Unitatea: {denumire_angajator} {sufix_angajator}

Sediul in: {localitate_angajator}, {judet_angajator}, {adresa_angajator}

CUI: {cui_angajator}

ADEVERINŢĂ ASIGURAT
Nr. {nr_act} / {datacurenta}

Prin prezenta se certifică faptul că domnul/doamna {nume_salariat} {prenume_salariat}, CNP {cnp_salariat},

posesor al CI seria {serie_carte_identitate} nr. {numar_carte_identitate}, eliberat de
{carte_identitate_emisa_de}, la data de {carte_identitate_emisa_la} cu domiciliul în {localitate_salariat},
{adresa_salariat}, sectorul/județul {judet_salariat}, are calitatea de salariat începând cu data de
{inceput_contract} și i s-a reținut și virat lunar contribuția pentru asigurările sociale de sănătate, potrivit Legii
nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare.

Persoana mai sus menționată figurează în evidențele noastre cu următorii coasiguraţi (soț/soție, părinți, aflați
în întreținere):

1. Nume, prenume {space}{space}{space}{space}, CNP {space}{space}

2. Nume, prenume {space}{space}{space}{space}, CNP {space}{space}
3. Nume, prenume {space}{space}{space}{space}, CNP {space}{space}

Prezenta adeverință are o perioadă de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.

În ultimele 12 luni persoana {nume_salariat} {prenume_salariat} a beneficiat de un număr de {space} zile de

concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă.

Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din adeverință sunt corecte și complete.

Angajator,

{denumire_angajator} {sufix_angajator}

{reprezentant_legal}
Semnătura {space}

Pagina 1 din 1