TRAUMA I MALALTIES GENERALS EN OSTEOMUSCULAR PEDITRIC

Dr. Ignasi Barber Martnez de la Torre Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron

INTRODUCCION: Las fracturas del nio son diferentes de las del adulto en cuanto a su patrn, diagnstico y tratamiento. Estas diferencias se basan en caractersticas anatmicas, biomecnicas y fisiolgicas. Plasticidad y capacidad de remodelacin son mayores cuanto menor sea su edad y ms prxima a la fisis se encuentre la deformidad La principal causa de urgencia traumatolgica en pediatra es descartar fracturas.

FRACTURAS POR ARQUEAMIENTO El arqueamiento traumtico se debe a deformacin plstica del hueso como respuesta al estrs longitudinal al superar la capacidad de deformacin elstica (reversible) Una compresin longitudinal progresiva sobre el hueso del nio provoca un arqueamiento traumtico, y entonces una fractura en tallo verde o en ocasiones una fractura completa. La fractura no se produce en toda la circunferencia del hueso. Incurvacin traumtica: Afectan con ms frecuencia el antebrazo. Los hallazgos radiolgicos pueden ser sutiles por lo que el estudio radiolgico de la extremidad contralateral pueden ser importantes. Las deformidades por arqueamiento menores de 20 pueden remodelarse espontneamente sobre todo en nios pequeos. Torus (protuberancia o bulto): Suelen producirse cerca de la metfisis. Son ms frecuentes en la metfisis distal radial y se ven mejor en la superficie dorsal. Se suelen producir en nios que caen sobre la mano hiperextendida. Si las proyecciones anteroposterior y la lateral son dudosas deben obtenerse proyecciones oblicuas. Fractura en tallo verde: Si el hueso se angula ms all del lmite de arqueamiento, se produce fractura de la cortical sometida a tensin y solo arqueamiento de la cortical sometida a compresin. La fractura se produce en el lado convexo de la curva. El tratamiento habitual puede consistir en convertirla en una fractura completa, sobrecorregir la angulacin y realinear para inmovilizacin y cicatrizacin. Toddler fracture: (Fractura de los primeros pasos) Es un tipo de fractura incompleta de tibia en nios pequeos que inician la deambulacin Fractura espiroidea de la tibia. Difcil de detectar en el estudio radiolgico. En fase de curacin se puede demostrar por la zona de esclerosis y reaccin peristica. Diagnstico clnico (dolor) y en algunos casos gamma grfico PLACA DE CRECIMIENTO La porcin crtica del esqueleto del nio es el cartlago de crecimiento radiotransparente. Las lesiones agudas de este cartlago fisario slo pueden diagnosticarse cuando existe ampliacin de la fisis o mediante hallazgos en los huesos adyacentes. El aporte de oxgeno y nutrientes a las epfisis y la mayora de las capas de la fisis proviene de los vasos epifisarios, que se originan de estructuras vasculares de la cpsula articular adyacente. COMPONENTES ANATMICOS: Cartilaginoso Zona de reserva Zona proliferativa Zona hipertrfica

Maduracin Degeneracin Calcificacin provisional

seo o metfisis Fibroso perifrico Surco de osificacin de Ranvier Anillo fibroso pericondral de La Croix

Esquema de F.H.Netter

FRACTURA EPIFISO-METAFISARIA CALSIFICACIN DE SALTER-HARRIS

La regin de la fisis es la parte ms dbil del esqueleto en crecimiento. De forma experimental es ms fcil producir separacin de la fisis que luxacin de la articulacin adyacente. La fisis es ms resistente a la traccin que a la torsin. Las fuerzas mediales o laterales desprendern el periostio y separaran la placa de crecimiento en vez de romper o desprender los ligamentos. Las fracturas que afectan a la fisis pueden dar lugar a detencin del crecimiento o deformidad angular, por formacin de un puente seo sobre la fisis lesionada. La clnica suele ser dolor local y limitacin del movimiento. Muchas de esatas lesiones estn relacionadas con prcticas deportivas. Ms del 75% se producen entre los 10 y los 16 aos y la edad media es de 13 aos.Una excepcin es la lesin distal del hmero (fractura de cndilo), que suele ocurrir entre los 3 y 6 aos. La clasificacin de Salter-Harris divide las lesiones en funcin del curso de fractura a travs de la fisis, epfisis y metfisis adyacentes. Tipo I: separacin completa de la epfisis y la difisis a travs del cartlago calcificado (zona de crecimiento) de la fisis. El periostio puede permanecer intacto. Ms frecuente en RN y nios pequeos (menores de 5 aos). Incidencia 6%. Buen pronstico. RX: Ligero ensanchamiento de la placa de

crecimiento. Puede ser normal. La mayora de arrancamientos apofisarios son

lesiones tipo 1. Esquemas de F.H.Netter

Tipo II: La ms frecuente (incidencia 75%). Porcin triangular de metfisis unida al fragmento epifisario (fragmento de Thurston-Holland). Ms frecuente en radio distal. Las fracturas tipo I y II preservan la capa germinal del cartlago fisario. Buen pronstico.

Tipo III: poco frecuente (8%). Fractura intra-articular que atraviesa la epfisis y continua a travs de la zona profunda del cartlago de crecimiento hasta la periferia. A menudo es necesaria la reduccin abierta y fijacin. Suelen producirse cerca de la rodilla o en el tobillo.

Tipo IV: La lnea de fractura se extiende desde la superficie articular a travs de la epfisis, fisis y metfisis. Precisa reduccin abierta. Puede desarrollar un puente seo a travs de la fisis y provocar angulacin o acortamiento. Son ms frecuentes en el hmero o tibia distales.

Tipo V: Compresin de una parte del cartlago de crecimiento, transmitida a travs de la epfisis. Se suelen diagnosticar retrospectivamente cuando se detiene el crecimiento en pacientes con radiografas normales en el momento del traumatismo. Se deben a una fuerza de compresin severa que lesiona la vascularizacin y las clulas germinales de la placa de crecimiento. Riesgo de dao fisario con acortamiento y deformidad angular.

Tipo VI: Parte del cartlago de crecimiento ha sido cizallado o arrancado (pericondrio). Cura mediante la formacin de un puente seo que origina una deformidad angular.

RETRASO DE CRECIMIENTO POSTRAUMTICO Ocurre en un 30% de fracturas de la placa de crecimiento. Puede diagnosticarse mediante RX al observar deformidades epifisarias o metafisarias o alteraciones de las lneas de recuperacin de crecimiento (lneas de Harris o de Park). Estas lneas densas se ven tras la inmovilizacin por fracturas, son, generalmente paralelas a la fisis y, en los casos de detencin local del crecimiento, convergen con la fisis en el lugar de anclaje fisario. Para la planificacin quirrgica es necesario definir con precisin la extensin y localizacin del puente seo. La resonancia magntica, especialmente utilizando secuencia de eco de gradiente 3D, es la tcnica de eleccin en la valoracin prequirrgica. Diagnstico por imagen de las fracturas fisarias y la detencin del crecimiento: La mayora de las fracturas solo requieren radiografas en el momento de la lesin y a determinados intervalos de tiempo hasta la maduracin esqueltica. La RM y la TC son tiles en la valoracin de lesiones fisarias complejas en las que se plantea tratamiento quirrgico. La RM es la tcnica de eleccin para valorar la formacin de puentes seos fisarios.

EPIFISIOLISIS PROXIMAL DE FEMUR Fractura tipo I de Salter Adolescente. Sobrepeso. Sin antecedente traumtico Es una fractura de stress. Cojera antilgica. Pierna afecta en rotacin externa con limitacin a la rotacin interna, abduccin y flexin de la cadera. El desplazamiento mnimo se aprecia mejor en la proyeccin axial de cadera. Bilateral en un 25-50%

LESIONES EN LOCALIZACIONES ESPECFICAS: Fracturas claviculares El hueso que ms se rompe en los nios. RX: proyeccin AP con rayo angulado cranealmente 15 o 30. Suelen afectar la porcin media y consolidan con rapidez. Fracturas del codo: El diagnstico a menudo resulta difcil En el hmero distal se desarrollan cuatro centros de osificacin: cndilo al ao o dos aos de vida; epitrclea, a los 4 aos; trclea, sobre los 8 aos y el epicndilo a los 10 aos. Se fusionan entre s y, entonces, con el resto del hmero entre los 14 y 16 aos, excepto el de la epitrclea que puede no hacerlo hasta los 18 19 aos. Es importante conocer la secuencia: cndilo, cabeza radial, epitrclea, trclea, olcranon, epicndilo.

www.radiologyassistant.nl Mnemonic C-R-I-T-O-E (Capitellum - Radius - Internal or medial epicondyle - Trochlea - Olecranon External or lateral epicondyle). Los esguinces simples son muy raros. El dolor en el codo tras un traumatismo requiere estudio clnico y radiolgico exhaustivo. RX del codo contra lateral!! Atencin a signos indirectos (derrame articular hemtico) Desplazamiento de la grasa de las fosas olecraniana y coronoidea apreciable en la proyeccin lateral (signo del cojinete graso anterior y posterior). Ms del 90% de los nios y adolescentes con desplazamiento del cojinete graso posterior tiene una fractura que se diagnostica inicialmente o en el seguimiento. Existen tres lneas con gran valor para interpretar la radiografa de codo en los nios. La lnea humeral anterior, se traza tangencial a la cortical humeral anterior y normalmente pasa a travs del tercio medio del cndilo osificado. La lnea radiocondlea, trazada por el medio de la difisis radial suele pasar a travs del cndilo en todas las proyecciones radiogrficas., aunque no necesariamente sobre el medio del centro de osificacin. La lnea coronoide se traza a lo largo de la porcin distal del hmero en la proyeccin lateral, delimita la fosa coronoide y es cncava en sentido anterior. Las fracturas supracondleas representan el 60% de las fracturas del codo en los nios. Se suelen producir en la segunda mitad de la primera dcada de la vida por hiperextrensin del codo tras una cada sobre la mano hiperextendida. Suelen ser completas y asociadas a desplazamiento posterior del fragmento distal. La lnea humeral anterior suele pasar por delante del cndilo. La deformidad en varo del cbito es la complicacin ms frecuente.

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Fractura del cndilo (segunda en frecuencia). Lesin tipo IV de Salter Harris que afecta un pequeo fragmento de metfisis y se extiende en la epfisis poco osificada del cndilo humeral. Pueden ser necesarias radiografas oblicuas o estudio complementario mediante RM para definir extensin a la superficie articular (fractura inestable que requiere tratamiento quirrgico)

http://www.radiologyassistant.nl/en/4214416a75d87 Fracturas epitrocleares (10%). Lesin por avulsin. El deplazamiento mayor de 5 mm en la proyeccin AP puede requerir fijacin quirrgica. Casi la mitad de avulsiones de la epitrclea se asocian a un episodio de luxacin postero-lateral del codo. Es fundamental descartar atropamiento del fragmento arrancado ya que puede confundirse con el ncleo de osificacin troclear.

FRACTURAS DEL TOBILLO Los ligamentos se insertan en las epfisis de tibia y peron y son ms fuertes que la fisis. Los mecanismos de accin suelen ser complejos. La evaluacin radiolgica se bebe dirigir a la definicin del nmero de fragmentos y de la afectacin de superficie articular. Ms de 2-3 mm de distasis en cualquier plano de la superficie articular requiere la reduccin abierta. La TC con reconstruccin multiplanar es la mejor modalidad diagnstica. No suelen ocasionar importantes alteraciones del crecimiento porque se presentan en pacientes en los que el crecimiento est, ya, casi completo. Fracturas caractersticas: fractura de Tillaux (tipo III de Salter Harris) y fractura triplano (tipo IV de Salter Harris).

FRACTURAS POR AVULSIN Suelen ser fracturas tipo I de Salter y Harris Habitualmente se producen en nios mayores y adolescentes y tiene relacin con actividad deportiva intensa. Con la curacin, puede existir gran cantidad de callo, con contorno irregular del hueso adyacente que imita una lesin maligna. Comunes en pelvis: aspecto inferior del isquion y espinas ilacas inferiores. Otras localizaciones: Tubrculo tibial superior (Osgood-schlatter), polo inferior de la rtula, base del quinto metatarsiano (enfermedad de Iselin) y en la insercin humeral del msculo deltoides.

LESIONES DEL HUESO TRABECULAR: FRACTURAS DE ESTRS, POR INSUFICIENCIA Y CONTUSIONES SEAS: Con frecuencia no presentan evidencia radiolgica de fractura. Las contusiones seas se producen generalmente por traumatismos directos nicos, se suelen encontrar de forma incidental en estudios de RM realizados para la evaluacin de lesiones ligamentosas y meniscales y no suelen requerir tratamiento. Una fractura de estrs por el contrario, es consecuencia de la repeticin de mltiples traumatismos con frecuencia relacionados con una actividad fsica importante. Las fracturas por insuficiencia son fracturas de estrs que se producen por la actividad normal sobre un hueso con resistencia elstica deficiente. Las fracturas de fatiga son fracturas de estrs que se producen como consecuencia de la aplicacin de un estrs anormal sobre un hueso normal. En el nio la tibia es el hueso que se afecta con ms frecuencia, seguido del peron. La mayora se deben a compresin y no a traccin. El signo radiolgico ms temprano es un rea de reabsorcin o lesin en el hueso cortical. A las dos semanas suele existir reaccin peristica adyacente, que puede ser el signo radiolgico inicial. En el hueso trabecular metafisario, el signo ms precoz consiste en la reparacin osteoblstica consecutiva a microfracturas produciendo una condensacin sea transversal de aspecto lineal. Las lesiones por estrs pueden progresar y dar lugar a fracturas completas pero esto no es habitual. La gammagrafa sea detecta las fracturas de estrs das o semanas antes que las radiografas. La RM y el TC solo son necesarios en casos difciles. Su diagnstico requiere estrecha correlacin con los sntomas y la exploracin fsica. El diagnstico diferencial de las fracturas por estrs en los nios incluye la osteomielitis crnica, el sarcoma osteognico y el osteoma osteoide.

SNDROME DEL NIO MALTRATADO Casi todos los casos se producen en nios menores de 6 aos y ms de la mitad de los casos tiene lugar en el primer ao de vida. La revisin esqueltica sigue siendo la tcnica radiolgica primaria cuando se sospecha abuso infantil. Exploracin sistemtica (serie esqueltica) en < de 5 aos - obligada en < 2 aos - til en nios de 2-5 aos Rx localizadas de las zonas sospechosas en > 5 aos Esqueleto apendicular Hmeros AP Antebrazos AP Manos oblicua AP Fmures AP EEII porcin inferior AP Pies AP Esqueleto axial Trax AP i lateral (oblicua si sospecha de fractura costal) Pelvis+columna lumbar AP Columna lumbar lateral Columna cervical lateral Crneo frontal i lateral

Obtener 2 proyecciones en zonas de alteracin Repetir el estudio 2 semanas despus (en caso de duda) puede diagnosticar variantes de la normalidad, displasias seas y datar las lesiones Gammagrafia en caso de duda en > 2 aos para fracturas costales, de columna y diafisarias. RMN si se sospecha separacin epifisaria.

Hallazgos radiolgicos: Alta especificdad:

Lesiones metafisarias (fracturas de esquinas o en asa de cubo) Fracturas de arcos costales posteriores. Fracturas de escpula. Fracturas de las apfisis espinosas. Fracturas esternales. Ms de una fractura, especialmente si son bilaterales y lejanas entre s. Fracturas en estadios diferentes de evolucin Separaciones epifisarias en lactantes y nios pequeos. Fracturas de cuerpos vertebrales y subluxaciones. Fracturas de los dedos en lactantes y nios pequeos. Fracturas craneales complejas.

Especificad moderada:

Frecuentes, pero de baja especificidad: Fracturas de clavcula Fracturas diafisarias de huesos largos Fracturas craneales lineales.

Diagnstico diferencial: Destruccin sea metafisaria: sfilis congnita, osteomielitis multifocal, leucemia, neuroblastoma metasttico o meningococemia. Otras anomalas metafisarias: raquitismo, condrodisplasia metafisaria. Fracturas mltiples: trastornos neuromusculares, insensibilidad congnita al dolor, osteognesis imperfecta o sndrome de Menkes. Causas de reaccin peristica prominente: hiperostosis cortical infantil (Enfermedad de Caffey), neoformacin sea peristica normal de la lactancia, hipervitaminosis A. Trastornos metablicos menos frecuentes: escorbuto, osteopetrosis, picnodisostosis e hipofosfatasia.