Pernyataan

wasiat sebelumnya untuk perawatan medis

1. Melalui dokumen ini, I ______________________________________________________
(ketik atau cetak nama lengkap Anda dengan jelas), saya memberikan instruksi perawatan
kesehatan saya dan menunjuk agen perawatan kesehatan untuk memutuskan bagi saya jika saya tidak
mampu.
2. Saya seorang Saksi Yehuwa dan saya TIDAK MENERIMA TRANSFUSI darah lengkap, sel
darah merah,
sel darah putih , trombosit, atau plasma dengan alasan apa pun, bahkan jika tenaga
medis percaya bahwa itu perlu untuk menyelamatkan hidup saya.—Kisah 15:28, 29). Saya
juga
menolak diambil darahnya untuk disimpan dan ditransfusikan nanti.
3. Perpanjangan hidup: [ harap inisial salah satu dari dua opsi]
a) Saya tidak ingin hidup saya diperpanjang jika, sampai tingkat kepastian medis yang
wajar, saya berada dalam fase terminal.
b) Saya ingin hidup saya diperpanjang sebanyak mungkin dalam batas standar medis yang
diterima secara umum, meskipun ini berarti saya dapat tetap hidup dengan bantuan mesin
selama bertahun-tahun .
4. Informasi penting dan instruksi lainnya (pengobatan saat ini, alergi, masalah kesehatan, atau
komentar lain tentang keinginan perawatan kesehatan saya). Saya memesan itu:

5. Saya tidak mengizinkan siapa pun (termasuk agen saya) untuk mengabaikan atau
mengesampingkan instruksi di sini. Keluarga dekat saya atau kerabat atau teman tertentu
mungkin tidak setuju dengan posisi saya, tetapi ini tidak mengurangi penolakan saya
terhadap darah atau instruksi lain yang telah saya berikan.
6. Selain hal-hal yang dibahas sejauh ini , saya menunjuk orang yang disebutkan di akhir untuk
menjadi agen saya dan membuat keputusan kesehatan untuk saya . Saya memberi Anda kuasa
dan wewenang penuh untuk menerima atau menolak perawatan atas nama saya (termasuk
Halaman 1
dari 2
 nutrisi
buatan dan hidrasi ), temui dokter saya , terima salinan catatan medis saya, dan ambil tindakan
hukum agar keinginan saya dihormati. Jika agen saya tidak dapat dihubungi, tidak dapat,
atau tidak mau bertindak demikian, saya menunjuk agen pengganti untuk bertindak dengan
kuasa dan wewenang yang sama.

(Tanda tangan *) (Tanggal)

( Alamat )

´
PERNYATAAN SAKSI: Orang yang menandatangani dokumen ini di atas melakukannya di hadapan
saya dan tampaknya waras, tidak dipaksa atau ditipu , dan tidak dipengaruhi secara tidak benar
oleh keputusan siapa pun. Saya berusia lebih dari 18 tahun. Saya bukan orang yang
disebutkan sebagai agen perawatan kesehatan atau agen pengganti dalam dokumen ini.

(Tanda tangan saksi) (Tanda tangan

saksi)

( Alamat )
( Alamat )

PERWAKILAN dari 2

''
UNTUK PERAWATAN MEDIS *
Nama: _____________________________________________

Alamat: ____________________________________________

Telepon: _________________________________________________________

PERWAKILAN PENGGANTI
´´
UNTUK PERAWATAN MEDIS *
Nama: _____________________________________________

Alamat: ____________________________________________

Telepon: _________________________________________________________

dpa-S 1/16 Halaman

2
 Pernyataan
*Catatan: Sebelum menandatangani kartu DPA, isi wasiat sebelumnya
dengan lengkap (termasuk nama, alamat, dan nomor untuk perawatan medis
telepon
perwakilan layanan kesehatan Anda). Anda harus (Dokumen ditandatangani di dalam)
menandatanganinya di hadapan dua orang saksi.
Anda dapat memilih orang dewasa mana pun untuk
menjadi agen Anda, tetapi kami tidak menyarankan
TIDAK MENERIMA
Anda memilih dokter Anda, siapa pun yang bekerja
untuknya
, atau staf rumah sakit atau panti jompo mana pun .
DARAH
panti jompo tempat Anda bisa masuk, kecuali orang
itu adalah pasangan Anda atau saudara kandung, atau ada
hubungan adopsi
.