PROFIL DATA KLIEN

Nama: ____________________________________________________________
Telepon: ______________________ Tanggal Lahir: ____/_________/____
Surat: ____________________________________________________________
Alamat: ___________________________________________________________
Kota: _________________ Negara bagian___________________ Pos: __________
Alergi terhadap: ____________________ Jenis Kulit: ______________________
Kondisi Medis Utama: ________________________________________
Orang yang dihubungi dalam keadaan darurat: ___________________________________
Nilai: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________

bagaimana Anda mendengar tentang kami?

□ iklan □ pencarian web □Google □ halaman □ Teman □ Lain
perkotaan Facebook nya
________

Anda:
□ tinggal di daerah tersebut □ adalah pengunjung

kegunaan:
□ Eyeliner □ Maska □ krim □ strip bulu □ Perawatan untuk jenis bulu
ra mata mata___________________

TEKNIK: _______________________
DESAIN: ________________________
KURVATUR: ____________________
KETEBALAN: ________________________
PANJANG: _________________________
PERUBAHAN:
TANGGAL KELAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Silakan periksa apakah Anda memiliki salah satu dari kondisi berikut:
□ Alopecia (tidak adanya atau rambut rontok di daerah yang biasanya memilikinya)
□ Pertumbuhan kuku, rambut, dll yang berlebihan.
□ Eksim (Sekelompok kondisi kulit yang membuat kulit menjadi merah, iritasi, dan gatal)
□ Konjungtivitis (Konjungtivitis menyebabkan mata gatal dan terbakar)
□ Retinopati diabetik (Komplikasi diabetes dan salah satu penyebab utama kebutaan)
□ Glaukoma (Ditandai dengan peningkatan tekanan di dalam bola mata)
□ Katarak (Ini adalah opacity sebagian atau total lensa)
□ Epilepsi (Penyakit yang menyebabkan kejang mendadak, kejang hebat, dan kehilangan kesadaran)
□ Diabetes (Penyakit di mana kelebihan glukosa atau gula diproduksi dalam darah dan urin)
□ Blepharoplasty (Operasi pada kelopak mata)
□ Hipersensitif terhadap sianoakrilat, formaldehida, atau zat pengikat lainnya (perekat cepat kering)
□ Trichotillomania (kebiasaan berulang mencabut rambut sendiri atau rambut dari berbagai area
tubuh)
□ Penyakit tiroid (Kelenjar ini menghasilkan hormon yang mengontrol metabolisme)
□ Isotretinoin (Vitamin A, digunakan dalam pengobatan jerawat dan masalah kulit)
□ Psoriasis di sekitar mata (Penampilan bintik merah dengan sisik keputihan)
□ Kemoterapi Mata sensitif atau sindrom mata kering.
□ Operasi mata laser
□ memakai lensa kontak
□ Operasi besar dalam 120 hari terakhir
□ Alergi terhadap lateks, sintetis, perekat, atau plester.
□ Alergi di musim. Musim apa? ___________________________________________
□ Mikrodermabrasi (Pengelupasan yang kurang agresif daripada yang biasa)
□ Apakah Anda memiliki kondisi kulit (dermatitis, jerawat aktif, dll.)?
□ Terkena bahan kimia tertentu yang terdapat pada kolam renang seperti kaporit, pewarna,
pewarna.
□ Ketidakseimbangan hormon atau stres.
□ Penyakit mental (Skizofrenia, depresi, bipolaritas, dll)
□ Berlatih beberapa olahraga Berapa kali seminggu? _____________________________________
□ Lainnya __________________________________________________________
PENAFIAN TANGGUNG JAWAB

Saya _________________________________________________________________ mengizinkan Dulce

Karen Ruiz untuk menerapkan Ekstensi Bulu Mata pada bulu mata alami saya dan layanan Ekstensi Bulu
Mata di masa mendatang seperti pencabutan dan perbaikan yang sama.
Dengan menandatangani perjanjian ini, saya menyetujui aplikasi, penghapusan, atau perbaikan Ekstensi
Bulu Mata oleh seorang profesional dan sebagai berikut:
Saya memahami bahwa ada risiko yang terkait dengan bulu mata buatan dan Ekstensi Bulu Mata yang
diterapkan atau dicabut dari bulu mata alami saya.
Saya lebih memahami bahwa sebagai bagian dari prosedur mungkin ada iritasi mata, sakit mata, mata
gatal, tidak nyaman, dan dalam beberapa kasus infeksi atau kebutaan. Saya setuju bahwa jika saya
mengalami salah satu dari kondisi medis ini dengan bulu mata sintetis, saya akan menghubungi Praktisi
Ekstensi Bulu Mata Bersertifikat dan mereka akan segera mencabut Ekstensi tersebut dan saya akan
berkonsultasi dengan dokter dengan biaya sendiri. Saya memahami bahwa meskipun Ahli Ekstensi Bulu
Mata Bersertifikat menerapkan atau melepas Ekstensi menggunakan teknik yang tepat, instrumen, kaset,
pembersih, bantalan gel, perekat, dan penghapus yang digunakan dalam prosedur ini dapat mengiritasi
mata saya dan mungkin memerlukan perawatan dan pemantauan medis serta selanjutnya penghapusan
ekstensi bulu mata.
Saya mengerti dan menyetujui petunjuk perawatan yang diberikan oleh Certified Eyelash Extensions
Professional untuk penggunaan dan perawatan Extensions saya. Saya menyadari dan menerima bahwa
kegagalan untuk mengikuti petunjuk ini dapat menyebabkan Ekstensi jatuh, menjadi rusak dan/atau
mempersingkat masa pakainya. Saya mengerti dan setuju bahwa mata saya akan tertutup dan tertutup
selama prosedur 120-180 menit.
Saya mengerti bahwa selama aplikasi saya tidak akan membuka mata saya untuk menghindari iritasi atau
menusuk mata dengan ekstensi atau alat yang digunakan dalam proses tersebut. Saya tidak akan bisa
bangun, menggunakan ponsel, atau melakukan gerakan tiba-tiba. Dan jika ada ketidaknyamanan atau
kebutuhan khususnya selama aplikasi, saya akan menunjukkannya secara lisan.

Saya setuju dengan petunjuk berikut untuk pemeliharaan Ekstensi Bulu Mata saya:
✓ Jangan gunakan maskara tahan air.
✓ Jangan gunakan obat tetes mata apapun.
✓ Jangan menggunakan produk kosmetik berbahan dasar minyak di sekitar mata.
✓ Jangan membasahi area mata selama 48 jam setelah aplikasi.
✓ Jangan mewarnai atau mengeriting Ekstensi Bulu Mata.
✓ Jangan terus menerus menarik atau menggosok bulu mata sintetis.
✓ Waktu retouching maksimum adalah 25 hari.

Saya sadar bahwa bulu mata alami saya memiliki masa hidup 30 – 60 hari; yang saya tahu, bahwa saya
akan mengalami kerontokan bulu mata dan oleh karena itu ekstensi akan rontok.

Perjanjian ini akan tetap berlaku untuk prosedur ini dan semua prosedur selanjutnya yang dilakukan oleh
profesional Eyelash Extensions. Saya telah membaca dalam bahasa Spanyol dan memahami bahwa
perjanjian persetujuan ini sah dan mengikat. Saya telah membaca dan memahami semua informasi yang
terkandung dalam perjanjian ini. Saya berusia di atas 18 tahun dan menyetujui perjanjian dan perawatan.
Saya membebaskan teknisi saya, perusahaan, dan setiap dan semua orang yang mewakili salon ini dari
semua klaim, tuntutan, kerusakan, tindakan, dan penyebab tindakan yang timbul dari pelaksanaan
layanan dan prosedur, yang dilakukan dengan sangat memperhatikan keselamatan dan aplikasi yang
benar, menggunakan alat dan produk yang telah dilatih secara profesional oleh teknisi untuk digunakan.
Tidak ada jaminan untuk durasi lebih dari 30 hari sejak penyatuan Eyelash Extensions.
Perusahaan tidak bertanggung jawab atas kesalahan teknis. Saya memahami instruksi perawatan dan
akan melakukan bagian saya untuk memelihara Eyelash Extension saya.
Saya memahami bahwa ada banyak faktor yang dapat mempengaruhi masa pakai Eyelash Extension,
seperti air, kontak dengan kelembapan, kondisi cuaca, dan aktivitas yang melibatkan paparan suhu tinggi
atau berkeringat. Saya sadar bahwa untuk membuat touch-up valid, saya harus memiliki setidaknya 40
extension per mata jika 15 hari telah berlalu atau 25 extension per mata jika 25 hari telah berlalu. Saya
mengerti bahwa biaya perbaikan bergantung pada jumlah bahan yang akan dibelanjakan.
Dengan bertanda tangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
pernyataan di atas dan menyetujuinya.
Saya menyetujui pengambilan foto mata atau wajah saya dan kondisi bulu mata saya sebelum dan
sesudah prosedur dan ini dapat digunakan untuk tujuan pemasaran seperti iklan salon dan/atau
pemasaran (halaman web, brosur, kartu nama, kecantikan salon atau kelas, dll.)

Jaminan aplikasi.
Garansi berlaku untuk bulu mata yang rontok 30% pada aplikasi pertama dan 40% pada retouching. Saya
mengerti bahwa garansi tidak berlaku jika maskara, pengeriting, minyak, krim telah digunakan, bulu mata
telah dipotong, dibakar atau dicabut. Garansi TIDAK akan berlaku SETELAH 3 HARI TANPA PENGECUALIAN.
Dan jaminan akan diambil dengan evaluasi foto atau menghadiri penilaian. Dalam hal pembayaran di
muka tidak akan ada pengembalian uang untuk pembatalan. Setiap retouching atau janji temu baru
memerlukan deposit sebesar $______ menjadwalkan.
Semua layanan yang dilakukan harus dibayar penuh secara instan di akhir aplikasi tanpa kecuali. Untuk
perubahan janji temu, salon harus diberitahu 24 jam sebelumnya. Jika tidak, setiap perubahan sebelum
janji temu Anda akan dikenakan sanksi sebesar $100, yang akan diambil dari deposit bagian. Waktu
toleransi adalah 10 menit tanpa kecuali.
Kartu loyalitas hanya berlaku untuk touch-up berulang.
Setelah 10 aplikasi, penghapusan lengkap dan set aplikasi baru akan dilakukan tanpa kecuali.
Semua bahan yang digunakan hipoalergenik, jika terjadi alergi atau ketidaknyamanan, itu akan menjadi
kondisi klien sendiri, yang harus ditangani oleh dokter Anda, salon tidak bertanggung jawab atas biaya
yang mungkin timbul.

Aplikasi, retouching dan penghapusan ekstensi bulu mata mungkin memerlukan bahan dan/atau alat
berikut:
Ekstensi bulu mata polimer sutera (lengkungan, panjang dan ketebalan berbeda), Perekat untuk kelas
medis bedah Ekstensi Bulu Mata, gel Penghilang, krim Penghilang, Sealer, Sikat mikro, Gel pembersih,
selotip Mircopore, Pembersih alat, Patch kolagen atau hidrogel, Kapas, Swab, Handuk sekali pakai, Make-
up remover, Pembersih kotoran untuk bulu mata, Tusuk gigi kayu, Masker wajah, Sarung tangan, Tutup
operasi, Kacamata, Tang pemisah, Tang penempatan, Batu giok, Cincin wadah perekat, Cermin intraoral,
Gunting manikur ujung halus, kaca pembesar, meja pengatur tab.

Disarankan untuk menggunakan LASH SHAMPOO untuk pembersihan yang konstan dan dalam, yang akan
membantu saya membuat ekstensi saya lebih tahan lama dan menghindari infeksi.
Saat meninggalkan janji saya, saya harus menunggu minimal 24 jam sebelum saya bisa membasahi
mereka. Saya menyadari bahwa kontak pertama dengan air, perekat aktif kembali dan dapat
menyebabkan sedikit rasa terbakar selama satu atau dua menit, yang sepenuhnya normal.

Saya menyatakan bahwa saya telah sepenuhnya memahami dan membaca instruksi perawatan
setelahnya dan akan mematuhi hal di atas sebagaimana diuraikan dalam kontrak ini dan dalam Panduan
Perawatan Setelah Ekstensi Bulu Mata yang telah saya terima.
Nama Pelanggan ______________________________________________________.
Tanda tangan _____________________________________ Tanggal ________ /___________________ /
201__.
PEMBERITAHUAN KERAHASIAAN

Sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Federal tentang Perlindungan Data Pribadi yang dipegang oleh
Individu dan Peraturannya, Anda diberi tahu bahwa Anda bertanggung jawab untuk mengumpulkan data
pribadi Anda, penggunaan yang diberikan kepada mereka, dan perlindungan mereka. .
Informasi pribadi Anda akan digunakan untuk memberi Anda layanan kesehatan yang ditawarkan oleh
_________________________________________ perawatan, yang telah Anda minta, untuk memberi
tahu Anda tentang kondisi dan perubahan di dalamnya dan untuk mengevaluasi kualitas layanan yang
kami berikan kepada Anda.

Untuk tujuan tersebut di atas, kami memerlukan data pribadi berikut: Nama, Alamat, Telepon, Email.
Kami mengumpulkan data pribadi Anda untuk tujuan yang disebutkan dalam Pemberitahuan Privasi ini.
Dalam pengertian ini, kami memberi tahu Anda bahwa data pribadi Anda akan diproses dan dilindungi
berdasarkan prinsip legalitas, yang diabadikan dalam Undang-Undang Federal tentang Perlindungan Data
Pribadi yang Dimiliki oleh Pihak Swasta dan Peraturannya.

Kami meminta persetujuan Anda melalui Pemberitahuan Privasi ini untuk menggunakannya untuk tujuan
berikut:
1. Untuk dapat melaksanakan layanan tersebut di atas yang telah Anda percayakan kepada kami.
2. Mengidentifikasi Anda sebagai klien dan memberi Anda layanan yang dikontrak dengan kami.
3. Untuk menghubungi Anda dan mengirimkan informasi yang relevan mengenai masalah layanan kami.
Kami memberi tahu Anda bahwa data pribadi Anda akan dilindungi di bawah tindakan keamanan
administratif yang ketat, yang telah diterapkan untuk melindungi data pribadi Anda dari penggunaan,
akses, atau perlakuan yang tidak sah.
Sebagai pemilik objek data pribadi dari Pemberitahuan Privasi ini, Anda dapat menggunakan hak Anda
untuk mengakses, memperbaiki, membatalkan, atau menentang (Hak ARCO), demikian pula Anda dapat
mencabut persetujuan yang diberikan untuk penggunaan data pribadi Anda dalam salah satu dari kasus
ini , Anda dapat mengajukan permintaan dengan mengirimkan email ke alamat psic.karenruiz@gmail.com
, di telepon 3313034325 atau kunjungi halaman Facebook kami
________________________________________________.
Agar dapat memenuhi permintaan Anda, itu harus memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan dalam
Undang-Undang Federal tentang Perlindungan Data Pribadi yang Dimiliki oleh Individu dan Peraturannya.
Pemberitahuan Privasi ini dapat diubah di masa mendatang. Bagaimanapun, setiap modifikasi akan
diberitahukan kepada Anda dengan mengirimkan email ke akun yang awalnya Anda berikan kepada kami
dan/atau dengan mempostingnya di alamat kami yang disebutkan di atas.
Tanggal pembaruan terakhir 1 Januari 2016. Kami tidak akan bertanggung jawab jika Anda tidak
menerima pemberitahuan perubahan Pemberitahuan Privasi yang disebutkan di atas karena masalah
dengan akun email Anda atau transmisi data melalui Internet. Namun, demi keamanan Anda,
Pemberitahuan Privasi saat ini akan selalu tersedia di alamat yang disebutkan di atas. Jika Anda TIDAK
menyatakan penentangan Anda atas transfer data pribadi Anda, akan dipahami bahwa Anda telah
memberikan persetujuan Anda untuk itu.
□ Jika saya menyetujui data pribadi saya ditransfer dalam ketentuan yang tercantum dalam
pemberitahuan privasi ini.
Nama Pelanggan: __________________________________________________
Tanda tangan ____________________________
PEDULI SEBELUM PENGANGKATAN ANDA

• HINDARI PENGGUNAAN LENSA KONTAK SELAMA PROSEDUR.

• HINDARI KERING BULU MATA PADA HARI APLIKASI.
• TIBA 10 MENIT SEBELUM PENUNJUKAN ANDA UNTUK MELAKUKAN KONSULTASI.
• JANGAN BICARA DI TELEPON.
• JANGAN MENGUNYAH GUM SELAMA APLIKASI.
• HAPUS MAKEUP DARI AREA MATA, TERMASUK EYELINER, SHADOWS, EYE CREAM, DLL.
• KLIEN TIDAK BOLEH MEMBASAH BULU MATA SELAMA 24 JAM SETELAH APLIKASI.

REHABILITASI

Diperlukan waktu 24 jam agar perekat benar-benar kering, aktivitas berikut ini akan menyebabkan bulu
mata rontok lebih cepat, sehingga harus dihindari.

• Mandi (dalam periode 24 jam)

Paparan suhu tinggi dan/atau sauna.
• Gosok mata Anda
• Aplikasi riasan dengan minyak pada mata
• Tidur tengkurap.
• Menerima facial
• Gunakan Maskara

Itu perlu:
Cuci bulu mata di pagi dan malam hari dengan sampo dan sikat khusus untuk itu.
Sisir bulu mata dengan sikat yang disediakan dalam aplikasi Anda.
Pergi ke touch-up Anda tepat waktu setiap 15 atau 21 hari (setelah 21 hari itu dianggap sebagai aplikasi
baru).

Catatan penting; satu-satunya elemen yang akan menyebabkan hilangnya ekstensi bulu mata terlepas dari
perawatan yang diberikan.
*KELEMBABAN
*MINYAK
*AIR GARAM