Causas de hemorragia en la primera mitad del embarazo: aborto, enfermedad trofoblstica gestacional y embarazo ectpico. 1.

Definicin: Se define como la implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Representa una de las causas ms importantes de abdomen agudo en ginecologa y la principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%). 2. Frecuencia: Se ha duplicado en los ltimos 20 aos, debido al incremento de las ETS, 1: 80 90 embarazos, 90% es extra uterino ( tubrico). 3. Localizacin a) Embarazo Ectpico Tubrico, en un 52 60% son derechos, puede ser bilateral 2/ 1 000. a. Ampular ( 65%) b. stmico (20%) c. Fmbrico o infundibular (13%) d. Intersticial ( 2%), que puede ser: Intramural, angular y corneal. b) Embarazo Ectpico no Tubrico a. Ovrico ( 1 2%) b. Abdominal ( 1%) c. Cervical ( 0,1%) Embarazo heterotpico: Co existencia de un embarazo ectpico con un normotpico. Est en aumento, y su incidencia actual es: 1/ 10 000 y 1/ 30 000. 4. Factores Predisponentes a) Factores Lesionales a. Enfermedad inflamatoria plvica Infecciones: Causada por la salpingitis gonoccica y la TBC genital (asintomticas en el 80-90% de casos), y las salpingitis post - abortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubrica, y generan adherencias en la mucosa tubrica que conducen a la estenosis. b. Tabaquismo, con dos tipos de acciones locales y sistmicas, local ( lesiona las digitaciones del endosalpix, deteriorando la actividad ciliar) y sistmica ( alterando la produccin de estrgenos ( por alteracin de la 11

deshidrogenasa), enlenteciendo la motilidad tubrica. Tambin disminuye la progesterona, evitando la ovulacin. d. Tcnicas de reproduccin asistida, mtodos de induccin de la ovulacin, como el citrato de clomifeno, con accin anti estrognica que disminuye la motilidad tubarica. e. Ciruga previas: estenosis cicatrizal, cirugias vecinas ( apendicectomas), adherencias que posteriormente angulan la trompa. f. Uso de mtodos anti conceptivos: - Dispositivo Intrauterino ( DIU ) - Depoprovera - Minipldora g. Endometriosis Tubrica: favorece la anidacin precoz. h. Anomalas congnitas: hipoplasias (observada en la exposicin intratero al dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas. i. Alteraciones funcionales del peristaltismo tubrico o de la actividad ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubrico. j. Edad Materna: A mayor edad menor produccin hormonal, disminuyendo la motilidad tubrica. 3 condiciones fisiolgicas para que un embarazo se implante dentro del tero: 1) Indeminidad de la trompa 2) Indeminidad de los cilios endosalpingeales, para que se produzca el flujo tubrico adecuado de direccin centrpeta. 3) Produccin hormonal eficiente. b) Factores hormonales FISIOPATOLOGIA 1) Retraso en la captacin del huevo, por sinequias en las fimbrias. 2) Retraso en la migracin tubarica. 3) Transmigracin: a. Hipermigracin externa: Al ser fecundado el vulo expelido por un ovario cuya trompa

est ocluida, el mismo migra externamente al tero para implantarse en la trompa contralateral. b. Hipermigracin interna: cuando el vulo captado, es fecundado, alcanza la cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral donde se im- planta. 4) Reflejo tubrico hacia la trompa desde la cavidad uterina. CLINICA 1. EE indemne: Ocasionalmente sntomas gestacionales clsicos, pero disminuidos. hGC disminuida. 2. EE complicado: Shock hipovolmico si es muy intenso. Dolor abdominal agudo. Metrorragia Sncope Omalgia, si la cantidad de sangre llega a irritar al nervio frnico. Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las pacientes. Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, la movilizacin del cuello uterino suele ser dolorosa. Se puede percibir abombamiento en el saco posterior vaginal, debido a la ocupacin del Fondo de Saco de Douglas, cuando hay hematocele. ( Signo de Proust) Discreto aumento de volumen uterino. DIAGNOSTICO BIOLOGICO 1. DETERMINACIN SERIADA DE -HCG: Los tests actuales, con anticuerpos monoclonales para la deteccin de HCG en orina, son bastante sensibles y detectan cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad 90%. Cuando el test de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la determinacin seriada de -HCG en plasma. HCG es sintetizada por el trofoblasto, su presencia es identificada en suero a los 10 das de fecundacin. Consta de dos subunidades y . La subunidad- es especifica de la HCG. En un embarazo intauterino de evolucin normal, los niveles de -HCG se duplican cada 2-3 das hasta las 10 - 12 semanas. Si eso no sucede as, en el 95% de los casos, es seal de que existe alguna involucin del embarazo.
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En la mayora de los casos de embarazo ectpico, las cifras de -HCG se muestran menores o decrecientes ( 1500 3000 UI/ml), que las de un embarazo normal; lo que se explica por el pequeo volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneracin progresiva. Si la concentracin de B hCG es mayor en lquido peritoneal que en el plasma, entonces tambin sugerira embarazo ectpico. 2. PROGESTERONA - En un embarazo normal es mayor a 25ng/ml ( se estabiliza desde las 7 8 va semana), en un embarazo ectpico es menor a 5 ng/ml. 3. CREATINQUINASA Ms alta en el embarzo ectpico que en el normotpico por que invade la capa muscular. 4. RENINA Menor a 30pg/ml, cara y poco sensible. 5. PROTEINA PLACENTARIA 14 ( PP- 14) Disminuida en el ectpico. 6. Schwangerschftsprotein 1 Se produce en el sinciciotrofoblasto, con elevacin tarda ( 8va semana) sugiere ectpico. En el normotpico se eleva a la 5ta semana. ( N= 2ng/ml). 6. CA 125 Presente en el primer trimestres y Post parto. ECOGRAFA: Aumenta su sensibilidad si se asocia ecografa endovaginal abdominal. Trida clsica: 1) Con la ecografa abdominal suele observarse el saco gestacional intratero, a partir de la 5a semana de la ltima regla normal, y a partir de la 6a semana es posible observar el polo embrionario y actividad cardiaca. 2) Existencia de lquido en el fondo de saco de Douglas, cuya presencia puede ser secundaria, entre otros, al ectpico accidentado. 3) Hematocele o saco gestacional ectpico.

ECO DOPPLER - Flujos arteriales diastlicos de la arcada tubo ovrica, estn aumentados. - Nos sirve para hacer el seguimiento de la involucin del embarazo ectpico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Apendicitis aguda ( lado derecho) - Torsin del pedculo de quiste de ovario, con presencia de lquido seroso en el fondo de saco de Douglas. - Degeneracin mioma subseroso. - Anexitis aguda/ peritonitis, salpingitis aguda, especialmente las gonoccicas. - Hemorragias abdominals Diagntico definitivo ( gold standard) LAPAROSCOPIA, pero cuando el embarazo ectpico est roto no nos sirve. V. TRATAMIENTO: 1. Expectante, casos seleccionados Score Fernndez menor a 11 y hGC menor a 1000 mUI/ ml. Debido a que se vo que estas pacientes negativizan en 11 30 das. Se puede hacer un control controlando las concentraciones de hGC y por ecografa transvaginal cada 48 horas.

SCORE FERNANDEZ PUNTAJE 1 Amenorrea > 49 das hGC (mUI/ml) < 1000 Progesterona ( ng/ml) < 5 Dolor Ninguno Hematocele ( cm) <1 Hemoperitoneo (ml) < 10

2 42 49 das 1000 - 5000 5 10 Provocado 1-3 10 - 100

3 < 42 das > 5000 > 10 Espontneo >3 > 100

2. Mdico: En el embarazo ectpico indemne, Score menor a 13 y verificacin de vitalidad embrionaria.

1) Metotrexate: a. Va parenteral: Dsis nica 50 mg/m2 de superficie. b. 60 75 mg IM ( Stovall) c. Una segunda dosis a la semana si no se est obteniendo un descenso de la hGC, que a la semana debe llegar solamente al 25% de los valores iniciales. d. Va oral: dosis variables 0,4 5 mg/Kg/ da durante 5 das. e. Va vaginal, inyeccin local guiada, menor toxicidad y mayor conecentracin local ( 12.5 mg/Kg) 2) Actinomicina- D: IV 0,5 mg/Kg en una sola dosis, solo si hay intolerancia al metrotexate. 3) Protaglandinas: PG E2, 500 1500 mg IM, puede causar edema de pulmn PG F2 alfa, ( 1 3 mg ), en cuerpo lteo. 4) Dextrosa hiperosmolar al 50% in situ, va laparoscpica indicado en ectpico heterotpico. 5) KCl, menos efectivo. 6) NaCl, se utiliza para hacer abortos. TRATAMIENTO QURURGICO 1) Salpingostoma lineal, en embarazos ectpicos tubaricos ampulares o tsmicos, no en intersticiales. 2) Salpinguectoma radical va laparoscpica o por laparotoma. ANATOMIA PATOLOGICA 1) Macrocpica, dilatacin sacular de la trompa, color violceo, por invasin de trofoblasto. Dislaceracin de la trompa si hay rotura, se observa el hematoma, presencia de tejido trofoblstico, etc. Reaccin de Arias Stella endometrial. 2) Microscpica, placenta accreta, n un 30 40% se puede encontrar un feto, en un 50 60% es anembrionado. a. Hematocele o hematoma peritubario. b. Endometrio: Se observa la reaccin de Arias Stella. En funcin del diagnstico especfico de embarazo ectpico ovrico, Spielberg describi, en 1978, los criterios para considerar a esta entidad como tal: - Trompa ipsilateral intacta. - Saco gestacional que ocupa la posicin normal del ovario. - Indemnidad del ligamento tero-ovrico. - Demostracin histopatolgica del tejido ovrico en las paredes del saco gestacional.