Sunteți pe pagina 1din 14

SEMIOLOGIA INTESTINULUI CURS NR.

5
ANAMNEZA A.SIMPTOME FUNCTIONALE: -durere abdominal -tip colic intestinal, fix sau migratorie -dispepsie (indigestie): -intoleran la anumite alimente (lapte, cereale) -balonri -flatulen -tulburri de tranzit: constipaie sau diaree -sngerri: hematochezie -proctalgii, tenesme rectale -scdere ponderal B. ISTORICUL BOLII: - modalitatea de debut: brusc- perforaia intestinal, volvulus intestinal, infarct mezenteric; acut- ocluzia intestinal, apendicita acut treptat: tumori intestinale, RCH, b. Crohn - tipul evoluiei: progresiv (cc colon, TBC), intermitent (colon iritabil, RCH) - legtura simptomelor cu alimentaia - influena tratamentului asupra simptomelor C. ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: - boli ereditare: deficiene enzimatice- lactaza; enteropatia glutenic (sprue netropical); - boli cu predispoziie ereditar: RCH, b. Crohn, cancerul de colon; D. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: - boli infecioase care pot declana i ntreine tulb. intestinale: febra tifoid, dizenteria, toxi-infeciile alim, parazitozele intestinale; - boli ale ap. digestiv, cu suferine secundare ale intestinului: ulcerul peptic, sd. Zollinger-Ellison, colecistopatiile, pancreatita cronic, ciroza hepatic, rezeciile gastrice; - boli extra-digestive cu suferine secundare ale intestinului: ateromatoza mezenteric, embolia mezenteric, insuficiena cardiac, uremia, diabetul zaharat, amiloidoza, hipertiroidismul etc; - medicamente: enterite medicamentoase iritative sau prin disbacterioze

- intervenii chirurgicale la nivelul abdomenului, cu aderene: pot favoriza ocluziile intestinale. E. CONDIII DE VIA I DE MUNC: - nerespectarea igienei alimentare: toxi-infecii alimentare, parazitoze intestinale, diarei acute infecioase; - intoxicaia cu Pb: colica abdominal saturnin; - alcoolismul cronic: enteropatie cronic. EXAMEN OBIECTIV Starea general:poate fi bun sau influenat (deshidratare sau durere abdominal violent) Starea de nutriie:bun sau denutriie (maldigestie sau malabsorbie) Examenul tegumentelor i mucoaselor: -uscate,cu turgor sczut:dup diarei,vrsturi -palide:dup hemoragii digestive -cu tent glbuie: n neoplasme -eritem pelagroid: n sd. de malabsorbie Examenul esutului celular subcutanat: edeme hipoproteice- n sd. de malabsorbtie Adenopatii: inflamatorii sau metastatice Sistemul muscular: atrofii musculare n sd.de malabsorbie cu hipoproteinemie Ap.osteo-articular: deformri osoase la bolnavii cu steatoree cronic (malabsorbia vitaminei D) Examenul ap. digestiv: -stomatit angular, afte, glosit: prin carene vitaminice multiple (malabsorbie) -abdomen:de obicei normal. Se pot constata: Inspecie: -meteorism (distensie gazoas intestinal) Palpare: -superficial: hiperestezie cutanat, cu aprare muscular n sd. de iritaie peritoneal (ex. apendicit acut) -profund: -durere la palpare: peri-ombilical (suferine ale intestinului subire) n flancuri (afeciuni ale colonului) n fosa iliac dreat (apendicit, tiflit , boala Crohn) n fosa iliac stng (diverticulit Meckel, boli ale colonului sigmoid)

-mas tumoral palpabil: -coard colic stng-constipaia spastic, RCH -plastron apendicular-apendicita cu peritonit local -neoplasm intestinal -metastaze intraperitoneale: hepatomegalie neregulat., adenopatii Percuie: - timpanism cu pstrarea matitii hepatice: meteorism -timpanism cu dispariia matitii hepatice: perforaia intestinal (pneumoperitoneu) -matitate circumscris: plastron peritonitic, neoplasm intestinal -matitate lichidian deplasabil cu poziia: lichid de ascit intestinale) Auscultaie: -borborigme intestinale: enterite, colon iritabil -zgomote hidro-aerice de tonalitate nalt, intense:n subocluzia intestinal -absena zgomotelor peristaltice intestinale: ileus paralitic Tueul rectal: este o metod de palpare endorectal, obligatorie n caz de: constipaie cronic, diaree cronic, scaune cu mucus, puroi sau snge, tenesme rectale. Este util pentru vizualizarea materiilor fecale n cazul n care se suspecteaz o HDS (melen). Tehnic: - poziia bolnavului: genupectoral sau decubit lateral; - se ncepe cu inspecia regiunii anale i perianale: ulceraii, fisuri, fistule, hemoroizi; - se introduce indexul acoperit cu mnu i lubrefiant, printr-o micare de rotaie, n anus i rect. - se examineaz: circumferina, conturul i coninutul rectal; prin peretele anterior al rectului se palpeaz prostata; - dup extragerea degetului: pe mnu rmn materii fecale- se examineaz aspectul macroscopic al acestora. EXPLORRI PARACLINICE I.Examenul coprologic II.Proba de digestie III.Teste de ncrcare IV.Manevre endoscopice V.Examene radiologice

(neoplasme

EXAMENUL SCAUNULUI (COPROLOGIC) NORMAL: scaunul are un volum de 100-300g . -numr:1-2 scaune/zi. -forma cilindric, cu diametrul de 3-5 cm -consisten pstoas -culoare brun omogen (dat de stercobilin) Anomalii macroscopice: 1.Cantitatea: sczut n constipaia spastic; crescut n constipaia aton, diaree, megadolicocolon 2.Forma: -schibale: mase dure,ovoidale-n constipaia spastic -fecalom: tumor format din fecale-n constipaia aton., megadolicocolon -subire ca un creion: stenoze anorectale inflamatorii sau tumorale 3.Consistena: -sczut: prin coninut crescut de ap-n diaree -crescut prin deshidratare-n constipaie 4.Culoarea: -nchis: regim carnat -deschis :regim vegetarian -glbuie: regim lactat -galben-albicioas cu picturi de grsime: steatoree -alb-cretoas: icter mecanic (bila nu ajunge n intestin) -verzuie: tranzit intestinal accelerat, bilirubina nu este redus la stercobilin -neagr: dup ingestie de anumite alimente sau medicamente (fructe -ciree negre, afine; legume-spanac, sfecl; mezeluri cu mult snge), medicamente ce conin fier, bismut, crbune. -neagr ca pcura: melen 5.Miros: fecaloid,datorit produilor de putrefacie intestinal (indol, scatol) -acru: dat de fermentaia hidrocarbonatelor (ac. butiric) -rnced: steatoree -fetid, cadaveric:colite ulceroase,cancer de colon 6.Constitueni anormali ai scaunului: A.Sngele: poate fi prezent n scaun sub 4 forme 1.melena (scaun negru,pstos): snge supus aciunii acidului clorhidric n stomac: n hemoragii digestive superioare 2.hematochezie cu snge rou, nchis la culoare, amestecat cu materii fecale:

-n hemoragii la nivelul cecului, colonului ascendent sau transvers (cancer, colita ulceroas, diverticuloz, polipoz, angiodisplazie) -mai rar n hemoragia digestiv superioar masiv, cu tranzit accelerat (sngele rmne nedigerat) 3.hematochezie cu snge rou, deschis la culoare, amestecat cu fecale: sngerare din colon descendent, sigm,ampula rectal): -rectocolita ulcero-hemoragic -dizenterie -cancer recto-sigmoidian -diverticuloz, polipoz 4.hematochezie cu snge rou deschis, care nvelete scaunul ca un manon sau care apare dup defecaie (pteaz hrtia igienic): n sngerri anorectale -hemoroizi -fisuri anale -tumori rectale B.Mucusul n exces: abuz de laxative sau clisme, colita muco-membranoas, dizenterie, rectocolita ulcero-hemoragic C.Puroi: dizenterie, rectocolita ulcero-hemoragic, abces perirectal fistulizat n colon sau rect, cancer rectal supra-infectat D.Parazii intestinali: ascarizi, oxiuri, tenii E.Resturi alimentare nedigerate complet: lienterie F.Corpi strini nghiii accidental (ex. smburi de fructe) sau voluntar (psihopai) Examenul biochimic al scaunului: 1.Ph fecal: cu turnesol sau fecaltest. -Normal: neutru (6,7-7,3); -alcalin n dietele lactate i vegetariene; -acid n alimentaia predominent carnat. 2.Hemoragii oculte : dup 3 zile de regim "alb" prin reacia Gregersen (normal absente). 3.Determinarea proteinelor fecale (normal absente) 4.Determinarea grsimilor fecale (normal <6g/24 ore). 5.Determinarea acizilor grai:( normal < 16 mEq/100g) 6.Determinarea amidonului fecal, cu soluie Lugol (normal:absent) 7.Determinarea de pigmeni: urobilinogen fecal (normal 100-250 mg /24 ore)

8.Determinarea coproporfirinelor (normal < 400 g/24 ore) i a uroporfirinelor (normal <5g/24h)fecale Examenul microscopic al scaunului: pe 3 lame (preparat nativ,coloraie Sudan III i coloraie Lugol) Componente microscopice normale: 1.Celuloza :rar 2.Fibre musculare digerate (cu capete rotunjite, fr striaiui i fr nuclei): -digestia gastric: distruge striaiunile -digestia pancreatic:distruge nucleii 3.Grsimi neutre: rare (se coloreaz rou-portocaliu cu sol. Sudan III) 4.Acizi grai : rari (se evideniaz pe preparatul nativ, sub form de lamele sau ace fine) Componente microscopice anormale: 1.Amidon (se coloreaz albastru cu sol. Lugol) 2.Celuloza digestibil n exces: deficit de masticaie, maldigestie gastric, tranzit intestinal accelerat 3.Fibre musculare nedigerate (cu capete drepte, cu striaiuni i

rare

nuclei)=creatoree: maldigestie gastric, pancreatic sau tranzit intestinal accelerat. 4.Grsimi neutre n exces=steatoree: deficit de lipaz pancreatic 5.Acizi grai n exces: deficit de sruri biliare sau tranzit intestinal accelerat 6.Elemente celulare: - hematii nedigerate (hematochezie) sau digerate (HDS) -leucocite:procese inflamatorii (RCH, neoplasme tub digestiv, infecii) -ou de parazii Examenul bacteriologic al scaunului (coprocultura) -flor normal:asigur procesele de fermentaie i putrefacie intestinal -flora condiionat patogen: -E.coli: 60% -enterococ: 40% -stafilococ auriu -flor patogen: -Salmonella, Shigella PROBA DE DIGESTIE:

Se administreaz timp de 3 zile regim Schmidt-Strassburger: 200 g carne, 200 g cartofi, 50 g unt. Se examineaz microscopic 3 probe din scaun:preparat nativ, coloraie Lugol i coloraie Sudan III. Semne de maldigestie : prezena elementelor anormale la examenul microscopic (vezi) TESTE DE INCRCARE Se efectueaz pentru depistarea unor deficiene de digestie sau absorbie intestinal: 1.Testul cu D-Xiloz: se administreaz oral xiloza i se urmrete eliminarea urinar/24 ore. Normal: dup 3 ore eliminarea urinar este >4,5% . Dac e sczut: denot malabsorbie jejunal glucidic.. 2.Testul cu lactoz: se determin glicemia jeun se administreaz oral 50 g lactoz. Dac exist deficit de lactaz,dup 30 minute apar: crampe abodminale, borborigme, diaree. Biologic: glicemia crete cu mai puin de 20 mg%. 3.Testul respiratiei (breath-test) pentru maldigestia i malabsorbia grsimilor neutre: se administreaz oral 100 g grsime cu C14 *i se determin CO2 * n aerul expirat. Este sczut n caz de maldigestie pancreatic sau malabsorbie intestinal a grsimilor. -specific pentru maldigestia pancreatic a grsimilor: se administreaz oral triolein (grsime neutr) i acid oleic (acid gras), ambele marcate cu C14*. Se determin CO * n aerul expirat. 2 Radioactivitate sczut pentru triolein: maldigestie pancreatic a grsimilor neutre(deficit de lipaz pancreatic) Radioactivitate sczut pentru acid oleic: deficit de sruri biliare. Radioactivitate sczut pentru ambele: malabsorbie intestinal. 4.Testul cu albumin *,administrat intra-venos: apare n scaun n cazul enteropatiilor exudative. 5.Testul Schilling: pentru malabsorbia vitaminei B 12. *. -se administreaz oral 1 microgram vitamin B12 -se administreaz intramuscular 1000 gamma vitamina B 12 nemarcat radioactiv (satureaz proteina de transport) -se colecteaz urina /24 ore. Normal: se elimin > 10% din cantitatea administrat oral. Eliminarea urinar scade n caz de malabsorbie a vitaminei B12 (deficit de factor intrinsec). Proba se repet dup administrarea oral de factor intrinsec.

MANEVRE ENDOSCOPICE 1.Tubajul jejunal: cu sonda Miller (prevzut cu un canal dublu i cu oliv metalic, avnd orificiile astupate cu colodiu) -se introduce sonda pe cale oral pn n intestin, sub control radiologic, apoi se deschid orificiile sub tensiune i se aspir sucul jejunal. Determinri: -chimice:sruri biliare -enzimatice -ex. parazitologic:Giardia lamblia -examen bacteriologic:Campylobacter, flor piogen Indicaii: nu se efectueaz de rutin, se indic n sd. de malabsorbie, afeciuni intestinale cronice. 2.Biopsia jejunal: cu sonda Crosby-Kugler. -se introduce sonda pe cale oral , sub control radiologic pn n jejun -se recolteaz un mic fragment de mucoas.pentru examen microscopic i determinri enzimatice. Indicaii :sd. de malabsorbie datorate unor boli inflamatorii cronice ale intestinului, amiloidozei, unor colagenoze. Nu se efectueaz de rutin. Risc de hemoragii. 3.Endoscopia i biopsia intestinal: -anuscopia: se ptrunde cu anuscopul prin orificiul anal n rect, pn la o adncime de 6 cm. Se vizualizeaz: hemoroizi, fisuri, inflamaii, tumori. -rectosigmoidoscopia: cu rectoscopul rigid, se ajunge pn la 20-30 cm de anus. Indicaii: RCH, polipi, diverticuli, tumori. -colonoscopia: cu colonoscop flexibil, se ptrunde pn la cec. EXPORAREA RADIOLOGIC A INTESTINULUI 1.Radiografia abdominal simpl: -imagini hidro-aerice n "cuiburi de rndunic": ileus paralitic -distensie gazoas a unei anse intestinale,deasupra unui obstacol: ileus mecanic -prezena de aer ntre ficat i cupola diafragmatic: pneumoperitoneu 2.Examenul baritat intestinal dup administrarea oral de bariu:

-se urmreste pasajul baritat la diferite intervale de timp. Dup 24 ore:bariul trebuie s fie complet evacuat din colon. -ntrzierea evacurii: constipaie habitual, stenoze intestinale, megadolicocolon. -accelerarea evacurii: procese inflamatorii intestinale, sd. de malabsorbie 3.Irigoclisma: pasta baritat se introduce pe cale anorectal, prin clism. -cu dou zile anterior: bolnavul va urma o diet srac n reziduuri, iar cu 1 zi nainte se administreaz doar lichide i se efectueaz clisme evacuatorii. Informaii: -anomalii de form i poziie ale colonului -tulburri de tonus: hipertonie sau hipotonie -leziuni inflamatorii ale colonului: pliuri ngroate,haustre asimetrice, imagini "tigrate" prin edem sau ulceraii de mucoas. -polipi: imagini lacunare -diverticuli: imagini cu "plus" de substan -stenoze de lumen: cauze tumorale sau inflamatorii -fistule n organele nvecinate -tumori: vegetante, ulcerante sau infiltrative PATOLOGIA INTESTINULUI SINDROMUL DE MALABSORBTIE DEFINITIE: sindrom caracterizat prin deficit de absorbie intestinal a principiilor alimentare. Se poate datora maldigestiei sau malabsorbiei propiu-zise. MALDIGESTA: tulburare a digestiei alimentelor, datorit unei insuficiene secretorii enzimatice intraluminale. CAUZE: 1.Masticaie deficitar 2 Boli gastrice: -gastrite cronice, atrofia gastric, cancerul gastric -dup rezecii gastrice -dup gastro-entero-anastomoze: chimul gastric trece direct n jejun -dup fistule gastro-colice: chimul gastric trece n colon 3.Boli pancreatice: -pancreatite cronice, chiste pancreatice, tumori pancreatice, mucoviscidoza -stri dup pancreatectomie

4.Boli hepato-biliare: deficit de sruri biliare cu deficit de absorbie a grsimilor i a vitaminelor liposolubile (A,D,E,K) -icter obstructiv -hepatita cronic colestatic -ciroza biliar primitiv -fistulele biliare 4.Mediu de digestie necorespunztor: -sd.Zollinger-Ellison: hipersecreie acid, cu scderea pH-ului jejunal (diaree cu steatoree) -disbacterioze: prin proliferare anormal bacterian n diverticuli i anse "oarbe" MALABSORBTIA PROPRIU-ZIS : tulburare a absorbiei intestinale a principiilor alimentare Poate fi global (pentru toate principiile alimentare, dar mai ales pentru grsimi), sau selectiv: -pentru aminoacizi -pentru monozaharide (glucoza, galactoza) -pentru vitamine (B12, acid folic, K) -pentru ioni (Fe 2+, Cl -, K+, Mg2+) CAUZE: 1.AFECTIUNI INFLAMATORII INTESTINALE: -nespecifice: sprue tropical,boala Whipple,boala Crohn -infecii bacteriene cronice: Shigella,Yersinia enterocolitica,Campylobacter -infestaii parazitare cronice: lambliaza, amoebiaza, strongyloidoza, ankylosto-miaza -diverticulite cronice -jejunite cronice: la alcoolici 2.DEFICITE ENZIMATICE INTESTINALE: -boala celiac (enteropatie glutenic):deficit de peptidaz intestinal (diaree dup consum de cereale) -deficit de lactaz (diaree dup consum de lape) 3.AFECTIUNI INTESTINALE VASCULARE: -arteriale: ischemia mezenteric cronic -venoase :staza mezenteric cronic (insuficiena cardiac congestiv) -limfatice: staza limfatic cronic (limfoame, metastaze ganglionare,TBC ganglionar) 4.AFECTIUNI INTESTINALE TUMORALE:

-benigne: polipoza intestinal -maligne: carcinom intestinal 5..BOLI METABOLICE: -diabet zaharat: neuropatie vegetativ -amiloidoza:infiltrarea mucoasei intestinale 6.BOLI ENDOCRINE: -b.Addison, hipertiroidia, hipoparatiroidia -sd. Zollinger-Ellison: exces de gastrin -carcinoidul intestinal : producere de serotonin 7.COLAGENOZE: sclerodermia sistemic, poliartrita reumatoid, lupus eritematos 8.INTOXICATII CRONICE: alcoolism, saturnism 9..MALABSORBTIA IATROGEN: -rezecii intestinale (<50% din lungime), vagotomii tronculare -iradierile pelvine (enterite de iradiere) -medicamente: colestiramina (leag srurile biliare) antibioticele (favorizeaz disbacteriozele) laxativele folosite abuziv 10.CAUZE FUNCTIONALE: colonul iritabil EXAMEN CLINIC A.SIMPTOME FUNCTIONALE: -sd. dispeptic gazos: balonri post-prandiale, eructaii, flatulen -dureri abdominale sub form de crampe -diaree cronic: mai multe scaune moi zilnic, uneori steatoree. -modificri ale foamei i apetitului, cu scdere ponderal B.SEMNE OBIECTIVE: Stare general influenat: Stare de slbire (< 15% din greutatea ideal), denutriie (15-30%) sau chiar caexie (deficit ponderal > 30% din greutatea ideal). Tegumente i mucoase: -palide: anemie -echimoze, peteii:sd hemoragipar prin deficit de absorbie a vitaminei K -hipercheratoza folicular: deficit de vitamin A -eritem pelagroid:deficit de vitamin PP Tesut celular subcutanat:posibile edeme hipoproteice Aparat muscular: -atrofii musculare, datorate hipoproteinemiei -hipotonie muscular: datorit pierderilor digestive de potasiu

-hiperexcitabilitate neuro-muscular prin hipocalcemie:semnul Chwosteck (contracia muchiului orbicular al buzelor la percuie), semnul Trousseau (mna de "mamo"), crize de tetanie, convulsii (deficit de absorbie a vitaminei D i a calciului) Aparat osteo-articular: deformri i dureri osoase, fracturi la traumatisme minime (osteoporoz) Aparat digestiv: -cavitate bucal: stomatit angular, glosit (carene de fier i vitamine B) -abdomen: -inspecie :meteorizat (distensie gazoas intestinal) sau escavat (scafoid):n stri de denutriie -palpare: durere la palpare profund periombilical sau pe flancuri -auscultaie: borborigme Tulburri neurologice: parestezii, polinevrite (deficit de vitamine B) PARACLINIC: Probe biologice: -sd. inflamator (VSH i numr de leucocite crescute) n afeciuni inflamatorii intestinale -sd. anemic: anemie microcitar hipocrom (prin malabsorbia fierului sau sngerri anemie megaloblastic (prin deficit de absorbie a vitaminei B12. i a acidului folic) -electoforeza: hipoproteinemie i hipoalbuminemie -ionograma plasmatic: hipocalcemie, hipopotasemie -timpul de protombin : alungit (deficit de vitamin K): se corecteaz dup administrare parenteral de vit.K=test Koller Explorri funcionale intestinale (vezi explorarea paraclinic intestinal): -examenul scaunului :macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologic, parazitologic -proba de digestie (regim Schmidt-Strassburger) -teste de ncrcare:cu glucide, grsimi, albumine, vitamine -examene endoscopice intestinale: tubajul i biopsia intestinal -exmene radiologice: -radiografii osoase: osteoporoz, osteomalacie, deformri osoase, fracturi -examenul radiologic intestinal dup administrare oral a pastei baritate

:tranzit intestinal accelerat, inflamaii ale mucoasei jejunale-cu dispersarea bariului n intestinul subire.

COLONUL IRITABIL DEFINITIE:sindrom provocat prin tulburri ale funciilor secretorii i motorii ale colonului, cu manifestri ce apar de obicei n condiii de stress. Apare mai frecvent la intelectuali i la sexul feminin, la vrste de 20-50 ani. CAUZE: neclare 1.hiperreactivitatea funcional, secretorie i motorie a colonului 2.rspuns exagerat al reflexelor gastro-enteric sau gastrocolic la alimente bogate n celuloz, hidrai de carbon sau la buturi ce conin cafein, conservani etc EXAMEN CLINIC: A.SIMPTOME FUNCTIONALE Se descriu 3 forme clinice a)forma cu constipaie spastic -dureri abdominale sub form de colici sau jen, care dispar dup defecaie -constipaie cu eliminare de schibale la 2-3 zile -eliminare de mucus n exces, sub form de pseudo-membrane sau dopuri b)forma cu diaree: -diaree cronic, cu cteva scaune moi zilnic,eliminate imediat dup mese,ce conin mucus n exces. c)forma cu constipaie alternnd cu diaree Simptome de nsoire: oboseal, nervozitate, insomnie. B.SEMNE OBIECTIVE: -durere la palpare n flancuri, uneori peri-ombilical. -coarda colic n flancul stg: colita spastic EXAMENE PARACLINICE:pentru excluderea unei suferine organice: -anuscopia -rectosigmoidoscopia: mucoasa este normal; la insuflarea de aer este reprodus durerea.

-n formele n care predomin diareea: se face biopsie de mucoas (pt. excluderea unor boli inflamatorii) -colonoscopia i irigografia Evoluia bolii: lung, cu perioade de acalmie i perioade de recuren. Perioadele de recuren sunt precipitate de stressuri psihice. Prognosticul este bun . Complicaii: nevroza, sd. de malabsorbie prin abuz de laxative.