ANAMNESIS INFANTO - JUVENIL

I. IDENTIFICACION
Nombre
Fecha de nacimiento
Edad
Curso
Domicilio
Telfono
Con quien Vive
N de hermanos
Diagnostico

: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: _______ lugar que ocupa: ___________________________
: ________________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre
Edad
Nivel de estudios
Profesin o actividad

: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________

Nombre del Padre

Edad
Nivel de estudios
Profesin o actividad

: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________

III.
MOTIVO DE CONSULTA
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
IV.
ENFERMEDAD ACTUAL
Tipo de enfermedad:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Forma de inicio:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Sntomas:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Antecedentes clnicos:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
V.
DESARROLLO
a)
Prenatal
Cmo fue su embarazo? Fue planificado?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b)
Perinatal
El parto fue atendido por
Medico
partera
otros
c)
Posnatal
Llor el beb en seguida de nacer:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Necesidad de incubadora: _____________ tiempo: ________________________________
Coloracin que present al momento de nacer: ___________________________________
Tiempo que dur la coloracin: _______________________________________________
Tuvo convulsiones: ___________ peso: _______ talla: _____________________________
Como fue la relacin madre e hijo durante el primer ao de vida:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
d) Desarrollo motor:
A que edad sostuvo su cabeza: _______ se sent solo: _____________________________
Gate: ________ se par: __________ camin: __________________________________
Corri: _______ tendencia al caerse o golpearse: _________________________________
Dificultades en el movimiento: _______________________________________________
Considera usted que su nio es:
INQUIETO
TRANQUILO
TMIDO
AGRESIVO JUGUETN REBELDE
OBEDIENTE CAPRICHOSO
e)
Desarrollo de lenguaje
Edad a la que balbuce: __________ primeras palabras: ___________________________
Tuvo dificultades para pronunciar palabras: _____________________________________
f)
Historia alimentaria
Edad a la que empez a darle alimentos slidos: __________________________________

Tiene apetito: ___________ come solo: __________ mastica: _______________________

Alergias alimentarias: _______________________________________________________
g) Entrenamiento en hbitos urinarios y fecales
Edad de comienzo: _________________________________________________________
Manera en que se condujo:____________________________________________________
Reaccin del nio: _________ edad de control urinario:___________
Diurno:_________________ nocturno:________________
Creencias de los padres sobre el control de esfnteres:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
h) Alteraciones de conducta
Presenta conductas desadaptativas
Comerse las uas____________ succionar los dedos __________
rabietas ____________
Temores________ sudor de manos__________ temblor en manos y piernas____________
Agresin sin motivo: ________ caerse con frecuencia_________________
Golpearse con frecuencia: ________________ Tartamudez____________ Empuja:
________ patea _________escupe: ______ araa:_______
i)
Sueo
Como era el sueo del nio en los primeros 4 meses
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Durante
los
primeros
aos
de
vida
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Actualmente duerme bien:_____cuantas horas: _____siestas:______
Se resiste a acostarse a una hora determinada: _________________
Se despierta con frecuencia: ________con quien duerme: __________ Cuando duerme
habla: ______________ traspira: ________ Grita: _______ ronca: _______ tiene temores
nocturnos: _______ Tiene pesadillas: ________________ insomnio: ________________
Sonambulismo: ___________
Cuantas horas duerme actualmente: ________
Normas y actitudes de la familia hacia el sueo del nio:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
VI.
EDUCACIN
Edad en que comenz el colegio:
______________________________
Demostr agrado al asistir?:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tiene dificultades con profesores?:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Compaeros:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Dificultades de aprendizaje:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Es zurdo: _______ diestro: _________
A repetido algn ao: ___________________ cual: _______________________________
Tiene dificultades en algn ramo: _________ cual: _______________________________
Tiene amigos?:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu aspiraciones tiene?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
VII.
ADOLESCENCIA
Sientes
que
tus
padres
te
comprenden:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Sientes que tus padres en tu hogar te quieren
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Que cosas cambiaras de ti
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Te agrada reunirte con personas
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Misma edad ________

Mayores que t _____ Menores que t _____

Haces amigos con facilidad?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como te consideras: Tmido
Divertido
Irritable
Agresivo
Complaciente
Haz
tenido
deseo
de
irte
de
tu
casa:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como te llevas con:
Amigos __________________________________________________________________
Amigas __________________________________________________________________
Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Te
cuesta
recuperarte
despus
de
haber
sufrido
algn
problema
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Te
consideras
fsicamente
simptico
(a)
como
los
dems
_________________________________________________________________________
Porque
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
VIII. SEXUALIDAD
*
A que edad se percat la diferencia entre el hombre y la mujer ___________
*
A que edad empez a masturbarse_________________________________
*
Se masturba todava algunas veces_________________________________
*
A que edad fue su 1era. Relacin Sexual ____________________________
*
A que edad comenz Ud. A menstruar ______________________________
Se asust
Estaba preparada
*
Como lo asumiste: ______________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
*
Te has sentido alguna vez confundido acerca de tu sexualidad?
Cuando?________________________
*
Has tenido muchos pololos (as)?
SI
NO
Porque?___________________
*
Has tenido experiencias sexuales con personas de tu mismo sexo
SI
NO
*
Tienes pareja actualmente
__________________________________________________________________
*
Toma precauciones en su practica sexual activa

SI
*
*
*
*

NO
Su R. sexual actual con su pareja la califica como
Buena
Regular
Mala
Porque?
__________________________________________________________________
Qu piensa Ud.?
Mujeres ___________________________________________________________
Varones ___________________________________________________________
Que te preocupa o inquieta de la sexualidad?

__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
IX.
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Enferm. Diarreicas
Gastritis
Parasitosis
Dolores de cabeza
ETS
Algn accidente
Qu tipo_________________________________________
X.
*
*
*
*
*

XI.
*

SUEO
Tiene pesadillas
Insomnio
Sonambulismo
En que momento
__________________________________________
Que suea con frecuencia
_______________________________________
Cuantas horas duerme
_______________________________________
Duerme con pareja SI
NO
Porque
____________________________________________________

HBITOS
Consumo de bebidas alcohlicas:
Alcohol
Cerveza
Otros

Ron

Frecuencia:
todos los das
Cada 15 das
mes
Otros
Cantidad ______________________

Vino
Fin de semana

Cada

*
Reaccin
cuando
bebe
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
*
Como lleg a consumir
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Fuma cigarros

SI

NO

Frecuencia: Todos los das

Cada 15 das
Por las noches
Otros
Cantidad ___________
*
Como lleg a consumir
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
*
Marihuana

Consumo drogas
Cocana

Frecuencia: todos los das

Otros
Cantidad ______________

Otros
Cada 15 das

Fin de semana

Cada mes

Reaccin cuando consume

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Actividades libres
A que se dedican: Deporte
televisin
Otras

Salir con amigos

Salir con la familia

Ver

Qu opinan sus padres de las actividades que realiza?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________