INDICE Historia..2 Definicin.3 Posibles problemas..4 Indicaciones...5 Material sellador....5 Tipos de materiales5 Tcnica de aplicacin...6 Resultados...

8 Aplicacin tpica de flor..8 Reevaluacin..8 Lesiones de fosas y fisuras8 Restauraciones preventivas9 Bibliografa10

SELLADORES DE FOSETAS Y FISURAS Las zonas de los dientes donde hay fosas y fisuras son susceptibles a caries, en 1835 Robbertson afirmo que la posibilidad de aparicin de caries guardaba una relacin directa con la forma y la profundidad de las fosas y fisuras y rara vez se iniciaba en las superficies lisas y de limpieza fcil. Asi mismo G.V. Black observo que 43-45% de las caries aparecan en las zonas oclusales de los dientes permanentes y el 45% de los dientes deciduos segn Day y Sedwick. Desde 1980 se demostr la disminucin de caries en las regiones interproximales en un 54% confirmando la eficacia del flor para la prevencin dental de las zonas lisas sin embargo se desmostro que la incidencia de caries en caras oclusales en nios de 10 aos con tratamientos preventivos de flor y en nios de 8 aos sin tratamiento de flor, era similar, demostrndose de esta manera, que en efecto la aplicacin de flor retrasa unos 2 aos la aparicin de caries, en una proporcin de un 75% en caras interproximales y tan solo en un 36% en oclusales.3 En un estudio en Brasil se demostr que el 34.8% de los nios entre 6 y 36 meses se ven afectados con caries en un 81,5% en dientes posteriores en su cara oclusal, por lo que se demostr la importancia de la prevencin. Black recomendaba un tratamiento de extensin preventiva, para lesiones de pequeos surcos y fisuras, de esta forma incluso cuando haba lesiones de caries, incipiente, este tipo de tratamiento necesitaba de preparaciones cavitarias, que englobaran toda la regin de los surcos y fisuras, inclusive aquellas libres de caries. Pensando en preparaciones cavitarias ms conservadoras, Hyatt sugiere la tcnica de odontologa profilctica, y Bodecker aconseja la eliminacin de fisuras sin embargo ambas tcnicas fueron erradicadas debido a la gran cantidad de tejido sano eliminado. Klein y knutson utilizaron sustancias qumicas para prevenir la caries en zonas oclusales sin mayor xito, en 1955 Buonocore propuso la tcnica de acondicionamiento de la superficie adamantina, provocando un esmalte retentivo para los actuales materiales selladores de la superficie oclusal.4Utilizndose acido fosfrico al 85% aplicado al esmalte durante 30 segundos. Los primeros materiales utilizados experimentalmente como selladores fueron los cianocrilatos, pero no llegaron a comercializarse. En 1965 Bowen desarrollo la resina BIS-GMA, obtenida de la reaccin qumica del bisfenol A y el glicidil-metacrilato. En cuanto a los selladores qumicos se mezclo una amina terciaria como activador de un componente con otro que contena perxido de benzoilo, la reaccin de ambos produce radicales libres que inician la polimerizacin del material de sellado. Los primeros fotopolimerizables eran activados por una luz ultravioleta en un ter de metilbenzoina para activar asi el sistema de perxidos. Los selladores que actan mediante luz visible, poseen dicetonas y cetonas aromticas sensibles a luz de un espectro de 470 nm de longitud de onda.3

QUE SON? Los selladores son sustancias que presentan capacidad de fluir en las fosas y fisuras, penetrando en las microporosidades del esmalte previamente acondicionado, por lo general un acido formando proyecciones de resina tambin conocidas como tags. Despus de su polimerizacin forman una pelcula continua y resistente, que una vez adaptada y retenida es capaz de proveer una barrera mecnica que impide la acumulacin de placa dentobacteriana y permite una mejor higiene. Por lo general son polmeros de BIS-GMA y pueden ser auto o fotopolimerizables.4 La principal ventaja del uso de selladores fotopolimerizables es un mejor control del tiempo de trabajo, principalmente tratndose de pacientes de corta edad en los que se aplica este tipo de tratamientos. Durante el proceso de fabricacin se pueden integrar un mayor o menor nmero de partculas inorgnicas (ya sea vidrio o cuarzo) Partculas responsables de la resistencia del material al desgaste, por ejemplo un sellador con un contenido menor al 19% es considerado como sin carga con poca resistencia al desgaste, y del 20% en adelante se denominan con carga y poseen mayor resistencia al desgaste, en estudios recientes se comprob que un sellador sin carga penetra con mayor facilidad en el esmalte grabado y no hay diferencia entre ambos en cuanto a su retencin en dientes permanentes. Hace 10 aos se desarrollaron selladores con liberacin de flor para caries recurrentes, incorporndose este mineral de dos maneras, una sal de flor soluble es adicionada a la resina no polimerizada, una vez aplicado el sellador en el diente, la sal se disuelve y los iones de flor son liberados. El otro mtodo envuelve la incorporacin de un compuesto orgnico de flor que es qumicamente adherido a la resina, siendo el flor liberado por un intercambio inico, sin embargo se ha demostrado que estos selladores solo liberan flor durante los primeros das y da a da decrece rpidamente. Por lo que no se ha comprobado aun la necesidad real de incorporar flor a los selladores. Las coloraciones de los selladores son diversas (blancos, opacos o color rosa) llegan a facilitar su visualizacin, los incoloros y los matizados. Por ejemplo el CLIN-PRO de 3M-ESPE es rosa cuando se aplica y una vez foto curado se vuelve blanco opaco para proporcionar esttica o el helioseal, de vivaden, que al aplicarlo es verde claro y al fotopolimerizar se vuelve verde opaco y 15 minutos despus regresa a un tono verde claro en la siguiente cita, se fotopolimeriza nuevamente, simplemente para comprobar la adhesin y retencin del mismo (no esttico, sin embargo muy til para otros odontlogos que lleguen a trabajar en la boca de nuestro paciente). La indicacin de la aplicacin de estos selladores ha disminuido con el paso de los aos debido a que la poblacin tiene mayor acceso a medios preventivos como aplicacin de flor, pastas fluoradas, agua fluorada, una mejor higiene y dieta. Lo que ha disminuido la incidencia de caries dental.

Cuando son debidamente indicados, utilizamos un sellador sin carga en dientes clnicamente sanos y selladores con carga cuando se utilizara la tcnica invasiva. Aunque estos tambin pueden ser utilizados en dientes clnicamente sanos. Recientemente han sido realizados estudios para la aplicacin de ionomero de vidrio como sellador de fosetas y fisuras, el cual tendra la ventaja de liberar fluoruros adems de poseer cierta adhesividad a la estructura adamantina, a pesar de que la adhesividad de un cemento de ionomero de vidrio sea menor que la de un material resinoso a base de BIS GMA, Torppa y Sarinnen demostraron que cierta cantidad del material permanece en la superficie de la fisura protegindola del surgimiento de caries. La principal indicacin de este tipo de materiales, es cuando se presente una lesin activa de color blanco opaco y rugoso, en esta situacin la liberacin de flor puede ser benfica para la re mineralizacin de una caries inicial. Este tratamiento, puede ser considerado altamente efectivo, conservador y de fcil aplicacin adems de ser de bajo costo, cuando es correctamente aplicado.4 Para prevenir la aparicin de caries en estas zonas tan comunes, se recomienda sellarlas Aplicar solo en fisuras profundas retentivas, principalmente en los molares que muestren signos de desmineralizacin. En poblaciones con suministro de agua fluorada donde la mayora de las caries aparecen en las fosas y fisuras de los primeros molares permanentes, la manera ms til de prevenirlas, es mediante selladores, es importantsimo preservar la estructura dental, se recomienda cuando el paciente tiene riesgo moderado a presentar caries, ya que ninguna restauracin es de por vida, y el tx solo debe prescribirse en funcin a las necesidades individuales de cada paciente. POSIBLES PROBLEMAS Muchos odontlogos tienen temor a la aplicacin de selladores debido al falso mito de que la caries crece debajo de ellos, Handleman, Washburn y Wopperer, colocaron selladores de fosetas fotocurables en molares con caries incipientes y despus de 2 aos comprobaron que el numero de microorganismos susceptibles de cultivo en las muestras de dentina con caries de los dientes sometidos a sellado era 2000 veces menor. Mientras que Going realizo un estudio comprobando que el 89% de caries activa se invirti a inactiva. Sin embargo en otro estudio realizado se comprob que la caries suele avanzar una vez perdido el material sellador cuando se trata de una caries avanzada (cuando la caries invade mas de la mitad de la distancia que existe apartir de la unin dentina-esmalte). Hinding demostr que 18 meses despus de perdido el sellador, todava ejerca un papel protector en mas del 50% de los pacientes. Atribuyndolo a la retencin en las zonas mas profundas de las fisuras y fosas. O a las puntas del sellador en los microporos del esmalte.

INDICACIONES: Todos los molares permanentes de los nios con riesgo de caries moderado o alto y premolares con alto riesgo En los nios con bajo riesgo solo colocar selladores en las fisuras profundas y retentivas Los dientes posteriores primarios de los nios con riesgo de caries elevado Los dientes que ms se benefician de este tratamiento son aquellos que han erupcionado hace menos de 3 aos por consiguiente no es necesario sellar un primer molar de un nio de 14 aos libre de caries. No obstante, la situacin de riesgo puede variar, y dado este mtodo, es mejor sellas mas dientes de lo necesario que menos. Solo lesiones que afecten el esmalte Lesiones incipientes justo en la dentina Pequeas lesiones de clase I

MATERIAL SELLADOR Aunque algunos estudios recogen diferencias, parece no existir pruebas estadsticamente significativas que indiquen superioridad de los selladores fotopolimerizables sobre los autopolimerizables, o de los opacos, transparentes o de color en estos momentos. Deberan ser opacos para facilidad de otro operador que atienda a nuestro paciente, mientras que los transparentes dejan a la vista lesiones opacas inactivas, ocasionando que otro odontlogo, elija abrir una cavidad en un diente sano echando por tierra el cometido del sellador. Los estudios demuestran una cierta superioridad de los selladores resinosos sobre los de ionomero de vidrio que no tienen una buena retencin. No obstante los ionomeros de vidrio pueden ser tiles en individuos con una actividad cariosa considerable a modo de selladores provisionales hasta que los dientes hayan erupcionado lo suficiente para proceder a un sellado definitivo de las fisuras. El principal inconveniente de los CIV como selladores es la fragilidad del material aplicado en capas finas sobre la superficie oclusal. Sin embrago en un estudio se comprob que la incidencia de caries bajo los selladores CIV fue significativamente menor a largo plazo que bajo los selladores resinosos. Se ha sugerido que los CIV quedan retenidos microscpicamente en la profundidad de las fisuras a nivel microscpico o que los fluoruros del CIV son captados por el esmalte circundante aumentando la resistencia de las paredes de la fisura a la desmineralizacin.

Producto Delton Alpha-seal Alpha-seal light Conseal f

Fabricante Caulk/ dentsply DFL DFL SDI

Clasificacin Sin carga Sin carga Sin carga Sin carga

Polimerizacin autopolimerizable autopolimerizable fotopolimerizable Fotopolimerizable

Clinpro sealant Helioseal f Fluroshield Vitro seal alpha Deguseal mineral vEstiseal LC Ultraseal XT

3M ESPE Vivadent Caulk/dentsply DFL Degussa Kulzer Ultradent

Sin carga Con carga Con carga Con carga Con carga Con carga Con carga

Fotopolimerizable Fotopolimerizable Fotopolimerizable Fotopolimerizable fotopolimerizable Fotopolimerizable fotopolimerizable

FIRST SEAL- es uin cemento de ionomero de vidrio tipo III para sellado de la superficie oclusal TECNICA DE APLICACIN 1. Radiografas de mordida recientes para identificar posibles caries dentinarias. 1 2. Se asla el diente con un dique de goma, ya que la posible contaminacin por humedad sea por medio de saliva, fluido gingival o sangre puede disminuir el potencial de adhesin del sellador a la base de BIS GMA sobre la superficie del esmalte, en caso de no ser posible puede utilizarse el aislamiento relativo, en la arcada inferior se deben sujetar los rollos de algodn por lingual con una grapa para evitar as la contaminacin del campo operatorio y si no es posible, aplicar un fluoruro y esperar 6 meses hasta que el diente haya erupcionado lo suficiente.4 Matis comunico una retencin del 96% cuando se usa aislamiento absoluto y de un 91% con aislamiento relativo. 3 3. Se limpia la superficie oclusal con agua, la presencia de placa bact4eriana puede interferir negativamente en el acondicionamiento acido a travs del uso de una pasta de piedra pmex y agua aplicada con un cono de hule en las superficies lisas y vertientes y una escoba de robbinson en las superficies oclusales seguida de un lavado abundante de agua en spray, aunque hay autores que sugieren el uso de agua con bicarbonato para enjuagar. se pasa la sonda por las fisuras para valorar su profundidad. Si existe duda sobre la integridad de las fosas o las fisuras, se pueden aplicar con una fresa fina de diamante en tal caso se debe usar una resina con relleno, de lo contrario basta con una resina sin relleno. 4. Es el procedimiento responsable de la formacin de microporosidades en la superficie del esmalte donde el sellador penetrara por capilaridad formando proyecciones resinosas o tags adhiriendo mecnicamente el material a la superficie del esmalte. Por lo general se utiliza acido fosfrico en concentraciones variables entre 30 y 40% en forma lquida o gel, independientemente de su presentacin, sin embargo el gel es ms fcil de manejar. Es importante extender el grabado a la zona de las cspides para estar seguros que el sellador ser aplicado en una zona previamente grabada asic omo terner especial cuidado de los surcos escondidos y los tuberculos de carabelli por ejemplo. Se graba el diente con un gel grabador durante 15 segundos 5. Lavado y secado del diente con spray para remover totalmente el acido, por un tiempo de 20-30 segundos y se seca irrigando con aire durante 20 segundos libre de agua o aceite comprobando esto en una losete de vidrio o un guante de latex seco, la zona
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debe lucir de un color blanco opaco, en caso de utilizar aislamiento relativo, depues del lavado del diente debemos cambiar los rollos de algodn. Si el diente esta contaminado hay que volver a grabarlo durante 15 segundos 6. Aplicacin del sellador, en caso de utilizar un sellador autopolimerizable, debemos tener cuidado de respetar la proporcin de los lquidos universal y catalizador y realizar el correcto mezclado de estas. 4 ya que en cuanto se aade el catalizador a la base, inmediatamente comienza a polimerizar, por lo que no tenemos tiempo que desperdiciar al aplicar el sellador, si se llega a producir una contaminacin por saliva, de por lo menos un segundo se llega a producir unas capas superficiales que no es posible eliminar mediante lavado y ser necesario volver a grabar la superficie.3 El sellador debe ser aplicado en el rea previamente acondicionada con la ayuda de un pincel o un aplicador por ejemplo en el selladro Delton (caulk/dentsply) que provee su propio aplicador, es ms eficaz para penetrar en las fisuras y si se trata de un pincel, ser de pelo de marta n 0 despus del pincel con el explorador se eliminaran los excesos aun no polimerizados con el propsito de quebrar la tensin superficial del material y as disminuyendo la posibilidad de incorporacin de burbujas.4 utilizando materiales fotocurables el riesgo de aparicin de burbujas es menor debido a que no es necesario mezclar varios materiales.3 Debemos tener precaucin de no alterar la oclusin de nuestro paciente por exceso de material. En caso de utilizar un sellador fotopolimerizable, solo debemos vaciar el contenido en un recipiente distinto para no contaminar el resto y aplicar con un pincel o el propio aplicador. 7. Polimerizacin, en los selladores activados qumicamente la polimerizacin ocurre de 2 a 3 minutos aproximadamente, sujeto a variaciones por temperatura ambiental, con el aumento de temperatura disminuye su tiempo de polimerizacin. En caso de selladores fotopolimerizables, ser eficaz cuando se emite una longitud de onda con valores entre 450 y 500 nm, colocando la punta del aparato fotopolimerizador perpendicular al eje longitudinal del diente bastante cerca del material sellador por 20 segundos y despus de 20 segundos de aplicado el material para permitir que fluya por el surco de manera natural y cubra toda la superficie necesaria. 8. Verificacin del sellador, con la punta de una sonda debemos intentar remover el sellador de la superficie del esmalte, en caso de que este se remueva se realizara un segundo acondicionamiento del esmalte (15 segundos mas) confirmar la ausencia de burbujas con la sonda o reas no selladas en caso de que exista alguno de las anteriores, se colocara mas material en la zona.

9. Evaluacin de la oclusin, Por ltimo se retira el dique de goma y se usa papel articular para evitar interferencias oclusales debido a la aplicacin del sellador, sin embargo si se aplico un sellador sin carga, no es rigurosa debido al autoajuste de dicho material al cabo de una semana en caso contrario, al utilizar un material con carga, se retiraran los excesos con fresas de terminado de resinas. RESULTADOS Se ha comprobado que las restauraciones preventivas de resina tienen una longevidad equiparable a la de las restauraciones oclusales de amalgama y se pueden conseguir suprimiendo muchsimo menos tejido dental sano. 5 APLICACIN TOPICA DE FLOR La aplicacin tpica de flor al 1,23% en forma de gel sobre el esmalte previamente acondicionado y no cubierto por el sellador puede aumentar el grado de retencin de este, adems de disminuir la incidencia de caires prximas a los selladores como en caras proximales siempre cuidando que sea un producto con un pH neutro y no acido debido a las modificaciones en la superficie del sellador, recomendndose un ge o barniz de flor al 2-5%.4 REEVALUACION Los dientes sellados deben someterse a un seguimiento con visitas peridicas para determinar la eficacia del sellador si este se ha perdido total o parcialmente hay que eliminar el resto de sellado descolorido o defectuoso y volver a valorar el diente, puede aplicarse entonces un nuevo sellador. Si se realizan visitas peridicas y se aplica un nuevo sellador a tiempo puede conseguirse que el 100% de los pacientes sometidos a este mtodo no presenten caries dental.6 LESIONES DE FOSAS Y FISURAS Son a menudo difciles de detectar en su estadio ms temprano, ya que histolgicamente la desmineralizacin inicial es una mancha blanca que se forma bilateralmente en las paredes que forman las fisuras, siendo prcticamente imperceptible clnicamente, sin embargo a veces se logra observar una opacidad alrededor de la fisura de socavado o desmineralizacin del esmalte. Adems se observa una prdida de translucidez normal del esmalte, revelando el contraste con la estructura dental sana que la rodea, el esmalte en esta zona pierde brillo y se torna ligeramente poroso.

Manual de odontologa peditrica, A. Cameron- R. Widmer, Ed. Harcourt brace, Espaa, 1998

Odontologa peditrica y del adolescente, Ralph E. Mc donald- David Avery, Espaa ,2000 Caries dental, principios y procedimientos para el diagnostico, Gilberto henostroza haro, ed. Ripano, Espaa, 2007

RESTAURACIONES PREVENTIVAS Se requiere una mnima preparacin con el fin de eliminar la caries y debe existir adems unas zonas con fisuras. Una tcnica comunicada por Simonsen y Stallard, se utiliza una restauracin con resina y se efecta al mismo tiempo un sellado de las fosas y fisuras adyacentes. RESTAURACIONES ULTRACONSERVADORAS CON RESINAS COMPUESTAS Esta tcnica puedes ser considerada una extensin natural de los selladores y consiste en la remocin mecnica en medida de lo posible del tejido cariado, con un mnimo desgaste dentario. Despus de la restauracin de estas cavidades dentarias, la superficie oclusal recibir una capa de sellador con carga, as evitando la aparicin de nuevas lesiones cariosas, de esta manera se proporciona un tratamiento mucho ms conservador y preventivo aplicandose la filosofa de la extensin para la prevencin. Es posible detectar procesos cariosos al inicio del problema, realizndose preparaciones ultra conservadoras clase I. estas, tienen muchas ventajas como: Economa de estructura dental sana rapidez de ejecucin menos molestia para el paciente mejor esttica la posibilidad de emplear juntamente, selladores que previenen la caries en reas adyacentes a la restauracin.

Actualmente existen diversas resinas con diversas viscosidades que facilitan las tcnicas de restauracin. Para las cavidades pequeas seleccionamos una resina compuesta tipo flow de baja viscosidad para rellenar correctamente toda la cavidad, por la capacidad de dicho material al fluir por los pequeos espacios creados por la preparacin cavitaria. A medida que las preparaciones aumentan utilizamos progresivamente resinas compuestas con ms viscosidad. En cavidades ultraconservadoras que comprenden esmalte y dentina, en general las cavidades tienen poca profundidad y la secuencia de la restauracin se resumen en: Grabado acido Adhesivo dentario Resina compuesta flow Sellador o glaseador en la superficie de la restauracin y los surcos no preparados. Evaluacin de la oclusin Aplicacin tpica de flor7

Odontologa estticanuevas tendencias, Marco Antonio Bottino, Ed. Artes medicas LA, Brasil, 2008

BIBLIOGRAFIA 1. Odontologa estticanuevas tendencias, Marco Antonio Bottino, Ed. Artes medicas LA, Brasil, 2008 2. Manual de odontologa peditrica, A. Cameron- R. Widmer, Ed. Harcourt brace, Espaa, 1998 3. Odontologa peditrica y del adolescente, Ralph E. Mc donald- David Avery, Espaa ,2000 Caries dental, principios y procedimientos para el diagnostico, Gilberto henostroza haro, ed. Ripano, Espaa, 2007 4. Odontopediatria en la primera infancia. Nahas maria salete, Editora santos-gen, Brasil,2009

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