NEUROLOGA

ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR (ACV)

DEFINICIN: Dficit neurolgico agudo de causa vascular (isquemia o hemorragia cerebral). Lo ms comn es un compromiso motor asimtrico, pero puede haber trastornos sensitivos, del equilibrio, taxia, conciencia, etc. INTERROGAR:-Tiempo de evolucin -Sintomas neurolgicos previos (orientan a isquemia) -Factores de Riesgo: HTA - Diabetes Tabaquismo - Cardiopata - Arritmias -Jvenes: anticonceptivos orales- drogas - trombosis previas, abortos espontneos(SAF) -migraa EXAMEN FSICO:-Signos Vitales -Conciencia-Articulacin palabra-Lenguaje -Pares craneales: pupilas-movimientos oculares- facial - reflejo nauseoso -Fuerza muscular en miembros: paresia leve, moderada, severa o pleja -Tono muscular (flaccidez hipertona espstica) -Reflejos OsteoTendinosos - Cutneos-Abdominales -Signos piramidales: Babinski y sucedneos-Clonus-Sincinesias-Hoffman -Examen Cardiovascular: pulsos, soplos

ACV ISQUMICO:
CLASIFICACIN CLNICA: -ANTERIOR: hemipleja + hemianestesia, afasia -POSTERIOR: sme vertiginoso, ataxia, dficit alterno o bilateral, alts visuales -LACUNAR: Motor puro (cpsula interna) Sensitivo puro (tlamo) Sensitivo-Motor (corona radiata-cpsula interna-tlamo) Ataxia-Hemiparesia (cpsula int-corona radiata) Disartria-Mano torpe (protuberancia)

CLASIFICACIN POR TIEMPO: AIT (Accidente Isqumico Transitorio): duracin < 24 hs (en gral <1 hora) - No suele dejar secuelas (clnicas ni en TAC) DNIR (Dficit Neurolgico Isqumico Reversible): 24 hs a 6 semanas Puede no dejar secuelas ACV INSTALADO: > 6 semanas Deja secuelas ACV PROGRESIVO ESTUDIOS INICIALES:-LAB: Hemograma - Glucemia - Ionograma Coagulograma EAB -ECG: arritmias (FA), signos de hipertrofia-sobrecarga VI -TAC DE CEREBRO SIMPLE (p/ descartar hemorragia masas - ver ACV previos) Laboratorio: vigilar:-Glucemia (mantener <200) -Na+ (evitar hipoNa, por edema cerebral) -pO2 - pCO2 (evitar hipoxia - hipercapnia) TTO INICIAL: -Cabecera a 35 -Nada x boca 24 hs, luego evaluar segn deglucin -SNG si reflejo nauseoso (-) (Reevaluar diariamente- Mayora lo recupera en primeros das) -Heparina SC 5000 UI c/12 hs SC (Profilaxis de TVP) -Ranitidina EV 50 mg c/8 hs -AAS 250-325 mg/d VO -PHP SOLUCIN FISIOLGICA* AMPLIO ( 35-49 gotas/min) (Evitar hipovolemia Hacer Balance neutro-positivo) -Control HGT y correcciones con insulina si hiperglucemia -O2 si hipoxemia *Evitar usar Dx 5% en 1ras 48 hs porque la glucosa puede aumentar el metabolismo anaerobio y producir ms injuria cerebral por acidosis lctica, y al ser una solucin hipotnica puede llevar a hipoNa+ y edema cerebral.

CONTROLAR: -Va Area permeable (aspirar secreciones) -TA: en las primeras 48 hs, el paciente debe estar hipertenso (TAM 100-130) para aumentar el flujo cerebral, asegurar perfusin adecuada del rea de penumbra isqumica y evitar que se extienda el rea de necrosis. Si TAM < 100, expandir con Solucin Fisiolgica. Si TAM > 130, TAS > 220 y/o TAD > 120: antihipertensivos EV. Despus de las 48 hs se debe empezar a tratar la HTA (rea de necrosis ya delimitada, no hay ms rea de penumbra). -Examen Neurolgico repetido (si progresa el foco repetir TAC) -HGT en diabticos ESTUDIOS POSTERIORES: -ECO-DOPPLER DE VASOS DE CUELLO -ECOCARDIOGRAMA -TAC DE CONTROL (DESPUS DE 72 HS) (Repetir antes si empeora bruscamente el estado neurolgico, para descartar progresin hemorragia) ECO-DOPPLER: Obstruccin carotdea >70%: Endarterectoma carotdea de VASOS de CUELLO <50%: Tto mdico (antiagregacin-anticoagulacin) 50-70%: Valorar segn el paciente INDICACIONES de ANTICOAGULACIN -ACV Cardioemblico: FA, Miocardiopata Dilatada, Disfx VI severa, Vlvulas mecnicas, Trombo intracardaco, Mixoma, 1er mes post-IAM -ACV Aterosclertico de grandes vasos (sin indicacin Cx) -AIT recurrentes a pesar de antiagregacin -ACV progresivo -Trombofilia -Embolia paradojal (Foramen Oval permeable) En infartos cerebrales grandes, esperar 7-10 das para iniciar anticoagulacin, por riesgo de Transformacin Hemorrgica

ACV HEMORRGICO
-10% de los ACV -ALTA MORBIMORTALIDAD (slo 38% de sobrevida al ao- alto % de secuelas severas y postracin) -MAXIMO RIESGO DE DETERIORO EN PRIMERAS 24 HS (hasta 1/3 continan sangrando) CONTROLAR EN REA CERRADA 24 HS AUNQUE TENGA BUEN GLASGOW -Deterioro en primeras horas: por expansin del hematoma -Deterioro despus de las 24 hs: por edema cerebral mediadores neurotxicos CLASIFICACIN Y CAUSAS: PRIMARIO (80%): 1-HTA crnica (adultos) (en gral profundo: ganglios basales) 2-Angiopata amiloide (ancianos) (en gral lobar) SECUNDARIO(20%): Malformaciones AV, aneurismas, tumores, coagulopatas, vasculitis, cocana/simpticomimticos (jvenes) (en gral lobares) CLNICA: -Inicio sbito, sin prodromos -Deterioro del sensorio ms frecuente que en ACV isqumico (Por HTE - compresin tronco) -Signos de Foco -Cefalea y vmitos por HTE -Meningismo si hay volcado ventricular ESTUDIOS:

TAC de cerebro sin contraste

Angiografa (para aneurismas-MAV): ptes jvenes sin historia de HTA y en condiciones quirrgicas

Factores de mal pronstico: -Glasgow bajo de inicio -Volumen del hematoma -Volcado ventricular

Para calcular VOLUMEN: DIAMETRO MAYOR x DIMETRO MENOR x N DE CORTES 2

TRATAMIENTO: -Intubar si Glasgow < 8 -Oxgeno -Hidratacin amplia -Antihipertensivos EV si TAM >130 -Difenilhidantona carga y mantenimiento en pacientes en coma convulsiones lesiones corticales; (mantener por 30 das) -Medidas para HTE: manitol, hiperventilacin si signos de herniacin -Control horario de Glasgow las primeras 24 hs -Control de medio interno (corregir hiponatremia, hiperglucemia) -Ciruga: no ha demostrado beneficios en hemorragias supratentoriales, salvo en hematomas grandes con efecto de masa. En las infratentoriales s est indicada ya que se hallan cerca del tronco y pueden comprimirlo fcilmente, y se pueden abordar quirrgicamente sin daar la corteza cerebral. INDICACIONES DE CIRUGA:-Deterioro del sensorio -Efecto de masa (desplazamiento de lnea media, anisocoria) -Hidrocefalia -Volumen > 30 cc -Hematoma cerebeloso > 3 cc

LESIONES EXTRAAXIALES: HEMATOMA SUBDURAL

IMAGEN: SEMILUNA CLNICA: Cefalea Convulsiones Anisocoria Foco motor MORTALIDAD: ALTA (40-90%) (Si anisocoria: 75% de mortalidad) TRATAMIENTO: > 3 mm de espesor: CIRUGA URGENTE < 3 mm de espesor: OBSERVACIN -Monitoreo de PIC si coma Factores de mal pronstico: -Deterioro del sensorio -Anisocoria -Lesiones asociadas -Hipertensin Endocraneana -Ciruga tarda

HEMATOMA EXTRADURAL
IMAGEN: BICONVEXA CLNICA: -Paciente joven con fractura de crneo -Deterioro del sensorio -Intervalo lcido entre 2 deterioros es tpico pero poco frecuente (< 25%) MORTALIDAD: 10% TRATAMIENTO: -CIRUGA si hay DETERIORO NEUROLGICO -Monitoreo de PIC si coma Factores de mal pronstico: -Coma -Edad > 40 aos -Tamao > 150 cc -Localizacin en fosa posterior o media (riesgo de enclavamiento)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CAUSAS:1 Traumtica 2 Ruptura de Aneurisma cerebral 3 Ruptura de Malformacin AV 4 2ria a ACV hemorrgico Otras: vasculitis, coagulopatas, aneurismas micticos, drogas (ej cocana) Aneurismas: se asocian con: Poliquistosis Renal, Coartacin artica, PAN, Marfan, Ehler-Danlos. MORTALIDAD: 50% en las primeras 48 hs CLNICA: Cefalea intensa en estallido (la peor de su vida), asociada a esfuerzo o estrs 50% tuvieron cefaleas en das previos (sentinelas) Prdida de conciencia (50% es transitoria, 50% quedan en coma) Vmitos, rigidez de nuca y fotofobia - Alteracin del sensorio Fondo de ojo: Hemorragia subhialoidea (patognomnica) DIAGNSTICO: 1 TAC (sensibilidad disminuye con los das) (2 PL: sangre en LCR GR crenados - xantocroma) CLASIFICACIN: Clnica: ESCALA DE HUNT Y HESS: Grado 1: cefalea sin signos neurolgicos Grado 2: cefalea con rigidez de nuca pares craneales Grado 3: obnubilacin, dficit motor leve Grado 4: estupor, foco motor significativo Grado 5: coma Tomogrfica: ESCALA DE FISHER: Grado 1: no se ve sangre en TC Grado 2: sangrado <1 mm de espesor Grado 3: sangrado > 1 mm o cogulo focal Grado 4: sangrado intraventricular o intraparenquimatoso

(indica mortalidad y riesgo quirrgico)

(indica riesgo de vasoespasmo) (mayor riesgo de vasoespasmo)

ESTUDIO (HSA espontnea): Angiografa para hallar aneurisma/s y tratarlos quirrgicamente COMPLICACIONES: -Resangrado: pico a las 24 hs mortalidad 70% -Vasoespasmo: entre 72 hs y 2 semanas (pico a los 7 das) -Hidrocefalia (aguda o crnica) -Hiponatremia (por Prdida de Sal Cerebral) -Arritmias cardacas Tratamiento Ciruga Nimodipina-triple H* Ventriculostoma-Vlvula deriv Reposicin de Na Antiarrtmicos

TRATAMIENTO: -Sedacin y analgesia (opioides) reposo en ambiente tranquilo -Tratar enrgicamente la HTA las primeras 48 hs (mayor riesgo de resangrado) -Difenilhidantona carga y mantenimiento (evita resangrado por convulsiones) -Nimodipina 60 mg c/4 hs VO (previene vasoespasmo) -Luego de las 72 hs, si hay signos de vasoespasmo (dficit motor): *Triple H: Hemodilucin Hipervolmica Hipertensiva: expandir para mantener PVC entre 8 y 12 cm y TAM elevada (110-130) -Ciruga: discutida si precoz (primeras 72 hs) o diferida (tras 2 semanas) - (fuera de perodo de vasoespasmo)