37.

Relatii mandibulo-maxilare fundamentale - clasificare, determinare,

inregistrare, transfer

LA PPF - RC, PIM, PP

RELATIILE MANDIBULO-MAXILARE LA PACIENTUL EDENTAT TOTAL

De-a lungul anilor, RC a fost stabilita prin diverse procedee, cum ar fi:
- Metoda de inregistrare a arcului gotic (Gysi)
- Metoda deglutiei
- Metoda lui Walkhoff
- Conducerea manuala
RELATIA DE POSTURA reprezinta pozitia mandibulara determinata de echilibrul
dintre tonusul muschilor ridicatori si coboratori ai mandibulei, cand pacientul se afla
in clinostatism. Unicul stimul care determina aceasta pozitie este gravitatia. RP se
modifica sun influenta unor factori diversi, locali sau generali, ea fiind influentata si
de o serie de medicamente. La stabilirea RP
participa elemente active (tonusul muscular) si elemente pasive (ATM, complexe
muschi-tendon, actiune barica negativa).
Atunci cand mandibula se afla in RP, intre baza limbii si palatul dur apare un spatiu –
spatiul Donders (spatiul minim fonetic).
Spatiul minim fonetic se determina in urma pronuntarii fonemei „s”, iar spatiul maxim
fonetic se obtine la pronuntarea literei „a”.
RELATIA CENTRICA stabilizeaza condilii mandibulari fata de baza craniului, fiind o
pozitie aticulara cranio-mandibulara. Ea nu se coreleaza cu raporturile
dento-dentare, deci exista si fara contacte dentare interarcadice, fara realizarea unei
ocluzii.
RC este o pozitie:
- Nefiziologica, ligamentara, condiliana
- Stabilizanta a ansamblului condilo-discal, care se poate stabili la diferite DV
- Poate fi inregistrata, transmisa si reprodusa
- Fortata, limita
- Care coincide sau nu cu PIM
- De referinta pt transpunerea modelelor pe simulatoarele SS
DETERMINAREA RELATIILOR INTERMAXILARE CU AJUTORUL SABLOANELOR
DE
OCLUZIE Prin intermediul sabloanelor se vor determina si restabili urmatoarele
repere:
- Nivelul si directia planului de oricentare ocluzala
- DVP, respectiv DVO si RC Sabloanele de ocluzie sunt piese confectionate in
laborator, fiind
alcatuite dintr-o baza si o bordura de ocluzie. Baza sablonului de ocluzie trebuie sa
respecte
urmatoarele reguli:
- Sa se adapteze perfect pe modelul de lucru
- Sa fie rigida si nedeformabila la temperatura cavitatii bucale
- Sa aiba o stabilitate optima, fara vasculare la verificarea in cav bucala
- Sa nu prezinte asperitati pe fata mucozala
- Marginile sblonului sa reproduca cel putin partial zonele de succiune
- Sa poate fi indepartata si repusa pe model
- Pt a spori rezistenta sablonului i se pot aplica intarituri Bordura (valul) de ocluzie
este
elementul care inlocuieste arcada dentara absenta.
- Ele trebuie sa corescpunda aproximativ ca forma, marime si pozitie cu arcadele
naturale,
ceea ce presupune:
- Sa fie montate pe mijlocul crestei
- Sa prezinte anumite dimensiuni: 10mm in zona inaltime si 6mm latime in zona
frontala,
iar in zona laterala 6mm inaltime si 8mm latime
- Limita posterioara a bordurii de ocluzie sa nu se extinda pe tuberozitati si nici pe
tuberculii piriformi
- Muchiile bordurii vor fi rotunijte, iar suprafetele libere plane
Dupa controlul clinic as sabloanelor, urmeaza o succesiune de etape, care toate
impreuna
poarte denumirea de „determinarea relatiilor intermaxilare”.
Succesiunea este urmatoarea:
1) Modelarea individuala a bordurilor de ocluzie
2) Stabilirea nivelului si planului de ocluzie
3) Determinarea DVO
4) Stabilirea si inregistarea RC
5) Indicatii in vederea alegerii si montarii dintilor artificiali
MODELAREA INDIVIDUALA A BORDURILOR DE OCLUZIE
-se verifica daca buza sup daca este sustinuta adecvat prin curbura vestibulara a
bordurii, daca
este redat conturul normal al buzei
-modelarea vestibulara a bordurii de ocluzie maxilare are mare importanta pt
alegerea si
montarea dintilor frontali maxilari
-pt montarea dintilor maxilari, tehnicianul are nevoie de raza de curbura vestibulara
frontala
-in situatiile cand bordura de ocluzie a sablonului sup este modelata in exces, zona
frontala va
fi deformata, mai ales din profil si conferind un aspect estetic nefiresc Orbicularul
buzei poate fi
obstruat in timpul contractiilor, provocand dislocarea protezei
-daca bordura de ocluzie a sablonului sup este subdimensionat in sens
vestibulo-oral, buza
ramane infundata, santurile si ridurile peribucale sunt evidente, iar profilul este
concav, cu un
aspect estetic neplacut, imbatranit, buza sup nefiind suficient sustinuta.
-in zona frontala, bordura de ocluzie va depasi buza superioara, in plan vertical cu
1-2mm la
pac tineri si cu circa 0,4 mm la varstnici.
-valul de ocluzie terbuie montat pe cenrul crestei reziduale, insa in sitatia unor
resorbtii masive,
poate fi orientat usor spre vestibular
-modelarea bordurii de ocluzie a sablonului inferior presupune adaptarea acestuia la
sablonul
superior.
-adaptarea sablonului mandibular se realizeaza asemanator cu cel maxilar din punct
de vedere
tehnic, respectand urmatoarele criterii:
- Paralelizarea valului de ocluzie inferior cu cel sup
- Adaptarea sa la latimea dintilor si la zona de echilibru muscular, respectand zona
de stabilitate
- Mentinerea unei relatii optime cu limba
- la stabilirea relatiei dintre valul de ocluzie si limba trebuie sa tinem cont si de
marimea limbii si forma crestelor
- cele 2 sabloane inserate in cav buc se vor verifica in relatia de postura cand intre
ele trebuie sa existe un spatiu minim de 2-3mm
Pentru verificare corectitudinii modelajului curburii vestibulare maxilare, trebuie sa se
realizeze
si testul fonetic, care poate fi ins aliat in considerare doar daca sabloanele de ocluzie
indeplinesc urmatoarele conditii:
- Baza sabloanelor trebuie sa fie foarte bine adaptata, pt a avea o buna stabilitate
statica si
dinamica
- Sa se reduca din grosimea bordurilor de ceara in zona frontala dinspre oral pentru
ca limba sa
dispuna de un spatiu asemanator prezentei dintilor frontali
- Bordura de ocluzie inferioara din zona frontala terbuie sa fie corect plasata, adica
pe mijlocul
crestei si in contact lejer cu buza inferioara in reapus
STABILIREA NIVELULUI SI DIRECTIEI PLANULUI DE OCLUZIE LA EDENTATUL
TOTAL
In cazul edentatului total trebuie determinat, respectiv stabilit mai mult sau mai putin
arbitrar
planul de orientare protetica, respectiv orientarea ocluzala sau planul de ocluzie
protetica Gysi.
La edentatul total, planul de orientare protetica este un plan imaginar situat
aproximativ la
jumatatea distantei dintre cele 2 creste reziduale, fiind paralel cu planul lui Camper in
zona
laterala, respectiv linia bipupilara in zona frontala.
In functie de profilul fetei, se admit abateri de la acest paralelism, planul de orientare
protetica
poate sa fie convergent spre distal cu planul lui Camper intr-un profil convex si
divergent spre
distal in profil concav
La stabilirea nivelului si directiei planului de ocluzie, trebuie tinut cont si de alte
repere, cum ar
fi:
- Factori generali: varst, sex, tip constitutional
- Redarea unui aspect fizionomic placut
- Asigurarea conditiilor pt o fonatie corespunzatoare
- Mentinerea stabilitatii protezelor pe suprafata de sprijin atat in RC cat si in alte
relatii care se
stabilesc in cursul miscarilor mandibulare
- Planul de orientare protetica trebuie sa formeze un unghi drept cu rezultanta
fortelor ocluzale
- Sa fie situat fiziologic intre limba si obraji, astfel incat transferul bolului alimentar din
zona
jugala in cea linguala sa se poata face alternativ si fara dificultati
- Sa respecte caracterele ereditare si somatice ale individului
Lungimea valului de ocluzie in zona frontala, care corespunde cu cea a viitorilor
incisivi centrali,
la pacienti tineri poate fi cu 3 mm sub marginea buzei sup, in timp ce la varstnici va
depasi doar
cu 0-1mm buza sup. Dupa ce s-a realizat modelarea sablonului maxilar, respectiv
determinarea
corespunzatoare a directiei planului de orientare ocluzala, se va realiza adaptarea
bordurii de
ocluzie a sablonului mandibular, in functie de cel maxilar. Cele doua suprafete
ocluzale are
bordurilor trebuie sa se atinga in mod egal, pe toata intinderea lor.
Planul de orientare ocluzala la edentatul total se situeaza:
• In zona frontala, la 1.2 mm sub limita inferioara a buzei sup
• In zona laterala, aproximativ la mijlocul distantei dintre cele 2 creste reziduale
DETERMINAREA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIE LA EDENTATUL TOTAL
La edentatul total se impune refacere PIM. In lipsa oricarui document, pentru
deternimarea
DVO se poate apela la RP, respectiv se va determinat DVP si plecand de la acesta ,
se scade
2-3mm (sp de inocl fiz) se va obtine DVO Prin urmare, primul timp in determinarea
DVO in
constituie reperarea su masurarea DVP. Spatiul de inocluzie fiziologica (zona de
confort) repr la
edentatul total distanta (2-3mm) in plan vertical intre marginea inf a bordurii de
ocluzie a
sablonului maxilar si marginea sup a bordurii de ocluzie a sablonului mandibular.
Determinarea Relatiei de Postura a mandibulei se realizeaza dupa urmatoarele
reguli:
- Stabilirea RP in amtosfera relxanta
- Pac are o pozitie verticala a capului si priveste spre infinit
- Determinarea RP se realizeaza dupa insertia sabloanelor de ocluzie pe camp si
prelucrarea
lor astfel incat sa nu modifice pozitia buzelor si a obrajilor
- Sabloanele trebuie sa aiba stabilitate pe camp si sa nu induca senzatii dureroase
sau leziuni
ale mucoasei
- Se vor face determinari repetate prin mai multe metode
Metode de determinare a RP a mandibulei:
• Metoda antropometrica
• Metoda deglutitiei
• Metoda relaxarii controlate
• Metoda fonetica (foneme „m”,”s”)
In cadrul metodelor antropometrice de determinare a DVP si DVO se tine cont de :
- Egalitatea distantelor dintre fanta labiala si unghiul extern al orbitei, respectiv dintre
punctele
SN-Gn
- Echilibrul existent intre cele 3 etaje ale figurii
- Egalitatea distantelor dintre planul Orbitale-Vertex cu planul Orbitale-Gnathion
- Raport relativ constant de 5/3 al DV et inf cand cav buc este larg deschisa,
respectiv
mandibula se afla in RP (numarul de aur)
Pentru a stabili existenta unei corespondente intre distanta dintre fanta labiala si
unghiul extern
al orbitei, respectiv dintre punctele SN-Gn.
Se pot realiza masuratoricu ajutorul ocluzometrului Willis. Terbuie tinut cont de
urmatoarele
aspecte:
- Pozitionarea corecta sub nas, a bratului fix al ocluzometrului
- Pozitionarea bratului culisabil sub menton
- Orientarea verticala a ocluzometrului Willis
Dupa masurarea DVP se cere pacientului, cu sabloanele in gura sa pronunte rapid
mai multe
cuvinte care contin fonemele „s” si „a”.
Determinarea eronata a DVO se poate manifesta prin: DVO supradimensionata sau
DVO
subdimensionata.
DVO subdimensionata: aspect progen al pacientului, cu accentuarea santurilor
periorale,
disparitia rosului buzelor, aparitia ragadelor comisurale.
DVO supradimensionata: aspect de gura plina, vizibilitate exagerata a frontalilor
superiori,
zgomot tipic de castagnete la contact dento-dentar.
DETERMINAREA SI INREGISTRAREA RELATIEI CENTRICE LA EDENTATUL
TOTAL
Scopul deteerminarii relatiilor intermaxilare la edentatul total este refacerea cu
ajutorul
proteze,or a unei ocluzii functionale, optime, in functie de conditiile sale
neuro-musculare.
Obiectivele determinarii RC sunt:
- Centrarea condililor mandibulari intr-o pozitie terminala de inchidere, determinata
neuro-muscular
- Centrarea sabloanelor de ocluzie pe campul protetic
Pentru determinarea RC exista o serie de metode clinice care pot fi grupate in:
- Metode de determinare a RC cu ajutorul sabloanelor de ocluzie
- Metode de inregistrare grafica Pentru determinarea clinica a RC este necesar ca
pacientul sa
fie relaxat si sa detina o pozitie corecta a corpului si a extremitatii cefalice. Este
cunoscut faptul
ca RC nu este o relatie orizontala intermaxilara pe care sa o putem obtine cu
usurinta, pt ca
mandibula tinde sa se pozitioneze confortabil si sa gliseze anterior. Metodele
empirice, care au
la baza utilizarea sabloanelor de ocluzie folosite pentru determinarea RC sunt:
- Metoda deglutiei
- Ghidarea uni- sau bimanuala
- Metoda de obsire musculara
- Metoda hohotropiei linguo-mandibulare
- Metoda reflexului molar
- Hiperextensia extremitatii cefalice
Metoda unimanuala: utilizeaza de obicei mana dreapta pt a conduce mandibula in
RC.
Procedeul cu un deget: medicul aplica policele de la mana dreapta pe varful
mentonului
ghidand mandibula pacientului in directie condiliana. Procedeul cu 3 degete: medicul
aplica
policele pe menton, iar indexul si degetul mijlociu pe marginea bazilara a mandibulei.
Metoda bimanuala: imaginata de Dawson, utilizeaza ambele maini pt a conduce
mandibula in
RC. Tehnic are urmatoarele dezavantaje:
- Depinde de instruirea si indemanarea operatorului
- Depinde de pozitia capului si a fotoliului dentar
- Depinde de capacitatea pacientului de a-si relaxa mandibula
Pacientul sta in decubit dorsal cu mentonul orientat superior. Medicul se afla in
spatele
pacientului si tine strans capul pacientului intre antebrat si cutia toracica, toate cele 4
degete in
afara policelui de la fiecare mana se plaseaza pe marginea bazilara. Polizele se
plaseaza pe
menton. Frecvent, in practica pentru determinarea RC la edentatul total se utilizeaza
metoda
clasica, prin intermediul sabloanelor de ocluzie, beneficiind de homotropia
linguo-mandibulara.
Dupa determinarea DVO, se verifica bordurile ocluzie, sa prezinte suprafete netede,
fara
reliefuri.
Pe partea orala a sablonului sup, cat mai distal pe linia mediana, se fixeaza o sfera
de ceara cu
diametrul de 5-6mm. Sabloanele sunt apoi introduse in cav buc si se cere pacientului
sa aplice
varful limbii pe bila de ceara si sa inchida gura in acesta pozitie. Odata determinata
RC,
sabloanele se pot fixa intre ele cu ajutorul unor clame de „U” aplicate cate 2 bilateral
si una
paramedian. Verificarea determinarii RC se realizeaza atat in cav buc cat si pe
modelele de
lucru. Verificarea in cav buc se refera la existenta sau nu a contactelor intime,
uniforma,
constante intre marginile ocluzale ale sabloanelor pozitionate pe campul protetic in
RC. Acest
fapt se poate verifica prin „proba spatulei” in zonele laterale, inainte de solidarizare.
Pe sabloanele solidarizate intre ele se vor marca, de catre medic o serie de repere:
- Linia mediana - Linia caninilor - Linia surasului - Planul de orientare ocluzala
INDICATII IN VEDEREA ALEGERII SI MONTARII DINTILOR ARTIFICIALI.
MONTAREA
MODELELOR IN OCLUZOR SAU INTR-UN ARTICULATOR MEDIU
In general,m datele transmise laboratorului sunt urmatoarele:
- Relatia verticala intre sabloane (DVO)
- Relatia orizontala a sabloanelor (RC)
- Planul de orientare protetica
- Curbura vestibulara a bordurii sup
- Repere necesare alegerii si montarii dintilor artificiali
La aceste date se mai pot adauga unele indicatii:
- Forma, marimea, cromatica si alegerea materialului din care sunt confectionati
dintii artificiali
- Artificii de montare a dintilor
- Raporturile de ocluzie frontale
- Relieful ocluzal si dimensiunea vestibulo-orala pt dintii zonei laterale
Montarea in ocluzor de executa respectant urmatoarele reguli:
- Planul medio-sagital al celor 2 modele trebuie sa coincida cu planul corespunzator
al
ocluzorului si sa cada perpendicular pe axa de rotatie
- Planul de ocluzie trebuie sa se gaseasca la nivelul reperului ce indica planul de
ocluzie al
instrumentului si in acelasi timp sa fie paralel cu planul mesei
- Distanta dintre punctul interincisiv inferior si axul de rotatie al ocluzorului sa fie de
9-11cm
In vederea montarii modelelor in ocluzor se vor parcurge urmatoarele etape:
- Alegerea si verificare ocluzorului
- Pregatirea modelelor: reducerea dimns soclurilor, taierea santurilor de retentie pe
suprafata
bazala a fiecarui soclu
- Gipsarea modelelor in ocluzor
- Transferarea reperelor de pe sabloane pe modele
DETERMINAREA RELATIILOR INTERMAXILARE PRIN INREGISTRARI GRAFICE
La ora actuala, in terapia edentatiei totale, pentru ca restaurarile protetice sa
corespunda cat
mai bine unor exigente functionale, se impune folodirea articulatoarelor:
- Montarea modelelor in articulator in functie de anumite repere antropometrice ale
pacientului
- Inregistrarea, transferul si reproducerea pe simulator a RC si DVO
Cu ajutorul unui arc facial, poate fi determinata in primul rand pozitia unuia dintre
maxilare fata
de baza craniului, respectiv ATM, permitand totodata si transferarea axei de rotatie
pura pe
articulator.
De asemenea, prin inregistrari grafice pot fi determinate si relatiile intermaxilare in
plan
orizontal, respectiv RC, prin metode: extraorale, intraorale, combinate.
Prin inregistrari grafice, este posibila determinarea si transferul pe articulator al unor
parametrii
dimanici, care permit simularea in laborator a conditiilor cinematice corespunzatoare
miscarilor
mandibulare ale pacientului.
INREGISTRAREA ANTROPOMETRICA A POZITIEI MAXILARULUI
Pentru montarea corecta a modelelor intr-un simulator trebuie inregistrate si
transferate o serie
de date cu un arc facial: distanta dintre condili si un punct anterior, respectiv pozitia
relativa a
unuia din maxilare fata de un reper carnian fix al pacientului.
Arcul facial este utilizat pt transferarea relatiilor dintre planul maxilar si axa
intercondiliana a
pacientilor. Aceasta relatie va fi transferata unui simulator.
Pentru intregistrarea antropometrica a pozitiei maxilarului superior se monteaza
arcul facial pe
craniul pacientului, astfel incat sa fie indeplinite urmatoarele obiective:
- Inregistrarea pozitiei condililor
- Centrarea arcului facial fata de figura
- Inregistrarea relatiei planului de orientare ocluzala fata de planul orizontal de la
Frankfurt
- Eventual inregistrarea distantei intercondiliene
INREGISTRAREA GRAFICA A RELATIEI CENTRICE
Inregistrarea grafica a relatiilor intermaxilare in plan orizontal, respectiv RC, se poate
realiza
prin tehnici extraorale, intraorale sau combinate (intra-, extra-orale), fiind nevoie de o
placa de
inregistrare sid e un arc de inregistrare, care se fixeaza pe linia mediana a suprafetei
bordurii
unuia din sabloanele de ocluzie, perpendicular pe planul de ocluzie.
Inainte de a introduce sabloanele in cav buc, este bine ca pacientul sa se deprinda
cu
executarea miscarilor de propulsie si lateralitate. Apoi, cu sabloanele in cav buc, i se
cere
pacientului sa duca mandibula inainte si inapoi, in stanga si inapoi, la dreapta si
inapoi. Doar
dupa ce se produce oboseala musculara, miscarile inregistrate vor fi relevante.
Inregistrarea se considera finalizata cand liniile formate prin miscarile mandibulei vor
desemna
clar un unghi.
Pozitia de RC corespunde situatiei in care varful acului se opreste in varful unghiului
respectiv,
numit unghi simfizar.
METODE EXTRAORALE DE INREGISTRARE GRAFICA
La nivelul muchiei vestibulare a bordurilor de ocluzie, in dreptul primului premolar se
va realiza
o taietura in unghi, cu ajutorul careia se vor solidariza cele doua sabloane in RC. Se
fixeaza pe
sablonul inferior, in planul de orientare protetica a sabloanelor sau paralel cu el, o
placuta
metalica acoperita cu negru de fum sau ceara, pe care se va face inregistrarea.
Dupa ce
pacientul executa miscari si si se deseneaza unghiul simfizar, cunoscut si „arc gotic”,
se
solidarizeaza cele doua sabloane in cav buc, in momentul incare varful acului se
gaseste in
varful unghiului simfizar.
METODE INTRAORALE DE INSCRIERE GRAFICA
Metodele de inregistrare intraorala a relatiei orizontala, respectiv RC deriva de la
conceptia
homotropiei linguo-mandibulare.
Prin pozitionarea endobucala a placii si stiletului inscriptor, forteaza limba sa se
dispuna distal
de acest reper, ghidand astfel si mandibula. Acesta inregistrare se efectueaza dupa
determinarea DVO.
Exista mai multe sisteme de inregistrare intraorala a RC:
- Cu sprijin central
- Cu sprijin retro-incisiv
- Cu sprijin molar
METODA DE INREGISTRARE GRAFICA A LUI PEDRO SAIZAR
Dispozitivul de inregistrare este compus dintr-o placa semiovala din tabla de alama,
care prin
incalzire se fixeaza in interiorul bordurii de ocluzie superioare, la 3mm de planul de
ocluzie si
paralel cu acesta.
La bordura de ocluze inferioara se fixeaza in acelasi mod o placa dar care are in
mijlocul ei un
surub ascutit reglabil.
Tehnica de inregistrare: se configureaza curbura vestibulara a bordurilor de ocluzie,
se
determina DVO si se solidarizeaza provizoriu sabloanele.
Metoda de inregistrare intraorala cu stilet central tinde sa fie inclocuita cu cea in care
sunt trei
puncte de sprijin, care este mai stabila.
Pentru ca inregistrarile intraorale cu stilet central sa fie corecte este necesar ca:
- Portamprentele individuale cu borduri de ocluzie, respectiv sabloanele de ocluzie
sa fie precis
executate, avand stabilitate pe campul protetic
- Pozitionarea stiletului inscriptor sa fie corecta, centrata pe sablonul maxilar in zona
de
maxima stabilitate
- Sa existe succiune totala in timpul inregistrarii
- Sa se precizeze corect rezilienta fibromucoasei pt a se distribui optim presiunile
ocluzale
INREGISTRAREA ANVELOPEI MUSCULARE INDIVIDUALE (A LINIEI DE
INCHIDERE
MUSCULARA)
- Se obtine prin miscari de inchidere-deschidere care determina de regula o
inregistrare situata
in spatele varfului arcului gotic
. - Pe placa de inregistrare se obtine un arc gotic, care nu se suprapune pe linia de
inchidere
musculara
- Dupa inregistrarea intraorala cu stiletul central si pozitionarea arcului inscriptor
corespunzator
pozitiei dorite, se impune solidarizarea sabloanelor cu chei de ocluzie, pt a mentine
fixe
determinarile obtinute
Contraindicatiile det relatiile intermaxilare prin inregistrare grafica intraorala cu stilet
central de
sprijin:
- Prezenta crestelor balante in zona frontala maxilara, care det bascularea sablonului
sup si
apoi contacte premature in zona premolara
- Prezenta crestei balante in zona laterala, la maxilar, care det bascularea sablonului
sup spre
partea respectiva si apoi apar contactele premature
METODE COMBINATE EXTRA- SI INTRAORALE DE INREGISTRARE GRAFICA
In vederea realizarii unor determinari cat mai exacte a relatiilor intermaxilare statice
si
dinamice, Gerber propune combinarea metodelor de inregistrare grafica, extra si
intraorala, la o
DVO stabilita in prealabil, utilizand „metoda combinata de inregistrare cu arc facial si
stilet
central de sprijin”.
Concluzii practice:
- In cazul neutilizarii arcului facial, RI orizontale trebuie determinate la o DVO corecta
-In caul utilizarii unei exe balama arbitrale, pt inregistrarea cu arc facial sunt permise
modificari
discrete ale DV in articulator, care nu au voie sa depaseasca 3mm in zona molara
- Obtinerea unei ocluzii echilibrate necesita o montare corecta a modelelor in
simulator in
functie de relatiile ATM
Inregistrarea extraorala cu arc facial:
• Se palpeaza pozitia polului lateral al condilului, cu gura inchisa si se marcheaza cu
un punct
pe tegument
• Furculita ocluzala a arcului facial se va atasa de valul de ocluzie al sablonului a
carui pozitie
urmeaza sa fie determinata
• Indicatorul antropometric va fi pozitionat corespunzator reperului cranian ales
pentru
determinarea RI si transferul acestora pe articulator (pl oriz de la Fankf. Sau pl lui
Camper)
• Intre stiletul inscriptor prezent la extremitatea bratului lateral al arcului facial si
tegument se va
fixa un carton(hartie milimetrica)
• Dupa masurarea contactului dintre stiletul inscriptor si hartia milimetrica, pac este
rugat sa
miste mandibula, sistematic anterior si posterior
• Se masoara panta traseului sagital raportata la planul de orientare ocluzala In
continuare, se
va realiza inregistrarea intraorala cu stiletul central. In cazul in care se doreste
refacerea unei
ocluzii echilibrate in PIM, stiletul inscriptor nu se va pozitiona la varful arcului gotic, ci
cu
0,3-0,5mm anterior de acesta.
INREGISTRAREA RELATIILOR INTERMAXILARE DINAMICE SI PROGRAMAREA
SIMULATOARELOR INDIVIDUALE
- Cele mai exacte sunt inregistrarile grafice tridimensionale realizate cu ajutorul
pantografului
- Inregistrarea intraorala a miscarii de propulsie: determina indirect panta tuberculului
articular.
Cu sabloanele in cav buc se realizeaza propulsia moderata a mandibulei.
Se obs un spatiu de inocluzie al zonelor laterale; acest spatiu se inregistreaza cu o
pastila de
ceara sau material termoplastic sub forma de ic sau pana
- Pt a putea simula miscarea de lateralitate pe articulator, se inregistreaza unghiul
Bennett
- Inregistrarea miscarii de lateralitate se realizeaza de partea nelucratoare. Se
pleaca din RC
sau DVO. Pac deplaseaza mandibula in lateralitate stanga si apoi dreapta, intre
borduri apare
un spatiu de inocluzie de parte nelucratoare, care se fixeaza cu o pastila de ceara.
- Inregistrarea propulsiei se efectueaza de fapt in 3 planuri: frontal, sagital si
orizontal.
In cazul in care inregistrarea miscarii de propulsie s-a efectuate cu ajutorul S.O. se
va proceda
astfel:
1. Se demonteaza modelul cu sablonul de ocluzie sup de pe bratul aticulatorului si
se
fixeaza pe sablonul inf prin intermediul cheilor de propulsie
2. Se desfac suruburile de fixare ale pantei condiliene si cele de blocare ale
condililor in
pozitia de axa balama
3. Se blocheaza suruburile de fixare sagitala a boxei articulare corespunzator
acestei
pozitii
DETERMINAREA RELATIILOR INTERMAXILARE LA EDENTATUL PARTIAL
Determinarea relatiilor intermaxilare la edentatul partial urmareste obtinerea unor
contacte
ocluzale multiple, stabile si echilibrate in pozitiile centrice si excentrice ale
mandibulei, o ocluzie
optima asigura:
- Eficienta masticatiei si a fonatiei
-Sanatatea tesuturile de sprijin (dento-parodontale, muco-osoase si/sau
periimplantare)
- Functionalitatea optima a muschilor masticatori, cervicali si ai ATM
- Stabilitatea restaurarii protetice
Particularitatile etapei de det a RIM sunt influentate de:
-stabilitatea contactelor ocluzale existenta si necesitatea de a corecta sau nu DVO
-tipul de sprijin al PPM (pur dento-parodontal, mixt, pur muco-osos)
-necesitatea solidarizarii dintilor naturali restanti prin RPF
-tipul antagonistilor (arcada dentara integra, edentatie partiala restaurata prin RPF,
edentatie
partiala restaurata prin PPM, edentatie totala)
-statusul functional al muschilor masticatori si al ATM
-tipul de simulator in care se vor monta modelele de lucru
RELATIILE INTERMAXILARE VERTICALE LA EDENTATUL PARTIAL
-se masoara intre 2 puncte antropometrice: subnasale-gnathion sau arbitrare de pe
varful
nasului-menton
-unii dintre pacientii care solicita o PPM nu necesita modificarea DVO
-corectarea DVO se impune in cazul unui edentat partial care prezinta semnele si
simptomele
unei diminuari a DV a etajului inf al fetei:
• Brese edentate intinse, cu pierderea stopurilor centrice
• Uzura intensa a dintilor restanti, care nu a fost compensata suficient prin egresie
dentara
• Aspect imbatranit al pacientului, accentuarea santului nazo-labial
• Spatiu de inocluzie fiziologica mai mare de 4 mm
• Diminuarea eficientei masticatorii
• Disfunctionalitatea muschilor masticatori si cervicali
• Disfunctia ATM
-redimensionarea semnificativa a et inf al fetei se face progresiv, folosind RPM cu
caracter
provizoriu: sina ocluzala, care va veni in contact cu toti dintii antagonisti pt a evita
extruzia/egresia lor si va fi purtata mereu, cu exceptia momentelor de intretinere a
igienei orale
-o PPM cu DVO exagerata, declanseaza un raspuns nafavorabil prin:
• Absenta armoniei faciale (gura plina,buzele se ating cu dificultate, fata pac este
crispata)
• Tulb de fonatie (a bilabilelor „B”, „M”, „P” si a labiodentalelor „F”,”V”)
• Dificultati de masticatie si deglutitie
• Suprimarea sp de inocluzie fiziologica, urmata de mialgia muschilor ridicatori ai
mandib.
RELATIILE INTERMAXILARE ORIZONTALE LA EDENTATUL PARTIAL (RC, PIM)
-pe langa ghidarea uni si bimanuala in RC, pozitia mai poate fi reprodusa prin
inregistrarea
grafica intraorala cu stilet central.
Acesta metoda poseda avantaje:
• Pacientul este cel care realizeaza inregistrarea
• Caracterul reproductibil al pozitiei mandibulei/condililor poate fi verificat mai bine
• Dupa Gerber, prin acesta metoda condilii sunt centrati „automat” in fosa articulara
• Pericolul de basculare a sablonaleor pe camp este f mic
• Riscurile de eroare avand ca punct de plecare materialel folosite sunt mai mici
RELATIILE OCLUZLE LA EDENTATUL PARTIAL CARE URMEAZA A FI
RESTAURAT CU
PPM
-in protezarea partiala mobilizabila, dintii naturali si cei artificiali trebuie sa coexiste in
armonie
functionala si estetica
-obiectivele majore ale protezerii partiale mobilizabile:
• Masticatie si fonatie eficente
• Estetica satifacatoare
• Stabilitatea PPM
• Conservarea pe termen lung a sanatatii structurilor de dprijin odonto-parodontale
muco-osoase si periimplantare
-ocluzia cu balans general se carcterizeaza prin:
• Stopuri centrice stabile, multiple, simultane si uniforme in ORC car coincide
intotdeauna cu
PIM
• Contacte ocluzale posterioare bilateral in protruzie
• Contacte ocluzale posterioare de parte lucratoare si de balans in laterotruzie
-la edentatul partial ce urmeaza a fi protezat cu RPM, optinuea pt o anumita schema
ocluzala
este o decizie dificila. Se va tine cont de sanatatea tesuturile de sprijin si stabilitatea
PPM.
Alegerea este influentata de mai multi factori:
• Inclinarea traiectoriei condiliene
• Inclinarea planului de ocluzie
• Profunzimea curbei de ocluzie
• Inclinarea traiectoriei incisive
• Inaltimea cuspizilo
r OBIECTIVELE PRLIMINARE ALE ALEGERII SCHEMEI OCLUZALE IN
PROTEZAREA
PARTIALA MOBILIZABILA
In stabilirea schemei ocluzale se vor urmari urmatoarele obiective preliminare:
-in prezenta unui status functional al SS se recomanda confectionarea PPM in PIM.
IM este o
pozitie de restaurare adecvata daca:
a) Pe arcada sunt prezenti suficienti dinti naturali laterali
b) Pacientul nu acuza simptome si semne ale DTM
-indiferent de tipul de ocluzie statica ales, dintii posteriori naturali si artificiali vor
realiza stopuri
centrice stabile, simetrice, multiple si simultane
-schema ocluzala a pacientului in timpul miscarilor de laterotruzie nu va fi modificata
decat
daca se impune corectarea unei stari disfunctionale
-ocluzia cu protectie canina este preferata
-ghidajul de grup se recomanda in prezenta unor canini cu insuficienta parodontala
sau cand
acesti dinti lipsesc
-in timpul miscarii de laterotruzie, contactele ocluzale posterioare de parte
nelucratoare trebuie
sa lipseasca la nivelul dintilor naturali
-schema ocluzala de protruzie este conditionata de valoare incisivilor naturali
ALEGEREA SCHEMEI OCLUZALE IN PROTEZAREA PARTIALA MOBILIZABILA
Urmatoarele scheme ocluzale se recomanda:
- Edentatii de clasa a III a Kennedy protezate cu PPM:
• Morfologia ocluzala a dintilor artificiali va fi aleasa astfel incat sa se adapteze
reliefului ocluzal
antagonist
• Ocluzia functionala a pac va fi pastrata daca nu exista semne si simptome de
disfunctie
• Functia de grup se recomanda cand caninul natural lipseste sau este compromis
parodontal
• Ocluzia cu balans general se alege daca PPM are ca antagonist o proteza totala
- Edentatii de clasa a II Kennedy protezate cu PPM:
• Functia de grup se contraindica cand nu exista premolari naturali restanti
• Ocluzia cu balans general va fi evitata
- Edentatii de clasa I Kennedy protezate cu PPM:
• Indicatiile dat in clasa a II si a III a Kennedy sunt valabile, cu o exceptie: cand
ocluzia cu
protectie canina nu este posibila, se indica o ocluzie cu balans general
- Edentatii de clasa a IV a Kennedy protezate cu PPM:
• In timpul miscarilor excentrice ale mandib, dintii frontali artificiali vor intra in
dezocluzie sau vor
stabili contacte ocluzale f slabe
• Ocluzia cu balans genral se recomanda daca PPM are ca antagonist o proteza
totala
ALEGEREA SIMULATORULUI:
- Sa reproduca fidel relatia orizontala a modelelor (RC sau PIM)
- Sa reproduca fidel relatia verticala a modelelor (DVO)
- Sa fie prevazut cu un stop anterior
- Sa permita preluarea inregistrarilor realizate cu un arc facial de transfer
- Sa ofere posibilitatea efectuarii miscarilor de inchidere-deschidere prin rotatia in
jurul axei
balama
- Sa permita executarea miscarii de lateralitate si propulsie
- Partile mobile sa poata sa fie deplasate liber
- Componentele imobile sa fie rigide
- Sa posede elem de ghidaj condilian reglabile in plan orizontal si lateral
- Sa fie prevazut cu mecanism de blocare in pozitia de axa balama terminala
- Dispozitivele de montare a modelelor sa permit indepartarea si repunerea fara
dificulatate in
aceeasi pozitie
- Sa prezinte o placuta reglabila de ghidaj incizal
- Distanta intercondiliana sa poata fi reglata atunci cand se fac inregistrari grafice
Simulatoarele medii, sunt construite cu parametrii fixi, medii, obtinuti pe baza
inregistrarilor de la
un nr. mare de pacienti:
- Panta tuberculului articular, cu inclinare de 30-34 grade
- Unghiul bennett: 15-18 grade
- Dist intercondiliana: aprox 104mm
Simulatorul partial programabil prezinta posibilitatea de reglare a unor parametrii,
precum:
- Inclinarea pantei tubercului articular
- Dist dintre punctul interincisiv la axa bicondiliana de rotatie
- Unghiul bennett
- Inclinarea pantei retroincisive
- Orientarea planului de ocluzie in raport cu un plan de referinta
INREGISTRAREA CU ARCUL FACIAL DE TRANSFER SI MONTAREA
MODELULUI MAXILAR
IN SIMULATOR
-arcul facial urmareste raportarea corecta a modelului maxilar la axa de
inchidere/deschidere a
simulatorului
-arcurile faciale utilizeaza drept reper cranian fix planul de la Frankfurt si/sau planul
lui Camper
DETERMINAREA SI INREGISTRAREA PROPRIU-ZISA A RELATIILOR
INTERMAXILARE SI
MONTAREA MODELULUI MANDIBULAR IN SIMULATOR Se poate intalni una din
urmatoarele
situatii:
- ORC coincide cu PIM (point centric)
- ORC nu coincide cu PIM (long centric)
- Dintii posteriori restanti nu mai stabilesc contacte ocluzale adecvate si PPM va fi
realizata in
ORC
- Dintii posteriori naturali sunt absenti pe una sau ambele arcade si PPM va fi
confectionata in
ORC
La edentatul partial se poate opta intre urmatoarele metode de determinare si
inregistrare a
RIM:
- Pozitionarea manuala a modelelor in IM
- Inregistrari intraorale cu diferite tipuri de materiale specifice
- Determinarea si inregistrarea RIM cu ajutorul sabloanelor de ocluzie
- Determinarea si inregistrarea RIM cu ajutortul bordurilor de ocluzie aplicate pe
scheletul
metalic al PPM
- Determinarea RIM prin inregistrarea traiectoriei functionale ocluzale
Dupa finalizarea inregistrarii RIM si solodarizarea eventualelor sabloane de ocluzie
se
recomanda trasarea unor repere: linia mediana, linia caninilor, linia surasului, planul
de
orientare ocluzala
POZITIONAREA MANUALA A MODELELOR IN INTERCUSPIDARE MAXIMA
-exista situatii cand se poate face precis si reproductibil, fara intregistrari
interocluzale
-este vorba de edentatii partiale cls 3 si 4 K. reduse
-modelul mandibular se solidarizeaza cu cel maxilar deja montat in simulator cu
ajutorul unor
tije metalice fixate cu un material termoplastic -prin acesta metoda se perpetueaza
DVO
existenta
INREGISTRAREA OCLUZIEI CU DIFERITE TIPURI DE MATERIALE SPECIFICE
Metoda se recomanda cand exista suficienti dinti naturali care sa mentina RIM
stabile (edentatii
cls 3 sau 4 K.)
-cele mai tutilizate materiale termoplastice sunt diferite ceruri speciale, care devin
plastice la o
temperatura prestabilita si apoi prin racire dobandesc o anumita duritate
-o serie de materiale de amprenta, printre care polimerii si/sau siliconii cu reactie de
aditie au
indicatii specifice pt inregistrarea ocluziei
-cel mai inexact material de inregistrare a relatiilor intermaxilare este ceara
-inregistrarea finala a ocluziei trebuie sa se „aseze” pe modelul de lucru fara
discrepante sau
interferente
-printre materialele moderne de inregristrare a RIM, care pot fi urilizate fara nici un
suport rigid
se numara si polieterii si siliconii cu reactie de aditie, care au urmatoarele avantaje:
• Mediul de inregistrare poseda o consistenta uniforma
• Nu opun rezistenta la inchiderea cav buc
• Reproduc fidel suprafelele ocluzale antagoniste
• Poseda stabilitate dimensionala
• Riscul de deformare al inregistrarii in timpul montarii modelelor in simulator este
mai putin
probabil decat in cazul cerii
INREGISTRAREA RELATIILOR INTERMAXILARE CU AJUTORUL SABLOANELOR
DE
OCLUZIE
-se apeleaza la acesta metoda daca nu exista suficienti dinti naturali ratanti care sa
mentina
stopurile centrice stabile si/sau DVO fiziologica. PPM va fi confectionata in ORC
-se apeleaza la sabloane de ocluzie, cu baze rigide, nedeformabila la temp cav buc,
bine
adaptate.
-cea mai inexacta metoda de inregistrare este utilizarea unor broduri de ocluzie din
ceara In
cazul sabloanelor cu borduri de ceara se procedeaza in felul urmator:
• Se scurteaza bordurile de ocluzie pana la pierderea contactului ocluzal cu
antagonistii
• Se adauga un singur stop ocluzal pentru a mentine ORC
• Se vaselinizeaza antagonistii
• Se aplica un strat uniform dintr-un material fluid pe suprafata ocluzala a bordurilor
• Se inregistreaza RIM finale in acest m,aterial, care dupa priza este relativ rigid si
care are
rolul de a solidariza sabloanele de ocluzie antagoniste
Materialul de inregistrare finala a RIM poate fi:
- Ghips de amprentare cu priza rapida
- Polieteri
- Siliconi cu reactie de aditie
- Paste pe baza de ZOE Pentru determinarea si inregistrarea RC se mai poate folosi
trasarea
grafica intraorala cu stilet central, inregistrarea arcului gotic
Pe parcusul inregistrarii grafice intraorale a RC cu stilet central pot sa apara o serie
de
probleme:
- S.O. nu se adapteaza intim pe campul protetic
- S.O. solidarizate se desprind la scoaterea din cav buc
- Pacientul nu poate trasa arcul gotic
INREGISTRAREA RELATIILOR INTERMAXILARE CU AJUTORUL BORDURILOR
DE
OCLUZIE APLICATE PE SCHELETUL METALIC AL PROTEZEI PARTIAL
MOBILIZABILE
-metoda este deosebit de precisa, datorita scheletului metalic care este rigid, stabil si
rezistent
-pornind de la scheletul metalic al PPMS se confectioneaza baza „sablonului de
ocluzie” din mai
multe tipuri de materiale:
• ceara dura cu temperatura de ramolirea mai ridicata
• RA autopolimerizabila sau rasina fotopolimerizabila
-sablonul de ocluzie confectionat pe scheletul metalic al PPMS se insera in cav buc,
se
urmareste ca marginile sablonului sa nu impiedice adaptatrea perfecta a scheletului
pe campul
protetic
-daca pe fiecare dintre arcade se gaseste cate o bordura de ocluzie, una din ele va fi
modelata
astfel incat sa se stabileasca un plan de ocluzie ideal si cealalta bordura va fi
scurtata astfel
incat sa apara un spatiu de inocluzie de 1mm fata de bordura antagonista
DETERMINAREA RELATIILOR INTERMAXILARE PRIN INREGISTRAREA
TRAIECTORIEI
FUNCTIONALE OCLUZALE
-se inregistreaza traiectoria functionala ocluzala si turnarea unui tipar ocluzal in locul
modelului
antagonist.
-aceasta tehnica permite obtinerea unei ocluzii armonioase a PPM folosind
instrumente simple,
fara interventia unui simulator partial sau total programabil
-in cav buc se realizeaza inregistrarea contactelor ocluzale statice si dinamice in
conditii
favorabile, folosind scheletul PPMS ca si suport al matrialului de inregistrare.
-miscarile functionale functionale ale pacientului cor crea un tipar antagonist
tridimensional
-folosirea acestui tip „model” antagonist permite obtinerea oricarei scheme ocluzale
-PPMS finita va necesita echilibrari ocluzale minime, chiar si in protruzie si
laterotruzie
-tehnica traiectoriei functionale ocluzale nu poate fi utilizata daca se doreste
protezarea
simultana a ambelor arcade
-inregistrarea traiectoriei functionale ocluzale necesita prezenta arcadei antagoniste
complete,
naturala sau restaurata protetic
Metoda de inregistrare TPO are urmatoarele etape:
• Pe scheletului metalic al PPMS se confectioneaza sei provizorii din rasina acrilica
autopolimerizabila sai sei protetivce definitive din acrilat termopolimerizabil
• Bordurile de ocluzie se lipesc cu o ceara speciala de sei
• Pacientul va purta permanent seile prevazute cu borduri de ocluzie cel putin 24h
• Dupa 24h suprafata ocluzala a bordurilor de ceara va avea un aspect lucios, cu
impresiuni
care reprezinta miscarile limita ale fiecarui cuspid antagonist
• Inregistrarea completa este gata pentru a fi tranformata intr-un tipar ocluzal
• Inregistrarea traiectoriei functionale ocluzale se cofreaza cu ceara de modelat,
dupa
reaplicarea si fixarea ei pe modelul de studiu
• Inregistrarea TFO se indeparteaza de pe scheletul metalic al PPMS si se
modeleaza in
continuare macheta cu dinti
STABILIREA RELATIILOR INTERMAXILARE IN CAZUL UNEI PROTEZE PARTIALE
MOBILIZABILE MANDIBULARE CARE ARE CA ANTAGONIST O PROTEZA
TOTALA
MAXILARA
-daca proteza toatala maxilara este veche, dar are retentie si stabilitate buna, iar
planul ocluzal
prezinta o pozitie acceptabila, ea va fi pastrata.
-modelul maxilar se va monta corect in simulator in raport cu axa balama terminala
cu ajutorul
unui arc facial
-RIM (DVO,RC) se vor inregistra in mod precis cu ajutorul unor borduri de ocluzie
fixate pe
scheletul metalic al PPM si un sablon de ocluzie maxilar
-ghidarea mandibulei se face prin metoda unimanuala
-daca PPMS mandibulara inclocuieste toti dintii posteriori se poate opta pentru
determinarea
RC prin inregistrarea intraorala a arcului gotic.
Stiletul inscriitor se va monta pe suprafat palatinala a bazei sablonului maxilar, iar
placuta de
inregistrare se va stabiliza pe sablonul mandibular
-daca PPM mandibulara va prezenta un sprijin dento-parodontal, arcada
mandibulara se va
restaura mai intai
-daca PPMs va avea una sau doua sei terminale se recomanda confectionarea
simultana a
protezelor pt obtinerea unei ocluzii stabile
PROGRAMAREA SIMULATORULUI PARTIAL ADAPTABIL
Simulatoarele partial programabile utilizate in PPM impun reglarea urmatorilor
parametrii:
- Inclinarea pantei tuberculului articular, care conditioneaza propulsia mandibulei
Unghiul Bennett, cu influente asupra miscarii de lateralitate de partea opusa Unghiul
pantei
tuberculului articular in raport cu planul Frankfurt sau planul lui Camper se poate
masura: -
1.Direct, 2.exobucal
2. Indirect, prin inregistrari ale RIM in propulsie
Determinarea indirecta a unghiului pantei tuberculului articular prin inregistrari ale
RIM in
propulsie se recomanda la pacientii edentati partial a caror frontali naturali poseda
un status
parodontal si o morfologie adecvata, care le permit un ghidaj anterior eficient in
protruzie