1

Modulul 1C.

Pregătirea pacienţilor pentru investigaţiile imagistice ale bazei craniului şi

gâtului; Noțiuni anatomice și de proceduri tehnice.
Înainte de examinare, pacienţii sunt rugaţi:

• să aducă, documentele medicale precedente (sub formă de rapoarte scrise, filme radiologice
sau CD-uri ale investigaţiilor imagistice efectuate) şi eventuale scrisori medicale sau bilete de
externare din spital;

• să anunţe dacă au temperatura crescută (peste 38 grade Celsius);

• să anunţe existenţa sau suspiciunea stării de graviditate sau dacă alăptează.

Pregătirea pentru examinarea Computer Tomografică a gâtului nu presupune

măsuri speciale, ci doar respectarea unor condiţii care facilitează obţinerea unor imagini cu
calitate diagnostică:

- evaluarea nivelului creatininei serice este obligatorie pentru pacienţii care necesită
administrarea substanţei de contrast i.v. iodate, la cei cu ateroscleroză avansată, diabet
zaharat, patologie renală cunoscută;

- pacienţii care au avut accidente alergice la substanţe de contrast sau sunt susceptibili de a face
reacţii alergice vor fi premedicaţi înainte de injectarea i.v. a contrastului (prednison 40 mg per os
cu 12 şi cu 2 ore înainte de examenul CT şi Benardyl 50 mg per os cu o oră înaintea examinării);

Înaintea oricărei examinări CT pacientul va trebui să completeze un chestionar, îndrumat fiind de

personalul medical. În urma interpretării acestui chestionar se verifică eligibilitatea pacientului
pentru investigaţia CT.

- pacienţii necooperanţi şi copiii vor fi examinaţi după sedare sau anestezie generală;

Pacientul este informat că examinarea CT este nedureroasă şi mai uşor de suportat de

pacienţii claustrofobi, în comparaţie cu IRM.

Pacientul va fi îndrumat să se schimbe de haine cu un halat furnizat de clinică, să îndepărteze

bijuteriile sau obiectele metalice purtate, lenjeria intimă fiind păstrată.

Computer tomografia (utilizată cu administrarea substanţei de contrast) a constituit progresul

major în diagnosticul tumorilor , o dată cu introducerea acesteia pe scară largă începând practic o
nouă epoca în diagnosticul radiologic. Avantajele metodei constau în minimă invazivitate,
multiple date asupra structurilor regiunii faringo- laringiene, posibilităţii de efectuare în
 2

dinamică. Se pot stabilii sediul, forma, extinderea, numărul şi în unele cazuri sugerează chiar
natura tumorală.

Computer tomografia ne poate reda gradele de densitate în funcţie de absorbţia

ţesuturilor. La nivelul bazei craniului ţesutul osos este cel mai dens. Tehnica de examinare
presupune efectuarea de secțiuni fine (1-3 mm), atât în plan axial cât și în plan coronal, pre- și
post contrast intravascular. Înregistrarea se va face în mod obligatoriu cu ferestre duble (tisulară
și osoasă).

În timpul investigaţiei pacientul va sta întins pe masa aparatului cu faţa în sus,

aceasta culisând înainte şi înapoi, în interiorul inelului iar în acest timp scanerul se va roti în jurul
corpului pentru a prelua imaginile cu ajutorul razelor X. O astfel de scanare poate dura cca 5-20
sec, efectuându-se una sau mai multe treceri, în funcţie de zona de interes, protocolul de
examinare şi de patologia urmărită.

Pacientul va fi singur în sala de examinare pe parcursul scanării, însă va fi supravegheat

permanent pe geamul din faţa aparatului de către examinator (tehnician, asistent) şi va putea
comunica cu acesta prin interfon, putând solicita întreruperea examinării în caz de urgenţă.

Este foarte important ca pacientul să comunice medicului sau tehnicianului de imagistică dacă se
ştie cu alergie la iod sau orice alt tip de alergie.

Este foarte important ca pacientul să fi efectuat înaintea examinării creatinina serică

(analiză sanguină) – aceasta reflectă starea de sănătate a rinichilor.

Substanţa de contrat utilizată în CT este o soluţie farmaceutică cu conţinut de iod,

ce se poate administra pe cale intravenoasă sau orală la recomandarea examinatorului. Aceasta
facilitează vizualizarea vaselor de sânge, a tumorilor, a tractului digestiv ( în cazul administrătii
per os) etc.

Administrarea intravenoasă a substanţei de contrast (SC) este recomandată a se face cu un

injector automat, programat şi controlat de către examinator; presupune montarea pe antebraţ,
într-o venă superficială, a unei branule. Pacientul va simţi o înţepătură la montarea branulei, iar
pe parcursul injectării poate simţi căldură în corp şi gust metalic în gură, aceastea fiind reacţii
normale la SC şi nu reacţii adverse.

Pacientul poate, în unele cazuri, să poarte un halat pentru consultaţie, ce îi va fi pus la dispoziţie,
înaintea efectuării investigaţiei.

Pregătirea pentru investigaţia cu rezonanţă magnetică (IRM):

În general, nu este nevoie de o pregătire specială pentru efectuarea IRM.

 3

Informaţi medicul cu privire la regiunea investigată şi indicaţia pentru investigaţie (bilet de

trimitere, dacă este cazul), rezultatele investigaţiilor precedente (Ultrasonografie, CT, IRM),
afecţiuni renale, cardiace, neurologice , operaţii suportate, traumatisme.

Toate obiectele metalice şi dispozitivele electronice pe care le deţine (bijuterii, ceas,

carduri, telefoane, agrafe, fermoare, proteze dentare, ochelari, monede, piercing) vor fi
îndepărtate, înainte de a intra în camera cu magnet.

Pacientul va semna un document prin care înţelege riscurile efectuării IRM (sau CT) şi
este de acord să efectueze examinarea. Se recomandă discutarea cu medicul radiolog despre
necesitatea efectuării testului, riscurile sale, modalitatea de efectuare şi semnificaţia posibilelor
rezultate.

Pacientul este informat în ce constă examinarea cu rezonanţă magnetică şi care sunt

condiţiile ca această examinare să se execute cu succes.

În timpul IRM, regiunea corpului ce trebuie scanată, este plasată într-un aparat special care
reprezintă un magnet gigantic. Câmpul magnetic aliniază protonii din corpul omenesc. Sub
influenţa undelor radio, protonii îşi modifică poziţia emiţând semnale ce depind de tipul
ţesuturilor. Semnalele înregistrate sunt procesate cu ajutorul unui computer şi transpuse în
imagini.

Imagistica prin rezonanţă magnetică a fost utilizată la începutul anilor 80, primul prototip
a fost testat clinic pe pacienţi în 1980 iar comercializarea acestor sisteme se face din 1984.
Realizează un diagnostic neuroimagistic de mare acurateţe, furnizând date informaţionale extrem
de complexe asupra structurilor şi leziunilor situate la nivelul gâtului. Această metodă vine să
completeze datele furnizate de computer tomografie. Achiziţiile imagisticii IRM în cel puţin
două secvenţe (T1 şi T2), posibilitatea efectuării în trei moduri (axial, coronar, sagital),
afinitatea proceselor tumorale faţă de substanţa de contrast paramagnetică, conferă azi acestui tip
de investigaţie, rolul de investigaţie de prim ordin în diagnosticul şi tratamentul tumorilor
precum şi în evaluarea postoperatorie a tumorilor. Este deosebit de utilă mai ales în precesele
expansive situate în regiunea gâtului, de dimensiuni reduse care nu pot fi surprinse pe examenul
CT. O inovaţie majoră în domeniu a avut loc la începutul anilor ’90 efectuată de către
cercetătorul japonez Seiji Ogawa care a introdus captura de imagini prin RMN funcţională,
derivând din captura de imagini RMN clasică şi utilizată pentru înţelegerea funcţionării
creierului. Aceste corespondenţe hemodinamice ale metabolismului neuronal au fost definite
generic BOLD (Blood-Oxygen-Level Dependent) de dr. Seiji Ogawa, în 1990.

Examinarea cu RM constituie examenul de prima intenţie în cazul pacienţilor cu alergie la iod

sau în cazul imposibilităţii efectuării examenului CT din considerente tehnice.
 4

Este important să se ştie dacă :

• pacientul este alegic la medicamente sau dacă există antecedente de alergie la substanţa de
contrast folosită pentru IRM sau la orice altă substanţă de contrast. În acest caz este obligatorie
informarea medicului radiolog înainte de efectuarea testului pentru evaluarea beneficiilor
efectuării testului în raport cu riscurile sale. Substanţa de contrast folosită în IRM nu conţine iod!

• pacientul are instalat un pacemaker (stimulator cardiac), un membru artificial (proteză), tije
metalice sau orice fel de metal fixat în corp (mai ales la nivelul ochiului), valve cardiace
metalice, clipsuri metalice la nivel cerebral, implanturi metalice în ureche sau pe sprâncene
(piercing) sau orice fel de implanturi sau proteze medicale (de exemplu pompă cu injectometru).

• pacientul lucrează cu metale sau dacă recent a suferit o intervenţie chirurgicală pe vasele
sanguine. În anumite cazuri este contraindicată efectuarea unei investigaţii de tipul IRM.

• pacienta prezintă un dispozitiv contraceptiv intrauterin (DIU - sterilet); acest lucru poate
contraidica efectuarea investigaţiei;

• pacientul devine agitat în locuri închise, limitate sau strâmte (claustrofobie). În timpul
efectuării investigaţiei pacientul va trebui să stea nemişcat în interiorul magnetului timp mai
îndelungat (minim 20 min.). Uneori pacientul poate necesita administrarea unor medicamente
pentru liniştirea sa;

• pacientul prezintă alte afecţiuni ca disfuncţii renale, care pot contraindica efectuarea unei IRM
cu substanţă de contrast;

Contraindicaţii absolute (majore):

- Prezenţa cardiostimulatorului (pacemaker cardiac)

- Clipsuri vasculare (în special cerebrale)

- Implanturi feromagnetice sau electronice de ureche internă

- Fragmente metalice (aşchii) feromagnetice, implanturi metalice feromagnetice (pentru câmpuri

magnetice înalte)

Contraindicații relative:

- Pompă de insulină

- Implant valvular cardiac (în câmpuri magnetice înalte)

- Neurostimulator
 5

- Clipsuri vasculare (extracerebrale)

- Claustrofobie (pacientul poate fi investigat la aparat IRM de tip deschis)

- Necesitatea monitorizării fiziologice a pacientului

- Sarcina în primul trimestru (IRM nu prezintă efecte nocive demonstrate în comparaţie cu CT şi

radiografia)

- Tatuaje cu vopsele feromagnetice (în câmpuri magnetice înalte pot provoca iritaţie şi inflamaţie
locală a pielii)

Investigația cu rezonanță magnetică este foarte utilă în următoarele patologii de la nivelul bazei
craniului și gâtului:

• Afecțiuni degenerative, traumatice, neoplazice, postterapeutice ale hipofaringelui,

laringelui, traheei cervicale;

• Afecțiuni ale cavității bucale: congenital, infecțioase, inflamatorii;

• Afecțiuni ale spațiului paratiroidian;

• Afecțiuni ale tiroidei: tumorale maligne sau benigne, inflamatorii, degenerative;

• Afecțiuni ale spațiului retrofaringian;

• Diagnosticul adenopatiilor inflamatorii sau infecțioase, tumorale (limfoame, metastaze).

Examinarea cu rezonanță magnetică a regiunii gâtului reprezintă o metodă imagistică
complexă care oferă informații mult mai precise decât tomografia computerizată.
Această metodă poate semnala leziuni ale faringelui, laringelui, esofagului, ale glandelor
submandibulare, parotide și ale glandei tiroide precum și prezența adenopatiilor din această
regiune.
Cancerul laringian reprezintă apariția unei formațiuni tumorale cu caracter malign
localizată la nivelul laringelui. Cancerele prezintă evoluție rapidă, iar cel laringian are o
incidență de până în 4,5% din totalul lor.
Scanarea IRM este cotată ca având un nivel de precizie crescut, confirmând în proporție
de peste 90% prezența unei formațiuni tumorale. Identificarea invaziei cartilajului laringian
reprezintă un aspect important în stadializarea neoplasmelor laringiene. Anumite studii au
demonstrat că examenul RMN are o sensibilitate mai mare decât CT-ul din acest punct de
vedere.
Principalul beneficiu al IRM-ului la nivelul gâtului este vizualizarea cu deosebită acuratețe
a structurilor de la acest nivel.
 6

Spre deosebire de CT (tomografia computerizată) sau radiologia convenţională, IRM-ul nu

utilizează radiaţii ionizante, prin urmare nu este o tehnică imagistică neiradiantă.

Beneficiile examinării RMN la nivelul gâtului:

• rată mare de precizie a diagnosticului

• fără raze X
• examinarea cu acuratețe a structurilor de la nivelul gâtului
• excelent în diagosticarea cancerului
• pentru monitorizarea unei recidive, în special în patologia oncologică
• este o procedură nedureroasă

Pregătirea pacienţilor pentru Tomografia cu Emisie de Pozitroni asociată

Computer Tomografiei (PET-CT)

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) reprezintă o metodă importantă în diagnosticul

recidivelor tumorale. Tomografia cu emisie de pozitroni asociată tomografiei computerizate
(PET-CT) a devenit un termen tot mai des folosit şi la noi în ţară şi treptat îşi va câştiga locul
printre investigaţiile imagistice de bază.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET), combinată cu computer tomografia (CT) este

una dintre cele mai avansate metode de diagnostic imagistic. După ce pacientul ajunge în
Departamentul PET-CT, va fi preluat de un operator care îl va întreba despre istoricul bolii, va fi
informat asupra procedurii de examinare şi se va măsură înălţimea, greutatea şi glicemia. Apoi
va fi condus într-o cameră de aşteptare unde o asistentă o să-i injecteze într-o venă de la braţ o
cantitate mică de substanţă radioactivă (10 mCi FDG). Ocazional, la 15-20 minute după
injectarea FDG-ului, se poate administra intravenos un diuretic (furosemid) pentru a stimula
eliminarea renală. 18F este cel mai utilizat radioactiv folosit la examinarea PET.După aceea,
pentru a asigura eficienţa examinării, este necesar să stea întins pe canapea, liniştit, fără să
vorbească sau să se mişte, singur în încăpere (fără însoţitor), în timpul perioadei de aşteptare (60
minute), până când va fi condus în camera de examinare. Dacă este gravidă, examinarea PET-
CT nu se poate face. Femeile care alăptează trebuie să întrerupă alăptarea în primele 24 de ore
după investigaţie. După ce se termină examinarea este recomandat să bea 1,5 – 2 l de lichide
pentru a stimula eliminarea radiotrasorului din organism. Se evită contactul fizic cu alte
persoane (în special copiii), în primele ore după investigaţie. Întreaga cantitate de FDG
administrată va fi eliminată prin urină sau se va dezactiva în maxim 24 de ore de la injectare.
În depistarea și diagnosticarea unui cancer există o gamă largă de analize ce trebuie făcute,
aici intrând un examen clinic, analize de sânge, tomografie computerizată, markeri tumorali,
rezonanță magnetică, biopsia, alături de PET-CT.Scanarea PET-CT este precedată de injectarea
pacientului cu glucoză marcată cu fluor radioactiv. După injectare, glucoza respectivă este
absorbită mult mai repede de către celulele canceroase, căci este binecunoscută “apetența”
deosebită a acestora pentru glucoză. Odată absorbită, datorită fluorului radioactiv atașat de glucoză,
aceasta face ca celulele tumorale să devină mult mai vizibile pentru aparatul PET-CT. Acesta este
 7

motivul pentru care această scanare este atât de utilă în depistarea corectă a tuturor celulelor
canceroase, precum și în observarea evoluției și agresivitații acestora. De asemenea, această
procedură este utilizată și atunci când s-au depistat metastaze în corp, însă nu au reușit să
localizeze tumora principală. Deoarece acest proces de absorbție a glucozei este unul natural și
poate fi influențat de nivelul glicemiei, pacienții trebuie să respecte câteva reguli înainte de a face
această scanare cu aparatul PET CT:

- Pacienții nu trebuie sa mănânce nimic începând cu ora 18.00 a zilei precedente analizei;
- Nu au voie sa mănânce dulciuri, paste, cereale, fruncte;

- Nu trebuie să facă efort;

- Nu trebuie să consume cafea sau alcool;

- Trebuie să evite frigul.

În plus, înainte de procedură, pacienților li se măsoară glicemia, care nu trebuie să

depășească valoarea de 200 de unități. După această procedură, pacientul este injectat cu substanța
de glucoză și va trebui să aștepte liniștit, întins în pat, timp de minim 45 de minute sau o oră pentru
ca aceasta să-și facă efectul. Scanarea propriu-zisă are o durată de aproximativ 20 de minute (poate
dura mai mult, în funcție de tipul analizei și de zona scanată). După terminarea procedurii pacientul
poate merge acasă, însa este bine să țină cont de câteva recomandări:

• Să consume cât mai multe lichide în urmatoarele 24 de ore – substanța folosită se elimină
în mod natural din organism în acest interval prin urină, transpirație și fecale;

• Să evite apropierea fizică de copii cu vârsta de sub 7 ani, precum și de femeiele gravide;

• De preferat să stea în încapere separată față de ceilalți membri ai familiei.

O analiza de tip PET-CT este o metoda de diagnostic relativ nouă, ce se utilizează cu

succes în reprezentarea cu exactitate a anumitor tipuri de cancer, precum și a metastazelor
acestora. PET CT permite atât localizarea cu maximă acuratețe a acestora, dar și evoluția în timp a
fiecarei tumori în parte. Un PET-CT permite identificarea și localizarea exactă atât a metastazelor,
cât și a celor mai mici formațiuni tumorale, în faza incipientă. Cu ajutorul ei se masoară și
dimensiunile fiecărei formațiuni, răspunsul la tratamente – deci evoluția în timp pe parcursul
administrării diferitelor tipuri de tratament, precum și în ce fel cancerul se extinde sau nu în
întregul corp.

Regiunea bazei craniului, a spaţiilor exocraniene adiacente, a masivului osos facial şi a

structurilor moi ale gâtului, a fost totdeauna o zona "ingrată". Greu de lucrat, cu imagini dificil
de interpretat, cu structuri "înghesuite" greu de diferenţiat, această regiune a fost şi rămâne
pentru majoritatea computer-tomografiștilor o zona neagreată. Dacă punem la socoteală şi
caracterul deloc spectacular al acestor examene, înţelegem de ce marea majoritate fug de aceste
examinari. (S.A.Georgescu).
 8

Baza craniului este o regiune de mare complexitate anatomică, ce a beneficiat în foarte

mare măsură de explorarea CT. Poate că pentru nici un alt segment al corpului uman,diferenţa
dintre datele furnizate de mijloacele clasice de explorare radiologică şi cele oferite de CT nu este
atât de mare ca în cazul bazei craniului.Evaluarea CT a bazei craniului necesită însă, pe lîngă
tehnica de examinare corectă şi o bună cunoaştere a complexei anatomii a regiunii.

În mod convențional baza craniului este subdivizată de către două linii imaginare care
trec prin marginea posterioară a palatului dur și respectiv, prin marginea anterioară a găurii
occipitale, în trei etaje ( anterior, mijlociu și posterior sau postero-lateral).

Etajul anterior este delimitat anterior de osul frontal, iar posterior de porțiunea
anterioară a sfenoidului, denumită și jugulum sfenoidale. Conținutul etajului anterior cuprinde
țesut osos, meninge și structuri nervoase olfactive.

Aspectul CT al tumorilor etajului anterior cu origine osteo-cartilaginoasă (osteoame,

osteosarcoame, osteocondroame,condrosarcoame) constă în leziuni osoase destructive și masa
tumorală lobulată, cu microcalcifieri.

Meningioamele se dezvoltă din meninge și sunt localizate mai rar în etajul anterior. Contactul
strâns cu osul, delimitarea relativ netă, calcifierile, captarea intensă și uniformă a contrastului,
precum și edemul, reprezintă constatările cele mai frecvente.

Etajul mijlociu constituie porțiunea cea mai complexă anatomic a bazei craniului și cu
patologia tumorală cea mai frecventă. Conținutul etajului mijlociu: osul sfenoidal, șeaua turcică,
sinusurile cavernoase. Tumorile etajului mijlociu mai des întâlnite sunt: fibromul nazo-faringian,
craniofaringioamele, meningioamele, condroamele/condrosarcoamele, cordoamele clivale.
Aspectul CT este al unor mase tumorale bine conturate, cu depuneri calcare, intens iodofile, cu
edem în jur.

Etajul posterior sau postero-lateral este situat posterior unei linii care trece prin
marginea anterioară a găurii occipitale. Conținutul acestui etaj este dominat de patru componente
majore (gaura jugulară, canalul auditiv intern - CAI, unghiul pontocerebelos și osul temporal).
Tumorile care se pot dezvolta la nivelul etajului posterior sunt: tumorile glomice, tumorile de
unghi ponto-cerebelos, Schwanoamele, meningioamele unghiului ponto-cerebelos, chistele
epidermoide, chistele arahnoidiene, astrocitoamele, etc. Tehnica de examinare presupune
efectuarea de secțiuni foarte fine(1-2 mm) pre- și post contrast. Aspectul CT este determinat de
locul de dezvoltare a tumorii, ca și de volumul leziunii. Aspectul este al unei mase tumorale
având structură mixtă ( componentă solidă, iodofilă) și o componentă pseudochistică. Prezența
eroziunilor osoase pot fi întâlnite frecvent. Explorarea CT cu secțiuni fine permite evaluarea
corectă a tuturor componentele bazei craniului.
 9

Rinofaringele reprezintă porțiunea cea mai superioară a tractului aero-digestiv superior

și constituie, pe de o parte, o poartă de comunicare între organism și mediul înconjurător prin
cavitatea nazală și cavitatea orală, iar pe de altă parte, o zonă de graniță între etajele anterior și
mijlociu ale bazei craniului, respectiv locul de comunicare cu spațiile parafaringiene. Limita
superioară o constituie peretele inferior al sinusului sfenoidal, iar limita inferioară este
determinată de un plan ce trece prin vălul palatin. La nivele peretelui lateral poate fi identificat
orificiul trompei lui Eustache, iar posterior acestuia, se evidențiază o ridicătură a mucoasei ,
denumită torus tubaris , în spatele căreia se găsește foseta lui Rosenmuller. Această regiune
constituie punctul de plecare pentru majoritatea neoplaziilor rinofaringelui. Tumorile
rinofaringelui costituie un subiect extrem de interesant. Există astăzi posibilitatea aprecierii cu
mare acuratețe a extinderii procesului tumoral , ca și a monitorizării răspunsului la tratament,
grație explorărilor imagistice. Acestea, împreună cu progresele realizate în chimio- și
radioterapie au transformat cancerul de rinofaringe dintr-o maladie dezagreabilă, cu evoluție
aproape fatală, într-o maladie potențial curabilă. Majoritatea tumorilor rinofaringelui (peste 90%)
sunt derivate din celulele epiteliale.

În Romania incidența cancerului de rinofaringe este de aprox. 2/100 000 , mult mai ridicată decât
în restul țărilor din centrul sau nordul Europei și apropiată aceea a țărilor din bazinul
Mediteranian. Căile de diseminare ale carcinoamelor de rinofaringe (tumorile cele mai frecvente
ale regiunii) au putut fi mai bine precizate abia după apariția mijloacelor imagistice moderne.
Extensia inferioară conduce la interesarea orofaringelui și poate fi precizată endoscopic.

Extensia anterioară determină interesarea foselor nazale, etmoidului, orbitei, apofizelor

pterigoidiene, fosei pterigopalatine sau sinusului maxilar.

Extensia superioară poate conduce la interesarea de nervi cranieni și determină leziuni distructive
la nivelul bazei craniului.

Extensia posterioară, după depășirea fasciei, conduce la interesarea mușchilor prevertebrali. Este
extrem de dificil de diferențiat pe imaginile CT între invazia tumorală a spațiului retrofaringian și
interesarea ganglionilor retrofaringieni care ocupă acest spatiu. Frecvent extensia este postero-
superioară, cu interesare de clivus. Interesarea corpilor vertebrali este rar întâlnită.

Evaluarea CT este considerată astăzi ca fiind modalitatea de bază în evaluarea

rinofaringelui tumoral. Rolul examenului CT nu este atât diagnostic, cât mai ales în precizarea
direcțiilor de extindere și a gradului extensiei in fiecare direcție. Poate că în nici un alt segment
al corpului, diferența dintre datele furnizate de examenul clinic și cele oferite de CT nu este mai
mare decât în cazul rinofaringelui. Tehnica de examinare presupune efectuarea de secțiuni axiale
de la furculița sternală până deasupra bazei craniului, pentru evaluarea atât a tumorilor, cât și a
ganglionilor limfatici cervicali. Secțiunile cervicale vor fi efectuate în planul discurilor
intervertebrale și nu trebuie să depășească 8-10 mm grosime, iar cele pentru rinofaringe se
 10

efectuează în planul bazei craniului și nu vor depăși 5 mm. În mod obligatoriu, cel puțin la
examinarea inițială, secțiunile axiale vor fi urmate de secțiuni coronale, perpendiculare pe
primele și având grosimea deasemenea sub 5 mm. Contrastul intravascular este obligatoriu și
necesită aprox 50-80 ml de substanță, nonionică, de 350/370 mg Iod/ml. Cooperarea pacientului
este esențială și presupune evitarea înghițitului, tusei sau mișcării capului. Înregistrarea trebuie
făcută în mod obligatoriu atât cu fereastră tisulară, cât și cu fereastră osoasă, pentru depistarea
eventualelor leziuni osoase ale bazei craniului.

Achiziționarea în tot mai multe servicii de imagistică a aparatelor de Investigație cu

Rezonanță Magnetică ( IRM) a făcut ca localizările tumorale situate la nivelul rino-, oro-,
hipofarinelui sau laringelui să “ beneficieze “ cel puțin la fel de mult de performanțele acestei
metode ca și Tomografia Computerizată.

Rolul explorării CT și/ sau RM nu atât în diagnostic, regiunea rinofaringiană având o

accesibilitate clinică ridicată, cât în precizarea extinderii în fiecare direcție ( în stadializare). În
acest scop, fiecare spațiu adiacent rinofaringelui va fi evaluat separat și se vor analiza marginile
leziunii, structura și comportamentul la contrastul intravascular, raportul cu structurile vaaculare,
prezența leziunilor osoase și extinderea lor, prezența adenopatiilor (localizare, volum, contur,
structură,, raport cu axele vasculare, comportament la contrastul intravascular).

Explorarea postterapeutică a bolnavilor cu tumori de rinofaringe presupune investigarea

lor periodică, la intervale de 2-3 luni în primii 2 ani și la 6 luni în anii următori, în scopul
aprecierii gradului de răspuns la tratament, a apariției recidivelor sau a complicațiilor terapeutice.
Utilitatea examenului CT este amplificată de dificultatea examenului clinic la pacienții cu
tratamente chirurgicale sau radiologice anterioare. Diagnosticul CT și/sau RM al complicațiilor
radioterapiei necesită un înalt grad de professionalism. Complicațiile cele mai de temut sunt cele
neurologice, necroza de lob temporal și encefalomielopatia.

Orofaringele este definit ca porțiunea faringelui vizibilă cu gura deschisă și se întinde de

la vălul palatin, limita superioară (care-l separă de rinofaringe), la pliurile gloso- și
faringoepiglotice (care-l separă de hipofaringe). Principalele componente ale orofaringelui sunt
loja amigdaliană, vălul palatin, baza limbii și peretele posterior al faringelui

Tehnica examenului CT include secțiuni în plan axial (planul discurilor intervertebrale) de la

baza craniului la apertura toracică. Examenul nativ permite depistarea unor depozite calcare
amigdaliene, sechelare unor procese inflamatorii. Administrarea contrastului intravenos este
obligatorie. Secțiunile adiționale în plan coronal pot contribui la o mai bună definire a leziunii.
Acolo unde este posibil o examinare RM poate aduce informații suplimentare și foarte utile.
Preterapeutic, prezența leziunii detectată clinic, cu caractere densitometrice diferite față de
structurile adiacente, cu neomogenități în structură și iodofilie variabilă confirmă natura ei.
Gradul de extensie în fiecare direcție poate și trebuie precizat prin CT sau IRM.
 11

Adenopatiile submandibulare sau jugulare sunt frecvent prezente în momenrul diagnosticului,

evaluarea lor trebuie făcută concomitent cu a tumorii primare. Explorarea CT evidențiază
prezența leziunii, cu structură heterogenă și iodofilie variabilă, cel mai adesea invadând
structurile adiacente (cavitatea orală, laringo-hipofaringele, loja amigdaliană). Adenopatiile sunt
prezente în peste 80% din cazuri, în momentul diagnosticului, foarte adesea bilateral. Un element
extrem de important, cu implicații terapeutice și prognostice, pe care explorările CT sau IRM le
poate preciza este depășirea septului median și extensia dincolo de linia mediană.

Explorarea imagistică postterapeutică are ca scop aprecierea răspunsului la tratament, dar și

depistarea precoce a recidivelor sau complicațiilor terapeutice. Modificările post radioterapie
(RT) includ creșterea captării mucoasei faringelui datorită probabil formării de vase
teleagiectatice, urmare a mucozitei indusă de radiații. Peretele faringelui se îngroașă de la 2-3
mm la 6-7 mm. Modificările pot persista luni sau ani după tratament.

Laringele și hipofaringele costituie două structuri separate, strâns legate anatomic, dar
care diferă substanțial din punct de vedere funcțional.

Laringele reglează fluxul aeric de la și înspre trahee și plămân, previne aspirația alimentelor și
contribuie la producerea sunetelor. Viteza de achiziție, artefactele generate de respirație, înghițire
sau pulsațiile vasculare au constituit factori limitativi pentru explorările CT sau RM. Progresele
tehnologice excepționale realizate de CT și IRM în ultimii ani permit astăzi obținerea de imagini
excelente, iar CT și/sau IRM au devenit indispensabile evaluării bolnavilor cu tumori ale
laringelui și hipofaringelui. În majoritatea cazurilor clinicianul vizualizează suprafața mucoasei
și stabilește diagnosticul, rolul explorării CT sau RM este să definească gradul de penetrație în
profunzime, limitele tumorii și raporturile ei cu structurile adiacente. Investigația imagistică
trebuie să decidă între o chirurgie conservatoare cu păstrarea vocii și laringectomia radicală.

Laringele este compus în principal dintr-o mucoasă care acoperă un schelet cartilaginos
securizat de mușchi și ligamente. Mucoasa acoperă o serie de structuri de referință precum
epiglota, repliurile ariteno-epiglotice (RAE), benzile ventriculare (BV), corzile vocale (CV),
sinusurile piriforme (SP), și ventricolul laringian. Între mucoasă și scheletul cartilaginos se află
spațiul preepiglotic (SPE), respectiv spațiul paraglotic (SPG), constituite din țesut lipomatos,
limfatice și structuri musculare. Laringele este divizat în supraglotic, glotic și infraglotic.
Tiroida, cricoidul, aritenoizii și epiglota constituie structurile de bază ale laringelui. Hioidul
constiuie atașamentul superior pentru toate structurile laringelui prin membrana tirohioidiana. În
același timp, musculatura planșeului oral se fixează inferior pe hioid, acesta fiind locul de
joncțiune între oro- și hipofaringe. Epiglota este un cartilaj fibroelastic, extrem de flexibil, al
cărei rol principal este de a închide cutia vocală în timpul deglutiției. Cartilajul tiroid este cel mai
voluminos și formează peretele anterior, respectiv pereții laterali ai laringelui. Cricoidul este
singurul cartilaj complet, are forma de inel cu pecete, pecetea inelului fiind situată posterior. Este
cartilajul cel mai important, având rol protectiv alături de cartilajul tiroid, dar și în menținerea
 12

formei și funcționalității laringelui. Drenajul limfatic al laringelui se face ascendent pentru

regiunea supraglotică și descendent pentru regiunea glotică și infraglotică.

Explorarea laringoscopică vizualizează de regulă leziunea și permite recoltarea materialului

bioptic necesar confirmării ei.

Rolul explorărilor imagistice este acela de a preciza gradul extensiei în profunzime, a invaziei
cartilaginoase și vasculare. Explorarea CT sau RM trebuie efectuată însă înaintea biopsiei, pentru
a evita confuzia modificărilor induse de actul bioptic cu extensia tumorală.

Dacă leziunea este mică și nu extistă semne clinice ale extensiei profunde, clinicianul se poate
mulțumi cu datele oferite de acest examen. Când leziunea este mare și evidențiază în mod
evident banda ventriculară și coarda vocală, clinicianul știe că este necesară laringectomie totală,
rolul explorărilor imagistice fiind de a preciza gradul interesării ganglionare și vasculare.
Valoarea reală a explorărilor imagistice apare în cazurile discutabile, unde este luată în
considerare posibilitatea unei terapii conservatoare, cu păstrarea vocii, iar datele necesare nu pot
fi obținute prin evaluare endoscopică. Invazia cartilaginoasă este considerată în general o
contraindicație a laringectomiei parțiale, dar o invazie cartilaginoasă minimă poate fi tratată prin
radioterapie.

Explorarea CT sau RM trebuie să precizeze:

- extinderea infraglotică,

- starea comisurii anterioare,

- starea cartilajului tiroid și cricoid,

- cauzele fixării corzilor vocale,

- diseminarea în spațiul preepiglotic și paraglotic,

- starea ganglionilor limfatici regionali, etc.

Tehnica examenului CT

Apariția CT spiral a permis înlăturarea în mare parte a artefactelor generate de respirație, tuse,
înghițit, aducând și posibilitatea reconstruiri imaginilor în planuri multiple. Sunt efectuate
secțiuni având grosimea de 5 mm sau mai fine, de regulă pentru leziunile glotice. Secțiunile
cuprind în întregime regiunea cervicală, de la marginea inferioară a mandibulei, la clavicule.
Pentru leziunile supraglotice, scanarea va avea orientare cranială, iar pentru cele glotice și
infraglotice caudală, datorită drenajului limfatic ascendent pentru leziunile supraglotice și
 13

descendent pentru cele glotice și infraglotice. Contrastul intravascular este administrat de primă
intenție, de regulă 50 – 80 ml, din soluțiile nonionice, de concentrație 350-370 mgI/ml, cu
injectomatul, în ritm de 2 ml/sec. Suspendarea respirației este recomandată, dar acolo unde
cooperarea pacientului este dificilă, evitarea tusei, deglutiției sau mișcările capului poate fi
suficientă. Folosirea unor manevre suplimentare precum manevra Valsalva, poate fi utilă pentru
tumorile de sinus piriform, contribuind la o mai clară definire a limitelor tumorii, dar este rareori
utilizată. Simetria structurilor este elementul cheie în interpretare. Majoritatea structurilor
laringelui sunt simetrice. Asimetrii pot fi întâlnite la nivelul sinusurilor piriforme, valeculelor
(datorită secrețiilor) sau bazei limbii (datorită țesutului limfoid). Aceste asimetrii nu trebuie să
depășească 5 mm. Aspectul cartilagiilor laringelui și gradul lor de calcifiere este dependent de
vârsta pacientului. Marea majoritate a tumorilor maligne laringiene sunt carcinoame scuamoase,
cu grade diferite de diferențiere. Carcinoamele bine diferențiate tind să survină mai frecvent
glotic, în timp ce leziunile mai puțin bine diferențiate au mai frecvent localizare supraglotică.
Comparativ cu leziunile hipofaringelui, leziunile laringiene tind să fie mai bine diferențiate. În ce
privește localizarea, regiunea glotică este mai frecvent interesată (aprox. 2/3), urmează regiunea
supraglotică (aprox. 25-30% din cazuri), în timp ce leziunile subglotice survin rar.

Explorarea clinică trebuie să preceadă explorarea imagistică și ea poate obține, cel mai adesea,
date suficiente pentru diagnostic, uneori și pentru planningul terapeutic. Explorarea CT sau RM
poate contribui la precizarea cauzelor fixării corzilor vocale, detectată clinic. Invazia cartilagiilor
laringelui și a regiunii postcricoidiene este o constatare frecventă în stadiile avansate și poate fi
pusă bine în evidență prin examen CT sau RM. Aproximativ 2/3 din cancerele laringelui au
localizare glotică, majoritatea dintre ele fiind limitate la o singură subdiviziune anatomică în
momentul diagnosticului, de regulă coarda vocală. Leziunile mici de coardă vocală necesită
rareori explorare CT și ele răspund bine la terapia locală (chirurgie sau radioterapie). Cancerele
subglotice primitive sunt rare (mai puțin de 5%), iar tratamentul este în general laringectomia
totală.

Hipofaringele sau laringofaringele are, în mod convențional, un perete postero-lateral și

un perete anterior, fiind constituit din sinusul piriform, regiunea post-cricoidiană și în partea
superioară, din peretele superior al faringelui. Osul hioid și valeculele constituie limita
superioară a hipofaringelui, iar inferior marginea inferioară a cricoidului este considerată a
corespunde joncțiunii faringo-esofagiene. Există variații anatomice constituționale ale simetriei
structurilor și ele nu trebuie interpretate ca procese tumorale. Prezentarea clinică a tumorilor este
nespecifică, o mutlitudine de simptome putând fi prezente, mergând de la răgușeală și disfagie la
hemoptizii. Peste 50% din cazuri au ganglioni limfatici măriți în volum în momentul prezentării.

Computer tomografia evidențiază prezența masei tumorale cu iodofilie variabilă, slab definită,
frecvent necrozată, mai bine vizibilă folosind manevra Valsalva (care asigură distensia
sinusurilor piriforme). Scopul explorărilor imagistice este definirea exactă a extensiei în fiecare
 14

direcție. O atenție deosebită trebuie acordată extensiei superioare în valecule și baza limbii, dar și
inferior post-cricoidian, extensie care necesită laringectomie totală. Evaluarea joncțiunii faringo-
esofagiene, este de asemenea extrem de important de precizat preterapeutic. Interpretarea
imaginilor CT post-terapeutic este extrem de dificilă, pe de o parte datorită dispariției reperelor
anatomice și a simteriei, pe de altă parte datorită rezoluției tisulare limitate a CT, care face
dificilă diferențierea edemului sau fibrozei postterapeutice de recidivă tumorală. Explorarea RM
aduce o contribuție importantă în astfel de situații. Pentru pacienții evaluați CT sau RM este bine
de cunoscut că manifestările post-radioterapie (RT) se stabilizează la aprox. 4 luni. Dispariția la
examinarea CT sau RM a masei tumorale echivalează cu vindecarea, în timp ce reducerea cu mai
puțin de 50% din volumul tumoral este considerat un eșec terapeutic.

Tumorile de origine nervoasă sunt tumori cu evoluție lentă, încapsulate și se dezvoltă mai
frecvent din neurilema tecii lui Schwann, de unde și denumirea schwannoame sau neurilemoame.
În regiunea cervicală localizarea mai frecventă este în lungul nervului vag, a hipoglosului și a
simpaticului cervical. Aspectul CT include trei elemente care pot sugera diagnosticul:

- aspectul fusiform, alungit în axul nervului, având conturul net, uneori mamelonat, care
poate traversa baza craniului la nivel superior;

- deplasarea neinvazivă a structurilor adiacente;

- vascularizația variabilă.

Tratamentul tumorilor de origine nervoasă este apanajul chirurgiei.

Limfangiomul cervical este o malformație vasculo-limfatică întâlnită la copii. Leziunea

poate fi uni- sau multiloculată, cu contur polilobat, slab definit, aspect cloazonat și conținut
chistic, neiodofil. Tratamentul este chirurgical, iar recidivele frecvente sunt datorită extirpării
incomplete.

Rabdomiosarcomul este printre cele mai frecvente sarcoame de părți moi la copii, iar
situarea în sfera ORL este principala localizare la copii și tineri. Diseminarea se produce cu
precădere pe cale hematogenă, incidența metastazelor ganglionare fiind inferioară tumorilor
epiteliale. Deși aspectul CT este necaracteristic, volumul tumoral mare, invazivitatea locală
ridicată cu interesare osoasă și incidență ridicată la persoanele tinere pot constitui elemente
importante în diagnostic. Tratamentul este combinat, radio- chimioterapie și chirurgie, iar
prognosticul este dependent de stadiul bolii, fiind mai favorabil pentru persoanele tinere.

Evaluările imagistice post terapeutice în scopul aprecierii gradului de răspuns

terapeutic, identificarea evoluției bolii, a recidivelor sau complicațiilor terapiei constituie mai
mult de jumătate din solicitări. Acest fapt se datorează în principal ameliorării substanțiale a
 15

supraviețuirii, dar și complexității mijloacelor imagistice de investigație. În principiu, tehnica de

explorare aleasă pentru urmărirea post terapeutică trebuie să fie aceeași cu cea folosită pentru
evaluarea inițială. Dacă acest lucru nu este posibil, o examinare “base line” imediat post
terapeutic trebuie efectuată cu aceeași modalitate imagistică care va fi accesibilă pe parcursul
evoluției bolii. Decizia de folosire a uneia sau alteia din modalitățile imagistice este influențată
de progresul tehnologic, dar și de informațiile acumulate. Folosirea imagisticii prin rezonanță
magnetică (IRM) cu contrast intravenos este de mare utilitate în evaluarea inițială a tumorilor,
dar experiența a dovedit că aceasta nu aduce beneficii substanțiale în evaluarea post terapeutică.
Este extrem de important ca protocolul și modalitatea de explorare alese să fie accesibile și
respectate pe tot parcursul urmăririi bolnavului.

Modificările dimensionale (volumul leziunii) pot fi evaluate cel mai bine prin explorările
secționale (îndeosebi CT și IRM) dar există o serie de factori limitativi, precum conturul
neregulat al leziunii, aspectul infiltrativ, raporturile cu structuri de densitate apropiată etc., care
fac dificilă evaluarea sau pot conduce la supra- sau subestimarea volumului lezional. De exemplu
ariile hipodense din masa tumorală detectate CT reprezintă necroze sau transformări chistice, în
timp ce ariile hiperdense reprezintă calcifieri sau hemoragii. Imagistica prin rezonanță magnetică
explorează diferența dintre timpii de relaxare ai tumorii și structurile adiacente. În general
intensitatea semnalului unei tumori reflectă conținutul apei libere din tumoră care va fi diferit
față de cel din țesuturile adiacente.