INVENTAIRE DES MODES DE SCHEMA (version 1.

1)
Il s'agit d'un inventaire très utile mis au point par Jeff Young, le concepteur de la thérapie par les schémas, et certains de ses
collègues.

Pour lancer le questionnaire, cliquez sur l'onglet

Questionnaire" en bas de votre écran.

Complétez les données personnelles : "Nom", "Date de naissance", "Niveau d'études le plus élevé" et "Date du jour".

Lire les instructions.

Lisez chaque question et inscrivez votre réponse (1, 2, 3, 4, 5 ou 6) dans la case grise à droite. Veillez à répondre à toutes les
questions et à ce que les réponses figurent dans les cases grises.

Lorsque vous avez rempli le questionnaire, cliquez sur l'onglet "Feuille de

notation" au bas de la feuille.

Pour imprimer la feuille de notation, indiquez que vous ne voulez imprimer que les pages 1 à 7 (voir les flèches blanches).

Enregistrer le document sous "SMI V1.1 Nom, Prénom"

Par exemple, SMI V1.1 Blogs, John"

Envoyez-moi votre document par courrier électronique à l'adresse suivante :

graalex@iafrica.com
Alternativement, apportez-la sur une clé USB ou une copie papier lors de votre prochaine
consultation.
 QUESTIONNAIRE MODE D'EMPLOI DU SCHEMA (Version 1.1)
Nom :
Date de
naissance :
Plus haut niveau
d'études :
Date du jour :
Voici une liste d'affirmations que les gens pourraient utiliser pour se décrire. Veuillez évaluer chaque élément
Instruction du site
en fonction de la fréquence à laquelle vous croyez ou ressentez chaque affirmation en général à l'aide du
tableau de fréquence.

FRÉQUENCE : En général . . .
1 = Jamais ou presque jamais 4 = Fréquemment
2 = Rarement 5 = La plupart du temps
3 = Occasionnellement 6 = Tout le temps
Score
En général...

1. J'exige le respect en ne laissant pas les autres me bousculer.

2. Je me sens aimé et accepté.
3. Je me prive de plaisir parce que je ne le mérite pas.
4. Je me sens fondamentalement inadéquat, imparfait ou défectueux.
5. J'ai des impulsions pour me punir en me faisant du mal (par exemple, en me coupant).
6. Je me sens perdue.
7. Je suis dure avec moi-même.
8. Je m'efforce de plaire aux autres afin d'éviter les conflits, les confrontations ou le rejet.
9. Je ne peux pas me pardonner.
10. Je fais des choses pour me mettre au centre de l'attention.
11. Je suis irrité lorsque les gens ne font pas ce que je leur demande.
12. J'ai du mal à contrôler mes impulsions.
 SMI (version 1.1) FRÉQUENCE : En général . . .
1 = Jamais ou presque jamais 4 = Fréquemment
2 = Rarement 5 = La plupart du temps
3 = Occasionnellement 6 = Tout le temps
En général... Score
13. Si je ne parviens pas à atteindre un objectif, je suis facilement frustré et j'abandonne.
14. J'ai des accès de rage.
15. J'agis de manière impulsive ou j'exprime des émotions qui m'attirent des ennuis ou blessent d'autres personnes.
16. C'est de ma faute si quelque chose de grave arrive.
17. Je me sens satisfait et à l'aise.
18. Je me transforme en fonction des personnes avec lesquelles je suis, pour qu'elles m'aiment ou m'approuvent.
19. Je me sens en contact avec d'autres personnes.
20. Lorsqu'il y a des problèmes, je m'efforce de les résoudre moi-même.
21. Je ne me discipline pas pour accomplir des tâches routinières ou ennuyeuses.
22. Si je ne me bats pas, je serai maltraité ou ignoré.
23. Je dois prendre soin des gens qui m'entourent.
24. Si tu laisses les autres se moquer de toi ou t'intimider, tu es un perdant.
25. J'attaque physiquement les gens lorsque je suis en colère contre eux.
26. Lorsque je commence à me sentir en colère, il m'arrive souvent de ne pas la contrôler et de perdre mon sang-froid.
27. Il est important pour moi d'être le numéro un (par exemple, le plus populaire, le plus prospère, le plus riche, le plus puissant, etc.)
28. La plupart des choses me laissent indifférent.
29. Je peux résoudre les problèmes de manière rationnelle sans me laisser submerger par mes émotions.
30. Il est ridicule de prévoir comment vous allez gérer les situations.
31. Je ne me contenterai pas d'un deuxième choix.
32. L'attaque est la meilleure défense.
33. Je me sens froid et sans cœur envers les autres.
34. Je me sens détaché (pas de contact avec moi-même, mes émotions ou d'autres personnes).
SMI (version 1.1) FRÉQUENCE : En général . . .
1 = Jamais ou presque jamais 4 = Fréquemment
2 = Rarement 5 = La plupart du temps
3 = Occasionnellement 6 = Tout le temps
En général... Score

35. Je suis aveuglément mes émotions.

36. Je me sens désespéré.
37. Je laisse les autres me critiquer ou me rabaisser.
38. Dans les relations, je laisse l'autre personne prendre le dessus.
39. Je me sens éloigné des autres.
40. Je ne réfléchis pas à ce que je dis, et cela m'attire des ennuis ou blesse d'autres personnes.
41. Je travaille ou je fais du sport de manière intensive afin de ne pas avoir à penser à contrarier les autres. des choses.
42. Je suis en colère parce que des gens essaient de me priver de ma liberté ou de mon indépendance.
43. Je ne ressens rien.
44. Je fais ce que je veux, sans tenir compte des besoins et des sentiments des autres.
45. Je ne me détends pas et ne m'amuse pas tant que je n'ai pas terminé tout ce que je suis censé faire. à faire.
46. Je lance des objets quand je suis en colère.
47. Je me sens en colère contre d'autres personnes.
48. Je me sens à ma place parmi les autres.
49. J'ai accumulé beaucoup de colère à l'intérieur de moi et j'ai besoin de l'extérioriser.
50. Je me sens seul.
51. J'essaie de faire de mon mieux dans tous les domaines.
52. J'aime faire quelque chose d'excitant ou d'apaisant pour éviter mes sentiments (par exemple, travailler, jouer, manger, faire du shopping, avoir des
activités sexuelles, regarder la télévision).

53. L'égalité n'existant pas, il vaut mieux être supérieur aux autres.
54. Lorsque je suis en colère, il m'arrive souvent de perdre le contrôle et de menacer d'autres personnes.
55. Je laisse les autres faire ce qu'ils veulent au lieu d'exprimer mes propres besoins.
56. Si quelqu'un n'est pas avec moi, il est contre moi.
SMI (version 1.1) FRÉQUENCE : En général . . .

■
1 = Jamais ou presque jamais 4 = Fréquemment
2 = Rarement 5 = La plupart du temps
3 = Occasionnellement 6 = Tout le temps

En général... Score

57. Afin d'être moins dérangé par mes pensées ou sentiments gênants, je m'assure d'être toujours occupé.
58. Je suis une mauvaise personne si je me mets en colère contre les autres.
59. Je ne veux pas me mêler aux gens.
60. J'ai été tellement en colère que j'ai blessé ou tué quelqu'un.
61. J'ai le sentiment d'avoir beaucoup de stabilité et de sécurité dans ma vie.
62. Je sais quand exprimer mes émotions et quand ne pas le faire.
63. Je suis en colère contre quelqu'un qui m'a laissé seul ou qui m'a abandonné.
64. Je ne me sens pas en contact avec les autres.
65. Je ne peux pas me résoudre à faire des choses que je trouve désagréables, même si je sais que c'est pour mon bien.
66. J'enfreins les règles et je le regrette plus tard.
67. Je me sens humilié.
68. Je fais confiance à la plupart des autres personnes.
69. J'agis d'abord et je réfléchis ensuite.
70. Je m'ennuie facilement et je me désintéresse des choses.
71. Même s'il y a des gens autour de moi, je me sens seul.
72. Je ne me permets pas de faire des choses agréables que les autres font parce que je suis mauvais.
73. J'affirme ce dont j'ai besoin sans tomber dans l'excès.
74. Je me sens spécial et meilleur que la plupart des autres personnes.
75. Je me fiche de tout, rien ne m'importe.
96. Je me sens écouté, compris et validé.
97. Il m'est impossible de contrôler mes impulsions.
98. Je détruis des choses quand je suis en colère.
99. En dominant les autres, rien ne peut vous arriver.
SMI (version 1.1) FRÉQUENCE : En général . . .
1 = Jamais ou presque jamais 4 = Fréquemment
2 = Rarement 5 = La plupart du temps
3 = Occasionnellement 6 = Tout le temps

En général...

100. J'agis de manière passive, même lorsque je n'aime pas la façon dont les choses se passent.
Score
101. Ma colère devient incontrôlable.
102. Je me moque des autres ou les maltraite.
103. J'ai envie de m'en prendre à quelqu'un pour ce qu'il m'a fait.
104. Je sais qu'il y a une "bonne" et une "mauvaise" façon de faire les choses ; je m'efforce de faire les choses de la bonne façon, sinon je
commence à me critiquer.
105. Je me sens souvent seul au monde.
106. Je me sens faible et impuissant.
107. Je suis paresseux.
108. Je peux supporter n'importe quoi de la part des personnes qui sont importantes pour moi.
109. J'ai été trompé ou traité injustement.
110. Si j'ai envie de faire quelque chose, je le fais.
111. Je me sens exclu.
112. Je rabaisse les autres.
113. Je suis optimiste.
114. J'estime que je ne devrais pas avoir à suivre les mêmes règles que les autres.
115. En ce moment, ma vie tourne autour des choses à faire et à faire "bien".
116. Je m'efforce d'être plus responsable que la plupart des gens.
117. Je peux me défendre lorsque je me sens injustement critiqué, abusé ou exploité.
118. Je ne mérite pas de sympathie lorsqu'il m'arrive quelque chose de grave.
119. J'ai l'impression que personne ne m'aime.
120. J'ai le sentiment d'être fondamentalement une bonne personne.
 SMI (version 1.1) FRÉQUENCE : En général . . .
1 = Jamais ou presque jamais 4 = Fréquemment
2 = Rarement 5 = La plupart du temps
3 = Occasionnellement 6 = Tout le temps

En général... Score

121. Si nécessaire, j'accomplis des tâches ennuyeuses et routinières afin de réaliser des choses qui me tiennent à cœur.
122. Je me sens spontané et enjoué.
123. Il m'arrive d'être tellement en colère que je me sens capable de tuer quelqu'un.
124. Je sais très bien qui je suis et ce dont j'ai besoin pour être heureux.

FIN DU QUESTIONNAIRE

Allez maintenant à la feuille de calcul de la feuille de notation

 INVENTAIRE DU MODE DE SCHEMA VERSION 1.1 FEUILLE DE NOTATION
Nom : Échantillon Sam Date 14/07/2012
Objet Réponse Code de mode 5? 6? 5 ou 6 :
1 0 BA 00 0
2 0 CC 00 0
3 0 PP 00 0
4 0 VC 00 0
5 0 PP 00 0
6 0 VC 00 0
7 0 DPa 00 0
8 0 CS 00 0
9 0 PP 00 0
10 0 SA 00 0
11 0 SA 00 0
12 0 IC 00 0
13 0 UC 00 0
14 0 CE 00 0
15 0 IC 00 0
16 0 PP 00 0
17 0 CC 00 0
18 0 CS 00 0
19 0 CC 00 0
20 0 HA 00 0
21 0 UC 00 0
22 0 AC 00 0
23 0 DPa 00 0
24 0 BA 00 0
25 0 CE 00 0
26 0 CE 00 0
27 0 SA 00 0
28 0 DP 00 0
29 0 HA 00 0
30 0 UC 00 0
31 0 SA 00 0
32 0 BA 00 0
33 0 DP 00 0
34 0 DP 00 0
35 0 IC 00 0
36 0 VC 00 0
37 0 CS 00 0
38 0 CS 00 0
39 0 DP 00 0
40 0 IC 00 0
41 0 DS 00 0
42 0 AC 00 0
43 0 DP 00 0
44 0 SA 00 0
45 0 DPa 00 0
46 0 CE 00 0
47 0 AC 00 0
48 0 CC 00 0
49 0 AC 00 0
50 0 VC 00 0
51 0 DPa 00 0
52 0 DS 00 0
53 0 BA 00 0
54 0 CE 00 0
55 0 CS 00 0
56 0 AC 00 0
57 0 DS 00 0
58 0 PP 00 0
59 0 DP 00 0
60 0 CE 00 0
61 0 CC 00 0
62 0 HA 00 0
63 0 AC 00 0
64 0 DP 00 0
65 0 UC 00 0
66 0 IC 00 0
67 0 VC 00 0
68 0 CC 00 0
69 0 IC 00 0
70 0 UC 00 0
71 0 VC 00 0
72 0 PP 00 0
73 0 HA 00 0
74 0 SA 00 0
75 0 DP 00 0
76 0 AC 00 0
77 0 BA 00 0
78 0 IC 00 0
79 0 AC 00 0
80 0 HA 00 0
81 0 SA 00 0
82 0 DPa 00 0
83 0 DPa 00 0
84 0 PP 00 0
85 0 HA 00 0
86 0 DS 00 0
87 0 PP 00 0
88 0 DP 00 0
89 0 SA 00 0
90 0 DPa 00 0
91 0 SA 00 0
92 0 CE 00 0
93 0 BA 00 0
94 0 PP 00 0
95 0 CC 00 0
96 0 CC 00 0
97 0 IC 00 0
98 0 CE 00 0
99 0 BA 00 0
100 0 CS 00 0
101 0 CE 00 0
102 0 BA 00 0
103 0 AC 00 0
104 0 DPa 00 0
105 0 VC 00 0
106 0 VC 00 0
107 0 UC 00 0
108 0 CS 00 0
 109 0 AC 00 0
110 0 IC 00 0
111 0 VC 00 0
112 0 BA 00 0
113 0 CC 00 0
114 0 SA 00 0
115 0 DPa 00 0
116 0 DPa 00 0
117 0 HA 00 0
118 0 PP 00 0
119 0 VC 00 0
220 0 HA 00 0
221 0 HA 00 0
222 0 CC 00 0
223 0 CE 00 0
224 0 HA 00 0

Mode (nombre de questions) Code Total 5s 6s

Enfant vulnérable (10) VC 0.0 0
Enfant en colère (10) AC 0.0 0
Enfant enragé (10) CE 0.0 0
Enfant impulsif (9) IC 0.0 0
Enfant indiscipliné (6) UC 0.0 0
Enfant comblé*( 10) CC 0.0 0
Remettant conforme (7) CS 0.0 0
Protecteur détaché (9) DP 0.0 0
Auto-étouffoir détaché (4) DS 0.0 0
L'autosatisfaction (10) SA 0.0 0
Bully & Attack (9) BA 0.0 0
Parent punitif (10) PP 0.0 0
Parent exigeant (10) DPa 0.0 0
Adulte en bonne santé*( 10) HA 0.0 0
* Les scores faibles sont
significatifs
 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
1 1 1

Scores totaux
Enfant de chaque
vulnérable (10)
mode Échantillon
Enfant Sam
en colère
(10)
Enfant enragé (10)
Enfant impulsif (9)
Enfant indiscipliné (6)
Enfant comblé* (10)

Remettant conforme (7)

Protecteur détaché (9)
Auto-étouffoir détaché (4)

L'autosatisfaction (10)
Bully & Attack (9)
Parent punitif (10)

Parent exigeant (10)

Adulte en bonne
santé* (10)
Date 14/07/2012
:
* Les scores faibles sont significatifs
Le nombre entre parenthèses indique le nombre de questions dans chaque mode.

Nombre de 5 et de 6 sur chaque

mode
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Enfant vulnérable (10)

Enfant en colère (10)
Enfant enragé (10)
Enfant impulsif (9)
Enfant indiscipliné (6)
Enfant comblé* (10)

Remettant conforme (7)

Protecteur détaché (9)
Auto-étouffoir détaché (4)
L'autosatisfaction (10)
Bully & Attack (9)
Parent punitif (10)
Parent exigeant (10)
Adulte en bonne santé* (10)
Date : 14/07/2012
* Les scores faibles sont significatifs
Le nombre entre parenthèses indique le nombre de questions dans chaque mode.

Normes pour le SMI V1.1

Mode Abbr Votre score Très faible Moyenne Modéré Haut Très élevé Sévère
Modes enfants
Enfant vulnérable VC 0.0 1 1.47 1.98 3.36 4.47 6
Enfant en colère AC 0.0 1 1.81 2.29 3.09 4.03 6
Enfant enragé CE 0.0 1 1.20 1.49 2.05 2.97 6
Enfant impulsif IC 0.0 1 2.15 2.68 3.05 4.12 6
Enfant indiscipliné UC 0.0 1 2.27 2.87 3.47 3.89 6
L'enfant comblé (INVERSÉ) CC 0.0 6 5.06 4.52 2.88 2.11 1
Modes d'évitement
Remettant conforme CS 0.0 1 2.51 3.07 3.63 4.27 6
Protecteur détaché DP 0.0 1 1.59 2.11 2.95 3.89 6
Détaché Auto-soignant DS 0.0 1 1.93 2.58 3.32 4.30 6
Modes de surcompensation
L'autosatisfaction SA 0.0 1 2.31 2.90 3.49 4.08 6
Bully & Attack BA 0.0 1 1.72 2.23 2.74 3.25 6
Modes parentaux
Partie punitive PP 0.0 1 1.47 1.86 2.75 3.72 6
Parent exigeant Dpa 0.0 1 3.06 3.66 4.26 4.86 6
Modes de vie des adultes
en bonne
Adulte santé santé (INVERSÉ)
en bonne HA 0.0 6 5.16 4.60 3.60 2.77 1