NOTAS DE PESQUISA / RESEARCH NOTES

Acidente vascular cerebral precoce: implicaes para adultos em idade produtiva atendidos pelo Sistema nico de Sade Early cerebrovascular accident: implications in working-age adults assisted by the Brazilian Public Health System

Ilka Veras Falco 1 Eduardo Maia Freese de Carvalho Ktia Magdala Lima Barreto 3 Fabio Jos Delgado Lessa 4 Valria Moura Moreira Leite 5

1,3,5 Departamento de Terapia Ocupacional. Universidade Federal de Pernambuco. Av. Prof. Moraes Rego, 1235. Cidade Universitria. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.670-420 E mail: ilkavf@nlink.com.br 2 Departamento de Estudos em Sade Coletiva. Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes e Departamento de Medicina Social. Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil 4 Departamento de Estudos em Sade Coletiva. Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes. Recife, PE, Brasil

Abstract
Objectives: to assess incapacities and determine whether there are gender differences following an initial episode of cerebrovascular accident among survivors between the ages of 20 and 59 years old living in Recife city, hospitalized in the public health system. Methods: in-home survey performed with a sample of survivors, investigating incapacities and alterations in the functional and productive life of these individuals. Results: the sample had a balanced proportion between genders and an average age of 52 years old. Individuals were either illiterate or had an elementary education level, holding jobs in the informal or domestic service sector. Approximately 80% exhibited some incapacity. Difficulty in communication and symptoms of depression were more common among women. Functional incapacities had negative repercussions in the level of fulfillment in the lives of 70% of the interviewees. Conclusions: the percentage of cases among still young individuals that are exhibiting some type of incapacity following an early stroke episode is expressive. Strokes occur earlier and incapacities are more frequent/severe among women. Prevention and rehabilitation following a stroke are desirable with the implementation of programs that should consider gender conditions aiming at strokes' risk and incapacity control. Key words Cerebrovascular accident, Sex, Sistema nico de Sade.

Resumo
Objetivos: conhecer as incapacidades e identificar se h diferenas de gnero, em sobreviventes de primeiro episdio de acidente vascular cerebral (AVC), entre 20 e 59 anos de idade, na cidade do Recife e que tenham sido hospitalizados pelo Sistema nico de Sade. Mtodos: entrevista domiciliar com uma amostra de sobreviventes, investigando-se as incapacidades referidas na vida funcional e produtiva deles. Resultados: amostra equilibrada entre os sexos, mdia de idade de 52 anos, com nvel elementar de estudos ou analfabeto e trabalhando no setor de servios, informal ou domstico. Menos de 20% informam recuperao total aps o AVC. Aproximadamente 80% apresentam algum dficit, sendo os problemas de comunicao e os sintomas depressivos mais freqentes entre as mulheres. Aps o AVC aumentou o nmero de desempregados e aposentados e as incapacidades repercutem negativamente na satisfao de vida de mais de 70% dos entrevistados. Concluses: expressivo o percentual de casos, ainda jovens, com seqelas ps AVC, sendo este mais precoce e o quadro de incapacidades mais freqente e/ou grave entre as mulheres. A preveno e a reabilitao aps o AVC so desejveis, com a implantao de programas, considerando as condies de gnero, para o controle dos riscos e para as seqelas resultantes do AVC. Palavras-chave Acidente vascular cerebral, Sexo, Sistema nico de Sade

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Introduo
A sade no Brasil ainda apresenta um perfil epidemiolgico marcado pela heterogeneidade. Essa heterogeneidade pode ser basicamente explicada pela distribuio desigual da riqueza, pelo inadequado acesso aos avanos cientfico e tecnolgico, pela iniqidade no acesso assistncia sade e pelas condies desiguais de desenvolvimento humano com grandes diferenas inter e intra-regionais e entre as classes sociais.1,2 No entanto, tem sido possvel observar melhorias no quadro de sade do pas com aumento da expectativa de vida ao nascer, diminuio da mortalidade materna e infantil, aumento da sobrevida e controle e erradicao de algumas doenas, principalmente, as imunoprevenveis. 1 Mas, por outro lado observam-se no perfil epidemiolgico atual o crescimento e precocidade de bitos por homicdios e acidentes de trnsito na populao jovem masculina e o aumento de mortes por doenas cerebrovasculares e por doena isqumica do corao, com predominncia na populao feminina. Sendo ainda importante ressaltar o aumento do nmero de pessoas com doenas e incapacidades crnicas devido ao crescente envelhecimento populacional, o que tem gerado repercusses sociais na sade pblica e na previdncia social.1,2 nesse contexto que as doenas do aparelho circulatrio adquirem relevncia nos dados de morbimortalidade do pas. O destaque entre essas doenas para as cerebrovasculares e, particularmente, para o acidente vascular cerebral (AVC), que representa a terceira causa de morte em pases industrializados e a primeira causa de incapacidade entre adultos.3,4 No Brasil, a distribuio dos bitos por doenas do aparelho circulatrio vem apresentando crescente importncia entre adultos jovens, j a partir dos 20 anos, assumindo o patamar de primeira causa de bito na faixa dos 40 anos e predominando nas faixas etrias subseqentes. A mortalidade nas capitais e em regies metropolitanas maior que a da populao da Amrica do Norte, onde vem declinando nos ltimos 30 anos. No Recife, cidade situada em uma grande regio metropolitana do Nordeste do Brasil, as doenas cardiovasculares apresentam-se como primeira causa de bito a partir dos anos 70, com destaque, como causa de mortalidade para as doenas cerebrovasculares, o infarto agudo do miocrdio e a hipertenso arterial.5,6 O fato de as doenas do aparelho circulatrio atingirem pessoas em idade produtiva tem um forte impacto econmico calculado por anos produtivos de vida perdidos, nos custos de hospitalizao e de

uso de servios de sade.1,3 Ao explorarmos o Sistema de Informao Hospitalar do Sistema nico de Sade (SIH/SUS), no perodo de um ano, observamos, no total de internaes de moradores do Recife, em hospitais prprios ou conveniados ao SUS no Estado, que as doenas do aparelho circulatrio (DAC) ocupam o segundo lugar nas internaes hospitalares, excludas as complicaes da gravidez, parto e puerprio e os transtornos mentais. No total das internaes por DAC, o peso maior o da faixa de 20 anos e mais, com, aproximadamente, 37% delas entre 20 a 59 anos, o que, possivelmente, resulta em maiores ou mais graves repercusses, por ser essa fase de intensa atividade scio-produtiva. Por essa razo, essa faixa etria passa a ser o grupo de interesse deste estudo. No grupo das doenas cerebrovasculares, considerando tal faixa de idade, o acidente vascular cerebral agudo (AVC) corresponde a pouco mais de 80% das internaes pelo Sistema nico de Sade no ano investigado. Mas, alm da elevada incidncia, h tambm que se considerar as srias conseqncias mdicas e sociais que podem resultar de um AVC, como: as seqelas de ordem fsica, de comunicao, funcionais, emocionais, entre outras. Essas seqelas implicam algum grau de dependncia, principalmente no primeiro ano aps o AVC, com cerca de 30 a 40% dos sobreviventes impedidos de voltarem ao trabalho e requerendo algum tipo de auxlio no desempenho de atividades cotidianas bsicas.4,7 Alm dos bitos, dos custos hospitalares e previdencirios, a perda de autonomia entre adultos e a sua conseqente dependncia uma outra forma de expresso da gravidade das incapacidades resultantes do AVC.8 Estudos relatam serem comuns, em casos de AVC, a ansiedade, a depresso, os distrbios do sono e da funo sexual, distrbios motores, sensoriais, cognitivos e de comunicao, e alteraes fisiolgicas durante atividades fsicas (dispnia, angina, hipertenso), que causam limitaes para o retorno ao trabalho produtivo.7,8 Variveis como sexo, idade, nvel educacional, severidade do AVC, vinculao a programas de reabilitao e outros fatores intrnsecos e extrnsecos incapacidade e os seus resultados sobre o indivduo reforam a complexidade desses estudos, como exposto por Medina et al., 8 Angeleri et al., 9 Jonkman et al.,10 e Neau et al.11 Por sua importncia epidemiolgica, alm do potencial para a instalao de seqelas, estudar a condio de sobreviventes de AVC residentes no Recife, revestiu-se de importncia, uma vez que diag-

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nosticar e tratar o AVC agudo no significa diagnosticar e tratar as incapacidades resultantes. Segundo Stolov e Hays,12 se o diagnstico e o tratamento so apenas da doena, a assistncia pode no ser suficiente para que o indivduo volte a interagir normalmente com o seu meio e a incluir-se socialmente. Considerando esses fatos, objeto deste estudo conhecer as incapacidades e identificar se elas se diferenciam quanto ao gnero, em sobreviventes de primeiro episdio de AVC, com idade compreendida entre 20 e 59 anos, residentes no Recife, e que tenham sido hospitalizadas pelo SUS. Refora o interesse desta investigao perceber se o AVC, doena do grupo das doenas cerebrovasculares, que so mais freqentes no sexo feminino, tm na incapacidade tambm uma expresso diferenciada.

Mtodos
A populao foi identificada na primeira fase do estudo, entre os casos de internaes, no perodo de um ano (2000), de sujeitos com idade entre 20 a 59 anos, na cidade do Recife, PE, Brasil, hospitalizados na rede prpria ou conveniada com o SUS, tendo como diagnstico as doenas cerebrovasculares (DCV). Para isto, exploramos a base de dados do SIH/SUS e selecionamos os casos com AVC agudo, independentemente da classificao dos subtipos. Com esses casos construmos um banco de dados prprio e, aps excluso das informaes duplicadas e dos casos de bito hospitalar (letalidade de 32,4%), extramos uma listagem com 289 casos de AVC agudo, sobreviventes na ocasio da alta hospitalar, agrupados por ordem cronolgica de apresentao da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) o que nos garantiu uma posio aleatria de cada sujeito na lista, independentemente de idade, sexo ou outra condio, minimizando, assim, bias de seleo. Para a seleo da amostra consideramos como satisfatrio o nmero apresentado nos estudos de Rocha et al., 7 Medina et al. 8 e Bonita et al., 13 os quais apontam, em mdia, 30% de incapacidade no primeiro ano aps o AVC. Ento, utilizando a tcnica de amostragem sistemtica e aleatria, selecionamos um em cada trs casos da listagem, totalizando 96 casos. Posteriormente, realizamos com essa amostra uma entrevista domiciliar para detectar as incapacidades, aps o AVC, referidas pelos entrevistados como causadoras de modificaes na sua capacidade funcional. Ou seja, as incapacidades que poderiam interferir nas habilidades fsicas e mentais que de-

senvolvemos ao longo da vida para uma condio independente e autnoma.14 O instrumento de pesquisa foi um formulrio estruturado, construdo e testado previamente, que teve como propsito apreender a condio do entrevistado, comparativamente, antes e aps o AVC. As questes foram distribudas em seis sesses organizadas em relao: a) s informaes pessoais; b) s condies de sade anteriores e posteriores ao AVC e instalao das incapacidades; c) situao funcional e de desempenho das atividades de vida diria; d) ao uso do tempo livre; e) aos recursos socioeconmicos e f) vida de relao e arranjo familiar. Como parte dos procedimentos de pesquisa, os sujeitos e/ou familiares responsveis foram solicitados a manifestar sua concordncia com a assinatura de Termo de Consentimento, livre e esclarecido, conforme requer a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. A coleta de dados ocorreu, em mdia, 18 meses aps o AVC, estendendo-se por um perodo de trs meses. Para a entrevista domiciliar, contou-se com trs pesquisadores treinados e com os procedimentos padronizados. O teste de concordncia foi realizado pelo mtodo Kappa,15 no qual obtivemos uma tima conformidade (0,874), o que evidencia que os dados foram colhidos com confiabilidade, embora atravs de mltiplos pesquisadores. Durante a realizao do inqurito domiciliar, houve uma perda de sujeitos da amostra inicial em decorrncia de bito ps-hospitalar (22,9%), de novos episdios de AVC (10,4%) e de mudana de endereo (15,6%). Essas causas de perda no podiam ser, a priori, controladas pelo estudo. Os casos perdidos por diagnstico e idade diferentes dos adotados no estudo consistem em erro de informao do SIH/SUS, o que previsvel quando se trata de dados secundrios, e estes foram repostos na amostra, de acordo com os procedimentos iniciais de seleo. No entanto, esgotamos toda a listagem e no foi possvel completar a amostra prevista inicialmente, pela quantidade de dados incompletos no SIH/SUS e pela grande mobilidade populacional, pois a entrevista foi realizada no domiclio dos pacientes e alguns no mais residiam no local informado poca da hospitalizao. Dessa forma, a amostra final ficou constituda por 46 casos de primeiro episdio de AVC, de pacientes com idade entre 20 e 59 anos, residentes em diferentes bairros do Recife, e entrevistados, em mdia, 18 meses aps a ocorrncia. Para registro e anlise dos dados, utilizamos o programa Epi-Info, verso 6.04.

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Resultados
O perfil da amostra

homens e 45% das mulheres passaram a ter como fonte de renda as doaes ou recursos de familiares.
O quadro de incapacidades instaladas aps o AVC

A distribuio por sexo correspondeu a 52% de homens e 48% de mulheres. Como evidenciado na Tabela 1, h maior concentrao de pessoas nas faixas etrias de maior idade. A idade mdia foi de 52 anos, sendo de 48 anos para as mulheres e 53 anos para os homens. O estado civil que prevalece antes e aps o AVC, casado ou unio estvel, e o arranjo familiar formado por mais que duas pessoas, sem modificao por causa do AVC. Nesta populao, a escolaridade predominante de analfabetos (39,1%) e de nvel elementar com at trs anos de estudo (20%). A profisso da populao estudada centrou-se no setor de servios. As ocupaes mais freqentes foram as de carter manual, como pedreiro, servente, empregada domstica, lavadeira, vigilante, etc., e somente seis casos informaram exercer uma atividade no manual, de nvel mdio. Em relao profisso informada, a quase totalidade das mulheres se ocupava de atividades vinculadas ao espao domstico (lavadeira, cozinheira, empregada domstica), sendo que, aproximadamente, 1/3 destas eram "donas de casa" e no possuam vnculo empregatcio. Quanto situao profissional, foi observado que o AVC trouxe modificaes, com reduo da condio de trabalhadores. Antes do AVC, 83% dos homens e 54% das mulheres encontravam-se trabalhando; aps o AVC, apenas 25% dos homens e 4,5% das mulheres mantiveram essa condio. Aps o AVC, a fonte de renda principal deixou de ser o trabalho (assalariado, autnomo ou informal) sendo substituda pela aposentadoria e por benefcio previdencirio, para quase 50% dos homens e 32% das mulheres. Aproximadamente, 10% dos
Tabela 2

Menos de 20% referiram recuperao total. Na Tabela 2, so apresentados, as incapacidades ou problemas resultantes do AVC, como referidos pelos entrevistados. A incapacidade motora foi atribuda basicamente reduo dos movimentos do hemicorpo a seguir da perna e, em menor proporo, por reduo dos movimentos do brao. A mobilidade ou condio de andar em casa e no seu entorno se encontrava preservada em aproximadamente, 90% dos casos. No entanto, pouco mais da metade das pessoas tinha impedimento para deslocar-se para outros bairros e entre as que se deslocavam havia necessidade da ajuda familiar e/ou do uso de dispositivos auxiliares, como bengala, cadeira de rodas, andador, entre outros.

Tabela 1 Distribuio por grupo etrio nos casos de primeiro episdio de acidente vascular cerebral (AVC) na cidade do Recife, hospitalizados pelo Sistema nico de Sade (SUS). Grupo etrio 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos Total n 3 4 13 26 46 % 6,6 8,7 28,2 56,5 100,0

Distribuio das incapacidades informadas pelos sobreviventes de acidente vascular cerebral (AVC), hospitalizados pelo Sistema nico de Sade (SUS) na cidade do Recife, durante o inqurito domiciliar. Incapacidade/Seqelas Motora (movimentos) Mobilidade em casa Mobilidade no entorno de casa Mobilidade em outros bairros (na cidade) De comunicao (falar/entender) De audio De viso Sintomas de depresso Memria Homem (%) 75,0 8,4 16,7 45,9 50,0 20,8 50,0 50,0 41,6 Mulher (%) 90,9 9,1 54,5 68,1 31,8 54,5 90,9 59,0

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Uma outra incapacidade referida foi a de comunicao, sendo a afasia (de compreenso ou motora) um problema importante que ocorreu em 50% dos homens e em quase 2/3 das mulheres. Foram referidas dificuldades de articulao das palavras e lentido para falar interferindo nas relaes interpessoais. Todos esses problemas de comunicao foram relacionados depresso. A referncia a sintomas de depresso foi particularmente expressiva entre as mulheres, mas tambm para a metade dos homens. Todos os casos entrevistados apontaram a mudana da capacidade funcional interferindo na vida pessoal, modificando sua autonomia e auto-estima. A condio de vida atual insatisfatria para 77,2% das mulheres e 70,8% dos homens, tendo como motivos principais as incapacidades, a situao financeira e profissional e as preocupaes com a sobrevivncia pessoal e familiar. O conhecimento de doena pr-existente associada ao AVC, entre as mulheres, de quase 73% e entre os homens de menos de 42%, sendo a hipertenso arterial a doena mais referida. Dentre os que conheciam uma doena anterior ao AVC, 50% das mulheres realizaram tratamento contra 20% dos homens. No momento da entrevista, cerca de 30% dos casos no estavam em tratamento mdico-medicamentoso e entre os demais foi freqente a irregularidade do tratamento e a falta de acompanhamento por profissional de sade.

Discusso
Esta pesquisa referiu-se a adultos em idade produtiva, com proporo equilibrada entre os gneros. A idade mdia de 52 anos e a concentrao dos casos nas faixas etrias de 40 a 59 anos representam a tendncia de maior ocorrncia de AVC em pessoas de mais idade, como citado em outros estudos.4,13,16 A ocorrncia do primeiro episdio de AVC, observada em Joinville, 16 foi de 65,2 anos e no estudo de Framingham, conforme Jette et al., 17 de 64 anos. Portanto em nosso meio, h uma certa tendncia precocidade do primeiro episdio de AVC. A profisso da maioria dos entrevistados, em atividades de pouca qualificao profissional ("trabalho braal" ou de menor envolvimento intelectual), no setor de servios, de atividade informal ou domstico, especialmente, em relao s mulheres, pode refletir uma escolaridade precria. Isso se constitui em ponto negativo para a recuperao, pois evidencias da literatura, relacionam escolaridade mais elevada com aumento da sobrevida,

melhor controle de fatores de riscos para doenas cardiovasculares e melhor capacidade de retornar ao trabalho.8,18,19 Essa condio de trabalho parece refletir um papel sociocultural, aprendido e bem delimitado, do feminino em oposio ao masculino. mulher se reserva o "mundo da casa" (espao privado), as tarefas de servir e atender aos outros e ao homem se destina o "mundo da rua" (espao pblico), com atividades independentes e complexas. 20 Nesse caso, mesmo as mulheres que trabalham no espao pblico, so em tarefas tidas como "prprias da mulher": cuidar da casa, da roupa, das crianas, da alimentao, ou em profisses reconhecidas como femininas, como secretria e auxiliar de enfermagem. Quanto ao status profissional, esse foi alterado com o AVC, deslocando-se da condio de trabalhador para a de aposentado. As mulheres encontram-se, aps o AVC, em uma situao mais precria, porque a fonte de renda principal passa a ser a de terceiros, especialmente porque o trabalho anterior era informal e sem cobertura previdenciria. A manuteno da condio de trabalho aps o AVC para uma populao em idade produtiva inferior ao encontrado na literatura. Neau et al. 11 relatam que em uma populao de 15 a 45 anos o retorno ao trabalho de pouco mais de 70%, em mdia, aps oito meses do AVC, embora tenha havido necessidade de ajustes na ocupao de, cerca de 26%. Ching-Lin e Mong-Hong 19 encontraram 60% de retorno ao trabalho, com volta completa de quase metade destes e limitao na jornada ou tipo de trabalho do restante. O presente estudo relata tambm uma associao entre retorno ao trabalho a um melhor nvel de educao e instituio de emprego. Esses estudos associam alguns fatores que influenciam na condio de retorno ao trabalho, destacando como sendo negativos a depresso, a afasia, o local de trabalho sem possibilidade de ajustes de funo, a gravidade do quadro motor e a limitao da mobilidade. Como fatores positivos consideram: terapia de reabilitao, habilidade para a fala, maior nvel de educao e condies da instituio de emprego, (por exemplo, a estabilidade existente para os funcionrios pblicos). Fica evidente portanto, a desvantagem dos casos aqui estudados, pois muitos indivduos so analfabetos ou de baixa escolarizao ocupando vagas no setor informal, o que indicativo de situao de pobreza e de baixas oportunidades anteriores ao AVC. Tal situao pode ser agravada, evidentemente, pelas incapacidades residuais dele resultantes. A recuperao total (considerada como retomada do trabalho) em torno de 20%, aps o AVC, encon-

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trada em nosso estudo aproxima-se de alguns dados da literatura. A esse respeito, Reddy e Reddy21 estimam em 10% os sobreviventes sem seqelas; Bonita et al., 13 apresentam taxas de funcionamento independente, aps o AVC, em torno de 25%. Por outro lado Neau et al.,11 em uma populao jovem, encontraram 2/3 de sobreviventes sem nenhum problema. Uma recuperao completa est associada a vrios fatores, como a rea cerebral atingida, a idade, o tempo entre os sinais do AVC e o atendimento, entre outros. Esses autores, ressaltam que h uma interrelao de vrios fatores, de difcil controle, para determinar o que leva alguns casos a uma total recuperao e outros severa dependncia. Em nosso estudo, no associamos recuperao fatores que possam explic-la. Nosso achado em relao incapacidade motora elevado, se comparado condio de mobilidade no interior do domiclio, quando verificamos que, menos de, 10% dos casos tm essa limitao. Por se tratar de uma populao relativamente jovem, a condio de mobilidade dos casos estudados melhor e difere do observado por Lincoln et al.22 que encontraram um ndice de 27% com problemas de mobilidade severos entre paciente idosos. Entretanto, verificamos que em nosso meio os problemas de mobilidade se ampliam quando considerados o entorno do domiclio e a mobilidade para outros bairros da cidade. Quanto s incapacidades sensoriais, os problemas visuais, de acordo com os entrevistados, esto relacionados reduo da habilidade para as atividades de vida diria, como vestir-se, cuidar da aparncia e realizar atividades de lazer, tais como: ler e assistir televiso. Em relao perda auditiva, o maior impacto no convvio e nas relaes interpessoais. Nossos achados so compatveis com a literatura 23,24 que refere correlao entre limitaes de viso e audio e deteriorao no estado funcional e no convvio social. Quanto depresso em sobreviventes de AVC, vrios estudos informam que freqente os pacientes no serem diagnosticados e tratados. 7,10,12,25 Para Rocha et al.,7 importante diferenciar os sintomas depressivos e a depresso clnica: a tristeza que se manifesta precocemente aps o quadro do AVC, como reao ao adoecimento e suas conseqncias, o que pode ser considerado natural, e o quadro de sintomatologia mais severa, com alteraes do sono, do humor, perda de interesse, de concentrao, entre outras alteraes. Mas, independentemente da severidade, o diagnstico e o tratamento do quadro depressivo so desejveis porque influem positivamente na recuperao como um todo. Os estudos diferem em relao incidncia de

depresso aps o AVC, com taxas de 20 a 60%, no estudo de Rocha et al.,7 e 48,31% no estudo de Neau et al. 11 O estudo de Rocha et al. (1993: 204) 7 tambm revela que "... uma maior incidncia e severidade dos quadros depressivos entre o 6 e 24 ms aps o AVC pode sugerir a participao de fatores psicolgicos de ajustamentos tardios." A ocasio em que entrevistamos a populao, em mdia 18 meses aps o AVC, corresponde a esse perodo, o que poderia justificar a ocorrncia freqente de sintomas depressivos em nossa amostra com valor muito elevado, especialmente, entre as mulheres (90%). Ainda em relao depresso, h relatos de uma associao entre sexo feminino e idade, 14,26 o que no foi possvel confirmar no presente estudo, pois a quase totalidade das mulheres entrevistadas, independentemente da faixa etria, informa sintomas depressivos por ocasio do inqurito domiciliar. Em relao ao sexo, observamos que todas as mulheres, com exceo de uma, que revelam problemas de comunicao, informam depresso, e entre os homens essa relao encontrada em 2/3. Tal associao parece-nos relevante e condiz com os estudos citados, levantando uma questo complexa de ser esclarecida: a depresso induzida por dificuldades de comunicao ou o inverso? Parece-nos razovel que, como as dificuldades de comunicao so posteriores ao evento (AVC) essas influenciem a ocorrncia da depresso. Das incapacidades estudadas, de modo geral, os valores so maiores em relao s mulheres, o que pode indicar que as incapacidades so mais freqentes ou mais graves entre elas. No entanto, esse achado pode estar influenciado por um vis de gnero, uma vez que homens e mulheres assumem comportamentos diferentes em relao aos seus problemas de sade.27 Estudos mostram a mulher mais atenta, com facilidade maior em falar e reconhecer os problemas de sade e seus sintomas e em procurar e usar os servios preventivos e para tratamento, o que estaria atrelado "condio feminina" associada maternidade e responsabilidade pela conservao da vida, fazendo com que as mulheres tenham uma ligao especial com a sade. Neste estudo quando comparamos homens e mulheres quanto ao conhecimento e tratamento de doena hipertensiva, pr-existente ao AVC, os valores positivos so maiores entre as mulheres. A literatura associa fatores de risco s doenas cerebrovasculares e, invariavelmente, destaca a hipertenso arterial como um dos mais importantes e mais fortemente correlacionados ao AVC, como tambm ressalta que a terapia anti-hipertensiva capaz

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de reduzir a morbidade e mortalidade por essa causa.5,28-30 No entanto, concordamos com Hale et al.,28 quando afirmam que o fato de ter conhecimento de ser hipertenso e receber medicao no o bastante para prevenir suas conseqncias, uma vez que, de acordo com os autores, poucos pacientes (apenas 20%) associavam hipertenso e AVC, demonstrando um conhecimento menor que o desejvel. Em nosso meio, constatamos que, mesmo sabendo-se portador de doena hipertensiva e ainda aps a primeira hospitalizao por AVC, muitos pacientes continuavam sem um controle adequado da hipertenso arterial. Fato que pode determinar a ocorrncia de novos episdios de AVC, de aumento do potencial de instalao de incapacidades, alm do aumento da letalidade.

Concluses
Neste estudo, evidenciamos como sendo relevante a distribuio do AVC em adultos com idade entre 20 e 59 anos e o expressivo percentual de casos, cerca de 80%, aps o primeiro episdio de AVC, j

referindo algum tipo de incapacidade, o que pode ser especialmente negativo para uma populao em idade economicamente ativa. Tambm verificamos que as incapacidades, aps o AVC, repercutem ou so reveladas de modo diferente para homens e mulheres e que os sintomas depressivos e problemas de comunicao apresentam maior fora entre as mulheres. Mas, o AVC, independentemente do gnero, causa de insatisfao com a vida e de limitaes funcionais diversas, pela perda da autonomia decorrente das incapacidades. Assim, o setor sade precisa organizar-se para lidar com essa populao incapacitada como tambm para implementar aes visando ao controle efetivo dos fatores de risco do AVC. No somente com a terapia anti-hipertensiva clssica, mas que a esta sejam associados programas de adeso ao tratamento, com conscientizao da preveno e orientao para os riscos e s conseqncias correlacionadas ao AVC e s suas seqelas. ainda desejvel que sejam consideradas, ao se planejarem tais aes, a condio de gnero e os comportamentos preventivos e de cuidados com a sade, diferentes, assumidos por sexo.

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Recebido em 8 de abril de 2002 Verso final reapresentada em 22 de setembro de 2003 Aprovado em 25 de novembro de 2003

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Rev. Bras. Sade Matern. Infant., Recife, 4 (1): 95-102, jan. / mar., 2004