LESIONES ENCEFALICAS NEONATALES

Dra. Ximena Vascop M. Dra. Marcela Castellanos B. I. Introduccin Las lesiones enceflicas del neonato ocurren por hipoxia-isquemia perinatal. En el recin nacido de trmino (RNT) la causa ms frecuente es la encefalopata hipxico isqumica que es tratada en otro captulo, En el caso del recin nacido de pretrmino (RNPreT), se har referencia a la Hemorragia de la matriz germinal e intraventricular y a las lesiones que comprometen la zona periventricular denominadas lesiones de sustancia blanca (LSB) dentro de las cuales la leucomalacia periventricular (LPV) y el infarto hemorrgico periventricular (IHP) son las ms frecuentes. Tambin se har referencia a otras lesiones de menor frecuencia en el RNT pero que tienen importancia por las secuelas neurolgicas que representan a largo plazo.

II. Hemorragia intracraneana (HIC) A. Definicin Accidente hemorrgico enceflico del recin nacido de pretrmino o trmino, que ocurre durante el parto o en los primeros das de vida. De mayor frecuencia en prematuros, puede producir secuelas neurolgicas y muerte neonatal. B. Clasificacin 1. Periventricular e intraventricular (HPV-HIV): por hemorragia de la matriz germinal o del tejido subependimario a nivel del ncleo caudado y que puede extenderse a la cavidad ventricular; ms frecuente en RN de menos de 32 semanas. 2. Intraparenquimatosa: a partir de la zona germinativa, puede extenderse hacia el parnquima cerebral. 3. Subaracnodea: puede presentarse en el prematuro y en el RNT. 4. Subdural: poco frecuente, de etiologa traumtica, se presenta de preferencia en RNT. 5. De fosa posterior: es rara, se puede presentar en prematuros que han sufrido asfixia y trauma. III. Hemorragia Periventricular e Intraventricular A. Incidencia. Los prematuros ms inmaduros desarrollan las formas ms graves de hemorragia periventricular e intraventricular, se describe en un 26% de los RN con peso al nacer entre 501 a 750 grs. y el 12% de los de 751 a 1000 grs. La HPV-HIV ocurre dentro de los 3 primeros das de vida y puede ser uni o bilateral, en el 60-70% de los casos se observan a las 6 horas de vida. Los factores de riesgo incluyen trabajo de parto prolongado, sexo masculino, gestaciones mltiples, trauma del parto, hiperosmolaridad, hipocoagulacin,

neumotrax, ductus persistente, ventilacin mecnica y fluctuaciones en el flujo sanguneo. B. Clasificacin de HIV (Papile). 1. Grado I : de la matriz germinal subependimaria 2. Grado II : intraventricular sin dilatacin ventricular 3. Grado III : intraventricular con dilatacin ventricular 4. Grado IV : intraventricular con extensin parenquimatosa. Actualmente ha surgido una nueva clasificacin dado que la HIC IV es una lesin de la sustancia blanca cuyo sustrato es un infarto hemorrgico periventricular que incluso en algunas ocasiones puede no tener componente hemorrgico y no se trata de una simple extensin de la HIV. Esta clasificacin es la siguiente: Grado 1. La hemorragia est localizada nicamente en la matriz germinal subependimaria. Grado 2. Contenido de sangre intraventricular que ocupa menos del 50 % del rea ventricular en una proyeccin parasagital. Grado 3A: La sangre ocupa un rea mayor del 50 %, distendiendo el ventrculo. Grado 3B: Cuando existe una hemorragia intraventricular masiva que sobredistiende de forma muy importante los ventrculos laterales, y en general todo el sistema ventricular est ocupado: tercer y cuarto ventrculos y el espacio subaracnoideo de fosa posterior (cisterna magna). C. Cuadro clnico. Depende de la severidad y la extensin. Las HIV grado I y II pueden pasar desapercibidas. Las ms severas, grado III y IV pueden presentar anemia, shock, acidosis, palidez, convulsiones, apneas, bradicardia y coma. Se clasifica en 3A y 3B por la significancia pronstica ya que las 3B tienen secuelas importantes. Las manifestaciones a largo plazo incluyen el retraso del desarrollo, dficit cognitivo y/o motor, hemi o monoparesias entre otros. D. Diagnstico. Se realiza mediante ultrasonografa que tiene la ventaja de efectuarse al lado del paciente, sta debe realizarse: 1. De rutina a los RN de menos de 1500 g en las primeras 72 horas o a cualquier RN con factores de riesgo. 2. Se recomienda una 2 ecografa entre los 7 y 15 das de vida. Cuando hay HIV con riesgo de progresin se sugiere control cada 2 semanas durante la hospitalizacin. 3. Ecografa prealta o a las 36 semanas EGC. E. Manejo preventivo 1. Prenatal a. Prevencin parto prematuro. b. Manejo oportuno y adecuado del trabajo de parto prematuro.

c. Uso de corticoides en la madre. Es la ms importante medida preventiva. 2. Postnatal a. Reanimacin adecuada cuando exista asfixia. b. Evitar uso de soluciones hipertnicas. c. Prevenir cambios bruscos de la presin arterial, (aspiracin prolongada, punciones perifricas repetidas, manipulacin excesiva, mala regulacin de la velocidad de fleboclisis etc.) d. Manejo precoz y adecuado de complicaciones como neumotrax, apneas, convulsiones y desacople con ventilador mecnico. e. Correccin oportuna de hipoxia, hipercapnia y acidosis. F. Manejo de la dilatacin ventricular post hemorrgica 1. Dilatacin ventricular lenta que se detiene espontneamente en menos de un mes. Representa la evolucin ms frecuente (65%); slo requiere seguimiento ecogrfico quincenal. 2. Dilatacin ventricular lentamente progresiva por ms de un mes (30%). La mayora detiene su progresin mientras que un grupo menor prosigue con dilatacin ventricular y en stos deber practicarse derivacin ventrculo-peritoneal. 3. Dilatacin ventricular rpidamente progresiva en menos de un mes (5%). Es el grupo menos frecuente. En ellos deber practicarse derivacin ventrculo- peritoneal si las condiciones generales del recin nacido, peso y caractersticas del LCR lo permiten (protenas, sangre). Otra opcin es el drenaje ventricular tunelizado que conduce a reservorio subcutneo y las derivaciones subgaleales. De no ser posible la instalacin derivativa debe recurrirse a punciones ventriculares seriadas realizadas por neurocirujano. IV. OTRAS FORMAS DE HIC. La HIC en el RNT es menos frecuente que en el RNPreT, los factores etiolgicos asociados incluyen asfixia, trauma de nacimiento, apneas, convulsiones y defectos de coagulacin. Se han descrito hemorragias de la matriz germinal y HIV en RNT lo que se debera a la existencia de remanentes, se han comunicado en RN pequeos para la edad gestacional nacidos por va vaginal y en gemelos cuando uno de ellos fallece intratero. Otros sitios menos comunes de HIC en el RN son la hemorragia subaracnoidea, la intracerebelosa y hemorragias subdurales y epidurales. El ultrasonido es menos exacto que el escner y la resonancia nuclear magntica en la deteccin de estos tipos de hemorragia. V. Leucomalacia periventricular (LPV) A. Definicin. Dao por necrosis de la sustancia blanca profunda que ocurre por insulto isqumico en el prematuro extremo. Se ubica generalmente en el ngulo externo de los cuernos frontales cerca del agujero de Monro y a nivel de las radiaciones pticas cercanas al trgono. La LPV es casi siempre bilateral y

simtrica, su diagnstico inicial es ecogrfico pero en el seguimiento se recomienda la resonancia nuclear magntica que tiene mejor resolucin. El cuadro clnico depende de la extensin y se apreciar posteriormente en la evolucin neurolgica de los nios afectados. Su incidencia es muy variable entre los diferentes centros oscilando entre 25 a 75%. La presencia de hiperecogenicidad periventricular (HPV) persistente (ms de 15 das) con ensanchamiento del ventrculo con contorno irregular debe ser considerada como LPV. B. Patogenia: Se postula que estara en relacin a que la circulacin cerebral del pretrmino es de presin pasiva, es decir, que el flujo cerebral vara en relacin directa con los cambios de la presin arterial sistmica. Se ha visto que existe una estrecha relacin con la HPV-HIV, por tanto, el riesgo de presentar lesiones de sustancia blanca se presenta durante perodos de hipotensin sistmica y probablemente la HIV sera un fenmeno secundario por reperfusin. Dentro de su patogenia estn involucrados adems de los fenmenos vasculares, la vulnerabilidad intrnseca del oligodendrocito en la fase de diferenciacin precoz, al efecto de los radicales libres, excitotoxinas y citoquinas (corioamnionitis). La incidencia de LPV qustica es de 3% a 7%. C. Factores Clnicos Asociados 1. Corioamnionitis (IL-1, IL-6, TNF) 2. RPM prolongada 3. Asfixia 4. Hipovolemia 5. Sepsis 6. Hipocapnia 7. DAP sintomtico 8. Apnea y bradicardia recurrentes. D. Clasificacin: segn de Vries (1992) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Ecodensidades periventriculares transitorias (presentes ms all de 7 das) Quistes localizados en el ngulo externo del ventrculo lateral Quistes extensos en la sustancia blanca periventricular fronto-parietal y/o occipital (leucomalacia periventricular qustica) Quistes extensos en la sustancia blanca subcortical (leucomalacia subcortical qustica)

E. Secuelas La secuela ms frecuente es la dipleja espstica, se describen tambin algunos dficits visuales y cognitivos. El concepto actual de plasticidad

cerebral influye en que se maneje a estos nios precozmente con rehabilitacin motriz incluso durante la hospitalizacin. VI. Infarto cerebral isqumico neonatal A. Definicin. Evento cerebrovascular alrededor del perodo de nacimiento con evidencia patolgica o radiolgica de infarto arterial focal. Se manifiesta como dficit neurolgico focal de ms de 24 horas de duracin que ocurre en los primeros 28 das de vida, en el perodo neonatal la forma ms frecuente de presentacin corresponde a un sndrome convulsivo en recin nacido de trmino o cercano al trmino. B. Incidencia. 1. No hay datos de incidencia real durante el perodo neonatal ya que muchos casos son asintomticos y son diagnosticados meses o incluso aos despus mediante neuroimgenes, en casos en que se investiga retraso psicomotor, problemas de aprendizaje o dficit neurolgicos de causa no precisada. 2. Infarto perinatal sintomtico es reconocido en 1/4000 nacidos vivos al ao. 3. Infarto despus del primer mes de vida ocurre en 1/30.000 nios al ao. C. Fisiopatologa. El perodo perinatal se caracteriza por hipercoagulabilidad lo que est determinado por: 1. Presencia de Hb fetal y protenas fetales. 2. Elevado Hto y aumento viscosidad de la sangre. 3. Las concentraciones de protenas procoagulantes y anticoagulantes vara con la edad gestacional y postnatal con activacin de la coagulacin tanto en madre como en el nio cercano al perodo del nacimiento. 4. Procesos inflamatorios placentarios. 5. Mecanismo por el cual ocurre infarto cerebral perinatal incluye: tromboembolismo de un vaso extra o intracraneal, o del corazn, o la placenta. 6. Factores protrombticos son ms abundantes (V y VIII, fibringeno y plaquetas). 7. Fuerzas antiagregantes estn deprimidas y muestran cierto retraso madurativo (antitrombina III y Protena C). 8. Situaciones como stress del parto, trauma, infecciones pueden desestabilizar este precario equilibrio. D. Factores de riesgo. 1. Alteraciones maternas incluyendo obesidad, edad mayor, desordenes auto-inmunes, alteraciones de la coagulacin, anticuerpos anticardiolipinas, sndrome de transfusin materno-fetal, exposicin in tero a cocana e infeccin. 2. Alteraciones placentarias: trombosis placentaria, desprendimiento, infeccin y hemorragia feto-materna.

3. Asfixia perinatal. 4. Patologas neonatales como deshidratacin, policitemia o RN en ECMO. 5. Alteraciones sanguneas debido a deficiencias o mutaciones en los factores de coagulacin,trombofilias y sndrome de hiperviscosidad neonatal, CID, mutacin del factor V Leiden, deficiencia de protena S, dficit de protena C, mutacin de protrombina, Homocistena, Lipoprotena y Factor VIII. 6. Cardiopatas congnitas, ductus persistente, atresia pulmonar, cateterismo intervencional y ciruga cardiaca. 7. Infeccin: determina un estado de hipercoagulabilidad, la meningitis, sepsis grave y CID son factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular perinatal. 8. Trauma: Catteres intravasculares y trauma estn asociados con mayor riesgo de trombosis venosa y arterial incluyendo infarto isqumico neonatal. 9. Vasculopatas incluyendo mal desarrollo vascular. 10. En la mayora de los casos, se identifica ms de un factor. E. Cuadro Clnico. 1. Las manifestaciones clnicas iniciales pueden no ser pesquisadas precozmente. 2. Evaluar circunferencia craneana, alteraciones cutneas y auscultacin cardaca. 3. Crisis convulsivas neonatales, es la causa ms frecuente que motiva estudio (en estudios de autopsias de neonatos con infarto cerebral, el 2540% present crisis) 4. Muchas de las crisis neonatales secundarias a infarto cerebral son focales y pueden ocurrir en ausencia de otros signos de encefalopata neonatal y los nios pueden verse normales entre crisis. 5. Si hay sntomas sistmicos presentes, se manifiestan por hipotona, letargia o apnea F. Ubicacin anatmica. 1. La mayora ocurre en territorio de arteria cerebral media. 2. Predominantemente en hemisferio izquierdo. 3. La distribucin del infarto depende de edad gestacional: o En RNPT tiende a ser multifocales involucrando ramas lenticuloestradas de la arteria cerebral media. o En RNT en reas focales. G. Diagnstico. 1. La ecografa enceflica puede ser de ayuda en la pesquisa del infarto. 2. Se debe realizar un TAC para confirmar la sospecha. 3. El examen ideal es la Resonancia Nuclear Magntica (RNM). 4. El EEG es til en el pronstico. 5. Criterios radiolgicos (TAC): o Hipodensidad focal o Hipodensidad focal con hemorragia intraparenquimatosa

o Hiperdensidad en sustancia gris asociada a prdida de volumen central o cortical o Lesiones porenceflicas H. Enfoque de estudio etiolgico: Se debe considerar que un 45% son de causa desconocida, 35% son secundarias a asfixia perinatal, 15 % se asocian a cardiopatas congnitas y alrededor de 5% se deben a otras causas (Volpe). En nuestro Servicio adems de TAC realizamos una Ecocardiografa, un estudio bsico de coagulacin y otros exmenes segn orientacin clnica. Posterior al alta y segn resultado de Neuroimagenes (idealmente RNM) se plantea el siguiente estudio: 1. Si la RNM muestra infarto con distribucin vascular efectuar: a. Ecocardiografa, ECG y Holter. b. Estudio sanguneo que incluya Hemograma, electroforesis de Hb, hierro, folato, Proteina S, Factor V Leiden, cofactor II de Heparina, plasmingeno, Factor VIII, Factor XII, anticardiolipinas, mutacin de protrombina, homocisteina, lipoprotena a, colesterol y anticuerpos para varicela en LCR. c. Puncin lumbar d. Doppler transcraneano e. Radiografa de espina cervical (para infartos posteriores) 2. Si la RNM muestra infarto sin distribucin vascular: a. Lactato en LCR b. Amonio y aminocidos plasmticos c. Acidos orgnicos en orina 3. Si la RNM revela hemorragia solicitar: a. Estudio de coagulacin b. Angiografa convencional 4. Si la RNM es normal: efectuar Angiografa convencional. I. Pronstico 1. Existe asociacin entre anormalidades precoces en EEG y RNM y dficit motor a 15 meses 2. EEG de mal pronstico: trazados lentos, que se transforman en paroxsticos, no reactivos. 3. Recurrencia, el riesgo parece ser menor que en pacientes peditricos de mayor edad y adultos. 4. Despus de un infarto cerebral en perodo de RN un tercio de los nios tiene un desarrollo normal a largo plazo. 5. Historia de crisis neonatales y los hallazgos en el examen neurolgico pueden ayudar a orientar a los padres sobre el pronstico. E. Tratamiento 1. No existe tratamiento especfico. 2. La necesidad tratamiento de mantencin con Fenobarbital depender de cuadro neurolgico y EEG. 3. Rehabilitacin si hay compromiso neurolgico.

VII. Bibliografa. 1. Spitzer Alan. Intensive care of the fetus and neonate. 690-703, 1996. 2. Volpe Joseph. Neurology of the newborn, 3 edition. 403-452, 1995. 3. Cloherty and Stark. Manual of neonatal care, 4 edition. 505-514, 1998. 4. Clnicas de Perinatologa. Volumen 4/2002. 5. Nelson K. and Lynch J. Stroke in the newborn. The Lancet Neurology. Vol 3. March 2004. 6. Inder TE, Volpe JJ. Mechanisms of perinatal brain injury. Semin Neonatol 2000; 5:3-16.