Preveno do Cncer do Colo do tero

Manual Tcnico

Organizando a Assistncia

Ministrio da Sade Braslia, 2002

Apresentao

Mais uma vez juntos para vencer o cncer do colo do tero, que ainda mata milhares de brasileiras todos os anos. Ainda existem cerca de 6 milhes de mulheres na faixa etria onde mais ocorrem casos positivos da doena (35 a 49 anos) e que jamais fizeram qualquer tipo de exame preventivo, por medo e at vergonha. Uma barreira que est sendo vencida passo a passo. Por isso, nesta segunda fase da campanha, o Ministrio da Sade est mostrando a gravidade do cncer do colo uterino e convidando as mulheres e idades de risco a procurar as Unidades de Sade para fazerem o exame. A primeira fase de intensificao do Programa foi um sucesso. Foram atendidas mais de 3 milhes de mulheres e cerca de 60 mil exame detectaram algum tipo de alterao. Agora hora de nos superar e atender, com eficincia, ainda mais mulheres. Para isso, a sua participao fundamental. Somente com o seu apoio eficaz poderemos alcanar nossos objetivos. hora de todos se mobilizarem. Para ajudar no seu trabalho, voc est recebendo um manual que explica como implementar o programa na sua unidade. Este material vai ajud-lo a implementar, com eficincia, o Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero. Bom trabalho!

Sumrio

Entendendo a fase de intensificao Identificando as barreiras para a abordagem da mulher Preparando a unidade para o acolhimento da mulher

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Quando a mulher chega ao posto de sade para realizar o exame citopatolgico Sobre a coleta e envio do material ao laboratrio Quando chegam os resultados do laboratrio na Unidade de Sade Quando a mulher retorna para buscar o resultado Quando a mulher no retorna para buscar o resultado 14 15 16 10 12

Entendendo a f ase de intensif icao

Esta fase de intensificao do Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero tem como objetivo principal aumentar a oferta do exame citopatolgico s mulheres de 35 a 49 anos, especialmente as que nunca fizeram um exame citopatolgico, que apresentam maior incidncia de leses precursoras de alto grau e maior possibilidade do desenvolvimento do cncer do colo do tero. Alm disto, as mulheres que realizaram o Papanicolaou h 3 anos, na primeira fase de intensificao (1998), ou mais e tiveram o resultado dentro dos limites da normalidade (negativo para cncer), sero chamadas para a repetio deste exame, numa tentativa de se garantir a periodicidade mnima trianual de realizao do exame citopatolgico preventivo (Papanicolaou). Por outro lado, faz parte do objetivo desta ao a oferta de um tratamento oportuno e eficaz desta doena e de suas leses precursoras. Por estas razes, esta ao baseia-se nos postos de ateno bsica do SUS e na incorporao organizada dos laboratrios de citopatologia, histopatologia e hospitais especializados. Est tambm em uso um sistema de informao (SISCOLO) que permite se identificar as mulheres com resultados alterados e que necessitam realizar os exames complementares que lhes forem indicados. A importncia das aes desenvolvidas nas unidades bsicas de sade motivam a realizao deste manual, destinado a ajudar o gerente da unidade no trabalho dirio de controle desta doena.

Identif icando as barreiras para a abordagem da mulher

As barreiras identificadas dizem respeito s dificuldades da mulher e organizao dos servios de sade (Ministrio da Sade, 1997). So elas: desconhecimento das mulheres sobre o cncer do colo do tero; baixo nvel de escolaridade; falta de conhecimento sobre o prprio corpo; vergonha e medo de fazer o exame, assim como medo dos resultados; influncia familiar negativa, especialmente por parte dos homens; dificuldades em marcar consulta para fazer os exames; recusa ao convite para realizao do exame citopatolgico (rastreamento); recusa chamada para investigao e tratamento recomendados; baixa prioridade por parte do profissional de sade no atendimento integral das mulheres, muitas vezes por compreenso errnea sobre os objetivos da ao; ausncia de sensibilizao do profissional e da Unidade de Sade para a rotina dos exames; ausncia de encaminhamento adequado das mulheres; falta de privacidade durante os exames; insuficincia de recursos para absoro da populao-alvo; falta de qualidade e humanizao no atendimento; coleta e fixao da amostra citopatolgica do colo do tero inadequadas e falha na identificao e classificao da anormalidade presente no esfregao citopatolgico; conduo da investigao diagnstica e tratamento da anormalidade inadequados; seguimento (follow-up) inadequado das pacientes com exames anormais; falta de organizao da rede de servios para absorver as mulheres que necessitam de exames complementares ou tratamento. Por isso, algumas facilidades devem ser previstas para facilitar a abordagem da mulher: planejamento da marcao de consultas; criao de mecanismos de agilizao de consultas para atendimento da demanda criada pela campanha; prestao de informaes mulher, de maneira clara e correta, sobre a seqncia de orientaes aps o recebimento dos resultados e de outros procedimentos a serem realizados;

estmulo mulher a tirar suas dvidas durante o procedimento, respondendo-as adequadamente; desenvolvimento de um mtodo de captura oportunstica das mulheres que visitem os postos de sade por outros motivos para convencimento realizao do exame citopatolgico;

colocao de cartazes nas unidades, com a tcnica da coleta do exame, o fluxograma de condutas a partir dos exames citopatolgicos, indicao da rede de referncia, e informaes s mulheres orientando os cuidados necessrios para a realizao dos exames (no ter relaes sexuais e nem utilizar duchas vaginais ou medicaes intravaginais nas 48 horas antes do exame e no encontrar-se menstruada - sangramentos atpicos devem ser investigados);

checagem das listas de consultas estimulando os clnicos, pediatras e outros a convidarem as mulheres alvo a realizarem o exame citopatolgico; identificao de um funcionrio sensibilizado a convencer as mulheres nas salas de espera para a realizao do citopatolgico ( importante que a agenda tenha horrios livres para a realizao destes exames);

desenvolvimento de palestras educativas em lugares pblicos, tais como eventos comunitrios ou religiosos; sensibilizao de algum funcionrio para que fique alocado na porta de entrada do posto para encaminhamento de todas as mulheres desta faixa etria para realizao do exame;

criao e manuteno de um clima de respeito entre o profissional de sade e a mulher; preparao das instalaes para o oferecimento mulher de um local confortvel e com privacidade para o exame; incentivo mulher a adotar hbitos saudveis de vida, ou seja, estmulo exposio aos fatores de proteo do cncer como hbitos alimentares saudveis (com baixo teor de gordura, sal e acar; aumento de gros integrais, tubrculos, vegetais e frutas) e atividade fsica regular.

Preparando a unidade para o acolhimento da mulher

Como a unidade bsica de sade constitui-se na porta de entrada da mulher para o programa de deteco precoce, importante ela estar bem preparada para a recepo e sensibilizao da usuria, nos mais variados aspectos, incluindo a organizao do espao fsico, sinalizao da unidade e previso do material de consumo. Idealmente, a mulher que chega Unidade de Sade desejosa de fazer o exame citopatolgico do colo do tero deve ter acesso a esse exame no mesmo dia. Caso contrrio, uma data conveniente para ela, deve ser marcada no menor perodo de tempo, assim como devem ser dadas orientaes sobre os cuidados a serem tomados antes da realizao do exame e sobre a busca do resultado. Alm da preocupao inicial com o acolhimento, fundamental a capacitao do profissional na realizao da coleta e no fornecimento das informaes pertinentes s mulheres que solicitarem. O gerente da unidade deve ter acesso, por meio do coordenador estadual ou municipal do programa, do desempenho da sua unidade e de seus profissionais fornecido pelo SISCOLO (Sistema de Informaes do Cncer do Colo do tero), para, por exemplo, no tocante qualidade da amostra, selecionar profissionais para uma reciclagem do procedimento. Um outro ponto considerado fundamental a implantao do pronturio da mulher e tambm a implementao de um livro para registro de cada mulher cadastrada com nome, apelido, endereo completo, ponto de referncia e telefone (caso exista), para organizao da busca ativa daquelas com exames citopatolgicos alterados e que faltarem a alguma consulta. A garantia da presena de material de consumo em quantidades suficientes

fundamental para o sucesso da ao na Unidade de Sade. O gerente pode ter uma previso a partir do clculo da capacidade operacional mxima da unidade. A partir da carga horria dos profissionais de sade e das categorias profissionais destes (segundo os critrios do sistema ambulatorial de pagamento, o mdico pode fazer 4 consultas por hora e o enfermeiro 3 consultas). Para fins de clculo, estima-se este nmero de consultas como o de citopatologias coletadas, chegando-se a 4 coletas/hora para um mdico e 3 coletas/hora para um enfermeiro.

Os materiais necessrios para a coleta so: aventais, lenis, luvas de vinil, ginecolgica ou de ltex, espculos de tamanhos variados, pinas de Cherron, esptulas de Ayre, escovinhas do tipo Campos-da-Paz, lminas de vidro com extremidade fosca, frasco porta-lmina ou caixa para transporte de lminas, soluo fixadora (spray, gotas) ou lcool, formulrios de requisio do exame citopatolgico (e histopatolgico se a unidade realizar bipsias de colo do tero), fita adesiva de papel para a identificao dos frascos e lpis. Alguns parmetros so importantes para subsdio de clculo: considerar uma reserva tcnica de cerca de 20% do material de consumo; apesar do nmero de espculos estar previsto ser calculado acima, os espculos de metal no so material de consumo, e a lgica de clculo obedece a capacidade mxima diria de realizao de coletas. Prever, neste caso, o processo da esterilizao, de forma que a mulher no tenha o seu exame negado ou postergado pela falta de esterilizao do material. Da mesma forma que o material de consumo, importante uma reserva tcnica de 20% de espculos; nmero de frascos cerca de 25% do nmero de coletas que ir realizar, pois o frasco enviado para o laboratrio ser devolvido; caso haja a utilizao do lcool a 96%, cerca de 20 ml de lcool so gastos em cada frasco; caso utilize-se outro tipo de fixador, informe-se com o fabricante o rendimento (quantidade estimada de lminas fixadas por frasco), para o clculo da necessidade, lembrando-se que a cada mulher corresponde uma lmina; gasto aproximado de 1 rolo de fita adesiva de papel a cada semana (dependendo do nmero de coletas); gasto aproximado de 1 lpis grafite por ms (dependendo do nmero de coletas).

O material permanente a constar na unidade maca ginecolgica, foco, mocho e pina de Cherron. Alm disto, o gerente deve prever tambm a necessidade dos medicamentos necessrios para o tratamento das crvico-colpites, que poder variar a cada localidade. Para fins de clculo, estima-se que cerca de 30% das mulheres que coletarem o exame citopatolgico de Papanicolaou na unidade poder necessitar de algum tipo de medicamento. Destas, cerca de 15% apresentaro tricomonase, 50% vaginose bacteriana e 35% candidase. Sendo assim, estima-se que cerca de 65% das

mulheres necessitaro de metronidazol gelia, 35% de miconazol e, aps estes clculos, necessrio que seja previsto a quantidade de tratamento por tinidazol (4 comprimidos de 500 mg) como a quantidade de bisnagas da gelia de metronidazol mais 15% (parceiros das mulheres com tricomonase). Neste clculo est implcito o fato do tinidazol ser a opo teraputica ao invs de metronidazol gelia. importante salientar que, para fins didticos, utilizou-se os seguintes tratamentos para as crvicocolpites mais comuns da prtica ambulatorial: vaginose bacteriana - metronidazol gelia - 1 aplicao intra-vaginal diariamente por 10 dias ou tinidazol 2g via oral em dose nica; tricomonase - tinidazol 2g via oral em dose nica ou metronidazol gelia - uma aplicao intra-vaginal diariamente por 10 dias e necessidade de tratamento do parceiro sexual com tinidazol - 2g via oral em dose nica. O gerente da unidade deve formalizar a referncia fornecida pelo coordenador para que a mulher encaminhada no deixe de ser atendida. Esta formalizao variar de local para local, podendo ser um relato em um receiturio ou uma guia de referncia, mas deve-se tentar um mecanismo que marque a consulta de encaminhamento para a otimizao deste processo; o telefone pode ser uma soluo (em alguns estados, existem centrais de marcao de consulta). O importante que a mulher a ser encaminhada saiba exatamente onde vai ser atendida, o que poder acontecer na outra unidade e, o que seria ideal, j sair da unidade com o horrio e dia marcados.

Quando a mulher chega ao posto de sade para realizar o exame citopatolgico

No momento em que a mulher chega Unidade de Sade e manifesta o desejo de fazer o exame preventivo, de preferncia, devem existir vagas disponveis que permitam a realizao do exame; em caso contrrio, deve-se marcar uma data que seja conveniente para ela. Em momentos de intensificao, onde faixas etrias especficas podem ser priorizadas, talvez seja necessrio o agendamento das mulheres que no pertencem faixa etria para um perodo posterior, de forma que o acesso mulher, que foi chamada pela ao de comunicao social, seja facilitado. Deve-se explicar mulher a importncia da realizao do exame citopatolgico para a manuteno de sua sade, em que consiste o exame e tirar todas as dvidas que esta manifeste. Deve-se verificar se a mulher tomou todos os cuidados para a realizao do exame citopatolgico. Com relao ao preenchimento dos dados de identificao nos formulrios para requisio do exame citopatolgico, que alimentaro o Sistema de Informaes do Cncer do Colo do tero SISCOLO, deve-se orientar e sensibilizar o profissional que ir preench-los, pois a falta ou os dados incompletos podero impedir o cadastramento da mulher no SISCOLO e a realizao do exame no laboratrio, alm de no permitir o acompanhamento e busca ativa dessa mulher, caso necessrio. Antes de realizar a coleta do material para o teste de Papanicolaou, o profissional dever revisar o preenchimento dos dados de identificao, verificar se a mulher est adequadamente preparada e preencher os dados clnicos de cada paciente. Aps a realizao do exame, o retorno deve ser enfatizado e marcado. Uma estratgia interessante de adeso estimular que cada mulher chame pelo menos outras duas para a realizao do exame. Deve-se anotar no livro de registros de exames citopatolgicos todos os dados concernentes sua identificao e endereo. Este livro de registros permitir, a todo o momento, localizar as mulheres, assim como saber os resultados dos exames citopatolgicos realizados na unidade. Os dados sugeridos para constarem no livro de registros so: data do exame citopatolgico;

nome da mulher (com apelido quando houver); idade; endereo e ponto de referncia; nmero do telefone; diagnstico; data agendada para retorno; data agendada para pegar o resultado; data agendada para o prximo exame; resultado do exame citopatolgico; encaminhamento colposcopia? Unidade de referncia; diagnstico; telegrama (sim ou no); endereo residencial (sim ou no); comentrios.

Sobre a coleta e envio do material ao laboratrio

Abaixo, alguns passos para a realizao da coleta de material do exame citopatolgico do colo do tero (Papanicolaou) para conhecimento e monitorizao pelo gerente da unidade. identificao correta da lmina, com as iniciais da mulher e o nmero do pronturio na unidade, na extremidade fosca da lmina. S utilizar as lminas com a extremidade fosca. O frasco pode ser identificado por meio de uma fita adesiva de papel que dever conter o nome completo da mulher e seu nmero do pronturio na unidade. Tanto a lmina quanto a fita devero ser escritas a lpis. espculo no pode ser lubrificado, a no ser em casos selecionados, devendo ser umedecido com soro fisiolgico. material a ser coletado deve ser proveniente da ectocrvice e da endocrvice e o esfregao ser feito na mesma face da regio fosca em lmina nica. material deve ser fixado imediatamente. O fixador poder ser lcool a 96% ou fixador celular em gotas ou em spray. No caso do lcool, a lmina deve ser transportada em frasco especfico e individual. No transportar vrias lminas no mesmo frasco. Caso haja a opo de uso de outro tipo de fixador celular (spray ou gotas), a lmina pode ser transportada em caixas de madeira porta lminas, que evitam a quebra da lmina. A caixa de papel uma opo bastante utilizada. formulrio deve estar devidamente preenchido e a identificao coincidente com a do frasco e as iniciais da lmina. O preenchimento deve ser a lpis para evitar a perda de informaes quando h derrame de lcool. deve-se indicar a data em que a mulher deve buscar seu resultado, anotando-se no livro de registros, levando-se em conta, para isto, a previso da chegada dos resultados dos exames do laboratrio, para impedir que a paciente retorne ao posto vrias vezes sem que o resultado tenha chegado. as lminas devem ser enviadas para o laboratrio devidamente acondicionadas e acompanhadas do formulrio de requisio (uma das maneiras de se facilitar a recepo das amostras no laboratrio prender a requisio no frasco com um elstico de escritrio). Os exames devem ser enviados ao laboratrio, o mais breve possvel para que o tempo entre a coleta e o resultado no seja p rolongado desnecessariamente. Deve ser preparada uma listagem em duas vias com a identificao da unidade e a relao de nomes e nmeros de pronturio das mulheres que tiveram seus exames encaminhados.

A 1 via desta listagem fica no laboratrio e a 2 devolvida unidade responsvel pela coleta, aps conferncia da listagem com os frascos apresentados e a assinatura do responsvel pela recepo do laboratrio.
Exemplo de listagem preparada pela unidade primria para o laboratrio:

Posto de Sade Getlio Vargas Exames coletados no perodo de 5 a 9/8/2001 N DO PRONTURIO Z-6887 Z-1987 Z-3467 Z-8965 Z-0789 NOME DA PACIENTE Maria Rosa Costa Santos Rosa Castro Santos Eliane Dias Silvia Mendes Esther Martins

O envio das lminas pode ser semanal, mas fundamental a racionalizao do sistema de transporte utilizado (correios ou o trajeto do carro). No momento da entrega de uma remessa de exames no laboratrio, devem ser apanhados os resultados de outros exames deixados anteriormente. Vale ressaltar que no deve ser esquecido o preenchimento da planilha de coletas para a consolidao mensal e elaborao dos Boletins de Pagamento Ambulatorial BPA. importante lembrar que o ato de se coletar o exame citopatolgico d origem a dois BPAs um incluso dentro do piso de assistncia bsica (PAB), que engloba as consultas ginecolgicas e outro no-PAB, que tem que ser feito separadamente, que no caso a coleta que paga como um procedimento extra-teto e de valor independente da consulta ginecolgica.

Quando chegam os resultados do laboratrio na Unidade de Sade

Os resultados dos exames citopatolgicos chegam s unidades em laudos individuais acompanhados de uma capa de lote, onde se destacam os resultados alterados, ou seja, as mulheres que tiveram o resultado diferente de "dentro dos limites da normalidade". Na unidade, quem recepcionar os exames deve checar a listagem das mulheres dos exames enviados e verificar se todos os exames esto retornando com seus respectivos resultados. Cada resultado ir desencadear uma conduta especfica, que dever estar sinalizada na Unidade de Sade por cartazes ou displays de mesa, contendo as condutas clnicas a partir do resultado do exame citopatolgico. Deve-se anotar no livro de registros o resultado e, como sugesto, destacar em cores diferentes os resultados compatveis com leses de baixo grau (NIC I e sugestivo de HPV), ASCUS e AGUS; os resultados de leso de alto grau (NIC II e III) e cncer. As amostras insatisfatrias tambm devem ter destaque de cor diferente das duas anteriores. As trs cores diferentes visam orientar o gerente dos grupos de condutas diferenciadas (retorno em 06 meses para novo exame citopatolgico, encaminhamento para realizao de colposcopia e repetio imediata do exame citopatolgico, respectivamente). Deve-se arquivar os resultados dos exames citopatolgicos de forma clara para que se consiga rapidamente achar o resultado da mulher quando esta chegar na Unidade.

Quando a mulher retorna para buscar o resultado

Quando a mulher retorna para buscar o resultado, este deve ser entregue sempre por um profissional treinado e deve-se proceder da seguinte forma:

anotar no livro de registro a data de retirada do resultado e, se for o caso, o encaminhamento dado mulher; dar mulher todos os detalhes pormenorizados para que no hajam temores e para garantir a sua autoconfiana; se o resultado estiver dentro dos limites da normalidade, ou seja, negativo para cncer, orientar seu retorno de acordo com a periodicidade recomendada pelo Ministrio da Sade (aps 2 resultados negativos em anos consecutivos, um novo exame deve ser coletado a cada 3 anos). Esta periodicidade no exclui o retorno da mulher para exame clnico das mamas anualmente ou para qualquer outro problema ginecolgico que lhe acometa;

se a amostra for insatisfatria, caso a mulher esteja preparada, deve-se coletar imediatamente uma nova amostra; nos resultados de ASCUS, AGUS, NIC I ou compatvel com HPV, a mulher deve ser orientada a retornar unidade em 06 meses para a coleta de novo exame citopatolgico. Caso, nesta repetio, haja de novo alguma alterao, a mulher deve ser encaminhada colposcopia para continuao de sua investigao;

nos resultados de NIC II, NIC III, Carcinoma Invasor, Adenocarcinoma in situ, Adenocarcinoma Invasor ou outras neoplasias malignas, a mulher deve ser encaminhada para a realizao da colposcopia. Tentar descobrir se existe algum problema que impea a mulher de comparecer ao local encaminhado e tentar resolv-lo. importante, alm da marcao da consulta, o relato do caso em ficha especfica de referncia ou em receiturio com carimbo e assinatura do profissional que encaminhou;

em qualquer dos casos, o preenchimento do pronturio das mulheres obrigatrio e deve ser ressaltado junto aos profissionais que realizam o procedimento da coleta.

Quando a mulher no retorna para buscar o resultado

Caso as mulheres no retornem Unidade para buscar seu resultado, importante que se crie uma rotina de verificao das faltas e que se crie um mecanismo de busca ativa, fazendo reviso semanal do livro de registro, para conhecimento de quais mulheres que no compareceram para apanhar o resultado do exame citopatolgico. Para os casos de resultados negativos, pode-se esperar que as mulheres retirem os resultados espontaneamente. No restante dos casos em que as mulheres requeiram outro exame, pode-se proceder da seguinte forma: enviar um aerograma a todas as mulheres, anotando-se a data do envio do aerograma no livro de registro; convocar as pacientes por telefone, quando for possvel, mesmo que estas j tenham sido convocadas por aerograma; caso as mulheres no compaream Unidade atendendo solicitao por telefone ou aerograma num prazo de 7 dias, fazer uma lista a partir do livro de registro para distribuio, segundo a zona residencial, entre os agentes de sade e os agentes comunitrios para realizao de visitas domiciliares; anotar na listagem quem efetuou a visita e a data em que a mesma ocorreu; se, apesar da visita, a mulher no comparecer Unidade, deve ser comunicado o fato ao coordenador local, para a realizao de outra visita ou ativao de outro mecanismo de busca. A instituio de um livro de registros na Unidade de Sade facilita o estabelecimento da periodicidade de repetio dos exames, mediante a reviso semanal do livro para verificao se as mulheres que requerem um novo exame citopatolgico compareceram Unidade. Seria importante que o livro fosse anual para facilitar a convocao das mulheres com resultados negativos aps 3 anos. Seria importante que, aps a realizao do tratamento e respectivo seguimento recomendado para seu caso, a mulher retornasse sua Unidade de origem (contrareferncia), exceto aquelas que, com diagnstico de Carcinoma invasivo, foram encaminhados para os hospitais especializados, onde passaro a ter seu seguimento vinculado.

Disque-Sade 0800 61 1997