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UNIVERSIDADE PRESIDENTE ANTNIO CARLOS FACULDADE DE CINCIAS DA SADE CURSO FARMCIA GENERALISTA

KAU MAIA CABRAL

INFECO HOSPITALAR E A KLEBSIELLA PNEUMONIAE CARBAPENEMASE

Juiz de fora 2011

KAU MAIA CABRAL

INFECO HOSPITALAR E A KLEBSIELLA PNEUMONIAE CARBAPENEMASE

Monografia

apresentada

ao

curso

de

Farmcia da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade Presidente Antnio Carlos como requisito obrigatrio para obteno do ttulo de graduao em Farmcia generalista. Orientador: Prof. Bruno A. Brando. CoOrientador: Marco Aurlio Veiga de Melo.

JUIZ DE FORA 2011

Dedico esse trabalho a minha famlia que com muito amor e dedicao me ajudou a chegar at aqui.

"A curiosidade mais importante do que o conhecimento." Albert Einstein

AGRADECIMENTO

Agradeo aos meus colegas, meus professores e minha famlia por terem ajudado na construo desse trabalho. Agradeo ao Prof. Orientador Bruno A. Brando pela paciente e dedicada orientao, pela competncia e amizade. Ao professor Marco Aurlio Veiga de Melo, pelas importantes observaes apresentadas.

SUMRIO

1.INTRODUO....................................................................................................... 7 2.METODOLOGIA.................................................................................................... 8 3.OBJETIVO GERAL............................................................................................... 9 4.OBJETIVO ESPECFICO.................................................................................... 10 5.JUSTIFICATIVA.................................................................................................. 11 6.REFERENCIAL TERICO................................................................................. 13 7.INFECO HOSPITALAR................................................................................. 13 8.MUTAO........................................................................................................... 15 8.1.ESTRATGIA DA MUTAO....................................................................... 15 8.2.FATOR DE TRANSFERNCIA DE RESISTNCIA................................... 16 9.AS ENTEROBACTERIACEAE............................................................................. 17 9.1.KLEBSIELLA spp............................................................................................... 17 10.CARBAPENEMAS............................................................................................. 20 10.1.IMIPENEM....................................................................................................... 21 10.2.MEROPENEM................................................................................................. 22 10.3.ERTAPENEM.................................................................................................. 22 11.ENZIMAS DE RESISTNCIA.......................................................................... 23 12.MTODO DE CULTURA DE VIGILNCIA PARA DETECO DE ENTEROBACTRIAS PRODUTORAS DE KPC............................................... 25 13.TESTE DE HODGE MODIFICADO MHT..................................................... 27 14.IDENTIFICAO DE KPC UTILIZANDO CIDO BORNICO............... 29 15.REAO EM CADEIA DA POLIMERASE QUANTITATIVA (q-PCR).... 30 16.CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR............................................... 32 16.1.RESERVATRIO E FONTE....................................................................... 32 16.2.HIGIENIZAO DE SUPERFCIE............................................................. 33 16.3.MEDIDAS DE CONTROLE DE BACTRIAS MULTIRRESISTENTE.. 33 17.CONCLUSO.................................................................................................... 37 18.REFERNCIA................................................................................................. 39

1. Introduo
A infeco hospitalar um problema cada vez mais complexo de ser resolvido pois o perfil de resistncia das bactrias hospitalares tem caractersticas adaptativas. Ao se introduzir novas drogas no universo da terapia antimicrobiana, rapidamente se observa a mutao e o desenvolvimento de resistncia das mesmas. O uso consciente de antimicrobianos na prtica hospitalar de vital importncia para uma resposta teraputica satisfatria. Ter o conhecimento do inimigo d ao profissional de sade capacidade para desenvolver uma estratgia teraputica mais eficiente, minimiza o risco de aumentar a populao de bactrias multi-drogas resistentes e diminui os custos de tratamento do paciente. Hoje um mecanismo enzimtico emergente esta chamando ateno, codificado pelo gene blaKPC que confere a bactria da famlia das

Enterobacteriaceae e Pseudomonas spp. resistncia a antibiticos da classe dos penns, subclasse carbapenns atravs da enzima Klebsiella pneumoniae

carbapenemase (KPC), que leva o nome da bactria onde foi encontrada pela primeira vez em 2001. Os mtodos de identificao desta enzima descritos em estudos so muitos, mas infelizmente a maioria incorre em interferncia de outras enzimas. Outra dificuldade que muitas vezes no h resistncia plena aos carbapenemas gerando dados de susceptibilidade variveis, exemplificando, cepas de Klebsiella pneumoniae com halo de 22mm para Ertapenem seria classificada como sensvel pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), mas possvel KPC diante o Centers for Disease Control (CDC). Dos mtodos de deteco destes mecanismos de resistncia, o que mais demonstrou eficincia foi o q-PCR que consegue identificar os trs tipos de genes blaKPC com alta sensibilidade e sua especificidade e impede que haja interferncia de outros mecanismos.

2. Metodologia
Para viabilizar o alcance dos objetivos propostos neste estudo foi desenvolvido uma pesquisa exploratria-descritiva com abordagem qualitativa. A pesquisa exploratrio-descritiva tem como base o levantamento bibliogrfico em revistas, livros, artigos cientficos, notas tcnicas, Leis, Resolues e Manuais, imprescindvel a qualquer pesquisa. A investigao exploratria para Gil (1995), permite ao investigador aumentar suas experincias em torno de determinado problema, podendo ser descritiva quando observa, registra, analisa e correlaciona fatos com fenmenos sem manipul-los. Afirma Trivios (1994) que os estudos descritivos exigem do pesquisador uma srie de informaes acerca do que se deseja pesquisar, pois pretende descrever com exatido os fatos e fenmenos de determinada realidade.

3. Objetivo Geral
O objetivo deste estudo promover o conhecimento dos elementos que levam a Klebsiella spp. a desenvolver resistncia os Carbapenem, relacionando com as prticas hospitalares e pontuando ocorrncias de infeces nosocomiais. Revisar as caractersticas de resistncia de bactrias da familia

Enterobacteriacea multirresistente contendo gene blaKPC, que confere a capacidade de produzir enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), encontradas em hospitais brasileiros.

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4. Objetivo Especfico
Analisar as normas impostas pelo Ministrio da Sade para a implementao de prticas para a equipe de sade com o intuito de promover o controle e a preveno de infeces hospitalares no Brasil. Estabelecer as normas e os critrios que so preconizados para a identificao e notificao de bactrias contendo gene KPC dentro de hospitais brasileiros e como este processo feito no cotidiano.

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5. Justificativa
Foi ao ar no dia 17/10/2010 no fantstico, programa de jornalismo da emissora globo, uma reportagem sobre uma bactria que estava se tornando um problema em hospitais devido a sua resistncia a antibiticos. Esta bactria foi denominada KPC pela reportagem, denominao que mais a frente veremos ser errnea. A matria relata o caso de uma paciente que deu entrada no hospital com dor de garganta e evoluiu rapidamente ao bito, sendo que relatos dos mdicos indicavam o uso de aproximadamente oito antibiticos em sinergia. Aps o bito no houve confirmao da espcie bacteriana relatada na reportagem. A reportagem ressalta ainda que o alerta envolvendo esse tipo de bactria foi dado em Braslia DF onde a bactria KPC foi detectada em nove hospitais pblicos e sete particulares. A reportagem informa que a primeira notificao de bactria com KPC foi dado em 2006 e em seguida foram notificados casos no Distrito Federal , Paraba, Bahia, Esprito Santo, Rio de janeiro, So Paulo, Rio Grande do Sul, Paran. De acordo com Heder Murari Borba, Gerente geral da ANVISA, na data, em entrevista, o nmero de casos pode ser maior pois o exame de identificao da bactria no feito na maioria dos hospitais, at a data da entrevista os testes de identificao no eram obrigatrios. Ainda nesta reportagem a ento secretria de sade do Distrito Federal Fabiola Nunes afirmou que o principal veculo de disseminao de qualquer infeco hospitalar a falta de higienizao das mos. No dia 20/10/2010 o ento Ministro da Sade Jos Gomes Temporo em entrevista, exibida tambm pela rede Globo, criticou a venda e o consumo indiscriminado de antibiticos, informou nesta mesma entrevista que a ANVISA se reuniria para estudar novos limites para a venda de antibiticos pelas farmcias brasileiras e tambm anunciou que a ANVISA convocou para uma reunio 17 especialistas para dar opinies tcnicas com o intuito de aperfeioar o controle da notificao e o controle das infeces hospitalares no Brasil. O ministro ainda admitiu a presena de uma bactria especfica multirresistente antibiticos nos hospitais do Distrito federal, So Paulo e Paran.

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Em reportagens da emissora rede Record exibida no dia 23/10/2010 e 25/10/2010 a bactria multirresistente tambm foi abordada, enfatizando a compra de material de limpeza e higienizao feita em carter emergencial pela Secretaria de Sade do Distrito Federal para garantir o combate ao surto de infeces pela bactria multirresistente. O jornal da rede Bandeirantes exibiu matria sobra bactria multirresistente no dia 18/12/2010. Na reportagem foram vinculados dados fornecidos pelo Ministrio da Sade sobre o levantamento das infeces causadas pela bactria KPC, sendo que, at outubro de 2010 ocorreram no estado de Gois 4 notificaes, So Paulo 70, Santa Catarina 3, Rio de Janeiro 43, Esprito Santo 3, Minas Gerais 12, Distrito Federal 194 somando 329 casos, nos quais, 46 faleceram dos quais 22 no Distrito Federal e 24 em So Paulo. A resistncia bacteriana problema freqente e importante no ambiente nosocomial. Nesse contexto, vrias bactrias apresentam habilidade de desenvolver mecanismos de resistncia enzimticos, destacando-se as Enterobacteriaceae. Nesta famlia de microrganismos, a produo de Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) um mecanismo emergente, o que justifica sua vigilncia constante (DIENSTMANN et al, 2010).

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6. Referencial Terico 7. Infeces Nosocomiais

De acordo com o guia prtico de preveno de infeces adquiridas no hospital de 2002, do instituto nacional de sade portugus Dr. Ricardo Jos com o apoio do Ministrio da sade portugus e adotado pela Organizao Mundial de Sade OMS e pela Organizao Pan-Americana de Sade OPAS, a qual o Brasil faz parte, uma infeco nosocomial uma infeco adquirida no ambiente hospitalar por um paciente j internado que foi admitido pelo estabelecimento de sade por motivo de outra convalescncia e no pela infeco. As infeces so classificadas como hospitalares ainda, quando se manifestam aps a alta, mas estavam relacionadas com a internao prvia. Bacteremias que ocorram nas primeiras 48 horas de internao, em pacientes admitidos com infeco hospitalar de outra instituio, so classificadas como de origem interinstitucional e, no momento da anlise de fatores prognsticos para o bito, so agrupadas com as infeces hospitalares (GUILARDE et al., 2007). Ou ento de acordo com o manual de Investigao e Controle de Bactrias multirresistentes da ANVISA de 2007, quando no se souber o perodo de incubao do microorganismo e no se tiver o conhecimento de evidncias clnicas e informaes laboratoriais de infeces no momento da internao, adotado de praxe que, infeco nosocomial a manifestao clnica de infeco que acontecem a partir de 72h aps a admisso do paciente no estabelecimento de sade, estando tambm antes de 72 horas de internao quando em associao aos procedimentos de diagnsticos ou teraputicos realizados no decorrer deste perodo. Ainda de acordo com o manual todo recm nascido acometido de infeco considerado infeco hospitalar (IN) menos os casos de transmisso transplacentria. As infeces nosocomiais so um problema mundial e no se restringem apenas a pases subdesenvolvidos ou hospitais pblicos. Essas infeces esto entre as mais importantes causas de mortalidade de pacientes hospitalizados no mundo e desta forma representa um problema no s para o paciente mas para a sade pblica. Um inqurito de prevalncia feito pela OMS em 55 hospitais de 14 pases que

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representavam 4 regies da OMS (Europa, Mediterrneo Oriental, Sudeste Asitico e Pacfico Ocidental), mostrou que em mdia 8,7% dos doentes hospitalizados

contraam infeces nosocomiais, e que as frequncias mais elevadas de infeces nosocomiais foram descritas em hospitais do Mediterrneo Oriental com 11,8% e do Sudeste Asitico com 10,0% (GUIA PRTICO DE PREVENO DE INFECES ADQUIRIDAS NO HOSPITAL, 2002). Como um problema de sade pblica as IN representam uma perda significativa de recursos por motivos de tempo prolongado de internao, necessidade de isolamento do paciente, estudos laboratoriais e outros meios diagnsticos e custos indiretos com a perda de produtividade do estabelecimento de sade, mas seus vis mais significativo com relao a qualidade de vida do paciente que por se encontrar acometido por uma infeco adquirida no ambiente que lhe foi conferido para tratar da sade acaba por se fragilizar emocionalmente agravando ainda sua incapacidade funcional (GUIA PRTICO DE PREVENO DE INFECES ADQUIRIDAS NO HOSPITAL, 2002).

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8. Mutao
Uma mutao uma alterao no sequenciamento de bases de DNA. Essa alterao na sequncia de bases de um gene algumas vezes causa uma alterao no produto codificado por aquele gene. Ao se modificar um gene de uma certa enzima a mesma pode se tornar inativa ou menos ativa pois sua sequncia de aminocidos foi alterada. Essa alterao no gentipo pode ser malfica ou at letal para a clula pois a mesma pode perder caractersticas fentipicas as quais necessita. Contudo a mutao pode ser benfica se, por exemplo, a enzima alterada codificada pelo gene mutante possuir uma atividade nova que ir trazer a clula uma superioridade que antes no possua (TRABULSI et al., 2008). Microorganismos, e falando em especifico de bactrias, usam a mutao, ou seja a alterao de bases de DNA, para adquirirem resistncia antibiticos e isto acontece por transferncia gentica, recombinao, conjugao e transduo. (TRABULSI et al., 2008).

8.1. Estratgias de Mutao

A transferncia gentica pode ser por duas vias: Vertical ocorre quando os genes so passados de um organismo para seus descendentes. Horizontal, pois as bactrias podem passar seus genes no s para suas descendentes mas tambm para outros microrganismos da mesma gerao, Transferncia gnica horizontal entre bactrias pode ocorrer por diversas formas e em todos os mecanismos a transferncia envolve uma clula doadora que da uma poro de seu DNA a uma clula receptora e uma vez transferido parte do DNA do doador incorporado ao DNA do receptor. A clula receptora que incorpora o DNA doado em seu prprio DNA e denominada de recombinante (TRABULSI et al., 2008). Um segundo mecanismo de transferncia gentica entre bactria a transduo. Nesse processo, o DNA bacteriano transferido de uma clula doadora para uma clula receptora atravs de um vrus que infecta bactrias, denominadas bacterifago ou fago (TRABULSI et al., 2008).

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Existe tambm uma outra forma de uma bactria adquirir o DNA de outra, como por exemplo a conjugao, que mediada por um tipo de plasmdeo, um fragmento circular de DNA que se replica independente do cromossomo da clula. Os plasmdeos se diferenciam dos demais cromossomos bacterianos por no transportarem genes essenciais ao crescimento da clula sob condies normais. A conjugao se difere da transformao em dois aspectos, primeiro, a conjugao requer o contato direto clula-clula, segundo, as clulas em conjugao geralmente devem ser de tipos opostos de acasalamento (TRABULSI et al., 2008).

8.2. Fator de Transferncia de Resistncia

Existem diferentes tipos de plasmdeos, mas o fator de transferncia de resistncia (FTR) possui uma importncia mdica significativa pois ele o responsvel pela transferncia de genes de resistncia que codificam enzimas que inativam certas drogas, os antibiticos. Os fatores R apresentam problemas muito srios no tratamento de doenas infecciosas. O uso indiscriminado de antibiticos em medicina e agricultura levou a sobrevivncia preferencial de bactrias com fatores R, assim as populaes de bactrias resistentes crescem cada vez mais. A transferncia de resistncia entre as clulas bacterianas de uma populao, e at mesmo entre as bactrias de diferentes gneros, tambm contribui para o problema. (TRABULSI et al., 2008).

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9. As Enterobactiaceae
As Enterobacteriaceae formam uma das maiores famlias heterogneas de bastonetes gram negativos clinicamente importantes. Foram assim classificadas Enterobacteriaceae em concordncia com suas propriedades bioqumicas, estruturas antignicas, hibridao e sequenciamento de cidos nuclicos (MURRAY et al 2006). Atualmente so considerados de 27 gneros, 102 espcies e 8 grupos indefinidos dado o tamanho desta famlia. importante ressaltar que apenas 25 espcies so tidas como responsveis por 95% dos isolamentos de enterobactrias em infeces em humanos. So organismos ubiquitrios que fazem parte da microbiota humana, tem grande importncia clnica pois responsvel por 50% de todas as septicemias e por cerca de 70% das infeces de trato urinrio e so representantes de 80% de todos os isolados gram-negativos na rotina de microbiologia (MANUAL DE MICROBIOLOGIA CLNICA PARA O CONTROLE DE INFECO EM SERVIO DE SADE ANVISA, 2004). Alguns grupos de enterobactrias esto sempre associadas a doenas enquanto outras so membros comensais e casualmente se envolvem em infeces por oportunismo (MURRAY et al., 2006). H ainda um grupo de enterobactrias que existia mais comumente como comensais e que se tornaram patognicas quando adquiriram genes de fatores de virulncia atravs de plasmdeos, bacterifagos ou ilhas de virulncia (KONEMAM et al., 2008). Baseados em dados de prevalncia clnica do Manual de microbiologia clnica para o controle de infeco em servio de sade ANVISA 2004, as seguintes bactrias se destacam em: Ambiente Hospitalar Escherichia coli Shigella spp. Salmonella typhi Salmonela spp. Citrobacter koseri Enterobacter aerogenes

Klebisiella pneumoniae Enterobacter cloacae Klebisiella oxytoca Providencia spp. Enterobacter agglomerans Yersinia enterocolitica

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Citrobacter freundii Serratia spp. Proteus mirabilis Proteus vulgaris

Morganella morganii

Ambiente Comunitrio Escherichia coli Klebisiella spp. Proteus spp. Salmonella spp. Shigella spp.

Este grupo se apresenta como bactrias de tamanho moderado, imveis ou moveis atravs de flagelos peritriquios e so no esporuladas. Todas so dotadas de capacidade de crescimento rpido de maneira aerbia ou anaerbia facultativa em diversos meios no-seletivos e seletivos. Tendo necessidades nutricionais simples: fermentam glicose, reduzem nitrato, so catalase-positiva, oxidase-negativa e no pode ser deixado de citar a ausncia de citocromo-oxidase por se tratar de um teste rpido e que diferencia as enterobactrias das demais bactrias gram-negativas fermentadoras e no fermentadoras (MURRAY et al., 2006). As enterobactrias apresentam antgenos comuns e o lipossacardeo (LPS) o principal deles, termoestvel. um antgeno de parede celular que consiste de trs componentes o polissacardeo somtico O, mais externo, um polissacardeo central comum a todas as enterobactrias e o lipdeo A (MURRAY et al., 2006).

9.1. Klebisiella spp.

O gnero Klebsiella spp. formado por quatro espcies principais de importncia clnica K. pneumoniae, K. oxytoca, K. granulomatis e K. ozaenae. Este gnero foi assim denominado em homenagem a Edwin Klebs, microbiologista alemo do final do sculo 19 (KONEMAM et al., 2008). um gnero da famlia das Enterobacteriacea que apresenta cpsula proeminente que as protege da fagocitose pelos antgenos capsulares hidroflicos, que repelem a superfcie celular fagocitria hidrofbica. Antgenos estes que interferem na ligao de anticorpos s bactrias e so imungenos fracos. A caracterstica protetora

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da capsula s diminuda se o paciente apresentar anticorpos anticapsulares especficos (MURRAY et al., 2006). A cpsula, em gar macConkey, responsvel pela aparncia mucide avermelhada das colnias e in-vivo pela virulncia (KONEMAM et al., 2008). Bactrias desse gnero podem causar infeces em humanos e esto frequentemente relacionadas a pneumonia lobar comunitria primria e acomete principalmente pacientes com comprometimento devido a incapacidade de eliminar as secrees do trato respiratrio inferior. Infeces nestes stio causados por esta bactria envolvem comumente a destruio necrtica do espao alveolar, formao de cavidade e a produo de muco sanguinolento. Este gnero tambm causam infeces de feridas, tecidos moles e trato urinrio (MURRAY et al., 2006). Principais caractersticas de identificao Agar ferro de Klinger (KIA): A/A. Gs: + +. Sulfeto de Hidrognio (H2S): - . Vermelho de Metila (VR): - . Voges Proskauer: + . Indol: - . Citrato: + . Fenilalanina Desaminase (PAD): - . Urease: + . Motilidade: Lisina: + . Arginina: - . Ornitina: - . O-nitrofenil-Beta-D-galactopiranosdeo: + .

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10. Carbapenemas
Os antibiticos Penm (Penema) so um tipo de beta-lactmico que caracteriza-se por apresentar um anel pentacclico no-saturado de conformao varivel ligado ao anel beta-lactmico, a diferena principal com relao aos antibiticos Penam est na presena de um anel pentacclico saturado ligado ao grupamento beta-lactmico. De acordo com a presena de tomos a denominao muda, enxofre, oxignio, carbono na posio 1 do pentacclo, so subdivididas nas famlias sulfopenema, oxapenema e carbapenema sendo a ultima de maior interesse clnico (TAVARES, 2002). Carbapenema, classe de antibitico beta-lactmico com estrutura qumica contendo duas cadeias unidas, um anel beta-lactmico e a cadeia pentacclica no saturada que tem o tomo de enxofre substitudo por carbono na posio 1. So antibiticos originalmente naturais produzidos por diferentes espcies de

Streptomyces. O anel carbapenema confere elevada potncia para agir em microorganismos gram negativos e gram positivos, e a presena da cadeia de hidroxietila em transfigurao confere uma maior estabilidade a presena da maioria das beta-lactamases produzidas por microorganismos (TAVARES, 2002). Uma das principais substncia antibiticas com anel carbapenema a ser anunciada sua descoberta foi a Tienamicina obtida a partir de cultura de Streptomyces Cattleya espcie descoberta em amostras de solo dos EUA. A Tienamicina foi a representante da classe das carbapenemas que apresentou perfil antimicrobiano e inibidor de beta-lactamase mais favorvel ao uso clnico. A tienamicina foi descoberta por cientistas da companhia espanhola de penicilina e antibiticos e o laboratrio Merck Sharp & Dhome tendo sido comunicada em 1976. Apresentava amplo espectro de ao e foi ativa contra bactrias gram negativas e gram positivas, resistente inativao por beta-lactamase exercendo ainda inibio sobre esta enzima. Porm a Tienamicina era um antibitico muito instvel quimicamente, tanto em soluo concentrada quanto em estado slido, o que impedia sua aplicao clnica, isto por que suas molculas reagem entre si culminando na ligao da cadeia lateral amina de uma molcula com o anel beta-lactmico de

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outra molcula formando um dmero inativo. Para evitar esta reao pesquisas foram realizadas utilizando derivados de amidina como soluo para a instabilidade e o derivado que demonstrou melhor atividade foi o N-formimidol-tienamicina tambm chamada de Imipemida atualmente conhecida como Imipenm (TAVARES, 2002).

10.1. Imipenem
A ao desta droga consiste em inibio da sntese da parede celular dos microorganismos em crescimento provocando a lise osmtica. Pela ao do imipenem as clulas das bactrias tornam-se arredondadas e em seguida sofrem a lise sem haver a evoluo para a forma filamentosa. O imipenem liga-se a todas as protenas fixadoras de penicilina (PBP) presente na parede bacteriana e pelos receptores PBP-1 e PBP-2 notado a principal afinidade. Este atravessa os envoltrios celulares bacterianos de maneira rpida mais que os demais beta-lactmicos devido a sua habilidade de passar pelos canais purnicos, tem tambm ao supressora mais duradoura sobre os microorganismos que mesmo aps duas ou quatro horas no recuperam o crescimento, sendo esse fenmeno chamado efeito ps-antibitico (TAVARES, 2002). O Imipenem resiste ao de quase todas as beta-lactamases tanto de origem cromossmica quanto plasmidial e mostrou-se tambm estvel em presena de betalactamase produzidas por stafilococos, gonococos, hemfilos e bacilos gramnegativos entricos que se mostraram eficientes contra penicilinas e cefolosporinas. Se mostrou tambm resistente s beta-lactamases de espectro ampliado ESBL (Extended Spectrum beta-lactamase) produzida por bacilos gram-negativos sobretudo s Klebisiellaea e E.Coli. Contudo inativada pelas metalo-beta-lactamase uma carbapenemase de origem cromossmica encontradas na S. maltophilia,

Aeromonas, Flavobacterium e algumas estirpes de B. fragilis (TAVARES, 2002).

10.2. Meropenem
um dos antibitico semelhante ao imipenem com relao a presena de um radical hidroxietil no carbono 4, mas apresenta novas cadeias nos carbonos 2 e 3 com isso o meropenem tem uma maior atividade contra bacilo gram-negativos e

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anaerbios. A presena de um grupamento metila no carbono 1 confere a esta droga excelente estabilidade frente a ao das hidropeptidases renais e por este aspecto no precisa ser associada a cilastatina (TAVARES, 2002).

10.3. Ertapenem
uma das mais novas drogas da classe das carbapenemas uma metilcarbapenema sintetiza pelo laboratrio Merck Sharp Dhome, EUA. Apresenta atividade antimicrobiana semelhante ao Imipenem, mostrando efetiva ao contra bastonetes Gram negativos, hemfilos e enterobactrias incluindo as produtoras de Beta-lactamase de Espectro Estendido, e sofre inativao por enzimas do tipo carbapenemase (TAVARES, 2002).

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11. Enzimas de Resistncia

A Klebsiella pneumoniae uma das bactrias mais comumente achadas em isolados hospitalares e est relacionada altas taxas de mortalidade. Elas so protagonistas tambm de uma crescente onda de alertas de surtos nos hospitais brasileiros. As infeces por esta bactria que se tornam recidivas tm como a principal causa a produo de enzimas de resistncia antimicrobiana e estas enzimas so classificadas de acordo com sua ao sobre os antibiticos (MEYER; PICOLO, 2011). No universo hospitalar as enzimas que mais prevalecem pertencem ao grupo dos beta-lactamases. Essas enzimas degradam antibiticos beta-lactmicos, que uma classe muito utilizada em infeces graves como por exemplo, cefolosporina de Amplo espectro (Ceftazidima, cefotaxina, cefepima entre outros) e os carbapenens (Imipenem-IMP, Meropenem-MEM, Ertapenem-ETP) (MEYER;PICOLO, 2011). As beta-lactamases apresentam ainda espectro de ao distintos e quatro so de interesse clnico: as Beta-lactamases de Espectro Estendido (ESBL), Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), metalo-beta-lactamase (MBL), Betalactamase Classe C (AmpC). As ESBL hidrolisam a cadeia oximino-betalactmico, degradando as penicilinas, cefalosporinas e monobactmicos exceto carbapenem e inibida por inibidores de beta-lactamase (MEYER;PICOLO, 2011). A MBL uma importante carbapenemase que degrada todos os betalactmicos exceto Aztreonam in-vitro. Esta enzima inibida por agentes quelantes como o cido etilenodiaminotetraactico (EDTA) e o 2-mercaptopropinico (2-MPA), a opo para a deteco desta enzima disco de IMP com e sem EDTA ou 2-MPA. A AmpC capaz de hidrolisar penicilinas, monobactmicos e cefalosporinas at terceira gerao. Esta ocorrendo um aumento de AmpC que so transferidos por plasmdeos, molculas de DNA capazes de transferir informaes genticas independentes do DNA cromossmicos, e a mediao de plasmdeos com essa enzima em Klebsiella pneumoniae tem caractersticas de ser induzida no antibiograma e teste convencionais no detecta (MEYER;PICOLO, 2011).

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A Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) uma enzima que vem se disseminando notavelmente e, devido a esse crescimento, o CLSI em 2009 passou a recomendar o Teste de Hodge Modificado para deteco de KPC em Klebsiella pneumoniae. Essa enzima confere resistncia a totalidade dos beta-lactmicos mesmo aos que inibem a beta-lactamase. Porm h dificuldade na deteco e na interpretao da KPC e isso se deve a incapacidade de individualizao desta carbapenemase. O teste s indica a presena do mecanismo associado a inativao de carbapenem, com isso no antibiograma pode ser confundido com ESBL associado a AmpC ou a perda de Porina (MEYER;PICOLO, 2011). A KPC recebeu esse nome pois sua identificao foi feita pela primeira vez na bactria Klebsiella pneumoniae em 2001 nos Estados Unidos, uma enzima expressada por bactrias portadoras do gene blaKPC de resistncia encontrada em diversas bactrias. Atualmente j foi documentado em Salmonella entrica, Enterobacter sp, Enterobacter cloacae, Pseudomonas spp e Serratia marcencens (DEL PELOSO, BARROS, SANTOS, 2010; CRF-MT Nota Tcnica-N01/2011). de importante foco de ateno por se tratar de uma enzima capaz de hidrolisar todas as cefalosporinas de primeira, segunda e terceira gerao e o Aztreonam tal como os carbapenens. Outro dado importante a presena concomitante de genes de resistncia a outros antibiticos principalmente classe dos macroldeos e aminoglicosdeos (CRF-MT Nota Tcnica-N01/2011; MEYER, PICOLO, 2011). A Klebsiella pneumoniae considerada bom vetor plasmdeos de resistncia e apresentam produo de ESBL mais prontamente que outras Enterobacteriaceae. Recentemente a Sociedade Americana de Infectologia descreveu a Klebsiella spp. como uma das seis bactrias resistentes aos antimicrobianos para as quais novas terapias so urgentemente necessrias (CRF-MT Nota Tcnica-N01/2011).

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12. Mtodo de cultura de vigilncia para deteco de enterobactrias produtoras de KPC

De acordo com a nota tcnica N 1/2010 da ANVISA a cultura de vigilncia deve ser feita da seguinte forma: a. Amostra: swab retal ou fezes b. Meio de transporte: Cary-Blair ou Amies c. Processamento: i. Adicionar um disco meropenem (10 g) em um tubo contendo 5 mL de TSB; ii. Introduzir o swab no caldo, homogeneizar, retirar e descart-lo; iii. Incubar a cultura (caldo TSB) por 16-18h a 352C; iv. Homogeneizar e repicar, por esgotamento, a suspenso em uma placa de gar MacConkey. Aplicar sobre a superfcie do gar um disco de imipenem (10 g) e outro de meropenem (10 g); v. Incubar a placa por 16-18h a 352C; vi. Selecionar a colnia mais prxima de um dos discos; vii. A colnia selecionada deve ser identificada bioquimicamente e testada por disco difuso conforme critrios acima; viii. cc Controle de qualidade: A performance do caldo contendo meropenem deve ser comprovada semanalmente e a cada novo lote de caldo TSB ou disco de meropenem, utilizando-se as cepas K.pneumoniae ATCC BAA-1705 (produtora de KPC) e ATCC BAA-1706 (no produtora de KPC) ou cepas produtora de KPC ou no produtoras de KPC em processo de depsito no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS). ix. A cultura deve ser reportada: positiva para enterobactria resistente a carbapenmico (possvel produtora de KPC, IMP dentre outras). O resultado deve ser prontamente comunicado ao SCIH para a imediata instituio das medidas de controle. x. A necessidade de armazenamento da amostra de enterobactria deve ser discutida com o SCIH.

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Diretrizes para a avaliao da sensibilidade antimicrobiana e deteco de Enterobactrias resistentes aos carbapenmicos de acordo com a nota tcnica da ANVISA n1/2010 de 25 de outubro de 2010.

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13. Teste de Hodge Modificado (MHT)

O teste de Hodge modificado, de acordo com o Centers for Disease Control CDC norte-americano, usado para detectar produo de carbapenemase em isolados de enterobactrias. Nos EUA a KPC a carbapenemase mais comum nesses isolados sendo que outros tipos de carbapenemases com as metalo-betalactamase (MBL) e a SME-1 presente em Serratia marcescens tambm positivam no MHT mas so encontradas com menos frequncia. A produo de carbapenemase detectada no MHT quando em teste isolado houver a produo de enzima que permitir o crescimento de uma cepa suscetvel a carbapenema ( E.coli ATCC 25922) em direo ao disco de carbapenema. O resultado a reentrncia caracterstica como um trevo. O procedimento para o MHT , em primeiro lugar preparar uma diluio a 0,5 McFarland de E.coli ATCC 25922 in 5 ml de Mueller Hinton Broth MHB ou Soluo Salina, depois diluir 1:10 adicionando 0,5mL da soluo de 0.5 McFarland 4,5mL de MHB ou Salina. Derramar a soluo diluda contendo E.coli ATCC25922 em placa contendo gar Mueller Hinton e esperar secar por 3-5 minutos. Aps secar colocar um disco de Meropenem 10g no centro da placa de teste e raiar com o organismo a ser testado uma linha reta que ir do disco at a borda da placa, at 4 organismos podem ser testados na placa o um nico disco, incubar 352C em ambiente aerbio por 16-24h. Teste Positivo MHT observa-se um trevo, como o avano da E.coli 25922 crescendo ao longo da raia do organismo testado dentro da zona de difuso do disco, teste Negativo MHT no tem crescimento da E.coli 25.922 ao longo da raia de crescimento do organismo testado na zona de difuso do disco. Com isso os valores MHT positivo indicam que este isolado est produzindo uma carbapenemase e negativos indicam que este isolado no apresenta produo de uma carbapenemase, este teste tem uma limitao muito importante para valores positivos, no possvel identificar qual a classe da carbapenemase.

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Enterpretao do MHT. (1) K. pneumoniae ATCC BAA 1705, resultado positivo (2) K. pneumoniae ATCC BAA 1706, resultado negativo; (3) isolado clnico, resultado positivo.

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14.Identificao de KPC utilizando cido Bornico

O cido Bornico conhecido h anos como inibidor reversvel de enzimas classe C. Foi usado primeiramente na deteco de AmpC em enterobactrias (BEESLEY, 1983). Em estudos de 2009 foi demonstrado sua atividade contra a KPC com alta especificidade e sensibilidade quando o teste realizado utilizando se cefepime e carbapenemas (TSAKRIS et al., 2009). O processo que leva o cido Bornico a inibir cepas produtoras de KPC no bem conhecido, um problema desta tcnica o possvel mascaramento da enzima AmpC plasmidial na presena de KPC pois a confirmao de ambas emprega o cido, possibilitando resultados falso positivos para AmpC ou vice versa (PITOUT et al., 2009).

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15.Reao em cadeia da Polimerase Quantitativa (q-PCR)

A produo da enzima KPC transmitido via plasmdeo e decodificada por um gene chamado blaKPC que dividido em trs tipos blaKPC2, blaKPC3, blaKPC4, sendo que blaKPC1 e blaKPC2 so idnticos. O q-PCR detecta este gene em enterobactrias resistentes a carbapenemas (CRE), evitando assim o

mascaramento de resultados em cultura por outros mecanismos de resistncia (HINDIYEH et al., 2008). Para realizar a validao deste teste foram utilizadas amostras ATCC com o intuito de comprovar a ausncia de reao cruzada com outros patgenos bacterianos. O ensaio q-PCR para blaKPC teve resultado negativo para os seguintes DNA's: K. pneumoniae ATCC 13883 ESBL positivas; K. pneumoniae ATCC 700603, E. coli ATCC 25922 Beta-lactamase positivas; E. coli ATCC 35218 AmpC positivo; K. pneumoniae AmpC positivos; E. coli, Citrobacter koseri, Enterobacter sp., Serratia marcescens, Salmonella sp., Shigella sp., Proteus mirabilis multidrogas resistente (MDR), Pseudomonas sp., Morganella morganii, Providencia sp., MDR

Acinetobacter baumannii, Aeromonas hydrophila; Staphylococcus aureus meticilina resistente; Staphylococcus aureus sensvel meticilina; Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp. Da mesma forma, o teste foi negativo para o Proteus mirabilis MDR de isolado clnico que foi resistente a todos os carbapenmicos, esta apresentou reao positiva pelo teste de Hodge modificado porm no codificou o gene blaKPC (HINDIYEH et al., 2008). De 187 amostras testadas pelo q-PCR (BioMrieux NucliSENS easyMAG systgem), 54 foram positivas para produo de algum blaKPC e 47 foram positivos pelo meio de deteco por cultura. A discrepncia das 7 amostras foi resolvida com teste de eletroforese em gel de agarose mostrando a positividade das amostras. Com isso o q-PCR (BioMrieux NucliSENS easyMAG systgem) possui 100% de especificidade e 95% de sensibilidade, j o q-PCR (Roche MagNA Pure LC) em 187 amostras testadas detectou 46 positivas contra 51 positivas pelo mtodo de deteco pelo meio de cultura. Foi tambm utilizado o mtodo de eletroforese em gel de agarose comprovando a positividade nas 5 discrepantes, mostrando que o q-PCR

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(Roche MagNA Pure LC) possui 96,4% de especificidade e 97,9% de sensibilidade (HINDIYEH et al., 2008).

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16.Controle de Infeco Hospitalar

De acordo com o manual de Controle de Bactrias Multirresistentes do hospital do distrito federal h trs fatores que caracterizam uma Bactria Multirresistentes(BMR). Fatores clnicos: que qualquer mudana no padro de resposta ao tratamento usual de uma infeco; fatores epidemiolgicos: quando h necessidade de reavaliao de medidas para o controle de transmisso de determinada bactria; fatores microbiolgicos: quando h mudana no perfil dos resultados dos testes de sensibilidade antimicrobiana de um determinado microorganismo. Ainda de acordo com o manual paciente infectado aquele que apresenta evidencias clnicas ou laboratoriais de doena causada por BMR, ao passo que pessoa colonizada qualquer pessoa que possua cultura positiva para BMR mas que no possua sinais ou sintomas de infeco. A pessoa colonizada pode atuar como disseminadora de BMR ou seja portadora transitria e hospedeiro suscetvel o indivduo com potencial de ser colonizado e infectado ao entrar em contato com BMR. Os hospedeiros suscetveis podem ser caracterizados por dois fatores; fatores do hospedeiro, que so parmetros que propiciam uma maior probabilidade do paciente ser infectado com BMR como pacientes submetidos a antibiticoterapia sobretudo se prolongada ou de largo espectro, pacientes com traqueostomia ou em hemodilise e com leses cutneas; fatores ambientais que aumentam as chances do paciente de se expor a BMR como hospitalizao prolongada, restrio total ao leito e com plena dependncia da equipe de sade, internao em setores onde BMR podem ser mais frequentes e internao em leitos prximos a pacientes colonizados ou infectados com BMR.

16.1.Reservatrio e fonte
O manual de controle de bactria multirresistente difere ainda conceitos como reservatrio e fonte. O local onde a BMR subsiste se multiplica ou permanece continuamente no hospital chamado de reservatrio e o principal reservatrio de BMR o prprio paciente colonizado ou infectado pois o meio mais comum de

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introduo de BMR no hospital por meio da admisso de paciente colonizado. Os locais onde no existem condies propensas para a permanncia contnua de BMR mais que as mantenha de forma transitria e que por sua vez colabore para a

disseminao desses microorganismos pelo hospital e pacientes chamado de fonte, e a principal fonte no mbito hospitalar so as mos dos profissionais de sade.

16.2.Higiene de superfcies
O espao fsico hospitalar ao qual o paciente permanece a maior parte do tempo de internao chamado de rea do paciente e em geral compreende o leito, cama, mobilirio e os equipamentos de uso exclusivo do paciente. A determinao deste conceito vital para a elaborao do plano de limpeza e desinfeco que divide o espao fsico ainda em rea do paciente e rea de assistncia e, a partir dessa diviso so definidos os cuidados e a organizao da higiene, respeitando o carter individualizado de cada rea e paciente evitando assim a disseminao de agentes infecciosos. A higiene de superfcie compreende os processos de descontaminao, limpeza e desinfeco. Em pacientes com precaues bsicas a limpeza concorrente diria de rea do paciente deve ser feita aps a arrumao da cama e realizada utilizando-se detergente e pano mido (de uso nico). Quando houver contaminantes orgnicos realizar a desinfeco com lcool 70% em trs aplicaes. J pacientes com precaues adicionais inserir a desinfeco (em geral com lcool 70%) aps a limpeza.

16.3.Medidas de controle de BMR

Hoje dentro dos hospitais a principal maneira de impedir o ciclo de colonizao de BMR em pacientes hospitalizados interromper o contato do paciente com a fonte e essa interrupo feita atravs de um conjunto de medidas que so chamadas de precaues bsicas e adicionais formada por aes para controlar a disseminao de BMR e outros agentes infecciosos. A base destas medidas o desenvolvimento de um modelo de gesto participativa onde, o planejamento

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ascendente e a educao permanente so os principais instrumentos, se propem a alcanar a seguinte meta: "100% das vezes, 100% da equipe, 100% dos cuidados". Portanto, as equipes da unidade mdica, de enfermagem, de fisioterapia e de higienizao tm que estar aptas aplicao das precaues bsicas e adicionais. A - As precaues bsicas, so aquelas validas para qualquer paciente independente das BMR. 1 - Evitar o contato desnecessrio com o paciente, com o leito e com objetos e equipamentos prximos. 2 - Higienizar as mos, friccionar com lcool 70% em gel ou lavar as mos com gua e sabo antes e aps contato com o paciente ou com o ambiente do paciente mesmo sem contato com o paciente antes de procedimento em stio limpo e aps procedimento em sitio contaminado. 3 - Vestir capote durante procedimento que possam sujar o uniforme ou o antebrao por meio de contato ou respingo de lquido orgnicos. 4 - Usar luvas quando houver a possibilidade de contato mido (sangue, secrees, excrees, pele no integra, mucosas ou artigos contaminados). Ao terminar o procedimento, retirar a luva e o capote com tcnica adequada, evitando o contato com superfcie externa contaminada do capote. Aps retirar o capote higienizar as mos. 5 - Usar artigos exclusivos para cada paciente ou desinfet-los aps cada uso. Na falta de tensimetro individualizado, recomenda-se uso de papel toalha entre a pele e o manguito. Os artigos reutilizveis devem ser adequadamente limpos e desinfetados aps o uso. Para desinfeco: bola de algodo + lcool 70%, trs vezes. B As precaues adicionais de contato (somente no caso de paciente com cultura indicando BMR) 6 - Definir e identificar a rea do paciente. Internar o paciente em leito especifico, sobretudo quando necessrio banheiro privativo. Manter sinalizao sobre as precaues adicionais de forma que a equipe profissional tenha conhecimento.

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7 - Calar luvas quando houver possibilidade de contato com o paciente ou qualquer artigo ou superfcie da rea do paciente. 8 - Vestir capote quando houver possibilidade de contato. 9 - Distinguir equipe de cuidados. Na medida do possvel, definir em cada turno uma equipe especfica para cuidar dos pacientes em precaues de contato, ou pelo menos evitar que todos cuidem de todos. 10 - Limpeza e desinfeco geral (concorrente) da rea do paciente diria. Recomendaes gerais Manter em funcionamento adequado todas as unidades de higiene das mos, sobretudo os pontos de frico com lcool. Revisar rotina de limpeza e desinfeco da unidade, principalmente de banheiros e sanitrios coletivos. Profissionais de outros setores devem ser orientados e observados quanto aplicao das precaues bsicas e adicionais. Visitantes devem ser orientados sobre higiene das mos e cuidados ao entra no ambiente individualizado do paciente. No caso de paciente com precauo de contato, o acompanhante deve ser orientado e observado quanto a aplicao das precaues bsicas e adicionais Havendo necessidade de transportar ou transferir o paciente para algum setor, avisar com antecedncia o setor para o qual esta sendo transportado, de forma que seja atendido rapidamente e com as devidas precaues bsicas e adicionais. Assinalar pronturio de pacientes, indicando a bactria a bactria multirresistente no formulrio Controle de Bactria Multirresistente, anexo. Esse formulrio deve ficar facilmente acessvel, possivelmente na contracapa do pronturio. Esta medida visa facilitar a identificao em casos de reinternao ou no seguimento ambulatorial. Objetos utilizados no transporte devem ser desinfetados.

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Alm das j citadas medidas de controle existe ainda outras estratgias envolvendo o hospedeiro suscetvel e a fonte que devem ser aplicadas na prtica diria para diminuir os fatores de risco aos pacientes: Uso racional dos antimicrobianos, diagnosticar e tratar a infeco efetivamente, por meio de protocolos clnicos de diagnsticos e terapia de infeces. Utilizao criteriosa de procedimentos invasivos, prevenir a infeco, preservando o mecanismo de defesa natural e, quando estritamente necessrio, introduzir e manter dispositivos invasivos de forma adequada. Diminuir o perodo de internao do paciente. Reduzir a magnitude da fonte/reservatrio. Identificar pacientes com BMR. Na admisso quando provenientes de setores de risco, realizar vigilncia laboratorial de BMR consultar protocolos especficos de vigilncia laboratorial para cada tipo de bactria. Descolonizar e/ou tratar as infeces por BMR.

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17. Concluso
As infeces causadas por Enterobactrias dentro de hospitais um problema crtico visto que a falta de mecanismos especficos para o controle da proliferao desta classe de bactrias e, em especial a Klebsiella pneumoniae, agrava o quadro atual da qualidade da sade nos hospitais, sendo a Klebsiella spp. um timo vetor de propagao de mecanismos de resistncia e com o agravante das altas taxas de interao desta bactria com outras espcies faz-se necessrio um plano de combate e controle especfico para ela. Dentre todas as enzimas de resistncia bacterianas relacionadas as Enterobactrias, a KPC a que vem chamando mais a ateno pela sua crescente taxa de aparies em isolados clnicos, segundo Dienstmann em seu estudo realizado em 2010 com o levantamento dos dados de 2004, 2005 e 2006 a taxa de crescimento das confirmaes de bactrias com gene de resistncia ligado a enzima KPC nos trs anos consecutivos foi de 0,4%, 0,7% e 3,1% respectivamente. Os carbapenemas so hoje considerados a primeira escolha no tratamento de infeces causadas por Enterobactrias multirresistentes, dai a necessidade de se conhecer a exata efetividade da droga no paciente, com o intuito de diminuir o tempo de tratamento e a obteno de um desfecho positivo da infeco do paciente. Os altos ndices abordados neste trabalho de mortalidade de paciente com infeco por Klebsiella pneumoniae demonstram a falha na teraputica, a ANVISA identificou esse problema e expediu a nota tcnica n1/2010 de 25/10/2010 onde recomendou que os laboratrios ao detectar cepas com possveis resistncia aos carbapenemas e que no possussem capacidade para fazer a comprovao molecular do mecanismo de resistncia ou a tipagem do microrganismo deveriam encaminhar as amostras para um dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACEN), recomendando ainda que por questo da dificuldade do tratamento das infeces causadas pela Enterobactrias no sensveis a carbapenmicos, determinar a concentrao mnima inibitria para

Tigeciclina, Polimixina B ou Cilistina por mtodo dilucional automatizado, utilizando esses dados para a continuidade do tratamento. O presente estudo citou os mtodos de deteco de bactrias portadoras do gene blaKPC utilizados na prtica, a confirmao do gene via cultura se mostrou deficiente, a tentativa de se utilizar o Ertapenem para aumentar a especificidade dos

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testes tal qual feito em outros pases, no Brasil se mostrou improdutivo pois ocorre aqui um elevado nmero de cepas de Klebsiella pneumoniae produtoras de cefotaximases apresentando simultaneamente perda de porinas, gerando assim falso positivo. Dos testes citados neste estudo o que demonstrou maior efetividade foi o teste rpido de Reao em Cadeia da Polimerase quantitativa (q-PCR) que teve sucesso tanto nos ndices de especificidade quanto sensibilidade, este teste consegue reduzir o tempo de deteco de cepas contendo o gene blaKPC de 24h para 4h, com isso diminui o tempo de resposta da equipe clnica teraputica do paciente, proporcionando ao paciente maiores chances de recuperao.

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18.Referncia Bibliogrfica

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