Sunteți pe pagina 1din 106

Cursul 1 COLOANA VERTEBRAL COLOANA VERTEBRAL N NTREGIME Dimensiuni Lungimea coloanei vertebrale este n medie de 73 cm la brbat i 63 cm la femeie, reprezentnd

astfel 40% din lungimea total a corpului. Limea maxim a coloanei vertebrale este la baza sacrului unde msoar 11 cm. De aici merge descrescnd att n jos, ct i n sus. Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor vertebre lombare unde atinge 7 cm, apoi descrete att n sus ct i n jos. Curburi Coloana vertebral nu este rectilinie, ci prezint dou feluri de curburi : n plan sagital n plan frontal 1. Curburile n plan sagital (antero-posterior) Sunt orientate fie cu convexitatea nainte cnd se numesc lordoze, fie cu convexitatea napoi cnd se numesc cifoze. Coloana vertebral prezint 4 curburi : curbura cervical cu convexitatea nainte(lordoza) curbura toracal cu convexitatea napoi(cifoza) curbura lombar cu convexitatea nainte (lordoza) curbura sacrococcigian cu convexitatea napoi (cifoza) n timpul vieii intrauterine coloana vertebral prezint o singur curbur cu convexitatea napoi. La nou-nscut coloana vertebral prezint un unghi lombosacral ce separ cifoza cervicotoracal de cea sacrococcigian. Lordoza cervical apare n lunile 3-5 i este rezultatul ridicrii capului de ctre sugar. Lordoza lombar apare n jurul vrstei de 2 ani i se datoreaz staiunii verticale i locomoiei. Curburile sagitale sunt dobndite n cursul vieii. 2. Curburile n plan frontal (transversal) Sunt mai puin pronunate ca cele n plan sagital. n mod obinuit ntlnim: curbura cervical cu convexitatea la stnga; curbura toracal cu convexitatea la dreapta curbura lombar cu convexitatea la stnga. Curbura toracal este primar, fiind determinat de traciunea muchilor mai dezvoltai la membrul superior drept ; celelalte dou curburi sunt compensatorii, avnd scopul de a restabili echilibrul corporal. La stngaci, curburile frontale sunt ndreptate n sens invers. Conformaia exterioar Coloana vertebral considerat n totalitatea ei prezint: faa anterioar faa posterioar

dou fee laterale 1. Faa anterioar este format de o coloan cilindric, rezultat din suprapunerea corpurilor vertebrelor. 2. Faa posterioar prezint pe linia median procesele spinoase, care formeaz mpreun creasta spinal. Procesele spinoase se pot explora cu mult uurin, mai ales n timpul flectrii trunchiului. La limita dintre coloana cervical i toracal se vizualizeaz foarte net procesul spinos al vertebrei C7 (vertebra proeminent); pornind de la acest proces spinos, se poate numerota fiecare vertebr. n continuarea proceselor spinoase se exploreaz creasta sacral median, iar n plica interfesier se pot palpa coarnele sacrale, coarnele coccigelui i hiatul sacral. De fiecare parte a crestei spinale se gsesc anuri profunde, numite anuri vertebrale ;ele adpostesc muchi ce acioneaz asupra coloanei vertebrale. 3. Feele laterale prezint : vrful proceselor transversare, pediculii vertebrali, gurile intervertebrale i poriunile laterale ale corpilor vertebrali. Vrful procesului transversar al atlasului poate fi palpat imediat sub procesul mastoidian.

Canalul vertebral Este format prin suprapunerea gurilor vertebrale. Canalul vertebral se continu n sus cu cavitatea neurocraniului, iar n jos se deschide prin hiatul sacral. Canalul vertebral urmrete toate inflexiunile coloanei vertebrale. Diametrele canalului vertebral variaz ; ele sunt mai mari n regiunea cervical i lombar, n raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale n aceste regiuni. n regiunea toracal, unde mobilitatea coloanei vertebrale este mai redus, diametrele canalului vertebral sunt mai mici. IMPORTANA FUNCIONAL A COLOANEI VERTEBRALE Coloana vertebral este caracteristic vertebratelor i ndeplinete trei roluri majore: 1. Protecia mduvei n canalul vertebral se gsete mduva spinrii nvelit de meninge. Rolul protector al coloanei vertebrale este evident, anterior fiind format de puternicele corpuri vertebrale,iar posterior de arcurile vertebrale suprapuse. Uneori, fracturile coloanei vertebrale pot interesa mduva sau (i) meningele. 2. Rolul static n ortostatism (staiunea vertical) coloana vertebrala reprezint un ax solid ce susine capul, trunchiul i membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la pelvis i la membrele inferioare. Dezvoltarea mare a vertebrelor lombare se explic prin greutatea pe care trebuie s o susin. Curburile sagitale ale coloanei vertebrale au ca rezultat mrirea rezistenei. Coloana vertebrala poate prezenta i curburi patologice, ca urmare a exagerrii curburilor normale: Cifoza patolologic se caracterizeaz prin accentuarea convexitii posterioare. Lordoza patologic se caracterizeaz prin accentuarea convexitii anterioare. Scolioza const in exagerarea curburilor n plan frontal. Curburile patologice ale coloanei vertebrale pot fi: ereditare sau dobndite.

Dezvoltarea i funcionarea unor viscere pot fi influenate n sens negativ de ctre curburile patologice ale coloanei vertebrale. 3. Rolul biomecanic Coloana vertebrala este antrenat n micri numeroase i ample; graie acestora, corpul are o mare mobilitate. DEZVOLTAREA COLOANEI VERTEBRALE Mezenchimul sclerotomial migreaz n sptmna a 4-a spre linia median, nconjurnd notocordul i tubul neural care s-a format napoia lui. Acest mezenchim pstreaz dispoziia segmentar a somitelor din care pornete; ntre segmente se gsesc arterele intersegmentare. Segmentele caudale ale sclerotoamelor se densific prin coninut celular, deosebindu-se de segmentele craniale, care rmn mai puin dense. La formarea corpurilor vertebrale precartilaginoase particip un segment mai dens i unul mai puin dens din dou sclerotoame succesive; ntre partea dens i partea mai puin dens a aceluiai sclerotom se formeaz discul intervertebral, care nchide n el resturi din notocord Formarea intersegmentar a vertebrelor definitive permite musculaturii care se dezvolt din miotoame s rmn segmentar i s se insere pe dou vertebre succesive. Tot secundar acestei evoluii, vasele, iniial intersegmentare, ajung la nivelul mijlocului corpului vertebrelor. Nervii rahidieni (spinali) pstreaz poziia lor segmentar primar, formndu-se la nivelul discurilor intervertebrale;ieirea lor din canalul rahidian se face prin gurile intervertebrale sau interpedunculare. Dup stadiul precartilaginos, n sptmna a 7-a ncepe condrificarea prin doi centri care apar n corpul vertebrei i prin cte unul n fiecare jumtate a arcului vertebral, care se formeaz nconjurnd tubul neural. Cei patru centri alctuiesc vertebra cartilaginoas, care n sptmna a 9-a i ncepe osificarea.

Formarea coloanei vertebrale - etape: Sptmn a IV a de dezvoltare Condensarea i proliferarea sclerotomului caudal se produce n jumtatea cranial a sclerotomului cranial Formarea corpului vertebral precartilaginos

Cursul 2 CAVITILE SEROASE ALE TRUNCHIULUI GENERALITI Organele interne sunt adpostite,cea mai mare parte, n cavitile seroase ale trunchiului. Cavitile seroase ale trunchiului sunt: cavitatea pericardic cavitatea pleural cavitatea peritoneal cavitatea vaginal a testiculului derivat din cavitatea peritoneal Aceste caviti seroase se dezvolt din celomul intraembrionar. FORMAREA CAVITILOR SEROASE Dezvoltarea celomului intraembrionar i a cavitilor seroase ce deriv din el este legat de evoluia mezodermului. n sptmna a 3-a de via intrauterin, din linia primitiv se difereniaz mezodermul intraembrionar, care este cea de a treia foi a discului embrionar, dispus ntre ectoderm i endoderm. Odat cu formarea sa el se organizeaz, alctuind mezodermul paraaxial, intermediar, i lateral. Mezodermul paraaxial situat de o parte i de alta a notocordului, se segmenteaz n direcie craniocaudal, formnd somitele sau segmentele mezodermului. Mezodermul intermediar d natere cordoanelor nefrogene. (fig. 2.1.) Mezodermul lateral, nesegmentat n totalitate, se continu cranial cu mezodermul nesegmentat cefalic, iar marginile discului embrionar cu mezoblastul extraembrionar. Mezodermul cefalic fuzioneaz pe linia median cu cel de partea opus, cranial de lama precordal, viitoarea membran orofaringian. n aceast regiune se difereniaz mezodermul cardiogen. n stadiul presomitic al dezvoltrii, prin confluena unor vezicule cptuite cu celule mezoteliale numite vezicule celomice precefalice aprute n mezenchim, ia natere prima schi a cavitii pericardice (primordium pericardii).

Formarea mezodermului intermediar A. seciune transvers prin embrionul de 19 zile B. seciune transvers prin embrionul de 20 zile

Mezodermul cefalic fuzioneaz pe linia median cu cel de partea opus, cranial de lama precordal, viitoarea membran orofaringian. n aceast regiune se difereniaz mezodermul cardiogen. n stadiul presomitic al dezvoltrii, prin confluena unor vezicule cptuite cu celule mezoteliale numite vezicule celomice precefalice aprute n mezenchim, ia natere prima schi a cavitii pericardice (primordium pericardii). Odat cu formarea somitelor, mezodermul lateral ncepe s se cliveze cranio-caudal n cele dou lame numite somato i splanchnopleura.

Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de dezvoltare: Cavitatea intraembrionar comunic liber cu cavitatea extraembrionar Comunicare aproape ncetat La sfritul sptmnii 4 mezodermul splahnic este continuu cu cel somatic, i cavitile sunt complet nchise Somatopleura sau lama parietal a mezodermului lateral se dispune sub ectoderm iar splanchnopleura sau lama visceral rmne ataat de endoderm. ntre aceste dou lame se schieaz de o parte i de alta celomul intraembrionar primitiv, care n partea cranial comunic bilateral cu cavitatea pericardic primitiv, care este situat median. Cavitatea pericardic primitiv ncepe s se formeze cranial de viitoarea membran orofaringian. Mai trziu, prin creterea rapid a veziculelor cerebrale cu schiarea extremitii cefalice i creterea pronunat n lungime a peretelui dorsal al corpului embrionar, se produce flexiunea cranio-caudal a acestuia cu concavitatea ventral. Corpul embrionului ia forma literei C cu convexitatea dorsal. Tubul cardiac primitiv i cavitatea pericardic format n jurul su, i schimb poziia, basculeaz, situndu-se caudal de stomodeum n partea ventral a regiunii brahiale, respectiv a faringelui, unde formeaz umfltura cardiac (proeminenia cordis). Dorso-lateral, cavitatea pericardic primitiv comunic n acest stadiu cu canalele pleuroperitoneale dezvoltate progresiv de o parte i de alta a tubului intestinal primitiv i a mezenterului su dorsal i ventral. La embrionul de 2,5 mm lungime, celomul intraembrionar comunic bilateral, n partea caudal a canalelor pleurale, cu celomul extraembrionar. Acesta s-a format n sptmna a 2-a de via intrauterin n mezoblastul extraembrionar. Prin creterea amniosului i formarea pereilor anterolaterali ai trunchiului,cavitatea celomului extraembrionar se reduce treptat i dispare. Din el rmne o mic poriune la nivelul cordonului umbilical numit celom umbilical (caeloma umbilicale). ntre sptmnile 6-10 de via intrauterin, n celomul umbilical herniaz temporar ansele intestinului mijlociu (mesenteron), formnd hernia sau omfalocelul umbilical fiziologic. n sptmna a 10-a, dup repoziia anselor n cavitatea abdominal, celomul umbilical dispare n totalitate n cordonul umbilical. La embrionul cu 20 de somite (de aprox. 3 mm),din perele ventral al intestinului anterior, caudal de pungile brahiale, ia natere mugurele laringotraheal (tubus laringotrahealis). Din umfltura caudal a

mugurelui laringotraheal se dezvolt mugurii pulmonari, care cresc extensiv n mezenchimul nconjurtor din viitorul mediastin i n canalele pleurale. Celomul intraembrionar primitiv sau cavitatea pericardopleuro-peritoneal se va septa, dnd natere n stadiile ulterioare cavitilor seroase definitive ale trunchiului. Septarea celomului se realizeaz prin formarea diafragmei, care va despri cavitile pleurale i pericardic din torace de cavitatea peritoneal. Membranele pleuropericardice vor contribui la separarea cavitilor pleurale de cea pericardic. Formarea diafragmei este un proces complex la care particip septum trasvers, membranele pleuroperitoneale, mezenterul dorsal primitiv (mezoesofag) i parial somatopleura peretelui dorsolateral al trunchiului (fig. 2.3.).

Dezvoltarea diafragmului Cavitatea vaginal a testiculului deriv i ea embriologic din celomul intraembrionar. Ea ncepe s se formeze n luna a 3-a intrauterin ca un diverticul al peritoneului parietal numit procesul vaginal al peritoneului, n viitoarea regiune inghinal. n cursul acestei luni, procesul vaginal strbate canalul inghinal, ajungnd pn la orificiul su superficial. n luna a 7-a el ajunge n scrot, pregtind astfel calea de coborre a testiculului (descensus testis). La sexul feminin procesul vaginal nu depete orificiul superficial al canalului inghinal, iar la sfritul lunii a 3-a ncepe s involueze i se nchide. Canalul peritoneovaginal prin care iniial cavitatea peritoneal comunic cu cavitatea vaginal a testiculului, involueaz dup natere i se nchide, partea din scrot devenind cavitate scrotal. n cazurile n care canalul peritoneovaginal nu se oblitereaz, prin el se produc herniile inghinale congenitale. Prin involuia sa incomplet, pot rmne la nivelul funiculului spermatic mici vestigii diverticulare din care iau natere chiste ale funiculului spermatic la brbat sau formaiuni chistice inghinale la femeie(chiste ale canalului Nuck).

DEZVOLTAREA APARATULUI RESPIRATOR. ORGANOGENEZA Cile respiratorii inferioare i plmnii se dezvolt din endodermul peretelui anterior al proenteronului sau intestinului anterior. Regiunea peretelui al intestinului din care se va diferenia aparatul respirator, este situat median sub al 4-lea arc branhial i poart numele de cmp sau arie pulmonar. La acest nivel apare mai nti un an, numit an laringotraheal sau an pulmonar, care prin evaginare n direcia anterioar ia form diverticular i apare la embrionul de trei sptmni (3 mm lungime). Captul superior al acestui diverticul corespunde viitoarei guri a esofagului. Diverticulul este mai umflat la extremitatea inferioar.

Embrion de aproximativ 25 de zile, cu relaiile dintre diverticulul respirator, inim, stomac i ficat Acest diverticul crete repede i prin formarea de jos n sus a unui sept frontal, numit septul traheoesofagian, se separ progresiv de peretele anterior al viitorului esofag. Din acest mugure diverticular iau natere de sus n jos: laringele; traheea; bronhiile i plmnii; mucoasa acestor organe; epiteliul alveolar.

Etape n dezvoltarea traheei i plmnilor A. 5 sptmni. B. 6 sptmni. C. 8 sptmni. Celelalte formaiuni din structura lor se dezvolt din mezenchimul regional. Scheletul, muchii, vasele i nervii laringelui se dezvolt din arcurile branhiale. Condrogeneza prin care din mezenchim se vor forma inelele cartilaginoase incomplete ale traheei i bronhiilor, ncepe n sptmna a 8-a i progreseaz de sus n jos. n sptmna a 5-a se difereniaz primele mioblaste ale muchiului traheal. Mugurii pulmonari primari apar timpuriu i la nceput sunt asimetrici.

Seciune transvers prin mugurii pleurali artnd faldul pleuropericardic care divide poriunea toracic a cavitii corpului n cavitate pleural i pericardic

Mugurele pulmonar drept este puin mai mare dect cel stng la embrionul de 5 mm. Mugurele pulmonar drept crete mai pronunat n direcie inferolateral, iar cel stng mai mult n direcie orizontal. Din mugurii pulmonari primari iau natere mugurii lobari, trei n dreapta i doi n stnga. Acetia cresc extensiv n mezenchimul din viitorul mediastin i proemin tot mai mult n canalele pleurale.

Transformarea canalului pericardioperitoneal n cavitate pleural i formarea membranelor pleuropericardice n interiorul mugurilor lobari ramificaia epitelial bronho-pulmonar se continu dicotomic pn la natere cnd se formeaz 18 generaii de ramificaii, iar dup natere procesul continu pn cnd ramificaiile ajung la 25 generaii. n cursul organogenezei plmnul fetal strbate trei stadii: pseudoglandular canalicular alveolar. n stadiul pseudoglandular se individualizeaz mugurii lobari i brohiile. n stadiul canalicular se formeaz bronhiolele respiratorii. n stadiul alveolar apar canalele alveolare i alveolele.

Dezvoltarea histologic i funcional a plmnilor perioada canalicular dureaz din sptmna 16 pn n 26; perioada sacului terminal ncepe la sfritul celei de-a 6 i nceputul celei de-a 7-a luni. Mezenchimul din jur se continu iniial cu cel al esofagului i stomacului, formnd plmnului un fel de mezou: mezopneumonium. n ceea ce privete forma exterioar, se schieaz mai nti baza plmnilor datorit faptului c sunt mpini n sus de ficat i de diafragm. Vrful ncepe s se individualizeze n luna a 3-a. Aspectul glandular al plmnului se datoreaz faptului c n viaa intrauterin el nu este funcional, fiind strbtut de o mic cantitate de snge, care prin canalul arterial trece n cea mai mare parte n aort. Alveolele sunt deplin formate din luna a 7-a. Dup prima respiraie plmnul este destins de aer, lund forma i consistena specifice. ANOMALII DE DEZVOLTARE A PLMNILOR Au fost descrise cazuri extrem de rare de agenezie pulmonar. Aplaziile i hipoplaziile pulmonare apar prin dezvoltare insuficient, global sau parial. Anomaliile de diviziune i de simetrie ale bronhiilor, destul de frecvente, pot crea dificulti att n explorarea, ct i n chirurgia plmnului. Au fost descrise i cazuri de existen a unor lobi izolai de arborele traheobronic, fr comunicare aerian, fr funcie respiratorie, numii sechestraii i dispui n special intralobular.

Anomaliile traheii sunt legate de anomaliile esofagiene, din cauza originii lor comune. Dezvoltarea defectuoas a septului easofago-traheal n cea de a 4-a sptmn, poate s duc la o atrezie esofagian izolat (cazuri foarte rare), asociat de cele mai multe ori cu o fistul traheal. Fistula esofago-traheal poate fi dubl (mai rar) sau unic, format de segmentul caudal sau poststenotic; uneori comunicarea anormal se constituie ntre esofag i una din bronhiile principale, mai frecvent cea stng. Aceste defecte apar cu o frecven de aproximativ 1 la 2000 de nateri i pot beneficia de tratament chirurgical.

Varieti de fistule eso-traheale i atrezii esofagiene

11

CAPITOLUL 3 Inima i pericardul Organogeneza Dezvoltarea cordului, organul central al aparatului cardiovascular, ncepe nc la embrionul de 1,5 mm, la sfritul sptmnii a III-a. Circulaia sngelui la embrionul uman apare n stadiul de 7 somite, respectiv n sptmna a IV-a de via intrauterin. De timpuriu, la nivelul extremitii cefalice, anterior de placa neural i lama procordal (viitoarea membran bucofaringian), n regiunea numit arie cardiogen, se difereniaz din mezenchim primele celule angioformatoare. Acestea vor forma un plex vascular endotelial n strns relaie cu splanchnopleura, din care iau natere dou tuburi endoteliale, unul stng i altul drept. Datorit flexiunii laterolaterale a discului embrionar, cele dou tuburi se apropie median tot mai mult i, treptat, fuzioneaz unul cu altul n direcie cranio-caudal. Se formeaz astfel tubul cardiac primitiv unic, stratul su endotelial devenind endocardul cordului definitiv (fig. 4.1.) Concomitent, se formeaz cavitatea pericardic. Tubul cardiac este suspendat de pericard prin mezocardul dorsal. Formarea i accentuarea flexiunii cranio-caudale a corpului embrionar determin bascularea cu 1800 n jurul unui ax transversal a primordiului pericardului i cordului. Ca urmare, acestea se vor situa anterior de intestinul anterior i superior de sacul vitelin i septul transvers unde formeaz umfltura cardiac (proeminena cordis).

12

Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de dezvoltare, artnd formarea unui unic tub cardiac din cele dou primordii Odat cu aceste procese, celulele mezenchimale din splanchnopleur se dispun ca o manta n jurul tubului endocardic. Din ele se vor diferenia celulele musculare ale miocardului i celulele mezoteliale ale epicardului. Timpuriu, mezocardul dorsal dispare, iar tubul cardiac rmne legat de pericard doar la extremiti, n rest fiind liber n cavitatea pericardic. Tubul cardiac are un capt arterial, cefalic i altul venos, caudal. ntre extremiti se difereniaz dilataiile, separate la exterior de anuri. Dilataia dinspre captul arterial poart numele de bulbul primitiv al cordului (bulbus cordis primitivus), dup care urmeaz ventriculul primitiv (ventriculus primitivus) i atriul primitiv (atrium primitivus) n care se deschide sinusul venos (sinus venosus) care are dou coarne (cornua sinus), unul stng i altul drept. Comunicarea dintre atriul primitiv i i ventricul se numete canal atrioventricular (canalis atrioventricularis). De menionat c iniial atriul primitiv i coarnele sinusului venos sunt extrapericardice, ele fiind ulterior ncorporate n cavitatea pericardic. Bulbul cordului se continu cranial cu sacul aortic sau cu aortele ventrale din care pleac succesiv arcurile arteriale aortice sau arterele branchiale, care dup ce strbat antero-posterior arcurile branchiale se deschid n aortele dorsale. La extremitatea opus n fiecare corn al sinusului venos, se deschid cte o ven vitelin, vena ombilical i vena cardinal comun (ductul lui
13

Cubier) format prin fuziunea venei precardinale cu vena postcardinal de aceeai parte. n etapa care urmeaz, cordul primordial (cor primordiale) nu se dezvolt uniform, ci bulbul cordului i ventriculul prezint un ritm mai rapid de cretere n lungime fa de celelalte caviti ale sale. Ca urmare, el nu mai rmne rectiliniu, ci se curbeaz, mai nti lund forma literei U cu concavitatea anterior i la dreapta, iar apoi forma literei S cordul sigmoid (cor sigmoideum) cu atriul situat posterior de ventricul. Schimbrile de poziie ale cavitilor cordului se continu i n dezvoltarea ulterioar, pn cnd se ajunge la forma sa definitiv. Concomitent, cordul i pericardul coboar n regiunea cervical spre torace descensus cordis i tot acum are loc procesul de septare a cavitilor primitive ale cordului. Septarea cordului Separarea sngelui venos de cel arterial la nivelul cordului, s-a realizat treptat n filogenez. La peti, inima rmne ca un tub mic cu pri mai dilatate dispuse succesiv. La amfibieni, atriul primitiv se septeaz n dou caviti. Un atriu primete sngele circulaiei sistemice i altul sngele oxigenat din plmni. Ventriculul, camera de expulzie a cordului, rmne unic. Ca urmare, septarea la aceste vertebrate este incomplet, sngele fiind amestecat. La reptile, separarea se extinde i la ventriculi. Dar, cu excepia crocodililor, la care septul intraventricular este aproape complet, la celelalte reptile sngele se amestec n mare parte. La vertebratele cu snge cald, psri, mamifere, la care metabolismul mai intens cere un sistem circulator mai eficient, separarea ntre inima venoas i cea arterial dup natere este complet. Septarea atriului primitiv i soarta sinusului venos La nivelul canalului atrioventricular, care are poziie transversal, apar prin proliferarea celulelor endocardice dou proeminene pernue endocardice una ventral i alta dorsal, denumite n Nomenclatura Embriologic Internaional tuber endocardiale atrioventriculare. Prin fuziunea lor ia natere septul intermediar (septum intermedium), care mparte canalul atrioventricular ntr-un ostiu atrioventricular drept i altul stng. Concomitent cu acest proces, pe tavanul atriului primitiv se dezvolt septul prim (septum primum) care crete descendent spre a fuziona cu septul intermediar. Dar, precednd aceast fuziune, ntre marginea septului prim i septul intermediar se delimiteaz un orificiu numit foramen primum. nainte ca foramen primum s dispar prin obliterare, n partea central a septului prim, prin proces de resorbie, se formeaz un alt orificiu numit foramen secundum. Prin acest orificiu atriul drept este n comunicare cu
14

atriul strng. Tot acum, de pe tavanul atriului drept se dezvolt septul secund (septum secundum) care crete descendent i tinde s oblitereze foramen secundum. Septul secund nu ajunge ns s fuzioneze cu septul intermediar. Marginea sa liber delimiteaz cu marginea liber a prii inferioare a septului prin orificiul de comunicare dintre atrii, numit formen ovale. Marginea liber a prii inferioare a septului prim ndeplinete rol de valv la nivelul de foramen ovale. El mpiedic trecerea sngelui din atriul stng n cel drept, permind doar trecerea n sens invers. n acest fel, o parte a sngelui din atriul drept trece n atriul stng i mai departe n circulaia general (sistemic), ocolind astfel circulaia mic sau pulmonar, cci dup cum se tie pn la natere plmnul fetal nu ndeplinete funcii de hematoz. Dup natere, n mod normal, foramen ovale se nchide i ntreg sngele venos din atriul drept trece n ventriculul drept i de aici la plmn pentru hematoz. nchiderea se realizeaz prin fuziunea septului prim cu cel secund. Datorit creterii presiunii n atriul stng, septul prim este mpins ctre cel secund, realiznd astfel fuziunea i separarea complet a celor dou atrii. Marginea septului secund devine limbul fosei ovale (limbus fossae ovalis). Odat cu schimbarea poziiei atriului primitiv, se schimb i poziia sinusului venos al inimii. De asemenea, cornul drept al sinusului venos crete mai rapid dect cel stng. Aceste din urm, prin obliterarea prii terminale a venei viteline stngi i a venei ombilicale stngi, primete o cantitate mai mic de snge. n final, cornul stng al sinusului venos devine sinus coronar, cea mai mare ven a inimii, care colecteaz sngele venos din pereii cordului. Treptat, sinusul venos i cornul su drept care crete rapid vor fi ncorporate n atriul drept. Ostiul sinoatrial, iniial n poziie transversal, devine vertical. El are form oval i este mrginit de o valvul venoas dreapt i alta stng. Prin fuziunea extremitilor craniale ale acestor valvule venoase, se formeaz septum spurium. Dup ncorporarea sinusului venos n atriul drept, septum spurium devine creast terminal (crista terminalis) a atriului drept, marcnd n interior limita dintre partea sinusal i atriul drept propriu-zis, creia la suprafa i corespunde anul terminal(sulcus terminalis). Totodat, valvula stng a ostiului sinoatrial involueaz i dispare, iar valvula dreapt va da natere valvulei venei cave inferioare (Eustachio) i valvulei sinusului coronar al inimii (Thebesius). n atriul stng se deschide vena pulmonar care are patru aflueni venoi mari. n cursul dezvoltrii, vena pulmonar va fi ncorporat n peretele atriului stng, iar cei patru aflueni ai si ajung s se deschid n atriu, formnd cele dou vene pulmonare drepte i dou vene pulmonare stngi (fig. 4.2.).
15

Stadiul final de dezvoltare al venelor mari Partea peretelui atriului stng dintre vrsarea venelor pulmonare stngi i drepte provine din peretele venei pulmonare i nu din cel al atriului primitiv. Totodat, la nivelul atriului drept i stng se dezvolt cte un diverticul care devine auricul drept i auricul stng (urechiue). Septarea ventriculului primitiv i soarta bulbului cordului Septarea ventriculului primitiv se realizeaz prin formarea septului interventricular (septum interventriculare). Aceasta apare n sptmna a IV-a pe planeul ventriculului primitiv. El crete ascendent ctre perniele sau tuberculii endocardici care prin fuziune au format septul intermediar. Ventriculul n acest stadiu nu este septat complet. ntre marginea semiinelar liber a septului muscular i perniele endocardice, se delimiteaz orificiul interventricular (foramen interventriculare).

16

Seciune frontal prin inima embrionului de 30 de zile, cu foramenul interventricular primar, i comunicarea atriului stng cu ventriculul stng primitiv Acest orificiu se va nchide odat cu formarea prii membranoase (pars membranacea) a septului interventricular care rezult din fuziunea septului spiral bulbar cu septul intermediar. Odat cu septarea ventriculilor din partea proximal a bulbului cordului, care se septeaz prin apariia septului spiral aorticopulmonar, se formeaz i se ncorporeaz n ventriculul drept definitiv conul arterial (conus arteriosus) sau infundibulum. n partea stng din el ia natere vestibului aortic. Partea distal a bulbului cordului poart numele de trunchi arterial (truncus arteriosus) care, prin formarea septului spiral aorticopulmonar va da natere prii proximale a aortei i trunchiului pulmonar (truncus pulmonaris). Dup individualizarea ostiilor atrioventriculare, prin formarea septului intermediar, din mezenchim se difereniaz valvele tricuspid i mitral sau dicuspid, legate prin cordaje tendinoase de muchii papilari la nivelul ostiilor arteriale prin septarea trunchiului arterial de ctre septul aorticopulmonar, se formeaz valvulele semilunare pulmonare, una
17

anterioar i dou posterioare i valvulele semilunare aortice, dou anterioare i una posterioar. esutul nodal al inimii, format din nodul sinoatrial, nodul atrioventricular, fasciculul sau trunchiul atrioventricular cu crusdexter i crussinister, precum i reeaua Purkinje, se dezvolt prin diferenierea local a celulelor muchiului cardiac. El este aezat sub andocard i ncepe s bat ritmic din sptmna a IV-a.

Seciune frontal prin inima embrionului de 35 de zile

18

CURSUL 4 Anomaliile congenitale ale inimii Se produc n timpul cardiogenezei i formrii vaselor mari, aproximativ ntre a 20-a i a 50-a zi a dezvoltrii intrauterine, perioad n care pot fi tulburate fenomenele delicate ale embriogenezei aparatului cardiovascular. Se pot produce defecte de incorporare a inimii, avnd drept rezultat defecte de poziie; se poate produce o dezvoltare incomplet sau fuzionarea unor pri care sunt de obicei distincte; se pot resorbi pri care n mod normal trebuie s rmn (defecte septale); pot s apar vase ntr-un loc anormal, rmn vase care trebuie s se oblitereze sau dispar vase care trebuie s rmn. Cum diversele mecanisme embriogenetice, puin cunoscute n intimitatea lor, au loc simultan, apar destul de frecvent anomalii complexe, adevrate sindroame malformative. Anomaliile aparatului cardiovascular reprezint aproximativ 2% din totalul bolilor cardiace i 30% din totalul malformaiilor pe aparate i sisteme. Cauzele anomaliilor aparatului cardiovascular nu se cunosc cu certitudine. Se tie astzi c rubeola contractat de mam n primele dou luni i jumtate de sarcin produce anomalii ale aparatului cardiovascular ntr-o proporie de 10%, iar diabetul prinilor n proporie de 2,5%. La animale, oareci i obolani, s-au obinut anomalii ale aparatului cardiovascular prin administrare de albastru tripan, prin avitaminoza A, prin raze ionizante, prin hipoxie; aceste rezultate nun pot fi extrapolate la om dect cu pruden. Nu se cunosc nc factori genetici care produc anomalii ale aparatului cardiovascular, iar n situaia n care exist anomalii cardiovasculare la mai muli membri ai aceleiai familii, nu se cunoate mecanismul de transmitere. Datorit progreselor tiinei, majoritatea acestor animalii beneficiaz astzi de tratament chirurgical. Anomaliile cromozomilor se asociaz cu cardiopatiile congenitale: ntr-o proporie de 30-40% trizomia 21, 50% trizomia 13-15 i 80% trizomia 18. n ceea ce privete ordinea frecvenei, pe primele locuri apar defectele de septare i apoi persistena canalului arterial. Anomaliile de poziie ale inimii sunt defecte de ncorporare, incompatibile cu viaa (exemplu, exocardia) sau compatibile cu viaa (ca situs inversus asociat cu cel visceral, cnd anomalia se petrece foarte devreme, n timpul segmentrii, sau izolat ca n dextropoziia cordis primaria). Defecte ale migrrii aeaz inima n regiunea cervical, toracic superioar (inima n
19

pictur), abdominal, lombar sau n hemitoracele drept (dextropoziia primar, asociat de cele mai multe ori i cu alte anomalii). Anomaliile de vascularizaie ale inimii intereseaz n special dezvoltarea arterelor coronare: lipsa unei coroane, originea ei nalt, din aort sau din pulmonar. Anomaliile sistemului excitoconductor sunt mult mai rare. Anomaliile de septare ale inimii, constituite n sptmnile 4, 5 i 6 se prezint solitare sau sunt asociate cu alte defecte ale inimii, constituind anomalii cardiace complexe. Defectele de sept atrial (DSA) mbrac mai multe aspecte, dup vrsta la care a aprut defectul. Inima trilocular (uniatrial, biventricular) este consecina nedezvoltrii n totalitate a septului interatrial, cu persistena atriului unic, stare normal n sptmna a 4-a intrauterin. Persistena lui ostium primum, normal n sptmna a 5-a, se prezint ca un orificiu situat deasupra valvulelor, tricuspid i mitral, prin care trece sngele din atriul drept n cel stng. Persistena lui ostium secundum (persistena orificiului Botallo) apare ca un orificiu larg n mijlocul septului; acest defect este constituit probabil la sfritul sptmnii a 5-a i nceputul celei de-a 6-a, fie printr-o resorbie exagerat a septului prim, fie prin dezvoltare insuficient a septului secund. nchiderea prematur a orificiului interatrial n cursul vieii intrauterine aduce dup sine o hipertrofie a inimii drepte (atriu i ventricul) i moartea n primele momente dup natere. Dei n primele 6 luni dup natere septum primum i secundum fuzioneaz complet, comunicarea interatrial va rmne la 20-25% din adulii normali ca un orificiu permeabil pentru sond; aceasta ns nu antreneaz unt cardiac i nu se consider anomalie. Defectul de sept atrial asociat cu stenoza mitral este cunoscut sub numele de sindromul Lutembacher cu unt stnga-dreapta. Prin absena contopirii plicilor endocardice din strmtoarea atrioventricular persist un ostium atrioventricular comun, numit canal atrioventricular comun; anomalia este asociat cu comunicare interatrial i interventricular. Anomaliile de sept ventricular (DSV) sunt defecte ale peretelui interventricular aprute n sptmna a 6-a, prin agenezia poriunii membranoase a septului, mei frecvent, sau a poriunii sale musculare, putnd s mearg pn la absena total a septului interventricular. Rareori se ntlnete aspectul de ventricul unic, neseptat: inima trilocular, biatrial i univetricular; malformaia este cianogen.

20

Defect localizat la nivelul poriunii membranoase a septului interventricular Defectele septale atriale sau ventriculare se asociaz uneori n sindroame constante, binecunoscute, care beneficiaz de tratament chirurgical. Boala Ebstein este un sindrom care apare mai rar, avnd ca semn principal dezvoltarea anormal a valvulei tricuspide, care este atrezic i mai joc implantat. Aceast malformaie este o boal cianogen i se asociaz cu: comunicarea interatrial; comunicarea interventricular; atrofia ventriculului drept; hipertrofia ventriculului stng. Sunt si alte sindroame cianogene corelate cu circulaia pulmonar redus. Din aceast categorie fac parte anomaliile bulbului arterial, asociate cu comunicare interventriular. Anomalia bulbului arterial se produce n timpul sptmnii a 6-a, prin septarea lui incomplet; din el rmne o poriune aortico-pulmonar comun, numit trunchi arterial comun, prin care se golesc ambele ventricule.

21

Persistena trunchiului arterial. Artera pulmonar i are originea n trunchiul comun Tetralogia Fallot se produce prin diviziunea inegal a bulbului arterial, care determin: stenoza arterei pulmonare; deplasarea spre dreapta a aortei (aorta clare); defect de sept interventricular i, n consecin, hipertrofia ventriculului drept.

Tetralogia Fallot A. Vedere de suprafa B. Cele patru componente ale defectului

22

Trilogia Fallot cuprinde: stenoza pulmonar; hipertrofia ventriculului drept; comunicare interatrial. Prin coborrea nespiralat a septului arterial se poate realiza transpunerea invers a orificiilor arteriale (ale aortei i ale arterei pulmonare), anomalie numit transpoziia vaselor mari; este asocial cu comunicarea interventricular n poriunea membranoas a septului.

Transpoziia vaselor mari Anomaliile valvulelor semilunare. Mai cunoscut este stenoza valvulelor arterei pulmonare. Pentru a fi compatibil cu viaa, stenoza complet este asociat cu persistena comunicrii interatriale, prin care sngele trece din inima dreapt n inima stng i cu persistena canalului arterial. n caz de atrezie a valvulelor aortice cu fuziunea lor complet, aorta, ventriculul stng i atriul stng sunt atrofiate; coexist un canal arterial larg. Defectul apare prin insuficienta absorbie a mezenchinului valvular n timpul formrii valvulelor. Anomaliile arterelor mari. Una din cele mai frecvente anomalii vasculare este persistena canalului arterial. n mod normal, obliterarea lui se realizeaz prin proliferarea intimei, dup luna a III-a de via intrauterin; persistena lui poate fi solitar sau asociat cu alte anomalii. Coarctaia aortei, sau strmtarea accentuat a lumenului aortic, se realizeaz prin neobinuita proliferare a intimei, secundar unei anomalii a tunicii medii a aortei. Coarctaia poate s fie situat nainte sau dup deschiderea canalului arterial, amnunt important n chirurgie.
23

Coarctaie de aort tipul preductal tipul postductal Hipoplazia aortei (aorta angusta) apare foarte rar. Arcul aortic dublu se formeaz prin persistena arcului aortic drept; rezult astfel un inel aortic n jurul viscerelor gtului, inel vascular care poate determina tulburri prin compresiune. Absena crjei aortice, prin obliterarea anormal a arcului arterial IV stng este nsoit de persistena unui larg canal arterial, care suplinete local aorta. n aceste cazuri, arterele carotide sunt singurele ramuri ale aortei ascendente. Anomaliile arcului aortic IV pot fi ntovrite de anomalii de origine ale arterelor subclaviculare i carotide. Variaiile aortei descendente sunt destul de frecvente, n special n regiunea renal, unde arterele regionale provin din arterele mezonefrosului. Anomaliile venelor. Sistemul cav, avnd o dezvoltare complex i complicat, este sediul unor anomalii variate, dar foarte bine compensate. Sunt cunoscute mai ales unele din ele, ntlnite mai frecvent. Absena venei cave inferioare este suplinit prin marea ven azigos i este asociat cu vrsarea direct n atriul drept a venelor hepatice. Vena cav inferioar dubl n segmentul ei inferior apare prin persistena venei sacrocardinale stngi. Dubla ven cav superioar este consecina persistenei venei cardinale craniale stngi, cu absena trunchiului venos brahiocefalic stng. Se formeaz astfel vena cav superioar stng, care se deschide prin sinusul coronar n atriul drept.
24

Sunt cazuri n care persist numai vena cav superioar stng i sngele din dreapta este deviat n stnga prin trunchiul venos brahiocefalic i prin vena azigos stng. Se poate ntmpla ca venele pulmonare s nu se deschid toate n atriu, uneori chiar nici una, ele devenind tributare unei vene cave superioare stngi anormal prezent, venei azigos sau trunchiului brahiocefalic stng. Alteori poate persista sistemul venei cardinale stngi, cu deschiderea venei hemiazigos n sinusul coronar. S-a observat i o dezvoltare defectuoas a venei cave inferioare n regiunea prerenal, compensat prin dezvoltarea sistemului vascular azigos.

25

CURSUL 5 Mediastinul Mediastinul, o alt regiune de importan vital a cavitii toracice, ocup partea median, dintre cei doi pulmoni, a acestei caviti. El este turtit lateral i se ntinde mult antero-posterior dar n special n nlime, fund un culoar anatomic de trecere att n perioada fetal, ct i la adult. La embrion, gtul, viitorul torace i abdomenul, comunic larg ntre ele. Ulterior, formarea organelor cervicotoracice i alungirea corpului embrionului, implic o migrare general n sens craniocaudal. Astfel se explic de ce unele organe (cordul, diafragma) au sursa de inervaie i uneori de vascularizaie la nivelul gatului. La sfritul lunii a 3-a intrauterine, mediastinul apare complet constituit, umplut cu mezenchim, i se ntinde antero-posterior ntre stern i coloana vertebral, iar supero-inferior, de la baza gtului la diafragm. Limita superioar a mediastinului corespunde planului aperturii superioare. Limita lui inferioara este reprezentat de partea central a feei superioare a diafragmei. n cele 2/3 anterioare diafragma este aproape orizontal. n 1/3 posterioar diafragma coboar oblic spre coloana lombar, ceea ce alungete vertical mediastinul pn la limita inferioar a coloanei toracice. nlimea mediastinului n partea lui anterioar este mai mica i corespunde nlimii sternului ntre recesurile pleurale costomediastinale. Lateral, mediastinul este limitat de pleurele mediastinale. Acestea se muleaz strns pe organele mediastinului ntre care tind s se insinueze i astfel nu au o dispoziie paralela ntre ele. n ceea ce privete grosimea mediastinului, acesta crete ctre partea inferioar unde se afla cordul. Ea rmne mic posterior de cord, unde mediastinul prezint o zon de grosime mijlocie. Limita anterioara a mediastinului difer la adult de cea de la nou-nscut. La adult distana dintre cele dou recesuri pleurale costomediastinale este foarte ngust n poriunea mijlocie a sternului, iar superior i inferior de acesta, se delimiteaz cte o arie triunghiular care corespunde timusului i respectiv cordului. La copil, cordul are raport mai redus cu peretele anterior toracic, fiind acoperit de timus care este foarte dezvoltat i coboar pn la nivelul ventriculului drept. n acest fel recesurile costomediastinale sunt deprtate lateral, mai ales n partea superioar, limitnd ntre ele o arie
26

triunghiular cu baza superioar, ntins din dreptul cordului pn la manubriul sternal. La nou-nscutul care nu a respirat, limita ntre pleura mediastinal i cea costal este mai deprtat de stern, deoarece pulmonii nc nu s-au extins n toat cavitatea pleural. Primele respiraii modific aceste raporturi. Sternul se deprteaz de coloan, iar recesurile pleurale i marginale anterioare ale pulmonilor se apropie de linia median. Expansiunea pulmonilor se realizeaz la nceput n partea inferioar, dar n cursul primei sptmni prin aerarea i a prilor superioare ei se insinueaz ntre timus i peretele toracic. Spaiul ocupat de timus ajunge n acest fel mai ngust dar mai adnc antero-posterior. Dup o luna, situaia devine asemntoare celei de la adult, iar ntre cele doua triunghiuri libere, recesurile pleurale se apropie att de mult nct n unele cazuri se depesc unul pe altul. Mediastinul nu este nici o cavitate i nici un sept, ci o regiune visceral ocupat de organe strns legate ntre ele, care realizeaz un tot. n el se gsesc: cordul cu pericardul i vasele mari; partea toracic a canalului alimentar; partea mijlocie si inferioar a arborelui respirator extrapulmonar; timusul; o reea vascular limfatic complex presrat cu staii ganglionare; trunchiurile nervoase; esut conjunctiv mediastinal. Acest esut umple spaiile dintre organe sub forma i grosimi variabile, asigurndu-le acestora o anumit independen anatomo-funcional. Textura histologic este realizat de: fibroblaste; adipocite; substan fundamental; fibre colagene i elastice, cu densitate, suplee, permeabilitate si laxitate variabil n funcie de specia animal, de individ si de regiunea considerat. Acest esut conjunctiv nu este inert. El nu are doar rolul de a umple golurile, ci are elemente active receptive la influene mecanice, clinice, neurovegetative, hormonale etc. Structura Iui este fix i rigid n jurul inimii, a trunchiurilor arteriale i a traheii, care sunt puncte de sprijin solide. Ea este mai puin ferm i mai labil n jurul vaselor venoase i limfatice, a esofagului i a nervilor. Ca zon de rezisten se admit: ligamentul sternopericardic; teaca conjunctiv periesofagotraheal care este totui neomogen i discontinu;
27

ligamentul interpleural care unete fundurile de sac pleurale interazygoesofagian i interaorticoesofagian sub forma unei condensri n plan frontal; densificrile perivasculare; celelalte ligamente pericardice etc. Zonele de mare suplee sunt locul n care de altfel se produc herniile mediastinale i se gsesc n prile antero-superioare (posterior de manubriu) i respectiv postero-inferioare (posterior de cord) ale mediastinului. n mediastin se descriu dou formaiuni adipoase bine constituite, reprezentate de corpul adipos retrosternal i spaiul subcardiac. Faptul c n pneumomediastin aerul ptrunde n tot mediastinul, dovedete inconsistena sau caracterul incomplet, discontinuu, al diverselor septuri care sunt larg permeabile la aer si apar lipsite de semnificaie funcional. Aa cum s-a descris, mediastinul nu este un spaiu nchis, ci comunic cu regiunile vecine. Superior, lipsa limitelor anatomice face ca unele procese patologice cervicale s poat migra sau s se poat extinde n mediastin sau invers (ex. gua toracic). Inferior, diafragma prezint la nivelul ei numeroase orificii care permit legtura cu cavitatea abdominal. Lateral, anurile costale situate prin definiie posterior i n afara limitelor teoretice nu ar trebui ataate spaiului visceral medio-toracic, dar absena limitelor nete cu partea posterioar a mediastinului, precum si interaciunile patologice care se ntlnesc n mod obinuit ntre aceste zone contigui, determin n practic s fie incluse n mediastin. De asemenea, n hil, esutul mediastinal se continu fr limit cu esutul interstiial peribronic i pulmonar aa nct stabilirea unei demarcaii nu poate fi dect convenional. Patologia acestei regiuni impune ca pe de o parte cele dou bronhii principale cu toat originea extrapulmonar s nu fie ataate mediastinului, ci sistemului respirator de care sunt indisociabile patologic. Cancerele bronice sunt considerate astfel afeciuni pulmonare care doar n mod secundar invadeaz i n mediastin. Pe de alta parte ganglionii limfatici din hil pn la ganglionii interbronici trebuie considerai ca aparinnd mediastinului deoarece patologia lor nu poate fi disociat de aceea a ganglionilor situai n plin mediastin. Din punct de vedere funcional, mediastinul realizeaz un tot cruia i se atribuie un rol de: echilibrare; amortizare; izolare a elementelor pe care le conine; n hemodinamica circulaiei venoase de ntoarcere, precum i
28

alte roluri dintre care unele ipotetice. n ceea ce privete primul rol, trebuie menionat c mediastinul prin intermediul pleurelor sufer variaiile manometrice i cinetice ale ciclului respirator. El i mrete volumul n inspiraie odat cu cutia toracic, deformrile respiratorii fiind absorbite n special la nivelul celor dou zone slabe. n el se transmit impulsurile sistolodiastolice ale masei cardioaortice sau modificrile din timpul deglutiiei. La toate aceste solicitri el opune o rezisten plastic legat de structura sa anatomic. Rezult astfel o adaptare semiactiv-semipasiv la modificrile de form, poziie i presiune, prin care organele mediastinale sunt sustrase influenei ritmice a micrilor respiratorii, avnd asigurat i independena motorie reciproc necesar bunei lor funcionri. Mediastinul joac deci un rol de: amortizor; lubrifiant; izolant, asigurnd un echilibru static i dinamic ntre cele doua hemitorace. Situaia lui median se pstreaz nu doar n caz de simetrie a presiunilor din cele dou caviti pleurale, ci i n caz de pneumotorax unilateral, prin funcia sa regulatoare proprie. Presiunea n interiorul mediastinului este egal cu cea atmosferic. ntoarcerea venoas este favorizat de aspiraia diastolic a cordului i de aspiraia toracic n inspiraie (vis fronte) fapt mai evident la cei cu mediastin suplu la care exist o aritmie cardiac legat de respiraie. mprirea mediastinului s-a fcut dup criterii anatomice diferite, anatomochirurgicale, radiologice etc., dar toate acestea nu sunt dect convenionale deoarece nu au substrat anatomic evident cu toate c prezint o real importan practic. n sens vertical s-a descris un mediastin superior i altul inferior cu limita la nivelul planului orizontal care trece prin partea superioar a arcului aortic, fie la cel prin bifurcaia traheii. n sens artero-posterior s-a descris un mediastin anterior i altul posterior, separat printr-un plan frontal tangent la faa anterioar a bifurcaiei traheii. Partea anterioar care n acest caz cuprinde 2/3 din mediastin este submprit fie n dou etaje (inferior cardiac i superior), fie n trei (inferior cardiac, mijlociu al marilor vase i superior timic). n sfrit, sunt autori care descriu o loj mediastinal mijlocie limitat de un plan pre- i altul retrotraheobronic, n care lateral este nglobat hilul. mprirea anatomo-radiologic n 9 cmpuri prin dou planuri orizontale i dou frontale este, de asemenea, convenional, dar este util n practic, pentru localizarea mai uoara a unui proces patologic la nivelul mediastinului.
29

Nomenclatura Internaional recunoate o parte superioar, mediastinul superior, i inferior de acesta, mediastinul anterior, mijlociu i posterior. Mediastinul superior (mediastinum superius) se ntinde de la planul aperturii toracice pn la planul care trece prin unghiul sternal i faa inferioar a corpului vertebrei T4, fiind mrginit anterior de manubriul sternal, posterior de primele 4 vertebre toracice, iar lateral de pleurele mediastinale. n mediastinul superior sunt cuprinse: originile muchilor sternohioidieni i sternotiroidieni; partea inferioar a muchilor lungi ai gtului; arcul aortic cu vasele care pleac din el (trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun stnga i artera subclavie stnga); venele brahiocefalice i partea superioar a venei cave superioare; vena intercostal superioar stnga; nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recurent stng; traheea; esofagul; ductul toracic; resturile timusului; ganglionii limfatici (paratraheali, mediastinali anteriori i o parte din cei traheobronsici). Mediastinul anterior (mediastinum anterius) este cuprins ntre corpul sternului i pericard. ntre unghiul sternal i perechea a 4-a de cartilaje costale el este foarte ngust datorit apropierii celor dou recesuri pleurale costomediastinale care la copil pot fi chiar suprapuse unul altuia. n esutul conjunctiv lax care umple mediastinul anterior se gsesc: ligamentele sternopericardice; 2-3 ganglioni limfatici; mici ramuri mediastinale ale arterei toracice interne. Mediastinul mijlociu (mediastinum medium) cuprinde: inima cu pericardul; aorta ascendent; partea intrapericardic a venei cave superioare; partea terminal a venei azygos; bifurcaia traheii cu cele dou bronhii principale; trunchiul pulmonar cu arterele pulmonare dreapta i stnga; venele pulmonare drepte i stngi; nervii frenici; o parte a plexului cardiac; civa ganglioni limfatici traheobronici. Mediastinul posterior (mediastinum posterius) are ca limit anterioar bifurcaia traheii, venele pulmonare, pericardul i partea posterioar a
30

diafragmei, care este mult nclinat inferior n aceast treime posterioar. Dispoziia diafragmei face ca nlimea mediastinului posterior s corespund la toat ntinderea ultimelor vertebre toracice. n mediastinul posterior se gsesc: esofagul; aorta descendent toracic; venele azygos i hemiazygos; canalul toracic; nervii vagi i splanchnici; ganglionii limfatici mediastinali posteriori.

31

CURSUL 6 Abdomenul i pelvisul Abdomenul i pelvisul formeaz partea mijlocie i inferioar a trunchiului. Pereii lor delimiteaz n interior cavitile viscerale, abdominal i pelvin. Limitele de suprafa ale abdomenului i ale pelvisului nu corespund ns limitelor interioare ale cavitii abdominale i pelvine. Acest fapt este determinat de trecerea omului la poziia vertical sau ortostatic. Pereii abdomenului i pelvisului mpreun cu cei ai toracelui sunt perei ai trunchiului i din punct de vedere funcional ei se integreaz unitar n aparatul de susinere i micare aparatul locomotor. 6.1. Limitele abdomenului i ale pelvisului Limita de suprafa dintre abdomen i torace este mai jos situat dect limita interioar dintre cavitatea toracic i cea abdominal. Ea ncepe de la vrful apofizei a XII-a, extremitatea anterioar a XI-a, arcul costal cartilaginos (arcus costalis) denumit clinic rebordul coastei, ntlnindu-se cu cea din partea opus la baza procesului xifoid. n interior, datorit formei i poziiei diafragmei, cavitatea abdominal proemin adnc n torace. Diafragma este un muchi inspirator care formeaz ntre cavitatea toracic i abdominal un perete musculoaponevrotic mobil. n timpul expiraiei, cupola diafragmatic dreapt ajunge cu convexitatea ei maxim la nlimea spaiului al IV-lea intercostal pe linia medioclavicular. n inspiraie, diafragma coboar, la dreapta ajungnd pe linia medioclavicular, la marginea superioar a cartilajului coastei a VI-a, iar la stnga pn n dreptul spaiului VI intercostal. Centrul tendinos al diafragmei, cu partea sa pericardic puin nclinat spre stnga, se proiecteaz n expiraie pe corpul vertebrei T10, iar n inspiraie la marginea inferioar a vertebrei T11. Limita de suprafa dintre abdomen i pelvis nu se suprapune nici ea celei interioare. Ea pornete de la un reper format de vrful apofizei spinoase a vertebrei L5, urmnd de o parte i de alta crestele iliace, plicile inghinale, tuberculul pubic i marginea superioar a simfizei pubiene. Prin trecerea la poziia vertical, aripile iliace care circumscriu pelvisul mare (pelvis major) au fost ncorporate n pereii abdomenului, iar limita inferioar a cavitii abdominale este reprezentat de strmtoarea superioar a pelvisului (apertura pelvis superior).
32

Aripile iliace dublate la interior de muchiul iliac i medial de muchiul psoas, devin suprafee de sprijin pentru organele abdominale. Acest proces este consecina traciunii muchilor extensori ai coapsei asupra osului iliac i a ntregului pelvis osos, cruia i-au mrit ndeosebi diametrul transversal. Aa se explic la om proeminena sub tegument a crestelor iliace i apariia feselor, regiuni i ele caracteristice pentru om. Pelvisul este nchis inferior de un alt perete mobil reprezentat de diafragma pelvian, format de muchiul ridictor anal i muchiul coccigian, sub care se afl regiunile perineului. Pereii musculoaponevrotici ai abdomenului se ntind ntre un cadru osos superior, mobil, format de apertura toracic inferioar i un cadru osos inferior, fix, format de limita superioar a pelvisului osos. Cele dou inele osoase sunt solidarizate ntre ele posterior i median de un stlp mobil reprezentat de coloana vertebral lombar, a crei convexitate proemin n abdomen. Lordoza coloanei lombare este maxim la L3, regiune n care cavitatea abdominal este i cea mai ngust n direcia sagital. De menionat c, de mrimea celor dou inele osoase, de nlimea coloanei lombare i mrimea lordozei acesteia depinde n mare msur forma abdomenului. 6.2. Forma abdomenului i pelvisului Forma abdomenului este variabil cu vrsta, sexul, tipul constituional i se modific n diverse stri patologice. Factorii care determin aceast variabilitate pot fi generali i locali. La nou-nscut abdomenul este mai voluminos n poriunea supraombilical. Aceast form este determinat de o baz larg a toracelui, datorit dimensiunilor mari ale ficatului la nou-nscut i de faptul c pelvisul la acesta este strmt. Pelvisul strmt condiioneaz i poziia vezicii urinare, care la nou-nscut este un organ mai mult abdominal dect pelvin. Circumferina abdomenului reprezint la nou-nscut, n medie, 56% din lungimea corpului. La aduli forma abdomenului difer n condiii normale, dup sex. La brbai normostenici abdomenul este cvasicilindric i turtit anteroposterior. Distana dintre procesul xifoid i simfiza pubian reprezint n medie 20% din lungimea corpului, iar perimetrul abdomenului (talia) circa 45% din lungime. n comparaie cu normostenicii, la astenici (longilinii) abdomenul este mai ngust, cu unghiul infrasternal ascuit. La picnici (brevilini, hiperstenici) abdomenul se prezint mai larg i mai voluminos, cu unghiul infrasternal mare, obtuz.
33

La femei abdomenul are dimensiuni mai mari n poriune infraombilical. Aceast form este condiionat de limea mai mare pelvisului prin creterea diametrului transvers i de faptul c baza toracelui este mai redus dimensional. La femei distana dintre procesul rifoid i simfiza pubian este mai mare de 20% din lungimea corpului, iar ombilicul este situat mai sus. Abdomenul la femei este mai nalt prin faptul c sternul este mai scurt, iar coloana vertebral lombar este mai lung, comparativ cu a brbatului. Talia reprezint, n condiii normal, circa 42% din lungimea corpului. Dup sarcini repetate, forma abdomenului se schimb prin scderea tonusului muscular, depunerea de grsime n poriunea infraombilical i prin creterea n nlime a pelvisului. In senium, coloana vertebral scade n lungime, iar apertura toracic inferioar i strmtoarea superioar a pelvisului se micoreaz. Aceste modificri se nsoesc de scderea tonusului musculaturii abdominale, determinnd ptozele viscerale, frecvent ntlnite la btrni, nsoite de modificri de form a abdomenului i pelvisului. a. Forma abdomenului este diferit n poziia vertical a corpului i n decubitus. n poziia vertical, datorit accenturii curburilor coloanei vertebrale, ndeosebi a lordozei lombare i a nclinaiei pelvisului, abdomenul este mpovrat i proemin anterior n poriunea subombilical. Studii prin model fixat au artat c datorit lordozei coloanei lombare, cea mai ngust regiune a cavitii abdominale este n dreptul vertebrei L3 i ombilicului. Prin micorarea lordozei lombare, cum se ntmpl n sarcin, uterul ctig spaiu n abdomen. n decubitus dorsal, curburile coloanei i nclinaia pelvisului se micoreaz, iar viscerele se deplaseaz lateral pe coloana vertebral. n aceste condiii, abdomenul nu mai proemin anterior. n decubitus lateral drept sau stng, abdomenul devine asimetric. b. Forma abdomenului se modific n condiii fiziologice particulare, cum este de exemplu sarcina: n lunile IV-V de sarcin uterul ascensioneaz n abdomen; odat cu creterea de volum a uterului se reduce treptat lordoza coloanei lombare i crete capacitatea cavitii abdominale; n luna a V-a fundul uterului ajunge n dreptul ombilicului; n luna a VII-a la jumtatea distanei dintre ombilic i procesul xifoid; n luna a VIII-a i jumtate ajunge la procesul xifoid; fundul uterului coboar n ultimele sptmni ale lunii a IX-a la 2-3 laturi de deget sub xifoid. c. Forma abdomenului este dependent n mare msur de coninutul su, respectiv de mrimea viscerelor parenchimatoase i de gradul de umplere al viscerelor cavitare, de cantitatea de esut adipos etc. d. Forma i volumul abdomenului se modific n stri patologice.
34

n contractura abdominal din peritonite i colicile abdominale de cauze diferite, bolnavii iau poziia n coco de puc. Aceast poziie determin tergerea lordozei lombare, micorarea nclinaiei pelvisului cu ctigarea de spaiu pentru viscere i concomitent scderea tonusului peretelui i a presiunii abdominale, fapt care diminu stimulii dureroi pornii din peritoneu. Frecvent se ntlnesc modificri ale formei normale a abdomenului n afeciunile osoase ale coloanei vertebrale, toracelui i pelvisului osos, precum i ale membrelor inferioare, ca de exemplu n cifoze, spondiloze, lordoze, morbul Pott, n bazinele viciate de cauze diverse, n coxalgie i luxaia congenital de old etc. Alte cauze in de pereii musculoaponevrotici ai abdomenului, ca de exemplu n herniile inghinale, herniile liniei albe, n eventraii i evisceraii sau sunt determinate de afeciuni generale i ale organelor intra-abdominale cum sunt: adipozitatea, strile caectice, ascita (abdomenul de batracian), contractura abdominal, meteorismul, visceroptoza n scderea tonusului musculaturii abdominale, tumorile intra-abdominale sau pelvine .a. 6.3. Regiunile abdomenului (regiones abdominis) Prin regiunile abdomenului se neleg regiunile convenionale de suprafa ale pereilor antero-laterali ai abdomenului, foarte importante n practica medical, deoarece fa de aceste regiuni se raporteaz aezarea normal i proiecia la suprafa a organelor intra-abdominale. La regiunile abdomenului se refer n cea mai mare parte semnele subiective i ndeosebi examenul obiectiv al abdomenului la bolnavi i tot el ajut la formarea diagnosticului de sediu (exemplu, tumora epigastric, hernie ombilical, hernie inghinal .a.). Aceste regiuni sunt n numr de nou i sunt delimitate dup cum vom arta mai jos. ntre linia de proiecie a diafragmei n partea superioar i arcurile cartilaginoase ale coastelor (rebordurile costale) inferior, completate de orizontala care unete extremitatea ventral a coapselor X, se delimiteaz etajul superior sau toraco-abdominal al peretelui abdominal, mprit n trei regiuni: Median - ntre cele dou reborduri costale se gsete regiunea epigastric (regio epigastrica), de form triunghiular cu vrful la procesul xifoid i baza n jos, format de orizontal. Lateral de o parte i de alta se afl regiunea hipocondrului drept (regio hypocondriaca dextra) i regiunea hipocondrului stng (regio hypocondriaca sinistra).
35

ntre limita inferioar a etajului superior i orizontal, care unete spinele iliace antero-superioare, se delimiteaz etajul mijlociu al peretelui abdominal, mprit de cele dou verticale ce merg de la tuberculul pubic la rebordul costal (liniile pararectale) n trei regiuni. Regiunea ombilical (regio ombilicalis) numit i regiune mezogastric, este situat median incluznd ntre limitele ei cicatricea ombilical, iar de o parte i de alta lateral de ea, se gsesc dou regiuni abdominale laterale, stng i dreapt (regio lateralis dextra et sinistra) numite clasic flancul drept i flancul stng. Etajul inferior al peretelui abdominal, cuprins ntre limita inferioar a etajului precedent i inferior, linia plicii inghinale, ce corespunde ligamentului inghinal, tuberculului pubic i marginea superioar a simfizei pubiene, este mprit de cele dou verticale dintre tuberculul pubic i extremitatea anterioar a coastei a V-a n cele trei regiuni. Median se afl regiunea pubic (regio pubica) clasic numit i regiune hipogastric, iar lateral regiunea inghinal dreapt i stng (regio inghinalis dextra et sinistra), ce corespund foselor iliace dreapta i stnga. Menionm c etajul superior al peretelui abdominal incluznd regiunea epigastric, hipocondrul drept i stng corespunde n general etajului supracolic (supramezocolic al cavitii peritoneale). Etajul mijlociu i inferior corespund la rndul lor etajului infracolic (inframezocolic) al cavitii peritoneale (vezi cavitatea peritoneal). 6.4. Cavitatea abdominal i pelvin (cavum abdominis et cavum pelvis) Prin cavitatea abdominal i cavitatea pelvin se nelege spaiul cuprins ntre pereii osteomusculari ai abdomenului i pelvisului. Ele adpostesc viscerele abdominale i pelvine. S-a artat c prin trecerea la ortostatism i prin creterea diametrului transvers al pelvisului sub aciunea muchilor extensori ai coapselor pe bazin, pelvisul mare (pelvis major) a fost ncorporat n pereii abdomenului, fosele iliace interne devenind elemente de susinere ale organelor abdominale. Ca urmare, cavitatea abdominal se ntinde inferior pn la strmtoarea superioar a pelvisului (apertura pelvis superior) prin care comunic larg cu cavitatea pelvin numit i excavaia pelvian sau canal pelvian, care nu este altceva dect cavitatea pelvisului mic (pelvis minor). Comunicarea larg dintre cele dou caviti, continuarea direct a peritoneului i n multe situaii patologia lor comun, a determinat pe unii autori s le descrie mpreun sub denumirea de cavitatea abdominopelvin, cuprins ntre diafragm i diafragma pelvin.
36

Cavitatea abdominal i pelvin cuprinde dou mari compartimente, respectiv cavitatea peritoneal i spaiul extraperitoneal. Cavitatea peritoneal (cavum peritonei) reprezint spaiul virtual dintre foiele: parietal, visceral i mezenterial a peritoneului. La sexul masculin ea este nchis ermetic, n timp ce la femei comunic prin ostiul abdominal al tubei uterine cu exteriorul. Aceast comunicare ar explica posibilitatea propagrii unor infecii de la exterior ctre peritoneul pelvin (prin vagin, uter i tuba uterin). Cavitatea peritoneal este cea mai mare cavitate seroas a peritoneului i se dezvolt din celomul intraembrionar. Ea adpostete organele peritoneale nvelite n foia visceral a peritoneului. De aceea, denumirea de viscere sau organe intraperitoneale este mai puin exact. Organele peritoneale cu coreciunea de mai sus intraperitoneale in n cea mai mare parte de tubul digestiv abdominal i glandele sale anexe, care se dezvolt din tubul intestinal primitiv, precum i unele organe genitale (uter, tube uterine) i urinare (vezica urinar) situate n pelvis. Cavitatea peritoneal este mprit de colonul transvers i mezocolonul transvers ntr-un etaj abdominal superior (glandular) sau etajul supramezocolic, numit i partea supracolic (pars supracolica) a cavitii peritoneale, iar subcolonul transvers i mezocolunul su se gsete etajul abdominal inferior (intestinal), numit i etajul inframezocolic sau partea infracolic (pars infracolica) a cavitii peritoneale. Etajul inframezocolic este submprit la rndul su de ctre mezenter a crui rdcin merge de la flexura duodenujejunal pn la unghiul ilsocolic n: spaiul mezentericocolic drept (firida colic dreapt) i spaiul mezentericocolic stng (firida colic stng). Spaiul mezentericocolic drept este delimitat de: mezenter, colonul ascendent, colonul i mezocolonul transvers (cele dou treimi drepte). Spaiul mezentericocolic stng este cuprins ntre: mezenter, colonul i mezocolunul transvers (treimea stng) i colonul descendent, iar prin strmtoarea superioar a pelvisului comunic larg cu aceasta. ntre colonul ascendent i peretele lateral al cavitii abdominale se gsete anul paracolic (sulcul paracolicus) drept. Acesta ajunge superior pn la ligamentul frenocolic drept, iar inferior se continu spre pelvis. ntre colonul descendent i peretele lateral se afl anul paracolic (sulcus paracolicus) stng, care lateral de mezoul colonului sigmoid se continu i el spre strmtoarea superioar a pelvisului. Superior, acest spaiu ajunge pn la
37

ligamentul franocolic stng. Toate aceste spaii nu au fost omologate n N.A., dar prezint importan clinic. ntre peritoneul parietal i pereii osteomusculari ai cavitii abdominale i pelvine se gsete alt spaiu visceral mare, numit spaiul extraperitoneal. Topografic, acesta este mprit n: spaiul retroperitoneal; spaiul subperitoneal sau pelvi subperitoneal; spaiul preperitoneal. Cele trei compartimente ale spaiului extraperitoneal comunic ntre ele dup cum urmeaz: spaiul retroperitoneal, mai precis, esutul conjunctiv lax i adipos din acest spaiu se continu superior prin orificiile diafragmei cu esutul conjunctiv lax din mediastin i inferior cu cel din spaiul subperitoneal. Acesta din urm se continu anterior i superior cu spaiul preperitoneal. esutul conjunctiv lax din spaiul retroperitoneal formeaz fascia subperitoneal (fascia subperitonealis), clasic numit i fascia urogenital. Cu excepia spaiului retroperitoneal, celelalte nu sunt omologate n N.A. Noi le descriem ns, deoarece au importan n practica medical. Continuitatea dintre ele explic, de exemplu, posibilitile de difuziune a coleciilor purulente. Totodat, ele ajut la o mai bun nelegere a topografiei viscerelor abdominale i pelvine. 1. Spaiul retroperitoneal (spatium retroperitoneale) este cuprins ntre peretele posterior al abdomenului i peritoneul parietal posterior. n acest spaiu se afl organele primitiv retroperitoneale: rinichii i glandele suprarenale, ureterele, aorta i vena cav inferioar cu ramurile lor viscerale i parietale, ganglionii limfatici, simpaticul laterovertebral, plexurile nervoase autonome. Tot n acest spaiu se gsesc organele secundar retroperitoneale, cum sunt: ultimele trei pri ale duodenului, capul i corpul pancreasului, colonul ascendent, colonul descendent. 2. Spaiul subperitoneal sau spaiul pelvi subperitoneal este delimitat superior de peritoneul parietal pelvin i inferior, de diagrama pelvin (format de muchiul ridictor anal i muchiul coccigian) i diafragma urogenital. n el se gsesc organele extraperitoneale sau subperitoneale cum sunt: prostata,
38

o parte a vezicii urinare, o parte a rectului, o parte din colul uterin i vagin, ureterele pelvine, ductul deferent, vase sanguine i limfatice, nervii i plexurile nervoase autonome pelvine. Toate acestea sunt cuprinse n masa de esut conjunctiv lax i adipos, care formeaz paracistium, parametrium, paracolpium i paraproctium. 3. Spaiul preperitoneal este delimitat posterior de peritoneul parietal anterior i fascia vezical, iar anterior de fascia transversalis i celelalte straturi ale peretelui abdominal anterior. Inferior, el se continu cu spaiul retropubian (spatium retropubicum, spatium prevesicale sau cavum Retzii), care ajunge pn la colul vezicii urinare i ligamentele puboprostatice. Superior, spaiul preperitoneal se ntinde pn la ombilic, iar lateral pn la plicile laterale umbilicale mediale, formate prin obliterarea dup natere a arterelor umbilicale. Pe linia median sub peritoneu se afl plica umbilical median, format din urac (urachus) un cordon fibros rezultat din obliterarea ductului alantoidian. esutul conjunctiv lax din spaiul preperitoneal se continu prin spaiul retropubian (revezical sau Retzius) cu cel din spaiul subperitoneal, din jurul organelor pelvine sau cele care formeaz mezangiile vaselor din pelvis. 6.5. Presiunea abdominal i poziia organelor Poziia anatomic a organelor situate n cavitile viscerale ale trunchiului, toracica abdominal i pelvin, este determinat att de formaiunile anatomice care leag aceste organe de pereii cavitilor n care se afl sau ntre ele, ct i de presiunile existente n aceste caviti i de echilibrul dintre aceste presiuni. Organele nu sunt fixate rigid n regiunile n care se gsesc, ci prezint diferite grade de mobilitate, n concordan cu structura lor i cu funciile pe care le ndeplinesc. Acest fapt explic, de altfel, modificarea parial a poziiei organelor n funcie de poziia n care se examineaz bolnavul i care poate da natere la erori, privind mrimea i proiecia la suprafa a acestora, n semiotica medical i chirurgical. Trecerea omului la ortostatism a influenat n mare msur situsul visceral (aezarea anatomic a organelor n cavitile trunchiului). Totodat, poziia vertical i gravitaia au schimbat la om gradul de mpovrare al pereilor trunchiului n comparaia cu patrupedele. ndeosebi, este important mpovrarea pereilor musculoaponevrotici antero-laterali ai abdomenului,
39

care prin contracia lor tonic sau fazic determin i schimb valorile presiunii intraabdominale i pelvine. n aceste condiii, presiunea maxim se exercit asupra etajului inferior al peretelui antero-lateral al abdomenului, ceea ce explic la om frecvena crescut a herniilor inghinale, eventraiilor i evisceraiilor, dizectazia muchilor drepi abdominali etc. n determinismul acestor afeciuni, la mpovrarea crescut prin gravitaie, se adaug i ali factori condiionai tot de trecerea la ortostatism, cum sunt texturile aponevrotice ale peretelui abdominal n regiunile inghinale. Aceast structur aponevrotic nlocuiete pe cea muscular de la patrupede. Ea a luat natere ca urmare a creterii diametrului transvers al pelvisului, sub influena traciunii muchilor extensori ai coapsei pe bazin, care a ridicat inseria muchilor lai ai abdomenului, ndeosebi a muchiului oblic intern i muchiului transvers al abdomenului. La patrupede aceti muchi aveau originea pe marginea ventral a coxalului, n timp ce la om se ridic pe creasta iliac i n treimea lateral a ligamentului inghinal. Aceti factori au determinat i traiectul canalului inghinal la om, cu inelul (orificiul) superficial, medial i cel profund lateral. La patrupede cele dou inele se suprapun n axul ventrodorsal al peretelui, se privesc n oglind, ceea ce determin i scurtarea traiectului inghinal. ntre presiunile abdominal i pelvin pozitive i presiunea negativ din torace, exist o legtur indisolubil, n sensul c ele se influeneaz reciproc. ntre cele dou presiuni exist un echilibru care se schimb n trecerea de la poziia vertical la decubitus. Presiunea abdominal i pelvin este determinat de urmtorii factori: contracia tonic i fazic a muchilor peretelui antero-lateral a abdomenului i jocul contracie-relaxare a diafragmei i diafragmei pelvine; fora de aspiraie toracic, aceasta ajungnd n aspiraie n spaiul subfrenic drept i stng la circa 2 kg; presiunea atmosferic ce comprim peretele musculoaponevrotic; gradul de umplere a organelor cavitare din abdomen i pelvis; nchiderea ermetic a cavitii abdominale i pelvine. Acestor factori li se opune presiunea determinat de: fora de gravitaie (egal cu greutatea viscerelor); scderea presiunii negative din torace n inspiraie i ali factori de mai mic importan n condiii normale (de exemplu, scderea tonusului peretelui abdominal sau factori la distan ca deschiderea glotei etc.). Din cele de mai sus, rezult c n poziia vertical, n axul longitudinal, exist un gradient al presiunii abdominale i pelvine ntre diafragma pelvin i di diafragm, care se micoreaz de jos n sus i c numai n funcie de modificarea celor dou categorii de factori se poate nelege dinamica
40

normal i patologic a pereilor abdomenului i pelvisului i consecinele asupra poziiei i funciilor viscerale. n sensul datelor expuse, de exemplu, se poate explica faptul c ficatul, organ parenchimatos foarte greu de circa 1500 g, situat n partea superioar a prii peritoneale i menine poziia normal nu numai prin legturile peritoneale pe care le are cu pereii cavitii abdominale i cu organele nvecinate, ci i graie forei de aspiraie toracic exercitat asupra spaiului subfrenic i a presiunii intraabdominale sczut n aceast regiune. Se pot da numeroase alte exemple. Totodat, contracia muchilor anterolaterali ai abdomenului, susinut de contracia diafragmei i diafragmei pelvine, nchiderea glotei, explic n mare parte mecanismele de golire a organelor cavitare cum sunt mecanismul defecaiei, miciunii sau al naterii cu expulzia ftului din uter. Din jocul acestui sistem unitar toracoabdominal de echilibru presional se nelege, de asemenea, c modificarea poziiei unui organ atrage schimbri n poziia organelor nvecinate. n acelai mod se explic schimbarea de topic abdominal n relaxarea patologic a diafragmei, cnd cupola relaxat dreapt sau stng a diafragmei mult mpins n torace deplaseaz n partea opus inima, pericardul i plmnul.

41

CURSUL 7 Aparatul digestiv Dezvoltarea tubului digestiv i a mezourilor Dezvoltarea tubului digestiv abdominal este strns legat de formarea colonului intraembrionar i de dezvoltarea peritoneului, ndeosebi a mezourilor. Ea explic modul n care organele tubului digestiv dobndesc poziia anatomic definitiv n cavitatea abdominal i pelvin, precum i abaterile de la normal, respectiv malpoziiile i malformaiile organelor digestive abdominale i pelvine. La vieuitoarele mult inferioare (nevertebrate) tubul digestiv ndeplinete nu numai funcia de nutriie, ci i alte funcii, pentru care la animalele evoluate se dezvolt organe i aparate speciale. La peti, el ndeplinete pe lng funciile de nutriie i funcii respiratorii, prelund din apa de hran oxigenul. Trecerea la viaa terestr i schimbarea felului de hran determin separarea funciilor digestive de cele respiratorii, fapt reflectat ontogenetic n originea endodermal a aparatului digestiv i respirator. Un alt exemplu se ntlnete la viermi, la care epiteliul intestinal gzduiete i celulele sexuale, care sunt eliminate la exterior tot prin tubul intestinal (oule de parazii). Ontogenetic, aceasta ar explica originea endodermal a celulelor germinale primordiale la om. n ontogenez, la om, de timpuriu, odat cu rotunjirea transversal a scutului embrionar (tempus scuti embryonici) i schiarea pereilor antero-laterali ai trunchiului, endodermului tavanului sacului vitelin secundar, se transform pe linia median - ventral de notocord n an intestinal. Concomitent, are loc i o cretere rapid n lungime, prin care anul intestinal se transform la extremitatea cranial i caudal n tub intestinal. Aceasta este situat n planul medio-sagital, paralel cu notocondrul i comunic ventral larg, n partea mijlocie, cu sacul vitelin.

42

Seciune transvers prin embrion n diverse etape de evoluie La captul cranial, tubul intestinal este nchis de membrana bucofaringian sau membrana stomatofaringian (membrana stomatopharingealis n Nomina Embryologica), care l desparte de stomatodaeum sau cavitatea bucal primitiv. Caudal, n aceast etap, membrana cloacal l separa de proctodaeum, viitorul canal anal. n evoluia ulterioar, partea cranial i caudal a tubului intestinal crete mai repede dect partea mijlocie, care bate oarecum pasul pe loc. n acest stadiu, tubului intestinal i se disting trei pri: intestinul anterior sau pro-enteron; intestinul mijlociu sau mesenteron; intestinul posterior sau terminal, numit n Nomina Embryologica metenteron. n cursul organogenezei, din intestinul anterior iau natere: faringele, esofagul i aparatul respirator, stomacul i duodenul, pn sub diverticulul hepatic, mugurele pancreatic ventral i dorsal.

43

Etape diferite de dezvoltare ale diverticulului respirator i esofagului A. la sfritul sptmnii III B i C. n timpul sptmnii IV Din intestinul mijlociu se formeaz: restul duodenului, ansa ombilical din care deriv: jejunul, ileonul, cecul, colonul ascendent i cele dou treimi drepte ale colonului transvers. Intestinul posterior va da natere: treimii stngi a colonului transvers, colonului descendent, colonului sigmoid, rectului. Aceste segmente ale tubului digestiv ncep s se schieze nc din sptmna a IV-a de via. De remarcat c la sfritul sptmnii a III-a, ncepe s se resoarb membrana bucofaringian, stabilindu-se comunicarea cu cavitatea bucal. Membrana cloacal se resoarbe mult mai trziu, n luna a III-a. Tubul intestinal este legat sagital de peretele posterior al trunchiului prin mezenterul comun dorsal, format din splanchnopleura dreapt i stng, dup ce a nvelit intestinul. De menionat, c att timp ct din tubul digestiv nu s-au individualizat organele sale definitive i el se afl n plan mediosagital, mezenterele sunt cuprinse n noiunea de mezenter comun mezenterium commune. Ulterior, cnd diferenierea tubului digestiv ncepe, din mezenterul comun dorsal (posterior) se individualizeaz:
44

mezoesofagul, mezogastrul dorsal, mezoduodenul, mezenterul ansei ombilicale, mezocolonul, mezorectul.

Seciune transvers prin embrionul de sptmna IV, cu spaiile intercelulare din mezogastrul dorsal Exist i un mezenter ventral care leag tubul intestinal de peretele anterior al trunchiului, dar acesta se ntinde numai pn sub diverticulul hepatic, fiind reprezentat de mezogastrul i mezoduodenul ventral. Inferior de aceasta din urm, cele dou jumti ale celomului intraembrionar comunic ntre ele. Prin mezenterul dorsal, tubul intestinal primete vasele de snge i nervii. Trunchiul coeliac este afectat intestinului anterior, artera mezenteric superioar irig intestinul mijlociu, iar mezenterica inferioar, intestinul posterior. n dezvoltarea ulterioar, se remarc dou elemente importante: creterea inegal n lungime i n grosime a diverselor pri ale tubului intestinal; faptul c diferenierea structural a elementelor peretelui ncepe cranial i se continu progresiv n direcie caudal. Epiteliul mucoasei (tunica mucoas) i glandele sunt de natur endodermal, n timp ce toate celelalte straturi provin din mezenchinul splanchnpleurei (tela submucoasa, tunica muscularis, tunica serosa).
45

Esofagul urmeaz dup intestinul branhial sau cefalic (faringe) i iniial este foarte scurt. Din partea sa anterioar, la captul cranial, se individualizeaz tubul laringotraheal cu mugurii pulmonari. El crete rapid n lungime n luna a II-a. Aceast cretere a esofagului este de mare important pentru poziia definitiv a stomacului. La natere are lungimea de 10 cm i captul su caudal se proiecteaz pe vertebra a X-a toracic. Epiteliul mucoasei este iniial unistratificat prismatic, dar prin multiplicare devine pluristratificat, putnd obstrua n totalitate lumenul. Ulterior, n el apar vacuole care conflueaz, nct n luna a III-a lumenul prezint un calibru mult mrit. Perturbri ale acestui proces pot da natere la atrezii sau stenoze esofagiene. n luna a VI-a, epiteliul se aseamn cu cel de la adult. Glandele esofagiene se formeaz la sfritul lunii a III-a i se dezvolt foarte lent, partea lor secretorie fiind situat n submucoas. Fibrele circulare se formeaz n luna a II-a, cele longitudinale n lunile III-IV, iar musculatura mucoasei la sfritul lunii a IV-a. Nu se tie foarte clar de ce n treimea superioar musculatura este striat i n rest neted. O ipotez susine c fibrele striate provin din regiunea branhial. Stomacul se prezint la sfritul sptmnii a IV-a ca o dilataie fuziform a tubului intestinal i este situat n planul medio-sagital. Iniial, el are o poziie nalt, n regiunea cervical, ceea ce i permite contactul direct cu nervul vag care l inerveaz i este inclus n mezenchimul septului transvers, din care se va forma i mezogastrul ventral. n sptmnile IV-VII stomacul este mpins de cord i plmni spre partea inferioar a toracelui. n dezvoltarea ulterioar, el i schimb forma i poziia sagital. Aceste modificri sunt consecina ritmului diferit de cretere al diverselor pri ale peretelui gastric i a dezvoltrii organelor nvecinate, ndeosebi a ficatului. Marginea posterioar a organului crete mai rapid dect cea anterioar; de aceea, ea se curbeaz i se deplaseaz ctre stnga. n acest fel se difereniaz marea curbur a stomacului i, superior, dilataia ce formeaz formixul gastric. Marginea anterioar crete mult mai lent. Ea formeaz curbura mic a stomacului. Aceleai deosebiri se remarc n creterea mezogastrului dorsal, care este rapid i a mezogastrului ventral, lent. Apariia i dezvoltarea ficatului n septul transvers i n mezogastrul ventral, fixeaz pilorul n mezogastrul ventral. Totodat, creterea de volum a ficatului influeneaz poziia definitiv a stomacului i esofagului. Ca urmare, faa stng a stomacului devine anterioar, iar cea dreapt posterioar, proces prin care crete ca ntindere i bursa omental. Totodat, cardia se deplaseaz la stnga, iar pilorul la dreapta coloanei vertebrale. Curbura mare privete la stnga i n jos, iar curbura mic la dreapta i n sus, ctre ficat. Aceast poziie permite un mai mare grad de umplere a stomacului i crete mobilitatea organului, favoriznd micrile de evacuare.
46

n acest sens, forma i poziia stomacului sunt expresia adaptrii sale funcionale. Epiteliul gastric iniial multistratificat, devine ulterior unistratificat. Glandele principale preced ca apariie glandele pilorice. Fermenii proteolitici apar n sucul gastric n luna a IV-a, iar digestia proteinelor este posibil din luna a VI-a. Fibrele musculare circulare apar n sptmna a VII-a, cele longitudinale n luna a III-a, musculara mucoasei n luna a IV-a i ultimele care apar sunt fibrele oblice. Intestinul mijlociu (mesenteron) sau ansa ombilical se deosebete de celelalte pri ale tubului intestinal prin ritmul rapid cu care crete n lungime. Iniial, ntre stomac i originea ansei ombilicale se mai formeaz o mic ans a crei convexitate este orientat spre dreapta, numit ansa duodenal. Ea se formeaz datorit faptului c ritmul de cretere a intestinului la acest nivel este mai mare dect ritmul de cretere a coloanei vertebrale. Din aceast ans se va dezvolta duodenul, ficatul, cu cile biliare extrahepatice i pancreasul. Mezenterul dorsal al ansei duodenale sau mezoduodenul se caracterizeaz prin aceea c este foarte ngroat la baz. El cuprinde ntr-un pedicul gros vasele viteline sau omfalomezenterice, mezenterica superioar i mugurele pancreatic, fapt pentru care W. Vogt l-a numit pediculul vasculopancreatic. n dezvoltarea ulterioar, datorit creterii n lungime a duodenului i dezvoltrii pronunate a lobului drept hepatic, flexura duodenojejunal se deplaseaz pe sub pediculul vasculopancreatic de la dreapta la stnga, ajungnd sub vasele mezenterice superioare i la stnga coloanei vertebrale. Odat cu acestea, se schimb i poziia ansei umbilicale. Ansa umbilical are un bra descendent i altul ascendent inferior. La cretetul ansei locul unde braul descendent se continu cu cel ascendent se afl canalul vitelin (caulis vitellinus) sau canalul omfaloenteric, care leag ansa ombilical cu sacul vitelin. n dezvoltarea ulterioar, el se nchide i dispare. n 3% din cazuri poate ns persista un mic diverticul din canalul vitelin (vestigium caulis vitellini), ce se deschide n ileon la circa 70-80 cm de valvula ileocecal, numit i diverticulul Mackel. Acesta poate prezenta o patologie proprie: inflamaii ale diverticulului ulcere ale diverticulului, ocluzii intestinale prin aderene cu organele vecine. Braul ascendent al ansei ombilicale se continu cu intestinul posterior la nivelul flexurii primare a colonului, situat la nceput n lan medio-sagital. Ea reprezint viitoarea flexur stng sau lienal a colonului. n dezvoltarea ulterioar, braul descendent al ansei ncepe s creasc mult mai repede n lungime dect braul ascendent. Din braul ascendent va lua natere: jejunul i cea mai mare parte a ileonului. Din braul descedent se va forma:
47

ultima poriune (70-80 cm) a ileonului, cecul, colonul ascendent i dou treimi proximale sau drepte ale colonului transvers. Datorit creterii pronunate n lungime a braului jejunoileal (descendent) al ansei umbilicale, a creterii n volum a ficatului, pe de o parte, ct i volumului relativ redus al cavitii abdominale, pe de alt parte, se produc o serie de schimbri de poziie ale ansei umbilicale i odat cu ea i a celorlalte pri ale tubului digestiv abdominal. Aceste schimbri de poziie au fost descrise la sfritul secolului trecut de chirurgul francez Fredet sub denumirea de rotaia intestinului, care s-ar realiza n sens contrar acelor de ceasornic, n patru faze, nsumnd n final 2700. Axul rotaiei ar fi reprezentat de artera mezenteric superioar.

Embrion n timpul celei de-a 6-a sptmni, cu fluxul arterial ctre membre i intestin ; formarea i rotaia ansei intestinale primitive Problema a fost reluat i aprofundat ntre 1922-1928 de ctre Pernkopf. W. Vogt a demonstrat c duodenul ia parte i el la aa-numita rotaie a ansei ombilicale (1931), contrar ideii susinut de mult vreme c, n momentul cnd ncepe rotaia ansei, flexura duodenojejunal ar fi deja fixat, ea constituind i axul rotaiei. El arat c flexura duodenojejunal nu este punctul fix, ci n acelai timp punctul micat i mictor, i c schimbrile de poziie fac n jurul pediculului masiv de esut conjunctiv vasculopancreatic, descris mai sus. Flexura duodenojejunal, crescnd pe
48

sub acest pedicul spre stnga, ntlnete mezoul flexurii primare a colonului pe care l mpinge n sus, la stnga i ctre peretele posterior al abdomenului, unde ulterior mezoul colonului descendent va forma fascia descris de Toldt, n stnga. Vogt a mprit i mezenterul dorsal n trei poriuni: mezogastrul dorsal, pediculul vasculopancreatic mezoul cadrului colic primar. Contribuia lui Pernkopf n acest domeniu este important, deoarece explic amnunit poziia definitiv a prilor componente ale tubului digestiv abdominal, formarea mezourilor i procesele de coalescen peritoneale schematizate n patru etape sau faze. Prima faz este realizat cnd embrionul msoar circa 15 mm. n acest stadiu, stomacul are poziia schimbat, mezogastrul dorsal care cuprinde splina i o parte a pancreasului este orientat spre stnga, ca i marginea posterioar a stomacului, viitoarea mare curbur a stomacului. Se schieaz acum bursa omental. Duodenul prezint o convexitate mic, iar ansa intestinal se afl n plan orizontal. Ea ptrunde n hernia umbilical. Aceast etap corespunde fazei I a lui Fredet. n faza a II-a, embrionul are circa 32 mm. Duodenul trece acum din planul transversal (orizontal) n plan frontal iar braul descendent sau jejunoileal al ansei umbilicale formeaz prin cretere n lungime, mici anse n hernia umbilical. Intestinul terminal este mpins spre stnga. n aceast faz se produce coalescena ntre mezenter i mezoduoden i se formeaz rdcina secundat a mezenterului, de forma literei U cu deschidere ctre stnga. Ea este situat n potcoava duodenal. Segmentul superior al rdcinii secundare a mezenterului l formeaz rdcina mezocolonului, iar segmentul inferior, rdcina mezenterului propriu-zis. Faza a III-a, cnd embrionul are 60 mm lungime se caracterizeaz prin poziia anselor din hernia umbilical n cavitatea peritoneal. Diverticulul cecal i partea proximal a colonului se afl n dreapta, sub ficat, deasupra anselor jejunale i ileale n partea dreapt. Se schieaz flexura stng sau ileal a colonului i omentul mare. n faza a IV-a, diverticulul cecal se deplaseaz ctre fosa iliac dreapt, ctigndu-i poziia definitiv. Odat cu aceasta se formeaz i flexura dreapt a colonului, cadrul colic lund aspectul definitiv. Tot n aceast faz se formeaz i fascia de coalescen Toldt, n dreapta. Trziu, dup ce s-a produs fuzionarea mezocolonului ascendent (fascia Toldt dreapt) i a mezoduodenului (fascia Treitz), ia natere zona de coalescen triunghiular ce se ntinde de la flexura duodenojejunal pn n fosa iliac dreapt. Ca urmare, se stabilete rdcina teriar sau definitiv a mezenterului.
49

Totodat, partea inframezocolic a duodenului descendent i partea orizontal a duodenului devin pentru a doua oar retroperitoneale, formnd ceea ce se numete pars tecta duodeni. Propriu-zis se poate afirma c n nici o etap a dezvoltrii tubului digestiv abdominal nu exist rotaie. Succint, schimbrile de poziie care au loc pn la dobndirea poziiei definitive sunt determinate de factorii amintii mai sus: creterea inegal a braelor ansei, volumul redus la un moment dat al cavitii abdominale, dezvoltarea ficatului preponderent a lobului drept i desigur faptul c ntreaga dezvoltare este imprimat genetic. Creterea accelerat n lungime a braului jejunoileal al ansei ntr-o cavitate abdominal de volum redus, determin hernierea ntre sptmnile VI i X a celei mai mari pri a ansei n afara cavitii abdominale, respectiv n celomul umbilical (coeloma umbilicale), rmi a celomului extraembrionar.

Herniere ombilical a anselor intestinale la embrionul de aproximativ 8 sptmni n hernia umbilical fiziologic procesul de cretere continu, iar volumul i el redus al sacului herniar determin formarea de noi convulute jejunoileale, uor de observat la microscop n acest stadiu. Ulterior, datorit creterii volumului cavitii abdominale, ndeosebi a diametrului sagital i a scurtturii pediculului vascular vitelin are loc repoziia anselor. Primele intr ansele jejunale care se aeaz la stnga ansei mediane. Urmeaz ansele
50

ileale ce se dispun la dreapta i ultimul reintr colonul, mpiedicat s intre mai repede de ctre diverticulul cecal. Colonul cu cecul la dreapta, situat subhepatic, rmne deasupra pachetului de anse jejunoileale, iar mezoul colonului trece transversal peste partea descendent a duodenului. n acest stadiu, ficatul, de volum mare, mpinge mult n jos spre fosa iliac cecul, care se afl n continuarea direct a colonului transvers. Odat cu creterea n lungime a trunchiului, ncepe s se schieze colonul ascendent, iar la locul de continuare cu colonul transvers se schieaz flexura dreapt sau hepatic a colonului. Prin coalescena mezocolonului ascendent cu peritoneul parietal se formeaz fascia lui Toldt. O fascie asemntoare se formeaz i n stnga prin mpingerea colonului descendent i mezoul su de ctre ansele intestinale spre peretele posterior al abdomenului. Colonul transvers i sigmoid i pstreaz mezoul. Apendicele vermiform se dezvolt din partea caudal a cecului care regreseaz, micorndu-i calibrul. Abia dup natere, prin creterea descendent i lateral a fundului cecal, apare evident separarea ntre cec i apendice. Cele dou treimi craniale (drepte) ale colonului transvers iau natere din braul ileocolic al ansei umbilicale, iar treimea caudal stng din intestinul posterior, cu care are strnse relaii vasculare i nervoase. Limita dintre cele dou pri ale colonului transvers, cunoscut i sub denumirea de punctul Cannon-Boehm, reprezint locul unde se termin teritoriul de inervaie al vagului i ncepe cel al nervilor splanchnici pelvini.

51

CURSUL 8 DEZVOLTAREA TUBULUI DIGESTIV I A MEZOURILOR (continuare) Intestinul posterior sau metenteron-ul este situat iniial n planul mediosagital, dar datorit creterii mari n lungime i formrii anselor junoileale, unele pri ale sale sunt mpinse spre stnga i ctre peretele posterior al abdomenului i silite s formeze coalescene, stabilind astfel poziia cadrului colic definitiv. Doar rectul rmne n planul medio-sagital. Din intestinul posterior iau natere: treime caudal (stng) a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid, partea pelvin a rectului. Ctre sfritul perioadei de via fetal, colonul sigmoid i rectul cresc mai mult n lungime dect restul intestinului posterior, fapt pentru care la natere formeaz cte o ans. Dup natere, ritmul de cretere a rectului scade, iar colonul sigmoid formeaz i n stadiul definitiv ansa n form de S i i pstreaz totodat mezoul (mezosigmoidul). Megacolonul i dolicocolonul sigmoid, precum i megarectul sunt malformaii prin cretere n exces a calibrului i lungimii acestor organe. Dolicocolonul congenital const n alungirea segmentar sau n totalitatea colonului. Megacolonul congenital se caracterizeaz prin dilataia pronunat i ngroarea peretelui colic n totalitate sau numai a unor pri ale colonului, cel mai frecvent al colonului sigmoid. Megacolonul congenital produs prin aplazia plexului mienteric poart i numele de boala lui Hirschprung. Deseori, cele dou afeciuni se nsoesc i se numesc megadolicocolon. Partea perineal a rectului se dezvolt din cloac, prin septarea ei de ctre septul urorectal, ntr-un compartiment anterior sau sinusul urogenital i altul posterior, rectul.

52

Relaia ntre intestinul terminal i cloac la sfritul sptmnii 5 Partea inferioar a canalului anal i anusul ia natere din invaginaia ectodermului numit proctodeum. Aceast invaginaie se formeaz sub aciunea inductoare a tubului intestinal endodermic, respectiv a extremitii caudale a intestinului posterior. Limita dintre epiteliul de origine endodermal, cilindric i ectodermal, pavimentos, este situat mai caudal, deci nu corespunde strict limitei dintre cele dou origini. Ea se afl n regiunea columnelor i sinusurilor rectale, unde epiteliul cilindric de origine endodermal se intric cu epiteliul de origine ectodermal. n general, se poate spune c partea de origine endodermal a rectului este vascularizat de artera mezenteric inferioar care irig i celelalte pri ale intestinului posterior. Partea de origine ectodermal este irigat de ramurile arterei hipogastrice. Diferenele de calibru dintre prile tubului digestiv derivate din intestinul posterior ncep a se stabili n luna a cincea intrauterin. Diferenierea straturilor peretelui tubului digestiv se realizeaz n succesiunea cranio-caudal cu excepia rectului, care precede celelalte pri. Epiteliul mucoasei, ca i la esofag, trece n luna a doua printr-un proces intens de multiplicare celular, ndeosebi la nivelul duodenului i colonului, nct poate obstrua lumenul. Prin proces de vacuolizare, lumenul apare n luna a treia. n cazuri anormale, pot persista atrezii i stenoze ale duodenului, jejunoileonului sau ale unor poriuni ale colonului. Vilozitile intestinale apar n luna a treia, mai nti n duoden i ulterior n jejun, ileon i la nivelul colonului. Ctre sfritul vieii fetale, ele dispar la
53

nivelul colonului, rmnnd doar vrful vilozitilor din care se reepitelizeaz mucoasa colic. Variabilitatea structural a diverselor sectoare ale tubului digestiv este evident a n a doua jumtate a vieii intrauterine. n luna a doua i a treia se dezvolt musculatura circular, n luna a treia apar fibrele longitudinale, iar n luna a patra musculatura mucoasei. Primele micri peristaltice s-au observat n sptmnile 11-12. Tripsina i ali fermeni proteolitici au fost pui n eviden n intestin n luna a cincea. Coninutul intestinului n ultima parte a vieii intrauterine este format dintr-o mas negricioas cu tent verzuie, numit meconiu. El rezult din lichidul amniotic nghiit, din bil i alte secreii intestinale i este eliminat n totalitate din tubul digestiv la 2-4 zile dup natere. Bursa omental (bursa omentalis) este o dependin a cavitii peritoneale situat posterior de stomac i omentul mic. Ea se formeaz n strns relaie cu evoluia mezogastrului dorsal i se mrete ca ntindere prin schimbarea poziiei stomacului. Dezvoltarea bursei omentale ncepe nc de la embrionul de 3 mm, la care ntre o prelungire mezenchimal caudal a mugurilor pulmonari, numita plica paramezenteric, i umfltura gastric apare un an numit recesul pneumoenteric (recessus pneumato-entericus). n stnga, acest reces dispare foarte repede. Plica paramezenteric dreapt crete ns n direcia caudal, nglobnd n ea ficatul (viitorul lob caudal). Ea va delimita mpreun cu stomacul recesul hepatoenteric, care se continu cranial cu recesul pneumoenteric. Recesul hepatoenteric reprezint viitorul vestibul al bursei omentale i este mrginit la dreapta de ligamentul venei cave inferioare (ligamentul hepatocav) sau mezohepar, iar la stnga de mezogastrul dorsal propriu-zis. n partea inferioar, ntre mugurele pancreatic i tubul intestinal se afl recesul pancreatico-enteric. Prin dezvoltarea septului transvers i formarea muchiului difragm, recesul pneumoenteric se va separa de cel hepatoenteric i ia numele de bursa infracardiac. Aceasta dispare la om n mediastinul posterior, rareori putnd persista un spaiu de 2-3 cm ntre esofag i diafragm. La unele vertebrate (reptile) bursa infracardiac persist ca a treia cavitate pleural i adpostete lobul infracardiac al plmnului drept. Dezvoltarea stomacului cu formarea marii curburi i creterea mezogastrului dorsal duc la schimbarea poziiei stomacului, fa de stng, devenind anterioar, iar cea dreapt posterioar. Prin aceasta, bursa omental se adncete tot mai mult spre stnga. Totodat, prin creterea pronunat spre sfritul lunii a doua a mezogastrului dorsal, se formeaz omentul mare (epiplonul mare). Acesta se va ntinde ca un or peste colonul transvers i ansele intestinului subire i cuprinde iniial ntre foiele sale recesul
54

omental al bursei omentale. Ulterior, prin coalescena foielor i fuziunea omentului cu colonul transvers, recesul omental dispare, iar partea din mezogastrul dorsal dintre marea curbur a stomacului i colonul transvers va forma ligamentul gastrocolic. n stadiul definitiv, ntre acest ligament, stomac i colonul transvers se delimiteaz recesul inferior omental (recessus inferior omentalis) al bursei omentale. ntre ligamentul gastrolienal i cel lienorenal sau renolienal (lig. lienorenale) se afl recesul lienal (recessus linenalis) al bursei omentale, iar ntre vena cav inferioar i esofag, recesul superior omental (recessus superior omentalis). Prin dezvoltarea ficatului n septul transvers i n mezogastrul ventral, din mezogastrul ventral se vor forma: omentul mic, ligamentul falciform al ficatului (mezohepaticul ventral), ligamentul coronar i ligamentele triunghiulare, drept i stng. Posterior de omentul mic i inferior de lobul caudat al ficatului se afl vestibulul bursei omentale. Intrarea n vestibul este format de foramen epiploicum (hiatus-ul Winslow) mrginit: superior de lobul caudat al ficatului, inferior de prima poriune a duodenului i de pancreas, anterior de pediculul hepatic i posterior de vena cav inferioar. Foramen bursae omentalis sau orificiul propriu-zis al bursei omentale, mrginit anterior de mica curbur a stomacului, iar posterior de plicile gastropancreatice (plicae gastropancreaticae) sau ligamentul profund al stomacului (descris de Thoma Ionescu) n care se afl artera gastric stng i artera hepatic, nu a fost omologat n N.A. Bursa omental (bursa omentalis) propriu-zis este situat posterior de stomac i prezint recesurile sau prelungirile descrise mai sus. Succint s-au prezentat schimbrile i mecanismele prin care organele canalului alimentar abdominal i ctig poziia normal n cavitatea abdominal. Poziia normal a organelor n cavitile viscerale poart numele de situs solitus, iar opus este noiunea de situs inversus. Prin situs inversus se neleg abaterile de la normal privind poziia sau aezarea definitiv a organelor n cavitile viscerale toracice, ct i cele abdominale. n aceast situaie, dou treimi ale cordului i vrful inimii se afl la dreapta, ficatul este situat n hipocondrul stng, splina n cel drept, cecul i apendicele n fosa iliac stng etc. n situs inversus parial sunt interesate numai viscerele toracice (situs inversus toracic) sau numai cele abdominale: situs inversus abdominal.
55

O ipotez care tinde s explice cauzele determinante ale schimbrilor de poziie visceral, susine c n mod normal ar exista factori determinani ai formei i poziiei care acioneaz fa de planul simetriei bilaterale n jumtatea stng (antimerul stng) i n jumtatea dreapt (antimerul drept) al corpului. n mod normal au aciune predominant factorii din jumtatea stng (antimerul stng). Cnd devin predominani factorii din jumtatea dreapt total sau parial, s-ar produce un situs inversus total sau parial. Poziiile inverse din situs inversus au fost numite i malrotaii. Alte vicii de poziie sunt reprezentate de persistena mezenterului comun i de aa-numitele rotaii incomplete sau opriri n rotaia ansei ombilicale. n persistena mezenterului comun, tubul intestinal are o poziie embrionar, n sensul c att ansele jejunoileale, ct i ansa colic (cec, colon ascendent, dou treimi craniale ale colonului transvers) atrn mpreun de mezenterul comun, i prin aceasta de peretele posterior al abdomenului pe linia mediosagital. Cecul i colonul ascendent sunt n aceast situaie libere n cavitatea peritoneal, iar flexura colic stng lipsete. Admind cele patru faze ale rotaiei clasice a intestinului, G. Tndury (1965) descrie i clasific o serie de schimbri de poziie ale intestinului determinate de oprirea rotaiei ansei ombilicale oprirea rotaiei dup 900, ntre 900 i 1800 i ntre 1800 i 2700. Prima categorie (oprirea dup rotaia de 900) cuprinde cele mai frecvente cazuri. Ea se caracterizeaz prin situarea la dreapta a tuturor anselor jejunoileale i a fluxurii duodenojejunale, colonul aflndu-se n jumtatea stng. Ultimele anse ileale sunt situate sub lobul drept hepatic, iar n pediculul vascular artera mezenteric superioar se afl anterior i la dreapta venei. n oprirea rotaiei ntre 900 i 1800, flexura stng a colonului i colonul descendent sunt n poziie normal, iar flexura duodenojejunal se afl n stnga vertebrei a 2-a lombare. Colonul drept situat ventral i mobil are mezou comun cu jejunoileonul. Oprirea ntre 900 i 1800 se caracterizeaz prin poziia normal a flexurii colice stngi i a colonului descendent. Flexura duodenojejunal este situat n stnga lui L2. Colonul drept ns este situat ventral i mobil, avnd mezou comun cu jejunoileonul. n oprirea rotaiei ntre 1800 i 2700 poziia intestinului este aproape normal, dar este mai puin evident coalescena derivatelor ansei colice drepte. Cecul i prima parte a colonului ascendent sunt frecvent mobile. Exist anomalii de poziie care nu sunt legate de aa-numita rotaie a intestinului. Dintre acestea fac parte: cecul n poziie nalt (uneori subhepatic), colonul transvers retroperitoneal (prin mezocolon scurt sau lipsa mezocolonului transvers) i colonul descendent n poziie median.
56

Pe lng malformaiile congenitale i abaterile de la poziia normal descrise mai sus, se ntlnesc la nivelul tubului digestiv i alte malformaii pe care le trecem n revist pentru importana lor clinic. La sugar i nou-nscut este frecvent stenoza hipertrofic a pilorului. Mai rar ntlnit este obstrucia lumenului prin prezena unei diafragme prepilorice. n ceea ce privete canalul vitelin, pe lng diverticulul Meckel se pot ntlni chiste viteline sau enterochistoame, produse prin fibrozarea i nchiderea canalului vitelin la captul intestinal i parietal i persistena unei dilataii chistice n partea mijlocie. Alteori, canalul vitelin poate persista sub forma unei fistule viteline sau omfaloenterice, cu traiect fistulos ntre ileon i cicatricea ombilical. Omfalocelul congenital este malformaia caracterizat prin lipsa repoziiei anselor n cavitatea abdominal i prezena la natere a herniei ombilicale. n atreziile i stenozele tubului digestiv se adaug atrezia rectal, produs prin lipsa de dezvoltare a ampulei rectale sau a proctodeumului. Imperforaia anal este mult mai frecvent i se caracterizeaz prin persistena la natere a membranei anale, care nchide n stadiile iniiale, caudal, rectul. Alte malformaii sunt reprezentate de fistule rectovaginale, rectovezicale i rectouretrale care nsoesc de cele mai multe ori imperforaia anal. STRUCTURA PERETELUI TUBULUI DIGESTIV Peretele tubului digestiv, adaptat funciilor de digestie, absorbie i expulzare a reziduurilor alimentare, prezint din punctul de vedere al alctuirii sale o structur unitar, dar cu unele particulariti pentru fiecare segment al su. El este format pe toat ntinderea tubului digestiv din patru straturi: mucoas, submucoas, muscular i adventice sau seroas pentru prile nvelite de peritoneu. n filogenez, diferenierea acestor straturi se realizeaz treptat. La nevertebratele inferioare peretele intestinal este format dintr-un singur strat celular reprezentat de epiteliul digestiv. Celulele sale, pe lng funciile digestive, prezint cili vibratili la unele specii, iar la altele la baza celulelor se afl prelungiri cu proprieti contractile. La anelide apare stratul mezodermal din care se difereniaz tunica muscular i submucoasa. Tunica muscular prezint nc de pe acum fibre circulare i longitudinale, iar la exterior se dispune tunica seroas. La vertebrate apare lamina propria (corionul mucoasei) i ncepnd cu petii n partea profund a mucoasei se dezvolt musculara mucoasei. La psri i mamifere, fibre musculare din musculara mucoasei ptrund i n vilozitile intestinale.
57

La grosimea peretelui se remarc acum, evident, cele dou straturi specializate funcional: stratul secretor i de absorbie, n contact cu alimentele reprezentat de mucoas i stratul cu funcii motorii, format din tunica muscular cu rol n progresiunea coninutului i, totodat, n evacuarea reziduurilor alimentare din intestin. ntre aceste dou straturi se situeaz submucoasa, cu reeaua vasculonervoas, iar la exterior, favoriznd alunecarea, tunica seroas. Fibrele colagene din submucoas se spiraleaz n lungul intestinului, ptrunznd din submucoas n lamina propria la interior i pn n subseroas la exterior. I. Tunica mucoas (tunica mucosa) nvelete suprafaa intern a tubului digestiv. Ca urmare a solicitrilor mecanice ale bolului alimentar, ea este format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat la nivelul cavitii bucale, faringelui i al esofagului, adaptat funciei de transport. n schimb, de la cardia i pn la canalul anal, fiind adaptat mai ales pentru funciile de secreie i absorbie, ea este format dintr-un epiteliu cilindric unistratificat. Anexat mucoasei, de-a lungul tubului digestiv se afl un complex aparat glandular, format din glande uni- sau pluricelulare. Macroscopic, aspectul mucoasei difer de la un organ la altul, ea prezentnd plici de diverse forme. Dar, graie unei pturi foarte subiri de esut muscular din constituia ei, respectiv musculara mucoasei (muscularis mucosae), ea prezint n acelai timp o mare plasticitate. II. Submucoasa (tela submucosa), stratul dintre mucoas i muscular, este format din esut conjunctiv lax, n care se afl o bogat reea vascular i un plex nervos submucos (Meissner). La nivelul duodenului, submucoasa conine i glande care ptrund din mucoas pn n acest strat. III. Musculara (tunica muscularis), stratul care asigur dinamica peretelui tubului digestiv, este format din esut muscular striat cu contracii voluntare, la nivelul pereilor cavitii bucale, faringelui i jumtii craniale a esofagului. n restul tubului digestiv ea este alctuit din esut muscular neted. Ca organizare, fibrele tunicii musculare sunt dispuse n dou straturi: unul intern, format din fibrele circulare i altul extern, format din fibre longitudinale care la nivelul intestinului gros se nmnuncheaz n benzi longitudinale denumite tenii. La nivelul stomacului se mai afl i un al treilea strat, format din fibrele oblice, situate nuntrul celor circulare, imediat dup submucoas. n anumite zone, fibrele circulare formeaz sfinctere anatomice care se deosebesc de sfincterele funcionale situate n alte regiuni ale tubului intestinal, fr condensri evidente de fibre circulare, dar observabile radiologic. n muscular se afl plexul nervos mienteric (Auerbach).
58

IV. Adventicea (tunica adventitia), format din esut conjunctiv lax condensat n jurul peretelui, formeaz cel de-al patrulea strat al faringelui, esofagului i a prii inferioare a rectului. La toate celelalte segmente ale tubului digestiv stratul exterior este format de tunica seroas (tunica serosa) care nu este altceva dect foia visceral a seroasei peritoneale. Tunica seroas este alctuit dintr-un strat mezotelial, format din esut conjunctiv dens. Funcional, pe lng faptul c favorizeaz micrile (alunecarea), tunica seroas are rol de absorbie i chiar secretor. Funciile complexe ale tubului digestiv mai au ca substrat o bogat reea vascular sanguin i limfatic, precum i o inervaie adecvat, care se vor descrie la fiecare organ.

59

CURSUL 9 ANOMALIILE APARATULUI digestiv n general, anomaliile aparatului digestiv se produc: prin dezvoltare n exces prin dezvoltare deficitar, prin oprirea dezvoltrii unor segmente, prin aezare defectuoas survenit n timpul micrilor de rotaie, cu sau fr defecte de coalescen, sau prin defecte histogenetice. Prin exces de dezvoltare pot aprea duplicaii locale ale tubului digestiv, care se pot prezenta ca un simplu diverticul sau ca o veritabil dedublare; aceste anomalii sunt localizate predominant pe marginea mezenteric a intestinului. Tot n aceast categorie intr i diverticulul Meckel, cu localizare pe marginea liber, la 60 - 80 cm de valvula ileocecal. Prin deficiena procesului de dezvoltare pot s apar agenezii, aplazii sau atrezii, realiznd tablouri clinice diferite i punnd uneori probleme dificile de tratament chirurgical. Anomaliile de poziie se datoreaz mai ales unor defecte de rotaie asociate cu defecte de coalescen, realiznd tabloul clinic al accidentelor legate de prezenta mezenterului comun", dominat mai ales de volvulus. Perturbri ale histogenezei, ca ultim etap de dezvoltare, se pot prezenta sub diverse aspecte: boala Hirschprung sau anomalia plexurilor nervoase intramurale, mucoviscidoza, care atunci cnd atinge glandele intestinale realizeaz tabloul ileusului meconial, iar cnd atinge pancreasul realizeaz boala fibro-chistic congenital; aceast boal poate afecta i glandele bronice. La nivelul esofagului se pot ntlni atrezii esofagiene, care se asociaz n 8090% din cazuri cu fistule traheo-esofagiene. Aceast anomalie are ca mecanism embriogenetic formarea mugurelui pulmonar, iar ca moment embriogenetic unirea marginilor anului laringo-traheal i formarea septului traheo-esofagian, ambele concomitente cu tunelizarea esofagului. Atreziile esofagiene, defecte de tunelizare asociate sau nu cu fistula traheoesofagian, se prezint sub trei aspecte: absena congenital a esofagului, atrezie fr fistula i atrezie cu fistula traheo-esofagian superioar, inferioar sau dubl.

60

Variaii ale atreziei esofagiene i-sau fistulei traheo-esofagiene n ordinea frecvenei de apariie: 90% 4% 4% 1% 1% Stenozele congenitale esofagiene ngusteaz lumenul esofagului, ca urmare a unui defect al dezvoltrii sale, dar ngustarea poate fi i consecina unei compresiuni datorate dezvoltrii anormale a arterei subclaviculare drepte. Stenoza piloric congenital, prin hipertrofia i hiperplazia stratului muscular circular, de trei ori mai frecvent la biei dect la fete, se prezint ca o tumoret cu duritate cartilaginoas, n regiunea pilorului, respectnd mucoasa i seroasa regiunii. Nu se cunoate cauza precis a acestei afeciuni; se pare c n producerea ei intervin factori ereditari, care perturb histogeneza local a musculaturii pilorice. Atreziile i stenozele duodenale se produc n timpul recanalizrii acestui segment al tubului digestiv. Dezvoltarea n exces a duodenului se poate manifesta fie prin formarea unor diverticuli de mrimea unei alune sau nuci, prezeni totdeauna pe concavitatea lui, fie prin dedublarea duodenului.
61

Jejuno-ileonul poate fi sediul unor agenezii (absena complet a unui segment intestinal, incompatibil cu viaa), unor aplazii (ngustare cu diferite grade de permeabilitate) sau unor atrezii cu impermeabilitatea lumenului, realiznd stenoze care au drept consecin dilatarea segmentului supraiacent i ngustarea celui subiacent; acestea reprezint substratul morfologic al ocluziilor intestinale. Excesul de dezvoltare poate prezenta diverse grade, de la un simplu diverticul pe marginea mezenteric a intestinului, pn la o adevrat duplicaie.

Formele cele mai frecvente de atrezie intestinal i stenoze A. 50% B. i C. 20% D. 5% Vestigii ale canalului vitelin sau vitelointestinal pot persista uneori i pot mbrca diferite forme.

Relicvate ale ductului vitelin Diverticulul Meckel se ntlnete n rndul populaiei ntr-o proporie de 2%, are o form apendicular i este situat la aproximativ 80 cm de valvula
62

ileocecal, pe marginea liber a intestinului. Alteori, are o form de canal permeabil care leag ileonul de ombilic i realizeaz o fistul enteroombilical. Obliterarea lumenului acestui canal duce la persistena unui cordon fibros ntre ileon i ombilic, iar obliterarea parial poate determina formarea de chisturi sau fistule oarbe pe traiect. Mucoasa acestor formaiuni poate fi de tip intestinal, cu insule de mucoas gastric sau de esut pancreatic. Anomaliile de poziie ale intestinului subire i gros reprezint defecte ale rotaiei intestinale i sunt aspecte ale unei dezvoltri ntrerupte, n mod normal trectoare. Pentru chirurgi aceste defecte realizeaz sindromul mezenterului comun"; el are ca semn principal perturbarea tranzitului intestinal. Absena complet a rotaiei este foarte rar. Oprirea rotaiei la 90 pstreaz mezenterul n plan orizontal, cu intestinul subire la dreapta axului mezenteric, iar cecul i colonul ascendent la stnga. Anomalia se numete nonrotaie; n mod obinuit nu mai are loc coalescena, care o poate complica. Oprirea rotaiei la 180 oprete mezenterul n plan median, acesta acoperind ansele intestinale, dispuse majoritar la dreapta. Cecul apare anterior duodenului. Aceast form se nsoete de fenomene secundare de coalescen i ofer condiii favorabile pentru volvulus i hernii interne. Rotaiile inverse sau malrotaiile pot fi explicate prin inversarea ordinii de revenire a intestinului n abdomen; colonul reintr primul, devine retroduodenal i se stenozeaz prin acolare. Ileusul meconial este o afeciune datorat prezenei de mucus, anormal de vscos, amestecat cu meconiu, care produce o obstrucie intestinal localizat mai frecvent n ileon. Aceast afeciune prenatal antreneaz o distensie i hipertrofie a ansei afectate, meconiul fiind foarte consistent i aderent de mucoas. Ileusul meconial apare n boala fibrochistic a pancreasului (mucoviscidoza). Se pare c cecul i apendicele n poziie nalt, subhepatic sau prerenal, poate s apar la copii ntr-o proporie de 4 - 5%. Anomalii ale apendicelui, ca atrezia i dedublarea, au fost semnalate extrem de rar. Boala Hirschsprung sau megacolonul congenital este o boal genetic i afecteaz histogeneza celulelor nervoase parasimpatice din plexurile intramurale ale intestinului gros; absena lor coincide cu lipsa de peristaltism a unui segment intestinal, de obicei ntre anus i sigmoid, ceea ce determin formarea megacolonului clasic. Se consider astzi c exist forme lungi, scurte i ultrascurte, juxtaanale, dup dimensiunea segmentului interesat.
63

Anomaliile anorectale, prezente ntr-o proporie de aproximativ un caz la 3000 de nateri, apar n urma tulburrilor de la nivelul mezenchimului extremitii caudale a embrionului, produse precoce sau mai tardiv; ele pot realiza diverse aspecte. Astfel, n anomaliile anorectale superficiale, care intereseaz n special canalul anal, acesta poate fi acoperit de membrana anal (cazul imperforaiei membranoase) i asociat sau nu cu o fistul. n ectopia anal, deschiderea ampulei rectale se face printr-un traiect fistulos, afuncional, pe rafeul median al perineului, napoia vulvei sau burselor, sau chiar la nivelul lor. Anusul ectopic este considerat ca un defect al septului urorectal. n stenoza anal congenital, anusul se formeaz normal, dar se deschide la exterior printr-un orificiu microscopic, insuficient. Anomaliile anorectale profunde se produc n timpul diviziunii cavitii cloacale i mbrac diverse forme: agenezia anorectal (n care segmentul atrezic intereseaz anusul, canalul anal i o parte din rect; se poate asocia cu fistula vezical sau uretral la biei i fistula vaginal la fete), atrezia rectal pur i persistena cloacei, prezent numai la fete. n aceast ultima anomalie, vezica urinar, vaginul i rectul se deschid ntr-o cavitate unic. Anomaliile de dezvoltare a peretelui abdominal pot fi uneori asociate cu anomalii ale tubului digestiv. Astfel, ansele intestinale, uneori i alte viscere, herniaz prin ombilicul lrgit, nvelite ntr-o pung format din peritoneu i sacul amniotic, pe care se inser cordonul ombilical; vasele ombilicale erpuiesc ntre cele doua foie. Acest tip de hernie se numete omfalocel sau exomfalos. Hernierea coninutului abdominal prin alt parte a peretelui dect inelul ombilical se numete celosomie; n acest caz cordonul ombilical este inserat la locul lui. Anomaliile ficatului sunt relativ puine i se refer la delimitarea exterioar a lobilor, fr consecine practice deosebite. Ficatul poate fi ectopic, n herniile diafragmatice i n celosomii. Anomaliile cilor biliare intra- i extrahepatice pot s apar drept consecin a unei anomalii n procesul de canalizare, care urmeaz n mod normal dup faza de proliferare epitelial a mugurilor formatori. Aceasta greeal n dezvoltare poate surveni pe orice segment de canal biliar intra- sau extrahepatic, producnd de obicei o stenoz cu dilatarea segmentului supraiacent. Atrezia veziculei biliare este un defect de permeabilizare i se poate asocia cu atrezia cilor biliare extrahepatice. Foarte rar a fost semnalat dedublarea veziculei biliare. Anomaliile cilor biliare extrahepatice pot s apar fr interesarea veziculei biliare: agenezia canalului cistic, n care vezicula biliar se deschide direct
64

n canalul coledoc, atrezia canalului coledoc, lungimea lui exagerat i existena unor canale biliare accesorii, ntre vezicula biliar i ficat. Unele din aceste anomalii sunt mute" din punctul de vedere al simptomatologiei i sunt descoperite ntmpltor; altele ns au o simptomatologie precis. Din categoria anomaliilor cilor biliare extrahepatice cu simptomatologie precis fac parte: dilataiile congenitale ale veziculei biliare, care pot interesa partea superioar, inferioar sau toat vezicula biliar, diverticulul congenital al canalului hepato-coledoc, care ia nfiarea unui chist pediculat, i coledocelul sau dilataia prii terminale a coledocului n lumenul duodenal. Aceste anomalii, foarte rare, par s fie aspecte ale histogenezei aberante a cilor biliare. La nivelul pancreasului pot exista anomalii prin dezvoltarea i ntlnirea anormal a mugurilor pancreatici: pancreasul inelar, care ngusteaz lumenul duodenului, cu repercusiunile cunoscute; esutul pancreatic ectopic poate s apar oriunde n mucoasa digestiv, de la esofag pn la diverticulul Meckel. Prezena de esut pancreatic ectopic poate s fie consecina unei greeli de inducie epiteliomezenchimal, aprut n timpul dezvoltrii tubului digestiv.

65

CURSUL 10 aparatului urinar DEZVOLTAREA RINICHIULUI I URETERULUI Aparatul urinar se dezvolt aproape n ntregime din mezoderm. Materialul nefrogen provine din mezodermul intermediar situat ntre mezodermul paraaxial, somitic i lama lateral; el se ntinde cranio-caudal n dreptul somitelor 7-35, ntre regiunea cervical inferioar i regiunea sacral. Acest material se segmenteaz, ca i mezodermul paraaxial, n regiunile cervicala i toracic, formnd nefrotoame, i rmne nesegmentat n partea lui caudal lombosacral, unde formeaz o mas nesegmentat, numit blastemul metanefrogen.

Seciune transvers prin embrion n diverse etape de dezvoltare ale tubului nefretic: A - 21 zile; B - 25 zile n dezvoltarea rinichiului se succed trei etape, cu trei forme morfologice: primele dou sunt pasagere - pronefrosul i mezonefrosul, ultima este permanent - metanefrosul sau rinichiul definitiv.

66

Relaiile dintre mezodermul intermediar i pronefros, mezonefros i metanefros Pronefrosul funcioneaz numai la unii peti inferiori i la amfibii, n viaa embrionar, iar mezonefrosul prezint aspecte de funcionare intrauterin la unele mamifere (obolan, pisic) i reprezint rinichiul definitiv la unii peti i unele psri. Pronefrosul, la om, este format din aglomerri celulare, fr lumen, care se altur, se tubulizeaz i edific aproximativ 5 perechi de tubi pronefrotici n dreptul somitelor 5-10. Ei se dezvolt dorsal, se ndoaie caudal i extremitile acestea dorsocaudale, unite, formeaz cte un tub colector primar sau pronefrotic de fiecare parte. Aceti tubi colectori primari se ndreapt caudal spre cloac, unde se vor deschide. La om se pare c n pronefros, la captul distal al tubilor, nu se dezvolt glomeruli i el nu este funcional. Tubii pronefrotici respect metameria. Ei dispar pn la sfritul primei luni de via embrionar, ncepnd cu cei craniali. Mezonefrosul sau rinichiul mijlociu ncepe s se dezvolte la sfritul primei luni, din materialul nefrogen aezat n continuarea pronefrosului (somitele 11-30); primii tubi mai pstreaz metameria pronefrosului, dar structura lor se complic prin formarea unei dilatri la captul medial, care devine capsula Bowman. Aceasta primete n concavitatea ei ghemul vascular
67

(glomerulul) format din arborizaia unei ramuri arteriale venite din aorta descendent. Tubii mezonefrotici se alungesc, devin sinuoi i se deschid n canalul colector pronefrotic, care din acest moment devine canal mezonefrotic, numit i canalul Wolff. Tubii mezonefrotici, dezvoltai n regiunea cranial, cte unul din fiecare nefrotom, ncep s regreseze craniocaudal nc din sptmna a 4-a. n regiunea toraco-lombar apar mai muli tubi dintr-un nefrotom; ei se alungesc i se difereniaz ntr-un segment lateral i un segment medial. Tubii mezonefrotici ating maximum de dezvoltare la om n luna a Il-a, cnd ansamblul lor mpreun cu esutul conjunctiv i vasele formeaz mezonefrosul sau corpii Wolff, ca dou proeminene simetrice n cavitatea celomic de o parte i de alta a coloanei vertebrale. n regiunea medial a corpilor Wolff, spre aort, se dispun glomerulii mezonefrotici, iar lateral tubii i ductul mezonefrotic sau canalul Wolff. Mezonefrosul se ntinde n dreptul unui numr de aproximativ 18 somite, sfrind la somita 28 (L4). Pe faa anteromedial a mezonefrosului epiteliul celomic prolifereaz i formeaz o ngroare uor proeminent, numit creasta genital, ntins n dreptul unui numr de aproximativ 15 somite. Mezonefrosul regreseaz cranio-caudal; n timp ce tubii de la captul cranial involueaz, la captul caudal se formeaz ali tubi noi, aa nct niciodat nu sunt prezeni toi tubii care-l compun. La sfritul lunii a IV-a mezonefrosul nu mai exist ca organ; rmn din el numai prile epigenitale, care particip la formarea gonadelor. La formarea gonadei masculine particip un numr de 10-12 tubi mezonefrotici din poriunea mijlocie, epigenital, care intr n legtur cu rete testis. Aceti tubi devin canalele eferente, care se deschid n canalul Wolff, viitorul canal deferent, i ei formeaz prima poriune, iniial dreapta, a epididimului. Poriunea superioar a mezonefrosului persist uneori ca rest embrionar, format din cteva canalicule mezonefrotice i din partea corespunztoare a canalelor Wolff, denumit apendix epididymis. Din tubii mezonefrotici situai sub gonad pot s rmn resturi embrionare, constituind paradidimul (paradidymis); acestea se palpeaz ntre canalul deferent i polul inferior al testiculului. Ligamentele mezonefrosului vor deveni ligamentele gonadelor i ele persist sau nu, n funcie de sexul embrionului. n afar de formarea canalelor deferente, rolul cel mai important al canalului mezonefrotic (Wolff) este de a induce formarea mezonefrosului i a metanefrosului. Este un inductor puternic: n culturi de esuturi embrionare determin formarea tubilor mezonefrotici, chiar i n alt tip de mezenchim dect cel nefrogen. La om nu s-au gsit dovezi de funcionare a mezonefrosului; cilindrii hialini evideniai n tubii mezonefrosului au fost interpretai ca un aspect al
68

degenerrii, care se produce n mod normal n acest organ, la sfritul lunii a Il-a. Metanefrosul sau rinichiul definitiv se formeaz din mezodermul nefrogen nesegmentat din regiunea lombosacral (somitele 29-35), care constituie blastemul metanefrogen. n dezvoltarea acestei forme renale, cea mai evoluat i cea mai complex, intervine material mezodermic din dou surse: din materialul nesegmentat al blastemului metanefrogen, din care se construiete partea secretoare a rinichiului i din ramificaiile unui mugure al canalului Wolff, numit mugure ureteral, din care se edific partea lui excretoare. n sptmna a 4-a embrionar, din regiunea caudal a ductului mezonefrotic pornete un mugure canaliculat care, crescnd, se ndeprteaz de acest duct, se ndreapt cranial i se bifurc n apropierea blastemului metanefrogen; mugurele devine ureter. Prima bifurcaie constituie bazinetul primar, iar cele dou ramuri ale sale ptrund n blastemul metanefrogen, care le nvelete ca o scufie. Fiecare ramur se divide din nou i prin diviziuni succesive se va ajunge la tubi de ordinul 14-15, care ptrund din ce n ce mai adnc n masa metanefrogen care i acoper n mod egal. Aceast bogat ramificaie nu se pstreaz n forma ei iniial; n timp ce ramificaia periferic va continua n blastem, partea iniial, format din tubi de ordinul 1, 2, 3, 4 i 5, este nglobat n bazinetul primitiv, formnd calicele mari i mici. Ramificaiile periferice cele mai mici dau tubii drepi i tubii colectori (sistemul excretor intrarenal), care vor face legtura cu nefronii dezvoltai din blastemul metanefrogen (partea secretoare a rinichiului). Blastemul metanefrogen n contact cu tubii colectori evolueaz, ca i materialul mezonefrogen, dispunndu-se n grmezi celulare, care se transform n vezicule. Aceste vezicule se dezvolt i formeaz la o extremitate capsule Bowman, care recepteaz glomerulii vasculari, iar cealalt extremitate se alungete mult i se difereniaz, formnd tubii contori proximali, ansele Henle i tubii contori distali, care se deschid n tubii colectori. n felul acesta, din veziculele renale se dezvolt nefronii, unitile morfofuncionale ale rinichiului, n numr de aproximativ 3 milioane. O parte din ei dispar, prin regresiune, n timpul procesului de absorbie a tubilor de ordinul 2, 3, 4, i 5, deci n timpul formarii calicelor. Rmn permaneni i funcionali aproximativ un milion de nefroni pentru fiecare rinichi. Nefrogeneza continu i dup natere, un scurt timp. Se crede c funcia secretoare a rinichiului ncepe in luna a IV-a a dezvoltrii intrauterine, dar condiiile circulatorii din acest timp i existena
69

placentei ca organ epurator fac ca funcia renal s nu fie solicitat. Secreia este redus i probabil absorbit n lichidul amniotic. n dezvoltarea rinichiului menionm topica lui deosebit la embrion, ft i nou-nscut, ca o consecin a micrii de ascensiune renal imprimat de creterea mugurelui ureteral i a creterii extremitii caudale, care i micoreaz curbura alungindu-se.

Ascensionare renal Aspectul exterior al rinichiului fetal este lobat, avnd aproximativ 8-14 lobi. Lobii corespund piramidelor, care se proiecteaz n arii corticale delimitate de anuri. anurile se terg dup natere, n prima copilrie, suprafaa rinichiului fiind neted la adult.

70

CURSUL 11 DEZVOLTAREA APARATULUI URINAR (continuare) DEZVOLTAREA CILOR URINARE INFERIOARE Vezica urinar i uretra sunt n strns legtura cu evoluia segmentului anterior al cloacei numit sinusul urogenital; el se separ complet de sinusul anorectal, ncepnd cu sptmna a 4-a i pn n sptmna a 7-a. Canalele mezonefrotice (canalele Wolff) se deschid pe faa posterioar a sinusului urogenital i l mpart n dou poriuni: una superioar, poriunea urinar a sinusului, n continuare cu alantoida, i alta inferioar sau poriunea genital a sinusului. Din poriunea superioar a sinusului urogenital, care se continu fr o limita precis cu alantoida, va lua natere cea mai mare parte a vezicii urinare. Poriunea genital a sinusului urogenital a fost submprit i ea ntr-un segment superior, vertical sau pelvian, i un segment inferior, orizontal sau falic. Dezvoltarea acestor segmente este diferit la cele dou sexe, fiind legat de dezvoltarea organelor genitale. Poriunea din canalele mezonefrotice cuprins ntre emergena mugurelui ureteral i deschiderea lui n sinusul urogenital se dilat i formeaz dou proeminene sau coarne pe faa posterioar a sinusului; n fiecare corn se deschid, alturi, canalul mezonefrotic (Wolff) i ureterul. Prin dezvoltarea peretelui posterior al sinusului, n sptmna a 7-a, cele dou proeminene vor fi ncorporate i orificiile ureterelor se dispun n afara canalelor Wolff. n timpul sptmnii a 8-a, orificiile ureterale se deprteaz mai mult de canalele Wolff, care rmn fixe, i se dispun lateral i superior fa de ele. Dezvoltarea ulterioar a sinusului urogenital determin deschiderea ureterelor n vezica urinar i a canalelor Wolff, n uretr: poriunea din peretele vezicii urinare dintre aceste orificii devine trigonul vezical, de origine mezodermic. Epiteliul trigonului va fi nlocuit curnd de epiteliul de origine endodermic al ntregii vezici urinare, care se formeaz din poriunea urinar (endodermic) a sinusului urogenital. La nivelul mucoasei trigonale pot s rmn insule epiteliale de tip vaginal (mezodermic). Prelungirea superioar a alantoidei n cordonul ombilical regreseaz i se transform ntr-un cordon fibros denumit uraca sau ligamentul ombilical median, care se ntinde de la vrful vezicii urinare la ombilic. La femeie, uretra, scurt i mai larg, se dezvolt n ntregime din segmentul urinar al sinusului urogenital; ea se deschide n vestibulul vaginal, derivat din segmentul pelvian al sinusului.
71

La brbat, uretra, format din mai multe poriuni, se dezvolt mai complex. Poriunea ei cuprins ntre vezic i deschiderea canalelor Wolff, adic poriunea prostatic superioar, se dezvolt ca i uretra feminin, din segmentul urinar al sinusului urogenital. Partea inferioar a uretrei prostatice, mpreun cu uretra membranoas, se dezvolt din segmentul pelvian al poriunii genitale a sinusului. Uretra spongioas se dezvolt din poriunea falic a sinusului urogenital. ANOMALIILE APARATULUI URINAR Ele pot interesa rinichiul, cile excretoare sau ambele componente i sunt interpretate azi ca tulburri de inducie ntre ureterul primar, ca inductor, i blastemul metanefrogen, ca sistem competent. Anomalii ale rinichilor i ureterelor. Agenezia renal este o anomalie grav uni- sau bilateral, prezent n proporie de aproximativ 1 la 1 500 de cazuri. La feii de sex feminin ea este nsoit de lipsa de dezvoltare a cilor genitale feminine, provenite din partea unit a canalelor Muller. Agenezia bilateral nu este compatibil cu viaa. Aplazia i hipoplazia renal sunt anomalii caracterizate printr-o dezvoltare incomplet. n aplazia renal nu exist pelvis (bazinet), nu exist pedicul renal, ureterele sunt slab dezvoltate i fr lumen, dovedind oprirea precoce n dezvoltare; parenchimul renal este alctuit din structuri tubulare de tip fetal (cu epiteliu cilindric) incluse ntr-o mas de esut fibros amestecat cu fibre musculare netede. Rinichiul este complet afuncional. Cauza aplaziei este absena procesului de inducie ntre mugurele ureteral i esutul metanefrogen. Rinichiul hipoplazic este mai mic de volum, cu numr redus de lobi (de obicei 3-6, n loc de 8-14); prezint o zon cortical i una medular, cu glomeruli i tubi normal dezvoltai. Are funcie secretoare, dar urina este mult redus. Cauza hipoplaziei este o insuficient divizare a mugurelui ureteral. Formarea rinichiului polichistic este explicat, clasic, prin lipsa de unire ntre segmentul secretor al rinichiului i cel excretor, primul dilatndu-se i formnd chisturi n zona cortical, att de numeroase uneori nct parenchimul renal devine insuficient funcional. n ultima vreme aceast explicaie a fost nlocuit cu alta, care consider c anomalia atinge n special sistemul secretor, insuficient indus, care dezvolta tubi dilatai sau atrezici; alteori chisturile rezult dintr-o hiperplazie a tubilor colectori. Prezenta unui chist solitar este, de asemenea, semnalat, dar mai rar. Hidronefroza congenital const din dilatarea bazinetului i calicelor n dauna cortexului renal. De obicei apare n urma unui obstacol pe ureter, n
72

poziie nalt (stenoza sau cudura la jonciunea pieloureteral, vas aberant, anomalie n dezvoltarea diverticulului ureteral). Rinichiul ectopic reprezint o anomalie de migrare. n mod normal, n ascensiunea sa relativ, rinichiul ajunge din poziia sacral, initial, n poziie toraco-lombar, prin creterea n lungime a extremitii caudale a trunchiului. n timpul acestei miscri, unul sau amndoi rinichii pot fi oprii de pragul arterelor ombilicale, cu origine n arterele iliace, aprnd astfel situai n vecintatea lor, cu pedicul vascular la acelai nivel i cu ureter scurt. Se pare c piedica mecanic joaca rol secundar, mai puin important dect momentul embriogenetic al induciei. Rinichiul n potcoav apare ca o semilun cu concavitatea n sus, rezultnd din unirea polilor inferiori, apropiai probabil n cursul trecerii lor printre arterele ombilicale; ureterele se dispun pe faa ventral. Anomalia se prezint ca un defect de migrare. Cnd cei doi rinichi se unesc prin ambii poli formeaz o mas renal de form inelara rinichiul n inel".

A. Rinichi unic pelvin, cu poziia glandei suprarenale pe partea afectat B. Rinichi unic, n potcoav Ureterul dublu sau bifid provine din diviziunea precoce a mugurelui ureteral. Cnd blastemul se grupeaz izolat n jurul celor dou uretere, apar doi rinichi de aceeai parte, fiecare cu ureterul su. Unul dintre rinichi poate rmne n poziie joas, datorit unui ureter mai scurt. Mai rar, ureterul se poate deschide n cile genitale la femeie; la brbat se poate deschide n vezicula seminal, uretr, rect. O dilatare a ureterului este posibil; ea se asociaz cu o total lips de mobilitate, realiznd megaureterul. Mai este posibil i existena unui orificiu ureteral atrezic, la nivelul implantrii n vezic i a unui traiect ureteral retrocav.
73

Anomalii ale vezicii urinare. Extrofia vezicii urinare este de trei ori mai frecvent la biei dect la fete i se traduce prin exteriorizarea la nivelul peretelui abdominal a feei mucoase a peretelui posterior al vezicii. La brbai se asociaz cu epispadias i criptorhidie. La femei clitorisul este bifid. La ambele sexe exist o separare a oaselor pubiene la nivelul simfizei. Cauza acestei anomalii este o greeal n dezvoltarea mezenchimului regiunii cloacale i n formarea tuberculului cloacal. El se formeaz la mijlocul membranei cloacale, i nu n regiunea ei cranial, cum ar fi normal. Cnd se produce resorbia membranei cloacale, vezica este denudat i deschis anterior. Agenezia vezical este extrem de rar i asociat cu alte anomalii grave. Poate proveni din nedezvoltarea sinusului urogenital i atunci ureterele se deschid direct ntr-o poriune dilatat a uretrei; moartea survine prin infecie urinar. Hipoplazia vezical, extrem de rar i ea; se asociaz cu una sau mai multe anomalii incompatibile cu viaa. Vezica urinar dubl, complet sau incomplet, prin septare longitudinal sau frontal, are o etiologie necunoscut i este legat, probabil, de tendina de duplicare a cloacei. Diverticulii vezicali apar extrem de rar; cam 5% din totalul diverticulilor. Absena sau atrezia uretrei aduce dup sine o dilatare a vezicii, care comprim arterele ombilicale, tulburnd circulaia ombilical. Pot exista fistule vezico-rectale. De asemenea, sunt semnalate stricturi congenitale ale uretrei, localizate mai ales la orificiul extern i duplicaii ale uretrei. Fistule ale uracei pot persista cnd ea i pstreaz lumenul; n acest caz, urina se scurge prin ombilic. n alte cazuri pot exista chisturi pe traiectul uracei, de obicei mucoase, care i trdeaz prezenta mai trziu.

74

Fistula uracal Chist de urac Sinus uracal

75

Cursul 12 Dezvoltarea aparatului genital (sistemului de reproducere) Glandele, cile genitale i organele genitale externe Pn la sfritul sptmnii a 6-a, glandele sexuale embrionare nu prezint deosebiri morfologice la cele dou sexe, dei sexul este determinat nc din momentul fecundaiei; este perioada indiferen. n sptmna a 4-a, pe faa anterolateral a mezonefrosului apare o ridictur numit creasta genital, datorit unei ngrori a epiteliului celomic i unei condensri mezenchimale subiacente, ntre T6 i S2. Acest epiteliu celomic ngroat, de la nivelul crestei genitale, a fost numit epiteliul germinativ Waldeyer.

Relaia dintre creasta genital i mezonefros, cu locaia ductului mezonefretic Creasta genital va fi colonizat n sptmna a 5-a de gonocitele primare, care au fost evideniate la om nc din a 21-a zi, dispuse ntre endoblastul i splanhnopleura din regiunea vitelinoalantoidian. Gonocitele primare sunt celule mari, cu citoplasma granuloas, bogat n lipide, cu un idiozom coninnd doi centrioli i elemente golgiene. Aceste celule se deplaseaz prin micri ameboidale i, trecnd lateral de tubul digestiv, ajung n mezenterul dorsal i de acolo ptrund n crestele genitale, repartizndu-se n epiteliul celomic i n mezenchimul subiacent.
76

Epiteliul celomic reacioneaz prolifernd n profunzime i formnd cordoane sexuale primare, separate de travee mezenchimatoase. Unii autori consider c aceste cordoane sexuale primare sunt formate din mezenchimul mezonefrotic subiacent crestei genitale. Gonocitele invadeaz cordoanele sexuale i se nmulesc. Aceste cordoane sexuale primare se anastomozeaz n reea cu tubii contori mezonefrotici, stabilind astfel prima conexiune urogenital sau organul Mihalcovicz.

Ductul genital sptmna 6 sex masculin sex feminin Testiculul. La nceputul sptmnii a 7-a, cnd apare diferenierea gonadelor masculine, cordoanele sexuale primitive prolifereaz, se anastomozeaz i devin testiculare; ele se separ de epiteliul celomic printr-un strat de esut conjunctiv. Acest strat de esut conjunctiv va forma albugineea i din ea pornesc septuri conjunctive, care vor ptrunde n gland, izolnd lobuli. n profunzime, cordoanele testiculare intr n legtur cu tubii drepi i rete testis, formai anterior din conexiunile urogenitale (organul Mihalcovicz). n luna a IV-a cordoanele testiculare iau form de ans i se continu cu tubii drepi prin capetele anselor. Ansele iau aspect sinuos si devin tubi contori seminali, care rmn sub forma de cordoane pline pn la pubertate, cnd capt lumen i devin funcionali. Rete testis se continu cu tubii secretori mezonefrotici, care devin canale eferente i se deschid n canalul Wolff, n regiunea epididimar. Cordoanele testiculare sunt formate din dou linii celulare: gonocitele, care se vor transforma n luna a V-a de via
77

intrauterin n spermatogonii, formnd linia seminal, i celule de origine celomic, care se vor transforma n celule Sertoli, formnd linia nutritiv. ncepnd cu luna a Ill-a de viaa intrauterin, din mezenchimul intragonadic pericordonal se difereniaz celulele interstiiale, care dup o evoluie complex ajung s formeze celulele glandei interstiiale Leydig, cu funcia endocrin; sunt foarte rare la natere. Ovarul. Dezvoltarea ovarului ncepe mai trziu dect a testiculului i are cteva aspecte particulare. Prima generaie de cordoane sexuale, numite cordoane medulare, aprute n etapa indiferent, se adncesc in interiorul glandei, detandu-se de celom; ele se fragmenteaz i regreseaz, n acelai timp, mpreuna cu conexiunile lor urogenitale. Cordoanele medulare vor fi nlocuite de esut conjunctiv bogat vascularizat, care va constitui zona medular a ovarului.

Duct genital la femeie, la sfritul lunii II Ductele genitale dup coborrea ovarului Din organul Mihalcovicz poate s rmn un rest embrionar, rete ovarii, n regiunea hilului ovarian. Din epiteliul celomic, care i pstreaz nc puterea de proliferare, se formeaz a doua generaie de cordoane numite corticale (cordoanele Valentin-Pflger). Aceste cordoane conin gonocite transformate n ovogonii, care se vor multiplica n continuare. n luna a IV-a, prin fragmentarea cordoanelor corticale, apar grupri celulare, coninnd fiecare cte o ovogonie. Pn n luna a VII-a ovogoniile se transform n ovocite
78

primare, nconjurate de celule foliculare provenite din epiteliul celomic, acest ansamblu constituind foliculii primordiali. Pn la natere, ovocitele primare ncep prima diviziune a meiozei i rmn n stadiul de profaz (status quiescens) pn n momentul ovulaiei, care ncepe la pubertate. Foliculii primari sunt n numr de 100.000 400.000 la natere, dispui n zona cortical a ovarului. Epiteliul crestei genitale se atrofiaz i formeaz nveliul extern al ovarului. Cile genitale. Cile genitale se dezvolt din dou perechi de canale prezente la ambele sexe n perioada nedifereniat a dezvoltrii gonadelor: canalele Wolff si canalele Mller. Ele vor evolua diferit, dup diferenierea sexual a ftului. Canalele Wolff, sau ductele mezonefrotice, apar n sptmna a 4-a de via intrauterin, ca ducte colectoare ale tubilor pronefrotici i mezonefrotici i nainte de vrsarea lor n cloac dau mugurii ureterali. Canalele Mller apar ceva mai trziu dect canalele Wolff, prin invaginarea epiteliului celomic, lateral de canalele Wolff. Ele se deschid n celom la nlimea pronefrosului involuat i au fost considerate chiar ca tubi pronefrotici persisteni. Aceste canale coboar spre cloac i se deschid n ea, ntre canalele Wolff pe care le ncrucieaz pe parcurs. Partea caudal a canalelor Mller este alturat i proemin n sinusul urogenital, formnd tuberculul Mller. Cile genitale masculine se dezvolt din canalele Wolff i din conexiunile acestora cu gonadele i cu calea urinar. Astfel, poriunea cea mai cranial a canalului Wolff regreseaz, participnd la formarea hidatidei pediculate. n dreptul gonadei, canalul Wolff formeaz epididimul, iniial drept i apoi foarte sinuos, datorita creterii sale importante n lungime. n aceast poriune se deschid canalele eferente, care dreneaz rete testis, tubii drepi i tubii seminiferi, dup pubertate. Sub epididim, canalul Wolff formeaz canalul deferent, care spre captul distal d o evaginare, viitoarea vezicul seminal. El devine acum canal ejaculator i se deschide n uretra prostatic, de o parte i de alta a utriculei. De la acest nivel, calea genital masculin este comun cu calea urinar i se continu pn la exterior ca uretr. La brbat canalele Mller regreseaz i dispar la nceputul lunii a Ill-a. Uneori, din poriunea cranial persist hidatida sesil (apendix testis), la polul superior al testiculului. Extremitatea lor caudal rmne cu numele de utricul prostatic, prezent ntotdeauna pe faa posterioar a sinusului urogenital, ntre orificiile canalelor ejaculatoare. Cile genitale feminine se dezvolt n cea mai mare parte din canalele Mller. Din prima lor poriune, cuprins ntre orificiul celomic i ncruciarea cu canelele Wolff, iniial vertical i apoi orizontal, se dezvolt tubele uterine (trompele).
79

n poriunea a 2-a, dup ncruciare, canalele Mller fuzioneaz de jos n sus, n sptmna a 8-a. Peretele median, comun, dispare la sfritul lunii a Ill-a. Din aceast poriune unit a canalelor Mller, numit canal uterovaginal, se dezvolt epiteliul mucoasei uterine i o parte din epiteliul vaginal. Partea cea mai distal a canalului utero-vaginal, nchis, proemin pe peretele posterior al sinusului urogenital, formnd tuberculul Mller. n aceast regiune, peretele sinusului urogenital se ngroa i formeaz mpreun cu tuberculul Mller lama epitelial vaginal. Tunelizarea lamei vaginale prelungete canalul utero-vaginal i formeaz vaginul. Datorit colaborrii tuberculului Mller si a sinusului urogenital la formarea lamei epiteliale, epiteliul vaginal ar avea dubl origine, mezodermic i endodermic. Cu privire la aceast problem au fost emise i susinute multe teorii contradictorii. Permeabilizarea vaginului este complet spre luna a Va, cnd se formeaz i fundurile de sac vaginale. ntre vagin i vestibulul vaginal rmne membrana himenal. Musculatura uterin, miometrul, provine din mezenchimul aflat n jurul canalelor Mller contopite. n jurul vaginului, mezenchimul formeaz o musculatur mai puin dezvoltat. n mod normal canalele Wolff regreseaz i dispar la embrionii de sex feminin. Pot rmne resturi ale acestor canale (exemplu: hidatida pediculat ataat trompelor uterine din partea cea mai cranial a canalelor Wolff). n dreptul ovarului poate s rmn un rest din canalul Wolff, care mpreun cu tubii mezonefrotici formeaz epooforonul sau organul Rosenmller. Tubii mezonefrotici persisteni n poriunea subgonadic formeaz parooforon. Partea caudal a canalelor Wolff poate persista sub aspectul unor cordoane fibroase, dispuse lateral de vagin, care pot degenera chistic, numite canalele Gartner. Organele genitale externe parcurg i ele, n timpul vieii intrauterine, cele dou etape de dezvoltare: etapa nedifereniat i etapa diferenierii sexuale, dup luna a III-a, cnd se poate recunoate sexul dup morfologia organelor genitale externe. n timpul sptmnii a 3-a, mezenchimul regiunii caudale formeaz n jurul membranei cloacale dou ridicturi discrete, acoperite de epiblast, care merg s se ntlneasc ventral. Ridicturile se numesc plici cloacale, iar extremitatea lor ventral se numete tubercul genital. n sptmna a 6-a, cnd se face separarea cloacei prin evoluia septului urorectal, sau a pintenului perineal, plicile cloacale se subdivid n: plici anale, dispuse n jurul membranei anale, i plici uretrale n jurul membranei urogenitale.

80

n sptmna a 7-a, lateral de plicile uretrale apare alt pereche de proeminene, cu aceeai direcie, formnd plicile genitale. Toate aceste formaiuni vor evolua diferit la cele dou sexe. La feii de sex masculin, ncepnd cu sptmna a 11-a, tuberculul genital crete simultan cu plicile uretrale. Acestea mrginesc segmentul falic al sinusului urogenital i, crescnd mpreun cu tuberculul genital, formeaz penisul. Segmentul falic al sinusului se prelungete pe faa inferioar a penisului, determinnd anul urogenital n care endoblastul se ngroa i devine lama uretral. Ctre sfritul lunii a Ill-a, plicile uretrale nconjur anul urogenital i se unesc, ca o punte, delimitnd uretra penian (spongioas), al crui epiteliu se va forma din lama uretral. anul urogenital nu ajunge dect pn la originea glandului, care se dezvolt din tuberculul genital. Uretra balanic se formeaz n luna a IV-a, prin evoluia, la extremitatea penisului, a unui cordon epitelial plin, care devine canal, dnd meatul uretral definitiv, la nivelul glandului. Corpul spongios i corpii cavernoi se formeaz din mezenchimul periuretral. Plicile genitale cresc n direcia caudal i se unesc, formnd scrotul. Rafeul median al scrotului i cel al penisului dovedesc originea lor simetric. La femeie, dezvoltarea este mai simpl i modificrile sunt mai mici. Tuberculul genital crete mai puin i formeaz clitorisul, iar plicile uretrale rmn separate i devin labiile mici. Ele delimiteaz vestibulul vaginal, provenit din anul urogenital, unde se deschid uretra i vaginul. Plicile genitale cresc i devin labiile mari. Structurile erectile se supraadaug, dezvoltndu-se tot din mezenchim.

81

Cursul 13 Dezvoltarea aparatului genital (sistemului de reproducere) (continuare) MIGRAREA GONADELOR SI FORMAREA MEZOURILOR Testiculul i ovarul i schimb poziia n timpul dezvoltrii, ajungnd la un nivel topografic inferior celui iniial. Acest fenomen complex a fost numit descensus i, dei cauzele lui nu sunt complet elucidate, fenomenul a fost destul de bine studiat. Un rol important n descinderea testiculului revine gonadotrofinelor, hormonilor androgeni, precum i creterii inegale a diferitelor segmente ale corpului; nu este neglijabil nici rolul factorilor locali. Gonadele preiau ligamentele mezonefrosului, n timpul regresiunii acestuia. Ligamentul extremitii cefalice a mezonefrosului, numit ligament diafragmatic, este pstrat numai de gonada feminin i devine ligamentul suspensor al ovarului (sau ligamentul lomboovarian) i ligamentul tuboovarian. Ligamentul inferior al mezonefrosului, numit i ligament inghinal, datorit inseriei n viitoarea regiune inghinal, se continua pn n plicile genitale; el este preluat de ambele gonade, sub numele de gubernaculum. Acest ligament intervine n migrarea gonadelor i persist la feii de sex masculin ea gubernaculum testis, iar la cei de sex feminin ca ligament utero-ovarian i ligament rotund al uterului. Mezoul corpului Wolff, care leag mezonefrosul de peretele posterior al trunchiului, se subiaz n timpul regresiunii acestuia i se ataeaz mezoului cordonului urogenital, format de canalele Wolff i Mller de fiecare parte. Din mezoul cordonului urogenital se formeaz n bazin mezosalpinxul i mezovarium, ambele componente ale ligamentelor largi (late). Aceste ligamente se completeaz medial, n poriunea unit a canalelor Mller, i formeaz un sept frontal, care mparte pelvisul n dou loji: rectogenital i genitovezical. Partea decliv a lojii posterioare se reduce prin coalescen i pe acest traiect pot rmne chisturi n mezenchimul dintre rect i vagin, la femeie, i ntre rect i prostat, la brbat. Coborrea testiculului ncepe spre sfritul lunii a Ill-a i se termin n luna a IX-a, cnd testiculul ajunge n scrot, din poziia primitiv lombar.

82

Coborrea testicular n timpul lunii a-II-a La mijlocul lunii a-III-a Luna a-VII-a La scurt timp dup natere Doi factori locali colaboreaz la aceast micare: primul, diverticulul vaginal al cavitii celomice, care se aeaz naintea gonadei i coboar mpreun cu aceasta prin peretele abdominal, ajungnd n scrot; al doilea, ligamentul inghinal sau gubernaculum testis, a crui aciune este mult discutat. Testiculul atinge orificiul profund al canalului inghinal spre luna a Vl-a, traverseaz canalul n timpul lunii a VII-a i ajunge n poziie definitiv n luna a IX-a. Diverticulul vaginal formeaz n scrot cavitatea vaginal, iar tunelul de legtur cu cavitatea peritoneal formeaz canalul peritoneovaginal. Acest canal regreseaz n mod normal i se transform ntr-un cordon fibros, la natere sau puin timp dup aceea. Anormal, el poate s persiste, nlesnind hernii inghinale congenitale asociate deseori cu defecte de migrare, chisturi ale cordonului spermatic sau hidrocel comunicant. Gubernaculum testis devine ligamentul scrotal. Micarea de coborre a gonadei feminine este mai redus; ea se limiteaz numai la cavitatea peritoneal (descensul abdominal), cobornd puin sub marginea superioar a micului bazin. Pe traiectul canalului peritoneo83

vaginal, la femeie, pot s apar chisturi ale canalului (Nck), asemntoare cu cele ale cordonului spermatic la brbai. Dup luna a Ill-a, ovarul i trompa uterin ncep o micare de bascul, care aduce ovarul n poziia definitiv. ANOMALIILE APARATULUI GENITAL ANOMALIILE APARATULUI GENITAL MASCULIN Anomaliile testiculului pot fi de dezvoltare i de poziie. Anomaliile de dezvoltare pot interesa numrul, realiznd anorhismul sau absena testiculului i sinorhismul sau fuziunea celor dou gonade ntr-o mas mic n interiorul scrotului sau n abdomen. Ca anomalii de numr n exces este semnalat poliorhismul, cu testicule supranumerare, mai frecvent n stnga. Anomaliile de structur sunt hipoplazia i atrofia congenital a unui testicul. Cnd hipoplazia intereseaz ambele testicule, ea este secundar unei tulburri endocrine. Anomaliile de poziie se refer la testiculul cobort i necobort. Din prima categorie citm criptorhidia, sau oprirea ntr-un punct pe traiectul normal al drumului de coborre, i ectopia sau aezarea testiculului n alt loc dect pe drumul lui normal. Anomaliile testiculului descins sunt inversiunile i retroversiunile; sunt rare, unilaterale i nu produc tulburri. Anomaliile organelor genitale externe masculine sunt frecvente. Epispadiasul simplu sau asociat cu extrofia vezical const n absena peretelui superior al uretrei i poate fi complet sau incomplet.

Epispadis cu extrofie de vezic urinar. Mucoasa urinar expus


84

Hipospadiasul este un defect congenital al uretrei, ea terminndu-se ventral i posterior de deschiderea normal. Se pare c vrsta mamei are importan n incidena anomaliei. Dup locul orificiului de deschidere a uretrei, hipospadiasul poate fi: balanic, penian, penoscrotal i perineal.

Hipospadias : variate locaii de deschidere a orificiului uretral Fimoza congenital este o anomalie caracterizat prin contractura prepuului, deasupra glandului, care mpiedic descrcarea normal a urinei; ea se poate asocia cu o stenoza a meatului uretral. ANOMALIILE APARATULUI GENITAL FEMININ Absena i dedublarea congenital a ovarului sunt foarte rare. Fuziunea i lobarea ovarelor au fost citate n literatur. Se mai pot ntlni ectopii ovariene, ca abateri ale micrii de coborre i tumori congenitale, cunoscute ca chisturi dermoide i teratoame. Combinarea esutului ovarian cu cel testicular apare n glandele numite ovotestis, ca expresie gonadic a hermafroditismului adevrat. Anomaliile cilor genitale apar ca defecte de fuziune total sau parial a canalelor Mller, ca atrezii totale sau pariale ale segmentelor terminale ale unuia sau ale ambelor canale Mller sau ca defecte de resorbie a peretelui median comun, cu fuziunea acestor canale. Astfel, pot s apar:
85

uterul dublu, bicorn, didelf, septat, unicorn, asociate sau nu cu anomalii ale vaginului.

Principalele anomalii ale uterului i vaginului, cauzate de persistena septului uterin De asemenea, vaginul poate s fie: dublu, atrofic sau septat, aceste anomalii aprnd deseori combinate cu cele ale uterului. Absena vaginului se poate asocia cu malformaii renale. Vaginul hipoplazic este constant n hermafroditismul feminin i n unele cazuri de pseudohermafroditism masculin. Organele genitale externe pot fi i ele sediul unor anomalii congenitale: fisura congenital a clitorisului, fuziunea labiilor mici (sinechia vulvei), hipospadiasul feminin i epispadiasul feminin. ANOMALII SEXUALE DE ORIGINE GENETIC

86

Aberaiile cromozomilor sexuali sau ale gonozomilor pot fi transmise prin unul din cei doi gamei sau pot s apar n primele momente ale diviziunii oului. n urma fecundaiei unui gamet anormal cu unul normal pot s apar disgenezii gonadice de tipul XXY (sindrom Klinefelter) cu fenotip masculin i disgenezie testicular sau o digenezie de tip XO (sindrom Turner), cu fenotip feminin i agenezie ovarian. Anomaliile cromozomilor sexuali, care apar n primele momente ale diviziunii oului, realizeaz sindromul hermafroditismului adevrat, cu cariotip n mozaic, avnd cel mai frecvent formula XY/XX sau XY/XO, dar pot s existe i combinaii de trei sau patru linii celulare. Prezena genelor de masculinizare din cromozomul Y explic gradul diferit de difereniere a organelor genitale externe. Anomaliile sexuale de origine hormonal se exprim prin ntreptrunderea caracterelor sexuale primare i secundare, realiznd aspectul unui pseudohermafroditism datorat n acest caz unei anomalii de secreie androgenic. Pseudohermafroditismul masculin apare prin secreia insuficient de hormon androgen, la un embrion cu cariotip normal XY. n forma grav a acestui sindrom rmn vestigii ale canalelor Mller: vagin rudimentar i uter, alturi de canale deferente normale i testiculi ectopici. Organele genitale externe sunt de tip feminin; sexul adevrat se descoper abia la pubertate. n formele mai uoare de pseudohermafroditism masculin se pstreaz fenotipul masculin, iar organele genitale externe prezint uoare anomalii: penis mic, hipospadias, scrot vulviform. Pseudohermafroditismul feminin apare prin masculinizarea unui ft feminin cu ovare normale i cariotip XX. Canalele Mller se dezvolt normal i persist alturi de organele genitale externe anormale: clitoris peniform, tendina la nchidere a sinusului urogenital i de unire a labiilor mari. Pe lng originea endogen a anomaliei, datorit secreiei androgenice exagerate a corticosuprarenalei fetale, pseudo-hermafroditismul feminin poate s apar i ca urmare a administrrii exagerate de progestative de sintez sau anabolizante coninnd androgeni gravidei, fapt dovedit si experimental.

87

cURSUL 14 PERINEUL GENERALITI Regiunea perineal sau perineul n sens larg, anatomic, este constituit de ansamblul prilor moi care nchid n jos excavaia pelvian. Perineul cuprinde fascii, muchi, vase i nervi proprii, i este strbtut de conducte aparinnd aparatelor urogenital i digestiv. Bogia acestor elemente i confer o mare complexitate i o deosebit importan practic. Datorita faptului c regiunii perineale i sunt anexate organele genitale externe, este necesar s o descriem separat la brbat i la femeie. Form i situaie. La suprafaa exterioar a corpului, forma perineului difer dup atitudinea subiectului pe care l examinm. La subiectul cu coapsele apropiate, n adducie, perineul se prezint sub forma unui an, situat adnc ntre fetele mediale ale celor dou coapse i ntins de la coccige la simfiza pubian. Dac subiectul e aezat n poziia taliei - ca n clinic sau la disecie - adic culcat pe spate, avnd coapsele n abducie i flexate pe abdomen, anul de mai sus se deschide i regiunea perineal se prezint sub forma unui romb cu axul mare orientat sagital. n acest caz, rombul perineal prezint patru unghiuri, patru margini i doua axe. Unghiurile sunt: anterior, format de ligamentul pubian arcuat al simfizei pubiene; posterior, format de vrful coccigelui; doua unghiuri laterale, date de tuberozitile ischiadice. Marginile sunt reprezentate: cele anterioare prin ramurile ischiopubiene, iar cele posterioare prin ligamentele sacrotuberale. Axele sunt: una mare, orientat n sens medio-sagital, unete simfiza pubian cu vrful coccigelui; cealalt mic are o direcie transversal i unete cele doua tuberoziti ischiadice. Limite. La suprafaa corpului, perineul se delimiteaz astfel: lateral - cele doua plice genitofemurale i marginile inferioare ale muchilor glutei mari; anterior - ligamentul pubian arcuat al simifizei pubiene, iar posterior - vrful coccigelui. n profunzime, perineul se ntinde pn la fascia pelvian parietal, care acoper muchii ridictori anali i coccigieni. Acest plan musculo-fascial separa bazinul de regiunea perineal. Odat cu aceast regiune vom studia i spaiul pelvisubperitoneal, cuprins ntre peritoneu i planul musculofascial al ridictorilor anali. Acest spaiu, dei face parte
88

topografic din bazin - dup cum arat i numele su - are ns strnse relaii cu organele genitale i cu perineul, nct studiul lui n acest capitol dobndete o justificare clinic i didactic. Menionm, n fine, c linia biischiadic mparte perineul n dou poriuni, fiecare de form triunghiular, care se altur prin bazele lor. Triunghiul anterior, se numete perineul anterior sau regiunea urogenital, iar triunghiul posterior poart numele de perineul posterior, sau regiunea anal - dup organele care le strbat. Not important privind nomenclatura. Am vzut c prin perineu n sens larg, anatomic, nelegem ansamblul prilor moi care nchid n jos excavaia pelvian. Spre deosebire de aceast accepiune, chirurgii neleg prin ,,perineu" doar poriunea perineului anatomic cuprins ntre anus i baza scrotului. Perineul este o regiune foarte complicat. Vom face nti o prezentare descriptiv a elementelor sale constitutive, dup care va urma prezentarea topografic a regiunii. Ca o completare, vom studia spaiul pelvisubperitoneal. PREZENTARE DESCRIPTIV Perineul este constituit dintr-o serie de muchi striai, o serie de fascii, vase i nervi. Muchii perineului (Musculi perinei) Aceti muchi se impart n trei grupe: 1) muchii planeului pelvian; 2) muchii perineului anterior i 3) muchii perineului posterior. nainte de descrierea muchilor propriu-zii, e necesar s prezentam dou formaiuni caracteristice perineului: centrul tendinos i ligamentul anococcigian. Centrul tendinos (Centrum tendineum perinei) numit de chirurgi corpul perineului, este o formaiune musculo-fibroas, constituit prin ntlnirea tuturor fasciilor i prin intricarea fibrelor musculare i tendinoase ale celor mai muli muchi ai perineului (este randez-vous"-ul muchilor i fasciilor perineului). Dup ridicarea pielii, el apare ca un rafeu rafeul anobulbar ntins de la orificiul anal la bulbul penisului; n profunzime, centrul tendinos se ntinde pn la ridictorii anali. Chirurgii, care n drumul lor spre prostat trebuie sa-l secioneze, l cunosc ca un nucleu musculo-fibros rezistent, de culoare roiatic ce ip sub cuit.
89

Ligamentul anococcigian (Ligamentum anococcygeum) este o formaiune fibroas liniar, ntins de la coccige la anus. Muchii planeului pelvian 1. Muchiul ridictor anal (Musculus levator ani) este un muchi pereche, lat i subire, de form romboidal. Cei doi muchi coboar oblic de pe pereii laterali ai excavaiei pelviene spre canalul anal. Inserii. Originea ridictorului se face de-a lungul unei linii uor curbe, cu concavitatea n sus, care pornete de pe faa posterioar a simfizei pubiene, trece peste fascia obturatorului intern i ajunge la spina ischiadic. Fibrele sale coboar oblic, n jos, napoi i medial, pentru a se termina pe feele laterale ale prostatei i rectului, pe centrul tendinos i pe ligamentul anococcigian. Originea sa pe fascia obturatorului se face la nivelul unei formaiuni fiibroase, ngroate, numit arcul tendinos al muchiului ridictor anal (Arcus tendineus musculi levatoris ani). Arcada pleac imediat de sub orificiul canalului obturator i ajunge pn la spina ischiadic. Muchiul e constituit din dou poriuni distincte: una pubian i alta iliac. Poriunea pubian este cea mai puternic i cea mai important. Pornete de pe faa posterioar a ramurii inferioare a pubelui i de pe arcul tendinos (intrarea n canalul obturator rmne deasupra inseriei muchiului, deci n bazin). De aici fibrele se ndreapt napoi i puin n jos i medial. Unele coboar pe feele laterale ale prostatei i ale canalului anal, spre centrul tendinos; altele ocolesc faa posterioar a rectului i se continu cu cele similare din partea opus formnd anse napoia rectului (aceste anse menin curbura perineal a rectului). Se gsesc apoi fibre care coboar amestecate cu fibrele proprii, longitudinale, ale rectului. n fine, ultimele fibre se inser pe coccis i pe ligamentul anococcigian. Poriunea pubian are fibrele orientate n general antero-posterior, de la pube spre coccige. Aceast poriune este artificial mprit n trei pri incomplet separate ntre ele: muchiul ridictor al prostatei; muchiul puborectal i muchiul pubococcigian. Fibrele sale cele mai mediale trec napoia i pe dedesubtul prostatei, ptrund n centrul tendinos, i constituie muchiul ridictor al prostatei (M. levator prostatae). Lateral de acesta este dispus muchiul puborectal (M. puborectalis), componenta cea mai puternic a poriunii pubiene. Fibrele acestuia merg napoi, trecnd pe feele laterale ale prostatei i ale canalului anal; nconjoar apoi faa posterioar a rectului i se continu cu fibrele
90

similare ale muchiului din partea opus. Formeaz n acest fel o ans ca un U deschis anterior, care determin curbura perineal a rectului. Fibrele inferioare ale muchiului puborectal se amesteca cu fibrele longitudinale netede ale rectului. Mai lateral se afl fibrele pubococcingianului (M. pubococcygeus) care merg s se insere pe ligamentul anococcigian i pe coccis (pe margini i pe vrf). Poriunea iliac sau muchiul iliococcigian (M. iliococcygeus) are originea pe spina ischiadic i pe partea posterioar a arcului tendinos al ridictorului. Se inser pe coccis i pe ligamentul anococcigian. El e de obicei subire i poate fi nlocuit parial cu o lam fibroas. Ridictorul anal e acoperit pe cele doua fee ale sale de cte o fascie. Fascia superioar a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis superior) tapeteaz faa sa pelvian, iar fascia inferioar a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior) acoper faa sa perineal. Din cele spuse, reiese c direcia fibrelor ridictorului este oblic nu numai dinainte napoi, ci i de sus n jos, astfel c cei doi muchi formeaz o plnie cu vrful n jos. Vom vedea c plnia va fi completat napoi prin cei doi muchi coccigieni. nainte ns, plnia prezint o despictur, mrginit de cele dou poriuni pubiene ale ridictorilor (muchii ridictori ai prostatei) i de simfiza pubian. Este hiatul urogenital, prin care trec uretra i prostata. Raporturile ridictorilor sunt uor de neles. Faa superioar sau pelvian rspunde spaiului pelvissubperitoneal, vezicii urinare, prostatei i rectului. Faa inferioar sau perineal particip la formarea peretelui medial al fosei ischiorectale. Marginea sa lateral rspunde liniei de inserie a muchiului. Marginea medial delimiteaz hiatul urogenital i rspunde uretrei, prostatei, rectului, precum i centrului tendinos i ligamentului anococcigian. Marginea posterioar se nvecineaz cu muchiul coccigian. Aciune. Muchiul ridictor anal are o aciune global, care este cu mult mai important dect aciunea fiecrei poriuni n parte. Cei doi muchi formeaz mpreuna cu cei doi coccigieni, diafragma pelvian (Diaphragma pelvis) care susine organele pelviene i le menine n poziia lor normal. Este o funciune deosebit de important pentru economia ntregului organism. Ridictorul i menine un tonus constant activ, chiar i n timpul somnului. Contracia diafragmei pelviene contribuie la creterea presiunii intraabdominale. Creterea acestei presiuni prin aciunea celorlali perei musculoi ai abdomenului duce la contracia reflex a planeului pelvian, care se opune deplasrii forate spre exterior a viscerelor din bazin. Prin slbirea lui se produce prolapsul rectal i urogenital (prolaps = cdere,
91

coborre). In afara funciunilor artate mai sus, muchiul mai particip la comprimarea organelor pelviene (n miciune, defecaie) n natere, mpreun cu muchii anterolaterali ai abdomenului i diafragma abdominal. Ridictorul prostatei duce glanda n sus i nainte, ridicnd i centrul tendinos, Puborectalul completeaz aciunea sfincterelor anale. Fasciculele lui care formeaz anse retrorectale, contractndu-se, apropie peretele posterior de cei anterior al rectului i n felul acesta se opun progresiunii bolului fecal spre canalul anal. n timpul defecrii, muchiul se relaxeaz i uureaz astfel aciunea muchilor anterolaterali ai abdomenului, a diafragmei i musculaturii intestinale. Fibrele lui descendente, care se amestec cu cele proprii ale rectului, ridic, trag n sus canalul anal naintea bolului fecal care coboar. Cnd puborectalul e contractat, lumenul rectului ia aspectul unei fisuri transversale i prin tactul rectal se poate simi proeminena determinat de el pe peretele posterior al rectului. Inseriile ridictorului pe centrul tendinos ridic perineul n timpul defecaiei i al naterii. Pubococcigianul i ischiococcigianul ridic coccigele i prin el planeul pelvian; aciunea e destul de slab. Inervaie. Ridictorul are o dubl inervaie. Prin faa sa pelvian primete cteva filete din ramurile ventrale ale nervilor sacrai trei i patru (S3,4). Poriunea anterioar a muchiului, mai ales puborectalul, primete o ramur din nervul ruinos; aceasta se desprinde din ruinos n fosa ischiorectal i abordeaz muchiul pe faa lui perineal. 2. Muchiul coccigian (M. coccygeus) este o lam triunghiular musculotendinoas situat napoia ridictorului anal, pe care adesea l continu. Prin vrf se prinde pe spina ischiadic (faa ei medial) i pe ligamentul sacrospinos; de aici merge lrgindu-se, pentru a se insera prin baz pe marginile coccigelui i a sacrului (ultima vertebr). Inapoia coccigianului se gsete muchiul piriform; ntre ei se delimiteaz orificiul infrapiriform. Muchiul coccigian este perforat de al cincilea nerv sacrat i de nervul coccigian; ambii trec pe faa lui ventral. Coocigianul particip la formarea planeului pelvian. El trage coccigele nainte dup ce acesta a fost dus napoi n timpul defecaiei sau al naterii. Aciunea lui e slab. Este inervat din nervul al patrulea sacral. Muchii perineului anterior Muchii perineului anterior sunt n numr de cinci: ischiocavernosul, bulbospongiosul, transversul superficial,
92

transversul profund i sfincterul striat al uretrei. 1. Muchiul ischiocavernos (M. ischiocavernosus) este o lam muscular alungit, de forma unei jumti de cilindru, care nvelete rdcina corpului cavernos. Inserii. Muchiul i ia originea, pe faa medial a tuberozitii ischiadice i a ramurii ischiopubiene. Fibrele lui nvelesc parial rdcina corpului cavernos i apoi se fixeaz pe faa lateral sau pe cea dorsal a corpului cavernos, printr-o lam aponevrotic ce se continu cu albuginea. Uneori exist un fascicul detaat al muchiului, care trece pe faa dorsal a penisului, unindu-se cu cel din partea opus (fasciculul Houston). Aciunea. Ischiocavernosul contribuie la meninerea ereciei; el comprim rdcina corpului cavernos i prin aceasta gonete sngele spre corpul penisului. Fasciculul dorsal poate comprima vena dorsal profund a penisului i prin aceasta ar opri ntoarcerea sngelui i deci ar avea un oarecare rol n erecie. 2. Muchiul bulbospongios (M. bulbospongiosus). Se admite i termenul alternativ, muschiul bulbocavernos (M. bulbocavernosus). Este un muchi pereche care nvelete ca o jumtate de cilindru bulbul penisului. Abia separai pe linia median de un rafeu tendinos, cei doi muchi par fuzionai ntr-un singur corp muscular impar. Inserii. i ia originea pe centrul tendinos al perineului i pe rafeul median de pe faa inferioar a bulbului penisului. De aici, ocolete faa lateral a acestuia i se fixeaz pe fascia inferioar a diafragmei urogenitale i pe faa dorsal a penisului. Muchiul se mparte n trei grupe de fibre: cele posterioare formeaz o ptur subire ce se fixeaz pe fascia inferioar a diafragmei urogenitale; cele mijlocii sau uretrale nvelesc bulbul penisului i se prind pe faa dorsal a albugineei corpului spongios; cele anterioare sau peniene nconjoar faa lateral a corpului cavernos i se inser pe albugineea acestuia. Uneori o parte a acestor fibre trimit o expansiune tendinoas care se unete cu cea din partea opus i acoper astfel ca o ching vasele dorsale profunde ale penisului (se numete tot muchiul lui Houston). Aciune. Muchiul se contract la sfritul miciunii, eliminnd ultimele picturi de urin. El se contract ritmic n timpul ejaculrii, contribuind la propulsarea spermei prin uretra. Bulbospongiosul particip i la erecie prin fibrele mijlocii care comprima esutul erectil al bulbului, iar cele anterioare comprim corpii cavernoi i vena dorsal profund a penisului. 3. Muchiul transvers superficial al perineului (M. transversus perinei supeficialis) - este o fie muscular ngust i inconstant.
93

Inserii. Pleac de pe faa medial a tuberozitii ischiadice, merge transversal i se mpletete n centrul tendinos. Aciune. Contracia simultan a celor doi transveri superficiali pune n tensiune i fixeaz centrul tendinos. 4. Muchiul transvers profund al perineului (M. transversus perinei profundus) este un muchi pereche. Inserii. Muchiul se prinde pe faa medial a ramurii ischiopubiene; de acolo se ndreapt nuntru, terminndu-se pe centrul tendinos al perineului i pe un rafeu median situat ntre cei doi muchi. Raporturi. Muchiul face parte din diafragma urogenital i e strbtut de numeroase vene. n el sunt cuprinse glandele bulbouretrale. naintea lui, n acelai. plan, se gsete muchiul sfincter al uretrei. Aciune. Transversul profund are o valoare funcional, prin faptul ca el consolideaz diafragma urogenital, pune n tensiune centrul tendinos i prin aceasta particip la susinerea organelor pelviene. Muchiul particip i la erecie. El e strbtut de numeroase vene care i au originea n organele erectile. Contracia muchiului comprim venele i n felul acesta se produce o staz necesar ereciei. El comprim glandele bulbouretrale aflate n grosimea lui, expulzndu-le coninutul. Comprima, de asemenea, uretra membranoas, contribuind la propulsarea urinei i a spermei. 5. Muchiul sfincter al uretrei (M. sphincter uretrae) este format din fibre striate i nu trebuie confundat cu sfincterul neted (acesta din urma a fost descris la vezica urinar i la uretr). Subliniem ca el nvelete prostata i poriunea membranoas a uretrei, pe cnd sfincterul neted e situat n interiorul prostatei, n jurul poriunii prostatice a uretrei. Inserii dispoziie anatomic. Sfincterul striat al uretrei se ntinde de la diafragma urogenitala pn la colul vezicii urinare. I se descriu doua poriuni: a) La nivelul uretrei membranoase formeaz un inel complet n jurul acesteia (poriunea membranoas); b) Mai sus, la nivelul prostatei (poriunea prostatic) muchiul se rupe n dou semi-inele - unul preprostatic, cellalt retroprostatic. n timp ce fibrele retroprostatice dispar repede, cele pre-prostatice se ntind mult n sus pn la colul vezicii urinare. Sfincterul uretrei se confund napoi cu muchiul transvers profund, motiv pentru care unii autori i descriu mpreun, ca pe un singur muchi; nainte ader de ligamentul transvers al perineului. Aciune. Sfincterul uretrei are trei funciuni, deopotriv de importante: a) o funcie urinar;
94

b) o funcie genital i c) o funcie mecanic, de fixare a uretrei. Funcia urinara: el nchide uretra. Cnd sfincterul neted i-a epuizat capacitatea ocluziv, intervine sfincterul striat al uretrei care oprete n mod voluntar miciunea. Funcia genital: const n expulzarea cu putere a spermei spre poriunea subjacent a uretrei. Funcia de fixare a uretrei e realizat prin aderena muchiului la pube prin intermediul ligamentului transvers al perineului i prin continuitatea sa cu transversul profund. Sfincterul uretrei poate fi puternic contractat, formnd un spasm, care s mpiedice cateterismul uretral sau s simuleze o strictur a uretrei. Inervaie. Toi cei cinci muchi descrii anterior sunt inervai de nervii perineali, ramuri ale nervului ruinos (S2,3,4 ) Muchii perineului posterior n aceast regiune gsim un singur muchi. Sfincterul extern al anusului (M. sphincter ani externus) este un muchi striat, voluntar, de form ovalar, destul de bine dezvoltat. El msoar aproximativ 8-10 cm lungime, 3 cm nlime i 1 cm grosime. Inserii. Sfincterul extern al anusului are originea pe ligamentul anococcigian. De aici, fibrele lui descriu dou jumti de elips care nconjoar anusul i canalul anal, apoi se termin pe centrul tendinos. Muchiul este format din trei poriuni incomplet separate: Poriunea subcutanat (Pars subcutanea) - se fixeaz: posterior, pe ligamentul anococcigian; anterior, pe centrul tendinos. Ader la dermul pielii din regiunea anal. Poriunea superficial (Pars superficialis) alctuiete partea principal a muchiului i i ia originea pe vrful coccigelui i pe ligamentul anococcigian. De aici pornesc dou fii musculare lite care trec pe feele laterale ale canalului anal i se termin pe centrul tendinos. Acoper sfincterul intern (neted) al anusului. Poriunea profund (Pars profunda) formeaz un inel complet n jurul canalului anal i se intric anterior cu ceilali muchi ai centrului tendinos. Acoper poriunea superioar a sfincterului intern al anusului. Fibrele sale cele mai profunde se ntreptrund cu cele ale muchiului puborectal. Aciune. Sfincterul extern al anusului se afla ntr-o stare de contracie tonic i, neavnd un muchi antagonist, el ine nchis anusul i canalul anal. Datorit contraciei lui, canalul anal are aspectul unei despicturi nguste. El intervine n mod voluntar, adic activ, cnd trebuie s se opun contraciei muchilor abdominali i a musculaturii netede a rectului. Sinergiti ai
95

sfincterului extern sunt ridictorii anali (poriunea puborectal) i gluteii mari. Uneori sfincterul extern poate fi paralizat (prin leziuni ale mduvei spinrii) avnd drept consecin incontinena de materii fecale. Alteori, dimpotriv se pot instala contracturi spastice, dureroase, numite tenesme. Inervaie. Muchiul primete o ramur din al patrulea nerv sacrat i filete provenite din nervii rectali inferiori (S2,3) ramuri din nervul ruinos. Muchiul rectouretral (M. rectourethralis) este format dintr-un mnunchi de fibre musculare netede, care se ntind de la rect la poriunea membranoas a uretrei, deasupra centrului tendinos. Semnificarea morfologic. Muchii perineului au doua origini diferite: 1. Muchii ridictori anali i coccigieni deriv din aparatul caudal al mamiferelor, la care acioneaz asupra cozii; ei au valoarea unor muchi vertebrali. Toi ceilali muchi provin din sfincterul primar cloacal. Odat cu separarea cloacei n sinusul urogenital i canalul anorectal, se produce i o sub-diviziune a sfincterului ntr-o poriune ventral, din care deriv muchii perineului anterior i o poriune posterioar din care provine sfincterul anal extern. Fasciile perineului n structura perineului descriem trei fascii: superficial, mijlocie i profund. n terminologia francez i romneasc tradiional, aceste fascii sunt numite aponevrozele perineului. 1. Fascia perineal superficial (Fascia; perinei superficialis) este o formaiune subcutanat care acoper integral planurile subjacente ale regiunii urogenitale. Ea are o form triunghiular i ocup spaiul delimitat de ramurile ischiopubiene. Prin marginile sale laterale, fascia se inser pe aceste ramuri. Baza se unete - la marginea posterioar a muchiului transvers profund - cu fascia inferioar a diafragmei urogenitale. Vrful se continu cu fascia profund a penisului i cu fascia superficial a muchilor abdominali. Procesele patologice se pot propaga de la perineu, deasupra sau dedesubtul acestei fascii, la penis sau la regiunea inferioar a peretelui abdominal. 2. Fascia perineala mijlocie (neomologat n N.A.) este o formaiune conjunctiv rezistent i complex. Structura, dispoziia complex, discuiile n legtur cu semnificaia ei morfologic, au fcut ca n prezentarea ei s existe o serie de variante. Fascia mijlocie are o form triunghiular i e situat ntre ramurile ischiopubiene. Ea e format din doua foie, ambele inserate pe aceste ramuri.
96

Foia inferioar (Fascia diaphragmatis urogenitalis. inferior), numit adesea i membrana perineului (Membrana perinei), este groas i rezistent. De ea ader intim bulbul penisului i rdcinile corpilor cavernoi, fascia contribuind prin aceasta la fixarea corpilor erectili. Foia superioar (Fascia diaphragmatis urogenitalis superior) este mult mai subire. Cele doua foie se unesc ntre ele att n partea anterioar, ct i n cea posterioar. Posterior, ele fuzioneaz la marginea posterioar a transversului profund i ader apoi la centrul tendinos. Ele se unesc i n partea anterioar, naintea uretrei, constituind o formaiune fibroas, ngroat i rezistent, numit ligamentul transvers al perineului (Ligamentum transversum perinei). ntre acesta i ligamentul arcuat pubian se delimiteaz o fant, prin care trece vena dorsal profund a penisului. Cele doua foie ale fasciei mijlocii sunt strbtute pe linia median de uretra membranoas. n afar de uretra, fascia mijlocie prezint o serie de orificii pentru trecerea vaselor i nervilor organelor genitale. Spaiul delimitat ntre foia superioar i foia inferioar a fasciei mijlocii se numete spaiul profund al perineului (Spatium perinei profundum), n care gsim muchii transvers profund i poriunea inferioar a sfincterului uretrei. Complexul format din fascia perineal mijlocie i cei doi muchi cuprini ntre foiele ei, constituie diafragma urogenital (Diaphragma urogenitale). 3. Fascia pelvian parietal (Fascia pelvis parietalis) - separ din punct de vedere topografic regiunea perineal de cavitatea pelvian, motiv pentru care n terminologia tradiional romneasc este cunoscut i sub numele de fascia endopelvian sau fascia perineal profund. Ea este o parte component a conjunctivului pelvian, pe care l vom studia odat cu prezentarea spaiului pelvisubperitoneal. Fascia pelvian parietal este o pnz fibroas continu, care cptuete faa superioar a muchilor planeului pelvian i poriunea pereilor excavaiei pelviene situat deasupra inseriei acestor muchi. Reamintim dispoziia acestora. Pe prile laterale ale excavaiei se gsesc obturatorii interni, iar n partea posterioar - piriformii. Ei sunt muchi parietali, ies din pelvis i se inser pe trohanterul mare. Ridictorii anali au originea pe obturatorii interni i coboar medial, iar coccigienii se gsesc ntre piriformi i ridictori. Fascia pelvian parietal rezult din unirea fasciilor proprii ale tuturor muchilor amintii i reprezint continuarea n bazin - la nivelul liniei terminale a fasciei transversalis abdominale i a fasciei iliace. Poriunile componente, corespunznd fiecrui muchi, ader la pereii osoi n vecintatea imediat a originii muchiului respectiv. n felul acesta se
97

formeaz loji osteofibroase, care nu permit migrarea unor colecii (ex. puroi) n lojile vecine. O meniune aparte merita fascia obturatorului intern (Fascia obturatoria). Ea prezint o formaiune fibroas numita arcul tendinos al ridictorului anal, care o mparte n dou poriuni. Poriunea de deasupra arcului, este mai dens i particip la tapetarea peretelui excavaiei. Face deci parte din fascia pelvian parietal. Poriunea de dedesubtul arcului intr n constituia peretelui lateral al fosei ischiorectale (din perineul posterior). Poriunea fasciei pelviene parietale corespunztoare ridictorului anal nu este alta dect fascia superioar a diafragmei pelviene. Ea prezint o ngroare fibroas numit arcul tendinos al fasciei pelviene (Arcus tendineus fasciae pelvis), care ncepe napoia simfizei pubiene, se ncovoaie peste muchiul ridictor anal i ajunge pn la spina ischiadic. Arcul rspunde unei linii la nivelul creia vasele i nervii viscerali se desprind de pe peretele pelvian; aici esutul conjunctiv pelvian ader puternic la fascia parietal. (Atenie, nu trebuie confundat cu arcul tendinos al muchiului ridictor anal!). Fascia pelvian parietal prezint doua fee (superioar i inferioar) i dou margini (lateral i medial). Faa superioar privete spre peritoneul pelvian, mpreun cu care delimiteaz spaiul pelvisubperitoneal. Vine n raport cu vasele mari ale pelvisului. Faa inferioar tapeteaz muchii amintii mai sus i vine n raport cu plexurile mari nervoase (sacrat i coccigian). Marginea lateral reprezint linia de fixare a fasciei pelviene parietale i rspunde dinainte napoi: ramurii superioare a pubelui; trece pe sub orificiul canalului obturator; urc apoi pn la nivelul liniei arcuate unde fuzioneaz cu fascia iliac; trece deasupra marii incizuri inschiadice i ajunge la faa anterioar a sacrului. Marginea medial rspunde dinainte napoi: prostatei (aici coboar de-a lungul ridictorului anal pn la diafragma urogenital); apoi centrului tendinos, rectului (unde se prinde pe feele laterale ale acestuia), ligamentului anococcigian i n sfrit sacrului. Muchiul ridictor anal este acoperit pe faa lui inferioar (din fosa ischiorectal) de fascia inferioar a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior). PREZENTAREA TOPOGRAFIC Dup cum am artat la nceputul acestui capitol, din punct de vedere topografic regiunea perineal (Regio perinealis) se mparte n regiunea anal
98

i regiunea urogenital. Separaia dintre aceste dou regiuni o face linia biischiadic. Din studiul descriptiv al perineului a reieit c, datorit muchilor anexai organelor urinare, genitale, rectului, el are un important rol n miciune, coit i defecaie. Dar perineul are i un alt rol, tot att de important: el susine organele pelviene. Studiul topografic al regiunii perineale ne arat c n structura ei se gsesc dou diafragme: diafragma pelvian, format de ridictorii anali i coccigieni, i diafragma urogenital, format de fascia perineal mijlocie mpreun cu muchii transvers profund i sfincter al uretrei. Diafragma pelvian are forma unei plnii, situat deasupra ntregii regiuni perineale. n partea sa anterioar se gsete hiatul urogenital, o fanta alungit ovalar, care constituie o zon slab a ei. Hiatul urogenital e acoperit de placa triunghiular a diafragmei urogenitale. Aceasta e mai superficial i se gsete numai n regiunea urogenital (perineul anterior). ntre marginea posterioar a diafragmei urogenitale i peretele anterior al rectului rmne i aici o fisur, un alt punct slab. Acesta va fi nchis de centrul tendinos situat pe un plan i mai superficial. Rolul formaiunilor amintite n susinerea organelor pelviene, este mult mai important la femeie. Regiunea anala (Regio analis) Regiunea anal sau perineul posterior este situat napoia liniei biischiadice. Linia e uor de reperat prin palparea tuberozitilor ischiadice. ntruct regiunea are form triunghiular, vrful acesteia orientat posterior corespunde gropiei coccigiene (Foveola coccygea). Form exterioar, explorare. n staiune vertical, perineul posterior e ascuns n adncimea unui an antero-posterior denumit crena (despictur) ani sau anul interfesier, delimitat de cele doua fese (Nates sau Clunes). Perineul posterior poate fi examinat n poziia genu-pectoral a subiectului, prin ndeprtarea feselor. El se poate explora n ntregime aeznd pacientul n poziia taliei. n centru se vede anusul, situat ntre dou regiuni bombate (care corespund foselor ischiorectale). Afeciunile perineului posterior sunt foarte numeroase. n special trebuie sa notm: flegmoanele ischiorectale care deformeaz regiunea; leziunile sifilitice, leziunile canceroase, leziunile tuberculoase, ce intereseaz mai cu seama periferia anusului, tumorile (hemoroizi, cancer). Stratigrafie. Dispoziia elementelor perineului posterior apare clar pe o seciune frontal dus prin rect. Pe linia median se vede rectul, iar pe
99

prile laterale cei doi ridictori anali cu direcia lor caracteristic, descendent oblic de sus n jos i dinafar nuntru. Ridictorul pleac de pe fascia obturatorului intern i se termin la sfincterul anal extern. Toate organele aflate deasupra ridictorilor fac parte topografic din bazin; toate cele care se gsesc sub ei, fac parte din perineul posterior. 1. Planurile superficiale sunt: a) Pielea groas, mobil n regiunea gluteal (fesier), se subiaz i ader la planurile subjacente pe msur ce se apropie de anus. b) esutul celular subcutanat se continu cu corpul adipos al fosei ischiorectale. Unii autori descriu o fascie superficial, care se continu cu cea similar din perineul anterior. 2. Fosele ischiorectale (Fosa ischiorectalis) sunt dou spaii largi, separate de rect, care ocup aproape tot perineul posterior. Fiecare fos are o form aproximativ piramidal i prezint: Baza, reprezentata de planurile superficiale. Peretele lateral format de ctre ischion i muchiul obturator intern acoperit de fascia sa. n aceasta fascie se afla canalul ruinos Alcock (Canalis pudendalis) prin care cltoresc vasele ruinoase interne i nervul ruinos. Peretele medial format de ctre ridictorul anal i sfincterul anal extern. Reamintim ca aceasta faa a ridictorului e acoperit de fascia inferioar a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior). Vrful se gsete la unirea peretelui medial cu cel lateral. Prelungiri. Fosa ischiorectal trimite o prelungire care se insinueaz pe deasupra diafragmei urogenitale n perineul anterior. Mai are o prelungire sub muchiul gluteu mare n perineul posterior. Coninut. n fosa ischiorectal se gsete corpul adipos (Corpus adiposum fossae ischiorectalis), o mas voluminoas, areolar, de grsime, compartimentat prin tracturi conjunctive. n aceast grsime se gsesc importante vase i nervi. Artera ruinoas intern e situat pe peretele lateral, n canalul ruinos, i va trebui evitat n incizarea flegmoanelor fosei. Din ea pleac artera rectal inferioar pentru rect i artera perineal pentru perineul anterior. Venele nsoesc arterele omonime: sunt venele rectale inferioare care se vars n vena ruinoas intern. Limfaticele nsoesc vasele sanguine i se anastomozeaz cu cele ale organelor i regiunilor nvecinate. Nervii provin din nervul ruinos din el pleac nervii rectali inferiori la rect, sfincterul anal i piele.
100

Importana practic a fosei ischiorectale si prin ea a perineului posterior, decurge din faptul c deseori aici se pot dezvolta flegmoane. Acestea pot bomba la piele sau n rect, pe unde pot fi deschise chirurgical. Uneori ele perforeaz muchiul ridictor i se deschid n spaiul pelvisubperitoneal. Flegmoanele deschise n mod spontan pot lsa fistule n urma lor. Fistulele mai pot fi consecina unei leziuni anale marginale. Traiectul fistulelor ischiorectale este extrasfincterian, al celor anale intra-sfincterian. Regiunea urogenital (Regio urogenitalis) Regiunea urogenital, numit curent perineul anterior, se gsete naintea liniei biischiadice. Forma exterioar, explorare. Se face n poziia clinic, a taliei. Pe linia median se gsete o proeminen alungit, bulbul penisului, ce se continu anterior cu penisul i care poate fi palpat prin intermediul planurilor superficiale. De la anus pleac rafeul perineului (Raphe perinei) o linie pigmentata, brun, care trecnd peste bulbul penisului se continu pe scrot. Lateral se pot palpa ramurile ischiopubiene. n partea anterioar, regiunea urogenital e ocupat de organele genitale externe (scrotul, penisul). Perineul anterior este foarte deseori modificat, fie prin leziuni cutanate, fie ale organelor pe care le conine. Stratigrafia perineului anterior e mult mai complex dect a celui posterior i se poate evidenia foarte bine printr-o seciune frontal i aici avem un organ central, median, prostata, care e strbtut de uretr. De o parte i de alta se vd cei doi ridictori anali, cobornd n plnie ctre diafragma urogenital. n plan transversal, sub prostat, se afl diafragma urogenital. ntre diafragma urogenital i fascia perineal superficial se gsete o loj, destul de bine nchis, care conine rdcinile corpilor erectili: e loja penian. ntre fascia perineal superficial i piele avem planul subcutanat. Deasupra diafragmei urogenitale, dar lateral i dedesubtul ridictorilor, se gsete de fiecare parte, prelungirea anterioar a fosei ischiorectale. Prin ridictori, am ajuns la diafragma pelvian care constituie ultimul plan al regiunii urogenitale. Mergnd de la suprafa spre profunzime, se succed deci: 1. pielea i esutul subcutanat; 2. loja penian; 3. diafragma urogenital; 4. prelungirea anterioar a fosei ischiorectale; 5. diafragma pelviana. 1. Pielea i esutul celular subcutanat
101

a) Pielea e subire, pigmentat i presrat cu fire de pr; ea se continu cu pielea scrotului. Pe linia median prezint rafeul perineului. b) esutul celular subcutanat, adesea bogat n grsime, se continu cu cel din regiunile nvecinate. n el se gsesc fibrele netede, palide, ale dartosului perineal. esutul celular poate fi infiltrat (serozitate, urina) i s deformeze regiunea. Vasele sunt: arterele i venele scrotale posterioare; limfaticele se duc la nodurile inghinale. Nervii provin din nervul ruinos. 2. Loja penian sau spaiul superficial al perineului (Spatium perinei superficiale) e cuprins ntre fascia perineal superficial i fascia inferioar a diafragmei urogenitale. Coninutul lojii este format din: cei trei corpi erectili, i anume: rdcinile corpului cavernos (pe prile laterale) i bulbul penisului (pe linia median). Fiecrui corp erectil i este anexat un muchi: ischiocavernoii i bulbospongioii. Tot n loja penian se gsete muchiul transvers superficial. Cei trei muchi din aceeai parte delimiteaz triunghiul ischiobulbar sau al taliei", pentru c pe aici se aborda vezica urinar. Loja penian este bine nchis pe prile laterale, unde fasciile perineale adera strns de ramurile ischiopubiene. Ea e mai slab nchis n partea anterioar i cea posterioar. Anterior, loja comunic cu spaiul celular lax al fasciei superficial peniene. Posterior, fascia superficial ader slab la diafragma urogenital. Aa se explic de ce infiltratele inflamatorii i edemele se pot propaga att de uor, fie la penis, fie n fosa ischiorectal. n partea posterioar a lojii, intre extremitatea posterioar a bulbului penisului i faa anterioar a rectului se gsete centrul tendinos al penisului, asupra importanei cruia am insistat la nceputul studiului perineului. Vasele i nervii lojii peniene sunt arterele i venele bulbului penisului, nsoite de ramuri ale nervilor perineali (din nervul ruinos). 3. Diafragma urogenital (Diaphragma urogenitale) este un adevrat schelet musculo-fibros, rigid i rezistent, care servete la susinerea uretrei i a prostatei. Ea e format din fascia perineal mijlocie cu cele doua foie ale ei ntre care se gsesc: muchii transvers profund i sfincterul uretrei, uretra membranoas, glandele bulbouretrale, vasele ruinoase interne i nervul dorsal al penisului. 4. Prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale sunt doi diverticuli simetrici care ptrund adnc n perineul anterior, pn n vecintatea simfizei pubiene. Fiecare prelungire are trei perei: a) peretele lateral, e format de obturatorul intern; b) peretele medial, e format de ridictorul anal; c) peretele inferior e format de
102

diafragma urogenital. n prelungiri se gsete grsime, dependin a corpului grsos al fosei ischiorectale. 5. Diafragma pelviana (Diaphragma pelvis) - este format aici numai de cei doi ridictori, acoperii pe fiecare fa de cte o fascie (fascia superioar, respectiv fascia inferioar a diafragmei pelviene). Deasupra fasciei superioare se gsete spaiul pelvisubperitoneal. Spaiul pelvisubperitoneal ntre pereii cavitii abdomino-pelviene i lama parietal a peritoneului se delimiteaz spaiul extraperitoneal. El este umplut de stratul subseros (Tela subserosa), o ptur de esut conjunctivo-adipos prin care seroasa ader de perei. n bazin spaiul ia o dezvoltare foarte mare i poart numele de spaiul pelvisuperitoneal (Spatium pelvis subperitoneale). El este cuprins ntre planeul pelvian i peritoneu. Acesta coboar de pe pereii excavaiei pelviene i la o distan destul de mare de planeu se reflect peste organele pelviene. Aceste organe, nirate dinainte-napoi, sunt urmtoarele: vezica urinar, organele genitale (prostata, veziculele seminale, ductele deferente) i ampula rectal. ntre aceste organe pe de o parte, pereii excavaiei i peritoneu pe de alt parte, se gsete un esut conjunctiv celulo-adipos foarte abundent. Este fascia pelvisului (Fascia pelvis), esutul conjunctiv pelvisubperitoneal sau conjunctivul pelvian subseros. n mod obinuit, prin fascii se neleg nite manoane fibroase care nvelesc muchii. Ele nvelesc att fiecare muchi, ct i diferite grupe musculare. Pe lng acest fel de formaiuni laminare, Nomenclatura Anatomic mai atribuie termenul de Fascia" i unor mase de esut conjunctiv celulo-adipos de grosime i abunden variabile, care umplu spaiile dintre diferite organe. Este i cazul pentru Fascia pelvis. Descrierea fasciei pelvisului, a conjunctivului pelvian subseros, ct i terminologia folosit, ridic numeroase dificulti i difer de la un autor la altul. Fascia pelvian se divide n trei componente: fascia parietal, fascia visceral i esutul conjunctiv lax care umple spaiile dintre diferitele organe i perei. Fascia pelvian parietal (Fascia pelvis parietalis) ne este cunoscut de la descrierea fasciilor perineului. Dup cum s-a artat acolo, ea este o lam fibroas continu, care cptuete suprafaa interioar a bazinului mic (topografic) i rezult din fuziunea fasciilor muchilor parietali endopelvieni (obturatori i piriformi) i a diafragmei pelviene (ridictori anali i coccigieni). Fascia se continu i pe feele pelviene ale sacrului, coccigelui i a simfizei pubiene.
103

Fascia pelvian visceral (Fascia pelvis visceralis) mbrac organele intrapelviene, mai ales vezica urinar, prostata, veziculele seminale, rectul, sub forma unor teci proprii. Aceste teci se formeaz n jurul organelor cavitare supuse unor modificri de form succesive, continue, (umplere-golire) i rezult din condensarea i consolidarea esutului conjunctiv supus unor solicitri funcionale permanente, alternante, de tensiune-relaxare. Se formeaz astfel cte o fascie vezical, rectal, periprostatic. La nivelul unde organele pelviene strbat planeul pelvian, fascia parietal se reflect i se continu cu cea visceral. Toate spaiile rmase libere ntre diferitele viscere, precum i ntre viscere i pereii pelvieni, sunt ocupate de un esut conjunctiv celular foarte abundent. Acesta se condenseaz de-a lungul vaselor i a nervilor intrapelvieni, conine numeroase fibre musculare netede i formeaz o serie de lame fibrovasculare. Celulele musculare ader de pereii subiri ai venelor pelviene largi, uneori plexiforme. Prin contracia lor, acioneaz asupra venelor i prin aceasta au un important rol n circulaia sngelui. Lamele compartimenteaz spaiul pelvisubperitoneal n spaii secundare ocupate de un simplu esut conjunctiv lax de umplutur. Acest esut se continu cu esutul conjunctiv extraperitoneal (pre- i retroperitoneal). Se nelege c o colecie purulent din spaiul pelvisubperitoneal (destul de frecvent), se poate propaga la pereii abdominali, cuprinznd spaiile respective. De asemenea, se poate injecta aer prin fes, la nivelul orificiului ischiadic mare, n spaiul pelvisubperitoneal. Aerul difuzeaz n spaiul retroperitoneal i permite vizualizarea pe filmul radiologic a unor organe din aceasta regiune (rinichi, glande suprarenale). Procesul se numete retropneumoperitoneu. esutul conjunctiv lax al spaiului pelvisubperitoneal se continu la nivelul orificiilor ischiadice (mare i mic) cu cel similar din regiunea gluteal, iar prin canalul obturator cu cel din regiunea obturatoare. Coleciile purulente plecate din bazin se pot astfel propaga la fes sau la coaps. Lamele fibro-vasculare - despritorile spaiului pelvisubperitoneal - sunt n numr de cinci. Dou sunt orientate n plan sagital: lamele sacrorectogenitopubiene. Altele trei sunt dispuse n plan frontal: 1) aripioarele rectului; 2) septul rectovezicoprostatic; 3) fascia ombilicoprevezical. Dispoziia lamelor este n mare msur determinat de traiectul vaselor. Arterele iliace interne sau hipogastrice, care rspund pereilor laterali ai excavaiei pelviene, au o direcie sagital, fiind continuate napoi prin arterele sacrate laterale i nainte prin arterele obturatoare. Ele determin dispoziia lamelor sacrorectogenitopubiene, numite i tecile hipogastricelor.
104

Lamele scrorectogenitopubiene pleac de pe sacru (medial de gurile sacrate), merg nainte de-a lungul viscerelor (rect, prostat), se fixeaz pe feele lor laterale, i se inser pe oasele pubiene. n partea posterioar, pe laturile rectului i mai ales ale prostatei, unde particip la delimitarea spaiului periprostatic, aceste lame sunt bine evideniate. n partea anterioar lamele sunt mai slab reprezentate, sunt ns compensate prin prezena ligamentelor puboprostatice (la femeie vor fi ligamentele pubovezicale). n sus, lama sacrorectogenitopubian ajunge pn la peritoneu; n jos, se fixeaz de planeul pelvian de-a lungul arcului tendinos al fasciei pelvisului (Arcus tendineus fasciae pelvis), care a fost descris la fasciile perineului. Din artera iliac intern se desprind urmtoarele trei ramuri, care se ndreapt n plan frontal spre viscerele bazinului: artera rectal mijlocie, artera vezical inferioara i artera ombilical. Lamele despritoare determinate de ele sunt: aripioarele rectului, septul rectovezicoprostatic i fascia ombilicoprevezical. Aripioarele rectului se organizeaz pe traiectul arterelor rectale mijlocii; ele se ndreapt de la lamele sacrorectogenitopubiene spre feele laterale ale ampulei rectale i se fixeaz pe fascia rectal. ntre rect napoi, vezica urinar i prostat nainte, se interpune puternicul sept rectovezicoprostatic sau fascia prostato-peritoneala Denonvilliers. n structura lui se mpletesc i fibrele provenite din fasciile rectal, vezical i periprostatic. Septul are o form patrulater. Marginea lui superioar se prinde pe peritoneul excavaiei rectovezicale; baza lrgit ader la diafragma urogenital i la centrul tendinos; marginile laterale rspund lamelor sacrorectogenitopubiene. Partea superioar a despritoarei rectovezicoprostatice rspunde napoi rectului, nainte fundului vezicii urinare i veziculelor seminale ea constituie septul rectovezical (Septum rectovesicale). Partea inferioar a despritoarei se insinueaz ntre rect i prostat i constituie septul recto prostatic. Septul rectovezicoprostatic conine vase sanguine (vezicale inferioare, defereniale). El este ns o fascie de coalescen care provine din fuziunea celor dou lame peritoneale ale excavaiei rectovezicale primare. La embrion, acest fund de sac coboar pn la diafragma urogenital. Mai trziu, cele doua foie ale fundului de sac se altur n partea inferioar i fuzioneaz, dnd natere septului rectovezicoprostatic (sau fasciei prostatoperitoneale). Partea superioar a fundului de sac peritoneal primar va deveni excavaia rectovezical a adultului. Fascia ombilicoprevezical se organizeaz pe traiectul arterelor ombilicale i a ramurilor lor vezicalele superioare. A fost descris la raporturile vezicii urinare.
105

Spaiile secundare rezult din compartimentarea spaiului pelvisubperitoneal de ctre lamele fibrovasculare pe care le-am descris. Sunt urmtoarele ase spaii: 1. Spaiile laterorectale, pereche, sunt determinate ntre muchii ridictori anali, coccigieni, piriformi - lateral, i lama sacrorectogenitopubian medial. Acest spaiu e bogat n vase i n trunchiuri nervoase importante, de unde recomandarea dat chirurgilor sa nu ptrund n el. De aceea, n interveniile pe rect cnd trebuie s se rezece sacrul, acesta e secionat medial de gurile sacrate, adic medial de inseria lamelor sacrorectogenitopubiene i deci i a zonei periculoase laterorectale. 2. Spaiul retrorectal, bine dezvoltat; este situat ntre sacru, napoi rect i aripioarele sale nainte; pe prile laterale este limitat de lamele sacrorectogenitopubiene. n sus se continua cu spaiul prevertebral; n jos e nchis prin aderenele fasciei rectului la muchii ridictori anali i la fascia pelvin parietal. 3. Spaiul prerectal, mrginit ntre rect cu aripioarele sale i septul rectovezicoprostatic, este slab dezvoltat. Este nchis n jos de muchii rectovezical i rectouretral i n sus de peritoneu. 4. Spaiul retrovezical este foarte slab reprezentat, fiind cuprins ntre vezica urinar nainte, veziculele seminale i ductele deferente napoi. n sus e acoperit de peritoneu, iar n jos e nchis de aderena veziculelor seminale Ia baza prostatei. 5. Spaiul prevezical a fost studiat la raporturile vezicii urinare i prezint o mare importan clinic. El e cuprins ntre fascia transversalis i fascia ombilicoprevezical. Acest spaiu se ntinde pn la ombilic, deci se gsete att n abdomen, ct i n bazin. n abdomen el e foarte ngust, fiind redus la o simpl fisur; n bazin e larg i bine dezvoltat. Aici are forma unei potcoave, a crui concavitate mbrieaz vezica. esutul celular din acest spaiu se continu cu cel din regiunile inghinal i femural. Importana practic a acestor spaii de conjunctiv lax este considerabil. O inflamaie sau un flegmon se poate localiza la un singur compartiment (flegmon principal), sau poate cuprinde ntreg esutul conjunctiv pelvisubperitoneal (celulit difuz.).

106