Republik Filipina

Provinsi Aklan
RUMAH SAKIT KABUPATEN IBAJAY
Ibajay, Aklan
TERAKREDITASI PHILHEALTH

PEDOMAN PENGGUNAAN AMBULANCE RUMAH SAKIT

PENGGUNAAN YANG SAH

1. Pemindahan pasien dari rumah sakit ke fasilitas kesehatan lain.

2. Transportasi pasien ke pusat diagnostik lain (bolak-balik).
3. Pemindahan pasien dari fasilitas kesehatan lain di Kalibo ke IDH diperbolehkan jika ambulans berada
di Kalibo.
4. Pengangkutan pasien yang terbaring di tempat tidur dari tempat tinggal pasien ke IDH.
5. Transportasi pasien yang terbaring di tempat tidur dari rumah sakit ke tempat tinggal pasien di Ibajay
dan Nabas.
6. Transportasi pasien yang terbaring di tempat tidur dari rumah sakit ke bandara atau pelabuhan.
7. Dalam hal pasien yang akan dipindahkan meninggal dalam perjalanan ke rumah sakit rujukan,
ambulans dapat kembali ke Rumah Sakit Daerah Ibajay agar Dokter IDH yang bertugas mengumumkan
kematian pasien atau ambulans dapat pergi ke mana saja. rumah sakit terdekat untuk pengumuman
kematian. Dalam hal pasien dibawa ke rumah sakit lain, maka ambulans rumah sakit tidak bertanggung
jawab lagi untuk membawa kembali jenazah pasien tersebut.
8. Dalam keadaan khusus, dalam perjalanan menuju rumah sakit tempat pasien dirujuk baik di Roxas
maupun Iloilo, pasien meninggal di dalam ambulans, dengan pertimbangan khusus karena jarak,
kendaraan ambulans dapat digunakan untuk mengangkut kembali pasien. ke Ibajay.
9. Dalam keadaan khusus, untuk pengangkutan perbekalan kesehatan dan obat-obatan serta obat-
obatan yang sangat dibutuhkan oleh rumah sakit.
10. Dalam pelayanan darurat, untuk pengangkutan petugas rumah sakit dari tempat tinggalnya apabila
diperlukan segera untuk wajib lapor terutama pada saat terjadi bencana alam, bencana alam dan
keadaan darurat lainnya.

BIAYA Ambulans

1. Penyewaan Ambulans sesuai Peraturan Daerah:

IDH ke Kalibo Rp 1.000
IDH ke Roxas 2,500
IDH ke Iloilo 3,000
IDH ke Daerah Lain P___/km

2. Pertimbangan khusus diberikan kepada sebagian besar pasien Aklanon untuk transportasi dari Ibajay
ke Kalibo dimana pasien/orang tua/perwakilan pasien diperbolehkan membayar P500 untuk pembelian
bahan bakar solar untuk ambulans.
Namun, untuk tujuan pasien ke Roxas atau Iloilo, pasien/orang/perwakilan pasien harus membayar
sewa ambulans yang sesuai untuk menutupi biaya bahan bakar serta perawatan kendaraan sesuai
Peraturan Provinsi.
3. Dalam hal terdapat dua pasien atau lebih yang diangkut pada waktu yang sama, maka biaya ambulans
dibagi rata oleh pasien tersebut.
3. Pembayaran biaya ambulans:
Selama jam kerja (Senin – Minggu, 08.00 – 12.00 NN, 13.00 – 17.00)
 Pembayaran harus diberikan di Kantor Administrasi
 Tanda Terima Resmi bahan bakar solar diberikan kepada pasien/orang/wakil pasien
apabila pasien berangkat ke Kalibo dan dapat diambil di kantor keesokan harinya;
 salinan permohonan penggunaan ambulans yang merupakan tanda terima
sementara akan diberikan pada saat pembayaran; pembayaran ini akan digunakan
untuk pembelian bahan bakar solar untuk ambulans
 Dalam kasus transportasi ke Iloilo atau Roxas, Tanda Terima Resmi rumah sakit
dikeluarkan setelah pembayaran sewa ambulans
 Pengisian bahan bakar ambulans akan diatur oleh Kantor Administrasi

Setelah jam kantor

 Pembayaran harus diberikan kepada Perawat yang bertugas dan salinan permintaan
penggunaan ambulans yang berfungsi sebagai tanda terima sementara dikeluarkan
 Resi Resmi sebagaimana disebutkan di atas dapat diklaim pada jam kerja keesokan
harinya
 Sopir ambulans tidak berwenang melakukan transaksi pembayaran dari pasien,
orang tua/perwakilan pasien. Ia juga tidak berwenang mendapatkan bayaran dari
Perawat yang bertugas untuk pengisian bahan bakar ambulans. Pembayaran hanya
dapat diberikan kepadanya jika dengan instruksi tertulis atau instruksi lisan (pribadi
atau melalui telepon) dari Pejabat Tata Usaha atau Kepala Rumah Sakit.

ORANG YANG BERWENANG UNTUK MEMBERITAHU PENGEMUDI Ambulans

1. Selama jam kerja (Senin – Minggu, 08.00 – 12.00 NN, 13.00 – 17.00)
 Personil Kantor Administrasi yang sedang bertugas

2. Setelah jam kerja:

 Dokter bertugas
 Perawat bertugas
 Perawat yang sedang bertugas
 Penjaga keamanan sedang bertugas
 IW sedang bertugas

Catatan Penting : Sopir ambulans setelah diberitahu harus diberitahu tentang alasan
pengangkutan dan tingkat keparahan kondisi pasien.

PANGGILAN AMBULAN

1. Semua panggilan ke pengemudi ambulans untuk meminta penggunaan ambulans harus dicatat
dalam buku catatan.

2. Waktu panggilan dan waktu kedatangan sopir ambulans juga harus dicatat dalam buku catatan.

3. Jika pengemudi ambulans tidak dapat dihubungi setelah 3 sampai 5 kali mencoba menelepon, maka
petugas rumah sakit yang ditugaskan harus meminta kepada Satpam yang bertugas atau IW yang
bertugas untuk mendatangi kediaman pengemudi ambulans dan memberitahukan secara langsung
kebutuhan tersebut. untuk penggunaan ambulans.

4. Dalam hal sopir ambulans tidak ada dan tidak dapat dihubungi maka petugas rumah sakit yang
ditugaskan harus memberitahukan kepada Bpk. Rex S. Robles (Petugas Administrasi IV) dan dialah yang
akan mencarikan jalan untuk transportasi pasien.

5. Jika ambulans tidak berada di Ibajay setelah pemberitahuan, pengemudi ambulans harus memberi
tahu rumah sakit agar moda transportasi lain (penggunaan ambulans lain) dapat diatur.

6. Dalam hal pengemudi ambulans tidak langsung kembali ke rumah sakit setelah kembali dari
pengangkutan pasien, pengemudi ambulans harus memberitahukan keberadaannya kepada rumah
sakit.

PROSEDUR
1 . Dokter yang bertugas akan membuat Slip Rujukan dan menelepon fasilitas kesehatan tempat pasien
dirujuk.

2 . Bagi pasien untuk tujuan diagnostik dan permintaan pemindahan sendiri , Perawat yang bertugas
akan menanyakan orang/perwakilan pasien tentang ambulans pilihan yang akan digunakan (apakah
ambulans rumah sakit atau ambulans kota). Jika mereka memilih untuk menggunakan ambulans kota,
orang/perwakilan pasienlah yang harus meminta izin dari Walikota. Jika mereka lebih memilih
menggunakan ambulans rumah sakit, maka menjadi tugas petugas rumah sakit untuk memberitahukan
kepada sopir ambulans rumah sakit tersebut.
Untuk kasus darurat , ambulans rumah sakit adalah moda transportasi pilihan pasien.

3 . Perawat yang bertugas mengisi Formulir Permohonan Penggunaan Ambulans dan memerintahkan
orang/perwakilan pasien untuk membawa formulir tersebut beserta Slip Rujukan ke Kantor
Administrasi.

4 . Orang tua/perwakilan pasien akan diminta membayar sejumlah biaya ambulans.

Dalam keadaan darurat yang ekstrim dimana karena kondisi pasien diperlukan pemindahan segera dan
pasien/orang/perwakilan pasien tidak dapat membayar biaya ambulans, maka orang/perwakilan pasien
harus menandatangani Surat Sanggup dengan tanggal pembayaran yang tertera.

5. Petugas rumah sakit akan memberitahukan kepada pengemudi ambulans tentang permintaan
penggunaan ambulans.

6. Setibanya di Rumah Sakit, Sopir Ambulans menyiapkan Tiket Perjalanan untuk ditandatangani oleh
Kepala Rumah Sakit atau Dokter yang bertugas, Petugas Administrasi IV atau Tenaga Administrasi yang
bertugas, dan orang tua/perwakilan pasien.

7. Satpam yang bertugas mencatat dalam logbook waktu Sopir Ambulans tiba di Rumah Sakit, waktu
Ambulans meninggalkan Rumah Sakit untuk mengangkut pasien dan waktu Ambulans kembali ke
Rumah Sakit.

8. Perawat jaga akan memanggil Perawat jaga dan IW jaga dan mempersiapkan pasien untuk
dipindahkan dari bangsal/ruangan ke kendaraan ambulan.

9. Transportasi pasien ke fasilitas yang dirujuk.

10. Apabila pasien yang dirujuk ke Kalibo segera dirujuk ke Iloilo atau Roxas, pengemudi ambulans
harus memberitahukan rencana tersebut kepada rumah sakit. Sopir ambulans juga harus memberi tahu
orang/perwakilan pasien mengenai biaya ambulans yang bersangkutan. Apabila pembayaran telah
dilakukan, maka ia harus menyerahkan pembayaran tersebut kepada Kasir pada saat ia tiba di rumah
sakit pada jam kerja atau keesokan harinya jika setelah jam kerja.

KONDUKSI Ambulans

1. Pengantaran pasien untuk dipindahkan oleh petugas rumah sakit (dokter, perawat, perawat, atau
bidan) diperbolehkan dalam hal:
A. Kasus darurat sebagaimana didefinisikan di bawah ini
B. Untuk tujuan diagnostik dimana perawat pelaksana diminta secara khusus oleh pusat
diagnostik yang dirujuk

2. Konduksi harus seizin Kepala Rumah Sakit atau dokter jaga dan Kepala Perawat atau perawat jaga.
Surat perintah perjalanan harus dikeluarkan bagi personel rumah sakit yang akan melakukan dan harus
direkomendasikan oleh Kepala Perawat atau perawat yang bertugas dan disetujui oleh Kepala Rumah
Sakit atau dokter yang bertugas.

3. Pengantaran pasien pada keadaan gawat darurat tersebut di atas hendaknya dilakukan oleh
petugas rumah sakit (dokter, perawat, perawat, bidan) yang bertugas. Dalam hal yang bertugas hanya
seorang dokter, seorang perawat, dan seorang perawat atau bidan, maka perawat yang bertugas
harus mencari orang yang sedang tidak bertugas yang ada untuk mengantar pasien. Dalam hal
demikian, pasien/orang/wakil pasien tidak dapat meminta dilakukannya konduksi oleh petugas yang
bertugas karena pasien yang memerlukan perawatan yang akan ditinggal di rumah sakit lebih banyak
dibandingkan pasien yang akan dilakukan konduksi yang hanya berjumlah satu orang. Dalam hal
perawat yang bertugas tidak dapat menemukan orang yang akan mengantar pasien, maka
orang/perwakilan pasienlah yang akan mencarikan orang yang akan mengantar pasien dengan
ambulans. Dalam hal dianjurkan dilakukannya ambulans oleh tenaga kesehatan dan tidak ada orang
yang dapat melakukannya, maka orang/perwakilan pasien harus menandatangani surat pernyataan
dimana pengangkutan pasien ke fasilitas kesehatan lain dilakukan tanpa didampingi oleh tenaga
kesehatan yang memenuhi syarat.

4. Pasien/orang/wakil pasien harus membayar biaya konduksi sebagai pengganti pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien selama pengangkutan sebagai berikut: ( Sesuai Persetujuan Gubernur &
Keputusan SP ???)
 Ibajay ke Kalibo
Dokter P500
Perawat 250
Perawat/Bidan 200
 Ibajay ke Iloilo
Dokter P5000
Perawat 2500
Perawat/Bidan 2000
 Ibajay ke Roxas
Dokter P4000
Perawat 2000
Perawat/Bidan 1500
 Biaya pengantaran ke area lain harus disetujui oleh petugas rumah sakit yang
bersangkutan dan pasien/orang/perwakilan pasien.
 Biaya di atas berlaku bagi petugas rumah sakit yang sedang tidak bertugas dan dapat
juga berlaku bagi petugas yang bertugas sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
 Pasien/orang/wakil pasien tidak diberikan tanda terima resmi atas pelayanan kesehatan
yang diberikan selama pelaksanaan, karena biaya pelayanan tersebut merupakan biaya
profesional tenaga kesehatan yang akan memberikan pelayanan.

KELUHAN

1. Pengaduan mengenai ambulans dan sopir ambulans harus dilakukan secara tertulis dan ditujukan
kepada Kepala Rumah Sakit melalui Pejabat Tata Usaha IV.

2. Keluhan harus dicatat dalam buku catatan dan harus segera ditindaklanjuti.

3. Pengaduan yang disiarkan melalui radio harus dijawab setelah penyelidikan menyeluruh dan
pengumpulan data.

DEFINISI ISTILAH

Kasus Darurat:
Rumah sakit menganggap kasus-kasus berikut sebagai keadaan darurat yang memerlukan
pemindahan pasien berdasarkan kebijaksanaan dokter yang merawat atau dokter yang bertugas:
1. Kasus trauma
 Dengan cedera kepala dan defisit neurologis
 Dengan banyak luka
 Dengan patah tulang, terutama patah tulang terbuka
 Dengan cedera tulang belakang
  Luka tusuk/luka tusuk
 Luka tembak
2. Kasus OB/Gyne
 Pasien OB (nulligravid atau multigravid) dalam persalinan atau PROM
 Pasien OB pre-eklamsia atau hipertensi
 Pasien dengan pendarahan vagina yang parah
 Pasien dengan kehamilan ektopik
3. Kasus bedah
 Perut akut
 Apendisitis akut
 Kolesistitis akut dengan kolelitiasis
 Hernia yang Dipenjara
4. Kasus medis
 Gangguan Pernafasan Parah
 Kasus neurologis
 Stroke (Skor GCS <10)
 Penyakit kejang
 Infark Miokard Akut
 Pendarahan GI Parah
 Peracunan
 Demam Berdarah Dengue Stadium 3 dan 4
5. Hal-hal lain yang ditentukan oleh Dokter yang merawat atau Dokter yang bertugas

Disiapkan oleh:

Dr.Mary Jane S.Sualog Nyonya Luzvilla D. Ascaño Tuan Rex S. Robles

Dokter Spesialis I Kepala Perawat Petugas Tata Usaha IV

Dicatat oleh:

Dr Mary Jean A. Gelito

OKI – Kepala Rumah Sakit

Merekomendasikan Persetujuan:

Tuan Rex Victor B.Consemino

PGADH, EEDD

Disetujui oleh:

Sayang. CARLITO S.MARQUEZ

Gubernur Provinsi