Republik Filipina )

Di Kota Davao. . . ) SS

PERNYATAAN TIDAK ADA PENGHASILAN

Saya, _____________ , warga Filipina, cukup umur dan berdomisili di

________________, Kota Davao, atas sumpah saya dengan ini memberhentikan dan
mengatakan, bahwa:

1. Bahwa saya tidak mempunyai pekerjaan yang menghasilkan uang sehingga saya
hanya menghasilkan pendapatan minimal yang cukup untuk menghidupi saya dan
keluarga saya;

2. Bahwa saya saat ini tidak bekerja dengan siapa pun, baik perorangan maupun
badan hukum, dan saya belum pernah bekerja secara tetap.

3. Suami saya ____________________ saat ini terhubung dengan ______ dan

mendapat upah minimum;

4. Saya melaksanakan pernyataan tertulis ini untuk membuktikan kebenaran hal

tersebut di atas dan untuk tujuan hukum apa pun hal ini dapat dilakukan.

SEBAGAI BUKTI , saya dengan ini meletakkan tangan saya _______________

ini di Kota Davao, Filipina.

__________________
Afiliasi

BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH di hadapan saya ____ ini di Kota

Davao, Filipina, seorang affiant menunjukkan kepada saya Bukti Identitas Kompetennya
dalam bentuk SSS ID No. _______________ yang dikeluarkan di Kota Davao, Filipina.

Dokter. TIDAK. ______;

Nomor Halaman ______;
Nomor Buku ______;
Seri tahun 2012.