Fiziopatologia perturbărilor hematologice – Anemiile

Bilanţul eritrocitar, care determină masa şi capacitatea funcţională globală a organului

eritrocitar, este o rezultantă a două procese antagonice care-l condiţionează:
- hematopoeza
- hemoliza

În mod normal există un echilibru perfect între cele două procese, nivelul

cantitativ al hemolizei fiind cel care imprimă – printr-un mecanism reglator în care eritropoetina are
un rol central – amploarea eritropoezei.

Tulburările bilanţului eritrocitar vor rezulta fie din tulburări ale componentei hematopoetice,
fie din variaţiile cantitative ale procesului de hemoliză, urmate de dereglarea raporturilor normale
dintre eritropoeză şi eritroliză, fie în urma pierderilor de eritrocite.

Din punct de vedere fiziopatologic, clasificarea anemiilor nu corespunde cu clasificare

clasică care este de fapt o clasificare clinică, aceasta deoarece procesul de hematopoeză este asociat
cu procesele morfofiziologice care guvernează eritrogeneza.

Astfel vom discuta:

➢ tulburări ale bilanţului eritrocitar consecutive unor modificări cantitative sau calitative ale
eritropoezei, care se prezintă sub 2 aspecte şi anume:
1. tulburări ale eritropoezei prin afectarea procesului de diferenţiere şi
proliferare
2. tulburări ale bilanţului eritrocitar consecutive unor pierderi eritrocitare
exagerate

I. TULBURĂRI ALE BILANŢULUI ERITROCITAR CONSECUTIVE UNOR MODIFICĂRI

CANTITATIVE SAU CALITATIVE ALE ERITROPOEZEI
 1. Tulburări ale eritropoezei prin afectarea procesului de diferenţiere şi proliferare

Se includ in acelaşi capitol tulburările patologice ale diferenţierii şi proliferării, deoarece

este dificil de a preciza dacă acţiunea unui agent oarecare se exercită asupra procesului de
diferenţiere a celulei suşă în element eritroid sau asupra proliferării elementelor seriei roşii, întrucât
în ambele cazuri, rezultatul este acelaşi: hipoplazia sau hiperplazia acestei serii celulare din
măduvă.

Sindroame hipoproliferative

Scăderea diferenţierii către seria roşie apare în două circumstanţe:

- hiposecreţie primară de eritropoetină (boli renale cronice şi difuze)
- excitaţia puternică a seriei albe (infecţii acute sau blocare fierului în SRH)

Se descrie şi un defect genetic, incompatibil cu viaţa, unde există o lipsă

totală a diferenţierii către seria roşie.

Seria roşie apare hipoplazică, cel mai frecvent în cadrul unor sindroame care afectează
măduva hematogenă în totalitatea ei, aceasta în ciuda faptului că seria roşie este cea mai rezistentă
dintre toate seriile la noxele mielotrope. Se explică astfel raritatea extremă a anemiei aplastice pure.

TABELUL NR. 1 la sfârşit pe foaie separată

Sindroame hiperproliferative

Creşterea diferenţierii către seria roşie se observă în:

- eritremii
- sindroamele care întovărăşesc o puternică secreţie de eritropoetină.
 Este bine cunoscută metaplazia eritroblastică medulară intensă observată

în multe cazuri de anemie hemolitică sau metaplazia megaloblastică caracteristică prin carenţa de
ciancobalamină sau acid pteroilglutamic.

Se cunoaşte că în unele anemii hemolitice care apar în unele hemoglobinopatii, gradul de

compensare prin proliferare medulară este dirijat de afinitate pentru oxigen a hemoglobinei
patologice. Acolo unde hemoglobina patologică prezintă o afinitate crescută pentru oxigen, hipoxia
tisulară este mai intensă decât cea rezultată din concentraţia hemoglobinei, putându-se ajunge chiar
la aspecte policitemice „hipercompensatorii” În cazul în care hemoglobina prezintă o afinitate
scăzută pentru oxigen (cazul anumitor variante de hemoglobină E), oxigenarea tisulară este mai
puţin afectată, iar gradul de compensare hematopoetică a hipehemolizei apare deficitar.

TABEL NR. 2 la sfârşit pe foaie separată

b. Tulburările maturaţiei

Sunt cuprinse în această entitate toate tulburările biosintezei componentelor hematiei.

 Hipermaturaţia

Se mai poate defini ca maturaţie accelerată, înţelegând prin aceasta fie aspecte de deviere la
dreapta a curbei de maturaţie, cu proeminenţa eritroblaştilor oxifili în mielogramă, fie o descărcare
reticulocitară periferică.

Aceste situaţii se întâlnesc deseori în cazul unor solicitări periferice puternice, cu

hipersecreţie de eritropoetină, prototipul lor fiind reprezentat de reacţia medulară la hemoliza acută
sau la hemoragia acută.

Hipermaturaţia din cazurile de mai sus apare ca o consecinţă a hiperplaziei seriei roşii
medulare sau în orice caz ca un proces ce se desfăşoară în paralel cu proliferarea crescută. Alteori
când organismul este carenţat în anumite substanţe de bază necesare procesului de maturaţie,
procesul de proliferare eritroblastică apare decuplat de maturaţie, care apare deficitară.

Hipomaturaţia

Principalele cauze ale scăderii procesului de maturaţie eritrocitară sunt:

- tulburarile mecanismelor genetice ale maturaţiei (modificări structurale ale
ADN-ului eritroblastic – hemoglobinopatii, enzimopatii)
- dereglări ale biosintezei de hemoglobină

In această entitate sunt cuprinse trei categorii de maturaţie şi anume:

1. Hipomaturaţie eritrocitară consecutivă unor tulburări ale mecanismelor genetice ale

maturaţiei care îşi găsesc originea într-o modificare a structurii ADN-ului eritroblastic, cât şi
unor dereglări ale mecanismelor genetice de reglare a sintezei de hemoglobină (talasemiile).

Există în această categorie câteva maladii genotipice, care în forma homozigotă evoluează grav,
incompatibilă cu o supravieţuire îndelungată, dar care în forma heterozigotă se întovărăşeşte de un
grad de handicapare funcţională care nu este neglijabil, dar care are predilect anumite arii
geografice de răspândire. În aceste zone un grad ridicat al populaţiei este purtătoare a genei mutante
sau a anomaliei genetice.

Este vorba de hemoglobinoza S, hemoglobinoza C, -talasemia şi de defecte genetice ale

glucozo-6-fosfatdehidrogenazei.

TABELUL NR. 3 la sfârşit pe foaie separată

2. Tulburări ale maturaţiei consecutive carenţei de cobalamine şi/sau acid pteroilglutamic

Sunt anemiile cuprinse clinic în entitatea anemiilor megaloblastice.

Acest tip de anemii apar ca urmare a funcţionării deficitare a mecanismelor de sinteză a

proteinelor, ca o consecinţă a tulburării biosintezei acizilor nucleici. Uneori mecanismul nu se
datorează unei carenţe absolute de vitamina B12 sau acid folic, ci unei hiperutilizări necorelate cu
aportul sau cu rezervele.

TABELUL NR. 4 la sfârşit pe foaie separată

3. Hipomaturaţia nelegată de structura şi funcţia acizilor nucleici.

Majoritatea acestor anemii sunt de origine carenţială şi cel mai important element care apare
este fierul, fie prin carenţe marţiale sau relative, fie prin tulburări ale utilizării fierului de către
eritroblaşti.

Pierderile repetate ale unor mici cantităţi de sânge provoacă o anemie care uneori poate
prezenta un grad important de intensitate.

Elementul care provoacă instalarea anemiei în aceste cazuri nu este deperdiţia eritrocitară,
de cele mai multe ori compensată, ci spolierea treptată a organismului de fier (fiecare mililitru de
sânge normal conţine o cantitate de cca. 0,5 mg. fier)

În acest grup sunt anemiile numite în clinică anemii feriprive care pe plan mondial reprezintă
50% din patologia globului roşu, fiind cel mai frecvent întâlnit tip de anemie.

Tot în această categorie sunt incluse şi anemiile prin carenţa unor oligoelemente (Cu, Zn).

TABELUL NR. 5 la sfârşit pe foaie separată

 II. TULBURĂRI ALE BILANŢULUI ERITROCITAR CONSECUTIVE UNOR PIERDERI
ERITROCITARE EXAGERATE

1. Anemii posthemoragice

Anemia acută posthemoragică se poate realiza prin deschiderea traumatică

sau erodarea patologică a unui vas sanguin de calibru mare:

- hemoptizie
- hematemeză
- melenă
- sarcină extrauterină ruptă
- hemoperitoneu de diferite cauze.

În funcţie de bruscheţea instalării hemoragiei, organismul poate să supravieţuiască unor pierderi

mai mari sau mai mici de sânge. Astfel, dacă hemoragia are loc în decursul unei zile organismul
poate compensa o pierdere a unei jumătăţi din masa sanguină totală. Organismul nu poate
supravieţui, însă unei pierderi bruşte a mai mult de 30% din masa circulantă.

În faţa tulburărilor hemodinamice determinate de micşorarea masei sanguine circulante şi a

hipoxemiei datorate diminuării cantităţii de eritrocite, în organism se declanşează reacţii cu
caracter adaptativ-compensator. Prin descărcarea unor cantităţi masive de catecolamine se
realizează diminuarea patului vascular, prin vasoconstricţie preferenţială în anumite teritorii
(tegumente, musculatură striată, rinichi, ficat, splină, intestin), fără afectarea circulaţiei
coronariene unde se produce chiar vasodilataţie, sau a celei cerebrale unde rezistenţa vasculară
rămâne nemodificată.

Sub influenţa catecolaminelor are loc mobilizarea sângelui din organele de depozit, ceea ce
face ca tabloul hematologic să nu reflecte de la început gravitatea hemoragiei, numărătoarea
eritrocitelor, valoarea hemoglobinei, valoarea hematocritului arătând valori normale
 Refacerea volumului sanguin după hemoragie se realizează nu atât ca o consecinţă a
mobilizării sângelui din organele de rezervă sanguină, ci mai ales prin creşterea aportului de
lichide tisulare în vase. Pe măsura refacerii volumului circulant, prin hemodiluţie, numărul de
hematii pe mm3, hematocritul şi hemoglobina scad şi se instalează tabloul anemiei
posthemoragice acute, care în această fază are caracterele morfologice ale unei anemii
normocitare, normocrome.

Ca urmare a hipoxemiei se eliberează o cantitate mare de eritropoetină care induce o

hiperactivitate compensatorie a măduvei hematogene. Aceasta se referă la creşterea numărului
de reticulocite (5 – 15%), apariţia de normoblaşti în circulaţie, anizocitoză, anizocromie,
policromatofilie.

2. Hiperhemoliza

Eritroliza reprezintă procesul fiziologic care marchează sfârşitul perioadei de 100 – 120 zile
de activitate biologică a eritrocitului adult normal. Integritatea morfofuncţională a eritrocitului,
precum şi proprietăţile biomecanice ale endoteliului capilar fac posibil ca eritrocitul să facă faţă
cu succes stresului mecanic aproape continuu la care este supus. Afectarea patologică a unuia
dintre aceşti factori are drept consecinţă scăderea perioadei de existenţă a eritocitului.

Orice factor care duce la afectarea compoziţiei biochimice sau integrităţii

membranei eritrocitare duce la apariţia hemolizei.

În realizarea şi păstrarea proprietăţilor plasticomecanice , ca şi a troficităţii membranei, un

rol deosebit au radicalii –SH în formă redusă care pot acţiona fie ca situs activ ale unor
proteinenzime, fie ca determinanţi ai configuraţiei alosterice ale proteinelor din această zonă
celulară.

În menţinerea în stare redusă a radicalilor –SH, un rol esenţial pare să îl aibă glutationul
redus (GSH). Menţinerea în stare redusă a acestuia se realizează de către o enzimă –
glutationreductaza – a cărei coenzimă, NADPH, este sintetizată prin reducerea NADP în cursul
primelor trepte ale degradării glucozei pe calea şuntului hexozomonofosfat, sub acţiunea enzimatică
a glucozo-6-fosfatdehidrogenazei şi a 6-fosfogluconatdehidrogenazei.
 Orice deficienţă a glutationului, a enzimelor sau a cofactorilor implicaţi în această secvenţă
oxidoreductoare, are drept consecinţă o slabă rezistenţă a radicalilor –SH la acţiunea substanţelor
oxidante, apariţia corpilor Heinz şi consecutiv a hiperhemolizei.

Hiperhemoliza se mai poate produce şi prin intermediul unor factori care accentuează sau
intervin în tendinţa fiziologică a eritrocitului de a-şi modifica forma în sensul unei sferocitoze.
Aceasta se realizează în două moduri

- prin pătrunderea în eritrocit a ionului de sodiu, aceasta realizându-se:

o fie prin alterarea enzimei Na/K-ATP-aza aflată pe partea internă a
membranei eritrocitare,
o fie prin interferarea degradării anaerobe a glucozei (prin ciclul Embden-
Mayerhof) care reprezintă substartul energetic necesar scoaterii ionului de
sodiu din eritrocit (în eritrocitmetabolizarea glucozei se face în proporţie
de 90% prin ciclu anaerob şi numai 10% pe calea hexozomonofosfatului).
- prin procesul fragmentare, care reprezintă pierderea unei porţiuni din membrana
eritrocitară, urmată imediat de refacerea lipsei de substanţă prin coalescenţa
zonelor ănvecinate, dar care duce la scăderea suprafeţei eritrocitare cu
menţinerea volumului iniţial ceea ce are drept urmare a creşterii sfericităţii
celului.

Acest fenomen este deosebit de important în producerea anemiilor hemolitice

microangiopatice, la bolnavii cu valvule cardiace artificiale, la arşi, în sferocitoza ereditară,
talasemia majoră şi în siclemie.

În condiţii patologice, când hemoliza intravasculară este masivă, capacitatea de fixare a

hemoglobinei de hepatoglobină fiind depăşită, dimerii de hemoglobină trec prin filtrul renal. Când
este depăşită şi capacitatea de resorbţie a tubilor renali, apare hemoglobinuria.

O cantitate mică de hemoglobină rămasă liberă în circulaţie este oxidată în methemoglobină,

ale cărei grupări hem se leagă de o globulină plasmatică, hemopexina şi este fagocitată de
macrofagele sistemului reticulohistiocitar.

Scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor supune măduva hematopoetică la un efort

compensator pentru menţinerea izocitemiei eritrocitare.
 Astfel măduva are capacitatea de a mări producţia de eritrocite de 6 – 8 ori, menţinând
echilibrul dinamic dintre eritropoeză şi eritroliză în condiţiile scăderii duratei de viaţă a hematiilor
de la 120 la 15 – 20 zile.

În cazul unei scurtări şi mai accentuate a vieţii hematiilor, capacitatea de compensare a

măduvei este depăşită şi apare anemia.

Se cconsideră că trei sunt mecanismele care stau la baza distrugerii eritrocitelor cu durata de
viaţă scurtată:

1.- anomalii asociate cu membrana eritrocitară care constau în:

▪ - modificări de formă şi de plasticitate ale eritrocitelor cum este cazul sferocitelor din
sferocitoza ereditară, a eliptocitelor, acantocitelor din ataxie-teleangiectazie. Aceste
celule sunt sechestrate selectiv în splină.
▪ Modificări ale permeabilităţii membranei eritrocitului pentru cationi, cum se
întâlneşte în sferocitoza ereditară în care există o hiperpermeabilitate a membranei
pentru eritrocitare pentru Na, care este până la un punct compensată de intensificarea
glicolizei şi a activităţii pompei de sodiu.
▪ Ataşarea unor proteine serice la membrana eritrocitară. În anumite condiţii
distrugerea hematiilor poate fi atribuită acţiunii directe sau indirecte a anticorpilor
antieritrocitari.

Anticorpii care se ataşează membranei eritrocitare sunt în mod obişnuit de

tip IgG sau IgM.

Imunoglobulinele G când se ataşează la membrana hematiilor nu produc direct hemoliza,

deorece , de obicei, nu fixează complementul. Se mai numesc din această cauză şi anticorpi
incompleţi sau blocanţi. Ca mecanism de producere a hemolizei se recunoaşte că sub acţiunea lor
rezultă o fragilizare a eritrocitelor care favorizează agregarea şi aglutinarea lor în splină, iar apoi
hipercatereza lor.

Imunoglobulinele M au proprietatea de a fixa direct complementul provocând direct

hemoliza intravasculară.

Complementul se poate ataşa de membrana hematiei şi în absenţa unei reacţii antigen-

anticorp în hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
 ▪ Modificările proprietăţilor chimice ale membranei eritrocitare. S-au evidenţiat două
categorii de modificări ale caracteristicilor chimice care duc la hemoliză şi anume:
- interferenţa cu grupările sulfhidrilice ale proteinelor din membrana eritrocitară
care duce la tulburarea transportului şi metabolismului glucozei, precum şi
permeabilitatea membranei pentru cationi, ambele ducând în final la hemoliză. S-
a evidenţiat că substanţele care reacţionează cu grupările sulfhidrilice din
membrană au proprietatea de a reacţiona şi cu grupările –SH din constituţia
globinei, ceea ce va duce la precipitarea hemoglobinei şi la formarea corpilor
Heinz.
- modificarea lipidelor membranei eritrocitare care provoacă hemoliza şi care se
pot produce prin peroxidare (care interesează în special fosfatidiletanolamina
membranară), distrucţie enzimatică, alterarea compoziţiei chimice sau
încorporarea de substanţe lipidosolubile în membrană. Aceste modificări se
întâlnesc în acantocitoză, unde are loc o inversare a raportului normal de 2/3
dintre lecitine şi sfingomieline, în infecţiile cu Clostridium welchii (deoarece
fosfolipaza C din Clostridium scindează legătura fosforil din lecitină, lizând
hematiile) şi în anemia cu hematii „în ţintă” din unele hepatopatii însoţite de
splenomegalie sau în deficienţe congenitale sau dobândite de
lecitincolesterolaciltransferază (LCAT).
-
3. Interferenţa cu proprietăţile reologice ale eritrocitelor – date de anomalii ale hemoglobinei.
Se întâlneşte în drepanocitoză, când în condiţii de hipoxie molecula de hemoglobină îşi
schimbă structura moleculară ceea ce duce la modificarea formei eritrocitelor. Mai apare în
hemoglobinoza C şi în hemoglobinozele cu corpusculi Heinz.

3. Expunerea eritrocitelor la un stres fizic neobişnuit cum se întâmplă în:

- mers sau alergare excesivă
- diferite afecţiuni care induc un sindrom de coagulare vasculară diseminată
- proteze valvulare defectuoase
 FIZIOPATOLOGIA HEMOLIZEI PRIN DEFECT CORPUSCULAR

Anomaliile intracorpusculare care corespund unor tulburări congenitale ale eritrocitelor sunt
foarte variate. Se descriu astfel:

- anomalii ale membranei eritrocitare

- sferocitoza ereditară (boala Minkowskz – Chauffard) care se pare că este dată de
un deficit de aldolază
- eliptocitoza ereditară dată probabil de o dereglare în calea de degradare a
lecitinelor membranare

- anomalii ale hemoglobinei – se cunosc 150 de hemoglobine anormale, dar numai un număr redus
dintre ele sunt asociate cu distrugerea accelerată a eritrocitelor. Se împart în două mari clase:
- tulburări cantitative ale sintezei hemoglobinei unde sunt încadrate sindroamele
talasemice care sunt date de un defect moştenit în sinteza unuia sau mai multor
lanţuri polipeptidice ale globulinei. Betatalasemia în forma homozigotă este
definită ca anemia Cooley, când scăderea producerii de lanţuri beta duce la
acumularea de lanţuri alfa care precipită în interiorul eritrocitului.
- Tulburări calitative ale sintezei globinei. Tipul acestor tulburări îl constituie
drepanocitoza. Această hemoglobinoză prezintă o substituţie în poziţia 6 a
acidului glutamic cu valină, ceea ce face ca în condiţii de hipoxie să cristalizeze
şi să ia formă de seceră. Tot aici s-a mai descris hemoglobinoza C în care se
formează cristale intracelulare ale hemoglobinei anormale.
- Hemoglobinele aşa zise „instabile”. Eritrocitele care conţin astfel de
hemoglobine formează mai repede methemoglobine. Cele mai cunoscute sunt
hemoglobinoza Zürich şi hemoglobinoza Köln.
-

- modificări ale componentelor eritrocitare nehemoglobinice care interesează ansamblul enzimelor

glicolizei şi ale enzimelor sistemului de oxidoreducere care menţin hemoglobina în forma redusă.
 - anomalii ale şuntului hexozomonofosfat. Deficitul congenital de glucozo-6-
fosfatdehidrogenază. S-au descris peste 50 de variante ale acestei deficienţe.
Uneori nu are manifestări clinice decât după ingestia unor medicamente care
acţionează ca oxidanţi (acid acetilsalicilic, fenacetină, antimalarice, vitamina K).
Hemoliza este legată derolul enzimei în reducerea glutationului eritrocitar.
- Anomalii ale glicolizei anaerobe. Deficitul de piruvatchinază. Se caracterizează
prin splenomegali, deformări osoase, hematii crenelate şi se consideră că
alterarea apare ca urmare a diminuării concentraţiei ATP-ului eritrocitar.

Se mai descriu în această categorie deficitul în triozofosfatizomerază şi cel de

2,3-difosfogliceromutază.
- Tulburări ale glutationului. Formarea glutationului redus implică integritatea căii
metabolice a pentozofosfaţilor, a cărei primă treaptă necesită glucozo-6-
fosfatdehidrogenaza. Glucozo-6-fosfatdehidrogenaza transformă glucozo-6-
fosfatul în 6-fosfogluconat cu reducerea NADP în NADPH; acesta din urmă este
apoi disponobil pentru reducerea glutationului oxidat sau a methemoglobinei prin
sistemele enzimatice corespunzătoare. Anomaliile clinice în care anemia
hemolitică este asociată unei scăderi a potenţialului reducător al hematiei sunt:
o deficienţa moştenită de glutation redus
o deficienţa în glutationreductază
o deficienţa în glucozo-6-fosfatdehidrogenază

FIZIOPATOLOGIA HEMOLIZEI PRIN DEFECT EXTRACORPUSCULAR

Analiza factorilor care pot duce la apariţia hemolizei extraeritrocitare cuprind două aspecte:
- mediul plasmatic care poate deveni nociv pentru globulele roşii prin pătrunderea
în torentul circulator a unor substanţe toxice (venin de şarpe ce conţine lecitinază
care transformă lecitina membranară în lizolecitină, hidrogen arseniat,
tetraclorura de carbon, toluenul, naftalenul), a unor agenţi infecţioşi bacterieni
(Clostridium, streptococi, enterococi, colibacili) sau virali (mononulceoza
infecţioasă), a unor paraziţi (malaria) sau prin prezenţa unei game largi de
anticorpi antieritrocitari.
 În hemolizele produse prin anticorpi, există trei situaţii distincte:
1. eritrocitul, poate fi supus activităţii complementului activat de
complexul imun
2. eritrocitul participă la o reacţie de tip antigen-anticorp cu
imunoglobulina care-l înveleşte (este cazul anemiilor hemolitice
din transfuziile de sânge incompatibil în sistemul OAB sau dupî
repetate transfuzii care provoacă o sensibilizare la un antigen din
sistemul Rh
3. o moleculă din structura eritrocitului capătă proprietăţi antigenice.
Este aşa numita anemie hemolitică autoimună
- modificările vasculare care apar în cazul protezelor valvulare cardiace, a
circulaţiei extracorporeale din intervenţii chirurgicale.

Acelaşi fenomen se produce şi în unele boli în care există un grad de

ocluzieparţială a venelor mici prin depuneri de fibrină.

Un rol important se acordă şi coagulării vasculare localizate, indiferent de

etiologia iniţială. Este ceea ce se produce şi la începutul proceselor de respingere
a grefelor.

Există unele tipuri de maladii hemolitice care aparţin din punctul de vedere al leziunii
moleculare de bază în mod indubitabil grupei zise „corpusculare”. Pentru declanşarea propriu-zisă a
fenomenelor de hemoliză sunt însă necesari şi obligatorii factori extracorpusculari.

Exemplul cel mai grăitor este anemia hemolitică nesferocitară prin deficit de glucozo-6-
fosfatdehidrogenază, care în marea majoritate a cazurilor nu se declanşează decât în urma ingerării
unui drog antimalaric sau a boabelor de Vicia Fava.

Un alt exemplu este hemoglobinuria paroxistică nocturnă, în care hematiile prezentând

leziuni moleculare congenitale nu sunt hemolizate prematur decât în prezenţa C3, a pH+ului acid
sau a trombinei.
 CLASIFICARE CLINICĂ

Anemia prin deficit sau supraîncărcare cu fier

Anemia megaloblastică

Anemia asociata cu boli cronice

Inflamaţia

Uremia

Disfuncţii endocrine

Anemia din afecţiuni hepatice

Anemii hemolitice

Extracorpusculare

Intracorpusculare

Cauze extrinseci ale hemolizei

Anomalii membranare

Disfuncţii in interiorul eritrocitelor

Hemoglobine anormale

Celule in secera

Variante instabile ale hemoglobinei

Variante cu afinitate mare faţă de oxigen

Hemoglobine M
 TABELUL NR. 1

SINDROAME HIPOPROLIFERATIVE

A. Hiperproliferări ale seriei roşii în cadrul unor afecţiuni medulare hipoproliferative globale
1. cu un ţesut tumoral (leucemie acută, limfoame avansate, plasmocitom malign,
matastaze tumorale generalizate ale sistemului osos)
2. cu ţesut grăsos (panmielopatia senilă)
3. cu ţesut conjunctiv fibros (metaplazia mieloidă cu mieloscleroză, mieloscleroza
limfoidă, maladia Albers-Schonberg, sindromul Vaughan)
B. Prin distrugerea ţesutului medular normal
1. prin mecanism toxic direct (enegie radiantă, substanţe toxice, medicamente
antimitotice)
2. prin mecanism alergic (agranulocitoza)
C. Prin afectarea selectivă a seriei roşii
1. anemia aplastică pură
2. sindromul Diamond – Blackfan
3. nefropatii cronice difuze
4. nefrectomie bilaterală
 TABELUL NR. 2

SINDROAME HIPERPROLOFERATIVE

A. Primitive prin stimuli de natură oncologică

1. policitemia esenţială Vaquez
2. eritemia Di Guglielmo
3. leucemia mieloidă cronică
B. Secundare prin dereglarea mecanismelor de control ale eritropoezei
1. Neurogene (tumori diencefalice, hemangiomul cerebelos)
2. Endocrine (sindromul Cushing, acromegalia)
3. Prin hipersecreţie de eritropoetină:
a. fără hipoxie tisulară (hipernefrom, tumori renale benigne, rinichi
polichistic, hidronefroză)
b. consecutiv anoxiei izolate a ţesutului renal (stenoza arterei renale)
c. consecutiv unei anoxii tisulare generalizateprin scăderea aportului de
oxigen, insuficienţa de transport a oxigenului de la plamân la ţesuturi,
incapaciatea de utilizare a oxigenului la nivel tisular.
 TABELUL NR. 3

TULBURARI ALE MATURAŢIEI ERITROCITARE CONSECUTIVE UNOR MODIFICĂRI

ALE STRUCTURII BIOCHIMICE A ADN DIN ERITROBLAŞTI

A. Modificări ale structurii membranei eritrocitare

1. sferocitoza ereditară
2. acantocitoza
3. ovalocitoza ereditară
4. talasemiile
B. Modificări ale structurii hemoglobinei
1. modificări ale lanţurilor polipeptidice ale hemoglobinei
2. modificări ale enzimelor din ciclul de sinteză al hem-ului
C. modificări ale structurii şi activităţii enzimelor eritrocitare
1. modificări ale enzimelor din ciclul Embden-Meyerhof
2. modificări ale enzimelor şuntului hexozomonofosfatului
3. modificări ale metasbolismului glutationului
4. modificări ale metasbolismului methemoglobinei
 TABELUL NR. 4

TULBURĂRI ALE MATURAŢIEI CONSECUTIVE CARENŢEI DE COBALAMINE ŞI/SAU

ACID PTERIOLGLUTAMIC

A. Modificări ale maturaţiei consecutive carenţei de vitamina B12

1. Lipsă de aport exogen (vegetarieni)
2. Carenţa de factor intrinsec Castle:
- defect secretor congenital (forma juvenilă a anemiei Biermer)
- atrofia mucoasei gastrice, prin autoanticorpi (forma comună a anemiei Biermer)
sau consecutiv ingestiei de substanţe caustice.
- gastrectomie totală sau subtotală
- cancer gastric
3. Funcţie deficitară a factorului Castle şi consum intraluminal de vitamina B12
- prin activitatea tubului digestiv /sindromul de ansă oarbă, diverticuloză
intestinală, stenoze intestinale)
- botriocefaloza
- scăderea pH.- ului intestinal (anastomoze gastro-jejunale, pancreatite
hiposecretante)
4. Absorbţie deficitară a vitaminei B12
- lipsa congenitală a factorului intestinal de absorbţie
- rezecţii ileale largi
- maladii ale intestinului subţire (maladia Crohn)
5. Deficitul de depozitare hepatică a vitaminei B12 (hepatite cronice, ciroze)
6. Necesităţi crescute de vitamina B12 (graviditate)
B. Modificări ale maturaţiei consecutive carenţei de acid folic

1. Scăderea aportului (anemia sugarului hrănit cu lapte de capră)

2. Absorbţie deficitară
- leziuni sau rezecţii jejunale întinse
- intoleranţa la gluten
- disimunoglobulinemia de tip IV
- alte forme de carenţe imunitare (sprue)
- maladia celiacă
- sindromul de malabsorbţie jejunală
- pelagră
3. Utilizarea defectuaoasă a acidului folic
- tratament sau intoxicaţie cu substanţe antifolice
- tratamente cu substanţe anticonvulsivante
4. Dezechilibru între aport şi utilizare
- sarcina
- tumori maligne
- leucemia acută
- anemia hemolitică (criza megaloblastică)
- maladia Waldenstrom
C. Anemia megaloblastică rezistentă la acid folic sau vitamina B12 (anemia acrestică).
 TABELUL NR. 5

TULBURĂRI ALE MATURAŢIEI PROVOCATE DE UN VICIU AL METABOLISMULUI

FIERULUI

I. Organismul nu dispune de fierul necesar acoperirii unei eritropoeze normale

A. Carenţă nutriţională
1. alimentaţie săracă în fier (vegetarieni)
2. tulburări ale absorbţiei fierului (rezecţii gastrice, achilia gastrică,
avitaminoza C)
3. tulburarea transportului fierului

B. Epuizarea rezervelor datorită unor pierderi care nu sunt acoperite prin aport
1. delivrenţa
2. lactaţia
3. menstruaţia
4. sîngerări patologice cronice: (ale tractului genital la femeie, ale tractului
didestiv, diateze hemoragice, nefropatii hematurice cronice, venesecţii
terapeutice repetate).
D. Epuizarea rezervelor datorită dezechilibrului dintre aport şi utilizare
1. sarcina
2. creşterea masei corporale mai ales la copilul între 1 – 4 ani
3. tumori maligne

II. Organismul dispune de fierul necesar acoperirii unei eritropoeze normale, dar acesta nu este
utilizat
 A. Fierul este blocat în depozite (SRH): stări infecţioase acute, infecţia reumatică, infecţii
cronice, tumori maligne

B. Fierul nu pătrunde în eritroblast:anemia hipocromă hipersideremică Diamond - Blackfan

C. Fierul pătrunde în eritroblast, dar nu este utilizat: anemii hipocrome hipersideremice cu

sideroblaşti
1. anemia saturnină (blocarea coproporfirinogenazei şi a piridoxalfosfatului)
2. anemia sideroacrestică piridoxinodependentă (Heilmeyer)
3. anemia sideroblastică sensibilă la testosteron
4. anemii sideroblastice cu etiologie neprecizată
5. talasemia