MF-2/2000

INSTITUTO MEXICANO DE SEGURIDADE NÚMERO DE SEGURANÇA AGREGADO

SOCIAL SOCIAL

DIRECÇÃO DE PRESTAÇÕES MÉDICAS

NOME DO PACIENTE

HISTÓRIA MÉDICA
PATERNO MATERNA NOME(S)
L

11 1 1 1 1 1 1 1 1
SEGURANÇA E
SOLIDARIEDADE SOCIAL UC

UNIDADE DE
INFORMANTE: Paciente ( Outr DESTACAMENTO
o Não. CONSULTOR TURNO
SEXO Macho Feminino ( )

HEREDITÁRIA E FAMILIAR: PARENTESCO TIPO DE FAMÍLIA: NUCLEAR EXTENSA ( ) COMPOSTO

DIABETES MELLITUS SIM

( ) NÃO
( ) PAPEL DA MÃE: E-M E-C E-S

FAMILIAR RESPONSÁVEL PELO

PRESSÃO ARTERIAL ELEVADA SIM
( ) NÃO
( ) PACIENTE
FAMÍLIA DISFUNÇÕES FAMILIARES SI NÃ
CORAÇÃO ISQUÊMICO SIM
( ) NÃO
( ) M O

CÂNCER SIM ( ) NÃO ( )

OUTRO
PESSOAL NÃO PATOLÓGICO:

LOCAL E DATA DE NASCIMENTO OCUPAÇÃO

EDO CIVIL ESCOLARIZAÇ TEMPO DE OCUPAÇÃO
ÃO
RELIGIÃO ALIMENTAÇÃO ATIVIDADE DA EMPRESA

HIGIENE PESSOAL ACTIVIDADE FÍSICA

CARA
PATOLOGIA PESSOAL:

MÉDICO, CIRÚRGICO, TRANSFUSIONAL, TABAGISMO, ALCOOLISMO, ALÉRGICO, DEPENDÊNCIA DE DROGAS OU DROGAS, OUTROS

MENARCA
GINECOBSTETRÍCIA 1 1 ano Início da vida sexual ativa Anos Data da última menstruação
GNECOBSTETRÍCIA:

1
Não. de gestações í ) Última data de vencimento 1 1 Não. Casais: 1 1 DIU • 1
Entrega 1___________11
Não. de Crianças 1___________1 Heterossexual Hormonal

Método de
Abortos 1___________11 Macrossômica ao vivo Homossexuais Cirúrgico 1___________1
Planejamento
Familiar e Tempo
Cesariana 1___________11 Baixo peso ao nascer Bissexual para Usá-lo Outro

CONDIÇÃO ATUAL:

DISPOSITIVOS E SISTEMAS:

AUXILIARES PRÉ-DIAGNÓSTICO:

MANEJO E TRATAMENTO PRÉVIOS:

QUARTO FATORES DE RISCO

OCUPACIONAIS

320 001 6438 01 01 ANV

 ESTATURA PESO REAL / IDEAL I.M.C TEMPERATURA TENSÃO ARTERIAL FREQUÊNCIA

CARDÍACO RESPIRATÓRIO

INSPEÇÃO GERAL

CABEÇA

PESCOÇO

TORÁCICO

ABDÓMEN

ESPINHA DORSAL

GENITÁLIA EXTERNA

GENITÁLIA INTERNA

EXTREMIDADES

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO E MANEJO INTEGRAL

PROGNÓSTICO

DATA DE ELABORAÇÃO NOME, REGISTRO E ASSINATURA DO MÉDICO

DIA MÊS ANO