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LEUCEMIAS AGUDAS
1. EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de la leucemia aguda es de 2-3 casos /100.000 habitantes y año. La
Leucemia Aguda Linfoblástica (LAL) tiene una incidencia de 1,5/100.000 habitantes y año,
mientras que Leucemia Aguda Mieloblástica (LAM) de 3/100.000 habitantes y año.
Constituyen menos del 3% de todas las neoplasias (son menos frecuentes que los linfomas)
y el 50% de todas las leucemias.
La LAL predomina en menores de 15 años, con un pico de incidencia entre los 2 y 4
años de edad, sin embargo la LAM es más frecuente en adultos (55 años)
Es más frecuente en varones (60%) que en mujeres.
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2. ETIOLOGÍA
La etiología es desconocida. Se asume que es multifactorial, pudiendo intervenir:
- Factores ambientales: radiaciones ionizantes, fármacos (cloranfenicol),
virus (VEB, VHH-&, parvovirus B-19), agentes químicos (benceno,
alquilantes)
- Factores genéticos: se ha visto que la probabilidad de que el hermano
gemelo de un paciente con LA es alta, que es más frecuente la LA en
pacientes con cromosomopatías (Sd. Down, Klinelfelter, anemia de
Fanconi) y en enfermedades que cursan con inmunodeficiencia (ataxia-
telangiectasia, agammaglobulinemias)
3. PATOGENIA
La génesis de la leucemia aguda está relacionada con lesiones en el ADN en
regiones críticas para los procesos de crecimiento y diferenciación celular
(generalmente afecta a protooncogenes). Los mecanismos por los que se pueden lesionar
estas áreas son muy diversos; transducción, mutaciones puntuales, inserción o
amplificación; pero lo más frecuente es la traslocación cromosómica.
Debido a esta alteración se produce un crecimiento incontrolado de un clon de
precursores inmaduros de la hematopoyesis con la consiguiente acumulación de éstos en
médula ósea.
4. CLASIFICACIÓN
Existen varios criterios para clasificar a las leucemias agudas, podemos clasificarlas
según su historia natural (primarias o secundarias) o según su morfología (leucemias
agudas linfoblásticas o mieloblásticas).
Dentro de las LAM las más frecuentes son M1, M2, M4 y M5, con frecuencias
similares.
Os pongo una tabla con las características de cada tipo, no se dio en clase sí sale en
el power point.
• Agentes alquilantes
• Inhibidores de la topoisomerasa II (por ej. Epipodofilotoxinas)
LAM sin las características de los grupos anteriores:
• LAM escasamente diferenciada
• LAM sin maduración
• LAM con maduración
• Leucemia mielomonocítica aguda
• Leucemia monocítica y monoblástica aguda
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Cuerpos laminares con gránulos finos que tienen actividad fosfatasa ácida; se encuentran en el citoplasma de
• Leucemia
mieloblastos, eritroidemonoblastos
mielocitos, aguda e histiocitos granulares y, rara vez, en células plasmáticas, pero nunca en
linfoblastos
• Leucemiani linfocitos; su presencia esaguda
megacarioblástica prácticamente diagnóstica de leucemia.
- M4: inv(16)
En cuanto a las alteraciones citogenéticas en LAL se han visto de buen y de mal
pronóstico. Las de buen pronóstico son:
- Hiperdiploidia (más de 46 cromosomas): es la alteración numérica más
frecuente y es propia del fenotipo B.
- t(12;21): da lugar al gen de fusión TEL/AML-1, es la más frecuente en LAL
infantil.
- t(8;14): aparece sólo en L3
- t(11;14)
6. CLÍNICA
La clínica de la leucemia aguda es derivada de su fisiopatología:
6.1. Infiltración de la médula ósea
Debido a lo cual se produce insuficiencia medular, dando lugar a una pancitopenia:
anemia, neutropenia2 con infecciones recurrentes y trombopenia progresiva con
hemorragias y púrpura petequial.
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Cuidado!!!: la neutropenia es debida a la disminución de leucocitos normales en médula ósea ya que son
desplazados por las células neoplásicas, pero en un hemograma veremos leucocitosis a expensas de los blastos
(puede ser que el analizador hematológico no sea capaz de diferenciar entre leucocitos y blastos si su morfología
es similar), por eso es importante en caso de dudas (o si un paciente diagnosticado de infección viral la cual no
ha remitido en 1 mes) hacer un frotis de sangre periférica para ver las células.
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adenopatías, masa mediastínica por crecimiento del timo, infiltración cutánea (los dos
últimos en LA de células T) e infiltración en mucosas característica de las LAM.
7. DIAGNÓSTICO
7.1. Hemograma
Encontraremos anemia (Hb:8-9 gr/dl) que es normocítica, trombopenia (la cifra de
plaquetas puede ser inferior a 50.000 plaquetas/mm3), leucocitosis en el 75% de los
pacientes, no debemos olvidar que esta leucocitosis es a expensas de los blastos los cuales
se encuentran muy aumentados en sangre periférica, el 15-20% de los pacientes presenta
leucopenia.
Hay que tener en cuenta que inicialmente hasta el 10% de las leucemias pueden
tener un hemograma normal.
7.2. Bioquímica
Se observa un aumento de LDH, ácido úrico, de lisozimas. Si hay afectación hepática
se produce además una elevación de las transaminasas hepáticas, y en caso de infiltración
renal hay incremento de la urea.
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Todas estas sustancias que se encuentran aumentadas son nefrotóxicas, por lo que
también puede haber aumento de la urea (daño renal) aunque no haya infiltración renal.
Debido a esto debemos mantener una buena hidratación en el paciente para evitar los
daños renales y la formación de cálculos por la presencia de ácido úrico.
8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se debe hacer con mononucleosis infecciosa y otras
enfermedades virales, en las que hay fiebre, mal estado general, adenopatías y leucocitosis,
pero en las que no veremos anemia y trombopenia.
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9. TRATAMIENTO
La finalidad del tratamiento es la remisión completa de la enfermedad, se considera
remisión completa a la desaparición de signos y síntomas de la enfermedad, presencia de
un porcentaje de blastos en médula ósea normal (menor del 5%) y recuperación de la
hematopoyesis normal.
Antes de comenzar con el tratamiento debemos valorar sus riesgos y su beneficios
para lo que tendremos en cuenta sus factores pronósticos: edad, situación clínica, tipo y
evolución de leucemia aguda.
⇒ Tratamiento de LAL
Se inicia con lo que se denomina quimioterapia de inducción a la remisión,
consistente en la administración de vincristina, prednisona, L-asparginasa y daunoblastina.
Para alcanzar la remisión completa es necesaria la administración de neuroprofilaxis
con quimioterapia intratectal junto a cada ciclo de quimioterapia (ya que los otros fármacos
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⇒ Tratamiento de LAM
La quimioterapia de inducción es con antraciclina y Ara-C, sólo necesita
neuroprofilaxis en variantes M4 y M5, la consolidación es igual a la inducción. La
intensificación es con Ara-C en los de buen pronóstico y se hace trasplante alogénico en los
de malo.
Como ya hemos dicho en LAM-M3 el tratamiento es con ácido transrretinoico durante
dos años más ciclos de quimioterapia, para evitar CID.