Revista Pediatra Electrnica

Universidad de Chile Facultad de Medicina Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Servicio Salud Metropolitano Norte Hospital Clnico de Nios Roberto Del Ro

CASOS CLNICOS

Sndrome de Retencin Gstrica por Tricobezoar. Reporte de Caso Clnico

Srs. Stephanie Kbrich1, Alberto Larran1, Hanns Lembach1, Andrea Leslie1, Francisca Milln1 y Dra. Carmen Gloria Rostion2, 3 1 Alumno de quinto ao Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2 Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3 Servicio de Ciruga, Hospital de Nios Dr. Roberto del Ro.

Resumen Los bezoares son masas slidas compuestas por fibras, pelos o restos de comida ingeridos, que generalmente permanecen en el estmago. Esto produce un sndrome de obstruccin intestinal. Los tricobezoares, que estn formados por pelo, son ms comunes en el paciente femenino en edad peditrica con antecedentes de tricotilomana y tricofagia. Para el diagnstico se utilizan imgenes como la radiografa simple de abdomen, la radiografa de abdomen con bario y la endoscopia digestiva alta que permite la visualizacin directa. El tratamiento del tricobezoar es quirrgico con gastrotoma anterior, y adems apoyo psiquitrico. Nuestro caso corresponde a una paciente de 14 aos con antecedentes de tricofagia, dolor abdominal, vmitos y distensin abdominal. En la radiografa de abdomen con bario se observa escaso paso de medio de contraste al duodeno y una imagen moteada ocupando el estmago. Se plantea diagnstico de obstruccin intestinal por tricobezoar que se confirma durante la ciruga que se realiza para extraerlo. La paciente es derivada a psiquiatra. Palabras clave: Bezoar, tricobezoar, retencin gstrica. Marco terico Los bezoares corresponden a masas slidas formadas por elementos deglutidos por el paciente, y digeridos en forma incompleta como fibras o restos de comida. Por lo general afectan el estmago, aunque se ha reportado compromiso de cualquier rea del tubo digestivo. Su formacin
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puede dar distintos cuadros clnicos, principalmente obstruccin del trnsito intestinal y sus complicaciones. Se clasifican principalmente en tres tipos de acuerdo al material que los compone: Fitobezoares, compuestos de fibra vegetal, son el subtipo ms comn. Se da en general en pacientes adultos con antecedentes de ciruga gstrica, disminucin de la acidez o de la motilidad gstrica. Tricobezoares, compuestos de pelo, resultan de la ingestin de cabello humano o de juguetes como muecas y peluches. El trmino sndrome de Rapunzel se usa para denominar los tricobezoares que contienen una larga cola que llega hasta, o ms all de la vlvula ileocecal. Lactobezoar, compuesto de leche. Es propio del lactante y se ha descrito en nios prematuros, lactantes con lactancia materna exclusiva y en nios alimentados con frmula. Los tricobezoares son ms comunes en el paciente en edad peditrica, de hecho, en un 90% de los casos involucra nias menores de 20 aos, y es raro de observar en pacientes de sexo masculino. Se han asociado a pacientes con retardo mental, pica y tricotilomana (cuadro psiquitrico de corte ansioso en que el paciente tiene compulsin por tirar y sacarse el pelo). En un 50% de los casos existe el antecedente de tricofagia (pacientes que comen pelo). Los tricobezores se forman gradualmente y aumentan de tamao a lo largo de los meses, a medida que el paciente deglute pelo y ste queda atrapado en la mucosa gstrica. La accin del cido
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gstrico denatura protenas del pelo dando a la masa en formacin un aspecto verde oscuro o negruzco y un olor desagradable. La sintomatologa en general se desarrolla en forma lenta, retardando el diagnstico, ya que el antecedente de tricofagia no aparece en forma espontnea en la historia. Los sntomas de presentacin corresponden a dolor abdominal o epigstrico, nuseas, vmitos, saciedad precoz, prdida de peso, hematemesis secundaria a irritacin gstrica y alteraciones del trnsito intestinal como diarrea o constipacin. Es raro el antecedente de expulsin de restos del bezoar en las deposiciones o el vmito. Al examen fsico puede encontrarse una masa palpable no dolorosa en cuadrante superior izquierdo, adems de alopecia y halitosis. El uso de imgenes ayuda en el diagnstico, encontrndose distintos patrones de acuerdo al medio diagnstico utilizado: Radiografa simple de abdomen: aparece como una imagen moteada heterognea en el cuadrante superior izquierdo, compatible con un estmago lleno. (Fig. 1).

Endoscopia digestiva alta: Permite la visualizacin directa del cuerpo extrao y la determinacin del material que lo compone, dato til en la determinacin de la conducta teraputica (Fig. 2).

Figura 2 Los bezoares son una causa conocida de sntomas abdominales crnicos, pero cuando no son diagnosticados oportunamente pueden dar lugar a serias complicaciones incluyendo ulceracin gstrica, sangrado y perforacin, intususcepcin y obstruccin intestinal. Con respecto al tratamiento, los fitobezoares son susceptibles a la disolucin enzimtica y a la fragmentacin endoscpica. En cambio, los tricobezoares generalmente requieren de un manejo quirrgico invasor, a menudo mediante una gastrotoma anterior. Se han intentado mltiples tcnicas endoscpicas para el manejo menos invasor de los tricobezoares con xito variable, sin embargo, a menudo requieren de mltiples tratamientos separados. La fragmentacin de los bezoares tiene como riesgo de complicacin la migracin de un fragmento hacia distal y su consiguiente impacto en un asa de intestino delgado, generando una obstruccin intestinal. Un aspecto importante del tratamiento es el manejo psiquitrico de estos pacientes, el que es indispensable para prevenir recidivas. La tricotilomana se considera una enfermedad del control de los impulsos. Puede existir en forma aislada y temporal en nios normales, pero frecuentemente se acompaa de sntomas obsesivo compulsivos, trastornos ansiosos y del nimo. La terapia conductual ha sido el eje del tratamiento, y actualmente se asocia el uso de antidepresivos y otros medicamentos, sin embargo, se hacen necesarios estudios clnicos controlados para evaluar su real eficacia.
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Figura 1 Radiografa de abdomen con bario: identifica la presencia de una masa intragstrica libre. Ecografa: clsicamente se describe como una banda de ecogenicidad aumentada en la regin gstrica, con prdida de los ecos posteriores. Tomografa axial computada de abdomen: muestra una masa gstrica intraluminal con ejes concntricos de distintas densidades y aire atrapado.

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Caso Clnico Nuestro caso corresponde a una nia de 14 aos con antecedentes de tratamiento en salud mental por ingesta de pelo. La paciente consulta en servicio de urgencia por dolor abdominal intenso y vmitos biliosos. Al examen fsico presenta distensin abdominal y dolor a la palpacin especialmente en epigastrio. Con estos antecedentes se plantea la hiptesis diagnstica de sndrome de obstruccin intestinal alta, por tricobezoar, basndose en los antecedentes psiquitricos de la paciente. Se solicita una radiografa de esfago, estmago y duodeno con bario (Fig. 3), en la que se observa, distribucin moteada del medio de contraste en estmago, dilatacin gstrica y de la porcin ms distal del esfago, y escaso paso de medio de contraste al duodeno. El diagnstico radiogrfico es, por lo tanto, obstruccin gstrica por cuerpo extrao con dilatacin de estmago.

Extraccin del tricobezoar gastrotoma anterior (Figs. 4, 5)

Figura 4

Figura 5 Luego de realizada la ciruga, se debe evaluar la correccin adecuada de la hidratacin, y de los estados electroltico y cido-base. Adems es importante considerar el apoyo nutricional de la paciente, y evaluar la correcta evolucin de la herida operatoria. Finalmente, es de crucial importancia, derivar a la paciente para evaluacin y tratamiento psiquitrico, con el fin de evitar recidivas. Bibliografa. 1. Lynch K., Feola P., Guenther E. Gastric trichobezoar: an important cause of abdominal pain presenting to the pediatric emergency department, Pediatr Emerg Care. 2003 Oct; 19(5): 343-7. 2. De Backer A., Van Nooten V., Vandenplas Y. Huge gastric trichobezoar in a 10-year-old girl: case report with emphasis on endoscopy in diagnosis and therapy J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 May; 28(5): 513-5.

Figura 3 Con la informacin entregada por la radiografa y los antecedentes de tricofagia de esta paciente, se diagnostica la obstruccin intestinal y se cree que la causa ms probable es un tricobezoar, y se indica la siguiente conducta teraputica: Hospitalizacin Descompresin gstrica por medio de sonda nasogstrica. Hidratacin Evaluacin rpida de electrolitos plasmticos y estado cido-base.

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