1

Modulul 1B.

Importanţa utilizării substanţelor de contrast în tumorile bazei craniului şi gâtului

O structură poate fi individualizată în imaginea CT sau RM cu atât mai bine cu cât

diferența de densitate între aceasta și țesuturile învecinate este mai mare și delimitarea față de
acestea mai netă. Pentru a percepe o structură individual în explorarea CT, aceasta trebuie să
difere cu cel puțin 4-6 HU (unități Hounsfield) de țesuturile învecinate. Uneori diferențierea între
structurile normale și patologice cu coeficienți de atenuare similari este foarte dificilă sau chiar
imposibilă. Utilizarea substanțelor de contrast iodate crește cu până la 40-60 HU valoarea nativă
a țesuturilor vascularizate, diferența de vascularizație traducându-se prin diferența de densitate
postcontrast. Indicațiile contrastului i.v. în patologia tumorală a bazei craniului și gâtului sunt:
- Precizarea prezenței vascularizației în masa tumorală;
- Diferențierea între o masă tumorală și o structură sau malformație vasculară;
- Identificarea pachetului vascular și stabilirea raporturilor acestuia cu structurile
patologice;
- Identificarea adenopatiilor regionale , a raporturilor acestora cu vasele și a
comportamentului post contrast.
Substanţele de contrast au un rol esenţial şi sînt utilizate în toate metodele de
radiodiagnostic imagistic: radiologie convenţională, tomografie computerizată, imagistica prin
rezonanţă magnetică, tomografie prin emisie de pozitroni. Administrarea lor determină
mărirea contrastului natural al vaselor sanguine şi al organelor interne, ceea ce are drept
rezultat posibilitatea stabilirii unui diagnostic corect.

Substanţe de contrast utilizate în tomografia computerizată

În CT sunt utilizate substanţe de contrast care realizează contrast pozitiv. Cel mai
frecvent sunt utilizate substanţele de contrast iodate care au fost introduse în radiologia medicală
în anul 1954.
Contrastul pozitiv în CT conţine iod şi este folosit pentru opacifierea vaselor sanguine, căilor
biliare, căilor excretorii urinare, articulaţiilor şi canalului rahidian. Din punct de vedere al
osmolaritatii substanţele de contrast se împart în: substanţe cu osmolaritate mare, substanţe cu
osmolaritate mică şi substanţe izoosmolare. Alegerea substanțelor de contrast va ține cont de
nefrotoxicitatea acestora și de reducerea la minimum a reacțiilor alergice la substanțele iodate.
Pacienții pot devein oligurici doar în formele severe, creșterea nivelului seric al creatininei fiind
constatarea cea mai frecventă.

Este preferabil să injectăm substanţe de contrast non-ionice cu osmolaritate mică

sau izoosmolare pentru că au efecte adverse puţine şi sunt bine tolerate de pacient.La pacienţii
cu neoplazii ale sferei ORL este recomandat să se administreze iv substanţă de contrast
iodată. Administrarea substanţelor de contrast iodate se face în marea majoritate a cazurilor pe
cale intravasculară, de obicei într-o venă de la plică cotului sau dorso-palmar.
Timpul arterial după începerea injectării iv a substanţei de contrast cu injectomatul se
vizualizează la 25 secunde.
 2

Eliminarea contrastului are loc pe cale renală şi, în 95-99% din cazuri, se face prin simplă filtrare
glomerulară. Timpul de înjumătăţire este de 60-120 minute, iar la 4 ore este eliminată aprox 75
% din cantitatea substanţei de contrast administrată.

Efecte secundare administrării de contrast iodat:

Injectarea intravasculară a substanţelor de contrast iodate poate determina o serie de modificări

hemodinamice, reacţii anafilactice şi efecte secundare asupra diferitelor organe. Aceste
modificări şi reacţii sunt, de cele mai multe ori, tranzitorii şi sunt datorate în special osmolarităţii
şi viscozităţii, de aceea este esenţial să alegem contrastul care are cele mai puţine efecte
secundare: contrastul non-ionic cu osmolaritate mică sau izoosmolar, care dau uneori reacţii
reduse, în special uşoară căldură.

Efecte secundare:
• modificări hemodinamice - creşterea presiunii în arterele pulmonare, creşterea volumului
sanguin total şi a debitului cardiac, diminuarea rezistenţei periferice şi pulmonare;
• efecte cardiace - diminuarea frecvenţei şi a contractilităţii, vasodilataţie coronariană;
• efecte renale - insuficienţă renală acută;
• efecte asupra globulelor roşii - modificări de agregabilitate;
• efecte asupra coagulării - efect anticoagulant;
• efecte asupra endoteliului vascular - fenomene inflamatorii cu formare de trombi.

Factori de risc
Injectarea substanţelor de contrast iodate nu este lipsită de riscuri. Factorii de risc trebuie
cunoscuţi pentru a diminua pericolul apariţiei reacţiilor adverse. Absenţa factorilor de risc nu
garantează însă că reacţiile adverse nu apar după injecţia de contrast:
• risc renal - insuficienţă renală, tratament concomitent cu anti-inflamatorii non-steroidiene.
Foarte util pentru a preveni riscul apariţiei reacţiilor adverse este ca bolnavii să se prezinte cu
valorile ureei şi creatininei înainte de efectuarea unei examinări care presupune injectarea de
contrast iodat;
• risc anafilactoid - astm, antecedente de reacţii adverse la injectarea de contrast;
• risc cardiovascular - insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială ;
• alţi factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus.

Incidente, accidente
Reacţiile adverse sunt relativ rare, cu o frecvenţă a reacţiilor severe sub 1% din totalul
injectărilor substanţelor iodate. Majoritatea reacţiilor adverse nu sunt urmarea unei reacţii
antigen-anticorp, dar îmbracă aspectul clinic al unei alergii. Reacţiile adverse cu simptome
minore sînt numite pseudo-alergice sau alergoide, iar cele în care simptomatologia este mai
intensă sunt numite pseudo-anafilactice sau anafilactoide. Efectele adverse apar aproape în
exclusivitate la injectarea intravasculară. Sub aspectul mecanismului pot fi clasificate în reacţii
idiosincrazice sau chemotoxice. Primele sunt reacţii anafilactoide şi apar imprevizibil,
independent de doză sau concentraţia contrastului, fiind implicate mecanismele de tip alergic.

Reacţiile de tip chemotoxic depind de doză şi de caracteristicile fiziologice a fiecărei

substanţe (osmolaritate, vîscozitate, conţinutul de sodiu). Acestea apar mai frecvent la pacienţi
 3

cu insuficienţe de organ, manifestându-se cel mai frecvent sub forma nefrotoxicităţii. Mai
practică şi mai frecvent utilizată este clasificarea reacţiilor adverse în renale şi non-renale ,
ultimele fiind subdivizate în imediate şi tardive. Societatea Europeană de Urologie recomandă ca
și metodă de reducere a riscului nefrotoxicității hidratarea pacientului în prealabil, urmând ca
viitoarele trialuri să dovedească eficacitatea unui tratament profilactic.

Clasificarea reacţiilor adverse este următoarea:

• reacţii minime - greaţă, vertij, episod unic de vărsătură, prurit, urticarie localizată, congestie
nazală, cefalee. Nu necesită tratament.
• reacţii moderate - urticarie, vărsături, palpitaţii, dispnee, cefalee, dureri abdominale, edem
preorbitar, edem laringian, modificări tensionale moderate. Necesită urmărire atentă, eventual
tratament în ambulatoriu.
• reacţii grave - accident respirator grav (cianoză, edem laringian obstructiv), hipotensiune,
infarct, stop cardiac, cunvulsii, pierderea conştienţei. Necesită tratament de specialitate şi
internare în secţiile de terapie intensivă. Deces.

Cum pot fi prevenite reacţiile adverse

Reacţiile adverse pot fi într-o bună măsură prevenite dacă sunt respectate anumite reguli:
• indicaţia de examinare să fie corectă;
• anamneză amănunţită (discuţie despre istoricul bolilor pacientului);
• explicarea în detaliu a procedurii;
• administrarea unei cantităţi maxime de 1,5 ml/ kg corp;
• hidratare bună a pacientului, preexaminare şi postexaminare (trebuie să se consume multe
lichide);
• eventual premedicaţie - corticoizi şi antihistaminice;

Accidentele după administrarea substanţei de contrast iodate se clasifică în:

• accident respirator;

• accident circulator;

• şoc vagal - se manifestă prin bradicardie (frecvenţa constantă sub 50/ minut), hipotensiune,
paloare.

În cazul în care, după injectarea substanţei de contrast apar reacţii adverse, trebuie să urmărim:

• respiraţia - dispneea inspiratorie indică edem laringian, dispneea expiratorie indică

bronhospasm;

• culoarea - cianoză (hipoxie), roşeaţă (manifestări anafilactoide), paloare (jenă vagală);

• aspectul cutanat - urticarie, edem facial;

 4

• tensiunea arterială şi pulsul - tahicardia indică şoc anafilactic sau colaps cardiovascular,
bradicardia indică şoc vagal".

Tratamentul reacţiilor adverse

1. Accidentul respirator - se manifestă clinic prin bronhospasm sau edem laringian.

Tratamentul iniţial presupune administrarea de oxigen pe mască în cantitate mare (10-12 l

/minut) şi aerosoli (câte 2-3 pufuri de Salbutamol la fiecare 3-5 minute).

În cazul edemului laringian sau a bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus menţionat se
poate administra adrenalină (0,3-0,5 mg subcutanat la fiecare 10-15 minute), hemisuccinat de
hidrocortizon (250 mg la 6 ore), antihistaminice (Tagamet 200-400 mg i.v. la 6 ore).

În situaţia în care bolnavul este extrem de agitat sau se sufocă trebuie intubat.

2. Accidentul circulator - se manifestă cel mai frecvent prin hipotensiune cu tahicardie. Pot
apărea concomitent şi manifestări anafilactoide.

Tratamentul accidentului circulator începe cu administrarea de oxigen pe mască cu debit liber şi

apoi cu debit de 3l/minut, la care se adaugă perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer (1 litru în 20 de
minute) şi adrenalină (diluţie 10% - se începe cu 0,2 mg deci 2 ml i.v. repetat la fiecare 5 minute
sub controlul pulsului). Dacă adrenalina nu are efectul scontat se poate administra noradrenalină
(o fiolă diluată în 500 ml glucoză 5% - câte 10 picături pe minut).

3. Şoc vagal - se manifestă prin bradicardie (frecvenţa constantă sub 50/minut), hipotensiune,
paloare.Tratamentul constă în administrarea de oxigen pe mască, poziţie Trendelenburg, perfuzie
cu ser fiziologic şi atropină 1mg i.v..

4. Edem pulmonar acut - administrare de oxigen şi furosemid i.v. 20-40 mg.

5. Convulsii - diazepam 5-10 mg i.v..

6. Extravazarea contrastului la locul injectării - pungă cu gheaţă şi unguent cu hialuronidază.

Substanţe de contrast utilizate în imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM).

În primii ani după introducerea în practică medicală a imagisticii prin rezonanţă magnetică
nucleară - IRM (cunoscută în limbaj popular drept RMN), s-a crezut că datorită contrastului
natural al diferitelor ţesuturi moi din organismul uman nu va fi nevoie de substanţe de contrast în
această explorare. În scurt timp s-a constatat că există substanţe de contrast care îmbunătăţesc
evident imaginea şi oferă detalii importante pentru un diagnostic corect.

Substanţele de contrast folosite în IRM sunt numite paramagnetice şi conţin ioni cu unul sau
mai mulţi electroni liberi (gadolinium, crom, mangan, fier, nichel). Ele modifică timpul de
relaxare a secvenţelor T1 şi T2 datorită interacţiunii dipolului magnetic al contrastului cu dipolul
 5

magnetic al protonilor vecini. Datorită faptului că dipolul magnetic electronic este de 1000 ori
mai mare decât al protonului cantitatea de substanţă paramagnetică necesară pentru a reduce
timpul de relaxare este foarte mică.

Cel mai utilizat contrast în IRM este cel care are în componentă gadolinium pentru că acesta
are efectul de relaxare cel mai mare. Reducerea timpului de relaxare are drept efect în secvenţele
ponderate T1 o creştere a intensităţii semnalului, realizând astfel contrast pozitiv folosit în
practică medicală. În secvenţele ponderate T2 se observă o scădere a intensităţii semnalului după
administrarea contrastului, deci un contrast negativ, dar care nu este folosit în practica medicală.
Eliminarea este integral renală, timpul de înjumătăţire fiind de 90 de minute.

Substanţele de contrast utilizate în IRM determină mai puţine reacţii adverse decît
substanţele de contrast iodate non-ionice, reacţii de tip anafilactic, tratamentul fiind similar. In
functie de recomandările specialistului, IRM poate fi efectuat nativ, adică fără substanță de
contrast, sau cu administrarea în prealabil a substanței de contrast. În orice caz, procedura este
complet non-invazivă și nedureroasă. Reacţiile adverse sunt rare, cu o incidenţă de 1-2%,
reacţiile anafilactoide severe fiind de 6 ori mai rare decât în cazul substanţelor de contrast iodate.

Tomografia cu emisie de pozitroni

este o examinare imagistică ce aparţine medicinei nucleare. Medicina nucleară este o ramură a
imagisticii medicale care utilizează cantităţi mici de materiale radioactive pentru a diagnostica
sau trata o varietate de afecţiuni (inclusiv neoplazice): ale creierului, cordului, ficatului,
rinichilor, oaselor şi articulaţiilor, tiroidei, sistemului limfatic, etc. Procedurile imagistice
utilizate în medicina nucleară sunt neinvazive, nedureroase. Pentru obţinerea acestor imagini se
utilizează materiale radioactive numite radiofarmaceutice sau radiotrasori compuse dintr-un
izotop radioactiv (18F, 15O, 11C, 13N,99mTc, 201Tl, 89Sr, 68Ga, 125I, 131I, 177Y, 133Xe,
177Lu, 153Sm, etc.) şi o substanţă de transport către organul ţintă. Aceşti compuşi nu sunt toxici
şi au fost aprobaţi pentru anumite proceduri medicale.

În funcţie de tipul examinării, radiotrasorul este injectat intravenos, înghiţit sau inhalat ca un gaz
şi în cele din urmă se acumulează în organul sau sistemul ce urmează a fi examinat. Aceşti
izotopi emit energie sub formă de raze gamma. Această energie este detectată printr-un
dispozitiv numit cameră gamma, scanner PET şi/sau sondă intraoperatorie. Aceste dispozitive
lucrează împreună cu un calculator care măsoară şi procesează energia emisă de radiotrasorul
absorbit de organism, rezultând imagini care oferă detalii funcţionale ale organelor şi
ţesuturilor studiate.

Imaginile funcţionale de medicină nucleară pot fi suprapuse cu imagini structurale obţinute prin
tomografie computerizată (CT), pentru a produce imagini de fuziune sau co-înregistrare, ducând
la obţinerea unor imagini de calitate superioară. La ora acuală se produc scannere hibride
(SPECT-CT, PET-CT) ce combină imaginile de medicină nucleară cu cele de tomografie
computerizată, iar mai recent au apărut aparate hibride ce combină imaginile de medicină
nucleară cu cele de imagistică prin rezonanţă magnetică (PET-MRI).
 6

Reacţii alergice la produsele radiofarmaceutice pot să apară, dar sunt extrem de rare şi
sunt de obicei uşoare.

Pentru pacienții la care li se administrează corticoizi este bine de știut că aceștia reduc volumul
captării contrastului și edemul perilezional. Modificările pot persista două săptămâni după
întreruperea tratamentului. Din acest motiv se recomandă ca pacienții să aibă o stabilitate a
tratamentului cu corticoizi înaintea investigației CT sau IRM și aceeași doză să fie administrată
și postterapeutic pentru ca rezultatele să fie comparabile.

Majoritatea reacțiilor alergice apar în primele 30 minute de la injectare, iar 70% din ele în
primele 5 minute, însă pentru pacienții cu risc crescut se impune supravegherea postcontrast și
peste acest interval, existând reacții tardive la substanțele de contrast.