Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Modul 1C RX Test1
Modul 1C RX Test1
Modulul 1C.
• să aducă, documentele medicale precedente (sub formă de rapoarte scrise, filme radiologice
sau CD-uri ale investigaţiilor imagistice efectuate) şi eventuale scrisori medicale sau bilete de
externare din spital;
- evaluarea nivelului creatininei serice este obligatorie pentru pacienţii care necesită
administrarea substanţei de contrast i.v. iodate, la cei cu ateroscleroză avansată, diabet
zaharat, patologie renală cunoscută;
- pacienţii care au avut accidente alergice la substanţe de contrast sau sunt susceptibili de a face
reacţii alergice vor fi premedicaţi înainte de injectarea i.v. a contrastului (prednison 40 mg per os
cu 12 şi cu 2 ore înainte de examenul CT şi Benardyl 50 mg per os cu o oră înaintea examinării);
- pacienţii necooperanţi şi copiii vor fi examinaţi după sedare sau anestezie generală;
dinamică. Se pot stabilii sediul, forma, extinderea, numărul şi în unele cazuri sugerează chiar
natura tumorală.
Este foarte important ca pacientul să comunice medicului sau tehnicianului de imagistică dacă se
ştie cu alergie la iod sau orice alt tip de alergie.
Pacientul poate, în unele cazuri, să poarte un halat pentru consultaţie, ce îi va fi pus la dispoziţie,
înaintea efectuării investigaţiei.
Pacientul va semna un document prin care înţelege riscurile efectuării IRM (sau CT) şi
este de acord să efectueze examinarea. Se recomandă discutarea cu medicul radiolog despre
necesitatea efectuării testului, riscurile sale, modalitatea de efectuare şi semnificaţia posibilelor
rezultate.
În timpul IRM, regiunea corpului ce trebuie scanată, este plasată într-un aparat special care
reprezintă un magnet gigantic. Câmpul magnetic aliniază protonii din corpul omenesc. Sub
influenţa undelor radio, protonii îşi modifică poziţia emiţând semnale ce depind de tipul
ţesuturilor. Semnalele înregistrate sunt procesate cu ajutorul unui computer şi transpuse în
imagini.
Imagistica prin rezonanţă magnetică a fost utilizată la începutul anilor 80, primul prototip
a fost testat clinic pe pacienţi în 1980 iar comercializarea acestor sisteme se face din 1984.
Realizează un diagnostic neuroimagistic de mare acurateţe, furnizând date informaţionale extrem
de complexe asupra structurilor şi leziunilor situate la nivelul gâtului. Această metodă vine să
completeze datele furnizate de computer tomografie. Achiziţiile imagisticii IRM în cel puţin
două secvenţe (T1 şi T2), posibilitatea efectuării în trei moduri (axial, coronar, sagital),
afinitatea proceselor tumorale faţă de substanţa de contrast paramagnetică, conferă azi acestui tip
de investigaţie, rolul de investigaţie de prim ordin în diagnosticul şi tratamentul tumorilor
precum şi în evaluarea postoperatorie a tumorilor. Este deosebit de utilă mai ales în precesele
expansive situate în regiunea gâtului, de dimensiuni reduse care nu pot fi surprinse pe examenul
CT. O inovaţie majoră în domeniu a avut loc la începutul anilor ’90 efectuată de către
cercetătorul japonez Seiji Ogawa care a introdus captura de imagini prin RMN funcţională,
derivând din captura de imagini RMN clasică şi utilizată pentru înţelegerea funcţionării
creierului. Aceste corespondenţe hemodinamice ale metabolismului neuronal au fost definite
generic BOLD (Blood-Oxygen-Level Dependent) de dr. Seiji Ogawa, în 1990.
• pacientul este alegic la medicamente sau dacă există antecedente de alergie la substanţa de
contrast folosită pentru IRM sau la orice altă substanţă de contrast. În acest caz este obligatorie
informarea medicului radiolog înainte de efectuarea testului pentru evaluarea beneficiilor
efectuării testului în raport cu riscurile sale. Substanţa de contrast folosită în IRM nu conţine iod!
• pacientul are instalat un pacemaker (stimulator cardiac), un membru artificial (proteză), tije
metalice sau orice fel de metal fixat în corp (mai ales la nivelul ochiului), valve cardiace
metalice, clipsuri metalice la nivel cerebral, implanturi metalice în ureche sau pe sprâncene
(piercing) sau orice fel de implanturi sau proteze medicale (de exemplu pompă cu injectometru).
• pacientul lucrează cu metale sau dacă recent a suferit o intervenţie chirurgicală pe vasele
sanguine. În anumite cazuri este contraindicată efectuarea unei investigaţii de tipul IRM.
• pacienta prezintă un dispozitiv contraceptiv intrauterin (DIU - sterilet); acest lucru poate
contraidica efectuarea investigaţiei;
• pacientul devine agitat în locuri închise, limitate sau strâmte (claustrofobie). În timpul
efectuării investigaţiei pacientul va trebui să stea nemişcat în interiorul magnetului timp mai
îndelungat (minim 20 min.). Uneori pacientul poate necesita administrarea unor medicamente
pentru liniştirea sa;
• pacientul prezintă alte afecţiuni ca disfuncţii renale, care pot contraindica efectuarea unei IRM
cu substanţă de contrast;
Contraindicații relative:
- Pompă de insulină
- Neurostimulator
5
- Tatuaje cu vopsele feromagnetice (în câmpuri magnetice înalte pot provoca iritaţie şi inflamaţie
locală a pielii)
Investigația cu rezonanță magnetică este foarte utilă în următoarele patologii de la nivelul bazei
craniului și gâtului:
motivul pentru care această scanare este atât de utilă în depistarea corectă a tuturor celulelor
canceroase, precum și în observarea evoluției și agresivitații acestora. De asemenea, această
procedură este utilizată și atunci când s-au depistat metastaze în corp, însă nu au reușit să
localizeze tumora principală. Deoarece acest proces de absorbție a glucozei este unul natural și
poate fi influențat de nivelul glicemiei, pacienții trebuie să respecte câteva reguli înainte de a face
această scanare cu aparatul PET CT:
- Pacienții nu trebuie sa mănânce nimic începând cu ora 18.00 a zilei precedente analizei;
- Nu au voie sa mănânce dulciuri, paste, cereale, fruncte;
• Să consume cât mai multe lichide în urmatoarele 24 de ore – substanța folosită se elimină
în mod natural din organism în acest interval prin urină, transpirație și fecale;
• Să evite apropierea fizică de copii cu vârsta de sub 7 ani, precum și de femeiele gravide;
În mod convențional baza craniului este subdivizată de către două linii imaginare care
trec prin marginea posterioară a palatului dur și respectiv, prin marginea anterioară a găurii
occipitale, în trei etaje ( anterior, mijlociu și posterior sau postero-lateral).
Etajul anterior este delimitat anterior de osul frontal, iar posterior de porțiunea
anterioară a sfenoidului, denumită și jugulum sfenoidale. Conținutul etajului anterior cuprinde
țesut osos, meninge și structuri nervoase olfactive.
Meningioamele se dezvoltă din meninge și sunt localizate mai rar în etajul anterior. Contactul
strâns cu osul, delimitarea relativ netă, calcifierile, captarea intensă și uniformă a contrastului,
precum și edemul, reprezintă constatările cele mai frecvente.
Etajul mijlociu constituie porțiunea cea mai complexă anatomic a bazei craniului și cu
patologia tumorală cea mai frecventă. Conținutul etajului mijlociu: osul sfenoidal, șeaua turcică,
sinusurile cavernoase. Tumorile etajului mijlociu mai des întâlnite sunt: fibromul nazo-faringian,
craniofaringioamele, meningioamele, condroamele/condrosarcoamele, cordoamele clivale.
Aspectul CT este al unor mase tumorale bine conturate, cu depuneri calcare, intens iodofile, cu
edem în jur.
Etajul posterior sau postero-lateral este situat posterior unei linii care trece prin
marginea anterioară a găurii occipitale. Conținutul acestui etaj este dominat de patru componente
majore (gaura jugulară, canalul auditiv intern - CAI, unghiul pontocerebelos și osul temporal).
Tumorile care se pot dezvolta la nivelul etajului posterior sunt: tumorile glomice, tumorile de
unghi ponto-cerebelos, Schwanoamele, meningioamele unghiului ponto-cerebelos, chistele
epidermoide, chistele arahnoidiene, astrocitoamele, etc. Tehnica de examinare presupune
efectuarea de secțiuni foarte fine(1-2 mm) pre- și post contrast. Aspectul CT este determinat de
locul de dezvoltare a tumorii, ca și de volumul leziunii. Aspectul este al unei mase tumorale
având structură mixtă ( componentă solidă, iodofilă) și o componentă pseudochistică. Prezența
eroziunilor osoase pot fi întâlnite frecvent. Explorarea CT cu secțiuni fine permite evaluarea
corectă a tuturor componentele bazei craniului.
9
În Romania incidența cancerului de rinofaringe este de aprox. 2/100 000 , mult mai ridicată decât
în restul țărilor din centrul sau nordul Europei și apropiată aceea a țărilor din bazinul
Mediteranian. Căile de diseminare ale carcinoamelor de rinofaringe (tumorile cele mai frecvente
ale regiunii) au putut fi mai bine precizate abia după apariția mijloacelor imagistice moderne.
Extensia inferioară conduce la interesarea orofaringelui și poate fi precizată endoscopic.
Extensia superioară poate conduce la interesarea de nervi cranieni și determină leziuni distructive
la nivelul bazei craniului.
Extensia posterioară, după depășirea fasciei, conduce la interesarea mușchilor prevertebrali. Este
extrem de dificil de diferențiat pe imaginile CT între invazia tumorală a spațiului retrofaringian și
interesarea ganglionilor retrofaringieni care ocupă acest spatiu. Frecvent extensia este postero-
superioară, cu interesare de clivus. Interesarea corpilor vertebrali este rar întâlnită.
efectuează în planul bazei craniului și nu vor depăși 5 mm. În mod obligatoriu, cel puțin la
examinarea inițială, secțiunile axiale vor fi urmate de secțiuni coronale, perpendiculare pe
primele și având grosimea deasemenea sub 5 mm. Contrastul intravascular este obligatoriu și
necesită aprox 50-80 ml de substanță, nonionică, de 350/370 mg Iod/ml. Cooperarea pacientului
este esențială și presupune evitarea înghițitului, tusei sau mișcării capului. Înregistrarea trebuie
făcută în mod obligatoriu atât cu fereastră tisulară, cât și cu fereastră osoasă, pentru depistarea
eventualelor leziuni osoase ale bazei craniului.
Laringele și hipofaringele costituie două structuri separate, strâns legate anatomic, dar
care diferă substanțial din punct de vedere funcțional.
Laringele reglează fluxul aeric de la și înspre trahee și plămân, previne aspirația alimentelor și
contribuie la producerea sunetelor. Viteza de achiziție, artefactele generate de respirație, înghițire
sau pulsațiile vasculare au constituit factori limitativi pentru explorările CT sau RM. Progresele
tehnologice excepționale realizate de CT și IRM în ultimii ani permit astăzi obținerea de imagini
excelente, iar CT și/sau IRM au devenit indispensabile evaluării bolnavilor cu tumori ale
laringelui și hipofaringelui. În majoritatea cazurilor clinicianul vizualizează suprafața mucoasei
și stabilește diagnosticul, rolul explorării CT sau RM este să definească gradul de penetrație în
profunzime, limitele tumorii și raporturile ei cu structurile adiacente. Investigația imagistică
trebuie să decidă între o chirurgie conservatoare cu păstrarea vocii și laringectomia radicală.
Laringele este compus în principal dintr-o mucoasă care acoperă un schelet cartilaginos
securizat de mușchi și ligamente. Mucoasa acoperă o serie de structuri de referință precum
epiglota, repliurile ariteno-epiglotice (RAE), benzile ventriculare (BV), corzile vocale (CV),
sinusurile piriforme (SP), și ventricolul laringian. Între mucoasă și scheletul cartilaginos se află
spațiul preepiglotic (SPE), respectiv spațiul paraglotic (SPG), constituite din țesut lipomatos,
limfatice și structuri musculare. Laringele este divizat în supraglotic, glotic și infraglotic.
Tiroida, cricoidul, aritenoizii și epiglota constituie structurile de bază ale laringelui. Hioidul
constiuie atașamentul superior pentru toate structurile laringelui prin membrana tirohioidiana. În
același timp, musculatura planșeului oral se fixează inferior pe hioid, acesta fiind locul de
joncțiune între oro- și hipofaringe. Epiglota este un cartilaj fibroelastic, extrem de flexibil, al
cărei rol principal este de a închide cutia vocală în timpul deglutiției. Cartilajul tiroid este cel mai
voluminos și formează peretele anterior, respectiv pereții laterali ai laringelui. Cricoidul este
singurul cartilaj complet, are forma de inel cu pecete, pecetea inelului fiind situată posterior. Este
cartilajul cel mai important, având rol protectiv alături de cartilajul tiroid, dar și în menținerea
12
Rolul explorărilor imagistice este acela de a preciza gradul extensiei în profunzime, a invaziei
cartilaginoase și vasculare. Explorarea CT sau RM trebuie efectuată însă înaintea biopsiei, pentru
a evita confuzia modificărilor induse de actul bioptic cu extensia tumorală.
Dacă leziunea este mică și nu extistă semne clinice ale extensiei profunde, clinicianul se poate
mulțumi cu datele oferite de acest examen. Când leziunea este mare și evidențiază în mod
evident banda ventriculară și coarda vocală, clinicianul știe că este necesară laringectomie totală,
rolul explorărilor imagistice fiind de a preciza gradul interesării ganglionare și vasculare.
Valoarea reală a explorărilor imagistice apare în cazurile discutabile, unde este luată în
considerare posibilitatea unei terapii conservatoare, cu păstrarea vocii, iar datele necesare nu pot
fi obținute prin evaluare endoscopică. Invazia cartilaginoasă este considerată în general o
contraindicație a laringectomiei parțiale, dar o invazie cartilaginoasă minimă poate fi tratată prin
radioterapie.
- extinderea infraglotică,
Tehnica examenului CT
Apariția CT spiral a permis înlăturarea în mare parte a artefactelor generate de respirație, tuse,
înghițit, aducând și posibilitatea reconstruiri imaginilor în planuri multiple. Sunt efectuate
secțiuni având grosimea de 5 mm sau mai fine, de regulă pentru leziunile glotice. Secțiunile
cuprind în întregime regiunea cervicală, de la marginea inferioară a mandibulei, la clavicule.
Pentru leziunile supraglotice, scanarea va avea orientare cranială, iar pentru cele glotice și
infraglotice caudală, datorită drenajului limfatic ascendent pentru leziunile supraglotice și
13
descendent pentru cele glotice și infraglotice. Contrastul intravascular este administrat de primă
intenție, de regulă 50 – 80 ml, din soluțiile nonionice, de concentrație 350-370 mgI/ml, cu
injectomatul, în ritm de 2 ml/sec. Suspendarea respirației este recomandată, dar acolo unde
cooperarea pacientului este dificilă, evitarea tusei, deglutiției sau mișcările capului poate fi
suficientă. Folosirea unor manevre suplimentare precum manevra Valsalva, poate fi utilă pentru
tumorile de sinus piriform, contribuind la o mai clară definire a limitelor tumorii, dar este rareori
utilizată. Simetria structurilor este elementul cheie în interpretare. Majoritatea structurilor
laringelui sunt simetrice. Asimetrii pot fi întâlnite la nivelul sinusurilor piriforme, valeculelor
(datorită secrețiilor) sau bazei limbii (datorită țesutului limfoid). Aceste asimetrii nu trebuie să
depășească 5 mm. Aspectul cartilagiilor laringelui și gradul lor de calcifiere este dependent de
vârsta pacientului. Marea majoritate a tumorilor maligne laringiene sunt carcinoame scuamoase,
cu grade diferite de diferențiere. Carcinoamele bine diferențiate tind să survină mai frecvent
glotic, în timp ce leziunile mai puțin bine diferențiate au mai frecvent localizare supraglotică.
Comparativ cu leziunile hipofaringelui, leziunile laringiene tind să fie mai bine diferențiate. În ce
privește localizarea, regiunea glotică este mai frecvent interesată (aprox. 2/3), urmează regiunea
supraglotică (aprox. 25-30% din cazuri), în timp ce leziunile subglotice survin rar.
Explorarea clinică trebuie să preceadă explorarea imagistică și ea poate obține, cel mai adesea,
date suficiente pentru diagnostic, uneori și pentru planningul terapeutic. Explorarea CT sau RM
poate contribui la precizarea cauzelor fixării corzilor vocale, detectată clinic. Invazia cartilagiilor
laringelui și a regiunii postcricoidiene este o constatare frecventă în stadiile avansate și poate fi
pusă bine în evidență prin examen CT sau RM. Aproximativ 2/3 din cancerele laringelui au
localizare glotică, majoritatea dintre ele fiind limitate la o singură subdiviziune anatomică în
momentul diagnosticului, de regulă coarda vocală. Leziunile mici de coardă vocală necesită
rareori explorare CT și ele răspund bine la terapia locală (chirurgie sau radioterapie). Cancerele
subglotice primitive sunt rare (mai puțin de 5%), iar tratamentul este în general laringectomia
totală.
Computer tomografia evidențiază prezența masei tumorale cu iodofilie variabilă, slab definită,
frecvent necrozată, mai bine vizibilă folosind manevra Valsalva (care asigură distensia
sinusurilor piriforme). Scopul explorărilor imagistice este definirea exactă a extensiei în fiecare
14
direcție. O atenție deosebită trebuie acordată extensiei superioare în valecule și baza limbii, dar și
inferior post-cricoidian, extensie care necesită laringectomie totală. Evaluarea joncțiunii faringo-
esofagiene, este de asemenea extrem de important de precizat preterapeutic. Interpretarea
imaginilor CT post-terapeutic este extrem de dificilă, pe de o parte datorită dispariției reperelor
anatomice și a simteriei, pe de altă parte datorită rezoluției tisulare limitate a CT, care face
dificilă diferențierea edemului sau fibrozei postterapeutice de recidivă tumorală. Explorarea RM
aduce o contribuție importantă în astfel de situații. Pentru pacienții evaluați CT sau RM este bine
de cunoscut că manifestările post-radioterapie (RT) se stabilizează la aprox. 4 luni. Dispariția la
examinarea CT sau RM a masei tumorale echivalează cu vindecarea, în timp ce reducerea cu mai
puțin de 50% din volumul tumoral este considerat un eșec terapeutic.
Tumorile de origine nervoasă sunt tumori cu evoluție lentă, încapsulate și se dezvoltă mai
frecvent din neurilema tecii lui Schwann, de unde și denumirea schwannoame sau neurilemoame.
În regiunea cervicală localizarea mai frecventă este în lungul nervului vag, a hipoglosului și a
simpaticului cervical. Aspectul CT include trei elemente care pot sugera diagnosticul:
- aspectul fusiform, alungit în axul nervului, având conturul net, uneori mamelonat, care
poate traversa baza craniului la nivel superior;
- vascularizația variabilă.
Rabdomiosarcomul este printre cele mai frecvente sarcoame de părți moi la copii, iar
situarea în sfera ORL este principala localizare la copii și tineri. Diseminarea se produce cu
precădere pe cale hematogenă, incidența metastazelor ganglionare fiind inferioară tumorilor
epiteliale. Deși aspectul CT este necaracteristic, volumul tumoral mare, invazivitatea locală
ridicată cu interesare osoasă și incidență ridicată la persoanele tinere pot constitui elemente
importante în diagnostic. Tratamentul este combinat, radio- chimioterapie și chirurgie, iar
prognosticul este dependent de stadiul bolii, fiind mai favorabil pentru persoanele tinere.
Modificările dimensionale (volumul leziunii) pot fi evaluate cel mai bine prin explorările
secționale (îndeosebi CT și IRM) dar există o serie de factori limitativi, precum conturul
neregulat al leziunii, aspectul infiltrativ, raporturile cu structuri de densitate apropiată etc., care
fac dificilă evaluarea sau pot conduce la supra- sau subestimarea volumului lezional. De exemplu
ariile hipodense din masa tumorală detectate CT reprezintă necroze sau transformări chistice, în
timp ce ariile hiperdense reprezintă calcifieri sau hemoragii. Imagistica prin rezonanță magnetică
explorează diferența dintre timpii de relaxare ai tumorii și structurile adiacente. În general
intensitatea semnalului unei tumori reflectă conținutul apei libere din tumoră care va fi diferit
față de cel din țesuturile adiacente.