TEC grave. Decision de Transportar

Atencion Prehospitalaria del TEC Grave. Decision de Transportar!
Dra. Laura Martnez Bernedo

Mdico Emergencilogo Asistente del Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa, Per Instructor ACLS FIAC/AHA
www.reeme.arizona.edu
Definicin y Clasificacin del Traumatismo Encfalo Craneano

Mnimo: ECG 15, sin prdida del conocimiento o amnesia del episodio. Leve : ECG 14, Glasgow 15 con prdida de conciencia < 5 minutos dficit neurolgico focal. Moderado : ECG 9-13 prdida de conciencia >5 minutos dficit neurolgico focal. Severo : ECG 8 , deterioro neurolgico (Cada de 2 o ms puntos en la ECG; lateralizacin motora reciente, midriasis reciente)* Coma en Prehospitalario se considera < 9
TRAUMA. Laureano Quintero. Publicaciones Salamandra II Edicin. Cali. Colombia.2004 Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury. Brain Trauma Foundation- 2003. www. Braintrauma.org
Escala de Coma de Glasgow

Apertura ocular 1 2 3 4 5 6
No los abre Al estmulo doloroso Al estmulo verbal Espontneo -
Respuesta Verbal
No emite sonidos Sonidos incomprensibles Respuesta inapropiada Confuso o desorientado Alerta y orientado
Respuesta motora
No hay movimientos Movimientos anormales de extensin o descerebracin Movimientos anormales de flexin o decorticacin Movimientos de retirada al estmulo doloroso Localiza dolor Obedece rdenes.
Epidemiologa en EEUU
El TEC es la principal causa de muerte e invalidez en nios, jvenes y adultos. En USA aproximadamente hay 1.6 millones de lesiones de crneo por ao. Mueren 60,000 por esta causa. 70,000 90,000 sufren de invalidez neurolgica permanente. Costo de 40 billones de dlares por ao.
Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury. Brain Trauma Foundation- 2003. www. Braintrauma.org
Epidemiologa del HEJCU

100000 10000 1000 100 10 1
Serie1
Atenciones 81895
Hospitalizacin Trauma Shock 2775 825
Trauma 210
TEC 161
TEC grave 87
UCI-UTI 75
Fallecidos 36
Atenciones Hospitalarias en Shock Trauma Causas de politraumatismo

Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa Octubre 2003 Setiembre 2004
TOTAL:
23, 11% 28, 13%
210
114, 55% 45, 21%

Accidentes de trnsito Cada accidental Lesiones por PAF Violencia urbana
1. Atencin prehospitalaria del TEC grave
Valoracin Primaria
A Manejo de la va area y control de la columna cervical B Ventilacin (Garantizar buena oxigenacin, SaO2 = 100%). C Circulacin y control de hemorragia. D Examen neurolgico.(Escala de Glasgow, pupilas y signos de focalizacin) E Exposicin completa del paciente y control de hipotermia.
Medidas teraputicas para el TEC grave en el prehospitalario
Revertir y evitar la HIPOXEMIA e HIPOTENSIN!

Ventilacin
Indicaciones de Intubacin: Hipoxemia persistente SaO2 <90% pese al apoyo de O2 Apnea Compromiso de va area Glasgow < 9
Oxigenacin
La hipoxemia eleva la mortalidad y morbilidad en un 150%. Se define hipoxemia : apena, cianosis, o saturacin de O2 < 90% La intubacin en paciente inconciente es la mejor medida. (II) Monitorizar SaO2. >90% Proveer suplemento de O2 (I)
Hipotensin
Para un funcionamiento neuronal ideal: - Mantener PPC en 70 mmhg - PAM debe estar en 90 mmHg - PA de 130/70 (Recomendacin grado II) Hipotensin: Una sola toma de PAS < 90 mmHg (duplica el riesgo de mortalidad) Prevenir la hipotensin con salinos durante los primeros 5 min. Mejora la sobre vivencia.
Hipotensin
Hipotensin en paciente peditrico se define segn grupo etreo. <65 mmHg (0-1 ao) <75 mmHg (1-5 aos) <80 mmHg (5-12 aos) <90 mmHg (>12 aos)
Fluidoterapia
Fluidoterapia. Se utiliza para mantener la perfusin cerebral adecuada y limitar la lesin cerebral secundaria (Recomendacin clase III). En la reanimacin prehospitalaria se usa como fluidos soluciones cristaloides isotnicas, se administra 2000ml, para lograr una presin arterial en rango normal. El paciente debe estar euvolmico. (Recomendacin clase I)
Fluidoterapia
Volmenes inadecuados o una mala reanimacin pueden precipitar hipotensin sbita. La reanimacin con soluciones hipertnicas, se ha usado con algunos resultados alentadores.
Examen Neurolgico
Escala de Glasgow
Al realizar la escala de Glasgow se debe tener en cuenta: (Recomendacin clase I). Nunca realizarla antes de la estabilizacin hemodinmica. Se debe evaluar cada hora, son significativas diferencias de dos puntos o mas. Cuando se obtienen respuestas diferentes en cada lado del cuerpo se toma la mejor respuesta. Se debe anotar la respuesta obtenida y el valor que corresponda. Esto evita la valoracin subjetiva. No se debe calcular el Glasgow como un todo. Se debe mirar cada respuesta en forma exacta.
Examen de pupilas
El examen de pupilas junto con el Score de Glasgow ayudan a determinar el tratamiento. El examen de pupilas debe ser realizado: -Despus de reanimacin. - Antes de la administracin de sedantes o agentes paralizantes.
Examen de pupilas
La reactividad pupilar a la luz se considera reaccin positiva > 1mm de constriccin. Asimetra pupilar: La diferencia entre las dos pupilas es > 1mm.
Examen de pupilas
Pupilas dilatadas : Tamao pupilar > 4mm y reaccin a la luz < 1 mm
Triaje prehospitalario del TEC

ECG ocular verbal motor Examen pupilar
Tratamiento
TEC moderado
Apertura ocular espontnea, a la voz o al dolor. Dice al menos dos palabras.
TEC Severo
No apertura ocular al dolor. Sonidos incomprensibles o nada. Localiza, retira Respuesta flexora Respuesta Extensora o flcida
Cualquier respuesta motora Cualquier examen pupilar
Pupilas Pupilas asimtricas o reactivas dilatadas Intubacin euventilacin Intubacin Hiperventilacin
Oxigenacin Transportar: ECG 14-15 EMG ECG 9-13 Centro de Trauma
Transporte
Transportar a Centro de trauma

TC en menos de 24 horas. Tratamiento Quirrgico en < de 24 h UCI neuroquirrgica con monitoreo de PIC y tratamiento de HEC
Pautas de manejo de TEC grave

TEC grave ECG < 8

TEC grave ECG < 8 Evaluacin ATLS

TEC grave ECG < 8 Intubacin Resucitacin con fluidos Ventilacin Oxigenacin Sedacin Parlisis neuromuscular? Evaluacin ATLS
La sedacin y analgesia e incluso la relajacin muscular puede ser usada para asegurar y optimizar el transporte prehospitalario (Recomendacin clase II)
Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury. Brain Trauma Foundation- 2003. www. Braintrauma.org


Herniacin? Deterioro?
Signos de herniacin
Paciente inconciente y sin respuesta : Asimetra pupilar > 1mm Pupilas dilatadas > 4 mm ECG motor: - 1 (flcido) - 2 ( Postura de descerebracin) Requiere intervencin de EMG Hiperventilacin Disminuir la PIC


TEC grave ECG < 8 Intubacin Resucitacin con fluidos Ventilacin Oxigenacin Sedacin Parlisis neuromuscular? Evaluacin ATLS Si
Hiperventilacin
Hiperventilacin
La hiperventilacin disminuye la concentracin de C02 y produce vasoconstriccin con la consecuente disminucin en el FSC y disminucin de la PIC. No hiperventilar profilcticamente. Slo si el paciente presenta signos de herniacin cerebral. (Recomendacin II), se corre riesgo de producir hipoxia cerebral. Ventilar al paciente sin que C02 disminuya a 30. (Recomendacin II).
Parmetros ventilatorios
Apoyo ventilatorio normal Adulto Nio Infante
Hiperventilacin 20 por/minuto 25 por/minuto 35 por/minuto
10 por/minuto 20 por /minuto 30 por/minuto

Hiperventilacin

Hiperventilacin Manitol (1 g/kg)

Herniacin? Deterioro? No TAC

Herniacin? Deterioro? No TAC
Resolucin?

Herniacin? Deterioro? No
Si TAC Resolucin?

Si TAC Resolucin? No Ciruga

Si TAC Resolucin? No Lesin Quirrgica? Ciruga

Si TAC Resolucin? Si No Ciruga
Lesin Quirrgica?

Si TAC Resolucin? Si No Ciruga UTI / UCI Monitoreo de PIC
Lesin Quirrgica? No

Si TAC Resolucin? Si No Ciruga UTI / UCI Monitoreo de PIC
Lesin Quirrgica? No
2. Decisin de transporte en el TEC grave
Decisin de transportar
Evaluacin de beneficios contra los riesgos posibles. El transporte de pacientes crticos condiciona riesgos para el paciente y tripulacin que le acompaa. El riesgo para el paciente se puede minimizar mediante:
Planeacin cuidadosa Uso de personal calificado y equipo apropiado. Miembros del equipo, preparados para enfrentar los peores escenarios y resolucin de cada problema.
Atenciones Prehospitalarias Distribucin segn grupo etreo

399, 19.69%
Total: 2026
222, 10.96% 158, 7.80%
279, 13.77%
422, 20.83%
16 - 35 36 -55
546, 26.95%
<5
6 -15
56 - 79
> 80
Atenciones Prehospitalarias Distribucin segn categora de diagnstico

1587, 79% 353, 17%
Trauma
439, 22% 86, 4%
Total: 2026
Otras atenciones
TEC
Otros traumas
Atenciones Prehospitalarias Distribucin segn Tipo de TEC

83, 19%
TEC
86, 20% 353, 79% 180, 40%
90, 21%
Trauma
TEC Leve
TEC Moderado
TEC Severo
Atenciones Prehospitalarias de TEC grave Distribucin segn edad y tipo de traslado

30 25 20 15 10 5 Grupo etreo Atencin en foco Interhospitalario Para ayuda diagnstica 0 <5 0 4 6 6 -15 0 5 3 16 - 35 1 7 25 36 -55 6 3 15 56 - 79 0 0 7 > 80 0 0 8
Casos
Pronstico
El criterio de reanimar a pacientes con TEC grave, an es discutible. Total de 137 pacientes con ECG = 3 104 (pupilas dilatadas>4mm) 28 (37.3%) muerto 76 (62.7%) reanimacin prolongada 56 se les realiz procedimientos quirrgicos 30 murieron durante la reanimacin, 39 en 24 horas, 4 48 horas, 2 en 72 horas y 1 en el da 6 (ninguno sobrevivi)
Jayme D. Lieberman, MD, Michael D. Pasquale, MD, Raul Garcia, MD, Mark D. Cipolle, MD, PhD, P. Mark Li, MD, and Thomas E. Wasser, PhD Use of Admission Glasgow Coma Score, Pupil Size, and Pupil Reactivity to Determine Outcome for Trauma Patients J Trauma. 2003;55:437443.
Pronstico
33 ( sin pupilas dilatadas) 11(33%) sobrevivieron y tuvieron estancia hospitalaria larga, y secuelas invalidantes. 22(66%) no sobrevivieron: 10 murieron durante la reanimacin. 8 en 24 horas, 1 en 48 horas. 1 en el da 4. 2 en el da 6.
40 35 30 25 20 15 10 5 Pupilas > 4 mm Pupilas < 4 mm Llego cadver Pupilas > 4 mm Pupilas < 4 mm 28 En reanimacin 30 10 1 da 39 8 2 da 4 1 3 - 6 da 3 3 0
Atenciones en Shock Trauma por Politraumatismo Distribucin segn grupo etreo y sexo
Casos 70 60 50 40 30 20 10 0 Grupo etreo Masculino Femenino <5 8 1 6 -15 6 0 16 - 35 61 21 36 -55 57 11 56 - 79 34 8 > 80 2 1
Atenciones en Shock Trauma por Politraumatismo Distribucin segn grupo etreo, sexo y lesiones
Casos 200 150 100 50 0 Grupo etreo Pacientes Lesiones Promedio 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 <5 9 19 2.11 6 -15 6 13 2.17 16 - 35 82 167 2.04 36 -55 68 146 2.15 56 - 79 42 116 2.76 > 80 3 7 2.33
0.00
Atenciones en Shock Trauma por Politraumatismo Distribucin segn segmento corporal lesionado
12, 2.56% 10, 2.14% 161, 34.40%
178, 38.03% 43, 9.19% CRANEO ENCEFALICO LOCOMOTOR ABDOMINAL GENITO URINARIO
64, 13.68%
TORCICO MAXILO FACIAL
Atenciones en Shock Trauma por TEC Distribucin segn ECG

> 80 56 - 79 36 -55 16 - 35 6 -15 <5 0 <5 TOTAL ECG < 8 ECG > 8 9 6 3 10 20 6 -15 6 0 6 30 16 - 35 60 24 36 40 36 -55 45 33 12 50 56 - 79 39 24 15 60 > 80 2 0 2
70
Mortalidad por TEC grave Distribucin segn sexo

10, 28%
26, 72% Masculino Femenino
Mortalidad por TEC Grave Distribucin segn das

Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa. Octubre 2003 Setiembre 2004
Casos 20 15 10 5 0 Total 15 - 35 36 - 55 56 - 69 > 70
1 da 19 10 4 4 1
2 da 5 1 4 0 0
3 - 6 das 9 5 2 2 0
7 - 15 das 2 0 2 0 0
16 - 30 das 1 0 1 0 0
Conclusiones
Pacientes que ingresan con Glasgow 3 y pupilas dilatadas no tienen ninguna oportunidad razonable de supervivencia. Porcentaje razonable podra ayudar en donacin de rganos Tomar decisin de continuar con los esfuerzos de reanimacin. Discutir cualquier decisin, y el pronstico con la familia.
Gracias por la atencin......


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Dra. Laura Martnez Bernedo

Definicin y Clasificacin del Traumatismo Encfalo Craneano

Escala de Coma de Glasgow

Epidemiologa del HEJCU

Hospitalizacin Trauma Shock 2775 825

Dra. Laura Martnez Bernedo

Atenciones Hospitalarias en Shock Trauma Causas de politraumatismo

23, 11% 28, 13%

114, 55% 45, 21%

Dra. Laura Martnez Bernedo

1. Atencin prehospitalaria del TEC grave

Medidas teraputicas para el TEC grave en el prehospitalario

Revertir y evitar la HIPOXEMIA e HIPOTENSIN!

Triaje prehospitalario del TEC

Cualquier respuesta motora Cualquier examen pupilar

Pupilas Pupilas asimtricas o reactivas dilatadas Intubacin euventilacin Intubacin Hiperventilacin

Oxigenacin Transportar: ECG 14-15 EMG ECG 9-13 Centro de Trauma

Transportar a Centro de trauma

Pautas de manejo de TEC grave

Pautas de manejo de TEC grave

Pautas de manejo de TEC grave

Pautas de manejo de TEC grave

Pautas de manejo de TEC grave

Pautas de manejo de TEC grave

Pautas de manejo de TEC grave

Hiperventilacin 20 por/minuto 25 por/minuto 35 por/minuto

10 por/minuto 20 por /minuto 30 por/minuto

Pautas de manejo de TEC grave

Pautas de manejo de TEC grave

Hiperventilacin Manitol (1 g/kg)

Pautas de manejo de TEC grave

Herniacin? Deterioro? No TAC

Hiperventilacin Manitol (1 g/kg)

Pautas de manejo de TEC grave

Herniacin? Deterioro? No TAC

Hiperventilacin Manitol (1 g/kg)

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Hiperventilacin Manitol (1 g/kg)

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Hiperventilacin Manitol (1 g/kg)

Si TAC Resolucin? No Ciruga

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Hiperventilacin Manitol (1 g/kg)

Si TAC Resolucin? No Lesin Quirrgica? Ciruga

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Hiperventilacin Manitol (1 g/kg)

Si TAC Resolucin? Si No Ciruga

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Hiperventilacin Manitol (1 g/kg)

Si TAC Resolucin? Si No Ciruga UTI / UCI Monitoreo de PIC

Pautas de manejo de TEC grave

Hiperventilacin Manitol (1 g/kg)

Si TAC Resolucin? Si No Ciruga UTI / UCI Monitoreo de PIC

2. Decisin de transporte en el TEC grave

Atenciones Prehospitalarias Distribucin segn grupo etreo

222, 10.96% 158, 7.80%

Atenciones Prehospitalarias Distribucin segn categora de diagnstico

Dra. Laura Martnez Bernedo

Atenciones Prehospitalarias Distribucin segn Tipo de TEC

Dra. Laura Martnez Bernedo

Atenciones Prehospitalarias de TEC grave Distribucin segn edad y tipo de traslado

Dra. Laura Martnez Bernedo