externo. Se despeja al menos 2cm de piel y tejido que rodea el tumor; se aplica pinzas para tejidos en los colgajos procurando colocarla en el tejido subcutneo; se debe conseguir la hemostasia mientras se procede. Se diseca entre la piel y la fascia

11

hasta llegar al msculo evitando lesionarlo porque tiende a sangrar. Debe tenerse presente la presencia del nervio torcico largo y el que inerva el serrato anterior, ya que puede haber riesgo de lesin. La tumorectomia o mastectomia simple junto al tamoxifen es un tratamiento eficaz en el control de cncer de mama en pacientes de >70 aos; en los cuales puede prescindirse del vaciamiento axilar y de la radiotrapia de mama o de pared torcica. La mastectoma total debe incluir la cola axilar de la mama y los ganglios axilares asociados; lo que proporciona un nivel de diseccin axilar I. Puede sacrificarse el nervio intercostal y debe incluirse todo el grupo de ganglios pectorales anteriores para permitir un buen estadiaje. Se insertan 2 drenajes de succin desechables (1mm) uno a nivel de la axila y otro en la regin pectoral, mantenerlos durante 8 horas. Cerrar piel con Vicryl o Prolene 2/0 3/0, puede aplicarse vendajes adhesivos pequeos en la herida, se coloca un vendaje transparente de poliuretano, se aplica algodn y un vendaje compresivo durante 12 horas. Las complicaciones que pueden presentarse son:

bir el drenaje linftico del tumor. Su procedimiento consiste en inyectar azul de metileno o coloides radio, o ambos, en el tumor primario cercano al ndulo linftico centinela. La inyeccin puede ser peritumoral, retroareolar, subdermal o intradermal. La dosis, tipo de coloide empleado y la linfoscintigrafa vara de acuerdo al radioistopo utilizado; el GLC puede ser identificado por linfoscintigrafia preoperatoria o intraoperatoria. El azul de metileno se observa en la periferia de la mama y en el canal linftico aferente del ndulo linftico. La diseccin del ndulo linftico centinela est contraindicado en pacientes con cadenas nodulares linfticas axilares, tumores de ms de 5 cms., cncer terminal o en pacientes que han recibido quimioterapia preoperatoria; en cada uno de estos casos las clulas tumorales bloquean los linfticos aferentes y el mapeo podra no ser posible, de igual forma ocurre en pacientes con biopsia debido a que la periferia de la cavidad suele ser mapeada y no el epicentro del tumor. El mapeo multifocal o multicntrico de los tumores puede realizarse con inyecciones mltiples; sin embargo, cuando se encuentran dos ndulos centinela por tumor puede ser eficiente realizar una diseccin axilar estndar. El mapeo del GLC es ms sensitivo para la deteccin de en-

Necrosis del colgajo libros virtuales intramed Hematoma, infeccin de la herida, seromas. Estos pueden necesitar drenaje mediante aguja y jeringa, insertada a travs de los bordes de la herida, pudiendo repetirse en varias ocasiones. Rigidez del brazo y hombro. Paresia o seccin del nervio Edema del brazo. Es lo ms comn luego de intervenciones que incluyen linfadenectoma y radioterapia.

fermedad metastsica, puede realizarse adems secciones seriadas, determinacin inmunohistoqumica o anlisis a travs de la reaccin en cadena de la polimerasa transcriptasa reversa. La diseccin axilar provee un control efectivo de la enfermedad axilar en pacientes con cncer mamario Grado I o II. El estadiaje axilar patolgico tiene mayor significancia pronstica en el cncer de mama. El mapeo del ndulo linftico centinela es una tcnica promisoria que puede proveer informacin con reduccin de la morbilidad.

DISECCIN DE LOS GANGLIOS AXILARES Se realiza de forma ms fcil abriendo por la fascia braquiopectoral y tejido subcutneo en la axila. La diseccin puede realizarse con tijera o digitalmente que es ms fcil y seguro en disecciones de nivel I. La diseccin axilar puede ser ms radical y puede realizarse la mastectoma de Patey y la mastectoma radical.

MASTECTOMA DE PATEY Incluye divisin o corte del pectoral menor con la pieza de mastectoma y permite la diseccin hasta un nivel II. Luego de la preparacin de la piel, se colocan los paos para permitir la separacin del brazo durante la intervencin, para proporcionar un mejor acceso a la axila. Luego de la diseccin axilar descrita para la mastectoma simple se expone el vrtice de la axila extirpando el pectoral menor de la apfisis coracoides, se separa el msculo de las costillas sacrificando el nervio pectoral menor pero conservando el nervio pectoral lateral y la arteria pectoral desde la arteria acromiotorcica, continuando la diseccin ms all de la vena axilar en el nivel I.

DISECCIN DEL GANGLIO LINFTICO CENTINELA (GLC) En un esfuerzo por eliminar la diseccin nodular linftica total para obtener la informacin pronstica, se ha desarrollado la tcnica de la diseccin del ndulo linftico centinela. Este

12

ganglio se define como el primer ndulo linftico en reci-

MASTECTOMA RADICAL Se extirpa el pectoral mayor con el pectoral menor, seccionando el tendn del pectoral, aqu el nervio pectoral lateral es cogido con el nervio pectoral medio y con los vasos del tronco acromiotorcico, hay que procurar no lesionar las venas axilares. Se diseca el contenido axilar desde dorsal largo, subescapular y serrato anterior, para exponer la vena axilar. Se cortan el nervio intercostobraquial, vasos laterales y se conservan el nervio dorsal largo y el serrato anterior.

A pesar de la reconstruccin mamaria la insatisfaccin y la sensacin de prdida no desaparecen y la sola presencia de una cicatriz las hace sentir una persona diferente. Los efectos colaterales de la quimioterapia especialmente la alopecia puede afectar la imagen de la persona, quienes encuentran esto muy traumtico y se sienten culpables, culpabilidad que aumenta cuando los familiares o terceras personas minimizan esto.

RECONSTRUCCIN DE LA MAMA Mltiples factores influyen en los resultados cosmticos como son la tcnica reconstructiva, la dosis de radiacin utilizada, quimioterapia y el tamao de la glndula. Expansin tisular e implantacin despus de la mastectoma subcutnea o simple Bajo el pectoral mayor puede colocarse un expansor tisular. Debe realizarse una cicatriz submamaria independiente de la cicatriz de la mastectoma simple. Bajo el pectoral mayor se perfecciona digitalmente una bolsa lo suficientemente grande para colocar el expansor tisular, que es dilatado a 50-100ml por semana con un reservorio subcutneo hasta lograr un tamao de mama adecuado. Luego el expansor tisular es sustituido por un implante de tamao adecuado, utilizando para ambos procedimientos profilaxis antibitica.

Reconstruccin de un colgajo miocutneo Los colgajos miocutneos del msculo recto o del dorsal largo pueden subirse para proporcionar sustancia y piel extra cuando se necesite. Puede colocarse por debajo un expansor que se sustituya posteriormente por un implante. El tejido aadido ayuda a igualar la ptosis del remanente de mama.

Formando el pezn Puede llevarse a cabo utilizando un colgajo libre transferido de piel pigmentada de la vulva o de la oreja.

ASPECTOS PSICOLGICOS Despus del tratamiento del cncer mamario, las mujeres sienten no solo que han perdido sus mamas, su salud, su cabello sino tambin su independencia y el control de su vida. Muchas mujeres desarrollan una conducta de rechazo hacia su pareja, no permiten que toquen sus mamas porque piensan que su cuerpo es inaceptable ante la mirada de su pareja.

13

BIBLIOGRAFIA

17. Staradub VL, Rademaker AW, Morrow M. Factors Influencing Outcomes for Breast Conservation Therapy of Mammographically Detected Malignancies. J Am Coll Surg 2003;

1. AJCC Cancer Staging Manual. American Joint Committee on Cancer. Sexta edicin. 2002;255-281. 2. American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Reston, VA: American College of Radiology, 1993 3. Azlina AF, Ariza Z, Arni T, et al. Chronic Granolumatous Mastitis: Diagnostic and Therapeutic Considerations. World J Surg 2003;27:515-518 . Brian J. Lewis. Cncer de mama. Tratado de Medicina Interna. Edicin 19. Vol 2. 1992;227:1608-161 5. Ciruga de la mama. Oxford Procedimientos quirrgicos. Marban Libros, S.L. 2000;10:27-260

196():518-52 18. Vargas HI, Tolmos J, Agbunag RV, et al. A validation trial of subdermal injection compared with intraparenchymal injection for sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Am Surg 2002;68:87-91

6. Chalaire D. Surgical Techniques, New Agents Target Breast Disease with Increasing Accuracy. OncoLog (Special Issue). Octubre 2001;6(10). 7. Dener C, Inan A. Breast Abscesses in Lactating Women. World J. Surg 2003;27:130- 133 libros virtuales intramed 8. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, et al. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J Clin Oncol 1997;15:2352350 9. Hughes MK. Breast Cancer and Body Image. OncoLog (Special Issue). Octubre 2001;6(10). 10. Kessler E, Wolloch Y. Granulomatous mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma. Am J Clin Pathol 1972;58:6266 11. Odendaal J. de V.; Apffelstaedt J.P. Limited Surgery and Tamoxifen in the Treatment of Elderly Breast Cancer Patients. World J. Surg. 2003;27:125-129 12. Ota DM. Whats New in General Surgery: Surgical Oncology. J Am Coll Surg 2003; 196(6):926-32 13. Pass HA. Bening and Malignant Diseases of the Breast. Surgery. Springer-Verlag New York, 2001 1. Schwartz MR, Randolph RL, Panko WB. CEA and steroid receptors in the cytosol of carcinoma of the breast: relationship to pathologic and clinical features. Cancer 1985;55:26 15. Seker D, Kaya O, Adabag A, et al. Role of Preoperative Plasma CA 15-3 and Carcinoembryonic Antigen Levels in Determining Histopathologic Conventional Prognostic for Breast Cancer. World J. Surg 2003;27:519-521 16. Shimazu K, Tamaki T, Taguchi T, et al. Comparison between periareolar and peritumoral injection of radiotracer for sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer.

1