LEMBAR KOSMETOLOGIS WAJAH

Tanggal: ___________________________ Nomor Rekam: _______________________

1. IDENTIFIKASI PASIEN:
Nama: _________________________________ Umur: _____ Jenis Kelamin: L ( ) P ( )
Nomor ID: ____________________ Tanggal lahir: ________________
Nomor telepon: _________________ Email: ______________________
Golongan darah: ______________ Dalam keadaan darurat: ___________________________

Alasan konsultasi: _________________________________________________________

2. RIWAYAT KLINIS:
Penyakit: ________________________________________________________
Latar belakang keluarga: ________________________________________________
Alergi : _________________________________________________________________________
Obat: ________________________________________________________
Bedah: _______________________________________________________________
Estetika Wajah: ____________________________________________________________

 Kebiasaan Makan:
Air: Sayuran, sayuran dan buah-buahan: Karbohidrat:
( ) Selalu selalu selalu
( ) Kadang-kadang ( ) Kadang-kadang ( ) Kadang-kadang
( ) Tidak pernah tidak pernah

 Kebiasaan beracun:
Alkohol: Tembakau: Lainnya: ____________
( ) Selalu selalu
( ) Kadang-kadang ( ) Kadang-kadang
( ) Tidak pernah

3. ANALISIS ESTETIKA
 Perawatan kulit secara teratur
Pembersihan kulit: _______ Frekuensi: _________ Produk: _____________________
Eksfoliasi: _______ Frekuensi: _________ Produk: ___________________________
Hidrasi: _______ Frekuensi: ________ Produk: ________________________
Perlindungan matahari: ______ Frekuensi: _______ Produk: __________________________

 Fototipe kulit

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) VII
 Tipologi kulit

( ) Normal ( ) Kombinasi ( ) Kering ( ) Berminyak

( ) Asfiksia ( ) Devitalisasi ( ) Sensitif
Miguel Riofrío antara Bolivar dan Bernardo Valdiviezo, Loja – Ekuador
0992611362
  Tingkat Dehidrasi
( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Tinggi

 Tekstur
( ) Berminyak ( ) Tipis ( ) Kasar ( ) Halus dan halus ( ) Berbutir
( ) Buram ( ) Berminyak ( ) Berminyak ( ) Mengkilap

 Nada suara
( ) Kuning ( ) Merah Muda

 Patologi Kulit:
( ) Garis ekspresi ( ) Komedo ( ) Bekas luka
( ) Kerutan: ( ) Kerutan ( ) Papula ( ) Keratosis
( ) Periorbicularis ( ) Pustula ( ) Hiperpigmentasi
( ) Nasogenian ( ) Kista ( ) Telangiectasias
( ) peribuccal ( ) Milium ( ) nevus
( ) Eritema ( ) Kista ( ) Couperosis
( ) Angioma ( ) Kutil ( ) Eksim

 peta wajah

4. DIAGNOSA:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5. PROTOKOL

PROSES PRODUK PENGAMATAN

1.

2.

Miguel Riofrío antara Bolivar dan Bernardo Valdiviezo, Loja – Ekuador

0992611362
 3.

4.

5.

6.

7.

8.

6. PENGAMATAN
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

7. REKOMENDASI
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

*Setelah formulir diisi, kondisi pasien diungkapkan setibanya di gerai tata rias dan proses yang akan
dilakukan dilaporkan.
* Pasien, dengan menandatangani file tata rias wajah, memberi wewenang kepada profesional untuk
melanjutkan protokol.
*Foto-foto yang diambil di awal dan di akhir sesi dilampirkan sebagai bukti dari apa yang disebutkan
dalam file.

___________________________________ __________________________________
TANDA TANDA OTORISASI PASIEN CTLGA. DAYANARA LUCIA CABRERA JADAN
Nama:
KI:

Miguel Riofrío antara Bolivar dan Bernardo Valdiviezo, Loja – Ekuador

0992611362