Sunteți pe pagina 1din 58

Curs Fiziologie - Cardiac

1
FIZIOLOGIA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

Aparatul cardiovascular este constituit din inim (cord) i un sistem de vase sanguine care alctuiesc
circulaia mare sau sistemic i circulaia mic sau pulmonar. Sistemul cardio-vascular asigur
aprovizionarea tuturor celulelor organismului cu O
2
, substane nutritive i nlturarea produilor
metabolismului celular, transportul substanelor biologic active, uniformizarea temperaturii corporale i
procesele de adaptare i aprare ale organismului.
Principalele componente ale aparatului cardio-vascular sunt:
Inima are funcie de pomp asigurnd diferenele de presiune necesare circulaiei sngelui n sistemul
cardiovascular
Arterele - reprezint ducte de distribuie a sngelui spre organe
Microcirculaia - reprezint zona unde se realizeaz schimburile dintre snge i esuturi
Venele - servesc ca rezervoare sanguine i colecteaz sngele pentru a-l rentoarce la inim
Circulaia sistemic i circulaia pulmonar funcioneaz n regim presional diferit i ndeplinesc roluri
diferite. Circulaia pulmonar asigur deplasarea sngelui din ventriculul drept (VD), prin artera pulmonar
(AP), ctre plmni unde se realizeaz schimburile de gaze i apoi prin venele pulmonare (VP) n atriul
stng (AS). Circulaia sistemic asigur deplasarea sngelui din ventriculul stng (VS) n atriul drept (AD)
parcurgnd trei segmente: de distribuie (aorta i ramurile sale), de schimb (capilarele i venulele) i
colector (venele i atriul drept).

1. PARTICULARITI MORFOFUNCIONALE ALE INIMII

1.1. STRUCTURA FUNCIONAL A INIMII
Inima este un organ musculo-cavitar care ndeplinete rolul de pomp, cu activitate ritmic sistolo-
diastolic. Inima este situat n mediastinul anterior, la stnga liniei mediane, ntre cei doi plmni. Axul ei
longitudinal este orientat n jos, nainte i spre stnga. Dimensiunile inimii variaz n funcie de mrimea
corpului, vrst i sex. La adult, reprezint aproximativ 0,43% din greutatea corpului, avnd n medie 300 g.
Mrimea ei se apreciaz pe o radiografie simpl prin raportul cardio-toracic (raportul dintre diametrul
transversal al inimii i al toracelui), care nu trebuie s fie mai mare de 0,5. Aceast apreciere este doar
orientativ, deoarece msurarea exact a dimensiunilor inimii i a cavitilor sale se realizeaz cu ajutorul
ecocardiografiei.
Inima are n structura sa un perete alctuit din 3 tunici (epicardul, miocardul i endocardul) i un sistem
de valve i prezint o vascularizaie i inervaie prorpie.
ENDOCARDUL - este reprezentat de un strat de celule endoteliale spre interior (identic cu endoteliul
vaselor) i un strat de esut conjunctiv elastic la exterior, care acoper faa intern a atriilor, ventriculilor,
extinzndu-se i la nivelul valvelor. Endocardul sintetizeaz unii mesageri chimici, cum ar fi endocardina,
care prelungete contracia miocardic i are proprieti vasoconstrictoare.
MIOCARDUL - este constituit din fibre musculare cardiace, un sistem excitoconductor i un schelet
fibros care, mpreun cu endocardul, particip la formarea sistemului valvular. Fibrele musculare sunt
dispuse n straturi suprapuse, ancorate de scheletul fibros.
La nivelul atriilor se descriu dou straturi subiri, unul superficial, dispus oblic, care nvelete ambele
atrii, i unul profund, dispus perpendicular pe direcia fibrelor superficiale, separat pentru fiecare atriu.
La nivelul ventriculilor se descriu patru sisteme de fibre musculare care acioneaz n sensul reducerii
cavitilor ventriculare n timpul sistolei. Ventriculul stng este preponderent, reprezentnd 50% din
greutatea total a inimii, deoarece, n circulaia sistemic, presiunea este mai mare comparativ cu presiunea
din circulaia pulmonar.
PERICARDUL este alctuit din dou foie (visceral i parietal), care nvelesc inima i ntre care se
gsete o cantitate mic de lichid seros (lichidul pericardic), cu rol de lubrefiere i protecie. Lichidul
pericardic are rolul i de a limita expansiunea i umplerea diastolic, n special a VD, protejnd astfel
circulaia pulmonar mpotriva unei suprancrcri.
Curs Fiziologie - Cardiac
2
VALVELE INIMII - sunt formaiuni care se inser la nivelul orificiilor atrio-ventriculare sau al marilor vase
i au rolul de a asigura curgerea unidirecional a sngelui. Valvele se mic pasiv sub aciunea presiunii
sngelui din caviti. Structura valvelor i modul lor de funcionare au rol important n activitatea de pomp a
inimii.
Valvele atrioventriculare - au form de plnie i sunt inserate pe un inel fibros. Se descriu 2 foie
pentru valva mitral i 3 pentru tricuspid. Marginile valvelor se inser prin intermediul cordajelor
tendinoase de vrful muchilor papilari. Contracia acestor muchi este important pentru meninerea
valvelor n poziie nchis n timpul sistolei ventriculare.
Valvele arteriale (sigmoide sau semilunare) - sunt reprezentate de 3 foie simetrice situate n aa fel
nct marginile lor vin n contact. n timpul sistolei ventriculare valvele sunt deschise, iar la sfritul
sistolei cnd ejecia nceteaz, valvele se nchid datorit scderii presiunii din ventriculi. Valvele aortic
i pulmonar nu se nchid simultan datorit faptului c ejecia ventriculului drept o depete pe cea a
ventriculului stng cu pn la 0,04 sec, diferen ce se accentueaz n inspir.
VASCULARIZAIA INIMII - este asigurat de vasele coronare.
INERVAIA INIMII (miocard, esut nodal i vase coronare) - se realizeaz prin nervi senzitivi i motori
vegetativi care formeaz plexurile cardiace. Fibrele parasimpatice sunt terminaii ale nervilor vagi i
mpreun cu fibrele simpatice formeaz plexuri n miocardul subepicardic i subendocardic. Nodul sinoatrial
(NSA) i atrioventricular (NAV) sunt bogat inervate de fibre adrenergice i colinergice, cele din urm avnd
densitate mai mare dect n miocardul ventricular. Concentraia acetilcolinei gsit n ventriculi reprezint
doar 20-50% din cea gsit n atrii.

1.2. STRUCTURA FUNCIONAL A CELULEI MIOCARDICE CONTRACTILE
Miocardul conine celule cu proprieti contractile, care formeaz marea mas a miocardului i prezint
o serie de particulariti morfologice i funcionale. Celulele miocardice contractile (miocitele) au o form
aproximativ cilindric, un diametru ntre 10-15 m i o lungime ntre 30-60 m. Exist diferene ntre
celulele atriale i cele ventriculare:
- Celulele atriale - sunt mai mici i posed numeroase granule ce conin peptidul natriuretic atrial
(ANP), eliberat n urma distensiei atriale
- Celulele ventriculare - sunt mai mari i prezint caracteristici electrofiziologice diferite pentru celulele
epicardice, endocardice i celule M (midmyocardial).
Examinate la microscopul optic, celulele miocardice atriale i ventriculare prezint striaii i apar
interconectate prin discuri intercalare, formnd o reea sau un sinciiu funcional. Discurile permit n acelai
timp trecerea cu mare uurin a unor ioni sau molecule de la o celul la alta.
DISCUL INTERCALAR constituie zona de jonciune ntre celulele miocardice, avnd o structur
complex. Se descriu trei tipuri de formaiuni joncionale:
- Nexus sau gap jonction - format prin apoziia sarcolemelor, acestea fiind desprite de o zon
foarte ngust (2 nm)
- Desmozomul sau macula adherens" - constituit din corpi citoplasmatici pereche cu structur dens,
situai de o parte i de alta a discului intercalar, care ndeplinesc un rol mecanic constituind puncte
de sprijin n legarea celulelor
- Jonciunea intermediar sau "fascia adherens" - ocup cea mai mare parte a discului intercalar i
ndeplinesc un rol mecanic, la acest nivel ptrund filamentele de actin
Comportamentul funcional de tip sinciiu se datoreaz jonciunilor strnse i a prezenei la acest nivel a
unor structuri proteice, de tip canal, conexonii. Acetia realizeaz o conectare cu rezisten electric
sczut n axul longitudinal i leag direct citoplasmele celor dou celule permind trecerea ionilor i a
unor molecule mici ntre celule. Diferitele tipuri de proteine din structura canalului (conexine 43,40,45) pot
influena permeabilitatea selectiv pentru molecule mici. De exemplu, celulele din sistemul His-Purkinje au
canalele joncionale strnse formate din conexina 40, cu o conductan sporit, contribuind la transmiterea
mai rapid a impulsului. Viteza de conducere este de 2-3 ori mai mare msurat longitudinal dect
transversal. Adrenalina i acetilcolina influeneaz comunicarea intercelular prin aciunea de fosforilare a
AMPc i GMPc la nivelul proteinelor joncionale. Conductana joncional mai poate fi modulat de o serie
Curs Fiziologie - Cardiac
3
de factori cum ar fi: Ca
2+
, H
+
, calmodulina, agoniti |-adrenergici. Acidoza i creterea [Ca
2+
] induc
nchiderea canalelor la nivel joncional, pentru limitarea distrugerilor celulare atunci cnd o regiune a inimii
este lezat ca n infarctul miocardic.
Fiecare celul contractil este nconjurat de o membran celular complex - sarcolema i conine
organite celulare, dintre care miofibrilele reprezint elementele contractile.
SARCOLEMA - prezint numeroase modificri funcionale care i influeneaz permeabilitatea selectiv
i asigur repartizarea inegal a ionilor n interiorul i exteriorul celulei. Fluxul ionic prin membran este
controlat prin molecule proteice ce pot fi canale ionice, pompe sau dispozitive de schimb.
Canale ionice - prezint selectivitate pentru anumii ioni (Na
+
, K
+,
Ca
2+
) al cror transport este pasiv n
virtutea gradientului electrochimic. Aceste canale sunt voltaj-dependente sau operate de liganzi
reprezentai de hormoni i neurotransmitori
Pompele ionice - utilizeaz direct energia eliberat de ATP pentru deplasarea ionilor mpotriva
gradientului electrochimic (transport activ primar). Cele mai importante pompe ionice sunt:
- Pompa Na
+
/K
+
- reprezint unul din cele mai importante sisteme de transport de la nivelul
membranei miocardice. Aceasta are rolul de a scoate din citosol cantitile mici de Na
+
care au
ptruns n celul n timpul depolarizrii i de a readuce n citosol K
+
care a prsit celula n timpul
repolarizrii. Pentru o molecul de ATP raportul este de 3Na
+
/2K
+
. Gradientul electrochimic al Na
+

astfel format asigur activitatea schimbtorului Na
+
/Ca
2+

- Ca
2+
-ATP-aza este o alt pomp membranar care contribuie la reducerea [Ca
2+
] n timpul relaxrii
miocardului.
Dispozitivele de schimb - folosesc energia gradientului unui ion pentru a transporta cuplat i alt ion
(transport activ secundar):
- Schimbtorul Na
+
/Ca
2+
- transport 3Na
+
spre interior cuplat cu 1Ca
2+
spre exterior i contribuie la
reducerea [Ca
2+
] n timpul relaxrii miocardului
La nivelul membranei se gsesc i numeroi receptori pentru interceptarea semnalelor transmise de
neurotransmitori i hormoni. n zona intern a membranei sunt situate i proteinele Gs care stimuleaz
adenilatciclaza i Gi care inhib adenilatciclaza.
Receptorii membranari exprimai de celula miocardic sunt :
- Adrenergici - de tip |1 - cuplai cu proteina Gs care stimuleaz adenilatciclaza i cresc AMPc
- Colinergici - de tip M2 (muscarinici) - care inhib adenilatciclaza prin proteina Gi i scad AMPc
Tubulii T - reprezint invaginaii ale sarcolemei mai ales n zona membranelor Z ale miofibrilelor,
constituind aa numitul sistem transversal. Tubulii T extind spaiul extracelular spre interiorul celulelor,
au rolul de a transmite potenialul de aciune spre cisternele terminale ale reticulului sarcoplasmatic i
de a declana contracia n urma depolarizrii. Acest sistem este mai bine reprezentat la miocitele
ventriculare fa de cele atriale i lipsete la fibrele Purkinje.
SARCOPLASMA - cuprinde fluidul intracelular i proteinele cu rol de enzime. Componenta lichid a
sarcoplasmei, lipsit de proteine, este citosolul, locul unde [Ca
2+
] poate crete determinnd contracia sau
scade iniiind relaxarea.
Mitocondriile reprezint 30-35% din volumul celular, fiind situate ntre miofibrile i n imediata
vecintate a sarcolemei. Au rol principal n fosforilarea oxidativ i n furnizarea de energie (ATP)
necesar meninerii funciei contractile i gradienilor ionici. Mitocondriile reprezint i rezervoare de
Ca
2+
, dar avnd o vitez redus de preluare i eliberare nu au rol n procesul de cuplare a excitaiei cu
contracia.
Reticulul sarcoplasmatic (RS) - constituie o reea fin de tubuli, delimitat de o membran cu
structur similar celei sarcolemale, cu rol n transportul i depozitarea Ca
2+
. RS prezint dou poriuni:
- RS joncional sau cisterne subsarcolemale sunt dilataii situate sub membrana intern a
sarcolemei sau n apropierea tubulilor T. Uneori cisternele se dispun n perechi de o parte i de alta
a tubului T, ntreaga structur avnd aspectul unei triade. Funcia lor este de eliberare a Ca
2+
prin
canale de Ca
2+
(numite i receptori de rianodin), pentru iniierea contraciei. Rianodina induce
deschiderea de lung durat a canalelor, cu o scurgere continu a Ca
2+
i pierderea capacitii de
stocare i eliberare fazic a Ca
2+

Curs Fiziologie - Cardiac
4
- RS longitudinal se prezint ca o reea de tubuli care are rolul de a capta Ca
2+
pentru iniierea
relaxrii. Captarea este realizat de pompa de calciu ATP-dependent, a crei activitate este
crescut de stimularea |-adrenergic. n structura membranei RS exist o protein numit
fosfolamban care, n stare defosforilat, inhib activitatea pompei. Fosforilarea sa de ctre
proteinkinaza AMPc-dependent activeaz pompa de Ca
2+
. Calciul captat este depozitat n RS cu
ajutorul unor proteine electronegative, dintre care cea mai important este calsechestrina.
Miofibrilele - reprezint aparatul contractil al celulei miocardice ocupnd 50-60% din volumul acesteia.
Unitatea morfologic i funcional a miofibrilelor este sarcomerul delimitat de liniile Z, cu o lungime care
variaz ntre 1,6 -2,2 m n funcie de gradul scurtrii fibrei n timpul sistolei i al ntinderii n timpul
diastolei. Sarcomerul este constituit din miofilamente subiri de actin i miofilamente groase de miozin
care se ntreptrund. Zona care cuprinde att filamente de miozin, ct i de actin, constituie zona A
(anizotrop), flancat de zonele care conin numai filamente subiri constituind zonele izotrope (I).
Poriunea central a sarcomerului (H = 0,2 m) conine numai miofilamente de miozin.
Principalele proteine cu rol n contracie sunt: actina i miozina numite proteine contractile (85-90
%), respectiv tropomiozina i troponina numite proteine reglatoare (10-15 %)
Miozina - componenta major a filamentelor groase, este o protein complex, asimetric, format din
6 lanuri polipeptidice: 2 lanuri grele i 4 lanuri uoare. Cele dou lanuri grele sunt identice i se afl
dispuse fiecare n conformaie alfa-helix, nfurate unul n jurul celuilalt alctuind axul filamentului de
miozin. La unul din capete cele dou lanuri grele pierd conformaia de alfa-helix n favoarea celei de
pliere, rezultnd un aspect globular capul (alctuit din dou pri simetrice). Orientarea capetelor este
transversal fa de axul filamentului cu care face un unghi de 90. Capetele au activitate ATP-azic i
capacitate de a lega actina. Cnd [Ca
2+
] crete se declaneaz activitatea ATP-azic, capetele i
modific unghiul fa de axul longitudinal (45) i formeaz puni acto-miozinice, repetitive. Filamentele
de actin vor glisa printre cele de miozin, n interiorul sarcomerului. Capul miozinic (subfragmentul S1
de 70 kDa) prezint: situsul nucleotidic ATP-azic, de fixare i hidroliz a ATP-ului i zona de interaciune
cu actina a crei conformaie, de despictur, se modific n timpul formrii punilor transversale i a
contraciei musculare. Activitatea ATP-azei miozinice este accentuat de creterea concentraiei Ca
2+
.
ntre capul miozinic i axul filamentului de miozin se interpune gtul sau braul punii transversale
(subfragmentul S2 de 20 kDa). La acest nivel sunt dispuse lanurile uoare care sunt clasificate n:
lanuri uoare eseniale - cu rol structural i care prin interaciunea cu actina inhib formarea punilor
transversale i lanuri uoare reglatoare - situs potenial de fosforilare |-adrenergic care stimuleaz
formarea punilor transversale
Titina (conectina) - este o protein mare ce fixeaz molecula de miozin de linia Z. Prezint dou
segmente, unul inextensibil, care interacioneaz cu miozina i al doilea, extensibil, care variaz cu
lungimea sarcomerului. Are rol n elasticitatea miocardului.
Actina - este format din dou lanuri de actin F, dispuse helicoidal, asemntor lanurilor grele ale
miozinei. Fiecare filament de actin F este format prin polimerizarea monomerilor de G actin. n
contrast cu miozina, actina nu are activitate enzimatic intrinsec, dar este capabil s se combine
reversibil cu miozina n prezena ATP i Mg
2+
care activeaz ATP-aza miozinic. Actina se asociaz cu
proteinele reglatoare: tropomiozina i troponina formnd lanurile subiri.
Tropomiozina - este alctuit din dou lanuri polipeptidice rsucite helicoidal i aezate n anul dintre
cele dou filamente de actin. Fiecare molecul de tropomiozin vine n contact cu 7 monomeri de
actin G, blocnd situsurile de legare ale actinei cu miozina.
Troponinele T, I, i C - sunt fixate la intervale regulate pe filamentul de tropomiozin.
- Troponina T - leag complexul troponinic de tropomiozin
- Troponina I - inhib ATP-aza miozinic i deci formarea complexului acto-miozinic
- Troponina C - interacioneaz cu Ca
2+
, atunci cnd |Ca
2+
| crete i moduleaz conformaia
ntregului complex, descoperind situsurile de interaciune de la nivelul actinei. De asemenea |Ca
2+
|
crescut inhib activitatea troponinei I i astfel este iniiat interaciunea repetitiv crossbridge
cicling ntre capetele miozinei i filamentele de actin.
Curs Fiziologie - Cardiac
5
2. POTENIALE BIOELECTRICE CARDIACE

2.1. POTENIALUL DE REPAUS AL CELULELOR CONTRACTILE
n repaus, ntre interiorul i exteriorul celulei miocardice exist o diferen de potenial ce reprezint
potenialul de repaus (PR) sau potenialul de membran. Aceast diferen de potenial poate fi msurat
prin tehnica microelectrozilor. Valoarea potenialului de repaus a celulelor contractile este de - 80 mV la
miocitele atriale i -90 mV la cele ventriculare i are o valoare stabil n perioada dintre dou excitaii.
Factorii care determin potenialul de repaus sunt permeabilitatea selectiv a membranei i mecanismele
de transport electrogenic.
Permeabilitatea selectiv a membranei realizeaz repartiia inegal a ionilor n interiorul celulei fa de
exterior. Anionii intracelulari organici au o difuzibilitate redus i influeneaz micrile celorlali ioni
conform echilibrului Donnan. Permeabilitatea membranei este mai mare pentru K
+
i mai mic pentru
Na
+
. K
+
este ionul cu rol major n determinarea PR. Ca i n alte celule [K
+
] intracelular este cu mult mai
mare dect [K
+
] extracelular. Astfel, K
+
tinde s difuzeze din interiorul celulei spre exterior n direcia
gradientului de concentraie. Orice flux de K
+
are loc numai prin canale specifice. Un gradient de
concentraie invers exist pentru Na
+
i Ca
2+
(Tab.2.I).

TABEL 2.I. Repartiia intra- i extracelular a ionilor n repaus.
ION Concentraie extracelular
(mM)
Concentraie intracelular
(mM)
POTENIAL DE ECHILIBRU
(mV)
Na
+
145 10 70
K
+
4 135 -94

Mecanismul de transport electrogenic este reprezentat de pompa Na
+
/K
+
. Pompa este electrogen
genernd o micare net de sarcini pozitive n afara celulei din cauz c transport 3 Na
+
spre exterior
i 2 K
+
spre interiorul celulei. Pompa Na
+
/K
+
este ATP-dependent i realizeaz un curent spre exterior
care hiperpolarizeaz membrana. Creterea frecvenei cardiace determin creterea ratei de pompare a
Na
+
i K
+
pentru meninerea gradienilor ionici.

2.2. BAZELE IONICE ALE POTENIALULUI DE ACIUNE
Membrana miocitelor prezint structuri proteice denumite canale care permit micrile ionice prin
bariera hidrofob, conform gradientului electrochimic. Canalele prezint selectivitate, dar aceasta nu este
ns perfect. Un canal ionic se caracterizeaz prin permeabilitate i excitabilitate sau capacitatea de a
reaciona la modificrile voltajului membranar. Se descriu dou tipuri de canale principale pentru curenii
spre interior cu aciune depolarizant: canale rapide pentru Na
+
i canalele mai lente pentru Ca
2+
.
Canalele de Na
+
- sunt glicoproteine formate din subuniti o, |
1
i |
2
. Subunitatea o prezint situsuri
receptoare pentru tetrodoxin. Activitatea canalelor este dependent de voltaj i se realizeaz prin
modificri conformaionale care deschid porul transmembranar. Depolarizarea acioneaz asupra
senzorilor de voltaj reprezentai de segmentul S
4
transmembranar. Conductana canalelor de Na
+
este
reglat prin dou tipuri de pori:
- m de activare - situat pe faa extracelular i
- h de inactivare - situat spre interior
n repaus, n stare repolarizat, porile m sunt nchise, iar cele h sunt deschise. Depolarizarea
membranei deschide porile m i nchide porile h, dar porile m se deschid mai rapid cu 1 msec dect se
nchid porile h. Astfel, ionii Na
+
trec prin canal timp de circa 1 msec, cnd ambele pori sunt deschise. Deci,
starea canalului poate avea 3 poziii: nchis - de repaus, deschis - activat i nchis - inactiv sau
refractar. Trecerea de la o stare la alta este controlat de schimbri ale potenialului de membran care
modific configuraia canalelor, precum i de diverse medicamente. Medicamente antiaritmice i
anestezicele locale au situsuri receptoare n partea intern a canalelor de Na
+
i influeneaz
permeabilitatea acestora.
Curs Fiziologie - Cardiac
6
Canalele de Ca
2+
existente la nivelul sarcolemei sunt de dou tipuri:
- canalele T (transient) - se deschid la un voltaj mai negativ, au un interval scurt de deschidere i nu
interacioneaz cu antagonitii;
- canalele L (longlasting) - au un interval mai lung de deschidere i sunt influenate de blocante i de
neurotransmitori. Pragul de activare al I
CaL
(potenialul la care trebuie s ajung celula pentru a
porni curentul lent spre interior) este de -40 mV pn la -30 mV.
Canalele de Ca
2+
prezint de asemenea dou pori (d i f) i au urmtoarele caracteristici: timpul
necesar pentru activare i inactivare este mai lent, rmn deschise mai mult timp, iar recuperarea dup
inactivare dureaz mai mult, de fapt recuperarea excitabilitii depete n timp revenirea complet a
potenialului diastolic maxim. Deschiderea canalelor de Ca
2+
permite difuziunea n celul a ionilor
genernd un curent lent spre interior care aduce sarcini pozitive contribuind la depolarizare, constituie
semnal pentru eliberarea Ca
2+
din reticulul sarcoplasmatic i activeaz canale de K
+
.
Curenii de influx (Tab.2.II) sunt urmtorii:
I
Na
- curent rapid de Na
+
prin canale rapide, activate de modificrile de voltaj membranar
I
CaL
- curent de Ca
2+
de durat lung, produce depolarizarea i propagarea n celulele NSA i NAV i
contribuie la platoul potenialului de aciune nregistrat la muchiul atrial, ventricular i la fibrele His-
Purkinje;
I
CaT
- curent de Ca
2+
tranzitor, contribuie la depolarizarea diastolic n celulele NSA i His-Purkinje
I
f
- curent de Na
+
activat la poteniale negative n celulele NSA, NAV i His-Purkinje, genereaz
depolarizarea lent a fazei 4 i crete frecvena impulsurilor n celulele pacemaker.

TABEL 2.II. Caracteristicile curenilor rapizi i leni de influx n esutul miocardic (dup Braunwald)
Caracteristici CURENT RAPID CURENT LENT
Sarcina transportoare Na
+
Ca
2+
Pragul de activare - 70 la - 55 mV - 55 la - 30 mV
Constanta de timp pentru:
- activare
- inactivare

1 ms
1 ms

10-20 ms
50-500 ms
Inhibitori Tetrodoxina Verapamil, Nifedipin
Potenial membranar de repaus - 80 la - 95 mV - 60 mV
Viteza de conducere 0,5 pn la 3 m/sec 0,05 m/sec
Amplitudinea potenialului de aciune (PA) 120 mV 60 mV
Recuperarea excitabilitii Prompt, se ncheie odat cu
repolarizarea
ntrziat, depete n
timp sfritul repolarizrii
Curentul major al PA n:
nod SA
miocard atrial
nod AV
sistem His-Purkinje
miocard ventricular

-
+
-
+
+

+
-
+
-
-
Influena neurotransmitorilor
- beta-adrenergic
- colinergic muscarinic


-
-


|
+

Canalele de K
+
existente la nivelul miocardului sunt de 6 tipuri, iar curenii acestor canale pot fi grupai
n trei clase funcionale: rectificatori ntrziai, tranzitorii i rectificatori spre interior. Canalele numite
rectificatoare las s treac ionii mai uor ntr-o direcie dect n alta, fiind responsabile pentru curenii
spre exterior rectificatori. Canalele de K
+
prezint o mare variabilitate a funciilor, dei structural sunt
tetrameri ca i celelalte canale.
Curs Fiziologie - Cardiac
Curenii de eflux sunt:
I
K1
- reprezint curentul rectificator anormal spre interior. Menine potenialul de repaus la celulele
atriale, ventriculare i His-Purkinje. Lipsete la celulele NSA. Este blocat de chinidin sau propafenon.
I
Kto
(transient outward) - este un curent tranzitor ce contribuie la repolarizarea iniial. Are rol n
modificarea formei i duratei PA. Este prezent n zonele subepicardice, dar nu i n cele
subendocardice. Poate fi modulat de neurotransmitori i poate fi blocat de dihidropiridin, propafenon
i chinidin.
I
K
- reprezint curentul rectificator ntrziat (delayed) spre exterior, fiind curentul cu rol major n
repolarizare. Este voltaj dependent i se nchide lent. Are o component lent (I
KS
) i una rapid (I
KR
).
O a treia component ultra rapid (I
KUR
) are rol important n repolarizarea atrial. I
K
este stimulat de
creterea AMPc i inhibitorii fosfodiesterazei i inhibat de activarea receptorilor muscarinici.
I
K(Ca)
- se deschide cnd crete concentraia Ca
2+
n citoplasm i are rol n cazul suprancrcrii cu
Ca
2+
.
I
K(Ach)
- curent de K
+
al crui canal este activat de ctre receptorii muscarinici M2 i induce
hiperpolarizarea celulelor atriale sau ale NSA i NAV.
I
K(ATP)
- curent blocat de ATP i activat n ischemie i hipoxie.

2.3. POTENIALUL DIASTOLIC I DE ACIUNE AL CELULELOR PACEMAKER
Celulele pacemaker sunt celule specializate n generarea i conducerea stimulului depolarizant i intr
n structura sistemului nodal sau excitoconductor. Potenialul maxim diastolic al celulelor miocardice din
sistemul nodal nu are un nivel constant. PR are o valoare de -60 mV i prezint o depolarizare lent
diastolic spontan, care atuni cnd atinge un anumit prag iniiaz potenialul de aciune (Fig.2.1).


Fig.2.1. Potenialul membranar al celulelor pacemaker i
curenii responsabili pentru fiecare faz a potenialului de
aciune. I
K
- curentul rectificator ntrziat spre exterior; I
f
-
curent de Na
+
activat la poteniale negative; I
Ca
T- Curent de
Ca
2+
tranzitor; I
Ca
L curent de Ca
2+
de lung durat.


Depolarizarea lent diastolic - este explicat prin reducerea curentului net spre exterior realizat n
special prin creterea curentului spre interior. Studiile efectuate prin metoda patch clamp voltage pe celulele
sinoatriale izolate au stabilit mai multe mecanisme ionice care stau la baza activitii de pacemaker. Astfel,
se consemneaz: reducerea curentului de K
+
spre exterior (I
K
), activarea curentului I
f
i activarea a doi
cureni de Ca
2+
, unul tranzitor i cellalt de lung durat. Deci depolarizarea lent diastolic spontan este
realizat prin: nchiderea mai rapid a canalelor de K
+
, creterea curentului de Na
+
(I
f
) i creterea
curentului tranzitor de Ca
2+
(I
Ca
2+
T
). La atingerea potenialului prag de -40 mV se declaneaz potenialul de
aciune.
Potenialul de aciune - are faza 0 mai lent i se datoreaz curentului lent de Ca
2+
(I
Ca
2+
L
), iar faza de
platou lipsete. Repolarizarea este mai lent i se datoreaz curenilor de K
+
. Amplitudinea PA este redus
avnd o valoare de 60 mV. Poteniale de aciune ale celulelor pacemaker au o importan deosebit pentru
c induc activitatea contractil automat ritmic a inimii, independent de inervaie, prin care inima
realizeaz rolul de pomp. Curentul de Na
+
(I
f
)

este activat de polarizarea membranar la poteniale mari n
celulele nodale. Cinetica sa este lent i puternic influenat de neurotransmitori prin AMPc (Fig.2.2)

7

Fig.2.2. Efectul stimulrii simpatice i parasimpatice asupra
potenialului celulelor pacemaker.



Curs Fiziologie - Cardiac
Stimularea simpatic influeneaz mai muli cureni ionici la nivelul celulelor nodale:
- creterea I
f
i I
Ca
contribuie la accentuarea pantei depolarizrii lente diastolice i creterea frecvenei
cardiace prin atingerea mai rapid a potenialului prag i a declanrii potenialului de aciune;
- creterea I
K
indus de catecolamine contribuie la scurtarea PA
Stimularea vagal ncetinete depolarizarea lent diastolic i deci reduce frecvena cardiac prin:
- reducerea curentului de Na
+
(I
f
)
- creterea conductanei pentru K
+
prin canale dependente de acetilcolin care determin creterea
potenialului maxim diastolic

2.4. POTENIALUL DE ACIUNE AL MIOCITELOR CU RSPUNS RAPID
Miocitele cu rspuns rapid sunt celule contractile din miocardul atrial, ventricular i celulele Purkinje.
Potenialul membranar de repaus al miocitelor contractile este ntre 80 mV i 90 mV. Stimularea acestor
miocite induce modificri ale potenialului de membran reprezentnd potenialul de aciune propagat,
responsabil de iniierea contraciei. Fazele potenialului de aciune sunt datorate unor schimbri ale
permeabilitii membranei celulare pentru Na
+
, K
+
i Ca
2+
(Fig.2.3).


Fig.2.3. Potenialul de aciune al miocitelor cu rspuns rapid i
modificarea permeabilitii membranare pentru ioni.
I
Na
- curent rapid de Na
+
;
I
Ca
- curent de Ca
2+
de lung durat;
I
TO
- curent K
+
tranzitor extern;
I
K
- curent K
+
rectificator ntrziat cu: I
KUR
- componenta
ultrarapid, I
KR
- componenta rapid i I
KS
- componenta lent.

(Ganong, 1997).


Faza 0 Depolarizare rapid cu overshoot se realizeaz prin influx de Na
+
datorit creterii
conductanei canalelor rapide de Na
+
voltaj dependente. Potenialul se modific rapid pn atinge valoarea
de +20 mV. Fluxul de Na
+
este controlat prin cele dou tipuri de pori ale canalului:
- poarta m nchis n repaus este poarta de activare i se deschide la startul depolarizrii, la un
potenial de membran de 70 mV sau -80 mV
- poarta h este poarta de inactivare care nchide canalul dup 1 ms
Na
+
intr n celul datorit gradientului chimic (concentraia intracelular mai mic) i gradientului
electrostatic (electronegativitatea mediului intracelular) (Fig.2.4). Curentul de Na
+
este numit regenerativ
deoarece intrarea n celul a unei mici cantiti de Na
+
depolarizeaz membrana i mai mult ceea ce duce la
creterea conductanei i deci la un influx mai mare de Na
+
. La un moment dat, totui concentraia
intracelular a Na
+
i sarcinile pozitive din interiorul celulei ncetinesc micarea de intrare a Na
+
. Cnd este
atins potenialul de echilibru, Na
+
nu mai ptrunde n celul deoarece fora care-l atrage spre interior este
egal cu cea care tinde s-l deplaseze spre exterior. n plus, conductana canalului este dependent de
timp i dureaz numai 1 ms.




Fig.2.4. Potenialul de aciune n fibrele cardiace de
lucru (fibre cu rspuns rapid) i principalii cureni ionici
(Berne, 1998).



8
Curs Fiziologie - Cardiac
9
Faza 1 Repolarizare rapid pn la aproximativ 0 mV. Se nchid canalele rapide de Na
+
i se
activeaz cele de K
+
. Activarea canalelor de K
+
induce un eflux scurt de K
+
din celul. De asemenea, se mai
descrie un influx de Cl
-
. Faza 1 este evident la celulele Purkinje i la miocitele ventriculare din zona
epicardic, dar neglijabil la cele din zona endocardic.
Faza 2 - Platoul potenialului de aciune apare datorit deschiderii lente dar prelungit a canalelor de
Ca
2+
L voltaj dependente. Influxul de Ca
2+
din aceast faz este implicat n cuplarea excitaie-contracie.
Potenialul membranar se menine n jurul valorii de 0 pentru c influxul de Ca
2+
este contrabalansat de
efluxul de K
+
. Forele chimice i electrostatice favorizeaz efluxul de K
+
din celule.
Faza 3 - Repolarizarea final se realizeaz prin nchiderea canalelor de Ca
2+
i prin eflux de K
+
mai
ales prin canalele de K
+
rectificatoare.
Faza 4 - Potenialul de repaus este refcut, dar echilibrul ionic se realizeaz prin pompa Na
+
/K
+
i
schimbtorul Na
+
/Ca
2+
. Pompa Na
+
/K
+
, pentru o molecul de ATP consumat, scoate din celul 3Na
+
i
introduce 2K
+
. Astfel, pompa este i electrogen i n plus realizeaz gradientul de Na
+
pentru schimbtorul
Na
+
/Ca
2+
.
Aspectul PA al fibrelor miocardice atriale difer de potenialul nregistrat la fibrele ventriculare. Astfel:
platoul (faza 2) este mai scurt, repolarizarea (faza 3) este mai lent, iar durata PA este mai mic pentru c
efluxul de K
+
este mai mare n timpul platoului. Durata PA variaz n diferitele fibre miocardice de tip rapid,
fiind ntre 200-300 ms la miocitele atriale i ventriculare i mai mare de 300 ms la fibrele Purkinje.
Lungimea PA i a perioadei refractare asigur protecia inimii mpotriva aritmiilor prin limitarea frecvenei
ventriculare. Neurotransmitorii i unele droguri pot influena conductana canalelor i deci fazele
potenialului de aciune. Astfel, medicamente utilizate n aritmiile cardiace acioneaz prin blocarea
canalelor rapide de Na
+
. Catecolaminele - stimuleaz, prin receptorii |-1 membranari, adenilat-ciclaza cu
creterea AMPc. AMPc activeaz canalele de Ca
2+
de tip L inducnd un influx crescut de Ca
2+
i reducerea
platoului PA. Acetilcolina scade conductana Ca
2+
prin aciunea asupra receptorului M2 membranar care
inhib adenilatciclaza. Blocante ale canalelor de Ca
2+
(verapamil, diltiazem) - reduc influxul de Ca
2+
i scad
durata platoului PA diminund i contracia cardiac.

3. FIZIOLOGIA SISTEMULUI NODAL

esutul nodal sau excitoconductor coordoneaz activitatea inimii, iniiaz impulsuri depolarizante i este
constituit din mai multe componente: nodul sinoatrial, nodul atrioventricular, fasciculul His cu ramurile sale i
fibrele Purkinje.

3.1. NODUL SINOATRIAL
Nodul sino-atrial (SA) este situat n atriul drept n apropierea locului de vrsare a venei cave superioare.
Are 10-20 mm lungime i 2 pn la 3 mm lime, respectiv grosime. Nodul SA conine celule nodale,
tranziionale i celule atriale.
Celulele nodale P (pacemaker) - se afl n regiunea central. Sunt celule mici, rotunde, cu puine
organite mitocondrii i miofibrile i nu prezint sistem tubular transvers.
Celule tranziionale T - fac legtura ntre celulele P i cele ale miocardului atrial. Celulele T se leag de
cele nodale prin jonciuni simple, iar cu cele atriale prin discuri intercalare. Asigur singura cale
funcional de distribuire a impulsului, format n celulele nodale, ctre restul miocardului atrial.
Celulele P funcioneaz ca nite oscilatori cuplai ntre ei, ce descarc impulsuri n mod sincron avnd
rate de descrcare diferite, mai rapide sau mai lente. Astfel, celulele cu descrcare mai rapid sunt
ncetinite de cele cu descrcare mai lent care la rndul lor sunt accelerate, rezultnd o frecven de
descrcare de 100-120/minut numit frecven intrinsec.
NSA reprezint pacemakerul fiziologic producnd un impuls care se propag apoi n tot miocardul.
Frecvena cardiac de 60-80 bti/min imprimat de NSA reflect echilibrul ntre stimularea simpatic i
parasimpatic. Aceste celule prezint mai puine jonciuni strnse dect celulele tranziionale sau atriale.
Numrul mic i dimensiunile reduse ale jonciunilor gap sunt responsabile de viteza mic de conducere n
nodul sinusal.
Curs Fiziologie - Cardiac
Celulele P prezint urmtoarele caracteristici electrofiziologice: potenialul de repaus este de -60 mV,
depolarizarea lent diastolic atinge pragul la -40 mV, viteza de depolarizare este lent, panta fazei 0 este
mai puin abrupt, platoul nu este susinut, iar faza 3 este mai lent. Iar conducerea PA n zona NSA are o
vitez medie de 0,05 m/s.
Vascularizaia NSA este asigurat de o arter ce provine din artera coronar dreapt sau din
circumflexa stng. Inervaia N SA este reprezentat de terminaii nervoase postganglionare adrenergice i
colinergice. Stimularea adrenergic accelereaz rata descrcrilor de impulsuri crescnd frecvena cardiac
(efect cronotrop pozitiv). Stimularea vagal ncetinete rata descrcrilor de impulsuri prin inhibarea
curentului pacemaker If (efect cronotrop negativ), crete perioada refractar a NSA (efect batmotrop
negativ) i alungete timpul conducerii intranodale pn la gradul de bloc sino-atrial (efect dromotrop
negativ).

3.2. NODUL ATRIO-VENTRICULAR (AV)
Nodul AV este situat n partea dreapt a septului interatrial i posterior, lng ostiumul sinusului
coronar. Prezint aproximativ: 22 mm lungime, 10 mm lime i 3 mm grosime. Nodul AV conine aceleai
tipuri de celule ca nodul SA, dar celulele rotunde (P) sunt n numr mai mic, iar celulele alungite
tranziionale (T) sunt predominante.
Nodul AV este alctuit din trei regiuni funcionale:
regiunea atrionodal (AN) - zona de tranziie ntre atriu i restul N, este mai larg avnd rolul de a
aduna undele de excitaie atriale i de a le nsuma pentru a fi apoi transmise la ventriculi
regiunea medionodal (N) - poriunea de mijloc a N
regiunea nodohisian (NH) - zona n care fibrele nodale se unesc gradat cu fasciculul His care este
poriunea superioar a sistemului de conducere specializat pentru ventriculi
Fiecare regiune conine celule ce prezint caracteristici diferite din punct de vedere electrofiziologic
(Fig.3.1):
celulele AN - sunt n special tranziionale i prezint PR variabile i PA cu pante de depolarizare rapide
sau lente
celulele din zona medionodal sunt celule nodale P ce au PR de aproximativ - 60 mV, iar PA are
panta de depolarizare lent similar cu celulele NSA i viteza de conducere de 0,05 m/s. Ele reprezint
un pacemaker latent cu o frecven de descrcare a impulsurilor de 50-60/min, activitate suprimat de
automatismul NSA
celulele nodohisiene - au PR ample i PA rapide intermediare ntre acelea ale regiunii N i sistemul His-
Purkinje



Fig.3.1. Potenialul de aciune
transmembranar al celulelor din sistemul
nodal i al miocitelor atriale i ventriculare
(dup Ganong, 1997).





Aceste caracteristici electrofiziologice diferite ale celulelor din regiunea medionodal comparativ cu
celulele contractile ale miocardului sau sistemului His-Purkinje, se datoreaz urmtorilor factori:
- densitatea sczut a canalelor de K
+
responsabile de curenii rectificatori I
K1

- potenialul de repaus este dependent de celelalte canale de K
+
rectificator ntrziat I
K
i n special
I
K(Ach)

10
- potenialul de aciune este dependent de curentul lent de calciu I
CaL

Curs Fiziologie - Cardiac
11
Tetrodotoxina, care blocheaz canalele rapide de Na
+
, nu are efect asupra potenialelor de aciune din
aceast regiune. n schimb, antagonitii canalelor de calciu scad amplitudinea i durata potenialului de
aciune i scad conducerea AV.
Ca i la celelalte poteniale de aciune cu rspuns lent, perioada refractar relativ a celulelor din
regiunea nodal N se extinde peste ultima perioad a repolarizrii totale. Cea mai mare cretere a ntrzierii
conducerii AV anterograde are loc n zona celulelor nodale, locul obinuit de apariie a blocurilor de
conducere. Este posibil i conducerea retrograd, dar ea este blocat la o frecven de stimulare cu mult
mai sczut dect cea anterograd. Unda de excitaie atrial ajunge la ventriculi trecnd prin NAV. La
nivelul NAV are loc ntrzierea cu 100 - 160 ms a impulsurilor sosite de la atrii. Aceast ntrziere fiziologic
ndeplinete mai multe roluri:
- n ritmul sinusal se asigur sincronizarea stimulrii atriilor urmat de cea a ventriculilor. n urma
stimulrii atriile se contract desvrind umplerea ventriculilor
- se asigur protecia mpotriva apariiei unor aritmii grave prin ntrzierea transmiterii depolarizrii
atriale, pentru ca aceasta s nu ajung la miocitele ventriculare n cursul perioadei vulnerabile
- previne transmiterea frecvenelor mari de stimulare a atriilor la ventriculi n cazul flutter-ului atrial
(250-350 c/min) sau a fibrilaiei atriale (400-600 c/min)
Viteza de conducere lent de 0,05 m/s (0,01-0,1 m/s) se explic prin:
- prezena celulelor P ce au capacitate redus de a transmite impulsurile
- diametru mai mic al fibrelor
- numr mic de jonciuni strnse la nivelul discurilor intercalare
- accesul multiplu al excitaiilor care se pot suma sau anula
Sistemul nervos vegetativ i mediatorii chimici regleaz conducerea AV. NAV are o inervaie
adrenergic, iar cea colinergic, mai semnificativ dect a miocardului ventricular, provine n special din
vagul stng.
Sistemul nervos simpatic i agonitii beta adrenergici accentueaz conducerea AV i de asemenea
cresc ritmicitatea pacemaker-lor lateni ai N AV prin creterea ratei depolarizrii diastolice. Aceste efecte se
realizeaz prin stimularea urmtorilor cureni: pacemaker I
f
; lent de calciu I
CaL
i rectificator ntrziat I
K
.
Astfel noradrenalina eliberat de terminaiile nervoase simpatice crete amplitudinea i panta potenialelor
de aciune ale N AV, n special n regiunile AN i N.
Stimularea vagului prelungete conducerea. Acetilcolina eliberat de fibrele nervoase vagale
hiperpolarizeaz fibrele din regiunea N. Cu ct este mai mare hiperpolarizarea n momentul impulsului atrial
cu att scade mai mult conducerea AV. Acest efect este realizat de acetilcolina prin activarea curentului
spre exterior I
K(Ach)
.
Adenozina, agonist purinergic, acionnd pe receptori A1 are acelai efect. n plus acetilcolina i
adenozina pot inhiba creterea I
Ca
i I
f
indus de catecolamine.

3.3. SISTEMUL HIS-PURKINJE
Fasciculul His ia natere n poriunea inferioar a jonciunii AV i este constituit din fibre specializate. Se
ntinde pe o lungime de aproximativ 1 cm n poriunea superioar dreapt a septului interventricular i apoi
se divide n dou ramuri, dreapt i stng. Cea stng se mparte la rndul ei dup un scurt traiect ntr-o
ramur stng anterioar i una posterioar ce se continu cu reeaua Purkinje la nivelul ventriculilor.
Sistemul His-Purkinje conine celule Purkinje mari, ce preyint puine miofibrile i sunt conectate n
lungime, cap la cap, prin mai multe jonciuni strnse. Acestea favorizeaz conducerea rapid a excitaiei cu
o vitez de 2 3 m/s.
Potenialul de aciune al acestor celule este de tip rapid i are o durat mai mare dect potenialul de
aciune al celulelor ventriculare. PA mai lung asigur o perioad refractar mai lung i mpiedic apariia
circuitelor de reintrare. Unele celule pot prezenta o depolarizare lent diastolic spontan, fiind capabile de
activitate de tip pacemaker, dar cu o frecven redus de 25-30/minut. Funcia principal a celulelor
Purkinje este aceea de a conduce impulsurile spre musculatura ventricular.
n cazul unor leziuni pot apare condiii de blocare a conducerii prin ramurile fasciculului His sau apariia
reintrrii, ce poate constitui un factor important n geneza aritmiilor.
Curs Fiziologie - Cardiac
4. FENOMENE ELECTRICE CARDIACE. ELECTROCARDIOGRAMA

Electrocardiograma reprezint nscrierea grafic a fenomenelor bioelectrice produse n timpul activitii
cardiace. Semnalele sunt detectate cu ajutorul electrozilor metalici plasai la nivelul extremitilor i peretelui
toracic, amplificate i ulterior redate grafic.

4.1. ACTIVITATEA ELECTRIC NORMAL A INIMII. GENEZA ELECTROCARDIOGRAMEI
Pacemaker-ul dominant al inimii este nodul sino-atrial, care genereaz 60-80 impulsuri/minut. Stimulul
sinusul se propag n miocardul atrial i ulterior n cel ventricular, determinnd iniial depolarizarea atriilor i
apoi a ventriculilor.
Activarea miocardului atrial. Stimulul elaborat n nodul sinusal se propag n musculatura atrial
radiar, din aproape n aproape, determinnd depolarizarea celor dou atrii n 0,06 - 0,10 sec (mai nti a
atriului drept i apoi a atriului stng la un interval de 0,01 - 0,02 sec). Grafic (Fig.4.1), acest proces se
nscrie sub forma unei unde pozitive, rotunjite, notate cu P. Depolarizarea i repolarizarea atrial se
realizeaz dinspre endocard spre epicard. Repolarizarea atrial este mascat de depolarizarea
ventricular, proces electric mult mai amplu, masa miocardului ventricular fiind mult mai mare dect cea
a celui atrial.


Endocard Epicard
DEPOLARIZARE
ATRIAL
REPOLARIZARE
ATRIAL
Endocard Epicard

P
P


Fig.4.1. Sensul depolarizrii i repolarizrii
atriale



Activarea miocardului ventricular. Stimulul sinusal ajunge la nivelul NAV prin cele 3 fascicule
internodale (anterior Bachman, mijlociu Wenckebach, posterior Thorel). La nivelul NAV are loc
"ntrzierea fiziologic a impulsului" de 0,10 0,16 secunde, dup care stimulul ajunge la nivel
ventricular. Excitaia se transmite prin fasciculul His i reeaua Purkinje, iniial depolarizndu-se septul
interventricular, apoi vrful inimii i pereii laterali i n final baza ventriculilor. Depolarizarea ventriculilor
se face dinspre endocard spre epicard n 0,08-0,10 secunde, fenomen nscris sub forma unui complex
de unde, notat cu QRS. Repolarizarea ventricular se realizeaz de la epicard spre endocard, deoarece
n timpul sistolei ventriculare presiunea intracavitar ridicat comprim regiunea subendocardic, ceea
ce afecteaz procesele de la acest nivel. Grafic (Fig.4.2), repolarizarea ventricular apare sub forma
undei T, deflexiune pozitiv, asimetric, cu panta ascendent lent i panta descendent abrupt.
sul depolarizrii i repolarizrii


operaiilor cu torace deschis) sau


Fig.4.2. Sen
Endocard Epicard
DEPOLARIZARE REPOLARIZARE
ventriculare.




VENTRICULAR VENTRICULAR
Endocard Epicard
R
R T
4.2. NREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI. DERIVAII ECG
n funcie de locul de plasare a electrozilor de culegere, metodele de nregistrare ECG pot fi:
directe - care presupun aplicarea electrozilor direct pe cord (n timpul
intracelular (cu microelectrozi care nregistreaz PA transmembranar
12
Curs Fiziologie - Cardiac
semidirecte - n care electrozii sunt introdui pe ci naturale n vecintatea inimii (esofag) sau
intracavitar

uncte n care se plaseaz electrozii; prezint
dou puncte de aplicare a electrozilor i un ax de nregistrare, adic o dreapt care unete cele dou
pun
se folosesc 12 derivaii care reprezint tot attea puncte de vedere
te de diferena de potenial
iile indirecte sunt clasificate n: derivaii ale membrelor (6), n care electrozii sunt plasai la
extr
n plan frontal. Electrozii sunt plasai le
extr
teral,
3 puncte sunt plasate pe braul drept (right R), braul stng (left L) i
erivaiile se noteaz cu DI, DII i DIII i au polaritatea dup cum urmeaz:
t la subiecii normali depolarizarea ventricular produce o
def
c este ndeprtat nu influeneaz nregistrarea (tehnic,
rin introducerea n circuit a unei borne centrale de
mbrelor se reprezint
(Fig.4.3). n aceste derivaii se nregistreaz unde sau
ora se apropie de electrodul explorator pozitiv.
Triunghiul Einthoven, derivaiile bi- i unipolare ale membrelor.

indirecte - care presupun electrozi plasai pe tegumentele membrelor i toracelui, n interiorul cmpului
electric al inimii dezvoltat de rezultanta momentan a dipolilor electrici
Derivaia poate fi definit ca raportul spaial ntre dou p

cte de nregistrare, dup anumite reguli de reprezentare.



DERIVAIILE INDIRECTE - permit nregistrarea simpl, printr-o metod nesngernd, a activitii
electrice cardiace. n mod obinuit
asupra unui proces unic care este activitatea electric a inimii. Diferena de potenial generat n cursul
activitii cardiace poate fi culeas:
- bipolar - cu 2 electrozi exploratori plasai n cmpurile electrice genera
dintre baza i vrful inimii;
- unipolar - cu 2 electrozi: un electrod explorator i un electrod indiferent.
Deriva
emitile membrelor, i derivaii precordiale (6), electrozii fiind situai pe peretele toracic, n vecintatea
cordului.
1. Derivaiile membrelor sunt n numr de 6 i exploreaz inima
emitile membrelor (Fig.4.3.). Aceste derivaii pot fi bi- i unipolare.
(a) Derivaii bipolare ale membrelor sau derivaii standard (3)
Aceste derivaii au fost introduse n practic de ctre Einthoven n 1908. Electrozii exploratori sunt
plasai n dou din cele 3 puncte echidistante fa de cord, puncte care formeaz un triunghi echila
triunghiul Einthoven. Cele
piciorul stng (foot F). D
- DI : R( -) L (+)
- DII : R( -) F (+)
- DIII :L ( -) F (+)
Derivaiile standard sunt astfel orientate nc
lexiune pozitiv n toate cele 3 derivaii.
(b) Derivaii unipolare ale membrelor (3)
Aceste derivaii utilizeaz un singur electrod explorator care reprezint ntotdeauna polul pozitiv, polul
negativ fiind electrodul indiferent care prin faptul
ndeprtarea electrodului indiferent se realizeaz p
potenial 0 sau a unei rezistene). Se noteaz cu:
- aVR electrodul explorator pe braul drept
- aVL electrodul explorator pe braul stng
- aVF electrodul explorator pe piciorul stng
"V" provine de la Volt i "a" de la amplificate (augmented), curenii nregistrai au amplitudine mic i
necesit o amplificare de 50%. Sub raport strict geometric, derivaiile unipolare ale me
ca bisectoare n triunghiul echilateral Einthoven
complexe pozitive dac vectorul acest


R L
I
II III

13



Fig.4.3.

F

_ +
_
+ +
_ aVR aVL
aVF
Curs Fiziologie - Cardiac
Bazele teoretice i practice ale electrocardiografiei au fost puse de Einthoven n 1903 (premiul Nobel
pentru medicin) care a considerat c inima este un dipol situat n centrul toracelui i acesta n centrul
corpului, toracele este sferic, articulaiile radiocarpiene i tibiotarsiene sunt echidistante fa de cord i
rezistenele electrice ale esuturilor sunt egale. Postulatele lui Einthoven (rezult din aplicarea legii a II-a a
ia din aVL + proiecia din AVF = 0
atori pozitivi fiind plasai n apropierea
ng, parasternal
r
nia axilar medie
riculul drept (precordiale drepte)
entricular
z unde sau complexe pozitive dac vectorul acestora se apropie
e electrodul explorator pozitiv i invers.

sau negativ - dedesubtul liniei izoelectrice), durat
ntre dou unde; se caracterizeaz prin poziie fa de linia izoelectric i
n sutimi de secund)
caroiat n ptrate mici (delimitate prin linii subiri)
1mm pe orizontal = 0,04 sec.) i o amplificare de
ECG - unde, segmente i intervale.


circuitelor - Kirchhoff n triunghiul Einthoven):
- Proiecia din DII = proiecia din DI + proiecia din DIII
- Proiecia din aVR + proiec
2. Derivaiile precordiale(6)
Derivaiile precordiale sunt derivaii unipolare, electrozii explor
cordului; se noteaz cu V
1
- V
6
, electrozii avnd urmtoarele poziii:
- V
1
electrodul explorator n spaiul IV intercostal drept, parasternal
- V
2
electrodul explorator n spaiul IV intercostal st
- V
3
electrodul la jumtatea distantei ntre V2 i V4
- V
4
electrodul n spaiul V intercostal stng, pe linia medio-clavicular
- V
5
electrodul n spaiul V intercostal stng, pe linia axilar anterioa
- V
6
electrodul n spaiul V intercostal stng, pe li
Aceste derivaii exploreaz inima n plan transversal:
- V
1
i V
2
exploreaz predominant vent
- V
3
exploreaz septul interv
- V
4
exploreaz vrful inimii
- V
5
i V
6
exploreaz predominant ventriculul stng (precordiale stngi)
n derivaiile precordiale se nregistrea
d
4.3. MORFOLOGIA ELEMENTELOR ECG
Pe ECG se pot identifica urmtoarele elemente grafice (Fig.4.4):
unde, care reprezint deflexiuni situate deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice; se caracterizeaz
prin form, sens (pozitiv - deasupra liniei izoelectrice
(exprimat n sutimi de secund) i amplitudine(mV)
segmente, poriuni de traseu
durat (n sutimi de secund)
intervale - constituite din unde i segmente i se caracterizeaz prin durat (
Pentru aprecierea corect a duratei i amplitudinii acestor elemente grafice:
- traseul ECG este nregistrat pe hrtie milimetric
i ptrate mari (delimitate prin linii groase);
- este necesar cunoaterea etalonrii aparatului pentru vitez i amplitudine. Uzual se folosete o
vitez de derulare a hrtiei de 25 mm/sec. (
1cm = 1mV ( 1mm pe vertical = 0,1 mV).

14







Fig.4.4.

interval PQ interval QT
sg.PQ sg.ST
unda P
complex QRS
unda T
Q
R
S
unda U
Curs Fiziologie - Cardiac
Unda P - reprezint unda de depolarizare atrial. Ea reprezint depolarizarea celor dou atrii. Unda P
este o und rotunjit, cu durata de 0,06 -0,10 sec. i amplitudine de 0,10 - 0,25 mV (maxim n DII)
(Fig.4.5). Unda P este pozitiv n majoritatea derivaiilor (obligatoriu n DII, DIII, aVF) i negativ n aVR.
n derivaiile precordiale, unda P se vede cel mai bine n derivaiile V
1
i V
2
, deoarece vectorul
corespunztor depolarizrii atriale se ndreapt spre electrodul explorator pozitiv.

AD
AS
DI
DII DIII
_
+
_
+
_
+
Fig. 4.5. Vectorii de depolarizare atrial i aspectul undei
P n derivaiile standard




Complexul QRS - este un ansamblu de unde negative i pozitive generate de depolarizarea
ventricular. Dac prima und a complexului este negativ, ea este notat cu Q. Prima und pozitiv este
denumit R, iar unda negativ care i urmeaz este notat cu S. Se folosesc litere mari (Q, R, S) pentru
deflexiuni mai mari de 3 mm i litere mici (q, r, s) pentru cele sub 3 mm. Complexul QRS are o durat de
0,08-0,10 sec. i amplitudine de 1-1,5 mV (minimum 5 mm n DI, II, III i minimum 10 mm n precordiale).
Complexul poate fi trifazic (compus din toate cele trei unde, QRS), bifazic (alctuit din dou deflexiuni, de tip
QR sau RS) sau monofazic (normal, constituit numai din unda R i patologic QS). Cele trei unde reprezint
momente diferite n evoluia vectorului cardiac momentan: Q reprezint depolarizarea septului
interventricular (de la stnga la dreapta), R depolarizarea vrfului inimii (de la dreapta la stnga i de sus n
jos), iar S este determinat de depolarizarea poriunii postero-bazale a ventriculului stng (vector orientat n
sus i uor spre dreapta) (Fig.4.6). n derivaiile precordiale aspectul QRS mbrac cteva particulariti:
undele R au amplitudine din ce n ce mai mare de la V1 la V5, scznd puin n V6, iar undele S au un
comportament invers undelor R (n V
1
,V
2
R < S, n V
3
sau

V
4
R = S, n V
5
,V
6
R > S); unda Q trebuie s
lipseasc n derivaiile precordiale drepte, iar n cele stngi nu trebuie s fie > 1mm (0,04 sec.) sau 1/3 din
amplitudinea undei R pe care o precede.







Fig.4.6. Momentele principale ale depolarizrii
ventriculare. Aspectul complexului QRS n derivaiile
standard i derivaiile precordiale (V1 i V6).













15
Curs Fiziologie - Cardiac
Pentru nelegerea sensului undelor, trebuie cunoscute regulile de nscriere vectorial. Astfel dac:
- vectorul de ndreapt spre un electrod explorator, se nscrie o deflexiune pozitiv
- vectorul se ndeprteaz de electrodul explorator, se nscrie o deflexiune negativ
- vectorul se apropie si apoi se ndeprteaz de electrodul explorator, se nregistreaz o deflexiune
bifazic, iniial pozitiv si ulterior negativ (Fig.4.7).


- - - - + + + +
+ + + + - - - -
ggg

Fig.4.7. Aspectul grafic al procesului de depolarizare n
funcie de poziia electrodului explorator.



Unda T - reprezint unda de repolarizare ventricular. Este o und asimetric, cu panta ascendent
lent i cea descendent mai abrupt, cu durat de 0,13 -0,30 sec. i amplitudine de 1/3 -1/2 din
amplitudinea QRS. Unda este pozitiv n majoritatea derivaiilor, negativ n aVR (sensul undei T trebuie s
fie concordant cu cel al complexului ventricular), iar la copii i tineri i n V
1
,V
2
.
Unda U - este determinat de repolarizarea muchilor papilari. Unda U apare ca o und pozitiv
rotunjit vizibil la copii i tineri n V
2
, V
3
; are durata de 0,15-0,25 sec. i amplitudine sub 0,2 mV.
Segmentul PQ sau PR - reprezint stadiul depolarizat atrial i stadiul polarizat ventricular. Normal, are
poziie izoelectric i o durat de 0,06 - 0,10 sec.
Segmentul ST - constituie stadiul depolarizat ventricular. Normal, are poziie izoelectric. nceputul
segmentului ST este marcat de punctul J (jonciune) prin care se face delimitarea de complexul QRS. n
precordialele drepte se admit supradenivelri de maximum 3 mm (0,3 mV), cu condiia ca unda T s aib
aspect normal.
Intervalul PQ sau PR - cuprinde unda P i segmentul PQ (PR) i reprezint timpul ntre debutul
depolarizrii atriale i a celei ventriculare. Are o durat de 0,12-0,20 sec, durata fiind invers proporional cu
frecvena cardiac (la un adult cu o frecven cardiac de 75-80/min., intervalul PQ de 0,18-0,20 sec. este
normal, dar aceeai durat a intervalului este anormal la o FC de 120/min., sugernd un bloc atrio-
ventricular incipient).
Intervalul QT - este constituit din complexul QRS, segmentul ST i unda T i reprezint nscrierea
activitii electrice ventriculare (depolarizare i repolarizare). Durata intervalului QT este invers proporional
cu frecvena cardiac (n medie 0,42 sec) i se apreciaz cel mai bine n derivaiile precordiale V
4
i V
5
.
Intervalul RR - este intervalul dintre dou unde R succesive i constituie durata unei revoluii cardiace.
Durata RR se utilizeaz pentru calcularea frecvenei cardiace.

4.4. INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI
A.Stabilirea ritmului de baz al inimii - normal, ritmul este sinusal, adic activitatea cardiac este
iniiat de nodul sino-atrial, de la care stimulul se propag prin atrii spre nodul atrio-ventricular i apoi prin
sistemul His-Purkinje la ventriculi. Criteriile de recunoatere ale ritmului sinusal pe ECG sunt:
- prezena undelor P pozitive n majoritatea derivaiilor (obligatoriu n DII, DIII i aVF), dar negative n
aVR
- unde P cu aceeai form i caracteristici n majoritatea derivaiilor (rotunjite, cu durat de 0,06 - 0,10
sec. i amplitudine de 0,10 - 0,25 mV)
- undele P sunt urmate de complexe QRS
B. Calcularea frecvenei cardiace (FC) - se realizeaz prin metode directe, exacte i prin metode
indirecte, aproximative dar rapide. Valoarea normal a frecvenei cardiace este de 60-80 b/min. n caz de
ritm sinusal, o frecven cardiac mai mare de 100 b/min. se consider tahicardie sinusal, iar bradicardia
sinusal presupune o frecven mai mic de 60 b/min. n mod fiziologic, la copii i tineri se poate observa
creterea frecvenei cardiace n inspir i reducerea acesteia n expir, aspect care poart numele de aritmie
sinusal respiratorie.
16
Curs Fiziologie - Cardiac
C. Determinarea axului electric al inimii
Rotaia inimii n jurul axului antero-posterior al cordului (n plan vertical)
Cel mai important vector cardiac este vectorul/axul electric al complexului QRS, deoarece reprezint
vectorul celei mai importante mase musculare cardiace i modificrile sale prezint cele mai multe
semnificaii. n general, axul electric al inimii se suprapune axului anatomic. Orice modificare a poziiei
axului anatomic influeneaz, ntr-o anumit msur, i poziia axului electric. Axul electric se determin prin
metode clasice (metoda triunghiului echilateral, metoda sistemului triaxial, precum i prin metode de "citire
rapid", cele mai utilizate n practic (vezi Lucrri practice).Valorile normale i variaiile patologice ale axului
electric al inimii sunt prezentate n Tab.4.I i Fig.4.8.

TABEL 4.I. Valorile normale i variaiile patologice ale axului electric
AX ELECTRIC VALOARE
normal
- orizontalizat
- intermediar
- verticalizat
-30 +110
0 +30
+30 +60
+60 +90
deviat la stnga (DAS) -30 -90
deviat la dreapta (DAD) +110 +180

Rotaia inimii n jurul axului longitudinal al cordului (n plan orizontal)
Pentru aprecierea poziiei electrice a cordului n plan orizontal se vor urmri derivaiile precordiale V
3
i
V
4
, la nivelul crora, n mod normal, complexul QRS este de tip echidifazic (amplitudinea undei R este egal
cu amplitudinea undei S):
- rotaia orar (la stnga) se caracterizeaz prin deplasarea zonei R = S n precordialele stngi (V
5
,
V
6
)
- rotaia antiorar (la dreapta) se caracterizeaz prin deplasarea zonei R = S n precordialele drepte
(V
1
, V
2
)

Variaii fiziologice ale axului electric al inimii
n funcie de tipul constituional: la longilini axul electric este verticalizat, iar la picnici axul electric este
orizontalizat
n funcie de vrst: la copii i adolesceni axul electric este verticalizat sau deviat la dreapta, iar la
vrstnici axul electric este deviat la stnga
n funcie de stri fiziologice: la gravide axul electric este orizontalizat sau deviat la stnga

Deviaie axial stng
AX ELECTRIC
NORMAL
AX ORIZONTALIZAT
AX INTERMEDIAR
AX VERTICALIZAT
0
0
+90
0
+30
0
+60
0
-90
0
Deviaie
axial dreapt
180
0
-30
0
+110
0














Fig.4.8. Valorile normale i variaiile patologice ale axului electric al inimii
17
Curs Fiziologie - Cardiac
D. Analiza morfologic i cronologic a undelor, segmentelor i intervalelor presupune:
- identificarea elementelor grafice ale ECG
- msurarea duratei i amplitudinii undelor i intervalelor (n special a intervalului PQ)
- examinarea poziiei segmentelor i intervalelor fa de linia izoelectric
- observarea prezenei unor elemente grafice neobinuite (ex. unda delta a complexului QRS
prezent n caz de sindrom de preexcitaie)
ECG este o metod neinvaziv i ieftin care ofer informaii extrem de importante asupra activitii
electrice cardiace; metoda permite detectarea aritmiilor, tulburrilor de conducere, ischemiei miocardice,
precum i evidenierea modificrilor induse de tulburri electrolitice i metabolice.

5. PROPRIETILE FUNDAMENTALE ALE MUCHIULUI CARDIAC

5.1. AUTOMATISMUL CARDIAC
Automatismul sau cronotropismul este proprietatea de a genera un potenial de aciune spontan, n
absena unui stimul exterior. Automatismul caracterizeaz activitatea de pacemaker a celulelor sistemului
nodal. La baza acestei proprieti stau fenomenele de depolarizare lent diastolic spontan, ce
progreseaz pn se atinge valoarea potenialului prag, cnd se declaneaz un potenial de aciune
propagat.
Fiecare din regiunile inimii posed structuri cu proprieti de pacemaker, dar comanda este deinut de
nodul sinoatrial (NSA) care este pacemaker-ul fiziologic. Acesta are cea mai mare frecven de descrcare
a impulsurilor i un grad nalt de ritmicitate. NSA, izolat de inervaie, are o frecven de stimulare de 100-
120 stimuli/minut, numit frecven cardiac intrinsec. Normal activitatea vagal (tonusul vagal) scade
frecvena de stimulare a N SA la aproximativ 70 stimuli/minut. Stimularea vagal puternic poate bloca
complet impulsul din nodul SA.
Activarea inimii generat de NSA induce ritmul sinusal evideniat pe ECG prin: prezena undelor P,
pozitive n majoritatea derivaiilor i negative n aVR, urmate de complexe QRS normale (0,08-0,10 sec) la
interval PQ constant (0,12-0,20 sec) i intervale P-P constante.
Celelalte zone ale sistemului excito-conductor reprezint pacemakeri lateni i pot prelua comanda n
cazul scderii automatismului NSA. Celule active spontan exist n NAV i chiar la nivelul fibrelor Purkinje.
Dar frecvena de descrcare a celorlalte zone ale sistemului nodal este redus: 50-60 /minut pentru NAV i
30-40/minut pentru celulele sistemului His-Purkinje. Descrcarea mai frecvent a NSA suprim activitatea
de pacemaker a altor zone. Aceast activitate poate ns deveni manifest dac frecvena lor de
descrcare crete. Dac zona de generare a impulsurilor este nafara sistemului excitoconductor se
consider un focar ectopic. Frecvena de depolarizare a NSA se poate schimba prin modificarea: pantei
depolarizrii lente diastolice, valorii potenialului prag i potenialului maxim diastolic (Fig.5.1).
Activitatea autoritmic a NSA este influenat att de inervaia simpatic i catecolamine ct i de
inervaia parasimpatic reprezentat de nervii vagi. Frecvena cardiac reflect echilibru dintre cele dou
componente ale sistemului nervos vegetativ. Stimularea simpatic are efect cronotrop pozitiv mediat de
receptorii |1 membranari, prin creterea permeabilitii membranei pentru Ca
2+
i K
+
. Astfel creterea AMPc
induce, prin proteinkinazele activate, fosforilarea canalelor de Ca
2+
. Creterea Ca
2+
intracelular influeneaz
curenii I
f
i I
K
. Se accentueaz panta depolarizrii lente diastolice i
deci crete frecvena cardiac. Frecvena de stimulare mai este
crescut de adrenalin, hormonii tiroidieni i creterea temperaturii.
Rata de generare a stimulilor este mai mare la tineri i scade cu
naintarea n vrst.
18

Fig.5.1. Modalitile prin care se poate modifica frecvena activitii de
pacemaker. A creterea pantei depolarizrii diastolice (a); B
modificarea potenialului prag (PP2-b) sau a potenialului maxim
diastolic (d-e) (Sabu, 1999).


Curs Fiziologie - Cardiac
Stimularea vagal, prin acetilcolin, scade frecvena de stimulare a NSA prin hiperpolarizare i
reducerea pantei depolarizrii lente diastolice, efect nlturat de atropin. Efecte similare cu ale acetilcolinei
are i adenozina ce deprim automatismul celulelor N SA prin hiperpolarizare i scurtarea PA. Acidoza
produce hiperpolarizare prin curentul I
k(ATP)
, blocat de ATP i activat de ischemie i hipoxie. De asemenea
sunt blocai curenii care mediaz comunicarea intercelular.
Automatismul celulelor pacemaker dup o perioad de stimulare cu frecven crescut, diminu pn la
suprimare. Excitaia susinut crete activitatea pompei Na
+
/K
+
care determin un exces de sarcini pozitive
n exterior, cu efect hiperpolarizant. Acest fenomen este cunoscut ca overdrive suppression. Timpul
necesar relurii activitii de pacemaker a N SA stimulat cu o frecven mai mare dect frecvena sa de
descrcare, este numit timpul de recuperare a N SA i este utilizat n diagnosticarea bolii N SA.

5.2. EXCITABILITATEA MIOCARDULUI
Excitabilitatea sau batmotropismul este proprietatea miocardului de a rspunde la stimuli care au atins
pragul de excitaie printr-un potenial de aciune (PA). Excitabilitatea celulelor cardiace difer dup PA care
poate fi cu rspuns rapid sau lent.
A. FIBRELE CU RSPUNS RAPID - se gsesc n miocardul atrial, ventricular i celulele sistemului Hiss
Purkinje. Prezint urmtoarele caracteristici:
- sunt puternic polarizate n repaus, potenialul de repaus fiind de -80 mV la miocardul atrial i de -90
mV la cel ventricular i celulele Purkinje
- faza 0 a potenialului de aciune este rapid, cu overshoot, pn la +20 mV, prin activarea canalelor
rapide voltaj dependente de Na
- repolarizarea final depinde de inactivarea canalelor de CaL voltaj dependente i activarea unui
curent puternic de potasiu I
K

- conduc impulsul rapid
Fibrele cu rspuns rapid prezint mai multe perioade ale excitabilitii:
Perioada refractar efectiv (PRE). Dup ce rspunsul rapid a fost iniiat, celula depolarizat nu este
excitabil pn cnd nu va fi parial repolarizat. Intervalul de la nceputul PA pn cnd fibra este
capabil s conduc alt PA este numit perioada refractar efectiv (Fig.5.2). Indiferent de intensitatea
stimulului n aceast perioad nu se obine un alt rspuns, datorit faptului c n acest timp canalele
rapide de Na
+
sunt inactivate. Aceast perioad dureaz de la nceputul fazei 0 pn n punctul fazei 3
unde repolarizarea a atins aproximativ - 50 mV. La aceast valoare a potenialului de membran (Vm)
porile m si h ale celor mai multe canale de Na
+
au fost restabilite. Perioada refractar este reglat mai
ales de cinetica curentului I
Na
. Perioada refractar lung a celulelor miocardului previne reexcitarea lor
rapid.

cu


Fig.5.2. Potenialul de aciune n fibrele cardiace
de lucru (A) n comparaie
potenialul de aciune al celulelor pacemaker din
nodul SA i AV (B).


Perioada refractar relativ (PRR). Fibra miocardic prezint apoi o perioad n care rspunde numai
la stimuli mai puternici dect cei normali. Potenialul de aciune dei se propag are ascensiune lent i
amplitudine submaximal, datorit faptului c unele canale de Na
+
sunt nc n stare parial inactivate.
Cu ct stimularea se va produce mai trziu n aceast perioad, cu att amplitudinea i viteza de
cretere a fazei 0 a acestui PA vor fi mai mari (Fig.5.3). Probabil, c pe msur ce faza a 3-a a
potenialului se apropie de sfrit, un numr tot mai mare de canale rapide de Na
+
sunt scoase din
starea de inactivare.
19
Curs Fiziologie - Cardiac




Fig.5.3. Poteniale de aciune iniiate n diferite etape ale
perioadei refractare relative.





La sfritul fazei a 3-a a PA este o perioad cu excitabilitate crescut perioada supranormal (PSN).
Astfel, stimuli mai slabi dect cei prag pot determina poteniale de aciune ce se pot propaga. Mecanismul
acestei excitabiliti crescute const n faptul c la fibrele Purkinje, unde este observat n mod obinuit,
exist o uoar depolarizare la trecerea repolarizrii terminale la potenialul de repaus.
Perioada receptiv optimal. Coincide cu faza 4-a a PA cnd se obin rspunsuri normale la stimuli
prag, respectnd legea tot sau nimic.
Existena perioadei refractare are o importan deosebit deoarece favorizeaz activitatea ritmic a
inimii. Explic imposibilitatea tetanizrii muchiului cardiac. Perioadele excitabilitii sunt dependente de
voltaj. Rata creterii PA (dV/dt) este corelat cu potenialul de repaus de la care a fost iniiat. Capacitatea
unui impuls de a fi condus depinde de viteza de depolarizare.
Refacerea neuniform a excitabilitii n teritorii adiacente poate crea cureni de vecintate care pot
depolariza teritoriile din jur. n cazul miocardului ischemic, n jurul unor astfel de zone esutul normal are o
excitabilitate crescut. Durata perioadei refractare poate fi influenat de lungimea ciclului precedent ca i
de prezena btilor premature. Btaia prematur poate ntlni n sistemul de conducere un esut refractar,
fiind fie condus lent, fie eliminat prin bloc fiziologic. Dar btile premature pot iniia cele mai multe forme
de tahicardie paroxistic (frecvena de stimulare > 180/min).
n cazul creterii frecvenei cardiace scurtarea PA are urmtoarele cauze:
- creterea Ca
2+
citosolic prin frecvena crescut a deschiderii canalelor de Ca
2+

- refacerea incomplet a canalelor de Ca
2+
ceea ce scade curenii depolarizani de Ca
2+
i scurteaz
platoul
- accelerarea repolarizrii prin deschiderea canalelor de K
+
activate de Ca
2+

- creterea Na
+
citosolic datorit frecvenei crescute de deschidere a acestor canale i totodat
creterii curentului spre exterior datorit intensificrii activitii pompei de Na
+
/K
+


B. FIBRE CU RSPUNS LENT - se ntlnesc n NSA i NAV. Prezint urmtoarele caracteristici:
- potenialul diastolic maxim este de -70 mV - 60 mV
- faza 0 a PA este lent, datorit activrii canalelor de calciu lente cu generarea unui curent lent de
intrare I
CaL

- viteza de conducere este mic = 0,05 m/s (0,01-0,1 m/s)
Recuperarea excitabilitii este de asemenea lent, depete deplina repolarizare. Astfel la celulele N
SA i ale jonciunii atrioventriculare faza refractar se poate extinde mult peste durata PA (Fig.5.).
Excitabilitatea depinde de valoarea potenialului de repaus membranar i de valoarea potenialului prag.
Excitaia apare i la un stimul mai slab dac potenialul de repaus membranar este sczut (mai aproape de
valoarea potenialului prag). Dac potenialul prag este mare, pragul se atinge mai greu i apare o stare de
hipoexcitabilitate. Factorii care influeneaz batmotropismul sunt:
- stimularea parasimpatic are efect batmotrop negativ
- stimularea simpatic are efect batmotrop pozitiv
- creterea temperaturii locale sau hipoxia de asemenea cresc excitabilitatea
- factori endocrini: hormonii tiroidieni n exces cresc sensibilitatea receptorilor beta adrenergici la
aciunea catecolaminelor, avnd efect batmotrop pozitiv
20
Curs Fiziologie - Cardiac
21
Postdepolarizare precoce este ntlnit n anomalii ale curenilor ionici de K
+
responsabili de faza a 3-
a a PA sau ale reactivrii curentului de Na
+
i a unui curent spre interior prin schimbul Na
+
/Ca
2+
. Poate
apare n: hipoxie, ischemie, distensie, sub aciunea unor agonitii beta adrenergici.
Postdepolarizare tardiv - survine dup ce s-a realizat repolarizarea (faza 4) n cazul suprancrcrii cu
Ca
2+
, fie prin eliberare repetitiv a Ca
2+
din reticulul sarcoplasmatic, fie prin activarea unui curent de Na
+
, ce
s-ar realiza prin canale speciale sau prin schimbul Na
+
/Ca
2+
. Are importan clinic n reperfuzia cordului
ischemic, ce reprezint o cauz major a suprancrcrii cu Ca
2+
.

5.3. FUNCIA DE CONDUCERE A MIOCARDULUI
Excitaia iniiat de nodul SA se transmite radiar prin musculatura atriilor la nodul AV de unde prin
fasciculul His, ramurile sale i reeaua Purkinje depolarizeaz musculatura ventricular. Conducerea
excitaiei se realizeaz din aproape n aproape, asigurnd contracia coordonat a inimii.
Viteza de conducere depinde de: tipul fibrelor, amplitudinea potenialului de aciune, diametrul fibrelor i de
numrul de discuri intercalare cu conexoni (Tab.5.I).
Tipul fibrelor - viteza de conducere n fibrele cu rspuns rapid este 0,5-1 m/s pentru miocitele atriale i
ventriculare i pn la 3 m/s pentru celulele Purkinje. n fibrele cu rspuns lent din nodul SA i AV este
de 0,05 m/s
Diametrul fibrei - influeneaz conducerea excitaiei. Astfel celulele Purkinje cu diametrul cel mai mare
au i viteza de conducere cea mai mare
Numrul de discuri intercalare - influeneaz conducerea. Astfel celulele cu puine discuri intercalare
(P i T) au viteza de conducere cea mai mic
Amplitudinea PA - este egal cu diferena de potenial dintre zona cu depolarizare total i regiunile
complet polarizate ale celulei. Cu ct este mai mare diferena de potenial ntre aceste zone cu att va fi
mai intens stimulul local n depolarizarea prilor adiacente ale membranei i mai rapid valul de
depolarizare propagat de-a lungul fibrei. Viteza de conducere variaz direct proporional cu amplitudinea
PA i rata schimbrii potenialului (dVm/dt) n timpul fazei 0. Nivelul PR este de asemenea un
determinant important al vitezei de conducere pentru c influeneaz amplitudinea i panta ascendent
a PA
Potenialul transmembranar poate varia din urmtoarele cauze:
- modificarea |K
+
| n mediul extracelular
- excitarea prematur nainte ca repolarizarea membranei s fie complet
n general, cu ct este mai puin negativ Vm cu att este mai mic viteza propagrii impulsului,
indiferent de cauza schimbrii Vm. Cele mai multe modificri ale potenialului transmembranar apar n
afeciuni coronariene cnd fluxul de snge este inadecvat i activitatea Na
+
/K
+
ATP-azei este diminuat, iar
miocitele ischemice ctig Na
+
i pierd K
+
n spaiul interstiial. Aceste schimbri vor afecta ritmul cardiac i
conducerea excitaiei.

TABEL 5.I. Factori de care depinde viteza de conducere a fibrelor cardiace.
ESUT Diametrul fibrei
(m)
Potenial de
repaus (mV)
Potenial de
aciune (mV)
Vitez de conducere
(m/sec)
Nod sinoatrial 5 - 10 - 50, -60 60 - 70 0,05
Miocard atrial 8 - 10 - 80, -90 110 -120 0,5
Tracturi internodale 15 - 20 -80, -90 110 -120 1,0
Nod atrioventricular variabil - 60,-70 70 - 80 0,05
Fibre Purkinje 70 - 80 -90, -95 120 3,0
Miocard ventricular 10 - 16 -80, -90 110 -120 0,5

A. Conducerea atrial
De la NSA impulsul generat se propag radiar prin atriul drept de-a lungul fibrelor miocardice atriale.
Mai multe unde de depolarizare progreseaz simultan n mai multe direcii. Atriul drept este depolarizat mai
Curs Fiziologie - Cardiac
22
rapid. Apoi excitaia ajunge la atriul stng i ultima zon activat ar fi cea posteroinferioar. Unda de
excitaie care nainteaz prin atriul drept ajunge la nodul AV, care este normal singura cale de intrare a
impulsului cardiac la ventriculi. Unda P reprezint depolarizarea atriilor i este pozitiv n majoritatea
derivaiilor avnd o durat de 0,06-0,10 sec. S-au descris i trei ci internodale prin care s-ar realiza o
conducere preferenial:
- fasciculul anterior (Bachman) - conduce impulsul de la nodul SA direct la atriul stng
- fasciculul mijlociu (Wenckebach) - evolueaz direct spre nodul AV
- fasciculul posterior (Thorel) - ajunge la nodul AV dup ce trimite i cteva ramuri spre atriul stng. O
ramur a acestui fascicul, descris de James se termin n zona inferioar a N AV i astfel excitaia
poate ajunge mai repede la ventriculi
Exist controverse privind existena unor structuri bine organizate. Celulele care alctuiesc aceste
fascicule sunt un amestec de fibre Purkinje cu celule musculare obinuite. Conducerea preferenial poate fi
explicat i prin aranjamentul arhitectural tisular. Conducerea este mai rapid n cazul fibrelor aezate
paralel, de-a lungul axului lor, dect n direcie perpendicular. Este posibil i activarea retrograd a atriilor,
dar propagarea excitaiei este diferit i modific polaritatea undelor P.

B. CONDUCEREA ATRIOVENTRICULAR (AV)
Jonciunea AV are rolul de a aduna impulsurile care depolarizeaz atriile i de a le ntrzia cu 100-160
ms. Aceast ntrziere asigur timpul pentru contracia atrial care desvrete umplerea ventricular, n
special la frecvene crescute. Viteza de conducere este redus la 0,05 m/s. ncetinirea vitezei de conducere
la nivelul N AV are drept cauze:
- diametrul mai mic al celulelor din structura NAV
- PA de tip lent, datorit curentului lent de Ca
2+

- accesul multiplu al excitaiilor care se pot suma sau anula
Viteza sczut i gradul mare al refractivitii sunt evideniate prin posibilitatea conducerii decrementale,
conducere tot mai lent pn cnd impulsul poate fi blocat la un moment dat. Aceasta explic fenomenul
Wenckebach (ntrzierea progresiv a conducerii AV). Conducerea ntrziat n nodul AV reprezint bloc
AV grad I (interval PQ > 0,24 sec). n cazul blocului AV de gradul II undele P sunt blocate intermitent. Dac
numrul de impulsuri ce ajunge la nodul AV este foarte mare, ca n flutter-ul atrial i fibrilaia atrial,
refractivitatea sa crete i o parte din aceti stimuli sunt blocai (2/1, 3/1, 4/1) pentru ca ventriculii s se
contracte cu o frecven mult mai lent. n mod normal stimulul este condus de la atrii spre ventriculi prin
nodul AV, dar pot exista i fascicule aberante ce scurtcircuiteaz nodul AV, cum ar fi fasciculul Kent care
unete atriile cu ventriculii. Acesta poate induce o excitaie mai rapid a ventriculilor, ca n sindrom WPW,
ce poate fi detectat pe ECG.
NAV este bogat inervat att de fibre simpatice ct i vagale. Stimularea simpatic crete conducerea
atrioventricular, iar stimularea parasimpatic (vagal) scade viteza de conducere i prelungete perioada
refractar.
Variate afeciuni ca boli ale arterelor coronare sau miocardite pot mpiedica complet trecerea
impulsurilor atriale prin nodul AV - bloc total grad III cnd stimularea ventriculilor se realizeaz de ctre un
pacemaker ectopic ventricular cu o frecven foarte sczut, de 25-35 stimuli/minut. n aceste condiii este
necesar implantul unui pacemaker electronic pentru a stimula ventriculii s se contracte cu o frecven
adecvat.

C. CONDUCEREA VENTRICULAR
Impulsurile conduse prin nodul AV sunt distribuite la ventriculi prin fibre specializate. Fasciculul His, ce
continu nodul AV, este localizat subendocardic n partea dreapt a septului interventricular i transmite
impulsurile prin ramurile sale cu vitez mare. Aceste celule au cel mai mare diametru i cea mai mare vitez
de conducere a stimulului. Blocarea conducerii prin ramura dreapt sau stng a fasciculului His induce
modificri caracteristice ECG (complex QRS > 0,12 sec i unda T negativ). Reeaua Purkinje continu
fasciculul His i este distribuit ambilor ventriculi la nivel subendocardic. Viteza de conducere crescut
permite o activare rapid a suprafeei endocardice totale a ventriculilor. Depolarizarea musculaturii
Curs Fiziologie - Cardiac
23
ventriculare se realizeaz de la endocard spre epicard. Iniial depolarizarea ajunge la suprafaa ventriculului
la apex i avanseaz spre baze. Ultima suprafa ce va fi depolarizat este baza ventriculului stng. Viteza
de conducere mare (0,5 m/sec) asigur contracia ambilor ventriculi aproape simultan, ceea ce crete
eficiena contraciei.
Tulburrile de ritm cardiac au drept mecanisme fie tulburri n formarea stimulului excitator, fie tulburri
n conducerea stimulului. Aritmiile se pot clasifica dup sediu n: sinusale, supraventriculare (miocardul
atrial, jonciunea AV) i ventriculare. n cazul tulburrilor n formarea stimulului excitator se descriu:
alterarea frecvenei i/sau a regularitii generrii impulsului la nivelul NSA automatismul NSA este
influenat de sistemul nervos vegetativ (emoii, efort, manevre vagale)
ritmuri de scpare care, la rndul lor, pot fi:
- pasive - cnd activitatea NSA este alterat datorit unui proces patologic, comanda va fi preluat de
un pacemaker secundar ce poate fi nodul AV inducnd ritmul nodal sau sistemul His-Purkinje
inducnd ritmul idio-ventricular
- active - creterea automatismului unui focar ectopic ce depete frecvena de generare a stimulilor
de ctre nodul SA (ischemie, acidoz, dezechilibre electrolitice)
activitate declanat (automatism declanat) sub form de:
- postpoteniale precoce de depolarizare - prin ntreruperea fazei 3 de repolarizare i apariia unui
rspuns repetitiv;
- postpoteniale tardive de depolarizare - prin oscilaii ale potenialului de repaus, care dac ating
pragul devin stimuli repetitivi.
Activitatea declanat poate fi mecanism de producere a extrasistolelor, tahicardiilor paroxistice,
fibrilaiei. n cazul alterrii conducerii impulsului se descriu:
- conducerea decremental - reprezint scderea progresiv a amplitudinii i pantei fazei 0 pn la
blocarea conducerii impulsului cu apariia blocurilor, dintre care cel mai frecvent este blocul AV;
- mecanismul de reintrare - se datoreaz existenei a dou ci de conducere unite n poriunea lor
proximal i distal, care au perioade refractare i viteze de conducere diferite. Blocarea parial a
conducerii la nivelul unei ci determin ca excitaia care parcurge calea normal s gseasc calea
parial blocat n perioada refractar relativ. Apoi excitaia parcurge retrograd calea blocat,
genernd un circuit de reintrare care poate excita prematur zona afectat.

6. CONTRACTILITATEA MIOCARDULUI

6.1. CUPLAREA EXCITAIEI CU CONTRACIA
Cuplarea fenomenului electric (depolarizarea sarcolemei) cu fenomenul mecanic (scurtarea
sarcomerului) are ca verig de legtur ionul de Ca
2+
. n cazul fibrei miocardice, Ca
2+
prezint o micare
intracelular specific ce implic structuri cum ar fi: sarcoplasma, sarcolema, reticulul sarcoplasmatic,
mitocondriile i sarcomerul.
SARCOPLASMA. Conine n repaus Ca
2+
liber n concentraie de 10
-7
M, necesar meninerii
elementelor contractile n stare inactiv. n timpul contraciei Ca
2+
citosolic crete la 10
-5
M. Concentraia
Ca
2+
la nivelul sarcoplasmei exprim raportul ntre:
- influxul i efluxul Ca
2+
la nivelul sarcolemei
- eliberarea i recaptarea Ca
2+
la nivelul RS
- legarea i eliberarea Ca
2+
la nivelul Tn-C
Ca
2+
prezint o dinamic specific n raport cu fazele potenialului de aciune. Concentraia sa ncepe s
creasc imediat dup faza 0 a potenialului de aciune, atinge un vrf n timpul fazei de dezvoltare maxim a
contraciei i apoi scade exponenial. Micrile Ca
2+
n sarcoplasm au o durat mai scurt n atrii fa de
ventriculi i sunt influenate de compoziia ionic a mediului extracelular, temperatur, frecven cardiac i
aciunea unor medicamente.

SARCOLEMA. Are un rol important n micrile Ca
2+
, asigurnd un influx pasiv prin canale de Ca
2+
i
un eflux activ prin schimbtorul Na
+
/Ca
2+
i pompa de Ca
2+
(Ca
2+
-ATP-aza).
Curs Fiziologie - Cardiac
Canalele de Ca
2+
- sunt canale lente, voltaj-dependente, de tip L (long lasting). Structura lor este
asemntoare cu cea a canalelor de Na
+
(care se deschid n faza 0 a potenialului de aciune), dar spre
deosebire de acestea pentru activare este necesar o depolarizare mai intens. Dinamica acestui canal
este mai lent, mai strns legat de starea metabolic a celulei i poate fi modulat de o serie de
hormoni i neurotransmitori. Catecolaminele sunt principalul factor activator al acestor canale.
Ocuparea receptorul |1- adrenergic este urmat de creterea AMPc care fosforileaz i activeaz
canalele de Ca
2+
. n concentraie crescut, catecolaminele cresc numrul de canale de Ca
2+
activate,
dar i sensibilitatea acestora la variaiile de voltaj membranar.
Schimbtorul Na
+
/Ca
2+
- asigur schimbul unui ion de Ca
2+
pentru trei ioni de Na
+
. Sensul acestui
schimb depinde de voltajul membranar i de concentraia ionilor de o parte i de alta a membranei. ntre
cei doi ioni exist o competiie pentru locul de fixare pe acelai transportor. Schimbtorul Na
+
/Ca
2+

asigur 75-80% din efluxul de Ca
2+
necesar relaxrii musculare i meninerii gradientului
transmembranar de Ca
2+
n condiii de repaus. Schimbtorul scoate Ca
2+
din celul folosind energia
gradientului sodic rezultat prin activitatea pompei Na
+
/K
+
. O scdere a activitii pompei Na
+
/K
+
diminu
gradientul de Na
+
transmembranar i inhib activitatea schimbtorului Na
+
/Ca
2+
. Depolarizarea
sarcolemei determin acumularea ionilor de Na
+
i inversarea schimbului Na
+
/Ca
2+
. Acesta asigur n
faza de platou a potenialului de aciune influxul de Ca
2+
necesar cuplrii excitaiei cu contracia i
efluxul de Na
+
necesar refacerii echilibrului ionic.
Pompa de Ca
2+
(Ca
2+
-ATP-aza) - funcioneaz mai ales n condiiile creterii concentraiei Ca
2+
la
valorile necesare declanrii contraciei. Este mai puin eficient dect schimbtorul Na
+
/Ca
2+
,
asigurnd 20-30% din efluxul de Ca
2+
necesar relaxrii musculare i, respectiv 10% din efluxul de Ca
2+

n condiii bazale. Activitatea sa este crescut de o proteinkinaz AMPc - dependent.

RETICULUL SARCOPLASMATIC. Are rol n depozitarea, eliberarea i recaptarea Ca
2+
, jucnd un rol
important att n contracie ct i n relaxare. Eliberarea Ca
2+
este un proces pasiv desfurat prin canale de
Ca
2+
, iar recaptarea este un proces activ asigurat de pompa de Ca
2+
(Fig.6.1).
Canalele de Ca
2+
- sunt canale voltaj-dependente situate la nivelul cisternelor terminale, n imediata
vecintate a tubilor T. Aceste canale fac parte din structura receptorului pentru rianodin. O parte a
acestui receptor se ntinde de la membrana RS ctre tubul T, constituind piciorul sau complexul
canalicular joncional. Acesta realizeaz o punte de legtur ntre RS i tubul T i funcioneaz ca
senzor al modificrilor de voltaj de la nivelul tubului T. Influxul de Ca
2+
indus prin depolarizarea
tubului T determin modificarea configuraiei moleculare a receptorului pentru rianodin, care, la rndul
su, determin deschiderea canalelor de Ca
2+
sarcolemale. Se poate spune c influxul unei mici
cantiti de Ca
2+
activeaz cel mai important fenomen n cadrul procesului de cuplare a excitaiei cu
contracia, i anume, eliberarea Ca
2+
din RS. Fluxul de Ca
2+
astfel generat, de 10-100 x mai mare dect
cel din sarcolem, este cunoscut i sub denumirea de eliberare de calciu - indus de calciu.




Fig. 6.1. Dinamica Ca
2+
n celula miocardic







24
Pompa de Ca
2+
- consum 20% din ATP-ul produs n celula cardiac contractil. Pentru doi ioni de Ca
2+

transportai este hidrolizat o molecul de ATP. O parte din Ca
2+
recaptat este fixat pe calsequestrin,
cea mai important protein care leag Ca
2+
n muchiul cardiac. Cea mai mare parte ns este stocat
Curs Fiziologie - Cardiac
n RS sub form de Ca
2+
liber. Pompa de Ca
2+
din RS difer structural de cea sarcolemal i are un
mecanism de reglare diferit. n structura membranei RS exist o protein numit fosfolamban care
funcioneaz ca receptor pentru fosfat i care n stare inactiv (defosforilat) inhib activitatea pompei.
Fosforilarea fosfolambanului sub aciunea unor kinaze (donatoare de grupri fosfat) activeaz pompa
de Ca
2+
. Se cunosc cel puin dou kinaze care pot activa pompa de Ca
2+
din RS. Prima este activat de
complexul Ca
2+
- calmodulin format ca urmare a creterii Ca
2+
citosolic, iar cea de a doua, fiind AMPc
dependent, este activat sub aciunea catecolaminelor.

MITOCONDRIILE. Reprezint un rezervor de Ca
2+
intracelular care are proprietatea de a recapta cu
ajutorul schimbtorului Na
+
/Ca
2+
, cantiti de Ca
2+
ce pot fi disponibile ulterior. Schimbtorul Na
+
/Ca
2+

mitocondrial se activeaz pe baza unui gradient de Na
+
transmitocondrial asigurat de antiporterul Na
+
/H
+
.
Deoarece fluxul mitocondrial de Ca
2+
este extrem de lent, rolul su n contractilitate este sczut.
Mitocondriile au n primul rnd rolul de tampon n faa creterilor exagerate ale Ca
2+
citosolic, iar
mecanismele mitocondriale de recaptare a Ca
2+
intervin numai atunci cnd celelalte mecanisme sunt
saturate sau ineficiente. Enzimele reglatoare ale metabolismului oxidativ mitocondrial (dehidrogenazele)
sunt dependente de Ca
2+
. Atingerea pragului de concentraie a Ca
2+
de 10
-6
M n matricea mitocondrial
activeaz enzimele ciclului Krebs, producnd o cantitate mare de ATP, utilizat att pentru contracie, ct i
pentru susinerea mecanismelor de scdere a concentraiei Ca
2+
citosolic.

SARCOMERUL. Tn-C are capacitatea de a fixa Ca
2+
i de a declana contracia prin modificarea
interaciunii ntre proteinele contractile i reglatoare. La o concentraie de 10
-5
M, situsurile de fixare ale Ca
2+

la nivelul Tn-C sunt ocupate numai n proporie de 50%. Creterea acestei proporii reprezint un
mecanism prin care diveri factori pot crete contractilitatea fibrei miocardice. Aceasta se poate realiza fie
prin creterea Ca
2+
liber citosolic, fie prin creterea afinitii Tn-C pentru Ca
2+
. n timpul contraciei
musculare, punile acto-miozinice exercit un efect feedback pozitiv asupra situsurilor de fixare ale Ca
2+
pe
Tn-C. Hipoxia i acidoza scad contractilitatea prin reducerea afinitii Tn-C pentru Ca
2+
.

SECVENA FENOMENELOR N CADRUL CUPLRII EXCITAIEI CU CONTRACIA
A. Creterea calciului citosolic. n fibra miocardic, 70% din Ca
2+
necesar contraciei provine din RS,
iar restul de 30% ptrunde n celul n faza de platou a potenialului de membran prin canale lente de Ca
2+
i, n mai mic msur, prin inversarea schimbului Na
+
/Ca
2+
. Influxul de Ca
2+
activeaz eliberarea de Ca
2+
-
indus de Ca
2+
din RS i determin creterea Ca
2+
citosolic la 10
-5
M. Pe msur ce Ca
2+
difuzeaz spre
sarcomere se fixeaz pe Tn-C.
B. Declanarea contraciei musculare. n repaus, interaciunea dintre actin i miozin este inhibat
de complexul de proteine reglatoare troponin-tropomiozin, plasat la nivelul situsului de interaciune al
actinei cu miozina. Fixarea Ca
2+
pe Tn-C activeaz dou fenomene ce permit declanarea contraciei.
Primul const n modificarea conformaional a complexului de proteine reglatoare, ndeosebi a
tropomiozinei. (Fig.6.2). Aceasta se deplaseaz lateral i permite expunerea situsului de interaciune al
actinei pentru miozin. Al doilea fenomen const n
activarea ATP-azei miozinice, deoarece fixarea Ca
2+

pe Tn-C nltur aciunea inhibitoare a Tn-I asupra
ATP-azei miozinice.


Fig.6.2. Modificrile conformaionale ale complexului
de proteine reglatoare n funcie de concentraia
citosolic a Ca
2+.


C. Scderea calciului citosolic. Relaxarea este iniiat aproape simultan cu declanarea contraciei.
Cantiti mari de ATP sunt consumate de pompa Na
+
/K
+
care creeaz gradientul necesar pentru activarea
schimbtorului Na
+
/Ca
2+
i, respectiv a pompelor de Ca
2+
. Dei exist o competiie ntre mecanismele care
25
Curs Fiziologie - Cardiac
scot Ca
2+
din celul i cele care asigur restocarea lui, cantitatea de Ca
2+
care iese din celul este egal cu
cea care intr, iar cantitatea restocat n RS este egal cu cea eliberat.
D. Declanarea relaxrii musculare. Reducerea nivelului citosolic al Ca
2+
determin desprinderea
Ca
2+
de pe Tn-C i desfacerea punile acto-miozinice. Ca
2+
continu s fie pompat n RS longitudinal i apoi
difuzeaz n RS joncional. Scderea Ca
2+
citosolic la 10
-7
M determin refacerea conformaiei iniiale a
complexului de proteine reglatoare care revine n poziia de ocupare a situsului de interaciune a actinei cu
miozina. n acelai timp este reactivat funcia Tn-I de a inhiba activitatea ATP-azei miozinice i de a
scdea afinitatea Tn-C pentru Ca
2+
.

6.2. MECANISMUL CONTRACIEI N FIBRA MIOCARDIC
Etapele succesive ale mecanismului contraciei n fibra miocardic sunt asemntoare cu cele din
muchiul striat scheletic. Creterea concentraiei Ca
2+
citosolic la 10
-5
M

i fixarea sa pe Tn-C determin
deplasarea lateral a complexului de proteine reglatoare, interaciunea miozinei cu actina, glisarea
filamentelor de actin printre cele de miozin i scurtarea sarcomerului. La nivelul fibrei miocardice se
descriu de asemenea cicluri cross-bridge, de formare/desfacere a punilor transversale. Fiecare ciclu are
durata de cteva microsecunde, scurteaz sarcomerul cu ~10 nm i se repet atta timp ct concentraia
citosolic a Ca
2+
este 10
-5
M. Suma total a tuturor scurtrilor sarcomerelor determin sistola, faza
contractil a ciclului cardiac. Nivelul crescut de Ca
2+
citosolic determin trecerea punilor transversale
actino-miozinice dintr-un stadiu de legare slab ntr-un stadiu de legare puternic. Conform acestui model,
subfragmentul S1 al miozinei prezint o despictur care se ntinde ntre situsul ATP-azic (situs
nucleotidic) i situsul de interaciune al capului miozinic cu actina. Modificrile conformaionale necesare
pentru micarea capului miozinic se desfoar n cinci stadii (Fig.6.3).
Stadiul A - se numete stadiu rigor i ncepe n momentul n care ADP este eliberat de la nivelul
situsului ATP-azic, iar capul miozinic este nc ataat de actin la sfritul unui ciclu cross-bridge.













Fig.6.3. Mecanismul molecular al contraciei n muchiul cardiac.

Stadiul B - fixarea unei noi molecule de ATP permite detaarea capului miozinei i revenirea n poziia
iniial, n opoziie cu noua molecul de actin. Odat cu fixarea ATP i apariia produilor de hidroliz,
despictura ncepe s se nchid.
Stadiul C - corespunde procesului de nchidere progresiv a despicturii, cu eliberarea produilor de
hidroliz ai ATP-ului de la nivelul situsului nucleotidic i care determin o micare de extensie a capului ce
permite stabilirea unor legturi slabe ntre miozin i actin.
Stadiul D - despictura este nchis complet n momentul n care Pi este eliberat n totalitate de la
nivelul situsului ATP-azic, iar legturile slabe se transform n legturi puternice.
26
Stadiul E - capul efectueaz o micare puternic de ndreptare care reduce semnificativ unghiul dintre
capul i corpul miozinic, dnd impresia flectrii capului pe corp. Aceast micare asigur deplasarea actinei
spre interiorul sarcomerului. Situsul ATP-azic are nc fixat ADP, dar n momentul n care acesta este
ndeprtat se trece n stadiul A i ciclul se reia.
Curs Fiziologie - Cardiac
6.3. MECANICA MUCHIULUI CARDIAC IZOLAT
Contractilitatea este proprietatea fundamental a miocardului de a se contracta sub aciunea unui
excitant. Contracia miocardului se caracterizeaz prin for dezvoltat sau tensiune activ i vitez de
scurtare sau velocitate. n 1939, Hill definete starea activ a miocardului ca fiind capacitatea intrinsec de
contracie a muchiului cardiac, independent de manifestrile externe ale contraciei (lucru mecanic,
scurtare, ntinderea elementelor elastice). Intensitatea i durata strii active sunt proporionale cu numrul
punilor transversale, cu durata meninerii lor i reflect micrile intracelulare ale ionului Ca
2+
. n muchiul
striat scheletic, intensitatea strii active este maxim, stimularea determinnd creterea marcat a
concentraiei de Ca
2+
, cu formarea unui numr maxim posibil de puni transversale n timpul contraciei. n
muchiul cardiac, stimularea determin creteri limitate ale concentraiei Ca
2+
citosolic, ce permit
miocardului s-i modifice starea activ i s se contracte cu for i vitez variabile.
Proprietile mecanice ale muchiului cardiac izolat au fost studiate pe modelul propus de Hill pentru
muchiul scheletic. Conform acestui model, muchiul este format din 2 elemente conectate n serie, un
element contractil (EC) i un element elastic (EES). Pentru a exprima fora necesar ntinderii muchiului
cardiac n repaus pn la lungimea fiziologic, extrem de important pentru miocard n comparaie cu
muchiul scheletic, a fost adugat, ulterior, un element elastic plasat n paralel (EEP).
Modelul contraciei muchiului cardiac izolat presupune contracia miocardului mpotriva unei sarcini (S)
cu participarea a 3 elemente: elementul contractil (EC), elementul elastic n serie (EES) i elementul elastic
n paralel (EEP). EC este reprezentat de punile transversale actino-miozinice, care n condiii de repaus
reprezint o structur extensibil, iar prin activare se scurteaz i genereaz for sau tensiune activ. Fora
de scurtare este transmis la locul de aplicare prin EES, reprezentat de miofilamentele de actin i miozin,
precum i de benzile lor de ancorare, banda Z i respectiv H. EES se ntinde pasiv, fie n urma scurtrii EC,
fie prin ntinderea muchiului. EEP este reprezentat de structuri dispuse paralel cu EC i EES, cum ar fi
sarcolema, care menin lungimea de repaus a EC i contribuie la meninerea tensiunii diastolice a
miocardului (Fig.6.4).























Fig.6.4. (a) i (b) - modele experimentale pentru studiul proprietilor mecanice ale muchiului cardiac
izolat; (c) - variaia parametrilor for i vitez de scurtare n timpul contraciei musculare izometric i
izoton.
27
Curs Fiziologie - Cardiac
Activitatea contractil a muchiului cardiac se desfoar n mai multe etape. Iniial, n momentul
stimulrii, este indus starea activ a EC care devine capabil s se scurteze (scurtarea intern) i s
dezvolte for. Fora dezvoltat se exercit asupra EES care se ntinde. Din acest moment contracia
evolueaz n timp, n funcie de raportul care se stabilete ntre fora dezvoltat i sarcina mpotriva creia
lucreaz muchiul. Dac fora dezvoltat este mai mare dect sarcina are loc scurtarea muchiul n
ansamblu (scurtarea extern) prin contracie izotonic. Dac fora dezvoltat rmne mai mic dect
sarcina muchiul execut numai scurtarea intern, iar contracia este izometric. n condiii normale,
contracia miocardului la o anumit sarcin este iniial izometric pn ce muchiul dezvolt o for maxim
egal cu sarcina i apoi devine izotonic, cu scurtare extern, dar cu for constant.
Contracia izometric - EC se scurteaz, EES se alungete, dar nu exist scurtare extern deoarece
fora dezvoltat, dei maxim, este mai mic dect sarcina.
Contracia izotonic - EC se scurteaz i EES se ntinde pn la atingerea unei tensiuni egale cu
ncrcarea. La aceeai ntindere a EES, contracia EC dezvolt o for mai mare dect sarcina, care
determin scurtare extern.
Cel mai utilizat model experimental pentru cercetarea proprietilor mecanice ale miocardului este
preparatul de muchi papilar izolat de pisic (Fig.6.5). Acesta este plasat ntr-o baie de organ termostatat
i perfuzat cu soluie Tyrode oxigenat. Captul inferior al muchiului este fixat de un traductor izometric
de for (dF/dt), iar captul superior (tendinos) este ataat printr-un fir inextensibil la braul lung al unei
prghii izotonice. Deplasarea acestei prghii este determinat de scurtarea muchiului i poate fi msurat
cu ajutorul unui traductor de deplasare (dL/dt). Astfel, se nregistreaz att fora dezvoltat de muchi, ct i
scurtarea sa. La captul opus prghiei se fixeaz o greutate P1 - presarcina care ntinde muchiul la valorile
de repaus ale lungimii i tensiunii pasive. Se blocheaz prghia pentru a opri alungirea muchiului i apoi
se adaug o alt greutate P2 = postsarcina pe care muchiul trebuie s o nving n timpul contraciei. P2
acioneaz numai cnd muchiul este stimulat electric i se contract ca urmare a unei stri active care
tinde s dezvolte for i s scurteze muchiul.











Fig. 6.5. Aranjamente experimentale pentru studiul contraciei muchiului cardiac izolat. P1= presarcina;
P2 = postsarcina: (a) - contracie izometric; (b) contracie izotonic.

Fora i viteza de scurtare depind de:
- lungimea iniial a sarcomerului care stabilete gradul de ntreptrundere a filamentelor de actin cu
cele de miozin i de care va depinde numrul maxim de puni transversale ce se vor forma n
timpul contraciei
- capacitatea contractil a fibrei sau starea inotrop care depind de viteza i intensitatea cuplrii
excitaiei cu contracia, viteza de interaciune acto-miozinic i de capacitatea de utilizare a ATP-ului
(activitatea ATP-azei miozinice)

Relaia lungime-tensiune. Se obine nregistrnd fora dezvoltat de muchi n timpul unei serii de
contracii izometrice obinute prin creterea progresiv a presarcinii (P1) la postsarcin constant. Aceast
relaie are dou componente (Fig.6.6):
28
Curs Fiziologie - Cardiac
Relaia lungime-tensiune de repaus. n repaus, creterea presarcinii determin alungirea progresiv
a fibrei musculare i creterea tensiunii de repaus, definit ca fora care se opune ntinderii. Creterea
tensiunii de repaus este iniial lent pn la o lungime a sarcomerului de 2-2,2 m. Peste aceast
lungime alungirea muchiului determin o cretere brusc a tensiunii de repaus. Relaia depinde de doi
factori de proprietile vscoelastice ale EEP i de tonusul miocardului.
Relaia lungime-tensiune activ. n timpul contraciilor izometrice, fora dezvoltat depinde de
lungimea de repaus a sarcomerului. Ea este maxim pentru lungimea de 2,2 m (Lmax) i scade
pentru lungimi ale sarcomerului mai mari sau mai mici dect Lmax.
Miofilamentele de miozin au o lungime de 1,5 m. Zona central (banda H) de 0,2 m nu particip la
formarea de puni transversale. Numrul maxim de puni transversale se formeaz atunci cnd filamentele
de actin, avnd 1 m, ptrund printre cele de miozin pn la limita benzii H. n aceast situaie, lungimea
sarcomerului va fi egal cu suma lungimii a 2 filamente de actin plus 0,2 m (banda H), deci Lmax = 2,2
m. La aceast lungime se realizeaz toate punile transversale posibile i fora de contracie este maxim.
La lungimi mai mici de 1,8 m filamentele de actin ajung n jumtatea opus a filamentelor de miozin i
realizeaz un numr de legturi transversale care acioneaz n sens opus celor iniiale, rezultnd n final o
reducere a forei de contracie. La lungimi mai mari de 2,4 m, zona de suprapunere a filamentelor
contractile scade considerabil i determin formarea unui numr redus de puni transversale.





Fig.6.6. Relaia lungime/tensiune:
(a) Relaia lungime/tensiune de repaus
(b) Relaia lungime/tensiune activ






Gradul de suprapunere a filamentelor contractile nu explic ntru totul interrelaia for-lungime.
Sensibilitatea sistemului contractil pentru Ca
2+
crete odat cu alungirea sarcomerului i fora dezvoltat.
Apropierea filamentelor contractile unele de altele, pe msura creterii lungimii sarcomerului, mrete
sensibilitatea Tn-C pentru Ca
2+
. Cnd generarea forei este suprimat se constat o reducere a fixrii Ca
2+
,
cea ce susine ideea c modificrile acestei afiniti necesit existena unei interaciuni generatoare de for
a punilor acto-miozinice.
Relaia lungime-tensiune activ prezint dou poriuni, una ascendent n care relaia este pozitiv i o
poriune descendent n care relaia devine negativ. n mod normal, inima funcioneaz pe partea
ascendent a curbei, aproape de vrful acesteia, care corespunde lui Lmax. Creterea brusc a tensiunii de
repaus la valori ale lungimii sarcomerului peste Lmax mpiedic funcionarea miocardului pe panta
descendent a relaiei lungime-tensiune activ. Administrarea unui agent inotrop pozitiv (noradrenalina)
(Fig.6.6) nu modific relaia lungime-tensiune de repaus, dar deplaseaz spre stnga relaia lungime-
tensiune activ deoarece agentul inotrop crete fora dezvoltat la orice lungime iniial a fibrei.

Relaia for vitez. Se determin pe fragmentul de miocard care se contract n regim de
presarcin constant (ce asigur Lmax), cu obinerea unei varieti de contracii izotonice prin creterea
progresiv a postsarcinii (Fig.6.7). Se pornete de la o contracie izoton cu postsarcin 0 i se ajunge
progresiv la o contracie izometric. n timpul contraciilor izotonice se constat c pe msur ce crete
postsarcina, crete i fora dezvoltat, dar gradul de scurtare i viteza maxim de scurtare scad
29
Curs Fiziologie - Cardiac
proporional. Reprezentndu-se grafic relaia for-vitez se obine o hiperbol care intersecteaz axa x n
punctul Po, reprezentnd fora maxim dezvoltat n timpul contraciei izometrice (vitez de contracie 0) i
axa y n punctul Vmax, reprezentnd viteza maxim n timpul unei
contracii izotonice cu postsarcin 0. ntre aceste dou puncte
extreme relaia for - vitez este negativ. Fora dezvoltat este
invers proporional cu viteza de scurtare. Puterea dezvoltat
(fora x viteza) i travaliul dezvoltat (fora x deplasarea) sunt 0 la
extremitile curbei i maxime la mijlocul curbei.
30


Fig.6.7. Relaia for-vitez: cu presarcin constant, presarcin
crescut i la adugarea unui agent inotrop pozitiv
(noradrenalina).


precierea strii contractile a miocardului sau a funciei inotrope.


Relaia for-vitez poate fi studiat i n condiiile variaiei presarcinii la postsarcin constant. Dac
se asigur creterea treptat a lungimii de repaus a fibrei pn la Lmax, se obin mai multe curbe n care
avem creterea forei dezvoltate (Po), dar care extrapolate converg toate n acelai punct, Vmax. Dac, n
schimb pstrm presarcina constant i adugm un agent inotrop pozitiv sau cretem frecvena de
stimulare (tahicardie), curba for-vitez se deplaseaz spre dreapta, paralel cu cea iniial, datorit creterii
simultane a lui Po i Vmax. n concluzie, comparativ cu fora dezvoltat, Vmax este un parametru mai
valoros n a

INOTROPISMUL. Starea inotrop este o proprietate intrinsec a miocardului, nefiind prezent i la
muchiul striat scheletic. Din punct de vedere mecanic reprezint capacitatea miocardului de a-i modifica
fora de contracie i viteza de scurtare, independent de lungimea fibrei miocardice, respectiv independent
de mrimea presarcinii sau postsarcinii. Dintre parametrii contraciei miocardice, Vmax este considerat cel
mai fidel indice al strii inotrope. Efectul inotrop are la baz modificarea mecanismelor moleculare ale
contraciei care influeneaz viteza de scurtare, i anume:
- viteza de activare a punilor actino-miozinice, determinat de viteza de cretere a concentraiei Ca
2+

citosolic
- viteza de interaciune a punilor actino-miozinice, determinat de activitatea ATP-azei miozinice
Efect inotrop pozitiv au: stimularea simpatic, creterea Ca
2+
extracelular, catecolaminele, glucagonul,
hormonii tiroidieni, cortizolul i droguri ca glicozidele cardiace, teofilina, miofilinul.
Efect inotrop negativ au: stimularea parasimpatic, acetilcolina, anoxia i acidoza, precum i drogurile
|-blocante (propranolol) i blocantele canalelor lente de calciu (verapamil).
Agenii inotrop pozitivi nu modific relaia lungime-tensiune de repaus, dar determin deplasarea spre
stnga a relaiei lungime-tensiune activ i spre dreapta a relaiei for-vitez. Ei cresc fora dezvoltat n
timpul contraciei i viteza de scurtare, scad timpul necesar contraciei i cresc rata relaxrii musculare.
Catecolaminele - noradrenalina acioneaz pe receptori specifici |1-adrenergici exprimai de fibra
miocardic. Aceti receptori sunt cuplai prin intermediul proteinei Gs cu adenilat-ciclaza care genereaz
AMPc i declaneaz dou tipuri de efecte:
- inotrop pozitiv - de cretere a contractilitii, care are la baz fosforilarea i activarea de ctre AMPc
a canalelor de Ca
2+
membranare, cu declanarea eliberrii de calciu - indus de calciu, i a
lanului uor miozinic reglator care stimuleaz formarea ciclurilor cross-bridge prin creterea afinitii
miozinei pentru actin
- lusitrop - de cretere a ratei relaxrii musculare, are la baz fosforilarea i activarea de ctre AMPc
a fosfolambanului i a Tn-I. Fosfolambanul activeaz mecanismul de recaptare a Ca
2+
n RS, iar
activarea Tn-I inhib afinitatea Tn-C pentru Ca
2+

Curs Fiziologie - Cardiac
31
Glicozidele cardiace - tonicardiacele sunt droguri care inhib pompa Na
+
/K
+
membranar i scad
gradientul transmembranar al Na
+
. Prin acest mecanism inhib activitatea schimbtorului Na
+
/Ca
2+
i cresc
concentraia Ca
2+
din citosol.
Inhibitorii fosfodiesterazei - teofilina i miofilinul inhib activitatea fosfodiesterazei cu rol n hidroliza
AMPc, iar creterea concentraiei AMPc activeaz mecanismele inotrop pozitive.

6.4. MECANICA CORDULUI NTREG
Ventriculul ndeplinete funcia de pomp. El primete snge prin returul venos pn la un volum
telediastolic (VTD) ce constituie presarcina inimii i propulseaz sngele n sistemul arterial contra unei
rezistene ce constituie postsarcina inimii. Performana pompei cardiace este apreciat prin valoarea DC
care depinde de presarcin, postsarcin i inotropism.
Adaptarea inimii la variaiile presarcinii i postsarcinii se poate studia pe preparatul inim - plmn
denervat Starling, obinut pe cinele aflat sub anestezie general i respiraie artificial. Se pstreaz mica
circulaie care asigur oxigenarea sngelui, iar marea circulaie este deviat printr-un sistem de vase ce
nlocuiete funciile sistemului vascular. Sngele pompat de ventriculul stng este direcionat cu ajutorul
unor tuburi elastice ctre compartimentul de rezisten arteriolar controlat. n continuare, sngele trece
printr-o spiral plasat ntr-un vas termostatat (37C), ajunge ntr-un rezervor care nlocuiete sectorul
venos de capacitan i, de aici se rentoarce la inim printr-o canul plasat n vena cav superioar.
Cu ajutorul a 2 manometre se determin presiunea arterial i respectiv, presiunea venoas central.
n cadrul acestui model experimental inima este lipsit de influenele reglatorii extrinseci, nervoase i
umorale. Ea se contract regulat, conform automatismului su intrinsec, generat de NSA. Presarcina poate
fi modificat prin ridicarea sau coborrea rezervorului, iar postsarcina prin modificarea presiunii la nivelul
compartimentului de rezisten arteriolar. Cu ajutorul acestui preparat se pot studia relaii similare celor
obinute pe muchiul cardiac izolat, cea mai important fiind relaia presiune volum. Pentru cordul ntreg
fora dezvoltat se traduce prin presiune, viteza de scurtare prin viteza de cretere a presiunii (AP/At) sau
de evacuare a ventriculului, iar lungimea fibrei corespunde cu volumul sau cu variaia de volum (AV).

FIZIOLOGIA PRESARCINII. Presarcina poate fi definit ca tensiunea din peretele ventricular la sfritul
diastolei, respectiv la lungimea maxim a sarcomerului sau fora care stabilete n diastol lungimea iniial
a fibrei miocardice. La orice nivel al strii inotrope performana inimii este influenat de lungimea fibrelor la
sfritul diastolei, deci de valoarea volumului telediastolic ventricular (VTD).
VTD depinde de:
Compliana ventricular - variaia de volum pentru o anumit variaie de presiune intraventricular
(AV/AP). n timpul diastolei relaia exprim compliana diastolic, care depinde de urmtorii factori:
- proprietile vscoelastice ale elementelor elastice - compliana scade pe msur ce volumul
ventricular crete, devenind n cele din urm rigid
- volumul telesistolic ventricular (VTS) - creterea volumului de snge care rmne n ventricul la
sfritul sistolei scade compliana diastolic ventricular
- grosimea peretelui ventricular - ventriculul drept este mai compliant dect cel stng, iar pentru
acelai VTD, presiunea (PTD) n ventriculul drept (~ 6 mmHg) este jumtate din cel stng (~12
mmHg). Hipertrofia peretelui ventricular scade compliana diastolic ventricular
- proprietile vscoelastice ale sacului pericardic - afeciunile pericardului (pericardita, calcifierile
pericardice) scad compliana diastolic ventricular
- interaciunea dintre ventriculi n diastol - creterea VTD sau a PTD ntr-un ventricul antreneaz
reducerea complianei celuilalt ventricul
- tonusul miocardic - prezena tonusului miocardic diastolic previne supradilatarea inimii, dar creterea
tonusului miocardic scade compliana diastolic.
ntoarcerea venoas - depinde de volemie i de presiunea de umplere ventricular. Scderea volemiei
(hemoragii, deshidratri, vrsturi) determin scderea ntoarcerii venoase.

Curs Fiziologie - Cardiac
Factorii ntoarcerii venoase sunt:
- poziia corpului - n poziie ortostatic sngele rmne n regiunile declive i scade rentoarcerea
venoas
- presiunea intratoracic - devine negativ n timpul inspirului, fiind o for de aspiraie a sngelui n
vene (tusea prelungit sau pneumotoraxul - acumularea de aer n cavitatea pleural - cresc
presiunea intratoracic i reduc ntoarcerea venoas)
- presiunea intrapericardic - creterea presiunii intrapericardice scade rentoarcerea venoas
- tonusul venos - venoconstricia crete rentoarcerea venoas, iar venodilataia o scade.
Volumul telesistolic - este dependent de compliana sistolic, postsarcin i contractilitatea
miocardului i determin modificarea VTD n condiiile unui retur venos constant
Durata diastolei - la FC mari scurtarea diastolei reduce umplerea ventricular, ndeosebi n etapa de
umplere lent. Frecvena maxim eficace (FME = 220 - vrsta) este frecvena maxim la care inima
poate lucra fr ca scurtarea diastolei s afecteze umplerea ventricular. Pentru ca scurtarea diastolei
s nu afecteze nutriia miocardului prin scderea marcat a debitului coronarian, efortul fizic poate fi
efectuat n siguran pn la frecvena cardiac optimal (FMO = 80-85% FME).
Mrirea volumului ventricular are ns dezavantajul creterii tensiunii parietale, factor major pentru
determinarea necesarului de oxigen al miocardului, care va scade eficiena contraciei miocardice. Dilatarea
inimii pn la un volum ce asigur Lmax a sarcomerelor are efect pozitiv crescnd fora generat n sistol
i poart denumirea de dilataie tonogen. Dilatarea excesiv, n condiii patologice, determin scderea
forei de contracie i poart denumirea de dilataie miogen.

FIZIOLOGIA POSTSARCINII. La inima normal viteza i gradul se scurtare a fibrelor musculare
ventriculare sunt invers corelate cu sarcina care se opune scurtrii, adic cu postsarcina. Postsarcina poate
fi definit ca tensiunea (T) care se dezvolt n peretele ventricular n timpul fazei de ejecie ventricular.
n timpul perioadei de ejecie, ventriculul poate fi considerat o sfer cu perei groi a crei cavitate comunic
cu aorta. Postsarcina este dependent de valoarea presiunii aortice, dar i de volumul cavitii ventriculare
i de grosimea pereilor. Conform legii lui Laplace:

h 2
r x P
= T
unde: T = tensiunea parietal, P = presiunea aortic, r = raza cavitii ventriculare
h = grosimea peretelui ventricular

Presiunea aortic este influenat de volumul sistolic, elasticitatea vaselor i rezistena vascular
periferic. Astfel, creterea presiunii arteriale ca urmare a scderii elasticitii vaselor i a creterii
rezistenei periferice determin creterea postsarcinii. Relaia dintre inim i presiunea aortic este dubl:
negativ i pozitiv. Creterea presiunii arteriale crete postsarcina inimii i scade debitul sistolic ventricular.
Pe de alt parte, creterea presiunii arteriale crete perfuzia tisular i ntoarcerea venoas, iar debitul
sistolic crete prin creterea presarcinii. Aceste dou relaii suprapuse se ntlnesc ntr-un punct de referin
ce reprezint presiunea arterial optim, creterea sau scderea presiunii arteriale fa de aceast valoare
avnd un efect negativ asupra inimii. Condiionarea postsarcinii de dimensiunea i de forma cavitii
ventriculare face ca un ventricul dilatat s dezvolte o tensiune parietal mai mare pentru a menine aceeai
presiune sistolic ventricular. La o anumit valoarea a presiunii i a volumului cavitii se poate reduce
tensiunea parietal prin creterea grosimii peretelui ventricular. Mrirea masei miocardului are loc prin
hipertrofie sau mrirea volumului celulelor cardiace prin sintez crescut de proteine contractile.
Stimulul care declaneaz sinteza de proteine contractile este creterea tensiunii miocardice prin
creterea presiunii intraventriculare sau a volumului ventricular:
- suprasolicitarea de presiune (creterea postsarcinii) determin hipertrofie concentric prin
adiionarea de noi sarcomere n paralel, creterea grosimii (h) peretelui ventricular, scderea
volumului cavitii i scderea complianei ventriculare
- suprasolicitare de volum (creterea presarcinii) determin hipertrofie excentric prin adiionarea de
noi sarcomere n serie, mrirea cavitii ventriculare (r) i scderea complianei ventriculare.

32
Curs Fiziologie - Cardiac
33
7. CICLUL CARDIAC I MANIFESTRILE MECANICE

Funcia de pomp a inimii este asigurat de cele dou componente cardiace: inima dreapt format din
atriul i ventriculul drept i inima stng format din atriul i ventriculul stng. Din punct de vedere
hemodinamic, activitatea inimii se realizeaz n doi timpi: sistola ventricular care asigur expulzarea
sngelui din inim n artere i diastola ventricular prin care se realizeaz umplerea ventriculilor, sistola
atrial avnd rolul de a definitiva umplerea acestora (presistol).

Factorii determinani ai ciclului cardiac:
generarea excitaiei n nodul sinoatrial i transmiterea undei de depolarizare de-a lungul sistemului
excitoconductor
gradientul de presiune ntre cavitile inimii i ntre acestea i vasele mari ale inimii (Tab.7.I)
prezena valvulelor cardiace care asigur fluxul unidirecional al sngelui
Valvulele atrioventriculare (bicuspid sau mitral n inima stng i tricuspid n inima dreapt) sunt
nchise n sistola ventricular i se deschid n timpul diastolei ventriculare, pentru a asigura curgerea
sngelui din atrii n ventriculi. Valvulele sigmoidiene (aortic i pulmonar), localizate la baza aortei i artera
pulmonar, se deschid n timpul ejeciei ventriculare. Sunt nchise n diastola ventricular i mpiedic astfel
rentoarcerea sngelui n ventriculi.

TABEL 7.I. Valorile presionale n cavitile inimii i la nivelul vaselor mari n cursul fazelor ciclului cardiac
Zon Presiune diastolic (mm Hg) Presiune sistolic (mm Hg)
Atriu stng 0 - 2 6 - 8
Ventricul stng 0 2 120 - 135
Aort 60 - 85 120 - 135
Atriu drept 0 - 2 4 - 6
Ventricul drept 0 -2 15 - 20
Arter pulmonar 7 - 12 15 20

Metode de explorare a evenimentelor ciclului cardiac:
Metode nesngernde - indirecte aduc informaii cu privire la ciclul cardiac prin nregistrarea unor
manifestri externe. Din aceast categorie fac parte apexograma (nregistrarea micrilor vrfului inimii
n raport cu peretele toracic), jugulograma (nregistrarea pulsului venos jugular) i sfigmograma
(nregistarea grafic a pulsului arterial)
Metode sngernde - directe includ cateterismul cardiac care const n msurarea direct a variaiei
presiunilor intracavitare n cursul ciclului cardiac, cu ajutorul unor sonde (catetere) introduse la nivelul
inimii pe calea vaselor periferice. Cateterismul inimii drepte se face prin introducerea cateterului n vena
jugular sau femural, iar pentru inima stng sonda este introdus prin artera radial.

VENTRICULOGRAMA MANOMETRIC
Reprezint nregistrarea grafic a variaiilor presionale n ventriculi n timpul fazelor ciclului cardiac,
nregistrate prin cateterism cardiac. Aceast metod se poate corela cu alte nregistrri care ofer informaii
despre activitatea cardiac, cum ar fi electrocardiograma (nregistrarea activitii electrice a inimii),
fonocardiograma (nregistrarea zgomotelor cardiace), cineradiografia cardiac ce utilizeaz substane de
contrast i ecocardiografia. Interpretarea n funcie de timp a nregistrrilor obinute prin aceste tehnici
(metoda poligrafic) permite o descriere detailat a evenimentelor ciclului cardiac n succesiunea lor.

7.1. FAZELE CICLULUI CARDIAC
Ciclul cardiac are o durat de 0,8 sec, la o frecven de 75 b/min i ncepe cu sistola atrial care
dureaz 0,1 sec. Dup aceast perioad de contracie, muchiul atrial se relaxeaz (diastola atrial) timp
de 0,7 sec pn la nceperea unui nou ciclu cardiac. Sistola atrial este urmat de sistola ventricular (0,3
Curs Fiziologie - Cardiac
34
sec) care asigur pomparea sngelui n sistemul arterial. Dup terminarea sistolei, ventriculul se relaxeaz
(diastola ventricular) timp de 0,5 sec pn la urmtoarea sistol ventricular. Dup terminarea sistolei
ventriculare att atriile, ct i ventriculii se afl n diastol. Aceast perioad de relaxare n totalitate a
muchiului cardiac, care dureaz pn la urmtoarea sistol atrial se numete diastol general. n cursul
ciclului cardiac se succed astfel trei faze: sistola atrial, sistola ventricular i diastola general dup care
urmeaz un nou ciclu cardiac.

SISTOLA VENTRICULAR
Urmeaz sistolei atriale i cuprinde mai multe perioade:
A. FAZA CONTRACIEI IZOVOLUMICE sau IZOVOLUMETRICE - are o durat de 0,050 secunde.
Reprezint perioada dintre momentul nchiderii valvulelor atrioventriculare i momentul n care presiunea
din ventriculi depete presiunea diastolic din aort, respectiv artera pulmonar. n timpul contraciei
izovolumetrice, ventriculul este o cavitate complet nchis care-i modific forma, devine sferic, dar nu-i
modific volumul, iar presiunea crete rapid. Ca urmare a deplasrii planeului atrioventricular spre
cavitatea atrial, volumul acesteia se reduce iar presiunea crete n mod corespunztor. Faza contraciei
izovolumetrice se ncheie n momentul n care presiunea intraventricular depete presiunea din arterele
mari, ceea ce determin deschiderea valvulelor sigmoidiene i ejecia sngelui. Presiunile arteriale, care au
sczut continuu pn n acest moment datorit curgerii sngelui din artere spre periferie, ating cele mai
reduse valori (presiunile arteriale minime, diastolice) de 60 - 80 mm Hg n aort, respectiv de 7 - 12 mm Hg
n artera pulmonar.
B. FAZA DE EJECIE (FAZA IZOTON sau DE EVACUARE) - este perioada care urmeaz
deschiderii valvulelor sigmoidiene, n care sngele este expulzat din ventriculi n artere timp de 0,300 sec.
n funcie de variaiile presionale i ale fluxului sanguin exist dou perioade ale fazei de ejecie:
Faza de ejecie rapid are o durat de 0,100 sec i ncepe odat cu deschiderea valvulelor
sigmoidiene, care determin ejecia sngelui din ventriculi n artere i creterea rapid a presiunii pn
la valoarea de 120 mm Hg n aort i 15 20 mmHg n pulmonar (presiunea arterial sistolic sau
maxim), asigur ejecia a 70% din volumul sistolic
Faza de ejecie lent are o durat de 0,200 sec i asigur 30% din VS, reprezentnd ultima perioad
a sistolei ventriculare. Se manifest prin curgerea sngelui din artere spre periferie i scderea presiunii
ventriculare care devine mai mic dect n aort. Evacuarea sngelui continu datorit forei ineriale,
cu o vitez redus. Ejecia sngelui determin coborrea planeului atrio-ventricular i creterea
volumului cavitii atriale cu scderea presiunii la acest nivel, ceea ce determin aspirarea sngelui din
vene.

DIASTOLA VENTRICULAR
Se caracterizeaz prin relaxarea musculaturii ventriculare, ceea ce determin scderea presiunii
ventriculare i nchiderea valvelor sigmoidiene. Acest proces cuprinde mai multe etape:
A. PROTODIASTOLA - reprezint perioada de timp dintre momentul scderii marcate a presiunii
intraventriculare (de la 120 mmHg la 80 mmHg) i nchiderea valvulelor sigmoidiene, avnd o surat de
0,025 sec.n momentul nchiderii valvulelor sigmoidiene, peretele arterial destins n timpul ejeciei
ventriculare revine la starea iniial i determin propulsia sngelui spr teritoriul vascular periferic.
B. RELAXAREA IZOVOLUMETRIC - dureaz 0,050 sec i reprezint perioada care urmeaz
nchiderii valvulelor sigmoidiene, ventriculul devenind astfel o cavitate nchis. Relaxarea peretelui
ventricular determin scderea marcat a presiunii intraventriculare pn la 0 2 mm Hg, iar planeul
atrioventricular, cobort n timpul ejeciei, revine la poziia iniial contribuind la creterea presiunii atriale.
Scderea presiunii intraventriculare sub valoarea presiunii intraatriale determin deschiderea valvelor
atrioventriculare i curgerea sngelui din atrii n ventriculi.
C. FAZA UMPLERII RAPIDE - cu o durat de 0,100 sec se desfoar din momentul n care se deschid
valvele atrioventriculare i sngele curge rapid din atrii n ventriculi, ceea ce determin scderea presiunii
intraatriale. Presiunea intraventricular crete pe msura umplerii cu snge a ventriculilor. Asigur 70% din
VTD.
Curs Fiziologie - Cardiac
D. FAZA UMPLERII LENTE dureaz 0,200 sec i ncepe din momentul n care presiunile din atrii i
ventriculi s-au egalizat pn la nceputul unei noi sistole atriale (diastazis). Asigur 10% din VTD.
E. SISTOLA ATRIAL - reprezint ultima faz a diastolei ventriculare, care desvrete umplerea
ventricular, asigurnd 20% din VTD. n urma depolarizrii atriale (unda P) are loc contracia atrial care
determin creterea presiunii din atrii cu civa mm Hg. Astfel presiunea ajunge la aproximativ 6-8 mm Hg
n atriul stng i 4-6 mmHg n atriul drept. La sfritul sistolei atriale, muchiul atrial se relaxeaz,
determinnd scderea presiunii intraatriale sub valoarea presiunii intraventriculare. n aceste condiii,
sngele are tendina de a se ntoarce n atrii, ceea ce va determina nchiderea valvelor atrioventriculare.
Contracia atrial este important n tahicardii sau n cazul stenozrii valvelor AV. Sngele din venele mari
se scurge n atrii de unde trece n ventriculi fr ca atriile s se contracte i astfel presiunea se menine
sczut.




















Fig.7.1. Corelaia ntre fenomenele electrice i mecanice cardiace

Din volumul telediastolic de 120-140 ml, un volum de 70-80 ml de snge este expulzat n artere, astfel
c la sfritul acestei faze, rmne n ventriculi volumul telesistolic de 40-70 ml. Raportul dintre volumul
sistolic i volumul diastolic reprezint fracia de ejecie care are o valoare medie, normal de 0,670,08
(o valoare mai mic dect 0,5 este considerat patologic). Aceti parametri se pot determina prin metoda
ecocardiografic i permit evaluarea funciei de pomp a inimii, respectiv performana cardiac.
nregistrnd simultan ECG se observ urmtoarele corelaii ntre fenomenele electrice i cele mecanice
ale inimii (Fig.7.1): complexul QRS coincide cu contracia izovolumetric i debutul ejeciei, iar unda T
precede diastola ventricular.
35
Ciclul cardiac se realizeaz n aceleai faze pentru inima stng i pentru inima dreapt, dar exist mici
diferene ntre durata diferitelor faze, deoarece exist diferene ntre momentul nchiderii/deschiderii
valvulelor n inima dreapt i cea stng. Acest decalaj apare datorit diferenelor dintre presiunile
diastolice/sistolice ale inimii drepte i stngi i diferenelor ntre masa muscular a celor doi ventriculi. Masa
ventriculului stng i rata creterii presionale sunt mai mari dect cele ale ventriculului drept, deci valva
mitral se nchide naintea tricuspidei. Pentru c presiunea n artera pulmonar este mai mic dect n
artera aort deschiderea sigmoidei pulmonare are loc naintea sigmoidei aortice. La nceputul diastolei,
sigmoida pulmonar se nchide naintea sigmoidei aortice, relaxarea ventriculului stng dureaz mai mult
dect cea a ventriculului drept, iar tricuspida se deschide naintea mitralei. Astfel perioadele de
contracie/relaxare izovolumetric ale ventriculului stng sunt mai lungi dect cele ale ventriculului drept.
Curs Fiziologie - Cardiac
Dei perioada de ejecie a ventriculului drept este mai mare dect cea a ventriculului stng, volumul sistolic
este egal pentru cei doi ventriculi deoarece gradientul presional ventricul-arter este mai mare pentru
ventriculul stng.

ATRIOGRAMA MANOMETRIC. Reprezint nregistrarea grafic a variaiilor de presiune atrial prin
cateterism venos al atriului drept. Atriograma (Fig.7.1) prezint grafic trei unde pozitive: a, c, v i dou unde
negative: x,y:
- unda a - creterea presiunii atriale n timpul contraciei atriale
- unda c - creterea presiunii atriale dup nchiderea valvulei tricuspide, n timpul perioadei de
contracie izovolumetric. Ca urmare a proeminrii planeului AV spre atriu, volumul acestuia se
reduce, iar presiunea crete
- unda x - apare dup deschiderea valvulelor sigmoide pulmonare, la nceputul perioadei de ejecie,
planeul AV fiind tras n jos. Aceasta determin creterea volumului cavitii atriale cu scderea
presiunii, ceea ce determin aspirarea sngelui din vene
- unda v - apare pe msur ce atriile se umplu i presiunea crete, valvulele atrioventriculare fiind
nchise. Vrful undei corespunde cu deschiderea tricuspidei, iar panta descendent este
determinat de scderea presiunii atriale datorit trecerii sngelui din atrii n ventriculi
- unda y - corespunde cu perioada de umplere rapid ventricular, urmat de creterea presiunii
atriale la sfritul diastolei i nceperea unui ciclu cardiac.

7.2. RELAIA PRESIUNE-VOLUM
Se nscrie grafic sub aspectul unei bucle care exprim variaiile de volum i de presiune din ventriculul
stng n timpul fazelor revoluiei cardiace. Pe curba presiune-volum se disting 4 puncte de reper, notate a,
b, c i d, ntre care sunt delimitate segmente cu o anumit semnificaie sub aspectul variaiei de volum sau
de presiune (Fig.7.2a).













Punctul a corespunde sfritului diastolei cnd ventriculul conine volumul telediastolic (VTD) i care, n
funcie de compliana diastolic ventricular, determin o presiune telediastolic (PTD). Prin nchiderea
valvei mitrale ventriculul devine o cavitate nchis care conine VTD. El se contract n condiii izometrice
cu dezvoltarea unei tensiuni active i creterea progresiv a presiunii intraventriculare, pn la egalizarea
presiunii aortice i debutul ejeciei ventriculare - punctul b. Segmentul ab corespunde cu perioada de
contracie izovolumetric (PCI). Deschiderea valvelor aortice este urmat de contracia izotonic a
ventriculului care determin creterea n continuare a presiunii i expulzarea volumului sistolic (VS).
Segmentul bc corespunde cu perioada de ejecie ventricular, iar durata sa reprezint mrimea VS (VTD -
VTS). n ventricul rmne volumul telesistolic (VTS) - punctul c. Acest punct aparine curbei presiune-volum
izovolumetric, echivalentul relaiei lungime-tensiune activ. Curba este obinut prin determinarea
presiunii intraventriculare n timpul unor contracii izometrice la variaii ale presarcinii.
Curba evideniaz o relaie relativ liniar ntre presiunea intraventricular (fora dezvoltat) i VTD
(lungimea de repaus) pentru lungimi ale sarcomerului apropiate de VTD = 120-140 ml. Dup perioada de
36
Curs Fiziologie - Cardiac
37
ejecie, ventriculul devine o cavitate nchis care conine VTS i n care presiunea scade brusc - punctul d.
Segmentul cd corespunde cu perioada de relaxare izovolumetric (PRI). Deschiderea valvei mitrale este
urmat de umplerea ventricular ce corespunde segmentului da. Acest segment, denumit i curb presiune-
volum diastolic, este echivalentul relaiei lungime-tensiune pasiv. n timpul umplerii ventriculare se
constat variaii mici ale presiunii intraventriculare (tensiune de repaus) pentru creteri ale volumului
ventricular pn la VTD. Suprafaa cuprins de bucla volum-presiune reprezint travaliul sistolic
ventricular.
Reperele curbei se modific specific n condiiile variaiei presarcinii, postsarcinii sau la adugarea unui
agent inotrop pozitiv.
n condiiile creterii presarcinii (creterea rentoarcerii venoase) (Fig.7.2b) punctul a se deplaseaz la
dreapta (punctul a). Pe curba volum-presiune diastolic se constat c la aceeai presiune aortic (punctul
b), crete att VS (segmentul bc), ct i travaliul sistolic. Creterea VTD determin creterea lungimii de
repaus a sarcomerului i deci, crete gradul i viteza de scurtare a fibrelor n perioada de ejecie.
n condiiile creterii postsarcinii (creterea presiunii la nivelul compartimentului de rezisten
arteriolar)(Fig.7.2c) presiunea aortic crete (punctul b), fiind necesar creterea suplimentar a
presiunii intraventriculare n perioada de contracie izometric (segmentul ab). Travaliul sistolic se
cheltuiete n mare msur pentru creterea presiunii, motiv pentru care gradul de scurtare a fibrei i VS
scad (segmentul bc). Scderea VS determin creterea VTS (punctul d), astfel c la urmtoarea
contracie VTD va fi crescut i va realiza acelai VS ca i cel iniial, dar n condiiile unei postsarcini
crescute.
Creterea inotropismului prin adugare de noradrenalin (Fig.7.2d) va determina deplasarea spre
stnga a curbei, cu valori crescute ale VS (segmentul bc) pe baza scderii VTS (punctul d).
Se constat din studiul acestei relaii c VS, la orice presiune diastolic, depinde direct de gradul de
umplere ventricular, adic de mrimea VTD. Aceast observaie poart denumirea de legea fundamental
a inimii Franck-Starling. Legea spune, cu alte cuvinte, c inima se adapteaz att la creterea presarcinii,
ct i la creterea postsarcinii prin creterea VTD.

7.3. ZGOMOTELE CARDIACE. FONOCARDIOGRAMA
Fonocardiograma este o metod de explorare funcional care const n nregistrarea grafic a
zgomotelor produse de inim n timpul activitii sale. Zgomotele cordului sunt alctuite din oscilaii audibile
i neaudibile, dar nregistrabile. La producerea zgomotelor cardiace particip valvele cardiace, cordajele
miocardului i vasele din apropierea inimii, ce vibreaz la brusca accelerare sau decelerare a fluxului
sanguin. Elementele care contribuie la producerea zgomotelor cardiace sunt:
Elemente valvulare (teoria genezei valvulare Marey, Hess, Duchosal):
- nchiderea valvelor - se realizeaz mpotriva sensului de circulaie a sngelui prin cavitile cordului
i reprezint principala surs a zgomotelor cardiace
- deschiderea valvelor - se realizeaz n sensul circulaiei sanguine, nu genereaz dect zgomote de
tonalitate foarte joas, nensemnate
Elemente hemodinamice:
- ciocnirea a dou mase de snge cu acceleraie diferit creeaz turbulen, iar trecerea masei de
snge prin cordaje le poate pune n vibraie
- trecerea sngelui de la o suprafa de seciune mai mare la una mai mic, modific viteza,
transformnd curgerea laminar n curgere turbulent
Elemente musculare:
- punerea n tensiune a musculaturii ventriculare
- contracia muchiului ventricular (teoria lui Luisada).
Elemente vasculare:
- distensia aortei i arterei pulmonare n ejecia rapid
- vibraia pereilor arteriali
Curs Fiziologie - Cardiac
38
Fonocardiograma se nregistreaz cu ajutorul unui microfon care transform vibraiile sonore n
diferen de potenial. Aceasta poate fi amplificat electronic i apoi nregistrat. Microfonul este aplicat n
focarele de ascultaie:
- focarul mitral - spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular
- focarul tricuspidian spaiul V intercostal drept parasternal
- focarul aortic - spaiul II interscostal drept parasternal
- focarul pulmonar - spaiul II intercostal stng parasternal
- focarul Erb - spaiul III parasternal stng, aproape de proiecia anatomic a orificiului mitral
Se descriu zgomote principale - Zg.I i Zg.II i zgomote secundare - Zg.III i Zg.IV (Fig 7.3). Zgomotul I
se aude mai bine n focarul mitral i tricuspidian, iar zgomotul II n focarul pulmonar i aortic.
ZGOMOTUL I (Zg.I)
- se produce la nceputul punerii n tensiune a ventriculilor, marcnd debutul sistolei
- este un zgomot cu tonalitate joas i cu maxim de intensitate n regiunea apexului
- are o durat ntre 0,08-0,12 sec
Repere ECG - apare la 0,02 - 0,04 sec de la debutul undei Q ( ECG).
Grafic - este format dintr-un grup de vibraii cu 3 componente:
- presegmentul - de mic amplitudine i frecven joas este generat de componenta muscular
(vibraii ale miocardului n perioada de mulaj);
- segmentul principal - coincide cu creterea presiunii ventriculare n sistola izovolumetric i este
generat de elemente valvulare: mitral nchidere (M), tricuspid nchidere (T), pulmonar
deschidere (Pd) i aort deschidere (Ad), cea mai important component valvular din acest
segment fiind nchiderea valvelor mitrale;
- postsegmentul - este generat de distensia aortei i pulmonarei n ejecia rapid.

ZGOMOTUL II ( Zg.II ):
- coincide cu relaxarea izovolumetric ventricular, marcnd debutul diastolei ventriculare
- este un zgomot cu tonalitate nalt i maxim de intensitate la baz, n spaiile II i III intercostale
stngi
- are o durat de 0,04 0,06 sec
Repere ECG - se nscrie la sfritul undei T (ECG).
Grafic - este format din :
- segmentul principal - are dou componente valvulare, respectiv aort nchidere (A2) i pulmonar
nchidere (P2). Ca intensitate, ntotdeauna A2 este mai mare dect P2 la subiecii normali, iar n
inspir componenta P2 se deprteaz de A2 (dedublare fiziologic)
- postsegmentul - se nscrie rar, are amplitudine mic i frecven joas, fiind generat de tricuspid
deschidere (Td) i mitral deschidere (Md)

ZGOMOTUL III ( Zg.III ) - PROTODIASTOLIC :
- apare la sfritul umplerii ventriculare rapide, fiind produs att de distensia brusc a ventriculului n
timpul umplerii rapide, ct i de tensionarea i vibraia cordajelor tendinoase i a muchilor papilari;
- realizeaz la auscultaie un ritm n 3 timpi (ritm de galop)
- are o durat de 0,02 0,04 secunde
- apare la subiecii tineri normali cu perete toracic subire
- se modific cu poziia i manevrele farmacologice

ZGOMOTUL IV - ATRIAL :
- corespunde cu sistola atrial;
- este perceptibil la subiecii normali, dar bradicardici;
- dureaz 0,05 - 0,10 sec;
- apare n presistol, la 0,02 0,04 sec dup unda P (ECG);
Curs Fiziologie - Cardiac





Fig.7.3. Zgomotele cardiace corelate cu
ECG (dup tefan Hrgu, Ion Zgrean





FONOCARDIOGRAMA


Zgomotele cardiace modificate:
- accentuarea Zg.I i II la tineri n tahicardie emoional, anemie, hipertiroidism
- scderea intensitii Zg.I i II la obezi, n emfizem pulmonar
- dedublarea Zg.I i II prin ntrzierea componentelor valvulare de nchidere (T - Zg I i P - Zg II)

Zgomote cardiace suplimentare:
- de durat scurt < 0,04 sec - clacmente. Clacmentul de deschidere al mitralei (CDM) este un
zgomot diastolic, intens, scurt, sec, care se nregistreaz dup componenta A2 a Zg.2.
- cu durat > 0.15 secunde - sufluri. Apar datorit modificrilor regimului de curgere n cavitile
cardiace sau vasele emergente. Suflul cardiac apare n urmtoarele condiii: creterea debitului
cardiac, modificarea brusc a calibrului unei caviti sau a unui vas, existena unei comunicri
anormale ntre dou vase sau dou caviti, scderea vscozitii sngelui (anemie).

7.4. PULSUL CAROTIDIAN. SFIGMOGRAMA CAROTIDIAN
Sfigmograma carotidian reprezint nscrierea grafic a undei pulsatile la nivelul arterei carotide.
Unda pulsatil arterial reprezint o destindere a pereilor arteriali care se propag de - a lungul aortei
i a ramurilor sale cu o vitez de 5-8 m/sec, invers proporional cu elasticitatea arterelor. Sistola
ventricular modific ritmic presiunea sngelui n artere. Fiecare oscilaie presional n vas determin
distensia pereilor vaselor mari - elastice (efect Windkessel) care se propag din aproape n aproape spre
periferie, genernd unda primar de puls.
n timpul sistolei ventriculare aorta nmagazineaz n pereii si o parte din energia de contracie a inimii
sub form de energie potenial. n diastol pereii aortei revin la poziia iniial, actualiznd energia
potenial nmagazinat i propulsnd sngele. Caracterele undei pulsatile depind de: fora de contracie
cardiac, volumul sistolic, presiunea arterial, elasticitatea arterelor.
Pulsul carotidian are un aspect de und monofazic pozitiv creia i se descriu :
- panta anacrot, ascendent, de la nceputul ascensiunii (punctul e) pn la amplitudinea maxim a
undei P;
- panta catacrot, descendent, de la vrful undei P pn la incizura dicrot i;
- unda dicrot (D), secundar.

FAZA SISTOLIC - ncepe cu punctul e care marcheaz debutul ejeciei ventriculare stngi,
corespunde pe fonocardiogram cu deschiderea sigmoidelor aortice i apare la 0,09 - 0,14 sec (0,11 sec.
la FC de 70/min) fa de unda Q (ECG)
Panta anacrot a este ascendent, rapid, vrful undei P este atins 0,10 sec. (valoare medie),
corespunde undei de percuie i depinde de debitul sistolic, durata sistolei, valoarea presiunii diastolice,
elasticitatea pereilor vasului
39
Panta catacrot c - este descendent, pn la incizura dicrot i, uneori poate avea un al doilea vrf
Curs Fiziologie - Cardiac
Incizura dicrot i - este generat de nchiderea sigmoidelor aortice i apare la 0,02 sec. dup
componenta A2 a Zg.II

FAZA DIASTOLIC - ncepe dup incizura dicrot "i".
Unda dicrot d - de reascensiune este dat de reflectarea undei sanguine de ctre valvele aortice
nchise i are o pant descendent lent, pn la o nou contracie

Sfigmograma carotidian se nregistreaz cu ajutorul unui transductor (cu cristal piezoelectric sau
condensatori) care transform distensia ritmic a peretelui vascular n diferen de potenial, ce este
amplificat electronic i nregistrat. Pentru aceasta este necesar un poligraf care nregistreaz n paralel ECG
i fonocardiograma. Traseele obinute poart denumirea de polifiziogram i permit aprecierea
performanei ventriculului stng, studiul zgomotelor cardiace patologice i aprecierea gradului de
permeabilitate a orificiilor valvulare cardiace.
n practic se msoar perioade sau intervale sistolice (Fig. 7.4), se face media valorilor gsite pentru 5
cicluri cardiace i se corecteaz n funcie de frecvena cardiac i sex (tabele Weissler).
Timpii sistolici variaz invers proporional cu FC. Pentru o FC de 70 b/min timpii sistolici au urmtoarele
valori normale:
Perioada de preejecie a ventriculului stng (PPE) - perioada de la unda Q (ECG) pn la punctul
e al pantei anacrote (sfigmogram), din care se scade TTI. PPE = PM + (PCI - TTI) = Q - e = 0,11
sec.
PM = perioada de mulaj - de la unda Q pn la componenta cea mai ampl a Zg.1 - nchiderea mitralei
(M):
PM = Q - M = 0,07 sec.

PCI = perioada contraciei izovolumetrice - de la nceputul Zg.1 (M) pn la piciorul pantei anacrote,
din care se scade TTI:
PCI = M - e = 0,04 sec.

TTI = timpul de transmitere a impulsului ntre componenta (A2) a Zg.2 i incizura dicrot i.

TTI = A2-i = 0,02 sec

PEVS - perioada de ejecie a ventriculului stng - de la
piciorul ascensiunii pantei anacrote pn la incizura dicrot i:
PEVS = e - i = 0,30 sec.

SEM - sistola electromecanic - de la nceputul undei Q
(ECG) pn la componenta A2 a Zg.2:
SEM = Q - A2 = 0,40 sec.








Fig. 7.4. Morfologia pulsului carotidian (PC).
Calcularea timpilor sistolici utiliznd repere ECG (Q) ale pulsului
carotidian (e i i) i fonocardiogramei (z
1
, a
2
).
40
Curs Fiziologie - Cardiac
41
7.5. DEBITUL CARDIAC

Debitul cardiac (DC), unul dintre cei mai importani parametri ai activitii cardiace, reprezint volumul de
snge expulzat ntr-un minut de ctre fiecare ventricul. La sfritul diastolei, ventriculul conine un volum de
120-140 ml de snge care reprezint volumul telediastolic (VTD). Din acest volum, n timpul sistolei,
ventriculul expulzeaz n circulaie un volum de 70-80 ml de snge care se numete volum sistolic (VS) sau
volum btaie. n urma ejeciei ventriculare, n ventricul rmne o cantitate de 40-70 ml de snge care
reprezint volumul telesistolic (VTS). Debitul cardiac (DC) este produsul dintre volumul sistolic (VS) i
frecvena cardiac (FC):
DC = VS x FC

Considernd un VS de 70 ml i FC de 70 bti/minut, rezult o valoare a DC de 4900 ml/minut.
Valoarea normal a DC variaz ntre 5-6 l/min. Cea mai corect exprimare a DC este cea raportat la
suprafaa corporal. Acest parametru reprezint indexul cardiac:

Indexul cardiac = DC/s.c. = 2,5-4,2 l/min.x m
2


Unde: s.c = suprafaa corporal;
1,73 m
2
= suprafaa corporal ideal la adult.

Fracia de ejecie (FE) reprezint procentul de snge ejectat din VTD i se calculeaz pe baza
formulei:
FE = (VTD - VTS )/ VTD
Unde: VTD-VTS=VS

Fracia de ejecie reflect funcia de pomp a inimii, dei este influenat de presarcin, postsarcin i
FC. Valoarea normal a FE variaz ntre 0,67 0,08, valori mai mici de 0,5 fiind considerate patologice. n
clinic, fracia de ejecie este considerat cel mai important parametru pentru evaluarea funciei ventriculului
stng.

Factorii determinani ai debitului cardiac (Fig.7.5.)
Relaia lungime tensiune la nivelul inimii (mecanismul Frank-Starling) - DC poate crete la o
valoare de aproximativ 13-15 l/minut pe baza mecanismului Frank-Starling, fr intervenia sistemului
nervos vegetativ simpatic. Stimularea simpatic poate dubla aceast valoare prin creterea FC i a
forei de contracie, urmat de creterea VS i scderea VTS.
Contractilitatea miocardic - depinde, la rndul su, de presarcin i postsarcin. Creterea
postsarcinii prin vasoconstricie periferic, produce compensator o uoar cretere a presarcinii.
Activitatea sistemului nervos vegetativ controleaz creterea postsarcinii inducnd modificri reflexe ale
rezistenei vasculare, tonusului venos, frecvenei cardiace i a strii contractile.
Rentoarcerea venoas (presarcin) - creterea rentoarcerii venoase determin creterea presiunii
de umplere ventricular, a VTD (prin creterea gradului de ntindere a fibrelor), urmat de creterea
forei de contracie, a VS i DC. Rentoarcerea venoas depinde de fluxul sanguin la nivelul diferitelor
organe, determinat de necesitile metabolice ale acestora.
Frecvena cardiac - DC crete direct proporional cu FC pn la valoarea maxim de 160-170
bti/minut. Peste aceast valoare DC se reduce datorit scurtrii perioadei de umplere ventricular,
urmat de scderea VS.
Presiunea arterial - creterea presiunii arteriale determin creterea DC datorit faptului c
mecanismele de reglare ale presiunii arteriale implic controlul reflex al FC.
Volumul sanguin - scderea volemiei determin scderea VS, dar DC poate fi meninut n limite
normale prin creterea FC i a contractilitii.

Curs Fiziologie - Cardiac


















Fig.7.5. Factorii determinani ai debitului cardiac

Activitatea inervaiei vegetative - activarea sistemului vegetativ simpatic crete DC prin creterea FC
i a contractilitii (VS), rezultnd o ejecie complet a sngelui din inim i scderea VTS. Activitatea
sistemului vegetativ parasimpatic reduce FC i VS, determinnd scderea DC.
Efortul fizic - creterea DC se datoreaz scderii postsarcinii (vasodilataie de natur metabolic n
muchii scheletici) i creterii presarcinii (creterea rentoarcerii venoase). La subiecii neantrenai
creterea DC se face mai ales pe seama creterii FC, iar la cei antrenai mai ales pe seama VS. n
timpul efortului fizic, DC poate crete de 5-6 ori datorit efectului cronotrop i inotrop pozitiv al stimulrii
simpatice.
n condiii fiziologice, toi aceti factori determinani ai DC se gsesc ntr-o strns interdependen,
variaia unui parametru influeneaz i valoarea celorlali parametri.

Variaiile debitului cardiac
Poziia corpului - DC scade n ortostatism ca urmare a scderii rentoarcerii venoase n inima dreapt;
Perioada digestiv - digestia crete DC cu 30 %, modificare care se menine pn la 3 ore
postprandial;
Sarcin n ultimul trimestru de sarcin crete DC prin creterea volemiei datorit reteniei de ap de
cauz hormonal;
Strile emoionale i stresul - determin creterea DC;
Efortul fizic - DC crete proporional cu intensitatea efortului depus i cu consumul de O
2
. Creterea
nevoilor de O
2
ale muchiului nu poate fi satisfcut printr-o mai bun utilizare a O
2
coninut n sngele
arterial, ci prin creterea volumului sanguin. DC poate ajunge n timpul efortului pn la valori de 25 -
30 l/min. la subiecii antrenai.
n cazuri patologice, DC poate crete n stri febrile, anemie, hipertiroidism sau poate s scad n
insuficiena cardiac, infarctul miocardic, aritmii, stri de oc i afeciuni valvulare severe.
Metode de determinare a debitului cardiac
Debitul cardiac, cel mai important parametru de evaluare a funciei cardiace, se determin prin
urmtoarele metode:
Metoda diluiei bazat pe principiul lui Fick: cantitatea de substan preluat de un organ sau de
ntreg organismul n unitatea de timp este egal cu produsul dintre fluxul sanguin i diferena dintre
concentraia arterial i venoas a substanei respective. Determinarea DC prin metoda diluiei poate
42
Curs Fiziologie - Cardiac
utiliza ca indicator consumul de O
2
. Cantitatea de O
2
fixat alveolar ntr-un minut este vehiculat de
volumul de snge care traverseaz plmnii ntr-un minut, volum egal cu DC.

DC (ml/min) = VO
2
x 100/ ( aO
2
- vO
2
)

Unde: VO
2
= consumul de O
2
(ml/min);
aO
2
= concentraia de O
2
n sngele arterial (vol%);
vO
2
= concentraia de O
2
n sngele venos (vol%).

De exemplu, dac se determin VO
2
= 300 ml/min, aO
2
= 19% (recoltat din artera femural) i vO
2
= 13
vol% (recoltat din ventriculul drept prin cateterism cardiac), atunci DC = 300 x 100/19 - 13 = 5000 ml/min.
n locul consumului de O
2
se poate folosi eliminarea de CO
2
(metoda Fick indirect) i cu ajutorul diferenei
veno - arteriale a concentraiei de CO
2
se poate calcula DC conform formulei:

DC = CO
2
eliminat (ml/min) x 100 / (CO
2
venos - CO
2
arterial)

Metoda diluiei coloranilor sau a izotopilor radioactivi nedifuzibili (hematii marcate sau albumin
marcat cu I
131
), injectai intravenos, se bazeaz pe administrarea n circulaie a unei cantiti cunoscute
de substan indicator, cu urmrirea variaiei concentraiei sale la diferite intervale de timp. n urma
msurtorilor raportate la timp se obine curba de diluie care prezint o pant ascendent, pe msura
creterii concentraiei indicatorului i o pant descendent, datorit scderii concentraiei sale. Panta
descendent este ntrerupt de o cretere secundar datorit recirculrii indicatorului. Curba de diluie
reflect corelaia dintre concentraiile substanei indicator n funcie de timp (secunde). De pe aceast
curb se poate calcula timpul (t) n care colorantul este expulzat din inim i concentraia medie (C) a
colorantului. Cunoscnd cantitatea injectat (I) se va calcula raportul I/C care mprit la t ne va da
DC/sec, iar acest rezultat nmulit cu 60 = > DC/min.

DC = I x 60 sec/C x t

Metodele neinvazive cuprind: ecocardiografia, angiocardiografia radioizotopic i cardiografia de
impedan.
- metoda ecocardiografic - permite determinarea VTD i VTS, iar diferena dintre cele dou volume
reprezint VS (care nmulit cu FC reprezint valoarea DC). Principiul metodei const n proiectarea
unui fascicul de ultrasunete, n condiii standardizate de inciden, i nregistrarea cu ajutorul
traductorului a ecoului care depinde de intensitatea i poziia undelor reflectate la interfaa regiunilor
cu omogenitate diferit.
- angiografia radioizotopic - se obine prin injectarea intravenoas a unui radiotrasor n torentul
circulator i nregistrarea imaginii cavitilor cardiace care conin acest trasor cu ajutorul camerei de
scintilaie. Radioactivitatea cavitar este proporional cu volumul sanguin intracavitar, din diferitele
faze ale ciclului cardiac. Prin aceast metod se poate determina VS, care nmulit cu FC d
valoarea DC.
- cardiografia de impedan - se bazeaz pe aplicarea la nivelul toracelui a unui curent alternativ i de
nalt frecven (100-150 kHz) i de mic intensitate (1-4 mA). Diferena de potenial nregistrat
reflect variaia volumului sanguin n timpul ciclului cardiac. Metoda permite determinarea VS, DC,
FE i evaluarea performanei cardiace.

Explorarea performanei globale sistolice a ventriculului stng se realizeaz prin indici hemodinamici:
PRESIUNEA TELEDIASTOLIC VENTRICULAR (PTD) <
43
12 mmHg
VOLUME VENTRICULARE
volum telediastolic (VTD) = 120-140 ml (7020 ml/m
2
)
volum telesistolic (VTS) = 40-70 ml
Curs Fiziologie - Cardiac
44
VOLUM SISTOLIC (VS) = 70-80 ml
FRACIA DE EJECIE (FE) = 55-75% (0,670,08)
DEBITUL CARDIAC (DC) = 5 l/min (4-6 l/min)
INDEXUL CARDIAC (IC) = 3 l/min/m
2
(2,5-4,2 l/min/m
2
)

7.6. LUCRUL MECANIC AL INIMII I METABOLISMUL MIOCARDIC

Miocardul transform energia chimic n energie mecanic ce st la baza contraciei. n termenii
mecanicii musculare, lucrul de presiune reflect lucrul intern realizat de elementele contractile pentru
ntinderea celor elastice n timpul dezvoltrii tensiunii. Cnd muchiul se scurteaz n condiii izotonice i
nvinge sarcina realizeaz un lucru extern. Lucrul extern necesit un cost energetic mai mic dect cel
intern. n general considerm inima ca o pomp ce menine fluxul sanguin i apreciem lucrul inimii din
presiunea i volumul sngelui expulzat. Astfel, lucrul mecanic al inimii per btaie (Lm) este produsul dintre
volumul sistolic i presiunea arterial medie plus lucrul de acceleraie prin care se imprim sngelui o
anumit vitez:
Lm = P x AV + (mv
2
)/ 2g

Ambii ventriculi expulzeaz aceeai cantitate de snge, AV = 70 ml/sistol mpotriva unor presiuni medii
de 100 mmHg n ventriculul stng i 20 mmHg n ventriculul drept.
n ventriculul stng: Lm = P x AV
Unde: P = 100 mmHg = 10
6
/76 N/m
2,
AV = 70 ml = 70 x 10
-6
m
3
, Lm = 1 Joule/sistol
n ventriculul drept: Lm = 0,2 Joule/sistol datorit presiunii de numai 20 mmHg.
Lm de acceleraie reprezint numai 1% din lucrul total. Deci, lucrul mecanic total al inimii este de 1,2
Joule/sistol (aproximativ 120.000 Joule/24 ore, ceea ce corespunde la un consum de 28 kcal/24 ore).
Valorile calculate sunt cele de repaus, ele crescnd mult n timpul efortului cnd debitul cardiac poate
atinge 20 l, iar presarcina crete cu 50%.
Eficiena cardiac se poate aprecia din raportul lucrului realizat fa de totalul energiei utilizate i este de
18%. n efortul fizic eficiena se mbuntete ajungnd la 25%. Considernd eficiena 20% consumul
energetic va fi de 28 x 5 = 140 kcal/24 ore.

Metabolismul miocardului
Inima utilizeaz o mare cantitate de energie fiind un organ care lucreaz continuu. Miocardul posed un
sistem metabolic complex capabil s se adapteze la necesitile variabile ale organismului. Metabolismul
miocardic este predominant aerob. Majoritatea produciei de energie are loc pe calea oxidrii complete a
substraturilor pn la CO
2
i ap. Procesele contractile sunt strns dependente de hidroliza ATP de ctre
ATP-aza miozinic. ATP-ul mai este necesar i funcionrii pompelor ionice. Reaciile care descriu
producerea de energie din adenin-nucleotide sunt:
ADP + creatin fosfat ATP + creatin
ATP ADP + Pi + energie

ATP-ul hidrolizat trebuie regenerat rapid. Sursa principal de ATP o reprezint fosforilarea oxidativ a
ADP-ului n lanul respirator i n mai mic msur fosforilarea ADP pe cale glicolitic i ciclul Krebs sau prin
aciunea creatin kinazei. Predominana fosforilrii oxidative ce are loc la nivelul mitocondriilor, explic
proporia crescut a acestora n miocard (30% din volumul celulei).
Procesele metabolice se pot diviza n 3 faze distincte:
- faza de eliberare a energiei n care substraturile sunt metabolizate complet pn la CO
2
i ap
- faza de conservare a energiei n legturile fosfat macroergice - AMP, ADP, ATP i CF
- utilizarea energiei prin hidroliza ATP la ADP i Pi n timpul contraciei musculare. Cantitile de ADP
i Pi eliberate acioneaz ca stimulatori ai glicolizei, ciclului Krebs i fosforilrii oxidative ducnd la
creterea produciei de legturi fosfat-macroergice.
Curs Fiziologie - Cardiac
45
Miocitele pot utiliza mai multe substraturi energetice: AGL, acid lactic, glucoza, aminoacizi i corpii
cetonici. Utilizarea unui anumit substrat este dependent de o serie de factori:
- aportul de oxigen
- concentraia plasmatic a substratului - nivelul plasmatic al glucozei este relativ constant, dar
concentraia AGL, lactat i corpi cetonici variaz. Creterea lor face ca miocardul s le utilizeze
preferenial
- starea nutriional
- nivelul hormonal - poate controla att concentraia substraturilor n plasm ct i oxidarea lor la
nivelul miocardului.
AGL - reprezint sursa principal n condiii de repaus asigurnd aproape 70% din energie. n celula
miocardic formeaz un complex cu CoA i apoi cu carnitina. Rolul carnitinei este de transportor
mitocondrial ce poate fi inhibat de AGL prezeni n exces. Beta-oxidarea la nivelul mitocondriilor este un
proces complex, cu un bilan energetic diferit de la un acid la altul. De exemplu prin metabolizarea
acidului palmitic se obin 130 molecule de ATP. Hormonii lipolitici catecolaminele, glucagonul -
mobilizeaz trigliceridele din depozite i cresc concentraia AGL n snge. n schimb, insulina inhib
lipoliza.
Hidraii de carbon metabolizai de miocard sunt: glucoza, glicogenul, lactatul i piruvatul. n condiii
fiziologice, calea glicolitic este mai puin utilizat. Glucoza ptrunde n miocite prin difuziune facilitat
de insulin. Viteza de transport prin membran este crescut prin creterea lucrului mecanic i n
condiii de anoxie, n timp ce oxidarea AGL are efecte inverse. n celule glucoza este fosforilat de
ctre hexokinaz, iar glucozo-6-fosfatul rezultat poate intra ntr-una din urmtoarele ci:
- depozitare sub form de glicogen
- glicoliza pn la piruvat
- n condiii aerobe catabolizarea acidului piruvic n mitocondrii pn la CO
2
i ap, cu eliberarea cantiti
mai mari de energie
Corpii cetonici - reprezint o surs energetic folosit mai ales n eforturi prelungite i inaniie.
Aminoacizii - particip n primul rnd la sinteza proteic, dar i n metabolismul energetic. Aminoacizii
degradai sau sintetizai n miocard sunt: glutamina, alanina, leucina. Turnoverul proteic reflect
echilibrul dintre rata sintezei i degradrii proteice. Acest echilibru poate fi modificat prin intervenia a
numeroi factori. Astfel, degradarea proteic la nivelul miocardului poate fi crescut n diabet. Inaniia
duce la scderea masei miocardice i a coninutului proteic, fiind influenat rata sintezei proteice n
special a actinei. n schimb, n hipertrofia cardiac rata sintezelor proteice crete. Ischemia inhib att
sinteza ct i degradarea proteic.
Catecolaminele influeneaz metabolismul miocardic pe dou ci: cresc consumul de oxigen asigurnd
un plus de energie pentru efectele lor cronotrop i inotrop pozitive. Creterea calciului n mitocondrii induce
stimularea ciclului Krebs prin activarea dehidrogenazelor Ca
2+
dependente i stimuleaz metabolismul
glucozei. Reducerea fluxului sanguin miocardic inhib ciclul Krebs. Metabolismul glucozei este intensificat
paralel cu reducerea oxidrii AGL, iar nlturarea lactailor este ncetinit ceea ce mpiedic glicoliza s
ating nivelul maxim.

8. CIRCULAIA CORONAR

Circulaia coronar asigur irigaia i nutriia miocardului, cu rol esenial pentru activitatea contractil a
inimii. afectarea funciei de pomp induce tulburri ale circulaiei coronare, care vor accentua tulburarea
contraciei cardiace.

8.1. PARTICULARITILE MORFO-FUNCIONALE ALE CIRCULAIEI CORONARE
Cele dou artere coronare - dreapt i stng, au originea direct din aort, imediat deasupra valvulelor
sigmoide i se distribuie muchiului cardiac pe dou planuri perpendiculare unul pe altul. Artera coronar
dreapt irig atriul i ventriculul drept (VD), ct i regiunea posterioar a ventriculului stng (VS). Artera
coronar stng se divide (dup 1 cm) n artera descendent anterioar i artera circumflex i irig atriul i
Curs Fiziologie - Cardiac
46
ventriculul stng. Debitul n artera coronar dreapt este dominant la 50% din subieci, la 20% predomin
debitul arterei coronare stngi, iar la 30% debitele sunt egale. Arterele coronare i ramurile lor principale
sunt vase de conductan, care se distribuie ctre suprafaa epicardic i opun o rezisten sczut fluxului
sanguin coronarian. Aceste vase dau natere unor ramuri mai mici, penetrante aproape n unghi drept.
Vasele intramurale ca i arteriolele coronare sunt vase de rezisten. Vasele coronare normale sunt
considerate de tip terminal, dei se descriu colaterale n zona endocardic. La angiografie s-au observat
colaterale doar cnd ocluzia unei artere coronare este total. anemia sever sau ocluzia gradat a
coronarelor ar favoriza dezvoltarea colateralelor.
Capilarele formeaz o reea dens, de pn la 4000 capilare/mm
2
.

Sfincterele precapilare sunt factori
reglatori ai fluxului sanguin n concordan cu necesarul de O
2
. n cazul hipertrofiilor cardiace raportul
capilare/fibre miocardice rmne nemodificat, dar se reduce eficiena aprovizionrii cu substane nutritive.
Drenajul venos se realizeaz prin venele epicardice n sinusul coronar care, la rndul su, se vars n
atriul drept. unele vase se dreneaz direct n cavitile inimii. astfel, venele thebesiene dreneaz sngele
venos mai ales n vd. Vasele arterioluminale fac legtura ntre arterele i cavitile inimii, fr ca sngele s
mai strbat capilarele. semnificaia lor funcional este ns incert.
Dintre particularitile funcionale ale circulaiei coronare pot fi enumerate:
- irigarea cordului se realizeaz predominant n diastol deoarece activitatea contractil ritmic a
miocardului jeneaz propria sa perfuzie
- metabolismul miocardului, de tip aerob, se bazeaz aproape exclusiv pe oxidarea substraturilor
pentru generarea energiei
- adaptarea la hipoxie are un caracter limitat, deoarece miocardul poate dezvolta doar o mic datorie
de oxigen
- miocardul nu poate beneficia de o cretere a proporiei de O
2
extras din snge, aceasta fiind
maxim n condiii bazale
- adaptarea aportului de O
2
la necesitile miocardului este extrem de prompt i se realizeaz
aproape exclusiv prin creterea debitului coronar

8.2. DEBITUL SANGUIN CORONAR
Fluxul coronar (Qc) n repaus este de 5% din debitul cardiac, reprezentnd 225-250 ml/min (60-80
ml/min/100g miocard). n efortul maximal poate crete de 4-5 ori, atingnd valori de 1000-1250 ml/min.
Msurarea fluxului coronar se realizeaz prin debitmetrie ultrasonic Doppler, termodiluie sau tehnici
scintigrafice. Ca n orice sector vascular, debitul sanguin coronar Q
c
depinde de presiunea sngelui i de
rezistena opus de patul vascular.
Qc = AP / Rc
Unde: AP = diferena de presiune a sngelui ntre arterele coronare i sinusul venos
Rc = rezistena coronar

REZISTENA CORONAR - este suma a trei componente:
Rezistena bazal (Rb) - rezistena minim realizat de arterele coronare complet dilatate n diastol;
Rezistena extravascular (Re) - variaz cu fazele revoluiei cardiace;
Rezistena autoreglabil (Ra) - caracteristic arterelor i arteriolelor intramiocardice - este o
component important ce asigur adaptarea debitului la necesiti.
Zonele subendocardice au un flux sanguin mai mare cu 10 %. Consumul de O
2
este mai crescut n
regiunea subendocardic, datorit faptului c n aceast zon fibrele miocardice prezint un grad mai mare
de scurtare. Aceasta explic vulnerabilitatea zonei subendocardice la scderea presiunii de perfuzie.
REZERVA CORONAR este relaia dintre fluxul coronar n condiii de repaus i fluxul maximal.
Reprezint 400 % fa de valoarea de repaus i reflect capacitatea arterelor coronare de a crete fluxul
sanguin la stimuli vasodilatatori, independent de necesitile de O
2
. Conceptul de rezerv coronar a fost
propus ca un parametru de apreciere a severitii stenozelor. S-a demonstrat c fluxul coronar de repaus
este afectat doar atunci cnd s-a produs o ngustare cu 85% a diametrului vaselor coronare. Fluxul maximal
sau rezerva coronar ncepe s scad cnd sunt prezente ngustri de 30-45%.
Curs Fiziologie - Cardiac
8.3. FACTORII DETERMINANI AI FLUXULUI CORONAR
Fluxul sanguin al VD este mai sczut dect al VS, datorit faptului c are un consum de O
2
mai redus i
dezvolt o for mai mic. Fluxul sanguin i consumul de O
2
sunt variabile n funcie de necesitile
momentane ale inimii.
A. CONSUMUL DE O
2
AL MIOCARDULUI (MVO
2
). Este n repaus de 25 ml/min (6-8 ml O
2
/min/100 g
esut) (Tab.8.I). Normal, hemoglobina elibereaz miocardului aproximativ 75% din O
2
coninut n sngele
arterial, spre deosebire de alte sectoare vasculare unde extracia de O
2
este de numai 25%. Necesitile de
O
2
influeneaz n mod semnificativ fluxul coronar. Determinani majori ai consumului miocardic de O
2

(Fig.8.1) sunt: tensiunea parietal miocardic - dependent de presiunea sistolic ventricular, creterea
frecvenei cardiace, creterea contractilitii miocardului. Ali factori implicai n consumul miocardic de O
2
,
considerai minori sunt: scurtarea mpotriva unei sarcini, meninerea viabilitii celulare n stare bazal,
depolarizarea; activarea,meninerea strii active, efectul metabolic direct al catecolaminelor, captarea
acizilor grai.
Examinarea determinanilor MVO
2
a evideniat c acetia se coreleaz strns cu aria presiune sistolic -
volum ventricular stng, care const, grafic, n aria din interiorul buclei presiune sistolic-volum ce
corespunde cu lucrul mecanic extern (vezi curba presiune-volum).



















Fig.8.1. Factori care influeneaz necesarul i oferta de O
2
la nivelul miocardului

TABEL 8.I. Distribuia n procente a consumului de oxigen a miocardului
DISTRIBUIE % DISTRIBUIE %
Bazal 20 Lucru prin volum 15
Electric 1 Lucru presional 64

S-au propus indici pentru aprecierea MVO
2
, care iau n considerare ncrcarea ventricular. Cel mai
simplu indicator este produsul (dublul produs) dintre presiunea sistolic i frecvena cardiac.

B. PRESIUNEA DE PERFUZIE DIN AORT I ARTERELE CORONARE. Presiunea sngelui din
aort influeneaz fluxul coronar ntr-o msur semnificativ. Arterele coronare au proprietatea de
autoreglare. n cazurile n care se produc modificri rapide ale presiunii de perfuzie, arteriolele i modific
rezistena pentru meninerea constant a fluxului sanguin. Cnd presiunea aortic medie este cuprins ntre
60-140 mmHg, fluxul coronar rmne relativ constant dac MVO
2
este fix.
47
Curs Fiziologie - Cardiac
C. FAZELE CICLULUI CARDIAC. n timpul sistolei ventriculare, tensiunea din peretele miocardului
crete i comprim vasele, mai ales n VS care dezvolt presiuni mari n sistol (Fig.8.2).
Perfuzia coronar n sistol: fluxul coronar al ventriculului stng variaz mult. Compresiunea
extravascular este aa de mare n timpul perioadei de contracie izovolumetric nct sngele circul
pentru scurt timp n sens invers. n cursul ejeciei, fluxul sanguin crete uor.
Perfuzia coronar n diastol: fluxul coronar al ventriculului stng crete abrupt n timpul relaxrii
izovolumetrice, avnd valoare maxim n diastol i apoi scade lent, paralel cu scderea presiunii din
aort.
Fluxul coronar al ventriculului drept n diastol este aproape egal cu cel din sistol, presiunea
intramural fiind prea mic pentru a se opune fluxului sanguin.
Modificarea FC realizeaz scurtarea sau alungirea diastolei. n tahicardie, durata diastolei scade i deci,
crete perioada cu flux restricionat. Totui, aceast reducere mecanic a fluxului este compensat prin
dilatarea vaselor de rezisten datorit activitii metabolice crescute a inimii.
n bradicardie, restricia fluxului coronar este mai mic, dar i necesarul de O
2
al miocardului este mai
redus.





Fig.8.2.Variaiile debitului coronar n funcie de fazele
revoluiei cardiace.





8.4. REGLAREA FLUXULUI SANGUIN CORONAR
A. AUTOREGLAREA FLUXULUI SANGUIN CORONAR. Autoreglarea reprezint capacitatea
sistemului coronar de a menine perfuzia constant n condiiile modificrii presiunii de perfuzie ntre
anumite limite (60-140 mmHg). Cnd presiunea scade sub 60 mmHg, scade i fluxul coronar, iar peste 140
mmHg fluxul crete brusc. Autoreglarea se realizeaz prin:
mecanism miogen muchiul neted arteriolar reacioneaz la creterea presiunii intraluminale prin
contracie;
mecanism endotelial - endoteliul care moduleaz autoreglarea prin producerea de NO.

B. REGLAREA METABOLIC. Dependena fluxului coronar de consumul de O
2
st la baza ipotezei c
inima i regleaz aprovizionarea cu snge n funcie de rata energetic, pe baza unui mecanism metabolic
local.
Adenozina este considerat cel mai puternic mediator care determin vasodilataie n condiiile
diminurii perfuziei coronariene. n condiii de aport redus de O
2
, este depit capacitatea celulei
miocardice de a resintetiza ATP din ADP, rezultnd adenozin-monofosfat (AMP). Sub aciunea 5'-
nucleotidazei din AMP se formeaz adenozin, care ptrunde n spaiul interstiial. Adenozina are efecte
cardiovasculare, cu rol protector, mediate de receptorii A1 i A2:
- receptorii A1 - localizai n membrana miocitelor cardiace sunt cuplai cu adenilatciclaza prin proteina
Gi. Activarea lor are efect cronotrop i dromotrop negativ, care contribuie la reducerea lucrului inimii
i a consumului de O
2.

- receptorii A2 - sunt prezeni n musculatura neted a vaselor coronare i n celulele endoteliale.
Activarea lor stimuleaz adenilatciclaza, deci formarea de AMPc, i determin vasodilataie,
stimularea glucogenezei i eliberarea de NO.
48
Curs Fiziologie - Cardiac
49
Inactivarea adenozinei are loc prin 3 mecanisme: fosforilarea la AMP prin adenozinkinaz (calea
principal), degradarea la inozin i ndeprtarea prin torentul circulator.
CO
2
i [H
+
] influeneaz circulaia coronar, fluxul crete n hipercapnie i scade n hipocapnie.
Oxidul nitric (NO) i prostaciclina (PGI
2
) sunt factori implicai n hiperemia reactiv, care poate fi
redus cu aproximativ 30% de inhibitorii adenozinei i cu 30% de inhibitorii NO. Administrarea simultan
de inhibitori ai adenozinei i NO reduce hiperemia reactiv cu 60%. Deci factorii vasoactivi acioneaz
concertat pentru a regla fluxul coronarian ca rspuns la necesitile metabolice.

C. CORONAROMOTRICITATEA DEPENDENT DE ENDOTELIU. Endoteliul coronarelor sintetizeaz
mai multe substane cu rol vasodilatator (NO, PGI
2
) i vasoconstrictor (ET1, TxA
2
, radicalii liberi ai O
2
). n
condiii fiziologice, exist un echilibru ntre factorii relaxani i cei contractili, asigurnd perfuzia att pe
termen scurt (prin meninerea unui tonus vascular), ct i pe termen lung (cu rol n remodelarea peretelui
vascular).
Oxidul nitric (NO) este eliberat din L-arginin sub aciunea NOSe, difuzeaz rapid spre celulele
musculare i induce vasodilataia. De asemenea inhib aderarea i agregarea trombocitelor. NO este
eliberat ca urmare a aciunii unor factori (acetilcolin, bradikinin, histamin) asupra celulelor endoteliale
i a fluxului sanguin pulsatil.
Prostaciclina (PGI
2
) este un derivat din acidul arahidonic cu efect vasodilatator i antiagregant
trombocitar.
Endotelina 1 (ET1) este un peptid cu aciune vasoconstrictoare puternic. Spre deosebire de NO, care
este eliberat rapid ca rspuns la stimuli vasodilatatori i apoi inactivat n cteva secunde, ET1 are
aciune cu durata de la minute la ore. Factorii care stimuleaz producia de ET1 sunt: trombina,
angiotensina II, adrenalina i vasopresina.
Tromboxanul A
2
(TxA
2
) are aciune vasoconstrictoare i de agregare plachetar.
Radicalii liberi ai oxigenului au efecte vasoconstrictoare.

D. REGLAREA NERVOAS. Vasele coronare sunt inervate de fibre simpatice adrenergice i
parasimpatice ce influeneaz tonusul vasomotor.
Stimularea nervilor cardiaci simpatici determin vasoconstricie prin aciunea noradrenalinei asupra
receptorilor o
1
ai vaselor epicardice, influennd distribuia sngelui la nivelul miocardului. Receptorii |
2

adrenergici din arterele coronare mediaz vasodilataia. Stimularea simpatic crete, prin activarea
receptorilor |
1
, frecvena cardiac i contractilitatea, urmat de creterea MVO
2
, acumularea metaboliilor
locali i determin, indirect, vasodilataie coronar.
Stimularea terminaiilor vagale produce vasodilataie mediat de eliberarea acetilcolinei, ce poate fi
blocat de atropin. Efectul vasodilatator nu apare n cazul lezrii endoteliului deoarece este realizat de NO
endotelial.
Controlul reflex. Activitatea baroreceptorilor influeneaz reflex rezistena vascular coronarian.
Astfel, hipotensiunea induce prin stimulare adrenergic reflex creterea activitii metabolice i
vasodilataie coronar. Hipertensiunea are efecte inverse, prin stimularea baroreceptorilor inhib
descrcrile simpatice i favorizeaz activitatea parasimpatic.

E. REGLAREA UMORAL. Implic o serie de factori vasodilatatori i vasoconstrictori, ce pot fi hormoni
sau substane biologic active.
Adrenalina i substanele simpatomimetice (izoproterenol) produc vasodilataie direct, acionnd
asupra receptorilor |
2
adrenergici, ct i indirect, prin stimularea consumului miocardic de O
2
.
Prostaciclina i adenozina au aciune direct coronarodilatatoare. Acelai efect direct l au
nitroglicerina, papaverina i blocanii canalelor lente de Ca
2+
.
Angiotensina II, vasopresina i agonitii o
1
-adrenergici au efecte vasoconstrictoare.
Prezena endoteliului intact este necesar pentru contracararea aciunii vasoconstrictoare a
catecolaminelor, angiotensinei II i vasopresinei.
Curs Fiziologie - Cardiac
50
Deoarece miocardul are un metabolism predominant aerob i nu are depozite de O
2
, nu poate tolera
ischemia prelungit. n timpul ischemiei apare un dezechilibru ntre cererea i aportul miocardic de oxigen
ce se manifest ca durere anginoas. Tulburrile iniiale sunt de ischemie, urmate de leziunea fibrelor
miocardice i, n final, de necroza esutului cardiac. Aceste modificri pot fi evideniate electrocardiografic.
Ischemia determin creterea permeabilitii membranare a fibrelor miocardice ceea ce duce la o
cretere a duratei depolarizrii subepicardice. Din aceast cauz sensul repolarizrii este inversat i unda T
va fi negativ.
Leziunea fibrelor determin o depolarizare permanent a acestora i astfel apare o diferen de
potenial n repaus ntre zona lezat i zonele de miocard normal. Aceasta reprezint curentul de leziune
dnd aspectul supradenivelat al segmentului ST.
Necroza se manifest printr-o und Q larg (> 0,04 sec) sau profund (>1/3 din R) n funcie de
mrimea i localizarea zonei necrozate.
Obstrucia unei artere coronare va fi urmat de distrugeri celulare n teritoriul afectat. n cazul obstruciei
coronare, pe lng hipoxie se acumuleaz i cataboliii ce nu pot fi nlturai. Consecinele obstruciei
constau n reducerea funciei de pomp i apariia unor aritmii ce pot fi letale.
Electrocardiograma poate evidenia toate tulburrile enumerate permind att diagnosticul, ct i
localizarea infarctului n funcie de derivaiile n care apar acest modificri. Exist ns i infarcte fr
modificrile undei Q (infarct non-Q). Explorarea circulaiei coronariene prin coronarografie poate evidenia
locul i gradul stenozei arterei coronare i permite tratamentul modern al stenozei prin angioplastie
coronar transluminal percutan. Angioplastia este util pentru obinerea reperfuziei. Ca o alternativ la
ndeprtarea de material din placa de aterom se utilizeaz stenturile intravasculare pentru a menine dilatat
segmentul arterial afectat, diminund contactul ntre snge i componentele trombogene subintimale ale
peretelui arterial i optimiznd dinamica fluxului de snge coronar.

9. REGLAREA FUNCIEI CARDIACE
Reglarea funciei cardiace este realizat de o serie de mecanisme intrinseci i extrinseci, care asigur
adaptarea la diferitele solicitri.

9.1. REGLAREA INTRINSEC A FUNCIEI CARDIACE
Inima are capacitatea de-a se adapta la modificrile hemodinamice prin mecanisme intrinseci care
asigur autoreglarea funciei cardiace. n funcie de implicarea modificrii lungimii iniiale a fibrelor
miocardice, se difereniaz:
Autoreglarea heterometric (mecanismul Frank-Starling sau legea inimii) - creterea presarcinii (P
1
)
sau postsarcinii (P
2
) determin creterea volumului telediastolic ventricular (VTD), urmat de creterea
forei de contracie miocardice, a volumului sistolic (VS) i debitului cardiac (DC). Mecanismul implic
dou aspecte:
- modificarea lungimii iniiale sarcomerului de la 1,5 m la 2,2 m, determin creterea progresiv a
numrului de puni acto-miozinice (cu o valoare maxim la 2,2 m), fr ca presiunea telediastolic
ventricular (PTDV) s creasc semnificativ;
- creterea sensibilitii miofilamentelor pentru Ca
2+
i a mobilizrii Ca
2+
n citoplasma fibrelor
miocardice.
n concluzie, prin mecanismul Frank-Starling, se obine un debit cardiac mai mare prin umplerea mai
bun a inimii n diastol, ceea ce va determina ejecia unui volum sistolic mai mare.
Autoreglarea homeometric se realizeaz pe baza creterii frecvenei cardiace (FC), n condiiile
meninerii constante a lungimii iniiale a fibrelor miocardice. Creterea FC determin creterea
progresiv a forei de contracie pn se atinge un platou. Mecanismul const n creterea progresiv a
concentraiei Ca
2+
n citoplasm, a numrului de puni acto-miozinice i, n consecin a forei de
contracie, pn la o valoare maxim. Creterea Ca
2+
citosolic se realizeaz prin creterea numrului de
depolarizri/minut i creterea influxului de Ca
2+
/depolarizare.
Curs Fiziologie - Cardiac
Importana mecanismului intrinsec de reglare a funciei cardiace este evideniat pe inima total
denervat. Aceasta se poate adapta la efort datorit mecanismului intrinsec, n asociere cu mecanismul
umoral (n special aciunea catecolaminelor).

9.2. REGLAREA NERVOAS A FUNCIEI CARDIACE
Rolul principal n reglarea FC revine sistemului nervos autonom. Activitatea simpaticului (SNVS)
determin creterea frecvenei cardiace (tahicardie), n timp ce activitatea parasimpaticului (SNVP)
determin scderea acesteia (bradicardie). Sistemul nervos autonom intervine i n reglarea forei de
contracie a inimii, prin modificarea influxului ionilor de Ca
2+
n fibra muscular. La baza acestui control stau
circuite de feedback constituite din receptori, ci aferente i eferente i centrii nervoi.

INERVAIA PARASIMPATIC A INIMII (NERVII VAGI)
Originea nervilor parasimpatici cardiaci este n bulb, n coloana de neuroni din nucleul dorsal al vagului
(NDV) i nucleul ambiguu (NcA). Fibrele pre-ganglionare vagale coboar n mediastin i fac sinaps cu cel
de-al doilea neuron al cii eferente situat n ganglionii vegetativi parasimpatici (localizai n peretele inimii).
Axonii acestor neuroni sunt fibrele post-ganglionare scurte care inerveaz inima, n special componentele
sistemului excitoconductor (SEC) i peretele atrial i mult mai puin peretele ventricular. Dei exist un grad
de suprapunere, distribuia celor doi nervi vagi este, n cea mai mare parte, diferit:
- vagul drept - acioneaz n special asupra atriului drept i a N sino-atrial (NSA) determinnd
reducerea frecvenei de descrcare (bradicardie sinusal) i chiar oprirea inimii pentru cteva
secunde;
- vagul stng - acioneaz n special asupra atriului stng i a N atrio-ventricular (NAV) determinnd
alungirea conducerii atrio-ventriculare, respectiv diferite grade de bloc atrio-ventricular.
Mediatorul chimic din terminaiile vagale este acetilcolina (Ach) care acioneaz pe receptorii
muscarinici (M2) de pe suprafaa celulelor int, avnd ca rezultat:
- stimularea deschiderii canalelor de K
+
- dependente de Ach care determin creterea permeabilitii
membranare pentru K
+
i hiperpolarizare. Asupra celulelor din SEC va determina alungirea pantei
de depolarizare lent diastolic i creterea duratei potenialului de aciune, cu scderea FC;
- reducerea deschiderii canalelor de Ca
2+
de pe suprafaa fibrelor miocardice, prin reducerea AMP
c
,
determinnd scderea contractilitii miocardice;
- inhibarea eliberrii de adrenalin din terminaiile simpatice din vecintate, determinnd scderea
contractilitii miocardului ventricular printr-un mecanism antagonic cu sistemul simpatic (Fig.9.1).















Fig.9.1. Mecanismele interneuronale i intracelulare prin care se realizeaz interaciunea ntre inervaia
simpatic i parasimpatic a inimii.


51
Curs Fiziologie - Cardiac
Efectele stimulrii parasimpatice asupra inimii (fig.9.2)
Inhibarea proprietilor cardiace:
- efect cronotrop negativ - reducerea FC prin aciunea inhibitoare asupra SEC. Aciunea vagului are
dou caracteristici: (1) este rapid, cu laten redus deoarece se realizeaz prin deschiderea
canalelor de K
+
- dependente de Ach i nu necesit sinteza unui mesager secund intracelular i (2)
este de scurt durat deoarece Ach este rapid inhibat de acetilcolin-esteraz. Combinarea celor
dou aspecte permite controlul vagal btaie cu btaie asupra NSA i NAV. Stimularea vagal
puternic poate duce la bradicardie extrem i chiar la oprirea inimii (pentru cteva secunde),
urmat de fenomenul de scpare vagal (reluarea activitii cardiace, la o amplitudine mai redus);
- efect dromotrop negativ - alungirea conducerii atrio-ventriculare prin efectul inhibitor asupra SEC.
Prin aciunea asupra NAV prelungete ntrzierea conducerii atrio-ventriculare, pn la diferite
grade de bloc atrio-ventricular
- efect inotrop negativ - reducerea contractilitii miocardului ventricular prin combinarea a dou
mecanisme de aciune: scderea influxului de Ca
2+
i efectul antagonic fa de aciunea
stimulatoare a sistemului simpatic
- efect tonotrop negativ - reducerea tonusului cardiac
- efect batmotrop negativ - scderea excitabilitii miocardului
Efect protector miocardic: stimularea vagal va duce la creterea rezervelor de glicogen i de
fosfat macroergic miocardic.



















Fig.9.2. Inervaia parasimpatic a inimii. RM-receptori muscarinici

n repaus, asupra inimii predomin aciunea vagului. Secionarea nervilor vagi sau blocarea receptorilor
muscarinici cu atropin (efect parasimpaticolitic) determin creterea FC.

INERVAIA SIMPATIC A INIMII (NERVII CARDIACI)
Originea nervilor simpatici cardiaci este n mduva spinrii, n coloanele intermedio-laterale ale primelor
5-6 segmente toracice i a ultimelor 2 cervicale. Fibrele pre-ganglionare, scurte, prsesc mduva spinrii
pe calea ramurii comunicante albe i fac sinapsa cu cel de-al doilea neuron al cii eferente n ganglionii
vegetativi simpatici cervico-dorsali (n special ganglionul stelat sau mijlociu). Axonii acestor neuroni sunt
fibre post-ganglionare lungi, care formeaz nervii cardiaci (superior, mijlociu, inferior). Nervii cardiaci se
distribuie la inim sub forma unui plex epicardic extins. Inervaia simpatic are efect asupra tuturor
52
Curs Fiziologie - Cardiac
structurilor cardiace: sistem excito-conductor, miocard atrial i ventricular precum i asupra circulaiei
coronare.
Mediatorul chimic principal din terminaiile simpaticului este noradrenalina (NA) care acioneaz pe
receptorii alfa i beta adrenergici, iar neuropeptidul Y (NPY) este comediator. La nivel miocardic, cea mai
mare densitate o au receptorii beta
1
-adrenergici (dei sunt prezeni i receptori alfa i beta
2
-adrenergici, dar
n numr redus). Cuplarea NA cu receptorii beta
1
-adrenergici determin stimularea sintezei de AMP
c
.
Creterea AMP
c
are ca efect creterea permeabilitii membranare pentru Ca
2+
i Na
+
.
Mecanismele de aciune ale NA sunt:
- creterea curentului ionic intracelular de Ca
2+
i Na
+
n celulele SEC determin accelerarea pantei
de depolarizare lent diastolic i scurtarea duratei potenialului de aciune, avnd ca rezultat
creterea FC;
- cretea influxului de Ca
2+
n faza de platou a potenialului de aciune a fibrelor musculare de lucru,
determin creterea contractilitii miocardice;
- inhibarea eliberrii de acetilcolin din terminaiile vagale situate n vecintatea fibrelor simpatice,
indus att de NA ct i de NPY. Astfel, simpaticul poate determina creterea contractilitii
miocardului ventricular i prin antagonism cu sistemul parasimpatic.

Efectele stimulrii simpatice asupra inimii (Fig.9.3)
Stimularea proprietilor cardiace:
- efect cronotrop pozitiv - creterea FC prin stimularea SEC. Aciunea simpaticului are dou
caracteristici: (1) are laten mai mare deoarece eliberarea NA din terminaiile nervoase este mai
lent i este necesar sinteza unui mesager secund intracelular - AMP
c
i (2) este de lung durat
deoarece NA este inhibat de enzime specifice sau recaptat. Combinarea celor dou aspecte nu
permite controlul simpaticului btaie cu btaie asupra funciilor cardiace ca i n cazul vagului;
- efect dromotrop pozitiv - crete viteza de conducere atrio-ventricular;
- efect inotrop pozitiv - creterea contractilitii miocardului ventricular prin creterea Ca
2+
citosolic
va duce la creterea forei de contracie, scurtarea duratei contraciei n paralel cu creterea duratei
relaxrii. Astfel se prelungete timpul de umplere ventricular n diastol;
- efect tonotrop pozitiv - creterea tonusului cardiac;
- efect batmotrop pozitiv - creterea excitabilitii miocardului.
Mobilizarea rezervelor miocardice - stimularea simpaticului determin creterea mobilizrii de
glicogen i fosfat macroergic miocardic. Simpaticul determin activarea metabolismului miocardic, ceea
ce duce la creterea consumului de oxigen (MVO
2
), aspect nedorit n cardiopatia ischemic.

















Fig.9.3. Inervaia simpatic a inimii.
53
Curs Fiziologie - Cardiac
54
Aciunea SNVS asupra inimii predomin n condiiile de solicitare fizic i/sau psihic. Blocarea |-
receptorilor cu propranolol duce la scderea FC. Blocarea concomitent a SNVS i SNVP duce la dispariia
influenelor sistemului nervos autonom asupra inimii i la creterea FC ~ 100120 b/min (FC intrinsec).

RECEPTORII CARDIACI CU ROL N REGLAREA FUNCIEI CARDIO-VASCULARE
A. MECANORECEPTORII - sunt localizai att n pereii atriilor, ct i ai ventriculilor. Au rol n diferitele
reflexe de adaptare a funciei cardio-vasculare (Tab.9.I).
(a) MECANORECEPTORII ATRIALI. Rolul atriilor n reglarea funciei cardio-vasculare.
Mecanoreceptorii sunt localizai n pereii ambilor atrii, predominent n zonele de vrsare ale marilor vene (n
zonele de joas presiune). Sunt stimulai la ntinderea pereilor atriali prin creterea rentoarcerii venoase i
se clasific n:
- receptori tip A - mai sensibili, descarc n salv n timpul contraciei atriale, sincron cu unda a de
pe atriogram, stimuleaz activitatea SNVS;
- receptori tip B - mai puin sensibili, descarc n timpul umplerii atriale, sincron cu unda V de pe
atriogram i inhib activitatea SNVS.
Rolul atriilor n reglarea funciei cardio-vasculare este n legtur cu stimularea acestor mecanoreceptori
i const n:
Reflexul presor Bainbridge (evideniat n 1915): creterea volemiei determin tahicardie prin
creterea rentoarcerii venoase, distensia pereilor atriali i stimularea mecanoreceptorilor (n special n
atriul drept). Calea aferent este reprezentat de nervii vagi care conduc stimulii spre centrii superiori
cardio-vasculari, iar cea eferent de fibre nervoase vegetative simpatice care acioneaz strict asupra
NSA, determinnd creterea FC. Deoarece aciunea fibrelor nervoase vegetative este extrem de
selectiv, creterea FC nu este nsoit de creterea contractilitii ventriculare i modificarea TA. Rolul
acestui reflex este de-a mpiedica acumularea exagerat a sngelui n vene.
Controlul secreiei de ADH i aldosteron n funcie de variaia volemiei:
- creterea volemiei determin creterea volumului sanguin central, a volumului de snge n atrii,
distensia pereilor atriali (mai ales n atriul stng) i stimularea mecanoreceptorilor. Stimulii sunt
condui pe calea aferenelor vegetative pn la nivel hipotalamic, cu inhibarea secreiei de ADH.
Reducerea secreiei de ADH determin la nivel renal scderea reabsorbiei de ap i respectiv
creterea diurezei, avnd ca efect final reducerea volemiei. n acelai timp, are loc i reducerea
tonusului simpatic renal i inhibarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, ce contribuie n plus
la creterea diurezei
- scderea volemiei va determina stimularea secreiei de ADH, ce va induce creterea reabsorbiei de
ap la nivel renal. Se activeaz sistemul renin-angiotensin-aldosteron. Acesta va accentua
retenia hidro-salin, avnd ca efect final creterea volemiei
Controlul secreiei de ANP (peptidul atrial natriuretic) - distensia pereilor atriali stimuleaz secreia
de ANP. Aceast distensie poate fi cauzat de creterea volemiei, Na
+
-ului plasmatic, a frecvenei
cardiace (prin creterea presiunii atriale medii) i de aciunea unor factori umorali, cum ar fi endotelinele,
NO i prostaglandinele. ANP acioneaz la mai multe niveluri:
- rinichi - locul principal de aciune, determin creterea diurezei i a natriurezei, rezultnd scderea
volemiei. Mecanismul de aciune const n creterea filtrrii glomerulare, reducerea reabsorbiei
tubulare de Na
+
i inhibiia sistemului renin-angiotensin-aldosteron;
- vase de rezisten i capacitan - determin vasodilataie;
- tensiune arterial - efect hipotensor prin aciune direct vasodilatatoare, ct i indirect, prin
reducerea volemiei.
Rezultatul principal al aciunii ANP const n reducerea presiunii venoase centrale i a presarcinii. La
nivel cardiac, ANP intervine n reglarea pe termen scurt a hemodinamicii la creterile brute ale volemiei.




Curs Fiziologie - Cardiac
55
TABEL 9.I. Reflexele cardio-vasculare cu punct de plecare receptorii cardiaci
1. RECEPTORI CARDIACI
MECANORECEPTORI
n zonele de vrsare ale marilor vene + Atrii (zone de joas presiune):
RECEPTORI TIP A
descarc n salv n timpul contraciei atriale
stimuleaz activitatea SNVS
RECEPTORI TIP B
- descarc n timpul umplerii atriale
- inhib activitatea SNVS
| Volemia |ntoarcere venoas Distensie Atrii (AD) Stimul Receptori AD |FC | DC
REFLEX PRESOR BAINBRIDGE
| Volemia |Volum sanguin central Distensie Atrii (AS) Stimul Rec. AS +ADH + + SRAA
| diureza + | natriureza
| Volemia Distensia Atrii |ANP | diureza + | natriureza + + SRAA + VD
Receptori ventriculari subendocardici
aciune: ~ mecanoreceptorilor din sinusil carotidian + crosa aortei
|contracia ventricular Stimul Receptori V + FC + VD
REFLEX DEPRESOR (Sincopa vaso-vagal)
CHEMORECEPTORI terminaii vagale chemosenzitive + fibre simpatice
REFLEX BEZOLD-JARISH + FC + + TA
REFLEX MALLIANI |FC + | TA
2. CALE AFERENT NERVUL VAG
3. CENTRI NERVOI ZONA PRESOARE + ZONA DEPRESOARE BULBO-PONTIN
4. CALE EFERENT SIMPATIC: NERVII CARDIACI (NA, A, NPY) aciune pe atrii + ventriculi +
SEC
PARASIMPATIC: NERVII VAGI (Ach) aciune predominent pe SEC +
atrii
5. EFECTOR INIMA receptori adrenergici (beta
1
-)
receptori muscarinici

(b) MECANORECEPTORII VENTRICULARI. S-au evideniat mecano-receptori ventriculari
subendocardici i subepicardici. Stimularea mecanoreceptorilor ventriculari subendocardici determin un
reflex depresor, similar reflexului indus de stimularea baroreceptorilor din sinusul carotidian i crosa aortei.
Principalele efecte sunt: scderea FC - prin stimularea vagal i reducerea TA - prin vasodilataie
generalizat, ca urmare a scderii tonusului vascular simpatic.
Stimularea mecanoreceptorilor ventriculari intervine n sincopa vasovagal, aprut la trecerea din
clino- n ortostatism sau la emoii puternice. Ambele situaii implic o stimulare iniial simpatic,
determinnd creterea marcat a forei de contracie ventricular i stimularea mecanoreceptorilor
ventriculari. Acetia vor declana reflexul depresor, cu bradicardie sever i hipotensiune arterial, pn la
sincop. Tendina la sincop se poate evalua cu ajutorul tilt-testului - o mas mobil prin care se poate
schimba poziia pacientului de la clino- la ortostatism, permind msurarea variaiilor FC i ale TA. Rolul
mecanoreceptorilor ventriculari subepicardici nu a fost stabilit precis.

B. CHEMORECEPTORII
Chemoreceptorii cardiaci (Tab.9.I) sunt:
- terminaii vagale chemosenzitive, localizate mai ales n ventriculul stng, sensibile la bradikinin,
serotonin, prostaglandine i alcaloizi, influeneaz reflexele coronariene vasodilatatoare;
- terminaii simpatice, sensibile la bradikinin i alcaloizi, influeneaz reflexele coronariene
vasoconstrictoare.
Curs Fiziologie - Cardiac
56
Chemoreceptorii coronarieni sunt implicai n apariia durerii anginoase i reflexele patologice din
infarctul miocardic, cum ar fi:
- reflexul Bezold-Jarish - reflex inhibitor, cu scderea FC i hipotensiune arterial (reflex de protejare
a inimii)
- reflexul Malliani - reflex stimulator, cu creterea FC i hipertensiune arterial (reflex de agravare a
infarctului)
Rolul baroreceptorilor din sinusul carotidian i crosa aortei. Stimularea acestor receptori este dat
de distensia pereilor arteriali ca urmare a creterii TA, iar rezultatul stimulrii lor este declanarea unui
reflex depresor - bradicardie i vasodilataie. Calea aferent este reprezentat de nervul IX
(glosofaringian) i X (vag), iar calea eferent spre inim este reprezentat de nervii vagi i spre vase de
sistemul simpatic al crui tonus scade. Trebuie subliniat relaia divergent dintre reflexul presor
Bainbridge, declanat de stimularea mecanoreceptorilor atriali i reflexul depresor declanat de
stimularea baroreceptorilor arteriali:
- creterea volemiei determin creterea rentoarcerii venoase, distensia pereilor atriali i stimularea
mecanoreceptorilor atriali, declannd reflexul presor Bainbridge care determin tahicardie;
- creterea volemiei, pe de alt parte, determin creterea DC, a TA i stimularea baroreceptorilor
arteriali, declannd reflexul depresor, cu bradicardie.
Rolul chemoreceptorilor din sinusul carotidian i crosa aortei. Stimularea acestor receptori este
dat de modificarea concentraiei diferitelor substane din sngele circulant i n mod special de PO
2
,
PCO
2
i ionii H
+
. n mod general, stimularea chemoreceptorilor periferici este determinat de scderea
PO
2
, creterea PCO
2
i a ionilor H
+
, i determin, n final, declanarea unui reflex presor. Trebuie
subliniat c efectul primar indus de scderea PO
2
este declanarea unui reflex depresor, cu bradicardie
mediat vagal. Dar, n acelai timp, scderea PO
2
stimuleaz ventilaia pulmonar care va inhiba centrii
vagali, ducnd la declanarea reflexului presor.

ROLUL CENTRILOR NERVOI SUPERIORI N REGLAREA FUNCIEI CARDIACE
Centrii bulbo-pontini - sunt localizai n formaiunea reticulat din poriunea superioar a bulbului i n
treimea inferioar a punii. Nu exist centrii propriu zii, ci se descrie o zon presoare i o zon
depresoare, formate din reele complexe de neuroni care interacioneaz. Acestea sunt principalele zone n
care sunt prelucrate informaiile legate de activitatea cardio-vascular:
zona presoare - localizat n poriunea dorso-lateral, este zona cardioacceleratoare i vasomotorie.
Neuronii de la acest nivel controleaz activitatea neuronilor simpatici medulari i medulosuprarenala.
Stimularea zonei presoare (Tab.9.II) determin:
- creterea FC i a forei de contracie cardiace;
- creterea tonusului vascular (vasoconstricie) i a rezistenei periferice totale.
zona depresoare - localizat n poriunea ventro-median, este zona cardioinhibitoare, cuprinde i
nucleul dorsal al vagului (NDV) i nucleul ambiguu, locul de emergen a nervilor vagi. Stimularea zonei
depresoare determin inhibarea zonei presoare i stimularea vagal, ducnd la:
- scderea FC i a forei de contracie cardiace
- scderea tonusului vascular i a rezistenei periferice totale
n vecintatea centrilor cardio-vasculari se afl nucleul tractului solitar (NTS), care primete aferenele
senzitive de la variai receptori din zonele reflexogene. NTS reprezint locul de proiecie central a
baroreceptorilor i a chemoreceptorilor. Stimularea NTS determin inhibiia zonei presoare (scderea
tonusului SNVS) i stimularea zonei depresoare (creterea tonusului SNVP).
Centrii respiratori influeneaz FC determinnd aritmia respiratorie: n inspir crete FC i n expir
scade. Modificrile sunt mai pregnante la copii i la persoanele vagotone. Aritmia respiratorie se datoreaz
unor factori centrali i a unor reflexe locale. Cea mai important este relaia intercentral direct de la nivel
bulbar ntre centrii respiratori i centrii cardio-vasculari. Certificarea faptului c aritmia este de cauz
respiratorie se poate face pe ECG: n inspir apare tahicardia, n expir apare bradicardia, dar n apnee se
menine un ritm cardiac regulat.

Curs Fiziologie - Cardiac
57
TABEL 9.II. Factorii care stimuleaz/inhib zona presoare bulbo-pontin
Stimulare direct |PCO
2
+PO
2

Stimulare indirect
(reflex)
stimulare chemoreceptori din sinus carotidian i crosa aortei;
stimularea sensibilitii dureroase (+) sau proprioceptive;
cortex sistem limbic hipotalamus (n emoii, act sexual);
Inhibare indirect
(reflex)
stimulare baroreceptori din sinus carotidian i crosa aortei;
stimularea prelungit a sensibilitii dureroase hipotensiune colaps;
cortex sistem limbic hipotalamus;
stimulare receptori pulmonari.

Centrii din formaiunea reticulat ponto-mezencefalic - induc efect stimulator sau inhibitor asupra
centrilor bulbo-pontini.
Hipotalamusul - controleaz centrii bulbo-pontini n timpul efortului fizic, emoiilor, variaiilor termice, al
actelor comportamentale (alimentaie, aprare, act sexual). Hipotalamusul anterior are neuroni
parasimpatici care stimuleaz zona depresoare, determinnd bradicardie i vasodilataie, iar cel posterior
are neuroni simpatici care stimuleaz zona presoare, determinnd tahicardie i vasoconstricie.
Sistemul limbic - intervine n controlul centrilor bulbo-pontini n strile emoionale, mpreun cu
hipotalamusul. Diferitele zone pot stimula zona depresoare sau presoare.
Talamusul - controleaz centrii bulbo-pontini influennd FC.
Cerebelul - stimuleaz activitatea SNVS, ducnd la creterea FC, n condiiile adaptrii circulaiei la
modificrile posturale.
Cortexul - n special ariile din jumtatea anterioar au rol n controlul activitii cardio-vasculare.
Aciunea se realizeaz fie direct, fie prin intermediul hipotalamusului, fiind important mai ales n modularea
mecanismelor hemodinamice din timpul efortului fizic i al solicitrilor psiho-emoionale. Un loc aparte l
deine stimularea funciei cardio-vasculare, prin reflex condiionat, naintea nceperii efortului fizic.

9.3. REGLAREA UMORAL A FUNCIEI CARDIACE
ntre hormonii cu rol important n reglarea funciei cardiace se numr:
Catecolaminele (adrenalina i noradrenalina) secretate de medulosuprarenal. n condiii normale,
efectul lor asupra funciei cardio-vasculare este redus. n condiii de stres psihic sau efort fizic, crete
eliberarea lor, determinnd un efect mai puternic, dar de scurt durat (catecolaminele sunt rapid
metabolizate). La nivel cardiac, acioneaz asupra receptorilor beta
1
-adrenergici, determinnd creterea
FC, a forei de contracie i activarea metabolismului cardiac.
Hormonii corticosuprarenalieni (cortizonul) determin creterea forei de contracie, fie direct, fie prin
potenarea aciunii catecolaminelor. n condiiile scderii cortizonului, scade fora de contracie cardiac
i apare oboseala muscular.
Hormonii tiroidieni determin creterea FC i a forei de contracie, crescnd DC. Hormonii tiroidieni
poteneaz efectul catecolaminelor prin creterea numrului receptorilor beta
1
-adrenergici. n
hipertiroidii, stimularea cardiac se accentueaz, determinnd tahicardie, palpitaii, fibrilaie atrial.
Insulina determin creterea forei de contracie direct, probabil prin creterea transportului intracelular
de glucoz.
Glucagonul determin creterea FC i a forei de contracie n mod asemntor cu catecolaminele, prin
creterea AMP
c
.
Gazele sanguine i concentraia plasmatic a ionilor de H
+
intervin n reglarea funciei cardiace:
scderea PO
2
intervine n reglarea funciei cardiace prin dou mecanisme:
- mecanism indirect - prin aciune pe centrii cardio-vasculari i stimularea chemoreceptorilor,
stimuleaz tonusul SNVS i determin creterea FC, a forei de contracie i a DC
- mecanism direct - prin aciune pe miocard, scderea uoar a PO
2
determin creterea forei de
contracie, iar scderea sever determin scderea forei de contracie
Curs Fiziologie - Cardiac
58
creterea PCO
2
intervine n reglarea funciei cardiace prin dou mecanisme:
- mecanism indirect - prin aciune pe centrii cardio-vasculari i stimularea chemoreceptorilor,
stimuleaz tonusul SNVS i determin creterea FC, a forei de contracie i a DC;
- mecanism direct - prin aciune pe miocard, scade fora de contracie (rol mai redus dect efectul
stimulator indirect).
creterea H
+
are efecte similare cu creterea PCO
2
. Mecanismul de aciune implic reducerea eliberrii
de Ca
2+
din tubii L i scderea sensibilitii miofilamentelor pentru Ca
2+
.