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Reumatología
Dr. LF Linares

REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS

A) MIEMBRO SUPERIOR

1. HOMBRO DOLOROSO
Se designa a la patología que asienta en el manguito de los rotadores (supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular) o en el tendón largo del bíceps. Esta zona es
propensa a las lesiones, debido a que el manguito está sometida a grandes fricciones y por el
contrario se halla poco vascularizada.

Tendinitis del manguito de los rotadores. Produce dolor localizado en la cara externa
del hombro con ciertos movimientos, (especialmente la abducción y la rotación interna),
dificultad para vestirse y dolor nocturno debido a la dificultad de encontrar una postura para los
hombros. A la exploración el dolor aumenta con la abducción activa contra resistencia, siendo
característico la existencia de un arco doloroso. El tratamiento consiste en reposo e
inmovilización en los primeros días, para comenzar con ejercicios de movilización cuando se
toleren. Los antiinflamatorios (AINE) suelen ser beneficiosos, aunque el tratamiento de elección
es la infiltración local con esteroides.
Desgarro del manguito de los rotadores. Se produce por traumatismos repetidos o
tendinitis crónica que favorecen la degeneración del manguito de los rotadores. El desgarro
puede ser completo o parcial (este último más difícil de diagnosticar). El dolor del hombro, la
debilidad en abducción y la pérdida de movilidad es variable. El diagnóstico se confirma por
ecografía, resonancia magnética nuclear o artrografía . Los desgarros pequeños completos y los
desgarros incompletos del manguito de los rotadores se tratan con rehabilitación y AINE. Las
infiltraciones locales pueden ser beneficiosas para el alivio del dolor. En los desgarros grandes
(>3cm) o en pacientes jóvenes esta indicada la reparación quirúrgica.
Capsulitis adhesiva (hombro congelado). Se produce por pérdida de la elasticidad de la
cápsula articular, que se retrae, pierde volumen y adhiere al hueso, limitando el movimiento
articular. Puede asociarse a diabetes, artritis crónicas, complicaciones de procesos tendinosos o
inmovilización prolongada, aunque con frecuencia es idiopática. Se caracteriza por dolor del
hombro y limitación global de la movilidad activa y pasiva. la artrografía confirma el
diagnóstico. El tratamiento incluye infiltraciones locales, terapia física y ejercicios de
movilización progresiva.

2. BURSITIS OLECRANENA. Está causada por inflamación de la bolsa olecraneana situada

en la parte posterior del codo. Con frecuencia existe el antecedente de traumatismos, artritis
crónica (sobre todo por gota y artritis reumatoide) o de hemodialisis. Se aprecia tumefacción de
la bolsa, con dolor variable pero que no suele limitar la movilidad. El aspirado y la protección
contra traumatismos son suficientes para la curación. Puede realizarse infiltración con esteroides,
descartando previamente la posibilidad de infección, en cuyo caso es preciso cultivo del líquido
aspirado y si se confirma tratamiento antibiótico y drenaje.

3. EPICONDILITIS. La epicondilitis lateral o codo de tenista es una entidad frecuente en

aquellas personas que utilizan mucho sus brazos. Se produce por degeneración del tendón del
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extensor común y sobre todo del extensor radial corto del carpo. Es característico el dolor
espontáneo o a la palpación sobre el epicóndilo o ligeramente anterior a él. Puede producirse
dolor al dar la mano, levantar una maleta o con actividades similares. Las compresas de hielo en
la fase aguda y los AINE son efectivos. A menudo una infiltración peritendinosa produce un
alivio sintomático rápido. Otras medidas aconsejables son el uso de una férula y advertir al
paciente que evite esfuerzos intensos con la musculatura del antebrazo.
La epicondilitis medial, epitrocleitis o codo de golfista, se produce por lesión del flexor
radial del carpo. Es menos frecuente e incapacitante que la epicondilitis lateral.

4. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN. Se produce por inflamación y estrechamiento de la

vaina del tendón alrededor del abductor largo y del extensor corto del pulgar, como resultado de
esfuerzo repetitivos que impliquen la pinza del dedo pulgar a la vez que se mueve la muñeca.
Los síntomas son dolor y ocasionalmente tumefacción sobre la estiloides radial. La prueba del
Finkelstein suele ser positiva, consiste en la aparición de dolor cuando se dobla el pulgar sobre
la palma y los dedos se flexionan sobre el pulgar al mismo tiempo que el examinador desvía
pasivamente la muñeca hacia el lado cubital. El tratamiento consiste en AINE, inyección local de
esteroides o uso de férulas.

5. SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO. Es la causa más frecuente de parestesias en las
manos. Se produce por compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo. Entre las
enfermedaees que pueden favorecer esta compresión se encuentran: artritis crónicas (gota,
artritis reumatoide), traumatismos, embarazo, endocrinopatías (acromegalia, hipotiroidismo),
infecciones (sépticas, tuberculosis, micóticas..) o tumores. Es frecuente la sensación de
quemazón y parestesias en la mano, especialmente en el territorio del mediano (dedos índice y
medio, parte radial del anular y ocasionalmente el pulgar), a veces el dolor puede irradiar hasta el
codo. Las molestias suelen agravarse por la noche y mejoran agitando vigorosamente la mano.
Puede existir un signo de Tinel (sensación de calambre a la percusión sobre la cara volar del
carpo) o de Phalen positivos (agravamiento del dolor y parestesias con la flexión forzada de la
muñeca). En los casos crónicos puede aparecer de forma gradual debilidad y atrofia de los
músculos de la eminencia tenar. La confirmación del diagnóstico puede obtenerse demostrando
tiempos de latencia distal prolongados en el estudio electromiográfico.
En los casos leves la colocación de una férula de reposo nocturno en la muñeca alivia los
síntomas. Las infiltraciones locales son útiles, aunque el beneficio puede ser temporal. Cuando el
tratamiento conservador fracasa, está indicada la descompresión quirúrgica del túnel mediante la
sección del ligamento transverso carpiano y la extirpación del tejido que comprime el nervio
mediano.

6. GANGLIÓN. Es una tumefacción quística de una articulación o una vaina tendinosa, que
aparece con frecuencia en el dorso de la muñeca. Pueden desarrollarse tras traumatismos,
extensión prolongada de la muñeca o en el curso de una artritis crónica. El tratamiento, cuando
son sintomáticos consiste en la aspiración del líquido con o sin inyección de esteroides. En los
casos refractarios se realiza la extirpación quirúrgica.

B) MIEMBRO INFERIOR
1. BURSITIS TROCANTEREA. Se produce por inflamación de la bolsa trocantérea que se
asocia con frecuencia a artrosis de la columna lumbar o de la cadera, dismetría de las piernas o
escoliosis. Se caracteriza por dolor sobre el área trocantérea y cara lateral del muslo, que se
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intensifica al caminar, acostarse sobre la cadera afectada o con ciertos movimientos. A veces el
dolor es pseudorradicular, siendo preciso diferenciarlo de una lumbociática.
A la exploración se encuentra un punto doloroso a la palpación profunda de la región trocanterea
o en cara lateral del muslo, que se hace más intenso con la rotación externa y la abducción contra
resistencia. El tratamiento consiste en inyecciones locales con esteroides. Los AINE, la pérdida
de peso y los ejercicios de estiramiento del músculo glúteo mediano contribuyen al tratamiento
global.

2. QUISTE POPLITEO. También denominado quiste de Baker. Puede ser la complicación de

cualquier enfermedad de la rodilla que produzca derrame sinovial ( artritis reumatoide, artrosis,
desgarro interno de la rodilla..). Se produce por comunicación entre la articulación de la rodilla y
la bolsa semimembranosa y de los gemelos, debido a un mecanismo valvular por el que el
líquido se va acumulando en la bolsa sin poder regresar al espacio articular.
En fases iniciales, se aprecia molestias leves y tumefacción del hueco poplíteo, con
dificultad para realizar la flexo-extensión completa de la rodilla. Cuando alcanza mayor tamaño
puede disecarse y romperse, produciendo un cuadro similar a la flebitis (pseudoflebitis) con
tumefacción difusa de la pantorrilla, dolor y a veces eritema y edema del tobillo. La ecografía y
en casos especiales la artrografía, TAC o resonancia magnética (RMN), pueden ser necesarios
para confirmar el diagnóstico. Si es necesario, también se realizará una venografía para excluir la
posibilidad de tromboflebitis concomitante.
El tratamiento consiste en infiltración articular de la rodilla (siempre que no exista la
posibilidad de una artritis séptica). A veces es necesario la reparación quirúrgica de la lesión
articular subyacente (gonartrosis, desgarro de ligamentos..) para evitar la recurrencia del quiste.

3. BURSITIS ANSERINA. Se produce por inflamación de la bolsa situada en la pata de ganso,

formada por la conjunción de los tendones del sartorio, semimembranoso y semitendinoso. Es
más frecuente en mujeres con exceso de peso y que suelen tener gonartrosis. Produce dolor en la
cara medial de la rodilla a unos 4-5 cm por debajo de la interlínea articular, este dolor empeora al
subir escaleras. El tratamiento consiste en reposo, estiramiento del adductor y el cuadríceps e
infiltración local con esteroides.

Otras reumatismos localizados en miembros inferiores son:

4. TENDINITIS AQUíLEA.
5. BURSITIS CALCÁNEA Y FASCIITIS PLANTAR.
6. SÍNDROME DEL TÚNEL DEL TARSO.
7. NEUROMA DE MORTON.

FIBROMIALGIA
Es un trastorno de la modulación del dolor de etiología desconocida que se caracteriza por dolor
musculoesquelético difuso y crónico, rigidez matutina, sueño no reparador y fatiga. Con
frecuencia se asocia a otros síntomas como: ansiedad y trastornos emocionales, cefalea crónica,
colon irritable o fatiga crónica generalizada. Los exámenes analíticos y radiográfico son
rigurosamente normales y la única alteración encontrada a la exploración es la existencia de
dolor a la palpación en diversos puntos de inserción tendinosa.

EPIDEMIOLOGIA
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Se estima que un 5% de los pacientes revisados en una consulta de medicina general

reúnen criterios de fibromialgia y aumenta a un 15% de los revisados en una consulta de
reumatología, por lo que sería el tercer diagnóstico más frecuente tras la artrosis y la artritis
reumatoide. Afecta sobre todo a mujeres en edades media de la vida, aunque un 25% de los
pacientes refiere el comienzo de sus síntomas en la infancia.

ETIOPATOGENIA
Aun no se ha establecido su etiología aunque probablemente es multifactorial.
a) ALTERACIÓN DEL SUEÑO. La mitad de pacientes con síntomas y signos de fibromialgia
presentan alteraciones EEG durante el sueño profundo. En condiciones normales la 4ª fase del
sueño o no REM se caracteriza en el EEG por ondas delta (1 ó 2 ciclos/sg), mientras que en los
pacientes con fibromialgia junto al trazado de ondas delta se superponen ondas alfa (10-12
ciclos/sg).
b) PATOLOGÍA MUSCULAR. Pese a lo atractivo de esta hipótesis, diversos estudios no han
podido demostrar la existencia de inflamación o de hipoxia muscular en las biopsias musculares
de los pacientes con fibromialgia. Los trazados EMG y la determinación de enzimas musculares
también son normales en estos enfermos.
c) NEUROTRANSMISORES Y EJE HIPOTÁLAMO HIPOFISARIO. Se han observado en
algunos estudios, niveles bajos de triptófano (precursor de la serotonina) y disminución de los
metabolitos de la serotonina en líquido cefalorraquídeo de pacientes con fibromialgia, aunque
esta hipótesis continua siendo especulativa.
d) ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS. Un tercio de pacientes con fibromialgia presentan
trastornos psiquiátricos, especialmente depresión reactiva y ansiedad, aunque en el resto no se
observa ninguna alteración psíquica. Es probable que el estrés psíquico en pacientes con una
personalidad premórbida favorezca el desarrollo de fibromialgia.
e) ALTERACION DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO. Es una hipótesis que esta
teniendo cada vez mayor aceptación. Los pacientes co FM tendrian una disregulación con
hipoactividad en la fase de vigilia e hiperactividad en la fase nocturna al contrario de los que
sucede en las personas normales.

CLINICA
El síntoma más importante es un dolor musculoesquelético crónico , que iniclamente puede estar
localizado en cuello, hombros u otros puntos para hacerse mas difuso en los meses siguientes La
mayoría de los pacientes tiene dificultades localizar con precisión el foco del dolor y es posible
que digan que "les duele por todas partes". La descripción de este dolor también es muy variable
y los enfermos lo pueden referir como "ardor", "punzante" "tirantez" y a veces como una
sensación de parestesia que puede conducir a procedimientos de neurodiagnóstico innecesarios,
incluida la EMG.
Los pacientes tienden a tener dificultades para diferenciar su dolor muscular del dolor de
origen articular y a menudo describen "sensación de tumefacción de las articulaciones", que tras
un cuidadoso estudio resulta que se produce en los tejidos blandos. La rigidez matutina de la
fibromialgia puede similar a la de la artritis reumatoide. A menudo notan debilidad con la
mínima actividad o ejercicio físico.
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El cansancio y los trastornos del sueño son muy frecuentes. El cansancio

persiste durante todo el día, aunque es mas importante por la tarde o a primera hora de
la noche. Aunque con frecuencia pueden dormirse con facilidad, experimentan un
trastorno del sueño, los enfermos se despiertan con frecuencia, las pesadillas son
frecuentes y por la mañana suelen encontrarse más cansados que se acostaron. Otras
manifestaciones frecuentes son colon irritable, palpitaciones, cefalea, sensación de
disnea y mareos.
La exploración es normal, sin objetivarse artritis ni limitación articular, sin
embargo existe dolor, a veces muy intenso a la palpación o movilización de distintos
puntos de inserción tendinosa. Apoyándose en esta observación y ante la ausencia de
otros datos objetivables en la exploración física o los exámenes analíticos, el Colegio
Americano de Reumatología (ACR) estableció en 1990 los criterios diagnósticos para la
fibromialgia, basados en la existencia de: 1) historia de dolor generalizado de más de 3
meses de duración y 2) la existencia de dolor a la palpación en 11 o mas de los 18
puntos dolorosos seleccionados en el cuerpo.

CRITERIOS ACR 1990

1. HISTORIA DE DOLOR GENERALIZADO. Definición: Se considera generalizado
cuando este presente el dolor en los cuatro cuadrantes del cuerpo (lado izquierdo, derecho,
por debajo y por encima de la cintura). Debe además existir dolor esquelético axial
(columna cervical ,dorsal, lumbar o en torax).

2. DOLOR A LA PALPACION DIGITAL EN 11 O MAS DE LOS 18 PUNTOS

SENSIBLES (TENDER POINT). Existen 9 pares bilaterales de puntos sensibles:
1) Occipucio: en la inserción del músculo suboccipital.
2) Cervical inferior: anterior, entre C5 y C7
3) Trapecio: en el punto medio del borde superior
4) Supraespinoso: en su origen, encima de la espina de la escápula, cerca del borde medial
5) Segunda costilla: en la 2ª unión condrocostal, inmediatamente lateral a la unión
6) Epicóndilo: Dos centímetros distal a los epicóndilos
7) Glúteo: en el cuadrante superoexterno de la nalga, en el pliegue anterior del músculo
8) Trocanter mayor: por detrás de la prominencia trocantérea
9) Rodilla: en el paquete adiposo medial y proximal a la línea articular (encima de la pata
de ganso)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Para el diagnóstico de la enfermedad se requiere una historia clínica y una exploración
cuidadosa, a fin de excluir otros procedimientos reumáticos, neurológicos o
endocrinológicos. La analítica a realizar debe incluir hemograma con VSG, calcio,
fosfatasa alcalina, transaminasas, creatinfosfoquinasa (CPK) y un análisis de orina
básico. También se solicitaran hormonas tiroideas, factor reumatoide o anticuerpos
antinucleares si existen sospechas de enfermedad tiroidea o autoinmune. Es necesario
realizar un examen radiológico básico, debiendo ser en conjunto todas las pruebas
solicitadas normales.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con cuadros en general sistémicos que
cursan con afectación inflamatoria articular o muscular (artritis reumatoide,
polimialgia, polimiositis, lupus...), neoplasias, enfermedades endocrinas, infecciosas y
cuadros puramente psiquíatricos. La fibromialgia se denomina secundaria cuando se
presenta acompañando a una enfermedad de base y mejora cuando lo hace esta.
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Además, puede existir una fibromialgia asociada a otros procesos, como la artrosis, sin
que la evolución muestre un curso paralelo.

PRONOSTICO
El curso de la fibromialgia es crónico en la mayoría de pacientes con
reagudizaciones y remisiones en el tiempo, sin embargo no evoluciona a una
incapacidad progresiva e irreversible. Pese a la evidencia objetivable de enfermedad, la
calidad de vida percibida por los pacientes es peor que la percibida en otras
enfermedades crónicas más graves como la artritis reumatoide y el EPOC. Las
demandas de invalidez son un problema frecuente.

TRATAMIENTO
No disponemos de un tratamiento absolutamente eficaz en el tratamiento de la
fibromialgia. El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo:
a) Educación del paciente. Explicación detallada de la naturaleza de la enfermedad,
asegurando al enfermo que sus síntomas no es un prodromo de una enfermedad mas
seria, ni le va a conducir a una invalidez grave. Los pacientes deben ser animados a
llevar una vida lo más cercano a la normalidad, aunque haya momentos en que aumente
el dolor o la fatiga.
Un 30% de los pacientes presentan alteraciones psiquiátricas demostrables del
tipo de la depresión, ansiedad y somatización. Es importante reconocer estos desórdenes
y proporcionar la ayuda psicológica y psiquíatrica cuando sea necesaria.

b) Ejercicio físico. Es beneficioso pese a que los pacientes suelen tener mala tolerancia
para realizarlo y al principio puede agravar el dolor y otros síntomas.

c) Tratamiento farmacológico. A diferencia de las enfermedades reumáticas, el

tratamiento con AINE o esteroides es de escasa eficacia en los pacientes con
fibromialgia. Con todo, es recomendable probar varios analgésicos o AINE, hasta
encontrar el más útil para el alivio de las molestias de los pacientes.
Los antidepresivos tricíclicos, son los fármacos mejor estudiados en la
fibromialgia y los que han proporcionado un mejor resultado. Mejoran los síntomas en
30-60% de los pacientes y esta mejoría es ya patente a las dos semanas de tratamiento.
Los fármacos serotoninérgicos (clomipramina, amitriptilina) son más efectivos en la
disminución del dolor y la mejoría del sueño, mientras que los fármacos con un mayor
efecto en la recaptación de la noradrenalina (maproptilina, ciclobenzaprina) parecen ser
más eficaces en mejorar la fatiga y la depresión.

d) Tratamientos locales. El calor local, masaje profundo, acupuntura y en ocasiones las

infiltraciones locales pueden ser útiles y producir un alivio sintomático.