MF-2/2000

INSTITUT JAMINAN SOSIAL MEKSIKO NOMOR KEAMANAN SOSIAL AGREGAT

DIREKTORAT MANFAAT MEDIS

NAMA PASIEN

SEJARAH KLINIK
ayah KEIBUAN NAMA)

11 1 1 1 1 1 1 1 1
KEAMANAN DAN
SOLIDARITAS SOSIAL UC

UNIT TUGAS
INFORMAN: Sabar ( Lain
nya TIDAK. MENGG
SEKS Pria Perempuan ( )
KONSULTAN ESER

KEturunan DAN KELUARGA: HUBUNGAN JENIS NUKLIR LUAS ( ) GABUNGAN

KELUARGA:

DIABETES MELITUS YA
( ) TIDA
K
( ) PERAN IBU: MS CE ADA
LAH
ANGGOTA KELUARGA YANG
HIPERTENSI ARTERI YA
( ) TIDA
K
( ) BERTANGGUNG JAWAB PADA PASIEN
KELUAR DISFUNGSI KELUARGA YA TID
PENYAKIT JANTUNG ISCHEMIK YA
( ) TIDA
K
( ) GA AK
TIDA
KANKER YA ( ) K( )
YANG
LAINNON-PATOLOGIS:
PERSONIL

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR PEKERJAAN

EDO SIPIL BEASISWA WAKTU DALAM PEKERJAAN

AGAMA MAKANAN AKTIVITAS BISNIS

KEBERSIHAN PRIBADI AKTIVITAS FISIK

PRIA
PERSONIL PATOLOGIS:

MEDIS, BEDAH, MEROKOK TRANSFUSIONAL, ALKOHOLISME, ALERGI, KETERGANTUNGAN TERHADAP OBAT, ATAU OBAT, LAINNYA

MENARCH
GINECOBSTETRI 1 1 tahun Mulailah kehidupan seksual yang aktif bertahun-tahun Tanggal menstruasi terakhir
GINEKOBSTETRI:

1
TIDAK. kehamilan yo ) Tanggal pengiriman terakhir 1 1 TIDAK. Pasangan: 1 1 IUD • 1
pengiriman 1___________11
TIDAK. Anak-anak 1___________1 lurus hormonal

Metode Keluarga
aborsi 1___________11 makrosom hidup homoseksual Bedah 1___________1
Berencana dan
waktu untuk
operasi caesar 1___________11 berat lahir rendah biseksual menggunakannya Lainnya

KONDISI SEKARANG:

PERALATAN DAN SISTEM:

BANTUAN DIAGNOSTIK SEBELUMNYA:

MANAJEMEN DAN PERAWATAN SEBELUMNYA:

RUANG FAKTOR RISIKO KERJA

320 001 6438 01 01 ANV

 TINGGI BERAT NYATA / IDEAL BMI SUHU TEKANAN DARAH FREKUENSI

JANTUNG PERNAPASAN

PEMERIKSAAN UMUM

KEPALA

LEHER

DADA

PERUT

TULANG BELAKANG

GENITALIA EKSTERNAL

GENITALIA DALAM

EKSTREMITAS

DIAGNOSA

PERAWATAN DAN MANAJEMEN INTEGRAL

RAMALAN

TANGGAL Elaborasi NAMA PENDAFTARAN DAN TANDA TANGAN DOKTER

HARI BULAN TAHUN