Basadas en la evidencia

Hernn Alonso Aponte V., Luis Alberto Blanco R., Fabin Leonardo Hernndez S., Carlos Alberto Larios G., Gonzalo Romero W., Gustavo Adolfo Salazar T. Daniel Fernando Torres S. (Coordinador)

Introduccin
La litiasis del tracto urinario es un problema comn e importante, que debe ser considerado en la prctica urolgica diaria; con una prevalencia del 10%1 y una rata de recurrencia esperada de alrededor del 50%2, la enfermedad litisica tiene un importante efecto en los sistemas de salud. En el 90% de los casos se puede encontrar una causa que explique la litiasis3. Los principios de investigacin y tratamiento de la urolitiasis son generalmente aceptados y uniformemente realizados a nivel mundial. Sin embargo, con respecto a cundo y qu tipo de evaluacin metablica, as como al manejo mdico de la litiasis, existen muchas controversias y los principios de accin difieren de un centro a otro, aun en el mismo pas. Esto es debido a la naturaleza multifactorial de la enfermedad y a la gran cantidad de factores de riesgo posibles y ms aun, a la poca cantidad de estudios controlados, ya sea con respecto al tratamiento mdico o a la intervencin dietaria4, esto lleva a que muchos clnicos realicen estudio metablico sin tener claro su fundamento. En general el cuadro clnico y diagnstico de la litiasis no representa un mayor desafo. En las ltimas dos o tres dcadas el desarrollo de las tcnicas de remocin de clculos ha avanzado dramticamente, siendo as que la mayora de las piedras que no van a ser evacuadas espontneamente pueden ser extradas por mtodos mnimamente invasivos. A

pesar de estos avances el problema de la formacin recurrente de clculos es un desafo y los esfuerzos para disminuir la formacin de clculos han sido insuficientes5. El propsito de esta gua es revisar y calificar la evidencia a la que tenemos acceso y con base en esta hacer recomendaciones que ayuden al urlogo a tomar decisiones clnicas sobre el estudio metablico de la litiasis.

Objetivos
El objetivo de esta gua es revisar la literatura en forma sistemtica y hacer recomendaciones basadas en la mejor evidencia sobre cundo realizar el estudio metablico de la litiasis y qu tipo de estudio llevar a cabo en pacientes adultos de ambos sexos que padezcan urolitiasis.

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Metodologa
La Sociedad Colombiana de Urologa design al grupo de Urologa del Hospital de San Jos y de La Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud, conformado por los doctores Hernn Alonso Aponte Varn, Luis Alberto Blanco Rubio, Fabin Leonardo Hernndez Salazar, Carlos Alberto Larios Garca, Gonzalo Romero Walteros, Gustavo Salazar Trujillo y Daniel Fernando Torres Salazar, de la elaboracin de la gua. Se nombr como coordinador al Dr. Daniel Fernando Torres Salazar.

UROLOGIA COLOMBIANA

GUIAS

Guas de estudio metablico de la litiasis

DE

ESTUDIO

SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGA GUAS DE PRCTICA CLNICA

Con la investigacin se pretende contestar las siguientes preguntas: 1. El estudio se debe realizar desde el primer diagnostico de urolitiasis o con las recurrencias? 2. Todos los pacientes productores de litiasis requieren de evaluacin de la enfermedad litognica de base? 3. Que tipo de estudio o evaluacin debe realizarse?

rrollo de las guas de La Sociedad Colombiana de Urologa. La gua fue sometida a discusin en la Sesin Plenaria en el Congreso de la Sociedad Colombiana de Urologa de Cartagena en el ao 2004.

Clasificacin de la evidencia
Los niveles de evidencia utilizados son los siguientes: Nivel I: evidencia obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanlisis de alta calidad. Nivel II: evidencia obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanalisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Nivel III.1: evidencia obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseados en todos los aspectos. Nivel III.2: evidencia obtenida de estudios analticos observacionales bien diseados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicntricos y/o de ms de un grupo de investigacin. Nivel III.3: evidencia obtenida de cohortes histricas (retrospectivas), mltiples series de casos tratados. Nivel IV: opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica no cuantificada, o en informes de comits de expertos.

Criterios de inclusin
1. Pacientes con urolitiasis 2. Adultos 3. Ambos sexos Se realiz la revisin de la literatura haciendo una bsqueda sistemtica en MEDLINE y COCHRANE y motores de bsqueda en Internet con los trminos MeSH, kidney calculi, urinary calculi, metabolic urolithiasis, metabolic disorders, renal stone, urolithiasis y metabolic evaluation, de los ltimos 15 aos en idioma ingls. Se pusieron como lmites, ensayos clnicos controlados, metaanlisis y guas de manejo. Entre las guas se incluyen el primer consenso internacional de enfermedad litisica realizado en Pars en julio del 2001 y publicado en el 20036 y tres guas de estudio metablico de la litiasis: Prevention and Treatment of Kidney Stones patrocinada por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Rin7, Guidelines on Urolithiasis patrocinada por la Asociacin Europea de Urologa8 y Metabolic Evaluation and Medical Management of Upper Urinary Tract Stone Desease (Guideline) del grupo cooperativo escandinavo para los clculos urinarios9. Se encontraron 500 artculos de los cuales se revisaron 50 y se incluyeron 14 en la gua. La calificacin del nivel de evidencia y los grados de recomendacin son los establecidos por la Unidad de Epidemiologa Clnica de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogot, que han sido utilizados en el desa-

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Grados de recomendacin
Los grados de recomendacin utilizados son los siguientes: A: existe evidencia satisfactoria (por lo general Nivel I) que sustenta la recomendacin para la condicin / enfermedad / situacin bajo consideracin. En situaciones muy especiales, ste

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grado se puede aceptar con evidencia derivada de Niveles II o III cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. B: existe evidencia razonable (por lo general Nivel II, III.1 o III.2) que sustenta la recomendacin para la condicin / enfermedad / situacin bajo consideracin. C: existe poca o pobre evidencia (por lo general Nivel III.3 o IV) que sustenta la recomendacin para la condicin / enfermedad / situacin bajo consideracin. D: existe evidencia razonable (por lo menos general Nivel II, Nivel III.1 o III.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervencin para la condicin / enfermedad / situacin bajo consideracin. E: existe evidencia satisfactoria (por lo general Nivel I ) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervencin por la condicin / enfermedad / situacin bajo consideracin.

Algunos estudios concluyen que el estudio metablico de todos los pacientes es costo-efectivo para disminuir tratamientos posteriores (incapacidades, urgencias, litotricia extracorprea, nefrolitotoma percutnea, ciruga abierta)12. Otro estudio concluye que el manejo mdico no es costo efectivo posterior al primer episodio de ah que no justificara un estudio metablico inicial13, sin embargo este artculo no define el tiempo de seguimiento. En el Primer Consenso Internacional de Enfermedad Litisica realizado en Pars en el 20016, los 6 grupos que evaluaron la enfermedad litisica con 7 protocolos diferentes concuerdan en realizar estudio metablico desde el primer diagnstico, aunque difieren en el tipo y tamao del estudio a realizar.

Nivel III.3 de evidencia. Recomendacin Grado C.

Se recomienda hacer estudio metablico para litiasis desde el primer diagnstico a todos los pacientes. 3. Qu tipo de estudio o evaluacin debe realizarse? En la literatura revisada, no se encontraron estudios aleatorizados controlados que respondan cul es el estudio metablico ideal para los pacientes con urolitiasis. Se encontraron series de casos, guas de manejo y recomendaciones de expertos. Las recomendaciones son:

Discusin y recomendaciones
1. El estudio se debe realizar despus del primer diagnstico de urolitiasis o con las recurrencias? 2. Todos los pacientes productores de litiasis requieren de evaluacin de la enfermedad litognica de base? No hay estudios con una adecuada estructura epidemiolgica, que respondan si se debe hacer la bsqueda de la enfermedad litognica de fondo, despus del primer diagnstico de litiasis o con las recurrencias. La literatura est basada en series de casos y opinin de expertos. Los estudios demuestran que en los pacientes con urolitiasis se identifica una o mas alteraciones metablicas en el 60 al 90 % de los casos3,10,11. As mismo se informan recurrencias hasta del 50% a 5 aos2.

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Nivel III.3 de evidencia. Recomendacin Grado C.

Primer diagnstico
1. Historia clnica completa; haciendo nfasis en bsqueda de factores de riesgo para litiasis: enfermedad intestinal, enfermedad sea, historia familiar, hbitos dietarios, exposicin a ambientes clidos y medicacin. 2. Uroanlisis (conteo de glbulos rojos, identificacin de cristales formadores de clculos y test cualitativo de cisti-

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na), urocultivo si la evaluacin para nitritos es positiva. 3. Anlisis del clculo (dx mdico, clculo de cistina, cistinuria, estruvita, infeccin, cido rico gota prdida intestinal de lcali o deshidratacin, calcio - apatita sugestivo de acidosis tubular renal o hiperparatiroidismo primario, oxalato de calcio nefrolitiasis clcica idioptica). En la actualidad la mayor parte del tratamiento se basa en el anlisis del clculo y las decisiones tomadas requieren el conocimiento de esa composicin 14. 4. Examen urolgico apropiado: imgenes diagnsticas para identificacin del clculo y anormalidades anatmicas). 5. Pruebas sericas: calcio (hiperparatiroidimo primario), cido rico (gota) y electrolitos (acidosis tubular renal completa). 6. Muestra de orina de 24 horas con dieta normal: calcio, citrato, oxalato, cido rico, pH, volumen total, sodio y potasio (factores de riesgo: hipercalciuiria, hipocitraturia, hiperuricosuria y pH bajo), La evaluacin anterior se debe realizar en cualquier momento despus del episodio, excepto en casos de ciruga abierta o de obstruccin prolongada cuando se debe esperar por lo menos cuatro semanas. Pruebas especiales: No se recomiendan.

Nivel III de evidencia. Recomendacin Grado C.

1. Historia clnica completa; haciendo nfasis en bsqueda de factores de riesgo para litiasis: enfermedad intestinal, enfermedad sea, historia familiar, hbitos dietarios y medicacin. 2. Uroanlisis (conteo de glbulos rojos, identificacin de cristales formadores de clculos y test cualitativo de cistina), urocultivo si nitritos son positivos. 3. Anlisis de clculo (dx mdico, clculo de cistina, cistinuria, estruvita, infeccin, cido rico gota prdida intestinal de lcali o deshidratacin, calcioapatita sugestivo de acidosis tubular renal o hiperparatiroidismo primario, oxalato de calcio nefrolitiasis clcica idioptica). 4. Examen urolgico apropiado: imgenes diagnsticas para identificacin del clculo y anormalidades anatmicas). 5. Pruebas sricas: calcio (hiperparatiroidimo primario), cido rico (gota) y electrolitos (acidosis tubular renal completa) 6. Se deben realizar dos muestras de orina de 24 horas con dieta normal: calcio, citrato, oxalato, cido rico, pH, volumen total, sodio y potasio (factores de riesgo: hipercalciuria, hipocitraturia, hiperuricosuria y pH bajo). 7. Anlisis de factores dietarios y ambientales: Sodio y magnesio para identificar el consumo excesivo de sal o una dieta baja en magnesio. Urea, sulfato , fsforo y cido rico para exceso de protena animal. Potasio, amonio y pH para evaluar un desequilibrio cido bsico. Volumen total de orina para el consumo adecuado de lquidos.

Pacientes con litiasis clcica recurrente idioptica

Debe anotarse que existe gran discrepancia en los mtodos de evaluacin. Se debe realizar en los casos en los cuales no se encontr el factor de riesgo despus de la primera evaluacin metablica y se presenta un nuevo episodio de litiasis. Se deben realizar los mismos estudios que en el primer episodio, adems dos muestras de orina de 24 horas y anlisis de factores dietarios y ambientales.

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Conclusiones
A todos los pacientes con litiasis se les debe realizar estudio metablico.

El nivel de evidencia tipo III en la literatura revisada demuestra la falta de estudios controlados. Hay gran divergencia en los protocolos sobre el tipo de estudio que se debe realizar en los pacientes con urolitiasis. Se recomienda desarrollar estudios locales para identificar factores de riesgo, y determinar la relacin costo beneficio del estudio metablico en nuestra poblacin.

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