Alteraciones del lenguaje como consecuencia de lesiones cerebrales.

Hace ms de 100 aos que conocemos qu lesiones circunscritas al cerebro provocan trastornos de aspectos particulares del lenguaje. An existen controversias importantes alrededor de cmo clasificar e interpretar las alteraciones del lenguaje resultantes de daos corticales. Las alteraciones del lenguaje surgen en la inmensa mayora de los sujetos que utilizan la mano derecha para escribir como consecuencia de dao cerebral en el hemisferio izquierdo. Durante algunos aos esto llev a la consideracin de que el lenguaje se localiza en un hemisferio y que el otro carece de l. Tal supuesto, si no falso, es al menos impreciso. Las lesiones en el hemisferio izquierdo permiten conservar ciertos aspectos del lenguaje, las lesiones en el hemisferio derecho alteran algunos de sus componentes. Por ello parecera ms apropiado suponer que ciertos parmetros del lenguaje dependen de la actividad normal del hemisferio izquierdo y no que ste controla el lenguaje como tal.Presentaremos una descripcin analtica de los cambios bsicos que aparecen en el lenguaje, debido a la destruccin de reas discretas localizadas en los hemisferios izquierdo y derecho, encaminada a descubrir los parmetros del lenguaje que estn ligados con la actividad de cada hemisferio cerebral. 1. Alteraciones del lenguaje como consecuencia de lesiones en el hemisferio izquierdo. El desarrollo del concepto de afasia ha sido polmico, y los sistemas de clasificacin propuestos son mltiples, pero podemos afirmar que las lesiones del hemisferio izquierdo, localizadas en lugares distintos, producen cambios en aspectos especficos del lenguaje. a. Las lesiones temporales superiores (rea 22 de Brodmann) producen dificultades en el reconocimiento del lenguaje, esencialmente en la distincin de sus unidades fonmicas. En otras palabras, producen trastornos del reconocimiento de los componentes fonolgicos del habla. Esta lesin ha sido denominada por Luria afasia acstico-agnsica, afasia de Wenicke por Goodglass. En casos leves esta lesin se presenta como una dificultad para reconocer las palabras en su forma adecuada, y se manifiesta en errores de pronunciacin y comprensin. La alteracin en el reconocimiento de la estructura fonolgica de las palabras se presenta claramente al haber repeticin de palabras difciles y poco conocidas; al sujeto le cuesta trabajo sealar el orden preciso de los fonemas, cul es la pronunciacin correcta. Las perturbaciones del anlisis y de la sntesis fonmica implican que, an cuando la repeticin de palabras suficientemente automatizada pueda ser correcta, los intentos en la escritura conducen casi invariablemente, a la aparicin de errores en forma de cambios de fonemas cercanos, deformacin del orden de la escritura, etc. En cuanto a la lectura, el sujeto puede ubicar con facilidad las palabras conocidas que forman ideogramas pticos, aunque sea incapaz de leer slabas aisladas de dichos trminos. Tenemos entonces, una disociacin entre el reconocimiento de las palabras y la distincin de los fonemas y grafemas que las constituyen. En casos graves, la conversacin espontnea del paciente se presenta como una jergafasia. Este, habla con relativa rapidez, pero le resulta difcil comprender el significado de su lenguaje, ya que posee formas gramaticales inapropiadas (paragramatismo) y cantidades considerables de parafasias literales (reemplazo de una palabra por otra cercana desde el punto de vista fonolgico) y verbales (reemplazo de una palabra por otra cercana desde el punto de vista semtico. En resumen, debido a esta lesin se altera el primer eslabn necesario para la comprensin del lenguaje, a saber: la discriminacin de fonemas. Este problema ser tanto mayor cuanto ms extensa sea la lesin.

b. Las lesiones temporales medias (areas 21 y parcialmente, 37 de Brodmann) implican dificultades para retener nueva informacin verbal (amnesia verbal), y para denominar objetos. Dichas lesiones son causadas por la alteracin de la estructura fonolgica de las palabras (parafasias literales); esta lesin tambin ha sido denominada afasia acstico-amnsica por Luria y afasia de conduccin aferente. En este caso nos encontramos con que el ncleo de la alteracin se manifiesta por la disminucin del volumen de memoria verbal, y, en consecuencia, por un olvido de los nombres de los objetos. Por otra parte, no hay deformaciones de consideracin en los aspectos expresivos del lenguaje, y la articulacin y pronunciacin permanecenadecuadas. La afasia acstico-amnsica se distingue en que la presentacin al sujeto de la primera slaba de una palabra correspondiente a un objeto, no lo ayuda a encontrar el trmino exacto, lo que seala que la estructura fontica de la palabra est alterada. El sujeto puede repetir normalmente fonemas y palabras, demostrando que el anlisis fonolgico del lenguaje se conserva intacto; sin embargo, si le presentamos al paciente grupos de slabas, trminos o frases para su repeticin, ste comienza a cometer errores a causa de una ordenacin inadecuada, porque olvida rpidamente la informacin verbal. Lo anterior se observa en la repeticin de slabas o palabras en las que el paciente reproduce nicamente la ltima o las dos ltimas slabas o palabras, lo cual implica una rpida desaparicin de los elementos verbales de memoria, y una profunda inhibicin retroactiva, mecanismo aparentemente responsables de la cada del volumen de su memoria verbal. En este tipo de afasia se altera la estructura de la palabra, debido a un aminoramiento en el volumen de memoria verbal. Es difcil comprender el lenguaje cuando hay fallas en la memoria verbal y en el reconocimiento de la estructura fonolgica de las palabras. c. Lesiones angulares y supramarginales (regin parieto-temporo-occipital, reas 39 y 40 de Brodmann) producen dos clases de sntomas asociados, afasia amnsica o anomia. 1. El primero de dichos sntomas es la dificultad para denominar objetos (lesiones predominantemente temporo-occipitales) y se ha dado a conocer como afasia amnsica o anmica. Esta forma de alteracin del lenguaje, caracterizada por una dificultad en la denominacin (ausencia de relacin entre el objeto y la palabra que lo representa), no se distingue frecuentemente de otras formas de afasia amnsica (afasia acstico-amnsica) o se considera ligada con la afasia semntica. Aparece como consecuencia de lesiones temporo-occipitales y temporales posteriores del hemisferio izquierdo, y sus principales caractersticas son tanto la imposibilidad para denominar objetos como la dificultad para lograr la representacin del referente de una palabra, lo cual conduce necesariamente a la perdida del sentido del lenguaje.Usualmente el sujeto trata de utilizar palabras de un nivel de generalidad mayor, o se refiere a la funcin del objeto ms que a su nombre. Esto acarrea, naturalmente, la aparicin en el lenguaje de una cantidad considerable de parafasias verbales. Como caracterstica distintiva, respecto de otras formas de afasias amnsicas, la presentacin de la primera slaba de la palabra buscada hace que el sujeto inmediatamente la reporte, lo que seala que la estructura del trmino como tal se encuentra intacta. 2. El segundo sntoma consiste en las dificultades en la comprensin de estructuras lgicogramaticales: afasia semntica. Los pacientes con este tipo de dao cortical no muestran alteraciones en la discriminacin de fonemas (odo fonemtico), ni defectos en la articulacin de palabras; tampoco tienen problemas de memoria verbal ni en la denominacin de objetos. Sin embargo, a ellos les es difcil comprender estructuras gramaticales, en particular las relaciones entre diferentes miembros de la oracin. Por lo tanto, aunque se conserven las estructuras del fonema y de la palabra, la estructura de la frase est alterada.

Para el paciente no es fcil el manejo de estructuras espaciales y lgico-gramaticales. Especficamente, de manera muy especial se reconocen las siguientes dificultades: cambios en las estructuras lgico-gramaticales que expresan relaciones espaciales (frases en las cuales intervienen preposiciones y adverbios de lugar); estructuras que expresan relaciones de comparacin; estructuras que expresan conjugaciones espacio-temporales; estructuras complejas que implican una conexin entre los elementos que no necesariamente se encuentran en secuencia es decir, comprensin de la interrelacin existente entre los elementos de una oracin; construcciones en forma pasiva y con frases subordinadas y por ltimo, oraciones en las que intervienen preposiciones que permiten construcciones inversas. El sujeto es igualmente incapaz de orientase adecuadamente o de solucionar problemas matemticos que implican el mantenimiento de estructuras y relaciones espaciales. d. Las lesiones en la regin poscentral (somatosensorial) inferior (rea 43 de Brodmann) llevan a alteraciones en el lenguaje repetitivo, y se caracterizan por dificultades articulatorias; se le conoce como apraxia verbal, afasia motriz aferente o afasia de conduccin. En este caso, el paciente es incapaz de realizar los ajustes precisos para hallar la posicin adecuada de la lengua, los labios, etc., necesaria para la articulacin del lenguaje; en consecuencia, se altera no la estructura del fonema, sino del articulema (unidad articulatoria) y solamente con enormes esfuerzos logra los movimientos exactos para producir el habla. La zona cortical lesionada no recibe informacin aferente de los rganos articulatorios; por ello, el paciente no posee un sistema de retroalimentacin (sensaciones procedentes de los rganos articulatorios) El sujeto reemplaza entonces algunas articulaciones por otras cercanas por lo cual su lenguaje se hace apenas comprensible. Se observa, que los estereotipos verbales bien fortalecidos y el lenguaje espontneo y automtico no sufren de manera significativa, en tanto que la pronunciacin de palabras menos conocidas, el lenguaje repetitivo, se ven seriamente afectados. e. Las lesiones de la tercera circunvolucin frontal (rea de Broca o rea 44 de Brodmann) llevan a una desautomatizacin del lenguaje con perseveracin de distintos elementos del discurso (fonemas, slabas, palabras, etc) y carencia de elementos gramaticales. Este tipo de trastorno en el aspecto literario se conoce como afasia motora eferente, afasia de Broca. La dificultad central no son los defectos en la articulacin de las palabras, sino la imposibilidad para expresar y mantener una secuencia de elementos verbales. La repeticin de palabras tambin se ve afectada y, por lo general, el paciente elimina los predicados verbales, o los utiliza de manera inadecuada, al igual que las partculas gramaticales y los afijos, lo cual lo lleva a un agramatismo. Su lenguaje adquiere entonces un estilo telegrfico. f. Las lesiones prefrontales (especialmente en la regin anterior al rea de Broca) llevan una adinamia de los procesos verbales caracterizada por ecolalia y ausencia de lenguaje espontneo, conocida como afasia dinmica, o afasia motora transcortical. El paciente puede repetir fonemas, palabras y frases suficientemente fortalecidas, aunque la repeticin de series verbales largas le sea imposible. Adems, aparecen perseveraciones, contaminaciones o detenciones sbitas en una parte del enunciado verbal. Este defecto se muestra especialmente claro en el habla espontnea y en los dilogos; el paciente en ocasiones puede simplemente suprimir toda expresin verbal.. El esquema lineal de expresin se encuentra alterado y hay una disrupcin del sentido del lenguaje y de los componentes de entonacin en el habla. Para estos pacientes es imposible verbalizar determinada idea y formular enunciados verbales propios, y menos an valerse del lenguaje para expresar sus propias necesidades.

2. Alteraciones del lenguaje producidas por lesiones del hemisferio derecho. Los dos aspectos fundamentales rpopuos de las lesiones del hemisferio izquierdo podran considerarse y relacionarse con el reconocimiento y la organizacin fonolgica del lenguaje, as como con la secuencia de movimientos especializados que requieren cambios breves en el tiempo. Subrayaremos que en casos de dao cerebral izquierdo, ms que una alteracin del lenguaje como sistema funcional, hay una prdida de diferentes operaciones requeridas para su realizacin (anlisis fonolgico, memoria verbal, organizacin de las secuencias requeridas para los movimientos del habla, etc) Las lesiones equivalentes en el hemisferio derecho alteran otros parmetros de la informacin acstica, menos frecuentemente incluidos en el lenguaje o, ms exactamente, en su reconocimiento fonolgico: la organizacin de la memoria verbal (de fonemas o unidades mayores, como slabas, morfemas, sintagmas), en la organizacin secuencial de sus elementos y en su concordancia sintctica (que quiz podr considerarse como un caso particular de la organizacin de secuencias motoras. Hay autores que han observado que junto con alteraciones dislxicas y disprxicas leves, aparecen dificultades en la repeticin de slabas, palabras y construcciones gramaticales; adems de problemas en las transformaciones sintcticas y en la seleccin del vocabulario. Tambin sealan la presencia de alteraciones asociadas con el lenguaje a causa de lesiones en el hemisferio derecho: perturbaciones en la articulacin, disminucin de la creatividad literaria, problemas en la seleccin de palabras con empleo de circunlocuciones y en el aprendizaje de nuevo material lingstico y errores en la denominacin, aunque de naturaleza diferente de los provocados por lesiones del hemisferio izquierdo. Tambin hay cambios en la entonacin, disartria y disfona. La amusia y la agnosia acstica, propias de las lesiones en el hemisferio derecho, estn ligadas con la dificultad para reconocer timbres y voces del lenguaje y, en consecuencia, melodas, sonidos naturales, etc. Tal prdida en el reconocimiento de los aspectos no verbales de entonacin o predicativos del lenguaje, es considerada un rasgo caracterstico de las lesiones en el hemisferio derecho. Marn y colaboradores muestran que en casos de hemisferectomas izquierdas es posible cierta expresividad verbal rudimentaria, pero que dicha expresin es no fluente, holofrsica, agramtica y disrtrica; el vocabulario expresivo est sumamente limitado y aparecen errores semnticos en la denominacin de los objetos. Si bien los esfuerzos articulatorios confieren un acento extranjero a los sujetos con afasias motoras, lo cual ha sido nombrado algunas veces disprosodia, el reconocimiento y la utilizacin de los aspectos prosdicos del lenguaje se encuentran intactos, lo que demuestra la capacidad para reconocer voces, melodas, admiraciones, preguntas, as como para usarlas. Esto confirma que el hemisferio derecho puede participar en ciertos aspectos lexicales del lenguaje, aunque parece menos probable su participacin en aspectos fonolgicos y sintcticos.Adems de los aspectos sealados anteriormente, presentes en sujetos con dao en el hemisferio derecho (desautomatizacin general, con prdida de elementos de entonacin, dificultades de tipo no afsico para hallar palabras) Marn y colaboradores sealan a partir de una amplia revisin de reportes acerca de la participacin del hemisferio derecho en el lenguaje, que ste se halla implicado, al menos , en los siguientes aspectos: 1) En el reconocimiento de componentes lexicales sustantivos concretos y adjetivos, pero no verbos con ausencia casi total de componentes sintcticos, ya que estos dependen probablemente del mismo tipo de organizacin cerebral que fundamenta el lenguaje motor; existe una reduccin casi total de morfemas gramaticales, con ausencia de componentes relativos a la estructura de la frase y el orden de las palabras;

2) Existe una capacidad limitada de lectura, marcada especialmente cuando aparecen sustantivos, sin evidencia de capacidad para escribir; 3) Probablemente haya capacidad para convertir sonidos y grafemas en significados, pero imposibilidad para operar en la direccin opuesta; es decir, generar la fonologa y la escritura a partir del significado, y 4) La expresin motora parece ser el aspecto mas altamente lateralizado en el lenguaje. Hecaen y Albert sealan que las alteraciones de lectura y escritura que aparecen como consecuencia de lesiones del hemisferio derecho, no se relacionan con la capacidad para codificar o decodificar entidades escritas, sino ms bien con la habilidad para manejar factores espaciales que participan en estas capacidades. Usualmente las lesiones parieto-occipitales derechas implican: 1. Dislexia de tipo espacial: aparecen errores a nivel de lectura textual, asociada con la imposibilidad para la fijacin de la mirada sobre la palabra o el texto. 2. Disgrafia de tipo espacial: se preservan los grafemas y los componentes morfosintcticos, pero aparecen con cuatro caractersticas, a saber: algunos grafemas se producen con trazos adicionales; la lnea de escritura no es horizontal, ms bien sigue variaciones agudas con inclinaciones hacia las partes superior e inferior de la pgina; la escritura slo ocupa la mitad derecha de la pgina y hay inclusin de espacios en blanco entre grafemas y desorganizacin de palabras, lo cual destruye la unidad. A estas alteraciones en la lectura y la escritura subyacen por lo menos los siguientes factores: a. Agnosia espacial unilateral, como negacin de la parte izquierda del texto. b. Alteraciones representacionales: se considera que los dibujos realizados por sujetos con lesiones en el derecho presentan desarticulacin entre sus componentes, lo cual destruye la unidad y hace que se d una inadecuada orientacin en el espacio.