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ACTUALIZACIN

Enfermedad de Crohn. Manifestaciones clnicas

J. Garca de Tena, L. Manzano Espinosaa, J.C. Leal Berralb y M. lvarez-Mon Sotoc
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal. a Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. b Servicio de Aparato Digestivo. cServicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Reumatologa/Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal.

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio crnico y recurrente del tubo digestivo con afectacin preferente del leon terminal y el colon Diagnstico diferencial. El diagnstico se basa en la combinacin de datos clnicos, radiolgicos, endoscpicos y anatomopatolgicos Teniendo en cuenta que no existen signos patognomnicos y que sus manifestaciones clnicas son a menudo inespecficas, es necesario un alto ndice de sospecha para llegar a su diagnstico En el diagnstico diferencial de la EC debe incluirse la colitis ulcerosa y otras enfermedades inflamatorias intestinales o de estructuras adyacentes, infecciosas, neoplsicas o vasculares Evaluacin del paciente. Los pacientes con enfermedad de Crohn presentan un mayor riesgo de desarrollar neoplasias as como un aumento de la tasa de mortalidad respecto a la poblacin normal.

Introduccin
La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crnico y recurrente del tubo digestivo con afectacin preferente del leon terminal y el colon. Su diagnstico se basa en la combinacin de datos clnicos, radiolgicos, endoscpicos y anatomopatolgicos1-3. Teniendo en cuenta que no existen signos patognomnicos y que sus manifestaciones clnica son a menudo inespecficas, es necesario un alto ndice de sospecha para llegar a su diagnstico.

pptica. Los pacientes con afectacin del colon presentan dolor en el hemiabdomen inferior, pudiendo aparecer en ocasiones estreimiento como consecuencia de la presencia de estenosis o la prdida de la funcin motora del colon descendente. En la EC el dolor abdominal precede a menudo a la diarrea, y es aliviado por la defecacin.

Manifestaciones digestivas
Los datos clnicos ms frecuentes de esta enfermedad son el dolor abdominal y la diarrea (tabla 1).

Diarrea
La diarrea es uno de los sntomas ms frecuentes de la EC y su origen es multifactorial. Entre los mecanismos implicados en la fisiopatologa de la diarrea cabe citar la propia actividad inflamatoria intestinal, el sobrecrecimiento bacteriano, la fistulizacin, la alteracin de la motilidad colnica y el efecto de las sales biliares.

Dolor abdominal
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente y sus caractersticas dependen de la localizacin de la enfermedad y de su patrn clnico. En los pacientes con afectacin ileal el dolor suele ser de intensidad leve o moderada, de carcter clico y se localiza en la fosa ilaca derecha, donde puede palparse una masa. En el caso de la afectacin gstrica o duodenal el dolor puede ser indistinguible del de la lcera
El Dr. J Garca de Tena recibi la beca del Instituto de Salud Carlos III n.o 99/4345 para el estudio de la etiopatogenia de la enfermedad de Crohn. 25

Fiebre
La fiebre suele ser inferior a 38,5 C y constituye una manifestacin del proceso inflamatorio. La existencia de fiebre alta en picos acompaada de escalofros y sudoracin suele indicar la presencia de complicaciones como absceso, perforacin o sobreinfeccin bacteriana.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

TABLA 1

Manifestaciones clnicas ms frecuentes en la enfermedad de Crohn

Fase inicial/prdromos Dolor abdominal Diarrea Masa abdominal Fiebre Artralgias Fase de estado Dolor abdominal Diarrea Masa abdominal Rectorragia Fiebre Prdida de peso Fisura perianal Fstulas Abscesos Asociadas a las manifestaciones extraintestinales

Prdida de peso
La prdida de peso es un dato frecuente, aunque no constante en los pacientes con EC, y oscila entre un 10% y un 20% del peso corporal. Se atribuye a los dficits nutricionales secundarios a malabsorcin y al aumento de la actividad catablica relacionada con la actividad inflamatoria de la enfermedad.

que puede presentarse en cualquier localizacin se observa con mayor frecuencia en extremidades inferiores. La estomatitis aftosa representa probablemente la manifestacin cutneo-mucosa ms frecuente en pacientes con EC, siendo su actividad paralela a la actividad de la enfermedad intestinal.

Manifestaciones oculares
La epiescleritis representa la manifestacin ocular ms frecuente y aparece en un 3%-5% de los pacientes. Se manifiesta como hiperemia indolora de la esclera y la conjuntiva sin alteraciones de la agudeza visual, que aparece asociada al curso clnico de la enfermedad intestinal y responde bien al tratamiento antiinflamatorio. La uvetis es menos frecuente (0,5-2%), se asocia menos a la actividad de la enfermedad y se caracteriza por dolor ocular y visin borrosa.

Lesiones perianales
En ocasiones prevalecen los sntomas de enfermedad perianal entre los que se encuentran fisuras, abscesos o fstulas perianales.

Manifestaciones osteoarticulares
La artritis perifrica aparece en un 15-20% de los pacientes con EC y se caracteriza por dolor e impotencia funcional con un patrn asimtrico y migratorio afectando a grandes articulaciones como rodillas, tobillos, muecas y codos. La artritis perifrica va paralela a la inflamacin intestinal y se asocia a eritema nudoso o uvetis, al menos en la mitad de los casos, siendo preciso distinguirla de las artralgias que son mucho ms frecuentes. El otro gran grupo de manifestaciones articulares se incluye en las artritis centrales entre las que se distinguen la espondilitis anquilosante y la sacroiletis. La espondilitis anquilosante aparece en un 5-10% de casos y se caracteriza por lumbalgia y rigidez que mejora con el ejercicio, con desarrollo progresivo de cifosis. Puede cursar con radiculitis, citica y subluxaciones vertebrales como consecuencia de la compresin de races nerviosas. Su curso es continuo, progresivo e independiente de las exacerbaciones y remisiones de la enfermedad intestinal. La calcificacin de los ligamentos vertebrales da lugar al aspecto radiolgico caracterstico de columna de bamb. La sacroiletis resulta algo ms frecuente (15%), tiene un predominio unilateral y es detectable hasta en un 80% de pacientes por resonancia magntica. Otras manifestaciones osteoarticulares menos frecuentes incluyen la osteopata hipertrfica, acropaquias y sinovitis.

Rectorragia
La rectorragia, menos frecuente que en la colitis ulcerosa (CU), se debe a ulceraciones de la mucosa colnica; aparece en la mitad de los pacientes con afectacin exclusivamente colnica y el 25% de los pacientes con afectacin ileoclica.

Manifestaciones extradigestivas
Adems de las manifestaciones clnicas relacionadas con la inflamacin intestinal, la EC se caracteriza por la presencia de manifestaciones extraintestinales que pueden preceder, acompaar o comportarse de forma independiente de la enfermedad intestinal subyacente4. Entre las manifestaciones extraintestinales observadas en pacientes con EC pueden citarse las cutneo-mucosas, oculares, osteoarticulares, hepatobiliares, pancreticas, hematolgicas y circulatorias entre las ms frecuentes.

Manifestaciones cutneo-mucosas
El eritema nudoso se manifiesta como ndulos subcutneos dolorosos de distribucin simtrica de forma predominante en la cara anterior de las extremidades inferiores. Estas lesiones aparecen en cerca de un 15% de los pacientes, y aunque puede precederlos, se presentan en general coincidiendo con los brotes de actividad de la enfermedad intestinal y suelen relacionarse con la presencia de artropata perifrica. El pioderma gangrenoso consiste inicialmente en pstulas o ndulos dolorosos que aumentan posteriormente de tamao, formando lceras relativamente indoloras con necrosis en sus mrgenes. Aunque aparece ms frecuentemente en pacientes con colitis ulcerosa se objetiva en algunos pacientes con EC y afectacin clica o ileoclica. Pese a
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Manifestaciones hepatobiliares
Aunque con frecuencia se encuentran anomalas de las pruebas de funcin heptica en pacientes con EC, la presencia de complicaciones hepatobiliares graves resulta infrecuente. La esteatosis heptica descrita en la EC aunque frecuente, probablemente no sea ms que una manifestacin heptica inespecfica propia de una enfermedad crnica, trastornos nutricionales o el efecto de tratamientos como los esteroides. La colangitis esclerosante primaria aunque menos frecuente que en la colitis ulcerosa, aparece hasta en un 4% de los pacientes con EC. Esta entidad se caracteriza por la inflamacin y
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ENFERMEDAD DE CROHN. MANIFESTACIONES CLNICAS

fibrosis de la va biliar, fundamentalmente la extraheptica, presentando en fases avanzadas estenosis biliares mltiples, colestasis progresiva y en ocasiones colangitis aguda y cirrosis biliar secundaria. Es preciso sealar la alta incidencia de colangiocarcinoma (10%-20%) en pacientes con colangitis esclerosante. La asociacin de EC y hepatitis autoinmune representa probablemente la suma de casos de hepatitis vrica postransfusional y la presencia de lesiones histolgicas intrahepticas de la colangitis esclerosante. La litiasis biliar aparece en un 15-30% de pacientes con EC, habindose implicado en su etiopatogenia anomalas en las sales biliares como consecuencia de la afectacin ileal o su reseccin.

doscpicos y anatomopatolgicos5 (tabla 2). Es necesario aclarar que no existe ningn hallazgo patognomnico de la EC, si bien la presencia de granulomas no caseificantes resulta de gran valor diagnstico. Se deben descartar causas infecciosas, neoplasias y otros procesos que cursan con inflamacin intestinal como colitis ulcerosa, colitis isqumica o por radiacin que pueden remedar los hallazgos caractersticos de la EC. Se considera EC definida la presencia de granulomas no caseificantes en el estudio anatomopatolgico de las muestras de mucosa intestinal junto a otro criterio, o en ausencia de granulomas, la existencia de tres criterios. Se define como EC probable si existen dos criterios en ausencia de granulomas.

Manifestaciones tromboemblicas
La EC se caracteriza al igual que la CU por un estado de hipercoagulabilidad adquirido que se agrava durante las fases de actividad clnica de la enfermedad. Desde el punto de vista clnico se manifiesta como una mayor incidencia de enfermedad tromboemblica venosa, incluyendo trombosis venosa profunda de predominio en extremidades inferiores y embolia pulmonar.

Pruebas complementarias
Laboratorio
En la forma inflamatoria de la EC los hallazgos de laboratorio incluyen leucocitosis y elevacin de reactantes de fase aguda como recuento plaquetario y velocidad de sedimentacin globular, si bien esta ltima no resulta un indicador tan fiable de la actividad de la EC como en otras enfermedades inflamatorias2. Existen otros reactantes de fase aguda que se correlacionan de forma directa con la actividad de la enfermedad y entre los que se incluyen protena C reactiva, orosomucoide, ferritina y microalbuminuria. As mismo, es caracterstico un aumento de factores de la coagulacin protrombticos como el factor VII y el fibringeno entre los pacientes con EC inflamatoria a diferencia de los valores normales encontrados en pacientes con la forma fibroestenosante de esta enfermedad. A medida que la enfermedad progresa es posible encontrar anemia ferropnica o asociada a trastorno crnico, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia y dficits vitamnicos especialmente B12 y cido flico. Los anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) se detectan en un 50-80% de los pacientes con EC, mientras que slo estn presentes en menos del 10% de los pacientes con CU. Por otro lado, los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos con patrn de inmunofluorescencia perinuclear (p-ANCA) presentes en un 60% de los pacientes con CU, slo se detectan en un 5%-10% de los pacientes con EC. Aunque la sensibilidad y especificidad de los ANCA y ASCA son demasiado bajas como para ser empleados individualmente para el diagnstico de EC o CU respectivamente, se ha sugerido que la combinacin de ambos podran tener utilidad en el diagnstico de las formas de colitis indeterminada6.

Miscelnea
Adems de las sealadas anteriormente, se han descrito otras manifestaciones clnicas en pacientes con EC como pancreticas, pulmonares, cardacas o neurolgicas.

Criterios diagnsticos
El diagnstico de la EC se basa en los criterios clsicos de Lennard-Jones que incluye datos clnicos, radiolgicos, en-

TABLA 2

Criterios diagnsticos de la EC (Lennard-Jones)

Clnica o endoscopia Distribucin Lesin digestiva alta Lesin anal Distribucin segmentaria Lesin transmural Fisura Absceso Fstula Estenosis Hallazgos histolgicos lcera Agregados linfoides Retencin de mucina Granulomas + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Radiologa Biopsia Pieza quirrgica

Pruebas de imagen
Mediante el estudio radiolgico con bario es posible observar la presencia de alteraciones en la mucosa y en el calibre del intestino delgado y el colon. Los signos radiolgicos ms precoces incluyen irregularidades en la mucosa, espiculacin y pequeas ulceraciones que revelan la existencia de lceras aftoides. La presencia de lceras longitudinales con fisuras
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Se considera enfermedad de Crohn definida la presencia de granulomas no caseificantes en el estudio anatomopatolgico de las muestras de mucosa intestinal junto a otro criterio, o en ausencia de granulomas, la existencia de tres criterios. Se define como enfermedad de Crohn probable si existen dos criterios en ausencia de granulomas.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

transversales alternando con zonas de mucosa sana da lugar a la imagen caracterstica de mucosa en empedrado. La retraccin del borde mesentrico da lugar a imgenes de pseudodivertculos. Las fases ms avanzadas de la enfermedad caracterizadas por estenosis muestran alteraciones del calibre con dilataciones preestenticas. El llamado signo de la cuerda hace referencia a la imagen radiolgica de la estenosis del leon terminal tras la administracin de contraste baritado. La forma fistulizante de la enfermedad se caracteriza por la existencia de fstulas ciegas, fstulas entre asas intestinales o a rganos vecinos. La afectacin colnica da lugar a imgenes de ulceraciones y nodularidad pudiendo apreciarse al igual que en la afectacin de intestino delgado la mucosa con aspecto de empedrado. La presencia en el colon de zonas de mucosa no afectada, la aparicin de lesiones estenticas o fistulizantes, y la ausencia de afectacin del recto permiten diferenciar la EC colnica de la CU desde el punto de vista radiolgico. La ecografa abdominal y la tomografa axial computarizada son especialmente tiles para la deteccin de complicaciones spticas intraabdominales.

A diferencia de la CU, la EC con afectacin colnica presenta a menudo lesiones en intestino delgado, se localiza exclusivamente en el colon ascendente y respeta el recto. La ausencia de rectorragia, descrita en un 25-30% de los pacientes con EC, resulta excepcional en la CU. As mismo, la presencia de lesiones perianales importantes y fstulas intestinales resulta muy sugestiva de EC. Finalmente, es el estudio anatomopatolgico el que debe establecer el diagnstico diferencial entre EC y CU. Aunque la presencia de granulomas no es constante, su hallazgo resulta diagnstico en el caso de la EC. Las lceras en la EC aparecen rodeadas por mucosa de aspecto relativamente normal, mientras que en el caso de la CU dichas lceras aparecen rodeadas por una mucosa inflamada. La presencia de lesiones parcheadas, con una distribucin segmentaria y asimtrica junto con la apariencia de la mucosa en empedrado como resultado de la interseccin de lceras serpiginosas longitudinales y transversales, apoyan el diagnstico de EC.

Enfermedades inflamatorias intestinales Endoscopia

Los hallazgos endoscpicos caractersticos de la EC incluyen ulceras aftoides, lceras en sacabocados, lceras serpiginosas con eje longitudinal paralelo al eje mayor del intestino, estenosis y en ocasiones orificios fistulosos. La presencia de lesiones discontnuas con zonas de mucosa respetada y el aspecto de la mucosa en empedrado constituyen los hallazgos ms sugestivos de EC. Adems, es necesario plantear el diagnstico diferencial con otras enfermedades que pueden simular los signos y sntomas de la EC como otras enfermedades inflamatorias intestinales o de estructuras adyacentes, infecciosas, neoplsicas o vasculares. Apendicitis aguda Entre las enfermedades inflamatorias que imitan la EC con afectacin ileal, la ms frecuente y la potencialmente ms grave es la apendicitis aguda. La principal diferencia de la apendicitis aguda con la EC es su presentacin sin antecedentes de sntomas intestinales crnicos o recurrentes y la localizacin inicial en regin periumbilical o epigstrica con posterior irradiacin a fosa ilaca derecha. As mismo, resulta caracterstico el estreimiento en lugar de la diarrea que con frecuencia acompaa a la EC. El diagnstico diferencial entre EC y absceso apendicular puede ser ms difcil dada la cronicidad de la clnica en este ltimo, requirindose una ecografa o tomografa axial computarizada abdominales para distinguir ambas entidades. En ltimo caso y ante la sospecha de apendicitis aguda est justificada la laparotoma exploradora dada la gravedad potencial de una peritonitis o absceso apendicular. Diverticulitis cecal Otro diagnstico que debe plantearse ante un primer episodio de dolor en fosa ilaca derecha, especialmente en pacientes de edad avanzada, es la diverticulitis cecal. Patologa tuboovrica Adems de la patologa apendicular, la patologa tuboovrica representa, por orden de frecuencia, la siguiente imitadora de la iletis asociada la EC, entre la que cabe destacar la enfermedad inflamatoria plvica y el embarazo ectpico. Otras patologas ginecolgicas que pueden simular la EC incluyen los quistes y tumores ovricos o la endometriosis.
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Anatoma patolgica
El hallazgo ms caracterstico de la EC son los granulomas no caseificantes aunque slo se encuentran en un 10-30% de las biopsias endoscpicas y en un 50% de las piezas quirrgicas. Otro dato anatomopatolgico muy sugestivo de EC es la presencia de inflamacin transmural, ulceraciones y agregados linfoides sin centro germinal. La existencia de zonas no inflamadas, la inflamacin submucosa con arquitectura epitelial conservada y la fistulizacin apoyan el diagnstico de EC.

Diagnstico diferencial
Colitis ulcerosa
En el diagnstico diferencial de la EC es preciso considerar en primer lugar la posibilidad de la otra forma principal de enfermedad inflamatoria del tubo digetivo (EITD), es decir la CU7. En la mayora de los casos es posible distinguir la EC de la CU mediante los datos clnicos, endoscpicos, radiolgicos y anatomopatolgicos anteriormente descritos. No obstante, se estima que no es posible llegar a un diagnstico preciso inicialmente en un 10-20% de los pacientes que quedan englobados bajo el trmino de colitis indeterminada.
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ENFERMEDAD DE CROHN. MANIFESTACIONES CLNICAS

Enterocolitis infecciosas Otro gran grupo de enfermedades que deben considerarse en el diagnstico diferencial de la EC son las enterocolitis infecciosas. La adenitis mesentrica o iletis terminal por Yersinia enterocolitica cursa clnicamente de forma similar a una apendicitis aguda, si bien la primera se resuelve generalmente de forma espontnea, sin cicatrizacin, obstruccin ni fistulizacin. La tuberculosis ileocecal puede manifestarse clnica y radiolgicamente como la EC. La presencia de granulomas confluentes con casificacin central y localizados en ganglios mesentricos sin objetivarse en la mucosa intestinal apoyan el diagnstico de tuberculosis, cuyo diagnstico definitivo viene dado por el cultivo de M. tuberculosis. La presencia de amebomas puede producir una masa inflamatoria en fosa ilaca derecha con manifestaciones obstructivas que simulen una iletis terminal en la EC. La colitis amebiana puede imitar tanto una CU como EC con afectacin colnica. La identificacin de trofozotos de Entamoeba histolytica en heces o biopsia mucosa establece el diagnstico de esta enfermedad. La enterocolitis por microorganismos como Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia o los implicados en enfermedad de transimisin sexual como H. simplex, Chlamydia o Neisseria pueden remedar los hallazgos encontrados tanto en CU como en EC con afectacin colnica.

medad que pueden variar considerablemente entre distintos pacientes. La evolucin espontnea de la enfermedad basada en los datos de grandes ensayos clnicos aleatorizados muestra una respuesta a placebo de un 4-44%, con un tiempo medio de 4 meses hasta la remisin8. La remisin puede mantenerse durante ms de veinte aos tras uno o dos brotes de la enfermedad en hasta un 20% de los pacientes, incluidos generalmente en el grupo de enfermedad fibroestenosante. Se estima que entre los pacientes que alcanzan la remisin espontnea, un 30% presentar una recidiva en clnica en el primer ao y un 40% sufrir una recurrencia en los dos aos posteriores al brote inicial. Recientemente se ha descrito una asociacin entre el genotipo NOD2 (CARD15) y el curso clnico de la EC9.

Necesidad de tratamiento esteroideo

Los esteroides constituyen el tratamiento de eleccin en el manejo inicial de la enfermedad de Crohn con actividad moderada o grave. Estudios de cohortes muestran que el 43% de pacientes con EC requieren tratamiento esteroideo para alcanzar la remisin clnica en algn momento del curso de la enfermedad10. Se ha observado en estos estudios que los esteroides inducen la remisin completa inicialmente en un 58% de los pacientes y la remisin parcial en un 26% de ellos. nicamente el 16% de los pacientes que reciben tratamiento esteroideo para el control del brote no presenta respuesta clnica alguna. Entre los pacientes que reciben tratamiento esteroideo para el control de la actividad de la enfermedad, el 32% presenta una remisin prolongada tras un ao del brote inicial, el 28% son corticodependientes y hasta un 38% requieren tratamiento quirrgico.

Enfermedades neoplsicas
Las enfermedades neoplsicas, especialmente las que afectan al leon, han de incluirse en el diagnstico diferencial de la EC. Entre ellas, destacan el carcinoma de ciego y el linfoma intestinal.

Otras
Adems de las neoplasias, determinadas enfermedades vasculares como la colitis isqumica pueden dar un cuadro clnico similar a la EC, al igual que determinadas vasculitis sistmicas que pueden cursar con lceras en intestino delgado, perforaciones, hemorragias y necrosis. Otro tipo de entidad que puede confundirse con la EC es la enteritis por radiacin caracterizada por inflamacin intestinal crnica como consecuencia de la reaccin de la microcirculacin intestinal a la radioterapia plvica. Algunas enfermedades infiltrativas como la gastroenteritis eosinoflica y la amiloidosis pueden en ocasiones manifestarse como EC. As mismo, el sndrome del intestino irritable puede cursar con signos y sntomas similares a los encontrados en la EC. La ausencia de anemia, aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), prdida de peso junto con la normalidad en la pruebas complementarias (enema opaco, ecografa abdominal o colonoscopia) son claves para el diagnstico.

Forma agresiva
En algunos pacientes, la enfermedad puede clasificarse como agresiva caracterizndose por un breve intervalo de tiempo desde el brote inicial a la necesidad de la primera intervencin quirrgica (menos de 3 meses), una corta duracin de las remisiones entre recidivas, o el requerimiento de un mnimo de 20 mg/da de prednisona para mantener la remisin parcial11,12. La enfermedad agresiva se asocia con frecuencia a complicaciones importantes como presencia de abscesos y perforacin. La presencia de masas inflamatorias, alteracin de la funcin renal, hipertransaminemia y aumento de reactantes de fase aguda en pacientes con enfermedad agresiva son predictores de necesidad de hospitalizacin precoz y de tratamiento quirrgico13,14. Por otra parte, es preciso sealar que tanto la gravedad como la localizacin de la recidiva se relacionan estrechamente con las del brote inicial15.

Historia natural
La enfermedad de Crohn se caracteriza por seguir un curso remitente y recurrente con patrones de actividad de la enfer29

Fstulas
El riesgo de desarrollar fstulas en pacientes con EC a lo largo de su vida se estima entre un 20-40% y la historia natural de este patrn de enfermedad consiste en exacerbaciones y
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

TABLA 3

Complicaciones de la enfermedad de Crohn

Intestinales Obstruccin Perforacin Fstulas Neoplasias intestino delgado/colorrectal Musculoesquelticas Artritis perifrica Sinovitis Artritis reumatoide Sacroiletis Espondilitis anquilosante Acropaquias/osteoartropata hipertrfica Periostetis Osteoporosis/osteomalacia Rabdomilisis Osteomielitis plvica Policondritis recidivante Cutaneomucosas Lesiones orales Queilitis Estomatitis aftosa, glositis Enfermedad de Crohn granulomatosa oral Hiperplasia inflamatoria Periestomatitis Eritema nudoso Pioderma gangrenosum Sndrome de Sweet Enfermedad de Crohn metastsica Psoriasis Oculares Conjuntivitis Uvetis, iritis Escleritis, epiescleritis Neuritis retrobulbar Coriorretinitis Queratopata Enfermedad vascular retiniana Respiratorias Bronquitis crnica/bronquiectasias Alveolitis fibrosante Vasculitis pulmonar Disminucin de la capacidad de difusin Bronquiolitis obliterante y enfermedad de pequeas vas areas Enfermedad pulmonar intersticial (sulfasalazina y 5-ASA) Enfermedad pulmonar granulomatosa Obstruccin traqueal Endocrinas y metablicas Retraso del crecimiento y de la maduracin sexual Osteoporosis, osteomalacia Neurolgicas Neuripata perifrica Meningitis Disfuncin vestibular Pseudotumor cerebri Hepatobiliares Colangitis esclerosante primaria Pericolangitis Colangiocarcinoma Esteatosis heptica Colelitiasis Hepatitis autoinmune Cirrosis biliar primaria? Pancreatitis Secundaria a frmacos (sulfasalazina, 5-ASA, azatioprina, 6-mercaptopurina) Enfermedad de Crohn ampular Pancreatitis granulomatosa Colangitis esclerosante con pancreatitis Cardacas Pericarditis/miocarditis Miocardiopata Endocarditis Malnutricin Disminucin de la ingesta Malabsorcin (afectacin intestinal, reccin intestinal, deplecin de sales biliares, sobrecrecimiento bacteriano) Prdidas intestinales (nutrientes, electrlitos) Aumento de necesidades calricas (inflamacin, fiebre) Interferencia con frmacos (esteroides, sulfasalazina, colestiramina) Hematolgicas Anemia (dficit de hierro, dficit de vitamina 12, inflamacin, hemlisis secundaria a tratamiento) Prpura anafilactoide Hipoesplenismo Alteraciones en la coagulacin (aumento activacin factores coagulacin, aumento de fibrinlisis, anticuerpos anticardiolipina, aumento de la generacin de trombina y monomeros de fibringeno, disminucin a alteracin de protenas anticoagulantes C, S, factor V Leiden) Aumento del riesgo de trombosis venosa y arterial Arteritis de Takayasu Renales y genitourinarias Metablicas (nefrolitiasis por oxalato clcico, cido rico) Inflamatorias (absceso retroperitoneal, fibrosis con obstruccin ureteral, formacin de fstulas) Glomerulonefritis Amiloidosis renal, sndrome nefrtico Nefrotoxicidad por frmacos (sulfasalazina, 5-ASA)

largos perodos con fstulas activas. Un estudio de cohortes encontr que el riesgo acumulado de desarrollar fstulas en pacientes con EC es del 33% a los 10 aos del diagnstico de la enfermedad, y del 50% tras 20 aos del mismo16. De acuerdo con este estudio, casi la mitad de los pacientes presentaron una fstula, coincidiendo con el diagnstico formal
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de la EC o antes del mismo, de localizacin fundamentalmente perianal. Se estima que las recidivas aparecern en un tercio de los pacientes que presentan una fstula y que la mayora requieren tratamiento quirrgico, si bien la reseccin intestinal slo es necesaria en menos de la cuarta parte de los pacientes.
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ENFERMEDAD DE CROHN. MANIFESTACIONES CLNICAS

Estenosis
Los pacientes con enfermedad fibroestenosante presentan un curso ms indolente, caracterizado por largos perodos de tiempo desde el diagnstico de la enfermedad hasta la necesidad de tratamiento quirrgico por obstruccin intestinal17. A diferencia de los pacientes con patrn inflamatorio, en los pacientes con patrn fibroestenosante los reactantes de fase aguda no predicen de forma precisa la recurrencia clnica de la enfermedad18. Estos pacientes presentan largos perodos de remisin tras la reseccin quirrgica del segmento intestinal afectado.

Brotes
Las recurrencias se han relacionado con algunos factores ambientales entre los que destacan el tabaquismo y las infecciones bacterianas. El tabaquismo constituye un factor de riesgo independiente para la recurrencia clnica y endoscpica de la enfermedad, as como para la necesidad de tratamiento quirrgico o inmunosupresor19,2o. Se han documentado exacerbaciones de la EC tras infecciones entricas por C. difficile, E. coli, y C. jejuni si bien este tipo de infeccin slo explica una minora de las recidivas21.

frecuencia el carcinoma epidermoide cutneo28. El riesgo de desarrollar cncer colorrectal en pacientes con EC colnica es menor que el de los pacientes con colitis ulcerosa, y se caracteriza por aparecer a edades ms tempranas que en poblacin general. El riesgo de neoplasia colorrectal est aumentado en pacientes con enfermedad fistulizante30 y se relaciona directamente con el tiempo de evolucin de la enfermedad31, apareciendo como promedio tras 20 aos del inicio de la misma. El adenocarcinoma de intestino delgado es infrecuente pero a menudo mortal. En comparacin con la poblacin normal, las neoplasias de intestino delgado en pacientes con EC aparecen a edades ms tempranas, son ms frecuente en tramos distales del intestino delgado, suelen aparecer en zonas de estenosis, resultan ms frecuente en varones y en pocas ocasiones pueden diagnosticarse antes de la ciruga para tratamiento de la obstruccin intestinal con la que suelen comenzar33.

Mortalidad
Los pacientes con EC presentan un aumento de la tasa de mortalidad con respecto a la poblacin normal33. Se estima que el 6% de los pacientes con esta enfermedad fallecern por complicaciones relacionadas con la misma, sin que esta cifra vare con la extensin de la enfermedad34,35. Un estudio reciente ha encontrado en pacientes con EC una tasa de mortalidad un 30% superior a lo esperado en poblacin normal, siendo ms marcada en mujeres diagnsticadas antes de los 50 aos de edad y que resulta ms evidente en fases avanzadas de la enfermedad36. Entre las causas de muerte no relacionada con la EC se observ un aumento de enfermedades digestivas, infecciones y del tracto urinario. Si bien no se han detectado cambios significativos en las tasa de mortalidad global durante las ltimas dcadas, es de destacar los cambios en las tasas de mortalidad asociadas a causas especficas, debido fundamentalmente al desarrollo de nuevas opciones teraputicas, y la mejor tcnica quirrgica empleada. Entre las principales causas de mortalidad en pacientes con EC durante la primera mitad del siglo XX destacaban la amiloidosis, malnutricin o infecciones postoperatorias. Actualmente las principales causas de muertes atribuibles a la EC son sepsis, perforacin intestinal, embolia pulmonar y cncer37,38. En la tabla 3 se enumeran las principales complicaciones que se encuentran en los pacientes con EC.

Papel del tratamiento quirrgico

La ciruga es til para el manejo de algunas complicaciones de la enfermedad de Crohn, si bien nunca es curativa y las recidivas postquirrgicas resultan muy frecuentes22. Se ha comunicado una tasa de recurrencia endoscpica del 73% y clnica del 33% a los 3 meses de la reseccin ileocecal en pacientes con EC23,24. Se ha relacionado el periodo de tiempo transcurrido hasta una nueva intervencin quirrgica con el patrn de la enfermedad, siendo el intervalo ms corto en pacientes con patrn inflamatorio que fibroestenosante25. El intervalo de tiempo transcurrido hasta una nueva operacin no se relaciona con la edad de inicio de sntomas o de la primera ciruga, la cantidad de segmentos intestinales afectados, la localizacin la primera intervencin quirrgica ni el sexo del paciente. Sin embargo, la tasa de recurrencia postquirrgica se correlaciona directamente con la extensin de la enfermedad26. Resulta interesante que la extensin de la enfermedad previa a la ciruga es en sentido distal desde la localizacin inicial, mientras que tras la ciruga la extensin tiene lugar en sentido proximal a la anastomosis.

Bibliografa

Desarrollo de neoplasias
Los pacientes con enfermedad de Crohn presenta un mayor riesgo de desarrollar neoplasias intestinales27 y extraintestinales28 en comparacin con la poblacin normal. Las neoplasias intestinales ms frecuentes son el cncer colorrectal e ileal29. Entre las neoplasias extraintestinales destaca por su
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