Protocolo de Manejo de Schock Anafilctico

Gua:

Introduccin Medidas a seguir en caso de una reaccin anafilctica Medicamentos para el tratamiento de urgencias

Teora:

Anafilaxia y reacciones anafilactoides Manifestaciones Tratamiento Inmediato Tratamiento Adicional Bibliografa

Realizado por: Dra. Diana Ickowicz G.

Documento realizado para el CIMED

Introduccin
El tema a tratar en este apartado es de sumo cuidado ya que estn involucradas vidas humanas. La importancia de este documento radica en tener a disposicin las guas y medicamentos en caso que se presente una reaccin alrgica de este tipo. Se recomienda tener pegado en una pared de la oficina del regente las guas medidas a seguir en caso de reaccin anafilctica y medicamentos para el tratamientos de urgencias; ambos contenidos en este protocolo. Es indispensable mantener los medicamentos para tratar estas crisis. Por lo tanto la farmacia que maneje servicio de inyectables est obligada a poseer los medicamentos de rescate. Es de suma importancia comprender a fondo por que ocurren este tipo de eventos y que causas lo pueden desencadenar. Es por eso que se agrega una seccin con estos temas y se pretende que sea lo mnimo que el farmacutico deba conocer para poder enfrentar un shock anfilctico, que desgraciadamente no podemos predecir pero si reducir su incidencia mediante comunicacin efectiva con el paciente y el llenado de boletas de inyectables cuando aplique. Se debe tener presente que el paciente requiere de asistencia mdica y evaluaciones posteriores al evento, por ello se solicita tener en un lugar visible los nmeros telefnicos de emergencias.

Medidas necesarias a seguir en caso de una reaccin anafilctica

Calmar al paciente, explicarle que tiene una reaccin alrgica, pedir el consentimiento para ayudarlo. Llamar a soporte de paramdicos. Puede utilizar el servicio 911 para lograr un apoyo en lnea mientras llega personal de soporte. Colocar al paciente en posicin de seguridad de cubito supino. Si hay hipotensin, se deben elevar las extremidades inferiores o piernas hasta que los fluidos retornen la presin sangunea. Si hay vmito, se debe colocar el paciente con la cabeza de lado.

Se debe asegurar que la va area est libre (dentadura postiza, vmito, otros). Retirar las prendas que opriman (faja, corbata).

Se deben observar los signos y sntomas que presente el paciente como lo son: prurito, urticaria, angioedema, dificultad respiratoria, hipotensin, clicos abdominales, diarrea y otros que se evidencien.

Reacciones leves en piel; aplicacin de antihistamnicos: difenidramina, 25 a 50 mg intramuscular si la reaccin es sbita, oral si la reaccin se desarrolla lentamente, y aplicacin de corticoides segn cuadro 1 (los corticosteroides a utilizar no deben ser de depsito). En caso de bronco espasmo: aplicacin de adrenalina segn cuadro N2. En caso de brocoespasmo leve se pueden utilizar beta estimulantes administrando 2

estimulantes (salbutamol) va inhalatoria. La dosis recomendada es en adultos y nios mayores de 5 aos, 2 inhalaciones cada 10 20 minutos hasta 1 hora. (7)

En caso de bronco espasmo: aplicacin de adrenalina segn cuadro 1. Monitorear los signos vitales.

Esperar hasta que la reaccin haya terminado y estar pendientes a que esta reaccin no sea el inicio de una anafilaxis severa (3,4,5,6,7).

Favor imprima este cuadro y coloquelo,

en el cuarto de inyectables

Cuadro N1 Medicamentos para el tratamiento de urgencia de reacciones anafilcticas MEDICAMENTOS EPINEFRINA: Solucin acuosa concentracin 1:1000, 1 mL Ampolla de 1 mg en 1 cc (1:1000) ANTIHISTAMNICOS DOSIS ADULTO DOSIS NIOS

0.3 ml a 0.5 ml subcutnea o IM La dosis se repite c/ 5 a 10 min si no hay mejora clnica

0.1 ml/kg La dosis se repite c/ 5 a 10 min si no hay mejora clnica

Clorfeniramina: 10 mg /ml, 1mL Difenhidramina

CORTICOIDES

10 a 20 mg IM o IV lento

0.09 a 0.2 mg/kg, IM

25 mg IM

Dexametasona: 4mg/ml Fuente: Murrant T; Bihari D. 2000.Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Int J Clin Pract 54 (5): 322-328. Hernndez M, Catena ,Prez Garca M, Martn Bragado M, Gonzlez Martnez A, Mestre Rodrguez M 1998. Protocolo de enfermera: shock anaflctico

Teora
Anafilaxia y reacciones anafilactoides

Con base en el mecanismo de participacin inmunitaria las reacciones alrgicas se dividen en cuatro grandes categoras. En el ser humano las de tipo I, o anaflcticas, son mediadas por anticuerpos de tipo IgE. Se liberan algunos mediadores (hstamina, leucotrienos, prostaglandinas) que ocasionan vasodilatacin, edema y una reaccin inflamatoria. Los sitios preferentes en que ocurren estos tipos de reaccin son las vas gastrointestinales (alergias a alimentos); la piel (urticaria y dermatitis atpica); las vas respiratorias (rinitis y asma), y los vasos (choque anaflctico). Tales reacciones tienden a surgir rpidamente despus de la estimulacin con un antgeno al cual la persona se haya sensibilizado y reciben el nombre de reacciones de hipersensibilidad inmediata. (2) En la reaccin anafilatoide la respuesta no est mediada por la inmunoglobulina IgE, aunque involucra a los mastocitos y los basflos. La activacin de la respuesta inmune ocurre de forma directa, por disturbios en el metabolismo del cido araquidnico y por la participacin del sistema del complemento.(3,4) Las manifestaciones clnicas de la anafilaxia y las reacciones anafilactoides son semejantes. Las reacciones graves se producen en su mayora minutos despus de la exposicin al antgeno, pero *pueden demorarse varias horas. Algunos pacientes experimentan una reaccin bifsica caracterizada por una recurrencia de los sntomas a las 4-8 horas. Unos pocos pacientes tienen una evolucin prolongada que exige varias horas de tratamiento continuo (1).

Manifestaciones
Prurito Urticaria Angioedema Dificultad respiratoria (por edema de laringe, laringospasmo o broncospasmo) Hipotensin Clicos abdominales Diarrea La causa de muerte ms comn es la obstruccin respiratoria, seguida por hipotensin. Las reacciones pueden ser desde muy graves y potencialmente letales hasta leves. Sin embargo, si permanecen sin tratamiento, todas pueden agravarse rpidamente. Una reaccin previa leve no predice otra igualmente leve con la nueva exposicin al frmaco agresor (1).

Cuadro N2 Grado de severidad de los sntomas caractersticos de las reacciones alrgicas GRADO I II III IV V SNTOMAS SIGNOS Urticaria, eritemas y otras manifestaciones en piel. Alteraciones gastrointestinales, problemas respiratorios : edema en vas areas, hipotensin leve a moderada (promedio de presin 60 a 70 mm Hg) Hipotensin severa (Promedio de presin 40 a 60 mm Hg) Arresto respiratorio o cardaco Reaccin fatal

Fuente: Murrant T; Bihari D. 2000.Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Int J Clin Pract 54 (5): 322-328.

Tratamiento inmediato de la anafilaxia y las reacciones anafilactoides

El tratamiento de eleccin para las reacciones anafilcticas es la adrenalina, la cual estimula tanto a receptores beta como alfa. Sin embargo, el receptor beta es ms sensible, por lo que a bajas dosis los efectos como broncodilatacin, incremento de la frecuencia cardiaca sinusal, la velocidad de conduccin y la fuerza de contraccin, son mediados por ste. (6) La epinefrina debe administrarse a todo paciente con signos clnicos de shock o dificultad para respirar. Se debe aplicar intravenosa en los casos de anafilaxia severa y cuando la va sea accesible. La va intramuscular se utiliza en los casos donde no es posible el acceso vascular y la anafilaxis no es severa. Con respecto a la va subcutnea, la absorcin y la concentracin plasmtica mxima de la epinefrina puede tardar en los estados de shock, a pesar de ello, es una va utilizada. Ciertos autores sealan que en los casos de hipotensin, las vas subcutnea e intramuscular no presenten una buena absorcin. Se recomienda la repeticin de las dosis de adrenalina cada 5 a 15 minutos cuando el paciente no mejora o experimenta un empeoramiento, hasta un mximo de tres aplicaciones(3,4,5,6). La adrenalina presenta contraindicaciones de uso, entre ellas: - Hipertensin arterial severa - Frecuencia cardiaca, mayor de 140 latidos/min. - Arritmias cardacas documentadas - Hipertiroidismo no tratado 1. La epinefrina es el pilar del tratamiento y se la debe administrar de inmediato. La dosis inicial es de 0,3-0,5 mg (0,3- 0,5 mL de una solucin 1:1000) SC, y se repite cada 20 minutos, si es necesario. Los pacientes con compromiso respiratorio importante o hipotensin pueden recibir epinefrina sublingual (0,5 mL de una solucin 1.1000), por una vena femoral o yugular interna (3-5 mL de una solucin 1: 10.000) o por cnula endotraqueal (3-5 mi de una solucin 1:10 000 diluida a 10 mi con solucin

fisiolgica). Para una anafilaxia prolongada que requiere dosis mltiples, puede ser conveniente una infusin IV de epinefrina que se ajusta segn la PA (1). 2. El tratamiento de la va area es prioritario. Se debe administrar oxgeno al 100%. Puede ser necesaria la intubacin endotraqueal. Si el edema larngeo no responde rpidamente a la epinefrina, se puede requerir una cricotiroidotoma o una traqueotoma. 3.Puede ser necesario expandir la volemia con lquidos IV. Se administra un bolo inicial de 500-1000 mL de solucin fisiolgica seguida por una infusin ajustada segn la PA y la diuresis (l). 4. Los betabloqueadores aumentan el riesgo de reaccin anaflactoide y anafilaxia y dificultan su tratamiento . El glucagn , administrado en un bolo de 1 mg (1 ampolla), seguido de una infusin de hasta 1 mg/ hora, proporciona apoyo inotrpico para pacientes que estn recibiendo betabloqueadores. No se les deben administrar vasopresores alfa-agonistas, debido a al vasoconstriccin por receptores alfa no contrarrestada (1)

Tratamiento adicional de la anafilaxia y las reacciones anafilactoides

1. Se deben administrar beta-agonistas inhalados (albuterol 0,5 mi (2,5mg) o metaproterenol 0.3 ml (15 mg) en 2,5 ml de solucin fisiolgica) para tratar el broncoespasmo refractorio. La aminofilina puede ser un frmaco de segunda lnea (1). 2 Los corticoides no son frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la anafilaxia, pero su administracin se realiza para el tratamiento de los sntomas tardos, recidivas, choques refractarios, urticaria-angioedema persistentes, despus de que desaparezca la reaccin aguda y broncoespasmo, particularmente, los ya tratados con corticoides (7). Los glucocorticoides no tienen efecto inmediato importante, pero pueden prevenir recidivas de reacciones graves. Se puede administrar metilprednisolona, 125 mg IV o hidrocortisona, 500mg IV.(1) 3. Los antihistamnicos alivian los sntomas cutneos, pero no tienen un efecto inmediato sobre la reaccin. Pueden abreviarla. Puede ser til aadir un antagonistas H2.(l). Durante las reacciones de hipersensibilidad, la histamina es uno de los muchos autacoides potentes liberados y su contribucin relativa a los sntomas que surgen vara de manera amplia en los diferentes tejidos. La proteccin que brindan los antagonistas de histamina, por tanto, vara tambin de ese mismo modo. En seres humanos, algunos fenmenos que incluyen la formacin de edema y la aparicin de prurito se suprimen de modo eficaz. En otras situaciones, como la hipotensin, es menor tal fenmeno y en la broncoconstriccin se reduce poco, si es que disminuye. (2)

Referencias bibliogrficas
1. Ahya S, Flood K, Paranjothi S. El Manual Washington de Teraputica Mdica. SOma edicin. Mxico D. F.: Lippincott Williams & Wiikins; 2001. 2. Hardman J, Limbird L. Goodman & Gilman Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica Volumen I. 10a ed- Mxico D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2002. 3. Murrant T; Bihari D. 2000.Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Int J Clin Pract 54 (5): 322-328. IDIS 448437. 4. Anonymous. 2000. Anaphylaxis. Circulation. 102( SI): 1241-1243 IDIS 451957 5. Pginas web www. jonnazabal. coro/Protocolos 6. Hughes G; Fitzharris P. 1999. Managing acute anaphylaxis: new guidelines emphasise importance ofinu-amuscular adrenaline. BMJ. 319(7201):!-2. IDIS 427973 7. Hernndez M, Catena .Prez Garca M, Martn Bragado M, Gonzlez Martnez A, Mestre Rodrguez M. 1998. Protocolo de enfermera: shock anaflctico.