CENTROS DE INTEGRACION JUVENIL, A.C.

FARMACOTERAPIA DE LOS SNDROMES DE INTOXICACIN Y ABSTINENCIA POR PSICOTRPICOS

Direccin de Tratamiento y Rehabilitacin

Autores:

Dr. Mario Souza y Machorro Psiquiatra, Psicoterapeuta y Psicoanalista Dr. Vctor Manuel Guisa Cruz Psiquiatra y Paidopsiquiatra

Dr. Lino Daz Barriga Salgado Psiquiatra y Psicoanalista

Dr. Ricardo Snchez Huesca Doctor en Psicologa y Terapeuta Familiar

CONTENIDO
INTRODUCCIN ............................................................................ 19

PRIMERA

PARTE

ASPECTOS GENERALES DE LA FARMACODEPENDENCIA.................. 24 Cuadro 1. Factores de Riesgo Relacionados con el Uso, Uso Nocivo y Abuso de Psicotrpicos y otras Sustancias de Abuso............................................................ 25 FRMACOS DE ABUSO .................................................................. 26 SUSTANCIAS PSICOTRPICAS ....................................................... 29 CLASIFICACIN DE LOS PSICOTRPICOS ........................................ 30 Cuadro 2. Clasificacin Farmacolgica de los Psicotrpicos de Abuso................................................................ 32 Cuadro 3. Psicotrpicos de Abuso, Duracin de Efectos y Vas de Administracin ............................................................. 35 DECIMA REVISION DE LA CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES CIE-10, OMS .............................................. 37 CLASIFICACIN LEGAL ................................................................. 40 VAS DE ADMINISTRACIN ........................................................... 42 FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA ..................................... 43 INTERACCIN FARMACOLGICA ................................................... 45 ANTAGONISMO FARMACOLGICO ................................................. 46 USO DE SUSTANCIAS .................................................................... 47 CONSUMO PERJUDICIAL ............................................................... 47 ABUSO DE SUSTANCIAS ................................................................ 48 MAL USO DE SUSTANCIAS............................................................. 48 SNDROME DE INTOXICACIN ....................................................... 49 INTOXICACIN MLTIPLE ............................................................. 51 TOLERANCIA ................................................................................ 51 TOLERANCIA CRUZADA................................................................ 52 TOLERANCIA METABLICA O FARMACOCINTICA .......................... 52 SNDROME DE DEPENDENCIA O ADICCIN .................................... 53

DEPENDENCIA CRUZADA .............................................................. 53 SNDROME DE ABSTINENCIA ......................................................... 54 DIAGNSTICO NOSOLGICO ......................................................... 56 MANIFESTACIONES CLNICAS MS FRECUENTES DE LOS SNDROMES DE INTOXICACIN Y ABSTINENCIA ...................... 58 A nivel conductual .............................................................. 58 Alteraciones en los signos vitales ........................................ 58 Pulso .................................................................................. 58 Temperatura ....................................................................... 58 Respiracin......................................................................... 59 En la Piel ............................................................................ 59 En los Ojos ......................................................................... 60 En la Nariz.......................................................................... 60 En el Trax......................................................................... 60 En el Abdomen ................................................................... 60 En el Sistema Nervioso Central........................................... 61 PROCESO DE DESINTOXICACIN ................................................... 62 Signos y sntomas de intoxicacin y abstinencia .............. 62 Las alteraciones en el estado de orientacin.................... 62 La evaluacin del tamao y reactividad pupilar ............... 63 El nistagmo horizontal.................................................... 63 Las fibrilaciones musculares ........................................... 63 La hiperreflexia .............................................................. 63 El temblor corporal (tremor) .......................................... 63 Los episodios convulsivos .............................................. 63 Valoracin de los gases tomados de sangre arterial......... 64 La oxigenacin tisular deficiente..................................... 64 La determinacin de electrolitos ..................................... 64 Las pruebas de funcin renal .......................................... 64 Una amplia gama de sntomas psiquitricos .................... 65 La cromatografa de alta resolucin y La cromatografa de gases .............................................. 65 EVALUACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA .................................. 67 Cuadro 4. Niveles del Estado de Coma en la Intoxicacin Aguda...................................................................... 67

Cuadro 5. Escala de Glasgow para la Medicin del Estado de Coma ..................................................................... 67 Cuadro 6. Antdotos ms Frecuentemente Usados........................ 68 GENERALIDADES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE INTOXICACIN Y ABSTINENCIA ............................. 71 A. Permeabilizacin de las vas areas ................................. 72 B. Con el paciente en posicin supina.................................. 73 C. Administracin de oxgeno ............................................. 73 D. Si el sujeto se encuentra apnico..................................... 73 E. Sistema cardiovascular ................................................... 74 Adrenalina intracardiaca ................................................. 74 Hipoglicemia .................................................................. 74 Administracin de lquidos ............................................. 74 Hipotensin arterial ........................................................ 75 Estado de choque ........................................................... 75 Acidosis ......................................................................... 75 Fibrilacin ventricular..................................................... 75 Crisis convulsivas................................................................ 75 Cuadro 7. Uso, Tipo y Dosis de los Anticonvulsivos ms Comunes ..................................................................... 77 Hemodilisis ....................................................................... 78 Cuadro 8. Frmacos de Uso Mdico Capaces de Producir Alucinaciones ..................................................................... 79 Cuadro 9. Frmacos de Uso Mdico y otras sustancias relacionadas con la Produccin de Sndromes Txicos de Delirium-Confusin o Demencia Transitorios, Equivalentes a SOCA ......................................................... 81 Cuadro 10. Manifestaciones Clnicas de Frmacos de Uso Mdico que afectan el Estado de Conciencia................ 83 Cuadro 11. Factores que afectan la Evolucin de la Patologa Psiquitrica y sus Manifestaciones Clnicas .......... 85

SEGUNDA PARTE DESCRIPCIN DE LOS SNDROMES DE INTOXICACIN Y ABSTINENCIA POR PSICOTRPICOS Y SU MANEJO........................ 87 1. ALCOHOL ETLICO .................................................................... 87 Descripcin......................................................................... 87 Clasificacin Legal.............................................................. 88 Farmacodinamia.................................................................. 88 Vas de Administracin ....................................................... 89 Farmacocintica.................................................................. 89 Toxicologa ........................................................................ 90 Efecto del alcohol sobre Aparatos y Sistemas...................... 91 Tolerancia y Dependencia ................................................... 91 Sndrome de Intoxicacin.................................................... 92 Diagnstico Nosolgico ................................................. 93 Intoxicacin Alcohlica Patolgica o Idiosincrtica............. 95 Diagnstico Nosolgico ................................................. 95 Tratamiento de la Intoxicacin por Etanol ...................... 96 Intoxicacin Etlica aguda .............................................. 96 Tatamiento de la Intoxicacin Alcohlica, Patlogica o Idiosincrtica............................................................... 99 Sndrome de Abstinencia del Alcohol ................................ 100 Diagnstico Nosolgico ............................................... 100 Tratamiento.................................................................. 100 Cuadro 12. Diagnstico Diferencial de los Sndromes Confusionales, Delirium y Demencia. ........................... 107 Cuadro 13. Demencia Alcohlica. Medidas Generales de Tratamiento............................................. 108 Trastornos Fsicos Coexistentes.................................... 112 Esteatsis heptica ....................................................... 112 Hepatitis alcohlica ...................................................... 112 Cirrosis heptica........................................................... 113 Sndrome de Mallory Weiss.......................................... 116 Pancreatitis................................................................... 116 Desnutricin................................................................. 117

Trastornos Psiquitricos Coexistentes ............................... 119 Intoxicacin Alcohlica Patolgica o Idiosincrtica ...... 119 Delirium Tremens ........................................................ 120 Alucinosis Alcohlica ................................................... 120 Trastorno Amnsico Alcohlico o Sndrome Amnsico Fabulatorio de Korsakoff.............................................. 121 Demencia Alcohlica.................................................... 124 Criterios de Canalizacin .................................................. 125 2. OPICEOS .............................................................................. 127 Descripcin....................................................................... 127 Cuadro 14. Clasificacin Farmacoqumica de los Opiceos................................................................. 128 Clasificacin Legal............................................................ 129 Farmacodinamia................................................................ 129 Vas de Administracin ..................................................... 130 Farmacocintica................................................................ 131 Toxicologa ...................................................................... 132 Efectos de los opiceos sobre Aparatos y Sistemas ........... 133 A nivel del sistema nervioso ......................................... 133 En el sistema cardiovascular ......................................... 133 En el aparato respiratorio ............................................. 133 Tolerancia y Dependencia ................................................. 134 Sndrome de Intoxicacin.................................................. 134 Diagnstico Nosolgico ............................................... 135 Tratamiento.................................................................. 137 Sndrome de Abstinencia................................................... 140 Diagnstico Nosolgico ............................................... 141 Tratamiento.................................................................. 142 Trastornos Fsicos Coexistentes ........................................ 146 Trastornos Psiquitricos Coexistentes ............................... 151 Criterios de Canalizacin .................................................. 152 3. MARIGUANA .......................................................................... 153 Descripcin....................................................................... 153 Clasificacin Legal............................................................ 154 Mecanismos de Accin ..................................................... 154

Vas de Administracin ..................................................... 154 Farmacocintica................................................................ 155 Toxicologa ...................................................................... 156 Efectos de la Mariguana sobre Aparatos y Sistemas .......... 156 Tolerancia y Dependencia ................................................. 157 Sndrome de Intoxicacin.................................................. 157 Diagnstico Nosolgico ............................................... 158 Tratamiento.................................................................. 160 Sindrome de Abstinencia................................................... 161 Diagnstico Nosolgico ............................................... 161 Tratamiento.................................................................. 161 Trastornos Fsicos Coexistentes ........................................ 162 Trastornos Psiquitricos Coexistentes ............................... 164 Criterios de Canalizacin .................................................. 164 4. SEDANTES, HIPNTICOS Y ANSIOLTICOS ................................ 165 Descripcin....................................................................... 165 Clasificacin Legal............................................................ 165 Farmacodinamia................................................................ 166 Vas de Administracin ..................................................... 166 Farmacocintica................................................................ 166 Toxicologa ...................................................................... 167 Cuadro 15. Nivel Sanguneo de Sedantes, Hipnticos y Ansiolticos .................................................................... 169 Efectos de los Sedantes, Hipnticos y Ansiolticos sobre Aparatos y Sistemas ................................................ 170 Tolerancia y Dependencia ................................................. 171 Sndrome de Intoxicacin.................................................. 171 Diagnstico Nosolgico ............................................... 172 Tratamiento.................................................................. 173 Sindrome de Abstinencia................................................... 176 Diagnstico Nosolgico ............................................... 177 Tratamiento.................................................................. 179 Cuadro 16. Equivalencia Farmacolgica entre Benzodiacepinas........................................................... 183 Trastornos Fsicos Coexistentes ........................................ 184

Trastornos Psiquitricos Coexistentes ............................... 187 Criterios de Canalizacin .................................................. 188 5. COCANA ............................................................................... 189 Descripcin....................................................................... 189 Clasificacin Legal............................................................ 192 Farmacodinamia................................................................ 192 Vas de Administracin ..................................................... 192 Farmacocintica................................................................ 193 Toxicologa ...................................................................... 194 Efectos de la Cocana sobre Aparatos y Sistemas .............. 194 Tolerancia y Dependencia ................................................. 195 Sndrome de Intoxicacin.................................................. 196 Diagnstico Nosolgico ............................................... 196 Tratamiento.................................................................. 199 Sindrome de Abstinencia................................................... 202 Diagnstico Nosolgico ............................................... 202 Tratamiento.................................................................. 204 Cuadro 17. Efectos Colaterales de los Antidepresivos ............................................................ 206 Trastornos Fsicos Coexistentes ........................................ 207 Cuadro 18. Sndromes Hipertrmicos de Origen Central producidos por el Consumo de Frmacos de Uso Mdico ................................................................. 209 Trastornos Psiquitricos Coexistentes ............................... 212 Criterios de Canalizacin .................................................. 213 6. ANFETAMNICOS (SIMPATICOMIMTICOS) ............................... 214 Descripcin....................................................................... 214 Drogas de Diseo ............................................................. 215 Complicaciones Generales................................................. 219 Cuadro 19. Anfetamnicos Nombres y Dosis Teraputicas Habituales .................................................... 220 Clasificacin Legal............................................................ 221 Farmacodinamia................................................................ 221 Vas de Administracin ..................................................... 222 Farmacocintica................................................................ 222

Toxicologa ...................................................................... 223 Efectos de los Anfetamnicos sobre Aparatos Sistemas..... 223 Tolerancia y Dependencia ................................................. 225 Sndrome de Intoxicacin.................................................. 226 Diagnstico Nosolgico ............................................... 226 Tratamiento.................................................................. 229 Sindrome de Abstinencia................................................... 231 Diagnstico Nosolgico ............................................... 231 Tratamiento.................................................................. 232 Trastornos Fsicos Coexistentes ........................................ 232 Trastornos Psiquitricos Coexistentes ............................... 235 Criterios de Canalizacin .................................................. 236 7. CAFENA (Xantinas) ............................................................... 237 Descripcin....................................................................... 237 Clasificacin Legal............................................................ 237 Vas de Administracin ..................................................... 237 Farmacocintica................................................................ 237 Toxicologa ...................................................................... 238 Efectos de las Xantinas sobre Aparatos y Sistemas............ 238 Tolerancia y Dependencia ................................................. 240 Sndrome de Intoxicacin.................................................. 241 Diagnstico Nosolgico ............................................... 241 Tratamiento.................................................................. 243 Sindrome de Abstinencia................................................... 244 Tratamiento.................................................................. 244 Trastornos Fsicos Coexistentes ........................................ 245 Trastornos Psiquitricos Coexistentes ............................... 245 Criterios de Canalizacin .................................................. 245 8. ALUCINGENOS...................................................................... 247 Descripcin....................................................................... 247 Clasificacin Legal............................................................ 248 Farmacodinamia................................................................ 248 Vas de Administracin ..................................................... 249 Farmacocintica................................................................ 249 Toxicologa ...................................................................... 249

Efectos de los Alucingenos sobre Aparatos y Sistemas......................................................................... 250 Tolerancia y Dependencia ................................................. 251 Sndrome de Intoxicacin.................................................. 251 Diagnstico Nosolgico ............................................... 252 Tratamiento.................................................................. 253 Sndrome de Abstinencia................................................... 255 Trastornos Fsicos Coexistentes ........................................ 256 Trastornos Psiquitricos Coexistentes ............................... 257 Cuadro 20. Usos Clnicos de los Antidepresivos IMAOS .. 259 Criterios de Canalizacin .................................................. 259 9. FENILCICLIDINA, PCP .............................................................. 260 Descripcin....................................................................... 260 Clasificacin Legal............................................................ 260 Farmacodinamia................................................................ 261 Vas de Administracin ..................................................... 261 Farmacocintica................................................................ 261 Toxicologa ...................................................................... 262 Efectos de la Fenilciclidina PCP sobre Aparatos y Sistemas......................................................................... 262 Tolerancia y Dependencia ................................................. 263 Sndrome de Intoxicacin.................................................. 263 Diagnstico Nosolgico ............................................... 263 Tratamiento.................................................................. 265 Sndrome de Abstinencia................................................... 267 10. NICOTINA (TABACO)............................................................. 268 Descripcin....................................................................... 268 Clasificacin Legal............................................................ 268 Farmacodinamia................................................................ 269 Vas de Administracin ..................................................... 270 Farmacocintica................................................................ 270 Toxicologa ...................................................................... 271 Sndrome de Intoxicacin.................................................. 271 Diagnstico Nosolgico ............................................... 272 Tratamiento.................................................................. 273

Efectos de la Nicotina (tabaco) sobre Aparatos y Sistemas......................................................................... 273 Tolerancia y Dependencia ................................................. 275 Sndrome de Abstinencia................................................... 275 Diagnstico Nosolgico ............................................... 275 Tratamiento.................................................................. 276 11. DISOLVENTES VOLTILES...................................................... 277 Descripcin....................................................................... 277 Clasificacin Legal............................................................ 277 Farmacodinamia................................................................ 278 Vas de Administracin ..................................................... 278 Farmacocintica................................................................ 278 Toxicologa ...................................................................... 279 Tolerancia y Dependencia ................................................. 279 Sndrome de Intoxicacin.................................................. 280 Diagnstico Nosolgico ............................................... 280 Tratamiento.................................................................. 283 Sndrome de Abstinencia................................................... 285 Efectos de los Disolventes Voltiles sobre Aparatos y Sistemas......................................................................... 285 Trastornos Fsicos Coexistentes ........................................ 286 Trastornos Psiquitricos Coexistentes ............................... 288 Criterios de Canalizacin .................................................. 289

TERCERA PARTE PROBLEMAS ESPECIALES DURANTE EL EMBARAZO, SNDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL Y SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA, SIDA ............................... 291 EMBARAZO ................................................................................ 291 SNDROME DE ABSTIENENCIA NEONATAL DE OPICEA ................. 292 Diagnstico Nosolgico ............................................... 292 Tratamiento.................................................................. 293 SNDROME DE INTOXICACIN NEONATAL POR COCANA .............. 294 Tratamiento.................................................................. 295 SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA, SIDA.............. 296 Diagnstico Nosolgico ............................................... 298 Procedimientos para iniciar un proceso diagnstico adecuado........................................................ 300 Tratamiento.................................................................. 301 SNDROME DE PRE-SIDA. COMPLEJO RELACIONADO CON EL SIDA, CRESI ................................................................ 303 Portador Sano................................................................... 305

CUARTA PARTE GLOSARIO .................................................................................. 307 PSICOFRMACOS ........................................................................ 324

QUINTA PARTE INTERVENCIN PSICOLGICA EN SITUACIONES DE CRISIS............. 354 ASPECTOS TERICOS .................................................................. 355 Cuadro 21. Crisis Psicolgicas ................................................... 357 Cuadro 22. Crisis del Desarrollo ................................................ 358 Cuadro 23. Ciclo Vital .............................................................. 361 Cuadro 24. Prevencin............................................................... 364 PRINCIPIOS CLNICOS ................................................................. 365 Duracin........................................................................... 365 Objetivos...................................................................... 365 Personal que lo Aplica ...................................................... 366 Cuadro 25. Un Esquema de Intervencin en Crisis ............ 367 INTERVENCIN DE PRIMER ORDEN-(PRIMERA AYUDA PSICOLGICA) ................................................................ 368 Objetivos...................................................................... 368 Componentes.................................................................... 369 Cuadro 26. Componentes de la Primer Ayuda Psicolgica. 370 Hacer contacto psicolgico .......................................... 372 Examinar las dimensiones del problema ........................ 373 Explorar las soluciones posibles.................................... 374 Ayudar a tomar una accin concreta............................. 374 Seguimiento del caso.................................................... 377 Consideraciones Prcticas ................................................. 377 Cuadro 27. Acciones a Evitar en la Primera Ayuda Psicolgica ....................................................................... 379 Primeros Auxilios ............................................................. 380 Sugerencias Generales ...................................................... 381 Primera Ayuda Psicolgica por Telfono........................... 382 Hacer contacto psicolgico .......................................... 382 Examinar las dimensiones del problema ........................ 383 Explorar las posibles soluciones.................................... 383 Ayudar a tomar una accin concreta............................. 384 Seguimiento del caso.................................................... 384 Aspectos Generales de la Familia con Adicciones.............. 385 BIBLIOGRAFA ........................................................................... 391

PRESENTACIN
El uso y abuso de sustancias adictivas constituye, desde las ltimas dcadas, un problema de salud social de importancia creciente en la mayora de los pases. En Mxico, nuevos grupos de la poblacin, especialmente jvenes, se ven afectados por estas prcticas. Se observa una difusin e incremento en el consumo y adiccin a drogas como la cocana, la herona y la metanfetamina que vienen a sumarse al abuso de sustancias como la marihuana, los disolventes voltiles y los medicamentos psicotrpicos. Los sistemas de informacin existentes en el Sector Salud, como el SISVEA (Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las Adicciones de la Direccin General de Epidemiologa de la SSA), el SRID (Sistema de Reporte de Informacin en Drogas del Instituto Mexicano de Psiquiatra) y el estudio epidemiolgico de pacientes de nuevo ingreso a tratamiento de Centros de Integracin Juvenil, A.C., han permitido observar las tendencias y distribucin del consumo de las drogas mencionadas en nuestro pas y de los numerosos problemas de salud pblica derivados de su abuso y adiccin. Esta situacin ha generado nuevas y mayores necesidades de atencin. Como uno de los resultados de sus 28 aos de trabajo en el tratamiento de la farmacodependencia, Centros de Integracin Juvenil, A.C. presentan el texto, Farmacoterapia de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia por Psicotrpicos. Este trabajo viene a cubrir una necesidad importante en el mbito de la salud, al proveer de informacin actualizada para el manejo de los casos de abuso de drogas que deben ser auxiliados en sus fases crticas. El texto toma en cuenta los avances recientes en la literatura internacional sobre el tema y los lineamientos de la Ley General de Salud. Su contenido puede ser til para la prctica del personal adscrito a servicios de urgencias y unidades de terapia intensiva de hospitales, clnicas y centros de salud tanto pblicos como privados, as como para todos aquellos profesionales que tengan contacto con usuarios de sustancias psicoactivas.

Este documento se integra al Programa de Prevencin y Control de las Adicciones de la SSA. Adems favorecer la ampliacin y consolidacin de un Sistema Nacional de Tratamiento y Rehabilitacin de Adictos (SINTRA). El fortalecimiento de ese sistema en los servicios del Sector Salud, permitir proporcionar una atencin eficaz y oportuna a los problemas y consecuencias de los sndromes de intoxicacin o abstinencia por abuso de sustancias, as como hacer intervenciones para canalizar a los farmacodependientes a centros especializados en el tratamiento y rehabilitacin de las adicciones, como es el caso de los Centros de Integracin Juvenil. El SINTRA adems, dar seguimiento a la evolucin de los casos, har ms eficientes los recursos y detectar necesidades para dar una respuesta, ms integral y coordinada, a uno de los problemas ms complejos que afectan a nuestra sociedad.

Dr. Juan Ramn de la Fuente Secretario de Salud

INTRODUCCIN
La estrategia clnica relacionada con el tratamiento de la farmacodependencia, se enfoca sobre cuatro formas de abordaje segn sus respectivos niveles de complejidad:

Sndrome de Intoxicacin y Abstienencia Manifestaciones agudas y crnicas agudizadas Manifestaciones crnicas Manifestaciones residuales

Farmacoterapia de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia por Psicotrpicos, constituye un texto que en su contenido resume el conocimiento y los criterios generales vigentes para la elaboracin del diagnstico nosolgico y formulacin del plan teraputico. Los objetivos particulares son:
n

Adecuar la clnica adictiva a los criterios diagnsticos ms ampliamente aceptados en el mundo. Adopta los criterios establecidos por la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su Dcima Edicin CIE-10, de la Organizacin Mundial de la Salud, OMS. Agregar los nombres comerciales ms comunes de las sustancias qumicofarmacolgicas a las que se hace referencia, sus dosis habituales y otros aspectos farmacodinmicos esenciales para su discriminacin, y en su caso prescripcin, por personal mdico no especializado. Facilitar la comprensin de los lectores interesados en el campo no siendo especialistas (pediatras, internistas, terapistas y urgencilogos, mdicos generales, enfermeras, etc.), a efecto de extender su campo de consulta a otros profesionales de la salud involucrados a distintos niveles en el manejo de tales problemas.

Proporcionar lineamientos generales para una primera atencin psicolgica en la situacin de crisis en la que se encuentra tanto el usuario de sustancias como su familia, pudiendo prevenir as complicaciones o cronicidad de la problemtica emocional.

En este texto, se utilizan indistintamente los trminos sustancia, psicotrpico, frmaco y medicamento, agente qumico o txico, para referirse a una droga de abuso, de uso mdico o bien a toxinas, de acuerdo al consenso mundial prevaleciente en materia de toxicologa. Para inhalables, inhalantes y solventes usamos el termino disolventes voltiles. En el contenido de este libro se describen los diferentes tipos de frmacos de abuso que causan dependencia; la sintomatologa relevante en los estados de intoxicacin y abstinencia, as como las conductas teraputicas convenientes para los trastornos psiquitricos comnmente asociados. Los factores de comorbilidad psiquitrica o diagnstico mltiple, que se encuentran ntimamente ligados a la personalidad premrbida del paciente y a su capacidad de adaptacin general, no se describen en este texto. Se enuncian tres grupos causales sobresalientes:
n

Etiopatognicos. Aquellos que tienen carcter de causalidad del fenmeno y por su accin y participacin favorecen su aparicin o emergencia. Concomitantes. Aquellos factores que confluyen y se manifiestan a la par del trastorno adictivo (comorbilidad propiamente dicha). Consecuentes. Aquellos resultantes de la patologa vinculada a los sndromes adictivos.

Cada uno de los apartados incluidos en la obra se ha descrito de manera similar, mediante un formato prototpico que rene las principales caractersticas de los psicotrpicos, su clasificacin legal y algunos de los aspectos farmacocinticos ms relevantes. Se

consideran tambin los mecanismos farmacodinmicos, neuroqumicos y neurofisiolgicos tales como el perfil toxicolgico, los efectos farmacolgicos sobre aparatos y sistemas y su capacidad de producir tolerancia y dependencia. Dado que el tratamiento se especifica de acuerdo a la gravedad de los sndromes, se sugieren indicaciones para el manejo farmacolgico particular en casos de intoxicacin y abstinencia hasta su referencia o canalizacin a otras instituciones, para la continuacin de su manejo. El texto se divide en cinco partes. La primera se refiere a los aspectos generales relativos al manejo mdico de los distintos estados de intoxicacin y abstinencia, independientemente del frmaco responsable del cuadro clnico. La segunda describe los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia por psicotrpicos e incluye consideraciones relativas a la etiopatogenia, diagnstico nosolgico y esquemas teraputicos correspondientes. Se enuncian las complicaciones habituales que se asocian a dichos estados, incluyendo la patologa mdicopsiquitrica ms frecuentemente observada. La tercera contiene informacin sobre problemas especiales asociados al consumo de psicotrpicos: embarazo y el perodo neonatal inmediato; Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, SIDA. En la cuarta parte se incorporan dos glosarios El primero, se dedica a los trminos ms tcnicos o complicados del vocabulario especializado, y se explican aquellos que son ms frecuentemente usados. El segundo se destina a la revisin de los psicofrmacos de mayor uso en la especialidad. Contempla las recomendaciones generales para su manejo, las sales o compuestos activos, nombres comerciales, laboratorio responsable de su produccin, la denominacin farmacolgica y su presentacin. En la quinta se hace una descripcin de la intervencin psicolgica de primer nivel en situaciones de crisis, como aqullas que se presentan inmediatamente despus de la intoxicacin aguda por sustancias. El objetivo de incluir este capitulo en el texto, es

recordar a los especialistas mdicos la dimensin psicolgica individual y familiar de una emergencia por consumo de psicofrmacos. Esta obra constituye un instrumento de apoyo para los profesionales de la salud. Es nuestro deseo que, a travs de su conocimiento y experiencia, pueda ser enriquecida para beneficio de los pacientes consumidores de sustancias.

PRIMERA PARTE

ASPECTOS GENERALES DE LA FARMACODEPENDENCIA

El uso, abuso y mal uso en el consumo de psicotrpicos y otras sustancias que llevan a la dependencia, se incluyen en el rubro genrico de farmacodependencia. sta, es a la vez un sintma, una enfermedad y un fenmeno psicosocial, cuya condicin nociva se ha diversificado muy ampliamente en diversos aos, al punto que alcanza a grandes sectores de la poblacin mundial y en la mayora de las naciones representa actualmente un grave problema de salud pblica. Las adicciones, como fenmeno de estudio, se encuentran cada vez ms referidas al campo de una psiquitria especialmente dedicada a ello, condicin relativamente nueva que abre una brecha a la subespecialidad profesional, dada la profundidad y extensin de su campo clnico. Para abordar convenientemente este delicado asunto se requiere de la puesta en prctica de diferentes alternativas teraputicas extraordinariamente complejas, que pretenden contender la multifactorialidad etiolgica y dirigir sus efectos correctivos hasta la polifacetica actividad rehabilitatoria, todo lo cual obliga a la comunidad cientfica a mantenerse al da en los avances que se presentan en esta materia. En la urdimbre etiopatognica de las adicciones, es preciso considerar simultneamente distintos grupos de factores, que aglutinados y expuestos en forma breve se refieren a dos: los protectores y los de riesgo. Los primeros son elementos que en terminos generales favorecen la cohesin, ya sea educativa, sanitaria, sociofamiliar etc. Los segundos son elementos que se oponen a la organizacin y estructuracin saludable del funcionamiento individual y colectivo de las personas y por tanto se consideran desestructuradores.

Cuadro 1. Factores de Riesgo Relacionados con el Uso, Uso Nocivo y Abuso de Psicotrpicos y otras Sustancias de Abuso n Alcoholismo materno, paterno o de ambos n Uso familiar episdico intenso de alcohol o psicotrpicos n Historia familiar de alcoholismo n Historia familiar de conducta antisocial n Antecedentes de abuso infantil intrafamiliar o extrafamiliar n Familiares con escasas habilidades paternofiliales n Dificultades en las relaciones familiares n Uso de psicotrpicos en los hermanos n Uso familiar de psicotrpicos n Uso de psicotrpicos por los mejores amigos n Deficiencia y escaso en el aprovechamiento escolar n Enajenacin y rebelda n Psicopatologa, especialmente depresin n Alteraciones conductuales como la vagancia, baja empata hacia los dems, poca tolerancia a la frustracin, bsqueda constante de nuevas sensaciones, insensibilidad al castigo, etc.) n Desorganizacin estructural-funcional en la comunidad n Conducta antisocial n Baja o nula religiosidad n Confusin y prdida de valores n Uso de alcohol y experimentacin con psicotrpicos a edades tempranas n Conductas sexuales precoces

Modificado de Schydlower M. Role of the pediatrician in prevention and management of sustance abuse. Pediatrics 1993; 91: 1010-1013.

FRMACOS DE ABUSO
Existe una gran variedad de sustancias que se usan por autoprescripcin debido a modas, tendencias sociales y de mercadotcnica, de modo que prcticamente cualquier sustancia de uso mdico o no mdico puede ser utilizada con fines de abuso. Ejemplos de ello son:
n

Los frmacos con propiedades analgsicas (no opiceos) desde el cido acetilsaliclico, hasta los analgsicos del tipo de la fenacetina Los medicamentos disolventes voltiles contenidos en los nebulizadores como la adrenalina y el salbutamol (Ventolin) Anestsicos como la ketamina (Ketalar), halotane, enflurane, anetsicos oculares. Los anestsicos oculares como el clorhidrato de ciclopentolato (Refractyl ofteno) una sustancia midriatico-cicloplgica para uso oftalmolgico tpico. Los anticidos como el hidrxido de alumino e hidrxido de magnesio usados en gastroenterologa, que aunque no propician por s mismos dependencia, son capaces de instar el desarrollo de mecanismos de habituacin en el individuo que los consume regularmente. La ciclicina, utilizada en pacientes dependientes a opiceos, o en quienes reciben metadona y la usan a manera de estimulante. El cido gamahidroxibutrico usado en gimnasios y tiendas de productos alimentarios para el "modelaje corporal", se considera un sustituto de los anablicos esteroideos, toda vez que aumenta el volumen muscular y disminuye la grasa del tejido adiposo celular subcutneo. Esta sustancia ha sido usada a dosis de 3050 mg/kg en toma nica al acostarse debido entre otras cosas a que relaja, produce sueo y permite el tan anhelado "rediseo de la figura". Los anablicos esteroideos de los cuales existe una gran cantidad de medicamentos. Entre ellos destacan: el clostebol, la

dehidroclormetiltestosterona, la mesterolona, la metandiona, la metenolona, la testosterona, y otras sustancias relacionadas qumicamente con ellos: - La hormona de crecimiento - Las races del Ginsen, la ciproheptadina prescrita como agente orxico - Los aminocidos esenciales - El oxgeno cuando se usa en concentraciones puras o por tiempos muy prolongados - La eritropoyetina utilizada en los atletas con miras a reforzar sus capacidades bsicas para competir - Asimismo otras sustancias esteroides que producen euforia y descompensaciones de "rebote" y en algunos casos Sndrome de Cushing como en el caso de la betametasona y otros vasoconstrictores nasales - Las enzimas proteolticas - Diversos agentes alcalinos y Algunos de los morfnicos de accin lenta como la buprenorfina (Buprenex) que temazepam, se ha reportado como la forma ms frecuente de abuso opiceo endovenoso en otros pases. Los jarabes bquicos son a menudo sustancias de abuso, especialmente los que contienen fosfato de codena clorhidrato de efedrina o clorhidrato de prometazina. El consumo de dextrometorfan (Robitussin DM) se usa con cierta frecuencia entre los adolescentes. Las benzodiacepinas lorazepam y alprazolam tanto como la buspirona (agonista serotoninrgico con efectos ansiolticos) constituyen tambien frmacos de abuso. Los agentes antimuscarnicos usados con indicacin antiparkinsnica, habitualmente se produce por los neurolpticos. Otras sustancias como la tranilcipromina que es un frmaco inhibidor de la monoaminooxidasa, (IMAO), semejante en su accin a los anfetamnicos.

El xido nitroso utilizado en los consultorios dentales y como vehculo propulsor de algunos de los envases nebulizadores. Por su parte la loperamida, el fentanil y la naltrexona debido a su estructura qumica, sin duda tambin han ocasionado muchos cuadros de dependencia severa. Los relajantes musculares de accin central tienen propiedades sedantes que los hacen ser escogidos solos o combinados con otros sedantes, como frmacos de abuso. La levodopa, la ergotamina, los estrgenos, la nifepidina y el temazepam engruesan la lista de frmacos con propiedades mal usadas o abusadas como las pomadas y ungentos y una larga lista de laxantes para uso tpico e/o ingestin. Por ltimo, el hipoclorito de sodio, una de las pocas sustancias conocidas capaces de inactivar al Virus de la Inmunodeficiencia Humana VIH, se mal usa al mezclarse con otras sustancias en las jeringas que se preparan para su aplicacin endovenosa compartida, produciendo as consecuencias nocivas a la salud de los usuarios al igual que la mayora de las sustancias listadas.

SUSTANCIAS PSICOTRPICAS
Son por definicin, todas aquellas sustancias naturales o sintticas cuyos efectos se ejercen bsicamente-, en el Sistema Nervioso Central, SNC, y que por su perfil de accin farmacolgica poseen la capacidad de crear estados de abuso o dependencia que llevan al sujeto a experimentar su uso continuado, generando as una adiccin. Tales frmacos pueden ser de utilidad en la teraputica mdica debido a sus propiedades analgsicas, sedantes (tranquilizantes, hipnticas o ansiolticas), estimulantes, etc. Las llamadas sustancias qumicas o frmacos de Uso no Mdico, son en su mayora de produccin ilegal y clandestina, su uso se limita habitualmente a una forma de consumo con fines de intoxicacin.

CLASIFICACIN DE LOS PSICOTRPICOS

Si bien la mayor parte de los psicotrpicos producen un efecto selectivo sobre el SNC, tambin generan modificaciones en otros aparatos y sistemas del organismo. La clasificacin de psicotrpicos se realiza con base a sus propiedades quimicofarmacolgicas y muy especficamente a sus efectos sobre el SNC. De stas existen varias versiones; una clasificacin de utilidad prctica es la de NIDA (National Institute of Druog Abuse). Todos los frmacos que operan sobre el SNC tienen un efecto estimulante o depresor de sus funciones, provocando ya sea efectos sedantes o de alertamiento en mayor o menor medida. Los depresores intervienen en la funcin de los tejidos excitables reprimiendo todas las estructuras presinpticas neuronales con la consecuente disminucin de la cantidad de neurotransmisor liberado por el impulso nervioso, lo cual produce adems una disminucin de la funcin de los respectivos receptores postsinpticos (alcohol, sedantes, hipnticos y ansiolticos, as como disolventes voltiles). El alcohol al igual que otros depresores como los barbitricos y las benzodiacepinas produce una estimulacin de la transmisin GABArgica inhibitoria, lo cual resulta en un efecto depresor y en tal caso no se deprimen las estructuras presinpticas neuronales. Por otra parte el alcohol inhibe la transmisin glutamatrgica excitatoria por accin directa sobre los receptores NMDA lo cual tambin resulta en una depresin del SNC. El grupo de los opiceos incluye al opio, morfina, herona, Meperidina, codena, difenoxilato, fentanyl, nalbufina, propoxifeno y la metadona. Los estimulantes o simpaticomimticos ejercen un bloqueo sobre la inhibicin, o una excitacin de las neuronas en forma directa. Sus mecanismos de accin son variados y pueden explicarse por afectacin fisiolgica; por ejemplo, aumento de la despolarizacin neuronal, incremento de la cantidad de neurotransmisores disponibles, alargamiento de la accin de los

neurotransmisores, labilizacin de la membrana neuronal o reduccin del tiempo de recuperacin sinptica (se considera un grupo de estimulantes mayores entre los cuales se incluyen a la cocana y a las anfetaminas y un grupo de estimulantes menores donde se clasifica a las xantinas). Existe un tercer grupo denominado alucingenos (anteriormente llamado psicodlicos o psicodislpticos), por el efecto que producen sobre los procesos sensoriales de percepcin. Generan, tanto una inhibicin de los receptores serotoninrgicos, o un bloqueo de los receptores muscarnicos centrales (entre ellos se incluye al LSD y otros frmacos similares como la psiloscibina, mezcalina y el grupo de los cannabinoides). Otros autores prefieren utilizar clasificaciones ms generales en las que refieren nicamente dos grandes grupos: depresores y estimulantes. Entre los primeros se incluyen los depresores antes mencionados ms los opiceos y entre los segundos se ubican los estimulantes citados ms los alucingenos. A continuacin se incluye informacin relativa a la clasificacin farmacolgica de los psicotrpicos de abuso ms frecuente en nuestro pas.

Cuadro 2. Clasificacin Farmacolgica de los Psicotrpicos de Abuso

TIPO OPICEOS Opio Morfina Herona Meperidina Codena Difenoxilato Fentanyl Nalbufina Propoxifeno Metadona Buprenorfina NOMBRE COMERCIAL USO MDICO DEPENDENCIA FSICA PSQUICA Alta Alta Alta Alta Moderada Baja Alta Alta Moderada Alta Alta Alta Alta Alta Alta Moderada Baja Alta Alta Moderada Alta Alta TOLERAN
CIA

Demerol Coderit Lomotil Fentanest Nubain Darvn

No Analgsico No Analgsico Bequico Antidiarreico Analgsico Analgsico Analgsico Dtox Detox

S S S S S S S S S S S (Contina)

Buprenex

NOMBRE USO MDICO COMERCIAL SEDANTES, HIPNTICOS Y ANSIOLTICOS Barbitricos PentobarHipntico, bital Anestsico Anticonvulsivo Benzodiace- Valium Tranquilizan pinas Tranxene te, Hipntico, Relajante Muscular Anticonvulsivo Buspirona Buspar Ansioltico SIMPATICOMIMTICOS ANFETAMINAS Cocana Anestsico (crack) AnfetamiDexedrina Narcolepsia nas, Ice, xtasis, Metanfetam Cristal inas Biperiden Akineton Antiparkin sonico Trihexifeni- Artane Antiparkin dil sonico MetilfeniRitalin Dficit de dato atencin Narcolepsia Otros Tenuate Anorxicos Dospan Ionamin Esbelcaps ALUCINGENOS LSD 25 No Fenilciclidi Veterinario na y Anlogos Psilocibina Hongos No Mezcalina Peyote No Ololiuqui Maravilla No

TIPO

DEPENDENCIA FSICA PSQUICA Moderada Moderada

TOLERAN
CIA

Baja

Baja

Se Ignora Posible Posible Alta No

No S S

Moderada Moderada Posible

Moderada Moderada Alta

No No S

Posible

Alta

No Posible

? Alta

S S

Posible No Se ignora

? Moderada

No S (Contina)

TIPO

NOMBRE COMERCIAL

USO MDICO

DEPENDENCIA FSICA PSQUICA Posible Se ignora Moderada Moderada

TOLERAN
CIA

CANNABIS Mariguana Hashish DISOLVENTES VOLTILES Naftaetilacetato Metiletilisobutelino Acetona, Benzol Tricloretileno Tolueno Benceno, Xileno

No No No No No No No No

S S

Leve/Moderada u Ocasional

No

Modificado de Daz Barriga SL. Clasificacin y Farmacologa de las Sustancias Psicocoactivas. Mecanograma. Centros de Integracin Juvenil, A.C. Mxico, 1996.

Cuadro 3. Psicotrpicos de Abuso, Duracin de Efectos y Vas de Administracin

TIPO
OPICEOS Opio Morfina Herona Meperidina Codena Difenoxilato

DURACIN DE EFECTOS
2-6 horas 3-6 horas 3-6 horas 3-6 horas 3-6 horas 6-8 horas

VAS DE ADMINISTRACIN
Va oral y fumada Va oral, fumada e inyectada Va oral, aspirada, fumada e inyectada Va oral, inyectada Va oral e inyectada Va oral
(Contina)

TIPO

DURACIN DE EFECTOS

VAS DE ADMINISTRACIN
Inyectada Inyectada Va oral e inyectada Va oral e inyectada Va oral e inyectada Va oral Fumada, inyectada y aspirada Va oral e inyectada Va oral y fumada Va oral e inyectada Va oral Va oral e inyectada Va oral e inyectada Va oral Va oral, fumada e inyectada Va oral Va oral Va oral, aspirada Va oral y fumada Va oral y fumada

OPICEOS Fentanyl 1-1.5 horas Nalbufina 5-8 horas Propoxifeno 4-5 horas SEDANTES, HIPNTICOS Y ANSIOLTICOS Barbitricos 1-16 horas Benzodiacepinas 4-8 horas Buspirona 6 horas SIMPATICOMIMTICOS ANFETAMINAS Cocana (crack) 1-2 horas Anfetaminas Metanfetaminas Biperiden Trihexifenidil Metilfenidato Otros ALUCINGENOS LSD 25 Fenilciclidina Psilocibina Mezcalina Ololiuqui CANNABIS Mariguana Hashish DISOLVENTES VOLTILES Naftaetilacetato Metiletilisobutelino Acetona, Benzol Tricloretileno Tolueno Benceno, Xileno 2-4 horas 4-24 horas 4 horas 4 horas 2-4 horas 2-4 horas 8-12 horas 8-12 horas 2-3 horas 8-12 horas Das/horas 2-4 horas 2-4 horas

1-2 horas

Inhalacin

Modificado de Daz Barriga SL. Clasificacin y Farmacologa de las Sustancias Psicocoactivas. Mecanograma. Centros de Integracin Juvenil, A.C. Mxico, 1996.

Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, CIE-10, denominada Trastornos Mentales y del Comportamiento, la cual considera en orden de aparicin las siguientes categoras:
n n n n n n n n n n n

Alcohol etlico Opiceos Mariguana Sedantes, Hipnticos y Ansiolticos Cocana Anfetamnicos (Simpaticomimticos) Cafena (Xantinas) Alucingenos Fenilciclidina, PCP Nicotina (Tabaco) y Disolventes voltiles

Las posibilidades diagnsticas, planteadas en este texto son:

n n n n n n n n

Intoxicacin Aguda Consumo Perjudicial Sndrome de Dependencia Sndrome de Abstinencia con y sin Delirium Trastorno Psictico Sndrome Amnsico Trastorno Psictico Residual y de Comienzo Tardo y, Otros Trastornos Mentales o del Comportamiento inducidos por alcohol u otros psicotrpicos con y sin especificacin.

Los componentes que complementan cada una de las categoras se describen a continuacin: F1x.0 Intoxicacin Aguda .00 No complicada .01 Con traumatismo o lesin corporal .02 Con otras complicaciones mdicas .03 Con Delirium .04 Con distorsiones de la percepcin .05 Con coma .06 Con convulsiones .07 Intoxicacin patolgica (slo en el caso del etanol) F1x.1 Consumo Perjudicial F1x.2 Sndrome de Dependencia .20 En la actualidad en abstinencia .21 En la actualidad en abstinencia en medio protegido .22 En la actualidad en un rgimen clnico supervisado .23 En la actualidad en abstinencia por tratamiento con sustancias aversivas o bloqueadoras .24 Con consumo actual de la sustancia .25 Con consumo continuo .26 Con consumo episdico F1x.3 Sndrome de Abstinencia .30 No complicado .31 Con convulsiones F1x.4 Sndrome de Abstinencia con Delirium .40 Sin convulsiones .41 Con convulsiones

F1x.5 Trastorno Psictico .50 Esquizofreniforme .51 Con predominio de ideas delirantes .52 Con predominio de las alucinaciones (incluye alucinosis alcohlica) .53 Con predomino de sntomas polimorfos .54 Con predomino de sntomas depresivos .55 Con predomino de sntomas maniacos .56 Trastorno psictico mixto F1x.6 Sndrome Amnsico inducido por Alcohol o Psicotrpicos F1x.7 Trastorno Psictico Residual y de Comienzo Tardo inducido por alcohol u otros psicotrpicos .70 Con reviviscencias (flashbacks) .71 Trastorno de la personalidad o del comportamiento .72 Trastorno afectivo residual .74 Demencia .75 Trastorno psictico de comienzo tardo F1x.8 Otros Trastornos Mentales o del Comportamiento inducidos por alcohol u otros psicotrpicos F1x.9 Trastorno Mental o del Comportamiento inducido por alcohol u otros psicotrpicos sin especificacin

CLASIFICACIN LEGAL
En Mxico la prescripcin y venta de psicotrpicos de uso mdico llamados psicofrmacos, se encuentran regulados por la Secretara de Salud a travs de la Ley General de Salud. En ella se definen los mecanismos de comercializacin psicotrpica a partir de su clasificacin en cuatro grupos de acuerdo con su capacidad para producir dependencia. De esta forma los incluidos en el grupo I, de la fraccin primera, correspondientes al artculo 226 de dicha Ley, son aqullos que pueden adquirirse exclusivamente con receta especial, cuando el enfermo lo requiera, pero por periodos no mayores a 5 das. Cuando el medicamento es requerido por lapsos mayores de cinco das es necesario solicitar un permiso especial. De acuerdo con el artculo 241 de la Ley referida, los recetarios para la prescripcin de medicamentos del grupo I deben ser suministrados, editados y autorizados por la propia Secretara. Los frmacos del grupo I incluyen a los opiceos utilizados para analgesia y anestesia, tales como meperidina (Demerol), citrato de fentanil (Fentanest) y dextropropoxifeno (Darvn) inyectable. El grupo II comprende los medicamentos que de acuerdo con la fraccin II del artculo 226 de la Ley General de Salud, requieren para su adquisicin de una receta que contenga impreso el nombre, domicilio y nmero de la cdula profesional del mdico que la expida, y que deber retenerse en la farmacia y ser registrada en los libros de control que para el efecto se llevan. Este grupo incluye al Diazepam y todas las benzodiacepinas; barbitricos; anorexgenos tales como fentermina (Diminex), fenproporex (Delhafen), mefenorex, dietilpropion (Tenuate); antiparkinsnicos como el trihexifenidil (Artane) y el biperiden (Akineton); analgsicos narcticos orales del tipo de la codena (Coderit), la tilidina (Valoron) el dextropropoxifeno (Darvn) y el difenoxilato (Lomotil); otros analgsicos narcticos inyectables

como la nalbufina (Nubain) y anestsicos del tipo de la ketamina (Ketalar). En el grupo III se consideran los medicamentos que slo pueden adquirirse con receta que contenga impreso el nombre, domicilio y nmero de la cdula profesional del mdico que la expide; en este caso es factible surtir la receta hasta por tres ocasiones. La misma ley requiere que en cada ocasin se feche y haga constar en la receta el sello del establecimiento respectivo; cuando la receta se surte por tercera ocasin deber ser retenida por la farmacia para su fiscalizacin. Los frmacos clasificados son barbitricos solos; anorexgenos tales como aminofenazona, propilhexedrina (Colloidine), fenfluramina (Diomeride), mazindol (Diestet) y cafena (Cafedrin); los tranquilizantes del grupo del sulpiride (Ekilid) y la buspirona (Buspar) y atarxicos del tipo de la hidroxizina (Atarax). En el grupo IV se contemplan todos los dems medicamentos, los cuales no requieren un control establecido semejante a los del grupo III.

VAS DE ADMINISTRACIN
Este concepto que se refiere a las rutas o formas de acceso al organismo, a travs de las cuales los psicotrpicos generan sus efectos, ya que todos ellos como su nombre lo indica, actan sobre el SNC. Sin embargo, la rapidez y efectividad en el arribo dependen tanto de las caractersticas intrnsecas del organismo como las propias de cada sustancia, tales como su solubilidad, afinidad con la barrera hematoenceflica, peso molecular, etc. Es importante considerar la existente relacin estrecha entre la va de administracin y la posibilidad de que se genere dependencia, pues en general las vas de administracin que producen un trnsito ms rpido y eficiente del frmaco al SNC, tienden a incrementar la posibilidad de un patrn escalonado de uso, que puede conducir a una adiccin crnica. Cuando se administra a travs de una va que introduce al torrente circulatorio altas concentraciones en un lapso corto, es ms probable que pronto se produzca un consumo de dosis elevadas. Asimismo la intensidad de los efectos txicos se encuentra tambin asociada estrechamente a la va de administracin. Por ejemplo, en trminos generales, la aplicacin endovenosa produce reacciones txicas con ms frecuencia y severidad que la administracin oral o por inhalacin.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
De modo general puede decirse que el tmino de farmacocintica se refiere a los procesos de absorcin, distribucin y eliminacin de los frmacos en el curso por el organismo. El trmino de farmacodinamia en cambio, es relativo a la dinmica y efectos que un frmaco tiene en el organismo. En farmacologa ambos trminos debido a su significado y extensin se consideran complementarios. La absorcin, distribucin, biotransformacin tisular as como el proceso de excrecin para la eliminacin final de los psicotrpicos se rigen por los mismos principios de la farmacologa general aplicables a otros frmacos. La absorcin se define como el paso del frmaco a travs de los tejidos, a fin de alcanzar el torrente circulatorio. En este fenmeno intervienen un conjunto de variables propias de las sustancias as como del organismo al que son introducidas. De esa forma, la va de administracin, los vehculos para su disolucin, la solubilidad, concentracin del frmaco, presencia de alimento en el estmago, el tiempo de vaciamiento gstrico, el pH del aparato digestivo, el estado de la circulacin sangunea en el sitio de la aplicacin y el rea de la superficie de absorcin, son entre otros, factores decisivos que determinan la biodisponibilidad de la sustancia en la sangre, a partir de la cual se distribuye a los diferentes tejidos del organismo. La distribucin en los lquidos intersticiales, celulares y transcelulares, depende de varios factores a la vez; entre ellos destacan conjuntamente las caractersticas fsicoqumicas de los medicamentos, del gasto cardiaco y el riego sanguneo regional. Los medicamentos con alta liposolubilidad por ejemplo, cruzan con facilidad las membranas celulares y llegan con rapidez al corazn, cerebro, hgado, riones y otros tejidos altamente irrigados, aunque se distribuyen con mayor dificultad en los msculos y ms lentamente an en el tejido graso del organismo. De modo que los frmacos que no atraviesan con facilidad las membranas celulares se distribuyen en trminos generales de manera restringida.

La concentracin de frmacos puede ser mayor en algunos tejidos que en el plasma; esto depende bsicamente de los gradientes del pH, la conjugacin y el transporte activo a travs de las protenas, al igual que su capacidad para disolverse en las grasas. La biotransformacin de los frmacos ocurre fundamentalmente en el tejido microsomal heptico, sitio en donde los procesos enzimticos elementales de catabolismo se llevan a cabo. Por medio de esta accin, las caractersticas de un frmaco son modificadas a fin de facilitar su inactivacin y excrecin final. Otros rganos y componentes de la sangre tambin contribuyen a este proceso, entre ellos el plasma, la funcin del sistema renal y el aparato gastrointestinal. Por ltimo, la eliminacin de los psicotrpicos ocurre una vez que stos han sido metabolizados. La principal va de eliminacin es la renal. La excrecin se lleva a cabo por los mecanismos de filtracin glomerular, secrecin tubular activa y reabsorcin pasiva. La excrecin renal de psicotrpicos en el caso particular de la fenilciclidina, PCP o "polvo de ngel", puede forzarse mediante la alcalinizacin de la orina, ya que las clulas tubulares son ms permeables a las formas no ionizadas de electrolitos dbiles, de modo que la reabsorcin disminuye y por ende su eliminacin se favorece. Slo algunas sustancias que no son reabsorbidas en los segmentos intestinales o los metabolitos excretados a travs de la bilis, se eliminan en las heces. El sudor, la saliva y la respiracin, representan desde el punto de vista cuantitativo, vas de poca importancia para su eliminacin.

INTERACCIN FARMACOLGICA
El trmino se refiere al efecto de potenciacin o antagonismo, segn sea el caso, que dos o ms frmacos producen al actuar sobre el SNC. El efecto sinrgico de dos medicamentos qumicamente diferentes (pero que comparten entre s propiedades farmacolgicas), puede exacerbar un episodio de intoxicacin incrementando la severidad y gravedad del mismo. Por ejemplo, la conocida interaccin entre hipnticos y alcohol o hipnticos y opiceos, puede tener efectos sumatorios que se expresen con una mayor intensidad en la depresin respiratoria y se manifiestan tambin en las alteraciones del estado de conciencia. Asimismo un conocido efecto de interaccin farmacolgica es el caso entre la morfina y la naloxona. Otras situaciones que no necesariamente implican accin por la presencia de otras sustancias pueden agravar los sndromes de intoxicacin. Tal es el caso de las alteraciones neurticas habitualmente matizadas por angustia, los trastornos psicticos en general y ms particularmente el dao cerebral, que pueden potencializar el efecto farmacolgico habitual de los estimulantes.

ANTAGONISMO FARMACOLGICO
El antagonismo farmacolgico es un efecto que se presenta cuando dos sustancias son introducidas al mismo tiempo en el organismo, ejerciendo acciones contrarias neutralizantes o excluyentes. Algunos psicotrpicos tienen un efecto antagonista muy especfico ya que actan en los mismos sitios de accin del SNC. Esto sucede muy claramente con los opiceos y sus antagonistas, principio que ha sido utilizado por cierto, en favor de la teraputica de tales estados. Pero no todos los mecanismos antagnicos comprenden interacciones de los frmacos o de los ligandos endgenos a un solo tipo de receptor, ya que los antagonistas qumicos no necesariamente involucran a un solo receptor, por lo tanto un frmaco puede antagonizar las acciones de un segundo medicamento mediante su unin con ste o su inactivacin. Consecuentemente el antagonismo farmacolgico entre sustancias depresoras y estimulantes es variable, debido fundamentalmente a que los antagonistas no actan exactamente sobre los mismos sistemas. Tal es el caso del alcohol y la pseudoefedrina o estimulantes xantnicos como el caf y la nicotina. Por su parte, los efectos clnicos tambin son variados, aunque por lo general, los psicotrpicos con propiedades depresoras atenan los sndromes clnicos producidos por los estimulantes y viceversa. Adems el aprendizaje de estos efectos por parte de los usuarios, puede conducir a la dependencia mltiple, la cual es de hecho una de las caractersticas ms frecuentemente encontradas en los farmacodependientes que acuden a solicitar tratamiento.

USO DE SUSTANCIAS
El uso, es decir el consumo de sustancias, cuando es espordico o experimental puede mantenerse bajo una aislada y breve temporada sin que llegue a causar propiamente dao o alteraciones psicofsicas a la economa corporal. En tales casos slo se habla de uso de psicotrpicos, experimentacin y uso social, no siendo autorizado el calificarse de daino o nocivo.

CONSUMO PERJUDICIAL
El consumo de una sustancia para fines no mdicos casi siempre resulta daino en un lapso corto y por definicin la sustancia se denomina frmaco de abuso, ya que es poco probable que no perjudique al consumidor en alguna forma, independientemente de que provoque o no adiccin. En tal sentido es importante destacar que la sola automedicacin hace al consumo nocivo e indeseable, lo cual en el caso de ciertos psicotrpicos viene a ser la regla. Ahora bien, cuando existe evidencia de que el consumo de un psicotrpico ha causado dao somtico y/o alteraciones psicolgicas incluyendo alteracin del juicio o de la conducta, que podran llevar a la discapacidad o a dificultrar las relaciones interpersonales, se habla de un consumo perjudicial. En esta categora se deben reunir adems los siguientes criterios:
n

Que la naturaleza del dao sea claramente identificable y especificable, en los trminos de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades CIE10, OMS La forma de consumo debe haber persistido durante al menos un mes o haberse presentado reiteradas veces en un periodo de 12 meses Que el trastorno no satisfaga simultneamente los criterios para ningn otro trastorno mental o del comportamiento relacionado con la misma sustancia en el mismo lapso, excepto en la intoxicacin aguda.

ABUSO DE SUSTANCIAS
El abuso en el consumo de psicotrpicos -anteriormente llamadas sustancias psicoactivas- define por lo general un patrn de consumo desadaptativo diferente al que se produce en el caso de la dependencia, y se caracteriza esencialmente por el uso continuo de un frmaco a pesar de que el sujeto est consciente de tener un problema causado o desencadenado precisamente por su uso. En este punto la persona sabe que determinado frmaco puede poner en peligro su integridad psicofsica. Los sntomas derivados de ello pueden presentarse repetidamente por un tiempo prolongado, pero para fines diagnsticos deben estar presentes por lo menos durante un tiempo -arbitrariamente considerado-, no menor a un mes.

MAL USO DE SUSTANCIAS

El uso inadecuado, es decir, con otra finalidad que la esperada para esa(s) sustancia(s) recibe el nombre de mal uso. Tal es el caso de aquellas de uso mdico o no mdico que equivocadamente se autoprescriben sin alcanzar el efecto deseade (como los jarabes bquicos utilizados contra el dolor o los tranquilizantes para levantar el nimo).

SNDROME DE INTOXICACIN
Por sndrome se entiende genricamente el conjunto de manifestaciones clnicas (sntomas y signos) que definen un estado mrbido particular, producido por uno o diferentes factores juntos o por separado. Cuando este sndrome es de intoxicacin por psicotrpicos se alude al estado agudo, crnico o crnico agudizado que se experimenta como consecuencia del consumo reciente de uno o varios de ellos, y que producen alteraciones psicofsicas asociadas a los niveles sanguneos. La severidad de la intoxicacin es resultado de la dosis, as como de otras distintas condiciones simultneas en las cuales se utiliza el frmaco. Otros factores interactuantes tales como la tolerancia, pureza del principio activo, adulteracin, va de administracin, uso simultneo de otros psicotrpicos y la experiencia previa del individuo, pueden tambin modificar sustancialmente el cuadro de intoxicacin de que se trate. Las caractersticas individuales que determinan la respuesta a un tipo especfico de sustancia son tambin factores importantes a considerar, e incluyen: peso corporal, edad, sexo y condiciones fsicas y psicolgicas de salud actuales y premrbidas. Asimismo, elementos ambientales como luz, temperatura, sonidos y escena social, son componentes relevantes capaces de influir simultneamente en la respuesta del individuo a los efectos propios del psicotrpico. As como en su posible efecto de intoxicacin. Las manifestaciones conductuales de la intoxicacin dependen fundamentalmente de los efectos del frmaco y de la accin que ste ejerce sobre la funcin cerebral. Existen diferentes grupos qumicos que inducen variados efectos, pero bsicamente son clasificables en dos: estimulacin (mimetismo, facilitacin o alertamiento) que incluye a los alucingenos y depresin (retardo, disminucin o enlentecimiento) funcional del SNC. Las manifestaciones y gravedad de los casos, dependen sobre todo del tipo de sustancias responsables de la intoxicacin, as como de la presencia de complicaciones fsicas o psiquitricas. Ciertamente

algunas intoxicaciones son ms peligrosas que otras debido a que las sustancias responsables del episodio tienen diferente potencialidad para causar depresin o estimulacin cerebral en sus funciones vitales. As por ejemplo, los opiceos considerados como depresores y los estimulantes, especialmente la cocana, causan estados de intoxicacin que pueden poner en peligro la vida del paciente. Otros psicotrpicos sin embargo presentan amplios lmites de toxicidad, por ejemplo, la mariguana y las benzodiacepinas. En tales casos rara vez la intoxicacin pone en verdadero peligro la vida, a menos que otro depresor haya sido utilizado conjuntamente. El tratamiento de los Sndromes de Intoxicacin por psicotrpicos requiere que las instituciones mdicas en general cuenten con recursos humanos y tcnicos suficientes en cantidad y nivel de actualizacin para contender exitosamente con los problemas que plantea el paciente adicto y su entorno personal y familiar. El tratamiento de los sndromes de abstinencia puede efectuarse tanto en la consulta externa como en una Unidad Hospitalaria. La decisin para seleccionar una u otra modalidad depende del estado de salud que presente el paciente, de la severidad del sndrome y de los recursos disponibles y el apoyo que tanto el paciente como su familia presenten al tratamiento. Adems, otro factor determinante en la recomendacin del tipo de tratamiento adecuado, es la presencia o ausencia de complicaciones mdicas o psiquitricas que no son ninguna de ambas espordicas. En condiciones leves, como ocurre en la mayor parte de los cuadros sindromticos de abstienencia pueden transcurrir bajo control en consulta externa, sin poner en riesgo la vida del paciente. Algunos casos de farmacodependencia no emergentes o crticos, pueden ser atendidos en las unidades de manejo ambulatorio que cuenten con recursos tcnicos y humanos suficientes, as como con un adecudado nivel de conocimientos y actualizacin que posibiliten un tratamiento xitoso en nivel de conocimiento y actualizacin.

INTOXICACIN MLTIPLE
Cuando existe evidencia clnica de consumo reciente de varias sustancias que generan un cuadro de intoxicacin, o cuando frente a dicho sndrome se ignoran las sustancias interactuantes sin saber cul es la predominante, se tipifica esta condicin bajo la categora de intoxicacin por mltiples psicotrpicos. En estos casos se hace necesario diferenciar por lo menos dos condiciones: n Aquellas en las que una evaluacin clnica realizada en forma ms rigurosa y sistemtica podra permitir conocer las sustancias participantes del sndrome y, n Aquellas en las que no importando cmo se hiciera la anamnesis y la exploracin clnica correspondiente, no fuese posible conocer las sustancias que participan en el proceso mrbido que se atiende.

TOLERANCIA
Se trata de una condicin fisiolgica definida en trminos de adaptacin de los sistemas de la economa corporal ante la presencia e interaccin constante de un psicotrpico. Este fenmeno se caracteriza por la instauracin de mecanismos compensatorios que permiten el funcionamiento relativamente normal de los ganos y sistemas corporales an en presencia de altas concentraciones plasmticas de diversas sustancias. La tolerancia se expresa a nivel clnico como una disminucin de los sntomas producidos por la intoxicacin que demanda incremento de las dosis para producir semejantes efectos . El desarrollo de la tolerancia puede ocurrir de manera divergente entre varios rganos de un mismo sistema y entre personas que tienen una historia comn de experimentacin con dosis similares de una sustancia especfica. Por ello es importante sealar que casi siempre que aparece la tolerancia, ocurre dependencia fsica.

TOLERANCIA CRUZADA
En la llamada tolerancia cruzada el organismo incrementa su umbral de respuesta a dos sustancias qumicamente diferentes que comparten efectos farmacolgicos en los receptores, tal como ocurre con el alcohol y las benzodiacepinas

TOLERANCIA METABLICA O FARMACOCINTICA

Se trata de un tipo de tolerancia disposicional que es debida a un incremento en la eliminacin del agente despus de un uso prolongado. Es de tipo conductual si ocurre como consecuencia de un aumento en la capacidad para compensar los efectos del frmaco o bien ser funcional, cuando los cambios compensadores que se producen en los receptores de las sustancias, en los ligandos o en las acciones que el agente qumico produce en las membranas sinpticas. Cuando la tolerancia disminuye la intensidad del reforzamiento producido por el frmaco, como ocurre en muchos casos, la dependencia psicolgica llega a ser el factor dominante de la conducta de bsqueda y mantenimiento del consumo del psicotrpico. Esta condicin se reconoce como un anhelo o deseo imperioso. Cabe sealar que se trata de un trmino traducido del ingls: Craving con aceptacin internacional (glosario).

SNDROME DE DEPENDENCIA O ADICCIN

El Sndrome de Dependencia a psicotrpicos es sinnimo de adiccin y consiste en un conjunto de signos y sntomas de orden cognitivo, conductual y fisiolgico que evidencian la prdida de control de la persona sobre el consumo habitual de tales sustancias. En la dependencia, el individuo contina utilizando los txicos a pesar de los efectos adversos que stos ejercen en su organismo. Manifiesta tambin, un incremento sucesivo en la dosis ingeridas y como resultado de este patrn de consumo, el sujeto emplea la mayor parte de su tiempo, ya sea en consumir la sustancia, recuperarse de sus efectos o en el despliegue de conductas dirigidas a conseguirla. Adems, experimenta sntomas de intoxicacin o abstinencia mientras lleva a cabo muchas de sus actividades cotidianas, las cuales se subordinan al consumo de la sustancia modificando sus relaciones y hbitos sociales. Cuando el frmaco se consume en forma crnica, es decir cuando existe farmacodependencia como tal, aparecen sntomas orgnicos, psicolgicos y sociales que se acompaan de tolerancia y abstinencia, razn por la cual el individuo tiende a recurrir al uso subsecuente de la sustancia a fin de mitigar los efectos psicofsicos que provocan tales estados.

DEPENDENCIA CRUZADA
Es la capacidad que tiene un frmaco para evitar la aparicin de sntomas de abstinencia al suspender la ingestin de otras sustancias. El grado en que ocurre la dependencia cruzada, del frmaco depende ms de las similitudes en el perfil farmacolgico, que de sus semejanzas qumicas. Puede ser parcial o completa, dependiendo de las caractersticas farmacolgicas de cada sustancia interactuante. El concepto es de utilidad para entender las manifestaciones clnicas de las interacciones medicamentosas, as como la toxicidad y potencializacin del efecto de algunos frmacos; pero tiene importancia tambin en los casos en que se promueve la sustitucin teraputica de un frmaco por otro, como ocurre en algunos sndromes de abstinencia.

SNDROME DE ABSTINENCIA
Trmino que refiere al conjunto de signos y sntomas producido como consecuencia de la reduccin o interrupcin de la administracin de un psicotrpico, despus de un tiempo de uso prolongado, o en casos ms aislados, por dosis altas. La severidad del sndrome puede determinarse, mediante la evaluacin de la intensidad de los signos y factores tales como la dosis utilizada y uso simultneo de sustancias farmacolgicamente sinrgicas. Mientras ms rpidamente se desarrolle el sndrome, la severidad ser mayor, de tal suerte que los sndromes de abstinencia ms graves, son aquellos que se producen como consecuencia del uso de psicotrpicos de accin corta o ultracorta por el efecto de taquifilaxia, tal como ocurre con los opiceos. Los patrones de uso, la cronicidad del consumo y el estado de salud, son factores que tambin influyen en las caractersticas e intensidad del sndrome de abstinencia; adicionalmente, los componentes ambientales del fenmeno abstinente son igualmente importantes, sobre todo en el caso de los opiceos morfnicos, puesto que generan respuestas condicionadas asociadas con la vista, sonido, colores o rituales que se hayan experimentado durante la administracin. De esa forma, al presentarse el sndrome, los estmulos ambientales contribuyen decisivamente a la recada sintomatolgica del paciente. Algunos frmacos pueden causar Sndromes de Abstinencia que se asocian a un alto ndice de mortalidad, fundamentalmente por las complicaciones que producen conjuntamente a nivel cardiaco, pulmonar y del SNC. Tanto el alcohol etlico como otros tranquilizantes (sedantes, hipnticos, ansiolticos y opiceos) son psicotrpicos capaces de desencadenar graves sndromes de abstinencia que requieren de cuidados especiales, a fin de evitar sus complicaciones y eliminar riesgos contra la vida. Otros psicotrpicos en cambio, no producen sndromes de abstinencia asociados a tasas de mortalidad elevada, aunque s

son capaces de inducir diversos trastornos psicofsicos variables en su intensidad. Tales frmacos incluyen a los opiceos, mariguana, cocana y estimulantes. Los Sndromes de Abstinencia causados por la accin de tales frmacos no requieren necesariamente de manejo medicopsiquitrico, aunque pueden emplearse algunas medidas farmacoteraputicas para evitar malestares o complicaciones psicolgicas y sociales. Cabe enfatizar que ello no descarta el manejo posterior que cada paciente deba recibir para su dependencia en trminos de:
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Anlisis psicolgico de las motivaciones que impulsan el consumo de psicotrpicos y manejo de sus significados simblicos y reales, como sntomas de un conflicto Modificacin de las conductas compulsivas de uso de sustancias psicotrpicas y Desarrollo de pautas y conductas saludables, de autoafirmacin y beneficio personal, familiar y social.

El sndrome de abstinencia es parte de un tratamiento mdico planeado y programado; puede representar el primer paso de la descontinuacin del uso de sustancias txicas bajo el criterio de sustitucin de frmacos o de la abstinencia total inicial.

DIAGNSTICO NOSOLGICO
Se trata de una entidad clnica que intenta definir consensualmente y con base en la experiencia una categora particular. Para elaborar el diagnstico nosolgico es necesario conocer los efectos psicolgicos, conductuales y fisiolgicos que los psicotrpicos causan en el ser humano y ocurren por su accin a nivel del SNC y en los diferentes rganos, aparatos y sistemas corporales. Las manifestaciones clnicas involucran una serie compleja de sndromes que incluyen alteraciones conductuales, modificaciones en el funcionamiento de ciertos rganos, exacerbacin de enfermedades preexistentes o una combinacin de varias de ellas. La elaboracin del diagnstico nosolgico requiere de la exclusin de condiciones orgnicas capaces de producir sntomas similares a los de la intoxicacin, es decir, la comorbilidad concomitante que en la mayora de los casos es observable, lo cual puede generar mayor complejidad en las manifestaciones sintomticas. Debido a su naturaleza, el diagnstico de los sndromes de intoxicacin o abstinencia debe hacerse en muchas ocasiones bajo situaciones de emergencia, dando prioridad al conjunto de datos que permitan el manejo de las condiciones potencialmente peligrosas para la vida de la persona, para posteriormente reunir la informacin que complemente la entidad diagnstica de que se trate. En principio, el diagnstico de emergencia debe considerar los siguientes aspectos:
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Si el estado que presenta el paciente es debido a la intoxicacin con uno, o con varios psicotrpicos Si el sndrome de abstinencia que el sujeto presenta se debe a la descontinuacin de una o ms sustancias Si existe patologa fsica y/o psiquitrica asociada.

Para obtener la informacin clnica que permita un manejo de emergencia, deber efectuarse una valoracin rpida de aquellos rganos cuyas alteraciones puedan dar la pauta nosolgica, o que por ser blanco del efecto txico de las sustancias, requieran de una intervencin teraputica ms urgente o inmediata que pueda salvar la vida del paciente. Por ello, es de especial importancia llevar a cabo un interrogatorio clnico cuando el individuo llega a solicitar los servicios, ya que si su estado de conciencia se deteriora, no podr especificar el tipo de frmaco usado, tiempo de uso, uso combinado con otras sustancias y toda la informacin indispensable para un adecuado manejo clnico. Si en todas las reas de la medicina es importante hacer diagnsticos precisos, en la sala de cuidados crticos y de urgencias donde acuden estos pacientes, lo es an ms. El diagnstico del sndrome de intoxicacin o abstinencia debe considerar la deteccin de algunos signos que pueden presentarse en diferentes aparatos y sistemas. Su valor a nivel de especificidad no debe considerarse en forma aislada, sino en conjunto con el resto de los datos que se registran en la historia clnica.

MANIFESTACIONES CLNICAS MS FRECUENTES DE LOS SNDROMES DE INTOXICACIN Y ABSTINENCIA

Las siguientes son alteraciones que deben ser sistemticamente investigadas en los pacientes en quienes se sospecha un sndrome de intoxicacin o abstinencia.
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A nivel conductual diferentes grados de agitacin o sedacin. En tanto que un paciente sumamente agitado pudo haber ingerido anfetamnicos, cocana o alucingenos. Eventualmente el sndrome de Intoxicacin por dosis altas de mariguana puede ser responsable del cuadro. Es posible que el sndrome de agitacin psicomotora sea consecuencia de un estado de abstinencia de sedantes o hipnticos as como de opiceos Alteraciones en los signos vitales. La tensin arterial puede encontrarse elevada a causa de una intoxicacin por anfetamnicos o cocana; la hipotensin arterial es consecutiva a una deficiente perfusin tisular, producto de la posible intoxicacin con agentes opiceos o con cualquier depresor del SNC. Este signo tambin ha sido reportado durante la abstinencia de sedantes, hipnticos y ansiolticos, especialmente de los barbitricos.

- Pulso. Cuando se encuentra aumentado como manifestacin de la taquicardia, representa un hallazgo no especfico que suele estar presente tanto en sndromes de intoxicacin como abstinencia de diferentes psicotrpicos. A dosis altas, los opiceos pueden inducir taquicardia y arritmias, al igual que la intoxicacin por cocana y otros estimulantes. - Temperatura. La hipertermia maligna no es frecuente durante la abstinencia de opiceos y barbitricos, aunque logran verse algunos casos en que se presenta, as como en aquellos donde existe administracin de estimulantes y cocana. Con esta ltima sustancia se han reportado elevaciones trmicas fatales, que quiz son resultantes del dao al SNC. La intoxicacin por opiceos produce

hipotermia, especialmente en los pacientes que han estado expuestos al fro. Este signo se acenta en los individuos que se encuentran en estado de choque. Al respecto se presenta informacin complementaria en el Cuadro 18. Sndromes Hipertrmicos de Origen Central Producidos por el Consumo de Frmacos de Uso Mdico. Entre las sustancias que habitualmente se encuentran involucradas en la produccin de este sndrome se encuentran los barbitricos, el hidrato de cloral, la glutetimida, las fenotiazinas, los antidepresivos tricclicos, los anestsicos generales, el monxido de carbono y la insulina. Las complicaciones conocidas y ms frecuentes son: La acidosis, la hiperkalemia e hipercalcemia, la coagulopata, las taquiarritmias, la insuficiencia renal, las secuelas neurolgicas, el estado de coma y el deceso. Pero los depresores del SNC tales como sedantes, hipnticos y ansiolticos, tambin son capaces de producir hipotermia maligna. De igual modo, las infecciones deben ser descartadas como causa de la elevacin trmica. - Respiracin. Esta puede verse alterada aun por dosis bajas de opiceos, observndose una disminucin franca de la frecuencia respiratoria; en algunos pacientes los opiceos inducen broncoconstriccin. Dosis altas de medicamentos con efectos depresores causan tambin, depresin respiratoria. La frecuencia respiratoria puede encontrarse incrementada en la intoxicacin por cocana, anfetamnicos y otros simpaticomimticos, as como en el sndrome de abstinencia de opiceos. La broncodilatacin por su parte se asocia al uso de mariguana. Otras alteraciones que se encuentran con frecuencia en diferentes segmentos corporales y rganos incluyen: - En la Piel, las personas intoxicadas con estimulantes y cocana a menudo presentan vasodilatacin y enrojecimiento, signo que puede tambin, estar presente durante la intoxicacin por disolventes voltiles. En casos muy severos de intoxicacin por cocana suele existir cianosis, como consecuencia de las complicaciones cardiovasculares. Casi todos los sndromes de abstinencia producen

incremento de la perspiracin. La diaforesis corporal puede observarse tambin en la intoxicacin secundaria a sustancias simpaticomimticas. La piloereccin se observa frecuentemente en los sndromes de abstinencia de opiceos. La presencia de huellas de puncin en los sitios de localizacin venosa sugieren uso de herona, cocana o anfetamnicos administrados i.v. En las personas que usan herona en forma subcutnea es posible encontrar ulceraciones, abscesos e incluso colecciones purulentas procedentes de capas profundas de la piel. Los residuos de pegamentos plsticos adheridos a sta sugieren uso de disolventes voltiles. - En los Ojos, la abstinencia de opiceos produce aumento de la secrecin lacrimal. La hiperhemia conjuntival se asocia ms especialmente al uso de disolventes voltiles y mariguana. - En la Nariz, la mucosa hiperhmica, al igual que la ulceracin y perforacin del septum nasal pueden ser consecuencia de la inhalacin de cocana. La rinorrea es un signo temprano de abstinencia de opiceos y es frecuente en la inhalacin de disolventes voltiles. - En el Trax, la intoxicacin por cocana produce dolor que puede preceder al infarto agudo del miocardio. Es posible que existan datos de edema pulmonar cuando se ha aplicado una sobredosis de opiceos. La intoxicacin por estas sustancias puede inducir broncoconstriccin con las correspondientes manifestaciones clnicas. La fibrilacin ventricular manifestada por arritmia tambin se presenta como consecuencia de la inhalacin de disolventes voltiles. - En el Abdomen, el dolor espasmdico que comienza 24 horas despus de la descontinuacin de los opiceos, puede hacer pensar en un sndrome de abstinencia de tales sustancias. El dolor abdominal tambin se presenta en la intoxicacin por estimulantes y cocana, sin embargo, no persiste ms de algunas horas, a menos que exista un episodio de isquemia mesentrica. El leo paraltico es comn en personas que han utilizado opiceos, sedantes y sustancias antimuscarnicas como los antiparkinsnicos trihexifenidil (Artane),

biperiden (Akineton), los neurolpticos como benztropina (Cogentin) y prociclidina (Renaadrin). - En el Sistema Nervioso Central, el estado neurolgico de los pacientes intoxicados o que cursan con sndrome de abstinencia presenta a menudo alteraciones, tanto a nivel del estado de la conciencia como de la actividad refleja. El estado de conciencia se altera con ms frecuencia en las intoxicaciones causadas por depresores del SNC. La administracin de opiceos puede inducir estados de somnolencia, en tanto que el uso de estimulantes incrementa el estado de alerta. As, la presencia de estupor o estado de coma en ausencia de otros signos neurolgicos, sugiere un sndrome de intoxicacin por sobredosificacin. El estado de coma flcido con arreflexia o bien la obtencin de un electroencefalograma isoelctrico, se observa en las intoxicaciones severas por opiceos y otros sedantes solos o combinados y puede semejar estados de muerte cerebral. En estos casos el estado de conciencia debe evaluarse continuamente, dado que es un buen indicador de la progresin o mejora de los cuadros de intoxicacin. La evaluacin del estado de conciencia, as como del aspecto y conducta de la persona debe hacerse con intervalos regulares de por lo menos 10 min., hasta que la emergencia se haya resuelto. Cuando el sujeto se encuentra en estado de coma, es necesario determinar la gravedad y progresin de las alteraciones de la conciencia. Para ello la Escala de Reed, utilizada habitualmente en salas de cuidados intensivos y de emergencia resulta de gran utilidad. Dichos criterios incluyen la clasificacin de diferentes niveles de profundidad del estado de coma, por medio de una escala clnica prctica que considera la respuesta a estmulos, la presencia o ausencia de los reflejos osteotendinosos (ROT), la evaluacin de la tensin arterial y de la respiracin. Esta informacin se revisa suscintamente en el Cuadro 2. Niveles de Estado de Coma en la Intoxicacin Aguda.

PROCESO DE DESINTOXICACIN
Se trata de un procedimiento teraputico que se define genricamente como la remocin de las sustancias txicas del organismo. Su objetivo es promover la eliminacin el metabolismo de los frmacos utilizados, a fin de restablecer los mecanismos normales de las funciones corporales, creando con ello las condiciones para iniciar el tratamiento de la dependencia psicofsica denominada adiccin. Dado que el proceso de desintoxicacin puede precipitar en algunos casos un sndrome de abstinencia, resulta pertinente anticiparse a esta eventualidad. Este proceso no debe, considerarse como sinnimo del tratamiento de la adiccin a sustancias, aunque puede representar el primer paso en el abordaje teraputico de este problema. La mayor parte de las veces es preferible tratar simultneamente la dependencia e intoxicacin; no obstante, en muchas ocasiones no es posible distinguir claramente en qu momento comienza una o termina otra etapa. Acorde con los criterios internacionales actuales, Centros de Integracin Juvenil, A.C. considera que la desintoxicacin en la mayora de los casos puede llevarse a cabo en el medio natural ms prximo al individuo, es decir, efectura un manejo ambulatorio a nivel de la consulta externa. La decisin de hospitalizacin en casos que lo ameriten, depender en todo caso de las condiciones clnicas resultantes del uso de drogas,, as como de los recursos y facilidades existentes para ello.

Signos y sntomas de intoxicacin y abstinencia Las alteraciones en el estado de orientacin son particularmente comunes en los sndromes de intoxicacin por alucingenos, pero los anfetamnicos y la cocana pueden tambin causar semejantes manifestaciones. Asimismo los sndromes de abstinencia causados por psicotrpicos sedantes, hipnticos o ansiolticos pueden cursar

con estados de desorientacin y confusin cuya intensidad y duracin son variables. La evaluacin del tamao y reactividad pupilar puede evidenciar la presencia de miosis causada por el consumo de opiceos; esta constriccin suele durar hasta 8 horas, an despus de haberse administrado un antagonista opiceo y se encuentra ausente cuando se han usado simultneamente cocana o anfetamnicos. La dilatacin pupilar con escasa reaccin se observa en los procesos anxicos severos, que aparecen como consecuencia de una intensa depresin neurolgica. Dicha midriasis puede tambin ser causada por consumo de anfetamnicos, cocana o LSD 25. El nistagmo horizontal se presenta a menudo en la intoxicacin causada por alcohol, hipnticos y sedantes, aunque tambin puede estar presente en los pacientes intoxicados con disolventes voltiles. Las fibrilaciones musculares se presentan en los estados de abstinencia de opiceos al igual que en la intoxicacin severa por cocana o estimulantes. La rigidez muscular es frecuente cuando la causa de la intoxicacin ha sido la ingestin de algunos depresores del SNC. La hiperreflexia puede ser resultado de la intoxicacin por estimulantes; en la intoxicacin por barbitricos los reflejos superficiales pueden encontrarse deprimidos, no as los reflejos profundos. La intoxicacin con disolventes voltiles produce una depresin global de los reflejos osteotendinosos (ROT) y mucocutneos, mientras que el reflejo palpebral se encuentra exaltado durante la abstinencia de depresores del SNC. El temblor corporal (tremor) puede indicar abstinencia de opiceos, aunque este signo suele tambin ser causado por el uso reciente de disolventes voltiles. Una forma de temblor grueso puede indicar abstinencia de frmacos potentes como los alcoholobarbitricos y es especialmente notorio en el Delirium Tremens. Los episodios convulsivos ocurren con frecuencia en sndromes de intoxicacin causados por dextropropoxifeno (Darvn),

meperidina (Demerol), anfetamnicos, cocana, metilfenidato (Ritalin) y codena (Coderit). Por su parte, el Sndrome de Abstinencia por psicotrpicos sedantes, hipnticos o ansiolticos puede tambin incrementar la posibilidad de ocurrencia de crisis convulsivas. El manejo de tales problemas se revisa suscintamente en el Cuadro 11. Uso, Tipo y Dosis de los Anticonvulsivos ms comunes. Adems de la informacin que se obtiene de la historia clnica y la exploracin del paciente, los datos proporcionados por los exmenes de laboratorio coadyuvan en el diagnstico nosolgico y la toma de decisiones dirigidas al manejo del cuadro. Asimismo los resultados de la valoracin de los gases tomados de sangre arterial pueden mostrar una elevacin de la presin de bixido de carbono (PCO2) como consecuencia de la hipoventilacin. Tambin, la oxigenacin tisular deficiente derivada de la hipotensin genera a menudo acidosis metablica. Por su parte el valor de la presin de oxgeno (PO2) puede estar bajo debido a un edema pulmonar o a una neumona por aspiracin. La determinacin de electrolitos tales como sodio, potasio, cloruros y bicarbonato permite determinar la magnitud del desequilibrio electroltico a partir del clculo de la diferencia aninica, la cual en condiciones normales no es mayor de 12-16 mEq/L. Una diferencia aninica mayor a la esperada se presenta en la cetoacidosis diabtica, la insuficiencia renal, la acidosis por estado de choque y la cetoacidosis inducida por etanol. Los estados acidticos pueden tambin desencadenarse despus de un episodio convulsivo inducido por cualquier psicotrpico. Las pruebas de funcin renal son importantes siempre que se sospeche insuficiencia renal. La elevacin de urea, creatinina y fosfocinasa, as como la presencia de mioglobina en la orina es observada en casos de rabdomilisis o lesin muscular destructiva causada por la accin directa de las toxinas o frmacos como la cocana, estimulantes y simpaticomimticos de accin similar. Por otro lado, la deteccin de la patologa fsica coexistente, requiere una cuidadosa valoracin de los aparatos y sistemas que

puedan estar involucrados en la gama de sntomas que exhibe el paciente. Asimismo, la deteccin de la patologa psiquitrica coexistente implica una minuciosa elaboracin de la historia clnica y un interrogatorio planeado acompaado de un sistemtico examen mental. Esto permite la caracterizacin de los sndromes psiquitricos que se encuentran asociados, su cronologa, evolucin, manifestaciones actuales y la forma en que stos han influido en el estado clnico actual. Una amplia gama de sntomas psiquitricos suelen estar presentes tanto en los episodios sindromticos de intoxicacin como de la abstinencia. Por ejemplo, los cuadros psicticos pueden manifestarse durante la intoxicacin debida a alucingenos, anfetamnicos, cocana y disolventes voltiles. Por otra parte, los pacientes con sndromes de abstinencia tienden con cierta frecuencia a exhibir cuadros de ansiedad cuya intensidad puede llegar a la agitacin psicomotora. Esto es especialmente prominente en los sndromes de abstinencia de opiceos, mientras que los causados por la supresin de cocana y anfetamnicos, generan disforias y trastornos afectivos de cierta intensidad. En tales casos el uso de criterios internacionales y diagnsticos validados, permiten efectuar el diagnstico nosolgico correspondiente con una menor posibilidad de error. Conviene contar con un directorio de los laboratorios existentes en la localidad, que efecten la identificacin de posibles sustancias en los lquidos corporales. Asimismo, es necesario conocer los mtodos que utilizan y el tiempo requerido para la obtencin de resultados, ya que en ocasiones puede ser necesaria la determinacin de un psicotrpico por mtodos de laboratorio. Mtodos como la cromatografa de alta resolucin y la cromatografa de gases, poseen un mayor grado de especificidad, por lo que proporcionan con menor frecuencia falsas positivas. Los anlisis toxicolgicos son particularmente tiles cuando se requiere conocer la sustancia especfica responsable de una intoxicacin. Estas pruebas son importantes cuando sta es producida por dos sustancias similares, por lo que la nica forma de descartar la

presencia de una u otra es a travs de exmenes especializados de laboratorio. Sin embargo, en ocasiones cuando el tratamiento de la intoxicacin por ambas es el mismo, la identificacin no representa en s misma mayor utilidad. En otros casos, los signos y sntomas de un sndrome de intoxicacin causada por diferentes frmacos a la vez, son similares, por lo que la confirmacin especfica requiere de las pruebas mencionadas. En ocasiones, cuando la persona utiliza varias sustancias simultneamente, la identificacin de los agentes causales de la intoxicacin puede ser particularmente difcil sin el uso de anlisis especficos de laboratorio. La identificacin de psicotrpicos por medio de las pruebas mencionadas puede ser de vital importancia cuando el paciente se encuentra inconsciente y no existen evidencias o informacin que permita determinar la causa de las alteraciones de conciencia. Lo mismo sucede cuando no existen familiares o acompaantes que proporcionen datos verdicos y por tanto concluyentes. Aunque la mayor parte de los psicotrpicos y sus metabolitos se eliminan por la orina en el transcurso de las primeras 48 horas, ciertos compuestos pueden ser detectados en un lapso mucho ms prolongado.

EVALUACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA

Cuadro 4. Niveles del Estado de Coma en la Intoxicacin Aguda
ESTADIO I II III IV RESPUESTA
A ESTMULOS

Reacciona Ausente Ausente Ausente

REFLEJOS ROT Presentes Presentes Ausentes Ausentes

RESPIRACIN Y TENSIN ARTERIAL Se mantienen Se mantienen Se mantienen Apnea y/o Hipotensin

Modificado de Reed (1952) citado por Thompson G. En: Richter RW. Medical Aspects of Drug Abuse. Ed. Harper and Row, 1975.

Cuadro 5. Escala de Glasgow (estado de Coma)

PARMETRO 1. OCULAR TIPO DE REACCIN Espontneamente Al comando verbal Al dolor Sin respuesta 2. MOTORA Al comando verbal Obedece Al estmulo doloroso Localiza el punto Flexin-relajacin Flexin-respuesta anormal (rigidez de decorticacin) Extensin (rigidez de descerebracin) Sin respuesta 3. VERBAL Orientado y conversa 5 Desorientado y conversa 4 Discurso inapropiado 3 Sonidos incomprensibles 2 Sin respuesta 1 Modificado de Teasdale GJ. Assesment of coma impaired consciousness. Lancet 1974; 2:83. (*) La calificacin de esta escala oscila entre 1-15 puntos y tiene validez pronstica. 6 5 4 3 2 1 NIVEL DE MEDICIN 4 3 2 1

Cuadro 6. Antdotos ms Frecuentemente Usados SUSTANCIA USO FARMACOLGICO (Drafilin Z) se usa para antagonizar la sedacin Aminofilina debida a sustancias benzodiacepnicas. En la actualidad casi no se usa gracias al advenimiento del Flumazenil (Lanexat) que es ms especfico contra tales sustancias. 4-aminopiridina Es un antagonista de los agentes bloqueadores neuromusculares se administra lentamente por va endovenosa a dosis de 0.35-0.5 mg/g unido a neostigmina (Prostigmine) o piridostigmina (Mestinn). (Tropin "Z") en forma de sulfato, se usa por su Atropina efecto anticolinrgico. Por ejemplo para combatir la bradicardia se dosifica i.v. de 0.5-1 mg. Azul de Se usa contra varios compuestos tales como nitritos, anilina y anestsicos locales a dosis de metileno 0.2 ml/kg en solucin endovenosa al 1% (10 mg/ml) dosis que puede repetirse cada hora hasta la recuperacin. Se usa para impedir la absorcin de frmacos, Carbn en infusin continua por sonda nasogstrica a activado dosis de 1-2 mg/kg Sdico indicado en el manejo de los sndrome Dantrolene hipercatablicos por ejemplo en los estados de hipertermia maligna y rigidez debidos a intoxicacin por anfetamnicos; tambin se administra carbn activado a dosis de 2.4 mg/kg/2 Hrs., hasta una dosis total mxima de 4.2 mcgr/ml.
(Contina)

SUSTANCIA Dietilditiocarbamato (Dithiocarb) Fentolamina

USO FARMACOLGICO se usa para aumentar la eliminacin fecal de nquel a dosis de 400 mg/m2 de superficie corporal. En forma de mesilato es un agente vasodilatador bloqueador Alfa adrenrgico que se usa en solucin dextrosa o salina al 5% a velocidad de flujo de 0.2-2 mg/min.

Se usa contra los antihistamnicos como la difenhidramina (Histiacil) o intoxicacin por anticolinrgicos Se estima de utilidad como herramienta Flumazenil (Lanexat) diagnstico-teraputica en la intoxicacin por benzodiacepinas. Se usa a dosis intravenosa de 0.2 mg adicionado de 0.1 mg por minuto hasta que el paciente est consciente. La mayor parte de los pacientes responde a dosis inferiores de 3 mg. No obstante, que a dosis nicas de 5 mg i.v. mejoran dramticamente el estado de conciencia los pacientes intoxicados por etanol, stos no necesariamente mejoran en su funcin psicomotora. Se administra para ampliar y mejorar la Glucagon inestabilidad hemodinmica en pacientes atendidos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), por que aumenta la actividad inotrpica y cronotrpica del corazn resultante del efecto de los beta bloqueadores. Se usa en bolos endovenosos de 2-10 mg. El Gluconato de En infusin regional endovenosa se usa para aliviar el dolor en quemaduras, acidosis en Calcio exposicin ocular a sustancias en solucin al 10% 1 gr en 10 ml. Fisostigmina
(Contina)

SUSTANCIA N-acetilcisteina

USO FARMACOLGICO Se utiliza contra la sobredosis de acetaminofn (Paracetamol). Se usa para realizar la prueba de Naloxona (Narcanti). desensibilizacin a opiceos por la administracin i.m. de dosis nica de 0.16 mg. Si no aparecen signos de abstinencia, se debe administrar una segunda dosis i.v. de 0.24 mg, evaluando al paciente en monitoreo completo cada 15 minutos. En forma de bromuro se usa durante procesos Piridostigmina (Mestinn) de anestesia a dosis de 10-15 mg en personas de 70 kg administrados endovenosamente con atropina a dosis de 15-20 mcgr/kg y contra la Miastenia Gravis. Vitamina K, Como la protamina (Protamina 1000) se usan contra procesos hemorrgicos debidos a Fitonadiona intoxicacin por anticoagulantes (Hemosin K)
Modificado de Ellenhorn M. Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. William and Wilkins, 1997.

GENERALIDADES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE INTOXICACIN Y ABSTINENCIA

Las intoxicaciones severas y las sobredosis deben tratarse invariablemente en un ambiente hospitalario o bien en unidades especializadas, como los servicios de emergencia o instituciones que cuentan con los recursos humanos y materiales suficientes. El primer objetivo a considerar en el tratamiento de cualquier sndrome de intoxicacin, es la evaluacin y el mantenimiento de los signos vitales. Una vez que esto ha sido logrado todos los dems aspectos pueden ser atendidos. Salvo en aquellos casos cuando no se cuenta con suficiente personal, es posible llevar a cabo varios procedimientos diagnsticos en forma simultnea. El segundo objetivo, es detener la absorcin de las sustancias y favorecer su eliminacin. Para ello el vmito debe ser inducido siempre que la sustancia se haya ingerido y el paciente se encuentre consciente. Este procedimiento es eficaz an varias horas despus de la ingestin sobre todo, en el caso de opiceos ya que stos tienen por caracterstica retardar el vaciado gstrico. En los pacientes que han vomitado, poco despus de la administracin de la sustancia, el curso de la intoxicacin suele ser en general, ms breve y menos severo. Puede considerarse de modo general que est indicado producir el vmito en aquellos pacientes que se encuentran plenamente conscientes. La induccin se logra ya sea por estimulacin directa de la hipofaringe o mediante la administracin de emticos, tales como el jarabe de Ipecacuana en dosis oral de 30-60 ml junto con un litro de agua. O bien la administracin de agua salina (250 ml de agua tibia con 40-60 gr de cloruro de sodio o mostaza de mesa). Cuando la induccin del vmito no es exitosa, o cuando existe contraindicacin para la emesis, debe efectuarse un lavado gstrico. Si el paciente no responde a estmulos ambientales, la intubacin debe preceder al lavado gstrico. La intubacin endotraqueal es particularmente til en las personas que han ingerido opiceos y en

quienes la dilatacin gstrica y el piloroespasmo son frecuentes; en ellos la regurgitacin puede producir broncoaspiracin con todos sus riesgos. Es conveniente tomar muestras del contenido gstrico para su anlisis toxicolgico y canalizar una va venosa a fin de permitir la administracin de soluciones y medicamentos. Si la persona mejora en un periodo de 8-12 hrs., probablemente slo requiera observacin del estado de conciencia y monitoreo de los signos vitales. La valoracin de la progresin del estado de coma del paciente, durante las primeras horas es indispensable, ya que la profundidad del estado de coma mantiene relacin directa con la cantidad de sustancia utilizada y la evolucin esperada. Cuando el estado de coma o la depresin respiratoria se producen poco tiempo despus de la administracin de sustancias, es factible esperar un curso ms prolongado del episodio de prdida de conciencia. Es importante evaluar este estado de manera frecuente, a fin de determinar la progresin o tendencia a la mejora en un paciente. Las observaciones deben ser realizadas continuamente. Si el paciente se encuentra en estado de coma, es necesario valorar la profundidad de esta alteracin puesto que requiere de un tratamiento de apoyo especializado. Cabe recordar que por lo general durante los estados de coma, los reflejos tendinosos profundos se pierden antes de que la supresin del reflejo corneal ocurra. Este ltimo, puede estar presente incluso en sujetos apnicos. Las medidas a seguir en los pacientes que cursan con estado de inconsciencia debern incluir:

A. Permeabilizacin de las vas areas En un primer momento, la simple colocacin del paciente en decbito lateral puede evitar la obstruccin causada por la lengua flcida que cae hacia la parte posterior de la faringe. A continuacin deber procederse a la limpieza de las vas respiratorias que

estuvieran obstruidas. Esto se logra limpiando la boca de la persona con una gasa. Para ello, es necesario jalar la lengua hacia afuera y remover residuos alimenticios, de sangre, moco, vmito o goma de mascar que hubieran en la cavidad. B. Con el paciente en posicin supina Se colocan las manos sobre los ngulos mandibulares y el mentn, se tira de ellos traccionando ligeramente la cabeza hacia atrs y hacia arriba cuidando de mantener el mentn en alto y no causar hiperextensin del cuello. La lengua habr de ser jalada hacia delante para asegurar que no se obstruya la parte posterior de la orofaringe. Si el sujeto an presentara reaccin a los estmulos evidenciados por la presencia de reflejos, el examinador deber ser cauteloso para evitar ser mordido. Si no existen reflejos, deber colocar una cnula de Guedel para hacer permeable la va area superior. En caso de no contar con esta cnula, la lengua deber mantenerse traccionada constantemente, o lo que es mejor, proceder a la intubacin del paciente. C. Administracin de oxgeno Por va de catter nasal se administra ste a una velocidad aproximada de emisin de 1 000-1 500 ml/min.

D. Si el sujeto se encuentra apnico Cuando no se cuenta con los recursos necesarios para la intubacin endotraqueal, deber aplicarse respiracin asistida con un amb o en ltimo caso asistir con respiracin de boca-boca/boca-nariz. La frecuencia de insuflacin debe ser de aproximadamente 12 veces/minuto, cuidando que el aire penetre efectivamente en los pulmones. Ello se evidencia con la expansin del trax y la exhalacin audible del aire inspirado.

E. El sistema cardiovascular debe ser rpidamente valorado constatando el ritmo y la frecuencia del pulso Los pulsos carotdeos, temporales, radiales y femorales, tambin deben ser revisados. Si los ruidos cardiacos se encuentran ausentes, es necesario iniciar el masaje cardiaco externo colocando las palmas de ambas manos, una encima de la otra sobre el esternn bajo, oprimiendo firmemente 60 veces por minuto. Esta maniobra debe efectuarse simultneamente con las de ventilacin. Cuando se cuente con un electrocardigrafo, es necesario realizar un monitoreo cardiaco. Asimismo, tanto la fibrilacin como las arritmias debern ser adecuadamente manejadas. Si a pesar de las maniobras el corazn contina en paro, se recomienda administrar adrenalina intracardiaca en concentracin de 1:10 000 y en dosis nica de 1-5 ml. Para la ejecucin de las maniobras mencionadas, especialmente las de resucitacin, es recomendable la presencia de por lo menos dos personas, con el fin de efectuar de manera simultnea la respiracin asistida y el masaje cardiaco externo sobre la pared del trax. Si existe sospecha de hipoglicemia, deber aplicarse una carga i.v. de 25 gr de dextrosa al 50% en 50 ml. En ocasiones es muy difcil determinar si el paciente se encuentra intoxicado o cursando un periodo de hipoglicemia; en este momento, sin embargo, es crucial la intervencin, ya que el SNC puede sufrir dao muy prontamente. La administracin de lquidos debe hacerse estrictamente de acuerdo con las necesidades del individuo, usando de preferencia soluciones glucosadas, con el fin de evitar el posible edema agudo pulmonar. Cuando el edema pulmonar se desarrolla, la intubacin y la traqueotoma pueden ser necesarias para aplicar ventilacin con aparato de presin positiva al final de la inspiracin e impedir as, la progresin del edema. Tanto el ingreso como las prdidas de lquidos debern ser registradas, a fin de establecer el balance hdrico. El equilibrio cido-

base y la administracin de electrolitos debern hacerse en funcin de los resultados obtenidos en las gasometras arteriales en conjuncin con las determinaciones electrolticas de la sangre. La hipotensin arterial es un signo presentado por los pacientes con deficiencias en la oxigenacin tisular. La intubacin y la ventilacin pueden resultar en una elevacin en la presin sangunea. Una hipotensin persistente puede incrementar la capacidad vascular as como una eyeccin cardiaca reducida. La frecuencia del pulso en estas circunstancias es normal y la hipotensin puede responder a la administracin de soluciones salinas endovenosas. Esta es una medida racional que puede ser empleada en aquellos pacientes cuya funcin renal se encuentra intacta. Si existe estado de choque, se recomienda el uso de vasopresores tales como dopamina (Clorpamina) que a dosis de 2-5 mcgr/kg/min permite obtener efecto Beta estimulante compensatorio. A dosis de 5-30 es estimulante de los receptores Beta adrenrgicos y pasados los 30 mcgr/kg/min acta sobre los receptores Alfa adrenrgicos. La dopamina se administra en dosis de 5-30 mcgr/Kg/min., en perfusin endovenosa continua. La Cryosolona (metilprednisona) 100-500 mg (30 mg/kg) i.v. i.m. cada 4-6 hrs. hasta por 48 hrs. o la hidrocortisona (Flebocortid) a dosis i.v. de 50 mg/kg bolo nico para pasar en 2-4 min., mismo que para repetirse si es necesario cada 4-6 hrs. segn el esquema dosis/respuesta, pero no ms all de 48 hrs. La acidosis en muchas ocasiones es producto de la insuficiencia cardiaca. Su correccin se logra mediante la administracin i.v. de carbonato cido de sodio (Bicarbonato) a dosis de 50 ml (3.7 gr) con lo que el estado acidtico se revierte y se mejora la funcin cardiaca. La fibrilacin ventricular debe corregirse con corriente elctrica o por medio de la aplicacin de lidocana, en dosis i.v. de 50-100 mg, a una velocidad no mayor de 25-50 mg/min. Las crisis convulsivas se tratan con diazepam (Valium) en dosis i.v. de 5-10 mg. El medicamento debe ser perfundido a una

velocidad de 2 mg/minuto a fin de evitar el paro respiratorio producido habitualmente por la administracin sbita. Este ltimo fenmeno es ms frecuente en las personas que han ingerido frmacos alcoholobarbitricos. Si la crisis no es yugulada en los siguientes 10 minutos, la dosis puede repetirse. En los pacientes que no responden a dosis repetidas de diazepam (hasta un total de 20 mg) puede aplicarse difenilhidantona, DPH (Epamin) a una velocidad de 50 mg./minuto en dosis i.v. total de 18 mg/kg. En aquellos sujetos que desarrollan status epilepticus, ser necesaria la intubacin endotraqueal y probablemente la anestesia general para controlar el cuadro que puede poner en peligro la vida. Cabe mencionar que en nios el uso de este frmaco se es a dosis de 0.1-0.2 mg/Kg/da y puede aumentarse repitiendo la dosis a los 10-15 minutos cuando se presenta la epilepsia convulsiva generalizada en su modalidad de status epilepticus hasta 0.15-0.25 mg/Kg/da hasta 3 mg en 24 hrs. Para apoyar la dosificacin de medicaciones anticonvulsivas se presenta el siguiente cuadro a continuacin.

Cuadro 7. Uso, Tipo y Dosis de los Anticonvulsivos ms Comunes

MEDICAMENTO Carbamacepina (Tegretol) Clobazam (Urbadan) Clonazepam Rivotril) TIPO DE EPILEPSIA Convulsiones parciales y tnico-clnicas generalizadas Terapia adjunta en epilepsia refractaria Epilepsia mioclnica, Sndrome de Lennox-Gastaut; espasmos infantiles y status epilepticus Epilepsia generalizada con convulsiones tnico-clni-cas, mximo 3 status epilepticus Crisis de ausencia generalizada

Mg/DA 2.5 0.125 0.0250 0.15-0.25 5 2

Diazepam (Valium)

Etosuccimida (Zarontin) Fenobarbital (Optanox)

Epilepsia generalizada con Convulsiones tnico-clni-cas; Convulsiones del recin nacido, crisis febriles y status epilepticus Difenilhidantona DPH Epilepsia generalizada con (Epamin) convulsiones tnico-clnicas; crisis parciales y status epilepticus Valproato de Sodio Epilepsia generalizada con (Depakene) convulsiones tnico-clnicas; crisis de ausencia generalizada, epilepsia mioclnica y crisis febriles

10

Modificado de Rylance GW. Treatment of Epilepsy and febril convulsions in children. Lancet. 1990. 336:488-491.

En general, la hemodilisis no se encuentra indicada, excepto en el estadio IV de coma. Aunque la dilisis peritoneal no sustituye a la hemodilisis, puede ser usada junto con la diuresis forzada en aquellos pacientes que no pueden ser transferidos a una unidad de hemodilisis. Las sustancias dialisables incluyen a los barbitricos, etanol y etoclorovinol. La hemodilisis debe realizarse slo bajo las siguientes indicaciones:
n n n n n n

Estado de coma profundo con apnea e hipotensin persistente Administracin de una dosis de psicotrpico potencialmente letal Niveles sanguneos de la sustancia que correspondan a concentraciones potencialmente letales. Disfunciones en las vas o rutas de degradacin y excrecin Estado de coma prolongado y Complicaciones severas

Se debe considerar que estas indicaciones son ms bien relativas que absolutas; por ello, es necesario considerar la situacin especfica de cada paciente a fin de decidir su uso. Dado que el sujeto a quien se somete a hemodilisis requiere ser manejado bajo anticoagulantes heparina o equivalentes, es necesario descartar la existencia de una hemorragia del SNC y a su vez, antes de efectuar este procedimiento debe descartarse la presencia de un hematoma subdural. Es importante que tanto el psiquiatra como el mdico y otros miembros del equipo de salud, detecten en forma oportuna las complicaciones fsicas y psiquitricas coexistentes y soliciten interconsulta a los servicios e instituciones especializados, cuando esto sea necesario. Cuando los medicamentos o frmacos de uso mdico son utilizados por autoprescripcin y sin indicacin ni vigilancia profesional, pueden convertirse con alguna frecuencia en sustancias de abuso. Muchas de ellos son capaces de producir cuadros txicos con alucinaciones.

Cuadro 8. Frmacos de Uso Mdico Capaces de Producir Alucinaciones. SUSTANCIA Acyclovir Amantadina Benztropin Biperiden Bromocriptina Carbamacepina Clorodiacepxido Clorfeniramina Cloropromazina Cimetidina Clonazepam Clonidina Ciclosporina Dantroleno Dextrometorfn Dietilpropin Digoxina Dimenhidrinato Efedrina Estreptocinasa Fenilefrina Gentamicina Griseofulvina Hioscina (Escopolamina) Fenelzina MODALIDAD V T A V V V A V V V A V A V A V A V T A V V A V A V A V A V A V A V N S A V N S A N S A V
(Contina)

SUSTANCIA Imipramina Indometacina Isosorbide Levodopa Lorazepam Metoproterenol Metildopa Metilfenidato Metilprednisolona Minociclina Pemolina Procainamida Propanolol Quinidina Ranitidina Sulfasalazina Triazolam Trihexifenidil
A: Auditiva. V: Visual. T: Tctil. G: Gustativa. O: Olfatoria. NS: No Especificada.

MODALIDAD V V O V A V V A G V V V V A V T V V N S A V N S A V T A V

Modificado de Leikin JB.; Krantz AJ.; Zell-Kanter M. Clinical features and manegement of intoxication due to hallucinogenic drugs. Med. Toxicol. Adverse Drug Experience 1989; 4:324-350.

Cuadro 9. Frmacos de Uso Mdico y otras sustancias relacionadas con la Produccin de Sndromes Txicos de Delirium-Confusin o Demencia Transitorios, Equivalentes a SOCA.* FRMACO Tranquilizantes mayores (Fenotiazinas) Antidepresivos tricclicos Sedantes, opiceos hipnticos CARACTERSTICAS CLNICAS Estado confusional crnico con parkinsonismo Estado confusional crnico, tremor y efectos anticolinrgicos y Letargo, estado confusional, sndrome de abstinencia de narcticos, midriasis, constipacin y depresin respiratoria. Alta sensibilidad en ancianos. Prdida de memoria, estado confusional, psicosis, midriasis, piel seca y taquicardia. Una gran variedad de medicamentos estn involucrados Enlentecimiento psicomotor, depresin, uso de metildopa, reserpina, clonidina y propanolol Sedacin por barbitricos, posibles signos cerebelosos por el uso de difenilhidantona, DPH a niveles txicos Efectos gastrointestinales y cardiovasculares, estado confusional Uso de Levodopa, amantadina, bromocriptina, estado confusional y psicosis
(Contina)

Anticolinrgicos

Antihipertensivos

Anticonvulsivos

Digoxina

Antiparkinsnicos

FRMACO Antibiticos

Gastronintestinales

Agentes antineoplsicos Plomo Arsnico

Disolventes voltiles

Insecticidas

CARACTERSTICAS CLNICAS Penicilina, cloranfenicol, altas dosis generalmente disminuyen su eliminacin en los ancianos Estado confusional crnico, uso de cimetidina, posible sndrome extrapiramidal por el uso de metoclopramida Asparginasa y administracin Intratecal de metrotexate Encefalopata, neuropata motora, cefalea, convulsiones y anemia Somnolencia, neuropata sensorial y otra sintomatologa gastronintestinales Cefalea, letargo, pobre concentracin y neuropata perifrica Irritabilidad, olvidos y estado txico subclnico

* Esta informacin se complementa con la presentada en los cuadros 2. y 3. al principio de la primera parte del libro. Modificado de Mahler ME.; Cummmings JL.; Benson DI. Treatable Dementias. West J. Med. 1987; 146: 705-712.

Cuadro 10. Manifestaciones Clnicas de Frmacos de Uso Mdico que afectan el Estado de Conciencia. *
FRMACO Anfetamnicos ESTADO CLNICO Agitacin Agresin Paranoia Alucinaciones Arritmias Estupor Estado de Coma SIGNOS FSICOS Hipertermia maligna Hipertensin Taquicardia Midriasis Tremor y convulsiones Hipotermia Hipotensin, pupilas reactivas Reflejo oculoceflico Ausente Apnea y lesiones bu losas Depresin respiratoria leve Estupor, palidez y diaforesis Taquicardia, midriasis, hiperreflexia y respuesta plantar ex-tensora Hipotensin Depresin respiratoria, edema pulmonar, piel fra y pegajosa, pupilas miticas pero reactivas, fasciculaciones Hipotensin Arritmias, Distona muscular Hipotensin

Barbitricos

Benzodiacepinas

Estupor rara alcanzable

vez

Estado de Coma

Opiceos

Estupor Estado de Coma

Fenotiazinas

Letargo Estado de Coma tricLetargo

Antidepresivos clicos

(Contina)

FRMACO

ESTADO CLNICO Delirium Estado de Coma

SIGNOS FSICOS Arritmias Midriasis, piel caliente y seca, hiperreflexia y respuesta plantar extensora, retencin urinaria e leo paraltico

* Esta informacin se complementa con la presentada en los cuadros 2. y 3. al principio de la primera parte del libro. Modificado de Morrow JI.; Routledge BA. Drug induced neurological disorders. Adverse Drug React. Acute Poison Rev. 1988; 3: 105-133.

Cuadro 11. Factores que afectan la Evolucin de la Patologa Psiquitrica y sus Manifestaciones Clnicas
n n n

Un sndrome psiquitrico puede tener varias causas orgnicas Una causa puede resultar en varios sndromes Factores fsicos - Grado de dao al SNC - Frecuencia o tipo de involucramiento - Condicin fsica del paciente Factores psicolgicos - Personalidad del paciente y el uso y nmero de mecanismos de defensa que emplea - Inteligencia y educacin - Nivel psicofsico premrbido y adaptacin - Nivel de estrs y conflicto que maneja el paciente Factores sociales - Grado de aislamiento y compaa en la que vive - Grado de familiaridad que predomina en su entorno - Nivel de imput sensorial (estimulacin)

Modificado de Goldman H. Review of General Psychiatry. 4th. edition. Apple and Lange. Conn., 1995.

SEGUNDA PARTE

DESCRIPCIN DE LOS SNDROMES DE INTOXICACIN Y ABSTINENCIA POR PSICOTRPICOS Y SU MANEJO

Se describen a continuacin los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia de psicotrpicos en la misma secuencia en que aparecen listados en la Dcima Revisin Internacional de Enfermedades CIE10, OMS, que sirve de marco referencial a este texto y asimismo se enuncian algunas consideraciones breves para su manejo.

1. ALCOHOL ETLICO
Descripcin El etanol es una droga legal de consumo muy ampliamente difundido en el planeta. Desde el punto de vista de los problemas relacionados con el consumo abusivo y las mltiples incapacidades a que da lugar, no puede dejar de considerarse en un libro relativo a los sndromes de intoxicacin y abstinencia. Por otro lado su importancia descolla en la medida en que existe una combinacin habitual de sustancias consumidas por los pacientes adictos, quienes a menudo incluyen al alcohol como sustancia de inicio de su farmacodependencia o bien la combinan esperando alcanzar un refuerzo de los efectos de otros psicotrpicos. En cualquier caso se trata de una sustancia prototpica de adiccin y es la intoxicacin ms frecuente encontrada en las unidades de urgencias en nuestro medio. El alcohol es etlico un alcohol aliftico que se obtiene de la fermentacin de diversos granos, frutos y plantas, y se encuentra contenido en diferentes proporciones en las bebidas alcohlicas. La mayor parte de los vinos de mesa contienen 10-12%. La cerveza contiene entre 4-6%, y los vinos fuertes y destilados de granos poseen concentraciones que varan del 20-60% de alcohol.

Clasificacin Legal El etanol es un frmaco de consumo legal que se encuentra contenida en las bebidas alcohlicas. Como producto de uso mdico el etanol es utilizado como antisptico externo de baja potencia, por lo que no se encuentra clasificado por la Ley General de Salud como frmaco.

Farmacodinamia El etanol acta como un agente perturbador inespecfico de la membrana neuronal alterando tanto su permeabilidad como las propiedades de sus componentes lpidos. Algunos de los efectos bioqumicos y conductuales causados por el alcohol, pueden deberse al incremento de la transmisin inhibitoria, probablemente mediada por los receptores GABA. Esta potenciacin de los efectos GABArgicos podra deberse a un aumento en el paso de los iones cloruro cargados negativamente, hacia el interior de la clula. El etanol tambin afecta la transmisin de glicina, el cual es un importante neurotransmisor inhibidor. Tanto la serotonina como la dopamina y noradrenalina, parecen tener relacin con la capacidad reforzadora del etanol en el mantenimiento de la conducta de beber. En el caso de la dopamina, la potenciacin del flujo de calcio puede ser responsable del efecto del etanol sobre las neuronas dopaminrgicas. El sndrome de abstinencia, por otra parte, parece estar relacionado con la reduccin tanto de la inhibicin gabargica, como de la actividad del glutamato, al actuar este ltimo como un neurotransmisor inhibidor de la excitacin neuronal. El deterioro de la actividad amnsica, la hipoxia y las crisis convulsivas, se relacionan con la actividad de los receptores NMDA, los cuales funcionan a partir de la accin excitadora del glutamato.

El etanol altera tambin otros procesos celulares de neurotransmisin, a travs de la modificacin de la actividad enzimtica de los sistemas de generacin de "segundos mensajeros".

Vas de Administracin Habitualmente la va de administracin del etanol es oral, sin embargo la absorcin puede llevarse a cabo en casi todas las mucosas del cuerpo.

Farmacocintica El alcohol etlico etanol se absorbe rpidamente por el tubo digestivo a nivel del estmago, intestino delgado y colon. El etanol vaporizado puede absorberse va inhalacin hacia los pulmones para de ah diseminarse por la circulacin general a todo el organismo. El tejido subcutneo y la piel, son vas a travs de las cuales el alcohol tambin puede ser absorbido, sin embargo, esta ltima va es poco importante en la prctica. Cuando el vaciamiento estomacal se retarda a causa del piloroespasmo por la elevada concentracin de etanol, la absorcin intestinal tambin se lentifica. La absorcin completa del alcohol puede requerir de 2-6 hrs. o ms, pero esto depende del volumen y concentracin de la sustancia, presencia de alimento en el estmago y tiempo en el que la bebida se ha ingerido, entre otros factores simultneos. El hgado es el lugar donde predominantemente se efecta su oxidacin, aunque rganos tales como el corazn y el estmago pueden metabolizar tambin el producto. Para ello, se requiere de la accin de dos enzimas dependientes del cofactor nicotinamida adenina dimecletido, NAD: la deshidrogenasa alcohlica y la deshidrogenasa del acetaldehido. Entre 90-98% del etanol ingerido es oxidado y metabolizado en el cuerpo, el resto se excreta en forma inalterada. La velocidad de

eliminacin del etanol es de 10 ml/hrs., en un hombre con un peso corporal promedio de 70 kg. Las mujeres sin embargo, independientemente de su peso, metabolizan el etanol con mayor lentitud.

Toxicologa Los efectos txicos del alcohol mantienen relacin con las concentraciones de la sustancia en la sangre; de esa forma, cuando el nivel de etanol en sangre (NAS) no rebasa los 15 mg/100 ml prcticamente no se produce ninguna alteracin en el sujeto. Cuando las concentraciones alcanzan los 30 mg/100 ml pocos son los efectos que se observan en las personas que no han desarrollado an tolerancia al etanol. A los 50 mg/100 ml las respuestas y reacciones se lentifican y los procesos mentales integrativos comienzan a alterarse. A una concentracin de entre 100-150 mg/100 ml la mayor parte de las personas muestran signos evidentes de intoxicacin, exhibiendo ataxia y un lenguaje disrtrico. Es importante mencionar que esta es la dosis farmacolgica que define el estado de intoxicacin etlica. Si la ingestin contina, las funciones fsicas y congnitivas se alteran, pudiendo llegar al deceso tras el estado de coma. Este ocurre a dosis de aproximadamente 400 mg/100 ml y la muerte puede producirse en la mayor parte de los casos cuando el NAS rebasa los 600 mg/100 ml. Informacin reciente sobre la cantidad de alcohol que beben las mujeres durante su preez, seala que la posible secuencia teratgena no se presenta cuando la embarazada consume un mximo de 1-2 tragos al da durante el primer trimestre (dosis habitual de 1 onza, equivalente a 30 c.c. de alcohol), ni esta posibilidad resulta mayor a la de aquellas mujeres que no son bebedoras.

Efecto del alcohol sobre Aparatos y Sistemas Aunque socialmente el efecto del etanol no se reconoce como sedante, esta sustancia ejerce un efecto depresor sobre el SNC, especialmente en las estructuras responsables de los procesos de integracin superior y muy particularmente en el sistema activador reticular ascendente, SARA y la corteza cerebral. Esta depresin produce una inhibicin en la accin de las neuronas represoras o inhibidoras, lo que a su vez genera una desinhibicin que aparenta un efecto estimulante conocido popularmente. Una vez liberada la corteza del control ejercido por otras estructuras nerviosas, los procesos del pensamiento ocurren en forma generalizada interfiriendo con la calidad de ejecucin de las acciones motoras, las emociones y los afectos. Los reflejos espinales al inicio de la intoxicacin se encuentran aumentados, pero una vez que la profundidad de sta avanza, los reflejos se deprimen y aparece una anestesia generalizada. El efecto analgsico del etanol mantiene relacin con la dosis ingerida. Cuando un sujeto bebe 60 ml de etanol, el umbral del dolor se eleva en 35-40% sin alterarse otras percepciones sensoriales. Adicionalmente, el alcohol puede suprimir las crisis convulsivas, pero slo en dosis en las que el SNC tambin se deprime, por lo cual no es muy conveniente la utilizacin de este efecto como propsitos mdicos.

Tolerancia y Dependencia El consumo continuado de etanol genera tolerancia. sta se produce por el desarrollo de una depuracin acelerada del alcohol. Cuando esto sucede, tambin se induce tolerancia cruzada a otras sustancias tales como anestsicos generales y otros depresoras del SNC, entre las cuales las ms frecuentemente vistas estn los tranquilizantes y barbitricos. La tolerancia se explica por la proliferacin de las membranas lisas del retculo endoplsmico, de las clulas hepticas,

las cuales incrementan su capacidad para metabolizar el etanol. En el SNC los neurotransmisores serotonina y la noradrenalina juegan un papel importante en el desarrollo de la tolerancia. La tolerancia suele disminuir despus de varias semanas si se consigue un periodo de abstinencia. Sin embargo existe inhibicin mutua del metabolismo del etanol y otras sustancias como consecuencia de la competencia hacia sistemas enzimticos compartidos. Adems, la tolerancia depende en cierta medida del aprendizaje, por ello, es ms factible que la tolerancia se presente en el ambiente en donde la ingestin se produjo por primera vez, ms fcilmente que en una situacin nueva. La dependencia que el consumo de etanol produce, es tanto de habituacin psquica como fsica, la cuales tienen relacin con los diferentes patrones de consumo que van desde la ingestin regular y diaria de grandes cantidades de alcohol, hasta largos intervalos de sobriedad mezclados con periodos de embriaguez cotidiana. En ambos casos, el sujeto tiende a incrementar paulatinamente la cantidad ingerida, y pese a sus esfuerzos de voluntad es incapaz de controlar la ingestin, empleando cada vez ms tiempo en actividades relacionadas con la dependencia, evidenciando as el deterioro de su vida laboral y familiar, al igual que tolerancia a la ingestin y complicaciones fsicas.

Sndrome de Intoxicacin La mayora de los mexicanos que ingieren alcohol etlico prefieren bebidas fermentadas del lpulo, como la cerveza y los destilados de la uva del tipo del brandy, pero en algunas zonas rurales an predomina el consumo de fermentados del agave. La intoxicacin se produce cuando la cantidad de etanol ingerido es mayor que la que el hgado es capaz de metabolizar, es decir concentraciones que varan entre 100-150 mg/100 ml.

Los factores que intervienen en la velocidad e intensidad de la intoxicacin son complejos, e incluyen la concentracin del etanol en la bebida ingerida, las situaciones ambientales que rodean al sujeto y muy importantemente las caractersticas de personalidad del individuo. Por sus manifestaciones sintomticas, la intoxicacin etlica puede clasificarse en dos grandes entidades: La intoxicacin etlica aguda y la intoxicacin patolgica o idiosincrtica, mismas que sern descritas con mayor detenimiento en este mismo captulo.

Diagnstico Nosolgico A. Se deben de cumplir los criterios generales para intoxicacin sealados en la CIE-10, OMS, descritos a continuacin: n Debe haber presencia clara de consumo reciente de alcohol etlico en dosis suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una intoxicacin. n Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de la sustancia o sustancias, tal como se especifica posteriormente y de la suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognitivo, percepcin, afectividad o comportamiento, de relevancia clnica. n Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por otro trastorno mental o del comportamiento. n La intoxicacin ocurre frecuentemente en personas que presentan ademas otros problemas relacionados con el consumo de etanol o psicotrpicos. Se deben tener en cuenta los problemas como el consumo perjudicial, el sndrome de dependencia y el trastorno psictico. B. Debe existir un comportamiento alterado como se evidencia en al menos uno de los siguientes sntomas enunciados: n Desinhibicin

Tendencia a discutir Agresividad n Labilidad afectiva o inestabilidad del humor n Deterioro de la atencin n Juicio alterado n Interferencia con el funcionamiento personal C. Al menos uno de los siguientes deben estar presentes: n Marcha inestable n Dificultad para mantenerse en pie n Disartria n Nistagmo n Nivel de conciencia disminuido (P.ej. estupor/estado de coma) n Enrojecimiento facial n Inyeccin conjuntival
n n

En ocasiones cuando la intoxicacin es grave pueden adems coexistir la hipotensin, hipotermia y depresin de los reflejos osteotendinosos. El Cuadro 18. Sndromes hipertrmicos de origen Central producidos por el consumo de frmacos de uso mdico, complementa la informacin presentada en este punto. La severidad de la intoxicacin por etanol depende fundamentalmente de la dosis y concentracin dinmica acumulada en sangre, pero adems participan otros elementos como la edad, sexo y peso del sujeto que lo ingiere; la ingestin simultnea de azcares del tipo de la fructuosa y de la presencia de alimento en el estmago. Otros factores de tipo gentico y de tipo ambiental -como el estrs- tambin son variables interactuantes que modifican considerablemente el episodio clnico de una posible intoxicacin etlica. La determinacin de la severidad de la intoxicacin requiere de una evaluacin completa, tanto mdica general como psiquitrica. La valoracin cognitiva y del estado de conciencia pueden dar una idea clara de la intensidad de la intoxicacin.

La intoxicacin moderada consiste en alteraciones del lenguaje con torpeza motora gruesa y alteraciones conductuales desadaptativas, tales como obstinacin e impertinencia que tienden a atenuarse o acentuarse -segn el caso- por la personalidad del individuo que lo ingiere. El estado de estupor o la alteracin en los signos vitales son los indicadores ms importantes para evidenciar que una intoxicacin grave est ocurriendo.

Intoxicacin Alcohlica Patolgica o Idiosincrtica En algunos casos, los sujetos que ingieren etanol de manera ocasional presentan cambios conductuales severos, que se producen de manera sbita a los pocos minutos de que la persona ha comenzado a consumirlo, mientras el sujeto bebe, o al poco tiempo que una ingestin mnima ha terminado. Estos episodios consisten en manifestaciones atpicas de violencia, agresividad o destructividad, que normalmente no aparecen cuando la persona no lo ingiere. La duracin del episodio es breve y generalmente cesa cuando los niveles de etanol en la sangre disminuyen. El episodio termina usualmente, con un sueo profundo, seguido por un periodo de memoria fragmentada o franca amnesia, que comprende el tiempo en que la intoxicacin persisti.

Diagnstico Nosolgico De acuerdo con la CIE-10 los criterios diagnsticos de esta intoxicacin alcohlica patolgica o idiosincrtica aun permanecen en investigacin, por lo que deben de considerarse an como provisionales.
n

Se deben de llenar los criterios generales para intoxicacin sealados anteriormente, con excepcin de

n n n

que la Intoxicacin Patolgica ocurra despus de beber cantidades de etanol insuficientes para causar intoxicacin en la mayora de las personas, lo cual define su condicin. Existe una conducta agresiva verbal o fsica que no es habitual cuando la persona est sobria. La intoxicacin se produce muy pronto (habitualmente en pocos minutos despus del consumo de alcohol) No hay evidencia de trastorno orgnico cerebral u otros trastornos mentales.

Se trata de un cuadro infrecuente donde la alcoholemia encontrada es ms baja que la que causara intoxicacin en la mayora de la gente, como 100 mg de alcohol/100 ml de sangre.

Tratamiento de la Intoxicacin por etanol Se describe a continuacin el manejo de ambas condiciones, la Intoxicacin Etlica Aguda e Intoxicacin Alcohlica Idiosincrtica o Patolgica.

Intoxicacin Etlica Aguda Dado que este tipo de intoxicacin por sus caractersticas agudas puede poner en peligro la vida del paciente, las medidas teraputicas a realizar con una persona en tal estado dependern bsicamente de la severidad del episodio y de las complicaciones existentes. Si la condicin del paciente lo permite, el tratamiento debe intentarse en la consulta externa. En ese caso la teraputica consistir en una vigilancia estrecha, sobre todo durante los dos primeros das y muy especialmente las primeras 24 hrs. En un primer momento, la induccin del vmito puede remover los residuos de etanol existentes en el estmago.

Durante las primeras 8 hrs., los lquidos que se proporcionen deben contener glucosa en una proporcin de 10%. Cuando existen prdidas hdricas adicionales por vmito o diarrea, la reposicin debe ser calculada. Para mantener el equilibrio calrico, la dieta debe incluir alimentos cuyo contenido calrico sea de 2 000 kilocaloras. La administracin de tiamina (Tiaminal) es conveniente, a fin de disminuir el riesgo de neuropata y otras complicaciones neurolgicas que ocurren en el alcoholismo crnico como la encefalopata de Wernicke y la psicosis o demencia alcohlica de Korsakoff. La tiamina debe administrarse i.m. a dosis de 100 mg/12 hrs. Con las medidas anteriores es de esperarse que la condicin del paciente mejore dentro de las primeras 8 horas despus de haberse iniciado la terapetica. El tratamiento hospitalario no debe dejar de considerarse cuando el grado de intoxicacin sea mayor, o exista alguna complicacin que pueda significar un riesgo para la vida de la persona. La mayora de las intoxicaciones severas se presentan en 3 condiciones:
n n n

Cuando el paciente ha ingerido grandes cantidades de alcohol Cuando la ingestin de etanol ha sido simultnea a la de otros depresores del SNC, o Cuando adems de la intoxicacin ocurre algn proceso traumtico, metablico o infeccioso.

La evaluacin completa de estos pacientes da la pauta de tratamiento, tanto de la intoxicacin, como de las alteraciones fsicas o psiquitricas coexistentes. Esta evaluacin incluye el monitoreo de los signos vitales y del estado de conciencia. Es importante cuidar la permeabilidad de las vas areas y canalizar una vena de inmediato, para comenzar la reposicin de lquidos y la administracin de medicamentos.

En el primer caso, debe evitarse la sobrehidratacin del paciente; para ello, adems de efectuar el clculo de ingresos/egresos de lquidos corporales se iniciar la perfusin de soluciones glucosadas al 10% La eliminacin del alcohol remanente del estmago debe ser intentada por medio del lavado gstrico. Esta remocin al igual que la de otros psicotrpicos, debe hacerse de acuerdo con los lineamientos expuestos en la primera seccin de este libro. Si el estado del paciente mejora en las prximas horas con las medidas sealadas, el tratamiento subsecuente deber ser planeado al nivel ambulatorio de la consulta externa. Si el paciente empeora y el estado de conciencia tiende al deterioro, debe procederse a la intubacin endotraqueal y -en caso de que la respiracin falle-, a la asistencia ventilatoria con un aparato de presin positiva intermitente. En todo momento debe cuidarse el equilibrio cido-bsico y electroltico, por medio de determinaciones electrolticas y gasometra. En los pacientes comatosos, adems de los signos vitales, es necesario evaluar la presin venosa central por medio de los procedimientos convencionales. Deber evitarse el uso de compuestos analpticos, tales como la picrotoxina, niketamida, pseudoefedrina, anfetamina o cafena y otras xantinas, debido a que aunque son estimulantes, no son realmente agentes que puedan revertir el estado de coma, si acaso alguna accin podran tener tratndose de una intoxicacin leve o moderada. Dado que el etanol se mezcla libremente con el agua, es un producto idneo para dializarse; sin embargo, las indicaciones para hemodilisis se restringen a las siguientes situaciones:
n n

Cuando el paciente presenta concentraciones de alcohol en la sangre mayores de 600 mg/100 ml (60%) Alcoholemias de aproximadamente 400 mg/100 ml, (40%) acompaadas de severa acidosis

n n

Cuando existe la presencia de metanol, etilenglicol u otros compuestos dializables o Cuando se trata de una severa intoxicacin en pacientes peditricos.

Otros parmetros para dilisis se han referido en la primera parte de este libro. En estos casos la observacin y el tratamiento debe llevarse a cabo estrictamente en una unidad de terapia intensiva. En los pacientes que cursan con cuadros severos de intoxicacin o la han presentado en forma por dems crnica, es importante administrar tiamina, ya que podra ayudar a prevenir la encefalopata de Wernicke y el trastorno Amnsico-alcohlico de Korsakoff, comentado lneas arriba. Tratamiento de la Intoxicacin Alcohlica Patolgica o Idiosincrtica El tratamiento consiste en controlar la agitacin, a fin de evitar que la conducta violenta pueda generar dao al individuo o a otras personas. La sedacin se logra aplicando diazepam (Valium) en dosis i.m. de 10-20 mg. Como segunda alternativa se usa el haloperidol (Haldol) i.m. 5-10 mg. ya que aunque se trata de un neurolptico, a dosis bajas produce sedacin. Pero en ocasiones el grado de agitacin es tan severo que requiere de dosis ms altas o la inclusin de un frmaco adicional para lograr el control de los sntomas. En tales casos la administracin simultnea de diazepam a dosis nica i.m. de 10-20 mg. y haloperidol i.m. 5-10 mg. pueden inducir un estado de sedacin en el paciente. O bien, otra sustancia sinrgica contra la excitacin como la levomepromazina (Sinogan) a dosis i.m. de 25 mg. puede ayudar a la sedacin eficaz de la agitacin del paciente. esta puede ser combinada con el haloperidol, tal como se usa en los mbitos psiquitricos hospitalarios en problemas de agitacin psicomotora. En general no existen riesgos de potenciacin o interaccin medicamentosa y depresin del SNC, dado que las cantidades

ingeridas de alcohol son usualmente pequeas. Sin embargo, es necesario vigilar los signos vitales y conocer si se puede, la cantidad de etanol que el paciente ingiri durante el perodo de intoxicacin patgena. En estos casos, adquiere especial importancia el descartar otras causas de agitacin psicomotora, especialmente las de tipo traumtico, metablico o la ingestin simultnea de otras sustancias (desconocidas). Cuando existen dudas acerca de la naturaleza del cuadro, la determinacin de los niveles de etanol en sangre y otros estudios toxicolgicos pueden ser de utilidad.

Sndrome de Abstinencia del alcohol El Sndrome de Abstinencia es un fenmeno considerado caractersticamente como algo individual, en el que los pacientes experimentan uno o varios de los grupos sintomticos del cuadro, pero stos pueden variar ampliamente entre s. A nivel teraputico de la farmacodependencia etlica, la supresin representa para muchos clnicos, el primer paso en el tratamiento de la dependencia. Sin embargo, el Sndrome de Abstinencia puede ser particularmente peligroso y poner en riesgo la vida del paciente, especialmente cuando la intoxicacin ha sido intensa y prolongada y/o existen antecedentes de Delirium Tremens o de comorbilidad fsica asociada, por ejemplo: diabetes, epilepsia, otras dependencias concomitantes y trastornos graves o crnicos descompensados.

Diagnstico Nosolgico La instauracin del Sndrome de Abstinencia comienza entre 6-12 hrs. despus de que la ingestin de alcohol ha dismunuido sus niveles sanguneos o bien ha cesado sta, en forma abrupta. Alcanza su pico mximo dentro de las siguientes 72-96 hrs, para posteriormente irse atenuando favorablemente, siempre que haya

recibido un manejo adecuado. De lo contrario aunque desciende la gravedad del cuadro, lo hace a expensas de un severo malestar e indisposicin del paciente. El sndrome consiste en la reunin de un grupo de signos y sntomas que resultan de una excesiva actividad del sistema nervioso simptico, a todos los niveles de la economa corporal. El diagnstico se efecta mediante el examen clnico completo y detallado complementado de los criterios establecidos al efecto. La CIE-10, OMS, considera las siguientes condiciones: A. Cumplir los criterios especficos para Abstinencia, que son: n Debe ser evidente la reciente suspensin o disminucin del consumo del alcohol despus de un consumo repetido y habitualmente prolongado o a altas dosis n Sntomas signos compatibles con el conocido cuadro clnico de un sndrome de abstinencia de una sustancia o sustancias concretas segn sea(n) sta(s) n Los sntomas y signos no se justifican por ningn otro trastorno mental o del comportamiento. B. Presentar 3 de los siguientes signos n Temblor de lengua, prpados o fino distal de manos extendidas n Diaforesis n Nusea o vmito n Taquicardia o hipertensin n Agitacin psicomotora n Cefalea n Insomnio n Malestar o debilidad n Ilusiones o alucinaciones transitorias auditivas, visuales, tctiles o ambas y n Convulsiones tnico-clnicas tipo Gran Mal Si existe Delirium el diagnstico ser Sndrome de Abstinencia del Alcohol con Delirium. El sndrome en esta magnitud habitualmente

no pone en peligro la vida, a menos que el individuo haya bebido durante largos periodos o presente alguna concomitancia que agrave su cuadro, lo cual es bastante frecuente. Las variantes moderadas del sndrome incluyen temblor, perspiracin abundante al grado de diaforesis, pulso entre 100-120 por minuto, elevacin de la tensin arterial, que excede los 140/90 mm. Hg; temperatura de no ms de 37.5 crisis convulsivas generalizadas y en ocasiones alucinaciones. Los sntomas clave son relativos a la obnubilacin del sensorio, la hiperactividad autonmica y trastornos metablicos. En las formas severas de presentacin del Sndrome de Abstinencia con delirium, el paciente se encuentra con marcada obnubilacin de conciencia, confuso, con gran temblor de extremidades, actividad convulsiva generalizada y alucinaciones casi siempre de tipo tctil y visual. Los sntomas fsicos incluyen una frecuencia cardiaca de ms de 120 latidos por minuto, temperatura superior a 37.5 y una severa hiperactividad del sistema nervioso autnomo. En trminos generales, la severidad de los episodios de abstinencia anteriores cuando los hay, pueden predecir en forma aproximada la del actual. La duracin de las manifestaciones del sndrome es variable, pero tanto los sntomas agudos como los subagudos, pueden persistir a lo largo de varias semanas. Estos sntomas incluyen cambios tanto psicolgicos como fisiolgicos, tales como: irregularidades respiratorias, tensin arterial inestable, ansiedad, insomnio y humor depresivo. A este cuadro se le ha denominado en la clnica sndrome prolongado o tardo de abstinencia etlica.

Tratamiento El tratamiento del Sndrome de Abstinencia del etanol es recomendable en todos los casos, dado el dao potencial que puede producirse el SNC, especialmente, en aquellos pacientes que han experimentado repetidos episodios o en aquellos que han sido tratados inadecuadamente durante los brotes previos. El Tratamiento del Sndrome de Abstinencia alcohlica debe ser determinado en funcin de las dosis de etanol ms recientemente ingeridas, as como del momento en que ocurri la ltima ingestin. Sin embargo la evaluacin clnica en el momento de la admisin -y sucesivamente horas despus de sta-, es an ms importante para especificar las necesidades de las personas que han consumido alcohol en un periodo de das o semanas. La decisin de efectuar el Tratamiento del Sndrome de Abstinencia en la consulta externa o en un medio hospitalario, se determina por la gravedad del sndrome y por el estado general de salud del paciente. Pero conviene recordar que la tasa de fallecimiento por esta entidad vara entre 5-15% en Estados Unidos y en Mxico se estima sea mayor, debido al mbito y calidad de los cuidados que se les otorga. No es raro encontrar que los pacientes son maltratados, por el personal cnico y paraclnico, en tanto el alcoholismo y la mayora de las adicciones, no son vistas an con enfoque mdico y psicosocial sino desde la ptica del modelo moral, como un vicio. El tratamiento en la consulta externa debe considerar: n La posibilidad de contar con la ayuda de la familia n La factibilidad de una evaluacin continua del estado general del paciente n La ausencia de sntomas de desnutricin y/o avitaminosis n La ausencia de complicaciones neurolgicas (solas y graves o simples y mltiples) y psiquitricas

As como de alteraciones metablicas, del tipo de la deshidratacin severa que impidan la buena marcha hacia una recuperacin.

La administracin de lquidos es importante; sin embargo, antes de proceder a su respectiva restitucin, debe evaluarse la hidratacin de la persona. Al efecto, si bien la valoracin clnica es muy til, en la determinacin del estado de hidratacin puede en ocasiones, generar confusin. Esto sucede por ejemplo, cuando se evala la turgencia de la piel como un signo indicativo del estado hdrico general del organismo, la cual se encuentra determinada por el volumen del tejido conectivo subcutneo, que a su vez, suele verse reducido en los sujetos con un deficiente estado de nutricin. La sed o la sequedad de las mucosas pueden ser tambin indicadores ambiguos a causa de la hiperventilacin frecuentemente encontrada en esos pacientes -recurdese que el etanol se expulsa tambin va pulmonar-, y que puede estar presente aun en ausencia de prdida de lquidos. Por su parte, el peso corporal es un indicador importante, siempre y cuando se efecte en repetidas ocasiones a lo largo del da para establecer un dato de base promedio. La determinacin de nitrgeno urico, el hematocrito y el anlisis general de orina, permiten tambin inferir las caractersticas del balance hdrico presente, y por tanto la dosis correctiva necesaria, pero pueden ser inexactos en presencia de enfermedades renales y hepticas. Por todo ello, la hidratacin de la persona que cursa un Sndrome de Abstinencia debe considerar, tanto la evaluacin clnica, como los datos de laboratorio donde apoyar el manejo restitutivo. Cuando el sujeto tolere la ingestin de lquidos, la hidratacin debe ser efectuada preferentemente por va oral, siempre que sta est accesible, o bien i.v. con soluciones glucosadas al 10%. Si la persona experimenta nusea y vmito o bien la hidratacin oral no es posible, se hace indispensable la administracin de lquidos parenterales. El uso de esta va es ms frecuente en aquellos

individuos que han presentado anorexia, vmito, diarrea, fiebre, diaforesis e hiperactividad muscular. La correccin del equilibrio hdrico requiere del clculo, tanto de las prdidas sensibles, como de las insensibles; es decir, aqullas que pueden ser calculadas objetivamente o las que por su naturaleza, no pueden cuantificarse de manera evidente, pero se pueden estimar en forma aproximada. La correccin de los electrolitos requiere conocer el tipo de desequilibrio con el que el paciente cursa. Los dficits de potasio son comunes en estos pacientes, lo cual puede contribuir a la sensacin de malestar, fatiga y depresin psicomotora, especialmente cuando el dficit es severo. La hiperactividad del sistema nervioso simptico puede de manera relativamente fcil, precipitar arritmias. La administracin de potasio (Corpotasin) debe ser en dosis oral de 100-140 mEq./da. Si se prefiere el suministro de infusiones endovenosas, el potasio no debe exceder de 30-40 mEq./hrs. El cloruro de potasio administrado en forma parenteral debe siempre encontrarse diluido en la solucin endovenosa y nunca ser introducido solo, dadas las posibilidades de producir una arritmia y la lesin endotelial de los vasos en los que se aplica. La hipomagnesemia por su parte, tambin puede estar presente y generar descompensaciones, especialmente en aquellos pacientes con problemas nutricionales. La correccin de los dficits de magnesio no debe hacerse rutinariamente, a menos de que se cuente con evidencias de laboratorio que muestren niveles bajos de magnesio. Cabe sealar que este ion es muy importante en el funcionamiento neuronal y se liga su dficit a la posibilidad de producir mltiples alteraciones, desde cuadros de desorganizacin funcional hasta psicosis, pasando por el desencadenamiento de crisis convulsivas que a lo largo de la historia se han denominado alcoholoepilepsia. En esta se encuentran indicios de coparticipacin del zinc en la fisiopatologa, mismos que se debern de tener en cuenta para el manejo correspondiente, segn sean las cifras de los niveles sricos.

Para favorecer el conocimiento clnico acerca de los sndromes ms frecuentes de la patologa psiquitrica se presentan a continuacin dos cuadros complementarios de diagnstico y manejo, respectivamente.

Cuadro 12. Diagnstico Diferencial de los Sndromes Confusionales, Delirium y Demencia. n El comportamiento del paciente confuso es semejante al paciente demenciado. n En el Delirium (Sndrome Orgnico Cerebral Agudo SOCA) los procedimientos diagnsticos se dirigen a establecer la causa del dficit de atencin y en ocasiones tal diagnstico presuncional es o puede ser intercambiable con: - Estado Confusional Agudo - Episodio Agudo de Agitacin - Trastorno hiperquintico - Conducta o cuadros psicticos En tales circunstancias las causas de ello pueden resultar de: n Alteraciones mentales debidas a metales pesados (mercurio, plomo y arsnico). n Consumo de alucingenos (LSD-25, Fenilciclidina, Mariguana, Delta 9-THC u otros) n Frmacos atropnicos (fenotiazinas, antidepresivos, sedantes o antiparkinsnicos). n Frmacos estimulantes (anfetamnicos o simpaticomimticos, cocana y metilfenidato). n Frmacos depresores (alcohol, fenobarbital, difenilhidantona, DPH, u otros). n Frmacos ansiolticos (benzodiacepnicos, meprobamato u otros) analgsicos morfnicos (herona, hidromorfona o meperidina). n Envejecimiento normal. Que ocurre habitualmente como expresin de cambios en todas las esferas caracterizados por disminucin o bajo rendimiento de la capacidad funcional. n Delirium (diferentes causas, en especial la Encefalopata de Wernicke) como consecuencia de la deficiencia tiamnica en alcohlicos crnicos. Se caracteriza por presentar alteraciones de conciencia y cognitivas ms que mnsicas. n Trastornos Amnsicos (Sndrome Amnsico-Fabulatorio de Korsakoff que sigue al Sndrome de Wernicke). Su fiosiopatologa se relaciona con las deficiencia de tiamina en la dieta de los alcohlicos crnicos. Presenta alteraciones de memoria focalizadas o globales sin alteracin cognitiva. n Esquizofrenia. Trastorno psictico funcional del pensamiento, el afecto y las relaciones con el mundo. n Otros trastornos psicolgicos que mimetizan y semejan alteraciones psiquitricas, especialmente en pacientes simuladores. n Disforias y estados depresivos

Souza y MM. Demencia Alcohlica. I Simposio sobre Demencias. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE. Junio, 1997. Modificado de Goldman H. Review of General Psychiatry. 4th. edition. Apple and Lange. Conn., 1995.

Cuadro 13. Demencia Alcohlica. Medidas Generales de Tratamiento

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Medidas generales - Abstinencia etlica total. - Reduccin del tabaquismo. - Mejora del proceso alimenticio y nutricional. - Reduccin de la hipertensin y/o control permanente de la misma. - Acido Acetilsaliclico 325 mg/da (Aspirina) en demencias vasculares. - Ejercicio moderado diario. - Manejo y disminucin de los dficits auditivos y visuales. - Estimulacin del entorno para incrementar las capacidades cognitivas. - Lectura peridico, uso de TV, paseos y actividades recreativas favorables. Contacto familiar, de amistades y relaciones no conflictivas. - Ambiente clido, estimulante, tolerante y comprensivo. - Demostracin constante de afecto y esfuerzos para incrementar la autoestima. Manejo sintomtico - Presenta varios problemas a vencer, como la dificultad de los frmacos para atravesar la barrera hematoenceflica.
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Uso de precursores colinrgicos: arecolina, Betanecol y pilocarpina (pobre efecto actualmente). Uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa tetrahidroainoacridina (THA) tacrina (pobre efecto actualmente). Uso sintomtico de vasodilataores (Hydergina). Uso de Bloqueadores del canal de calcio (Nimodipidina).
(Contina)

Uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (Captopril). Uso de inhibidores tipo BETA de la MAO (Selegilina). Uso de agentes nootrpicos para la estimulacin metablica neuronal (oxiracetam, idbenone, acetilcarnitina, u otros). Se desconoce su mecanismo de accin y aun permanecen con pobres efectos Manejo sintomtico de benzodiacepinas para el insomnio o pequeas dosis diurnas PRN u otros psicotrpicos a dosis bajas (carbonato de litio, carbamacepina, antidepresivos y otros psicofrmacos neurolpticos con intencin paliativa por ahora) Disposicin de cuidados profesionales y vigilancia estrecha monitoreando la conducta explicita Cuidado de la evolucin

Souza y MM. Demencia Alcohlica. I Simposio sobre Demencias. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE. Junio, 1997. Modificado de Goldman H. Review of General Psychiatry. 4th. edition. Apple and Lange. Conn., 1995.

Por su parte, la alimentacin e ingreso calrico deben ser calculados con base en un rgimen hipercalrico de 2 000 kilocaloras y su modificacin habr de ser segn respuesta clnica del estado general. La aplicacin de Tiamina (Tiaminal) reduce notablemente la frecuencia de neuropatas y debe administrarse en dosis i.m. de 100 mg 2 veces al da, los primeros 3-5 das. La sedacin es uno de los aspectos ms importantes en el manejo de los pacientes con sndromes de abstinencia del etanol; para ello, las benzodiacepinas han sido reconocidas como el tratamiento de eleccin. Si bien cualquier benzodiacepina es teraputicamente equivalente, algunos de estos medicamentos han demostrado mayor eficacia que otros en el tratamiento de dichos estados. Como la lista disponible de ellos es ms bien larga, habr de escoger aqul con el que ms experiencia se tenga. Entre ellos figuran actualmente en el mercado: Alprazolam (Tafil), Tetrazepam (Miolastan), Bromacepam (Lexotan), Clobazam (Urbadan), Estazolam (Tasedan) y otros frmacos ansiolticos no benzodiacepnicos como el loflacepato de Etilo (Victan), el Clorhidrato de Hidroxicina (Atarax) y el Zopiciona (Imovane), entre otros. Con objeto de ayudar a la eleccin del frmaco de ataque, las dosis equivalentes de benzodiacepinas se presenta en el Cuadro 16. Equivalencia farmacolgica entre benzodiacepinas y puede complementarse la informacin con el glosario de psicofrmacos que se encuentra en este texto. Tanto el diazepam como el loracepam y el clordiacepxido se han usado con xito en el tratamiento del Sndrome de Abstinencia a lo largo de los aos. La dosis de diazepam (Valium) es de 1 mg/kg/da, aunque algunos esquemas sugieren hasta 20 mg/2 hrs.,, hasta que los sntomas desaparezcan. Cuando se prefiera usar loracepam (Ativan), este medicamento deber dosificarse i.m. v.o. 1-2 mg/hrs., hasta que los sntomas o la agitacin psicomotora cedan y de inmediato suspenderlo. Conviene recordar que se trata de un medicamento de cierto cuidado, ya que la suspensin sbita

despus de cierto tiempo de uso tiende a producir convulsiones tnico-clnicas entre otros problemas de abstinencia. Algunos clnicos consideran que la medicacin no diacepnica sino la neurolptica como la perfenazina (Trilafon) a dosis bajas (510 mg) sea la de eleccin en el tratamiento de estos casos. Ya que se comporta como sedante-ansioltico y no es metablicamente difcil de procesar, especialmente por el hgado deteriorado de un paciente con consumo etlico intenso y prolongado. Los bloqueadores Beta como el Metoprolol (Kenaprol) Atenol (Tenoretic) y Metipranolol (Torrat) tambin parecen ser efectivos en el tratamiento de los sntomas de abstinencia debidos a la hiperactividad adrenrgica, pero el propanolol (Inderalici) y otros medicamentos similares parecen tener la propiedad de incrementar los fenmenos paraalucinatorios. Se ha descrito un estado clnico que se presenta posterior al Sndrome de Abstinencia, conformando un episodio caracterizado por ansiedad, irritabilidad, hostilidad, depresin, insomnio, fatiga, pesadillas, cefalea, temblor, mareo, diaforesis, palpitaciones, diarrea, nusea y estreimiento. Dicho episodio comienza usualmente al final de la desintoxicacin y persiste por espacio de 3-12 semanas. Algunos agentes psicofarmacolgicos disponibles como las benzodiacepinas, los antidepresivos tricclicos, los neurolpticos, el propanolol y ms recientemente los inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (entre ellos destacan hoy da en Mxico la Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina y otros), se han usado tambin exitosamente para el manejo de este sndrome a dosis convencionales. Estos ltimos se prescriben a dosis v.o. de 10-30 mg al da, aunque su dosis promedio es de 20 mg/da con un mnimo de efectos colaterales. Lamentablemente el costo de esta medicacin los reduce en una gran poblacin de pacientes que se encuentran en situaciones econmicas desfavorables. Los efectos colaterales de los antidepresivos tricclicos se muestran en el Cuadro 17. Efectos Colaterales de los Antidepresivos.

Trastornos Fsicos Coexistentes El hgado es el rgano primariamente afectado por el consumo de etanol. Las alteraciones hepticas que pueden complicar tanto el Sndrome de Intoxicacin como el de Abstinencia incluyen: la esteatosis heptica, la hepatitis alcohlica y la cirrosis heptica.
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El hgado graso o esteatsico, es producido por la acumulacin de depsitos lpidos en la glndula heptica. Se observa frecuentemente cuando coexisten alcoholismo crnico y desnutricin, lo cual es ms bien la regla entre los bebedores "pesados". Aun cuando los sntomas pueden no existir, los estudios de la funcin heptica en ocasiones muestran aumentos en los valores de las transaminasas y la fosfatasa alcalina.

Para que las grasas hepticas se metabolicen en forma adecuada, es necesario corregir los factores etiolgicos y proporcionar una dieta rica en aminocidos como la colina, metionina y protenas. Si bien no existe tratamiento especfico, se recomienda la descontinuacin total de la ingestin alcohlica en primer trmino y consecuentemente el restablecimiento del equilibrio nutricional. Y dicho sea de paso el concepto que origin la meta de la abstinencia parcial es un mito inadecuado y superado en la clnica de las adicciones. De ah que quien logre abstinencia har de su pronstico un grado mejor, tan slo por el hecho de que el nivel de afectacin del hgado se reduce por la retirada del agente agresor.
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La hepatitis alcohlica se manifiesta despus de un periodo reciente de ingestin intensa (que puede incluso ser prolongada). El episodio consiste esencialmente en anorexia, nusea, hepatomegalia e ictericia; se presentan tambin dolor, hipersensibilidad abdominal, esplenomegalia, ascitis, fiebre y encefalopata.

Los datos de laboratorio incluyen anemia, generalmente de tipo macroctico. Leucocitosis con derivacin a la izquierda o bien leucopenia que desaparece al interrumpir la ingestin de etanol y se observa adems trombocitopenia. La transaminasa glutamicooxalactica, puede mostrar elevaciones no mayores de 300 UI/ml. La fosfatasa alcalina suele estar elevada al igual que la bilirrubinas (directa e indirecta) sricas y la Gamaglobulina. Por el contrario, los niveles de albmina srica, suelen ser bajos. La biopsia heptica es como la mayora de los estudios anatomopatolgicos definitivos para hacer el diagnstico. Pero la hepatitis alcohlica debe diferenciarse an de la colecistitis y la colelitiasis. El tratamiento requiere de la interrupcin de la ingestin alcohlica como ya fue mencionado, adicionada de reposo (milenario elemento teraputico inespecfico pero muy importante en el manejo de pacientes fsicamente afectados) y de alimentacin adecuada con bajo contenido lpido.
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Por su parte la cirrosis heptica es una forma de lesin hepatocelular que induce estados fibrticos y disfuncionales de tan importante glndula para la economa corporal. Los sntomas aparecen varios aos despus de iniciada una ingestin intensa y/o frecuente de alcohol de manera insidiosa. Se presenta astenia, sensacin de fatiga y prdida de peso. Las formas extremas incluyen anorexia, nusea, vmito y dolor abdominal, distensin de la cpsula de Glisson y ascitis. Pueden existir anormalidades menstruales, impotencia, esterilidad y ginecomastia dolorosa en varones. Se estima que 25% de ellos presentan hematemesis y ocasionalmente tambin oliguria. El hgado se palpa crecido, siendo doloroso a la percusin suave del hipocondrio derecho y es posible el observar ambas, las telangiectasias y el eritema palmar, tan caractersticos de estos padecimientos en su fase avanzada. La ictericia se presenta despus de cierto tiempo y el edema de extremidades inferiores es tambin un dato complementario factible de encontrar.

En la inspeccin se observa una dilatacin de las venas abdominales superficiales. Los datos de laboratorio incluyen anemia de tipo macroctico con carencia de folatos, cuenta leucocitaria variable, trombocitopenia y alteraciones de la coagulacin, aumento de la transaminasa glutamico-oxalactica, fosfatasa alcalina y bilirrubinas, as como incrementos en la Gamaglobulina. El gamagrama heptico y la biopsia de hgado corroboran la sospecha diagnstica y establecen certeza en el cuadro clnico. El tratamiento de la cirrosis heptica debe incluir la administracin de una dieta que contenga de 75-100 gr de protenas (a menos que exista en evolucin un precoma o el inicio del estado de coma que indican un inadecuado metabolismo proteico y elevacin de cuerpos azoados derivados de bases nitrogenadas), restriccin de sodio y lquidos para disminuir la ascitis y la administracin suplementaria de vitaminas. Si existe aldosteronismo secundario es preferible administrar espirinolactona o medicaciones equivalentes, vigilando los niveles de sodio srico y considerando que la prdida en los pacientes ascticos no debe superar los 750 g da. La encefalopata se trata restringiendo el consumo de protenas y evitando administrar medicamentos que contengan grupos amino. Para esos fines la lactosa en dosis v.o. de 30 ml 3-4 veces al da, puede ser til. Si el paciente no tolera por va oral, la lactulosa se debe aplicar por la va rectal perfundiendo con una solucin que contenga 300 ml de lactosa y 700 ml de solucin salina o sorbitol. La proliferacin bacteriana debe ser reducida por medio de neomicina o antibiticos equivalentes, en dosis v.o. de 0.5 a 1 gr/6 hrs. Si existe sangrado del tubo digestivo debe ser controlado a la brevedad, ya que puede precipitar la encefalopata. La eliminacin de la sangre de la luz intestinal se logra administrando 120 ml de citrato de magnesio por va bucal cada 3-4 hrs.

La anemia ferropriva se trata con 300 mg de fumarato ferroso (Hemobin) 1-3 veces al da oralmente. La anemia macroctica se trata con cido flico (Folitab) en dosis v.o. de 1-3 mg. diarios. Cuando el paciente se encuentra agitado puede administrarse v.o. 1-2 mg de alprazolam (Tafl) 3 veces al da, evitando con ello la carga de ansiedad propia de su cuadro, lo cual facilita su manejo y dada la baja toxicidad heptica de la sustancia su manejo resulta fcil y noble desde el punto de vista metablico. A nivel del tubo gastrointestinal el alcohol puede precipitar inflamacin del esfago y exacerbar lceras ppticas preexistentes. La gastritis y el sangrado pueden ocurrir, especialmente si el paciente ha ingerido simultneamente salicilatos. La pancreatitis aguda puede asimismo, desencadenarse tras la ingestin de grandes cantidades de etanol y el dolor y el episodio son tan tpicos que se deben de prever y en su caso detectar lo ms pronto posible, dada las consecuencia de su gravedad. El sangrado de tubo digestivo puede ser desencadenado por la ingestin misma de alcohol y tiene como causas subyacentes a la gastritis, la lcera pptica, la ruptura de varices esofgicas o el Sndrome de Mallory Weiss. La lcera pptica y duodenal se manifiestan por dolor epigstrico sobre todo nocturno que se alivia con la ingestin de alimentos, anticidos y vmito. A la exploracin puede existir hipersensibilidad epigstrica y reacciones de defensa. El anlisis del jugo gstrico muestra incremento de la acidez e hipersecrecin. La endoscopa evidencia la presencia de crteres o deformaciones del bulbo duodenal. El tratamiento incluye la eliminacin total y definitiva de la ingestin de alcohol, irritantes y reposo. Los anticidos como el hidrxido de aluminio o equivalentes en dosis v.o. de 30 ml/4 hrs. alivian la hiperacidez y el dolor; la ranitidina (Ranisen) o bloqueadores de hidrgeno equivalentes, en dosis i.v. de 50 mg cada 6 hrs. cicatrizan el proceso ulceroso en unos cuantos das. El sangrado del tubo digestivo en el paciente alcohlico, se debe ms frecuentemente a ruptura de vrices esofgicas, cuyos sntomas pueden ser escasos o inexistentes. En ocasiones, la evacuacin

melnica y la hematemesis acompaan el cuadro, pero cuando la hemorragia es profunda produce hipotensin y estado de choque atentando gravemente la homoestasis del paciente afectado. La restitucin del sangrado con paquete globular debe ser el primer paso a considerar debido a su carcter urgente. El tratamiento de la hemorragia puede requerir la esclerosis terapetica de las vrices, aunque la administracin de propanolol (Inderalici) en dosis bucal de 20-80 mg 2 veces al da coadyuva y puede reducir la hipertensin del sistema portal. El Sndrome de Mallory Weiss es un sangrado de la unin cardioesofgica consecutiva a un desgarro vertical que incluye la mucosa; las causas ms frecuentes son el vmito forzado o prolongado, el arqueo, la tos u otras maniobras tipo Valsalva positivo. El diagnstico se basa en el antecedente de vmito seguido de hematemesis y se confirma ampliamente por medio de la endoscopa, la cual muestra el desgarro. Cuando existen vrices esofgicas la hemorragia suele ser ms intensa. La mayora de las hemorragias remiten de manera espontnea y slo algunos casos requieren endoscopia hemosttica con sonda calentadora, inyeccin de adrenalina 1:10,000 o ms raramente, ciruga de urgencia para el control de la hemorragia. La pancreatitis puede tambin ser una complicacin de la ingestin crnica o intensa de bebidas alcohlicas, este cuadro se presenta bruscamente como un episodio de dolor "sordo" en la regin epigstrica que a menudo se irradia a la espalda. Se acompaa de nusea, vmito, diaforesis y debilidad, as como de hipersensibilidad y distensin abdominales. Los datos de laboratorio muestran leucocitosis, aumento de la amilasa srica y urinaria y de la lipasa srica. El antecedente de episodios anteriores de ingestin alcohlica se encuentra presente. Este trastorno debe diferenciarse de la colecistitis aguda, la obstruccin intestinal aguda, el aneurisma disecante de la aorta, el clico renal y la insuficiencia o trombosis mesentrica aguda. El tratamiento consiste en la supresin transitoria de la alimentacin oral slida y lquida, el dolor debido a su elevada

intensidad, se contrarresta con 100-150 mg de meperidina (Demerol), cada 3-4 hrs. Cuando existe espasmo del Ampula de Vater, dada la intensidad lgida del episodio se debe inyectar sulfato de atropina (Tropin "Z") 0.4-0.6 mg subcutneos. Los casos graves requieren de lquidos endovenosos, a fin de conservar el volumen intravascular; si existe hipocalcemia, deber proporcionarse gluconato de calcio en dosis i.v. de 1 ml de solucin al 10% de cloruro clcico. Y si hay fiebre, debe considerarse la posibilidad de infeccin y por tanto la administracin de antibioticoterapia. La desnutricin asociada al Sndrome de Dependencia del Etanol o adiccin se manifiesta tanto por disminucin del peso corporal, de los depsitos de grasa y la masa muscular, como de sntomas y signos sistmicos que reflejan las carencias vitamnicas asociadas a este proceso. Globalmente la desnutricin se manifiesta por alteraciones funcionales de los rganos corporales, por ejemplo, amenorrea, disminucin de la absorcin intestinal, etctera. Las constantes vitales pueden encontrarse disminuidas y la piel puede ser laxa y seca con adelgazamiento del tejido celular subcutneo; la persona se siente agotada con dificultad para efectuar ejercicios mnimos. La desnutricin se trata mediante el adecuado ingreso proteico-calrico, pero en presencia de desequilibrio hdrico o electroltico, ste deber ser corregido en primera instancia, especialmente, la disminucin de potasio, magnesio, calcio y iones que participan en el proceso cido-bsico y la funcin neuronal. Las protenas y caloras se calculan segn el peso real del paciente. Al inicio se administran 0.8 gr/kg de protenas y 30 kilocaloras/Kg/da preferentemente por va bucal. La desnutricin resultante de la inadecuada ingestin proteico-calrica tambin puede resultar en anemia, neuropata, Sndrome de WernickeKorsakoff (Demencia alcohlica) y depresin de las funciones celulares y hormonales. En el aparato cardiovascular, el etanol deprime la contractilidad del corazn, especialmente en personas que sufren una enfermedad cardiaca preexistente. Adicionalmente, la irritabilidad del msculo

cardiaco se encuentra incrementada en las personas dependientes al etanol, tanto en la intoxicacin aguda, como en el Sndrome de Abstinencia, por lo que pueden presentarse arritmias cardiacas. Del 15-30% de los pacientes con fibrilacin atrial idioptica, el etanol es el agente responsable del cuadro. Los espasmos de las arterias coronarias pueden sobrevenir incluso durante la ingestin de cantidades moderadas de alcohol. A esas dosis es posible observar un incremento de la tensin arterial. En el caso del Sndrome de Abstinencia, la elevacin ocurre por efecto de la hiperactividad simptica. Cuando la arritmia es intensa o prolongada, puede causar debilidad, disnea de esfuerzo y dolor precordial. El Electrocardiograma hace por lo general el diagnstico; el tratamiento incluye la eliminacin completa del etanol y la administracin de antiarrtmicos, tales del tipo del verapamil (Dilacoran), la digoxina (Lanoxin) o los Betabloqueadores (Inderalici) y metoprolol (Lopresor 100), Metoprolol (Kenaprol), Atenol (Tenoretic) o Metipranolol (Torrat) a dosis convencionales. La lidocana parenteral a dosis de l-2 mg/Kg ha sido tambin usada por su rpido efecto teraputico. Las hemorragias cerebrales tambin se incrementan en las personas con adiccin etlica, por lo que en presencia de sntomas sugestivos de hemorragia intracraneal, este cuadro siempre debe ser descartado. Las neuropatas etlica son las anormalidades encontradas en las personas como consecuencia de su ingestin crnica e irrestricta de alcohol. El cuadro se debe a una lesin nerviosa perifrica generalizada y simtrica. Las neuropatas se describen en el apartado 11. Disolventes Voltiles en el pleno de la segunda parte del libro.

Trastornos Psiquitricos Coexistentes Los cuadros ms frecuentes encontrados en la nosografa etlica son: n Intoxicacin alcohlica Patolgica o Idiosincrtica n Delirium Tremens n Alucinosis Alcohlica n Encefalopata de Wernicke n Trastorno Amnsico Alcohlico o Sndrome AmnsicoFabulatorio de Korsakoff y n Demencia Alcohlica Intoxicacin Alcohlica Patolgica o Idiosincrtica Como ya fue sealado anteriormente se trata de una afectacin que ocurre slo en alcohol y tras la ingestin de pequeas cantidades de ste, insuficientes para causar intoxicacin en la mayora de las personas. Presenta una conducta agresiva verbal o fsica que no es habitual cuando la persona esta sobria y el episodio se presenta habitualmente en pocos minutos despus del consumo de alcohol, sin evidencia de trastorno orgnico cerebral u otros trastornos mentales. En el manejo de esta condicin se debe controlar en primera instancia la agitacin, a fin de evitar que la conducta violenta pueda generar dao al individuo o a otras personas. Conviene vigilar los signos vitales y conocer si se puede, la cantidad de etanol que el paciente ingiri durante el perodo de intoxicacin. En tales casos, adquiere especial importancia el descartar otras causas de agitacin psicomotora, especialmente las de tipo traumtico, metablico o la ingestin simultnea de otras sustancias (a menudo desconocidas). Cuando existen dudas acerca de la naturaleza del cuadro, la determinacin de los niveles de etanol en sangre y otros estudios toxicolgicos pueden ser de utilidad y si el cuadro rebasa la posibilidad de manejo en unidades no especializadas, debe referirse a la que se considere mejor para el control del caso.

Delirium Tremens En la actualidad se concepta como Sndrome de Abstinencia del etanol que se desarrolla como modificacin al nivel sanguneo de la sustancia o su interrupcin sbita. Alcanza su pico mximo dentro de las siguientes 72-96 horas, para posteriormente irse atenuando favorablemente, siempre que pueda darse el manejo adecuado; de lo contrario aunque desciende la gravedad del episodio pueden ocurrir decesos por la condicin psicofsica de los pacientes y los cuidados que reciben, independientemente de que viven largas horas de severos malestares e indisposicin autonmica. Las manifestaciones clnicas ya fueron comentadas anteriormente y sus modalidades a los cuadros posibles, el manejo del Sndrome de Abstinencia del etanol es recomendable en todos los casos, dado el dao potencial que puede producirse el SNC, especialmente, en aquellos pacientes que han experimentado repetidos Sndromes de Abstinencia o en aqullos que han sido tratados inadecuadamente durante los episodios previos. Este punto se revisa suscintamente en el apartado Las Manifestaciones Clnicas ms Frecuentes de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia. Alucinosis Alcohlica Este es un cuadro agudo de tipo orgnico, en el que se presentan varios sntomas sensoperceptivos como las alucinaciones auditivas o visuales muy vvidas y persistentes poco despus (habitualmente 48 horas) de la disminucin o interrupcin del consumo de alcohol en una persona dependiente, esto es, aquella en la cual se estima haya consumido por lapsos grandes dosis considerables como en el caso del Delirium Tremens. Los bebedores moderados y leves que consumen bebidas espirituosas por periodos breves o en poca cantidad y frecuencia, segn sealan las estadsticas internacionales de tratamiento, no desarrollan estos trastornos.

Las alucinaciones generalmente varan en su rgano perceptor, pueden ser auditivas o visuales. Las primeras, son generalmente caracterizadas por voces y con menor frecuencia, sonidos tales como silbidos o zumbidos. Las segundas son variadas y en general de cuando son graves muestran contenido terrorfico. En la mayora de los casos, el contenido de las alucinaciones es inquietante y desagradable, aunque en ocasiones puede sin embargo, llegar a ser benigno y no genera angustia a la persona. El cuadro aparece usualmente tras 10 aos de ingestin de bebidas alcohlicas y cuando ocurre puede persistir por espacio de semanas o meses. En ocasiones, el episodio se complica y aparecen ideas delirantes mal sistematizadas que con el tiempo tienden a producir formas crnicas que se desarrollan como consecuencia de los episodios repetidos del trastorno, convirtindose as en un cuadro psictico formal de tipo secundario. La alucinosis alcohlica se trata sintomticamente con neurolpticos convencionales disponibles en sus dosis habituales, tales como: haloperidol (Haldol), trifluoperazina (Stelazine), tioridazina (Melleril) y perfenazina (Trilafon), entre otros. Para su prescripcin se recomienda ver el Glosario de Psicofrmacos incluido en la quinta parte del libro. Esta entidad tiene un curso variable y su tratamiento es a veces difcil, ya que es frecuente que los pacientes no cooperen con la administracin de neurolpticos y el cuadro se hace crnico.

Trastorno Amnsico Alcohlico Fabulatorio de Korsakoff

Sndrome

Amnsico-

Aunque el sndrome de amnesia alcohlica ya no aparece como tal en la nosografa internacional, se relata su existencia histrica como un sndrome tpico de la patologa alcohlica, cuya alteracin afecta el curso y contenido de los procesos mentales primarios, especialmente la memoria y no de manera inusual repercute en otras funciones cognitivas, pudiendo as combinarse y hacer una entidad

ms indefinida y compleja: mezcla de delirium, trastorno amnsico por tanto fabulatorio- y demencia. En la fisiopatologa de estas entidades (que en ocasiones se traslapan haciendo un sndrome ms abigarrado y grave tanto en trminos de manejo como de pronstico), siempre hay que considerar la presencia funcional de las aminas bigenas. Estas son sustancias naturales e imprescindibles para el funcionamiento mental, al punto de que sus metabolitos se han usado como marcadores biolgicos desde hace ya varias dcadas, tal como ocurre en el caso de la depresin. Los sistemas adrenrgico, colingico y GABArgico, entre otros, participan en forma global y particular en la vida psquica del individuo. La acetilcolina por ejemplo, se relaciona con el aprendizaje y la memoria, en tal forma que algunas alteraciones del sistema colinrgico se han vinculado en la literatura especializada con la enfermedad demencial, como en el caso de la Demencia tipo Alzheimer (la ms frecuente de todas), donde existe destruccin especfica de las neuronas del ncleo basal de Meinert en algunos de tales pacientes. Ahora bien, si en la patologa orgnica producida por el consumo crnico de alcohol y sus problemas concomitantes existen algunas semejanzas, tambin es cierto que en otras an permanecen importantes diferencias. Cabe destacar por ejemplo, que 4 distintas entidades patolgicas alcohlicas se vinculan estrechamente entre s, ellas son: n Wernicke-Korsakoff n Degeneracin cerebral (cuerpo calloso) de los tomadores de vino rojo (Chianti) denominada Sndrome de MachiafabaBignami n Encefalopata Pelagroide y n Degeneracin Hepatocerebral Adquirida. Y sin embargo, cada una de ellas se caracteriza por distintos cambios, una fisiopatologa razonablemente bien establecida y un papel etiopatognico secundario del etanol. A pesar de lo cual, sus

bases patomorfolgicas no han sido establecidas claramente y muy a pesar de las evidencias observacionales, clnicas, radiolgicas, psicolgicas y anatomopatolgicas. Por lo cual, hasta ahora no se puede delinear una alteracin txica primaria del alcohol como para sustentar la existencia de entidades particulares, como en el caso de la demencia alcohlica primaria. Debido a deficiencia de tiamina derivada del uso prolongado de grandes cantidades consumidas de etanol y el efecto secundario del alcoholismo favorecedor de la desnutricin, se produce la Enceafalopata de Wernicke, que constituye para algunos autores, la fase aguda de dos sndromes clnicamente secuenciales (Wernicke-Korsakoff). Como en los sntomas asociados a esta encefalopata se incluyeron alteraciones neurolgicas, ataxia de tipo cerebeloso o miopata en su forma aguda y posteriormente con un importante grado de deterioro amnsico, se pens en el pasado, la posibilidad de que fueran dos entidades independientes. En realidad se trata de un proceso continuo en el que la CIE-10, OMS estima que tal secuencia en ocasiones se desarrolla completa y en otras slo parcialmente, de ah las modalidades clnicas observadas anteriormente. El grado de afectacin encontrado como trastorno -a menudo permanente- en el Sndrome Encefaltico-Amnsico de WernickeKorsakoff, es consecuencia tanto del efecto del alcohol sobre el SNC a largo plazo, como por la desnutricin que acompaa el cuadro clnico del alcoholismo en la mayora de los bebedores (pesados), ademas de otros efectos de la ingestin irrestricta de bebidas sobre el organismo, producindose as lesiones en la lnea media del ncleo talmico (ncleo medio dorsal) y los cuerpos mamilares.

Su sintomatologa esencial es:

n

n n

Signos oculares (parlisis oculomotoras de la mirada conjugada de los ojos) Ataxia, especialmente en la marcha y Aberraciones del proceso mental (delirio o estado apticoconfuso con conciencia deprimida y en ocasiones crisis convulsivas.

Demencia Alcohlica Si bien este trastorno desapareci de los textos psiquitricos actuales y no se reporta en los artculos recientes de la literatura mundial como entidad clnica especfica tal como apareci en otro tiempo, la CIE-10, OMS, y otras clasificaciones la conceptan como secundaria al consumo de psicotrpicos, especialmente el etanol. La demencia se asocia en general con la disminucin de la concentracin de acetilcolina en el neocortex temporal, el hipocampo y en formacin conocida como amgdala. Por ello se intenta como manejo restitutivo, preservar las funcin colinrgica suministrando precursores de ella, como la lecitina. Sin embargo los agonistas colinrgicos como la arecolina, han tenido poco efecto benfico real. Incluso se ha intentado remover de la dieta con poco xito, algunos los agentes que afecten la buena absorcin de los nutrientes o que afecten el metabolismo cerebral en general en casos incipientes. Pero si bien la demencia alcohlica es un sndrome cuyo dao aunque definido es desproporcionado y como se sabe, resultante de la deplecin tiamnica en el SNC, el alcoholismo tambin se asocia a hipercortisolemia, posible responsable de la atrofia producida por efecto txico aunado a la neurotoxicidad de la NMDA. Concomitantemente, la deficiencia de zinc en pacientes crnicos puede producir dao neuronal a travs de la incrementada formacin de radicales libres en su metabolismo.

Por su parte, la hipomagnesemia tambin es causa comn de desrdenes conductuales y orgnicos resultantes del alcoholismo crnico, que puede asociarse a las demencias de etiologa etlica. Los alcohlicos crnicos suelen ingerir pobres cantidades de magnesio en su dieta y adems lo excretan en un mayor cuanta en parte debido a la pobre liga que este elemento inico bsico tiene con la albmina y en su desproporcin proteica total, especialmente cuando existe cirrosis que afecta la relacin albmino-globulnica funcional. La deficiencia de magnesio a su vez interfiere con la accin de la tiamina dando resultados clnicos negativos espectaculares. Por ello ambas deben ser administradas conjuntamente si se desea actuar contra los Sndromes de Wernicke-Korsakoff o actuar en su profilaxis. Por todo ello, se estima que para el manejo de su condicin, un alcohlico puede llegar a recibir dosis antideficitarias de 1. mEq./hrs., en solucin al 30% de tiamina (Tiaminal). La dosis de sulfato de magnesio se administra por encima de 4 gr en 3-4 min.

Criterios de Canalizacin Los criterios para la canalizacin de los pacientes deben incluir tanto al Sndrome de Intoxicacin como al de Abstinencia. De esta forma, el paciente que progresa a un estado de deterioro de la conciencia, que presenta alguna alteracin orgnica concomitante que agrava el episodio o que no responde en las primeras horas al tratamiento de los sntomas de abstinencia, deber ser referido a una instalacin que cuente con los recursos para solucionar las complicaciones subsecuentes. En el caso de la abstinencia, la presentacin o historia de crisis convulsivas, o de patologa comrbida severa, puede empeorar el pronstico, por lo que debern tomarse todas las precauciones necesarias. Los individuos que cursan con Delirium Tremens, requieren un manejo sumamente especializado en un hospital de segundo o tercer nivel. Es importante tomar en cuenta la frecuencia con la que el sujeto ha presentado este sndrome, as como la intensidad de los

cuadros y del alcoholismo como tal, ya que todos ellos son factores que aunque no pueden asegurar la intensidad y el comportamiento del nuevo episodio si pueden en cierta forma predecirlo. Cuando existe el antecedente de un traumatismo craneal que haya generado sntomas neurolgicos y de la conciencia, el paciente deber ser hospitalizado para su observacin y tratamiento. Las eventualidades quirrgicas tambin debern ser previstas, especialmente, en los pacientes que presentan sangrado de tubo digestivo o hemorragia intracraneana, en quienes todo tipo de intervencin quirrgica deber efectuarse en un medio con todos los recursos disponibles o en su caso, valorar el riesgo/beneficio de la intervencin. Otras complicaciones como la pancreatitis, la cirrosis, la neumona y la hepatitis, la desnutricin severa o la deshidratacin, debern ser tratadas en un medio hospitalario. Algunos pacientes que presentan complicaciones psiquitricas requieren tambin un manejo muy especializado en un hospital de tercer nivel. Tal es el caso de la intoxicacin alcohlica patolgica o idiosincrtica y muy rara vez, el de la alucinosis alcohlica que cursa con gran ansiedad y que no tanto por su gravedad sino por complicaciones psicosociales, no puede ser tratada en forma ambulatoria.

2. OPICEOS
Descripcin El trmino opiceo, describe genricamente a un grupo de psicotrpicos naturales o qumicamente relacionadas con el opio, que al igual que ste se obtienen de la planta papaver somniferum (adormidera). Tales sustancias tienen una estructura y/o efectos similares a los de la morfina Tanto sta como la codena son alcaloides del opio y se encuentran de manera natural presentes en la sustancia. Algunos compuestos semisintticos derivados de la morfina, como la herona y otros totalmente sintticos, como la meperidina (Demerol) y el dextropropoxifeno (Darvon) difieren entre s bsicamente por su estructura qumica y perfil farmacolgico. La meperidina es un derivado totalmente sinttico, que posee importantes dotes analgsicas. El fentanil (Fentanest) posee una gran potencia contra el dolor y se usa combinado con agentes neurolpticos para inducir la llamada neuroleptoanalgesia. El difenoxilato (Lomotil), la tilidina y la nalbufina (Nuban) son todos ellos medicamentos opiceos de sntesis. A excepcin de la herona, cuya produccin y consumo es ilegal, todas las sustancias mencionadas se encuentran actualmente disponibles en Mxico para uso mdico; la codena (Coderit) ya no se encuentra a la venta en el pas. Los trminos narctico, analgsico narctico y estupefaciente, son con frecuencia usados para describir este grupo qumico. Todos los frmacos referidos se caracterizan por tener a la vez un fuerte efecto analgsico y depresor del SNC, as como una intensa capacidad de producir dependencia. Los opiceos como algunas otras sustancias de abuso derivan de dos principales fuentes: naturales y sintticos. Para dar una idea esquemtica de su origen se presenta la siguiente clasificacin.

Cuadro 14. Clasificacin Farmacoqumica de los Opiceos. * I. OPICEOS ANTIGUOS

A. OPIO NATURAL Opio Tintura de opio Elixir Paregrico (tintura de opio alcanforada) Morfina Codena B. DERIVADOS SINTTICOS 1. Morfina y sus congeneres Herona Hidromorfona (Dilaudid) Oximorfona (Numorfan) Hidrocodona Oxicodona 2. Meperidina y sus congneres Clorhidrato de meperidina (Demerol) Metadona Anileridine (Leritine) Clorhidrato de difenoxilato y sulfato de atropina (Lomotil) Fentanil (Fentanest) Loperamida (Inmodium) Alfaprodine (Nisentil) 3. Otros Clorhidrato de Pentazocina (Talwin) Tartrato de Butorfanol (Stadol) Clorhidrato de Nalbufina (Nuban) Naloxona (Narcanti) Naltrexona (Trexan) Buprenorfina (Buprenex) II NUEVOS OPICEOS Dextromoramide (Palfium) Dezocine (Dalgan) Ketobemidone (Ketogin) Clorhidrato de Meptazinol (Meptid) Nalmefene (Revex) Pentamorfona Clorhidrato de Tilidina (Valoron) Clorhidrato de Tramadol (Ultram)
* Esta informacin se complementa con la presentada en los cuadros 2. y 3. al principio de la primera parte del libro. Modificado de Ellenhorn M. Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Second edition. William and Wilkins, 1997.

Clasificacin Legal El fentanil (Fentanest), la meperidina (Demerol) y el dextropropoxifeno inyectable (Darvn) se encuentran clasificados dentro del grupo I. La codena (Coderit), la nalbufina (Nubaine), la tilidina (Valoron) y el difenoxilato (Lomotil), al igual que el dextropropoxifeno (Darvn) para administracin oral, se clasifican en el grupo II.

Farmacodinamia Desde una perspectiva neuroqumica sencilla los opiceos se han clasificado en endgenos y exgenos. Los primeros, son las encefalinas, las endorfinas y las dinorfinas y efectan funciones de neurotransmisin cerebral. Los segundos, incluyen a todos los opiceos que administrados desde el exterior del organismo. Tanto unos como otros se ligan a receptores altamente especficos distribuidos de forma diferencial en el cerebro. En el hombre estos receptores parecen concentrarse en reas asociadas con la transmisin del dolor, como el sistema talmico, el hipotlamo e hipfisis. Los receptores se localizan en la porcin terminal de la neurona, y cuando la molcula del opiceo se une con el receptor se produce una inhibicin en la liberacin del neurotransmisor, lo cual genera una disminucin en la percepcin del dolor. Las endorfinas parecen modular complejas reacciones de tipo psquico, emocional, perceptual y especialmente las dolorosas. Los opiceos exgenos se ligan a los receptores cerebrales especficos, mediando la neurotransmisin de manera similar a la que producen naturalmente las endorfinas. Los exgenos parecen inhibir la descarga neuronal por un mecanismo de retroalimentacin, que normalmente libera endorfinas neurotransmisoras. Los pptidos endorfnicos se acumulan y su concentracin aumenta en la terminal nerviosa, produciendo el fenmeno de tolerancia. Los sntomas de abstinencia por otra parte, aparecen cuando las neuronas comienzan

a disparar impulsos; una vez que dejan de hacerlo, la concentracin de las endorfinas se incrementa. Los receptores opiceos son estereoespecficos, habindose identificado varias clases de ellos, cuya accin se relaciona con diferentes efectos farmacolgicos de dichas sustancias: receptores Mu, Kappa y Delta. Los efectos de los receptores se han relacionado con componentes afectivos de la conducta. Los receptores Kappa se encuentran al parecer asociados con la analgesia espinal y dado que son de tipo mixto, los efectos pueden relacionarse con los de los receptores Mu y Sigma. Los receptores denominados Mu se relacionan con analgesia supraespinal, depresin respiratoria e hipotermia, bradicardia, miosis, euforia y dependencia fsica. De los receptores Sigma puede decirse que desde hace algn tiempo se conoce su diferencia con los mencionados Mu, Kappa y Delta, pues su activacin resulta en alucinaciones y no produce dependencia fsica importante, por lo cual se han excludo de la clasificacin de los receptores opiceos. Adems, la accin de los receptores Sigma ha sido asociada con estimulacin respiratoria, estimulacin de tipo simptico, midriasis, taquipnea, taquicardia, nusea, vmito, alucinaciones y disforia.

Vas de Administracin La administracin de opiceos puede ser oral o nasal, aunque la ms frecuentemente usada en los casos de abuso de herona, meperidina y nalbufina, es la inyeccin endovenosa. La codena habitualmente ingerida, tambin es usada por va i.v. Para tal efecto los usuarios pulverizan las tabletas que contienen el medicamento y una vez disueltas en agua, las inyectan en bolos endovenosos.

Farmacocintica La mayor parte de los opiceos se absorben rpida y efectivamente. La rapidez en la distribucin depende de la va de administracin, aunque debido a su hidrosolubilidad la codena se absorbe ms rpidamente por va oral. La morfina y la herona se absorben bien oralmente. Las sales de difenoxilato, por otra parte, son prcticamente insolubles en el agua. La inyeccin i.v. de morfina produce en segundos un cuadro tpico de intoxicacin. Otras rutas de ingestin producen periodos de latencia ms prolongados. La duracin del efecto sin embargo, es ms larga cuando la ingestin es oral; efecto que persiste por espacio de 3-6 hrs. En el caso de la metadona puede prolongarse hasta por 1224 hrs. La morfina se liga a las protenas plasmticas en una proporcin aproximada de 30% y atraviesa la barrera hematoenceflica en porciones menores que la herona, debido a que posee una menor liposolubilidad. La morfina se conjuga en el hgado con el cido glucurnico y su excrecin ocurre como la mayora de las sustancias, a nivel renal. La herona, de forma semejante a otros opiceos es diacetilada y metabolizada de manera muy parecida a la morfina; la codena es metabolizada en el hgado, aunque el grupo metoxi en la posicin 3, la protege de una rpida desintegracin. As 10% de la codena administrada, se desmetila formando morfina y el resto se excreta por va renal. La morfina se elimina casi totalmente despus de 24 horas de la ltima dosis, y no tiende a acumularse en los tejidos. El 90% de la excrecin renal de morfina ocurre a las 24 horas.

Toxicologa La capacidad de los opiceos para causar Sndromes de Intoxicacin depende de su potencia relativa. Sin embargo, otros factores como la tolerancia al frmaco y las situaciones ambientales que rodean a la administracin, pueden ser igualmente determinantes. El estado fsico de las personas, lo mismo que el uso de sedantes, hipnticos y ansiolticos tienden a agravar los estados de intoxicacin. En trminos de equipotencialidad o potencia relativa, 1 mg. de herona es equivalente a 1.80-2.66 mg de morfina. Tratndose de la meperidina (Demerol) una dosis de 80-100 mg del medicamento equivale a 10 mg de morfina, el difenoxilato (Lomotil) requiere ser ingerido a dosis de 40-60 mg para causar los efectos euforizantes que otros opiceos producen. El fentanil (Fentanest) tiene por su parte una potencia 80 veces mayor que la morfina. La potencia analgsica de la tilidina (Valoron) es en cambio, menor a una cuarta parte de la correspondiente a morfina. En el caso de los psicofrmacos, por definicin sustancias de uso mdico, es posible establecer una correlacin entre las cantidades ingeridas y el estado de intoxicacin; pero en el caso de las sustancias ilcitas, esto se complica debido a que su pureza vara habitualmente debido a la adulteracin a que son sometidas. En estos casos, la determinacin de sus niveles sanguneos por pruebas de laboratorio, es un recurso valioso en la determinacin de la dosis administrada. Los efectos txicos de los opiceos requieren una estrecha vigilancia, a fin de determinar el grado de intoxicacin. Mayor informacin al respecto se proporciona en la parte correspondiente a Diagnstico Nosolgico y Generalidades sobre el Tratamiento de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia.

Efectos de los opiceos sobre Aparatos y Sistemas A. A nivel del sistema nervioso, los opiceos ejercen un potente efecto analgsico de tipo selectivo, sin afectar otras modalidades perceptuales. stos producen obnubilacin, somnolencia y cambios en el estado de nimo; aunque puede aparecer ansiedad, miedo o diferentes grados de disforia. Otros efectos clnicos incluyen enlentecimiento psicomotor, dificultad en la concentracin y apata. Estos sntomas varan en intensidad de acuerdo con el tipo de opiceo administrado pero se presentan, por ejemplo, en una persona sin tolerancia, cuando se usa una dosis de entre 15-20 mg de morfina. A nivel de la mdula espinal, la morfina produce depresin de los reflejos polisinpticos, como el extensor cruzado y el reflejo flexor ipsilateral; la dosis por otra parte, no afecta el reflejo patelar. B. En el sistema cardiovascular, los opiceos ejercen un efecto depresor, aunque se requieren para ello dosis muy altas. Se han descrito alteraciones del ritmo cardiaco como bradicardia y arritmias, que parecen corresponder al aumento en el tono vagal causado por la inhibicin de las colinesterasas, a la hipoxia o a la acidosis resultante. Otras alteraciones cardiacas, que llegan inclusive a provocar el choque cardiognico con fibrilacin auricular e insuficiencia cardiaca primaria, parecen deberse a los compuestos adulterantes presentes en la mayora de los psicotrpicos ilegales. Los efectos de sedantes, hipnticos y ansiolticos pueden ser potencializados por las fenotiacinas, los inhibidores de la monoaminooxidasa y medicamentos antidepresivos tricclicos del tipo de la imipramina (Tofranil) y sus derivados. C. En el aparato respiratorio, los opiceos actan como depresores primarios de los centros respiratorios del tallo cerebral, a partir de una reduccin de la capacidad de respuesta de esos centros, al aumento de la presin parcial del CO2. La depresin respiratoria se produce, incluso con dosis bajas para producir sueo. Dosis teraputicas de morfina y en su caso de

meperidina, pueden afectar la funcin respiratoria global, en la que disminuyen el volumen/minuto, el volumen ventilatorio y la frecuencia. El efecto depresor del fentanil (Fentanest) es un poco ms breve que el de otros opiceos.

Tolerancia y Dependencia La capacidad de los opiceos para producir tolerancia, abstinencia y por tanto adiccin, ha sido demostrada tanto en el hombre como en animales de experimentacin. La dependencia se establece en un tiempo relativamente corto con respecto a otros frmacos de abuso por el mecanismo de taquifilaxia. Dosis muy pequeas de morfina pueden causar dependencia en animales de experimentacin. En el humano, dosis teraputicas analgsicas repetidas, han provocado dependencia y aunque en un principio del rgimen teraputico pueden experimentarse ciertos efectos colaterales, stos disminuyen al hacerse uso crnico del producto, predominando los efectos placenteros. De hecho la dependencia puede establecerse a partir de la utilizacin de casi todas los opiceos, siempre y cuando la administracin sea continua o bien iniciada a dosis altas. La tolerancia es un fenmeno caracterstico de los opiceos; la tolerancia a la herona, por ejemplo, puede llegar a ser 100 veces mayor de la dosis inicialmente aplicada. La tolerancia -dependiendo de la dosis-, aparece despus de unos das de administrar la sustancia de manera continua o antes.

Sndrome de Intoxicacin El estado de intoxicacin puede ser causado por cualquiera de los opiceos. En Mxico la herona, la codena (Coderit) y el dextropropoxifeno (Darvn) son los agentes responsables de este cuadro la gran mayora de las veces. Con menor frecuencia se

reporta el uso de opio, meperidina (Demerol) metilmorfina -codena, Dehidrocodena e Hidrocodona- y de fentanil (Fentanest). La intensidad del Sndrome de Intoxicacin depende de la pureza y concentracin de las sustancias, al igual que de variables biolgicas propias del sujeto -peso, talla, sexo y tolerancia, entre otros- aunque las circunstancias ambientales en las que se administra la sustancia, parecen tener gran importancia a nivel de las manifestaciones de la intoxicacin.

Diagnstico Nosolgico El diagnstico de Sndrome de Intoxicacin por opiceos, se hace a travs de elementos clnicos como de laboratorio. En el diagnstico debe considerarse el estado fsico y las dimensiones conductuales y mentales del paciente. A nivel clnico, los criterios estandarizados permiten efectuar el diagnstico con mayor confiabilidad. Los criterios para el diagnstico de la intoxicacin por opiceos en la CIE-10, son: A. Debe haber presencia clara de consumo reciente de opiceos en dosis suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una intoxicacin n Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de la sustancia o sustancias, tal como se especifica ms adelante y de suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognitivo, percepcin, afectividad o comportamiento, de relevancia clnica. n Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por otro trastorno mental o del comportamiento n La intoxicacin ocurre frecuentemente en personas que presentan ademas otros problemas relacionados con el consumo de etanol o psicotrpicos. Se deben tener en cuenta

los problemas como el consumo perjudicial, el sndrome de dependencia y el trastorno psictico. B. Debe existir un comportamiento alterado como se evidencia en al menos uno de los siguientes enunciados: n Apata y sedacin n Desinhibicin n Enlentecimiento psicomotor n Deterioro de la atencin n Juicio alterado n Interferencia con el funcionamiento personal C. Al menos uno de los siguientes deben estar presentes: n Somnolencia n Disartria n Miosis (excepto en la anoxia por sobredosis grave cuando ocurre midriasis n Nivel de conciencia disminuido (P.ej. estupor/estado de coma) En ocasiones cuando la intoxicacin es grave pueden adems coexistir hipotensin, hipotermia y depresin de los reflejos osteotendinosos, ROT. Cuando deba hacerse el diagnstico diferencial sin una historia clnica clara y completa, sin pruebas con un antagonista opiceo o sin anlisis toxicolgicos de sangre y orina, el diagnstico puede calificarse de provisional. El diagnstico incluye la bsqueda de alteraciones psicolgicas, de comportamiento y de signos y sntomas fsicos. La intoxicacin moderada se manifiesta por anorexia, nusea, vmito, constipacin y prdida del inters sexual. En los casos ms severos de intoxicacin, la persona presenta estupor, miosis, disminucin de los reflejos osteotendinosos (ROT), depresin respiratoria y decremento de la temperatura corporal. A este nivel de gravedad, el colapso circulatorio puede presentarse. Cuando el dextropropoxifeno (Darvon) o la meperidina (Demerol) son los responsables de la intoxicacin, pueden sobrevenir crisis convulsivas y en vez de existir miosis, una ligera midriasis podra observarse. En

los casos extremadamente graves de intoxicacin por sobredosis, se suele encontrar hipotensin ortosttica, estado de coma, depresin respiratoria intensa con broncoespasmo, cianosis, pupilas puntiformes y edema pulmonar. No debe considerarse a las pupilas puntiformes como un elemento patognomnico o inequvoco para el diagnstico, dado que la hipoxia o el uso simultneo de varias sustancias puede enmascarar este signo. Cuando la hipoxia es extrema, las pupilas aparecen midriticas sin posibilidad de respuesta a estmulos luminosos. El significado de este ltimo signo es en trminos de pronstico, especialmente grave. En la actualidad existen diversos mtodos de laboratorio para hacer la determinacin de estos psicotrpicos en los lquidos biolgicos; uno de los ms confiables es el enzimoinmunoensayo. Otras alternativas para la deteccin de casos es el uso de cintas (reactivos) especficos para cada uno de los psicotrpicos de abuso, que indirectamente mide la presencia de la sustancia en el cuerpo a travs de su deteccin en orina.

Tratamiento El tratamiento de un Sndrome de Intoxicacin por opiceos puede efectuarse en la consulta externa lo mismo que en un hospital. La decisin deber ser hecha con base en el estado fsico del paciente y la gravedad del cuadro que presente, lo cual se determina por la valoracin de la intensidad de su intoxicacin y los riesgos de su manejo. De ah la importancia de hacer un buen interrogatorio y exploracin clnica. Otras variables a considerar para el manejo son la disponibilidad de la familia para apoyar del tratamiento y su capacidad para reconocer participar tanto en la reduccin de posibles complicaciones tempranas como a largo plazo. La evaluacin integral de la situacin fsica, psiquitrica y social, debe ser hecha poniendo nfasis para determinar la severidad de la

dependencia y la presencia de las complicaciones intercurrentes ms frecuentes. Desde una perspectiva integral el tratamiento en unidades de consulta externa comprende: Primero un manejo farmacolgico u la inclusin del paciente en alguno de los proyectos de psicoterapia indi-vidual, familiar o grupal, que conforman Programa Atencin Curativa de Centros de Integracin Juvenil, A. C., de acuerdo con las necesidades especficas de cada paciente y grupo familiar. Consecuentemente, se debe sealar que el tratamiento del Sndrome de Intoxicacin, debe considerar por lo menos dos aspectos esenciales: 1. Valorar si el sujeto se encuentra intoxicado con una sobredosis que puede poner en peligro su vida y que por tanto, requiere la reversin especfica de la intoxicacin 2. Determinar si la intoxicacin no pone en peligro la vida, en tal caso, el manejo del episodio representa el primer paso para llevar a cabo un tratamiento del problema de la farmacodependencia. En casos de sobredosis moderadas o graves, la desintoxicacin debe llevarse a cabo en un medio hospitalario dotado de los recursos humanos y tecnolgicos necesarios para enfrentar cualquier eventualidad. En el caso de la intoxicacin por sobredosificacin, es necesario instaurar medidas rpidas a fin de evitar complicaciones graves como broncoaspiracin y paro respiratorio. Los procedimientos a seguir en el caso de un Sndrome de Intoxicacin por sobredosificacin, incluyen las indicaciones generales aplicables a cualquier tipo de intoxicacin por psicotrpicos, la cual ha sido especificada en Generalidades sobre el Tratamiento de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia en la primera parte del libro. En los casos en que el paciente se encuentra inconsciente y no existe seguridad de la etiologa responsable de la intoxicacin, puede intentarse la prueba de desensibilizacin con naloxona, un

antagonista opiceo. Sin embargo, la administracin de esta sustancia slo est indicada cuando se sospecha importante uso de opiceos; cuando se desconoce la dosis del frmaco utilizado, o cuando el estado de conciencia de la persona se deteriora paulatinamente hacia el estado de coma o estado de choque. La naloxona (Narcanti) se usa para realizar la prueba de desensibilizacin a opiceos por la administracin i.m. de dosis nica de 0.16 mg. Si no aparecen signos de abstinencia, se debe administrar una segunda dosis i.v. de 0.24 mg., evaluando al paciente en monitoreo completo cada 15 minutos. Si es el caso, la naloxona revertir dramticamente la depresin respiratoria que resulta de la sobredosificacin de opiceos. Si despus de varios minutos y de repetidas dosis de este frmaco, el individuo no muestra una respuesta teraputica, es posible que la causa de la intoxicacin involucre la accin de varias sustancias con o sin opiceos. Cabe mencionar que siendo la naloxona un antdoto eficaz contra la depresin respiratoria causada por la intoxicacin con apiceos es muy importante que su administracin sea lenta y a dosis bajas porque de lo contrario puede precipitarse un sndrome de abstinencia. Adems, el uso de esta sustancia facilita el riesgo de remorfinizacin que precipita un sndrome de abstinencia. La nalbufina es un agente farmacolgico capaz de producir una intoxicacin opicea. La observacin del paciente debe continuar por varias horas, debido a que despus de la administracin de naloxona, el farmacodependiente puede retornar al estado de inconsciencia y aun llegar a fallecer. En los casos en que el paciente no presenta un Sndrome de Intoxicacin que requiera un manejo de emergencia, el tratamiento de la desintoxicacin puede planearse y representa el primer paso del tratamiento general. En tal situacin, el uso de los frmacos de abuso debe interrumpirse administrando un esquema de tratamiento que atene las manifestaciones del Sndrome de Abstinencia. Este punto se trata ms apropiadamente en el apartado Tratamiento de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia de la primera parte del libro.

La desintoxicacin de opiceos, tambin puede llevarse a cabo mediante la supresin brusca, mtodo denominado "Cold Turkey"; esto es, la interrupcin sbita del frmaco que induce un Sndrome de Abstinencia, pero en este caso no modificado por medio de la farmacoterapia. No existe un acuerdo entre los autores acerca del uso de esta tcnica; sin embargo en algunas instituciones no profesionales se usa a pesar del efecto aversivo que induce. Debido al peligro que representa esta tcnica, no debe ser intentada en aquellos pacientes que presenten complicaciones cardiovasculares o respiratorias, y ciertos aspectos de personalidad que compliquen este estado. Por ello es preferible un manejo farmacolgico sintomtico y/o sustitutivo, y los cuidados mdicos generales tradicionales a efecto de eliminar la iatrogenia.

Sndrome de Abstinencia Este estado se presenta como consecuencia de la interrupcin del opiceo o de una disminucin en la dosis administrada. No obstante, la dosis no es el nico determinante ni sta es absoluta, dado que los usuarios de concentraciones bajas, no experimentan Sndromes de Abstinencia ms leves que los que usan dosis altas. El Sndrome de Abstinencia puede ocurrir despus de 48 hrs. del uso continuo de estas sustancias; sin embargo, el pico mximo se alcanza de 2 a 3 das despus de la administracin de la ltima dosis del opiceo. Los signos disminuyen o prcticamente desaparecen, pero algunos sntomas pueden persistir durante 6 meses o ms. El Sndrome de Abstinencia parece actuar como un reforzador negativo, que induce a continuar la administracin constante de la sustancia para evitar que las manifestaciones de supresin se presenten, promoviendo as una adiccin ms grave. En general, el Sndrome de Abstinencia leve no produce mayores complicaciones ni pone en peligro la vida; no obstante puede llegar a ser riesgoso en personas que presentan

enfermedades cardiacas, tuberculosis, otras enfermedades crnicas debilitantes y trastornos concomitantes, factor conocido como comorbilidad, cuya expresin como ya hemos delineado anteriormente, puede ocurrir a nivel fsico y/o psiquitrico.

Diagnstico Nosolgico Los sntomas se instauran durante las siguientes 12-16 horas despus de la ltima dosis opicea, pero pueden aparecer atpicamente en el curso de las primeras 4 horas. La historia clnica debe ser suficientemente minuciosa como para determinar o no, la gravedad de consumo de psicotrpicos. El establecimiento de la relacin de temporalidad, entre la descontinuacin del consumo de opiceos y la aparicin del cuadro clnico, requiere de un diagnstico preciso. Acorde con los siguientes lineamientos: A. Se deben cumplir los criterios especficos para Abstinencia de la CIE-10 que son: n Debe ser evidente la reciente suspensin o disminucin del consumo de opiceos despus de un uso repetido y habitualmente prolongado y/o a altas dosis. n Sntomas y signos compatibles con el conocido cuadro clnico de un sndrome de abstinencia de una sustancia o sustancias concretas segn sea el caso. n Los sntomas y signos no se justifican por ningn otro trastorno mental o del comportamiento. B. Tres de los siguientes signos deben estar presentes: n Deseo imperioso de opiceos n Rinorrea y estornudos n Lagrimeo n Calambres y dolores musculares

n n n n n n n n

Dolores abdominales Nusea o vmito Diarrea Dilatacin pupilar Piloereccin Taquicardia o hipertensin Bostezos Sueo sin descanso

El Sndrome de Abstinencia casi nunca es leve, variando as entre moderado a grave. En el sndrome moderado se ha descrito hipoactividad, sensaciones de desprendimiento corporal, desinters, anhedonia, exacerbacin de la agudeza olfativa, hiperacusia, taquicardia, elevacin de la tensin arterial, vmito, percepcin lenta del paso del tiempo, sentimientos de flotacin, tristeza y comportamientos tales como permanecer en cuclillas. La modalidad intensa se caracteriza por diaforesis, inquietud, mareo, cansancio, dolores musculares, disfagia, trastornos estomacales, nusea, ansiedad, desesperacin, torpeza, cefalea, hiperestesia, poliuria, dolores cervicales, contracciones oculares involuntarias, sensacin de pesadez en manos y pies, diarrea, sabor amargo en la boca, ardor y comezn en los ojos, sensacin de resfro, cambios en la percepcin de los olores, escalofro y temblor corporal. La intensidad de los sntomas alcanza su pico graficado entre las primeras 36-72 hrs., despus de la ltima dosis para posteriormente atenuarse de manera gradual; los trastornos ms aparentes no duran por lo general ms de 5-10 das.

Tratamiento La forma ms especfica de tratamiento del Sndrome de Abstinencia de opiceos, consiste en la administracin de clonidina (Catapresan 100); ste es un hipotensor con efecto Alfa adrenrgico

que atena los sntomas autonmicos del sndrome, tales como diarrea, nusea y vmito, pero que es menos efectivo para el alivio de sntomas subjetivos, que pueden ser ms importantes en la percepcin global del cuadro. La clonidina se administra en dosis orales de contencin de 0.10.3 mg6-8 hrs. durante los siguientes 7-10 das. Despus, si se considera necesario administrar el producto, se modera la dosis alcanzando un promedio de 0.2-0.3 mg/da segn esquema de dosis/respuesta. La dosis mxima no debe exceder a 0.3mg 3 veces al da (0.900 mg/da). Dado el efecto hipotensor del frmaco, la tensin arterial debe monitorizarse antes de la administracin y una hora despus de la toma del medicamento, durante los primeros 2 das de tratamiento; pero si el paciente no se encuentra en el hospital, el monitoreo debe ser hecho en un servicio ambulatorio por lo menos durante el primer da de la administracin. Si la tensin arterial sistlica se encuentra por abajo de 80 mm/Hg y la diastlica por abajo de 60 mm/Hg o se han desarrollado sntomas ortostticos, la siguiente dosis de clonidina deber disminuirse buscando la readaptacin del organismo. El esquema de tratamiento con clonidina debe mantenerse durante 12 das, reduciendo la dosis durante los siguientes 3 das, para posteriormente descontinuar el medicamento. Los efectos hipotensores de la clonidina pueden ser tratados de manera adecuada en el hospital mediante el uso de tolazina -un antagonista de la clonidina- 10 mg i.v. o 50 mg orales, son capaces de antagonizar el efecto farmacolgico de 0.6 mg de clonidina. En la hipotensin causada por la clonidina, la administracin de lquidos endovenosos para incrementar el volumen plasmtico puede estar indicada. En algunos pacientes es difcil lograr un balance entre el alivio de los sntomas de la abstinencia y los efectos indeseables derivados de la clonidina; estas personas pueden requerir la descontinuacin del frmaco por los efectos hipotensores y la utilizacin de alguna otra medicacin alternativa. El uso de la clonidina se contraindica en presencia de hipotensin arterial y en otras circunstancias que pueden verse

agravadas por la administracin del frmaco. En esos pacientes es preferible utilizar medicamentos no especficos, como los tranquilizantes, hipnticos y analgsicos no narcticos, con los cuales tambin es posible manejar adecuadamente el cuadro. Ahora bien, el Sndrome de Abstinencia de opiceos puede tambin ser tratado, aunque de manera inespecfica, mediante el uso de diferentes medicamentos; entre ellos, los ms ampliamente usados han sido los neurolpticos fenotiacnicos del tipo de la clorpromacina, o los de cadena ramificada como la levopromacina (Sinogan). Esta ltima, segn experiencia clnica, puede usarse con precaucin, en pacientes con sindrome de abstinencia a pesar de la hipotensin causada por la clonidina. En ausencia de stos frmacos o por predileccin se puede usar perfenazina (Trilafon) unida a una benzodiacepina ansioltica como alprazolam (Tafil) o una de tipo hipntico como triazolam (Halcin). Ambos medicamentos controlan la hiperactividad y la agitacin e inducen el sueo, pero no son especficos para el control de los sntomas de abstinencia. Los benzodiacepnicos del grupo del diazepam al igual que otros hipnticos, tienden a disminuir la agitacin y la ansiedad y mejoran el sueo. El problema con el uso de benzodiacepinas y en particular con el diazepam (Valium) de uso endovenoso, es el riesgo de paro respiratorio si se aplica rpidamente. A ello se suman las dificultades de conseguir el frmaco, ya que actualmente se requiere de receta de control y su disponibilidad en algunas regiones del pas se dificulta. La codena (Coderit) y el dextropropoxifeno (Darvn) al igual que el difenoxilato (Lomotil) mejoran el Sndrome de Abstinencia leve, pero no son efectivos para el tratamiento de sntomas severos; en estos casos, se han usado el cloracepato dipotsico (Tranxene) y la mezcla de dextropropoxifeno, paracetamol y diazepam (Quaal), y los antidepresivos tricclicos sedantes como la amitriptilina (Tryptanol) o tetracclicos como la maprotilina (Ludiomil). Ahora, cabe mencionar que ms que recurrir al uso rutinario o esquemtico de estos medicamentos, es necesario abordar

sintomticamente la abstinencia, prescribiendo los frmacos que acten sobre los diversos componentes del sndrome. Por ejemplo, el clobazam (Urbadan) puede ser efectivo para tratar los estados de ansiedad sin producir sedacin excesiva; la dosis oral del medicamento va de los 10-20 mg 3 veces por da, por periodos no mayores de una semana. El diazepam (Valium) tambin puede controlar efectivamente los sntomas ansiosos y la agitacin. Las dosis orales de diazepam son de 10-20 mg 3 veces al da. La dosis nocturna puede ser la mayor, con el fin de inducir el sueo. El triazolam (Halcion), midazolam (Dormicum) o el estazolam (Tasedan) pueden ser tambin una alternativa adecuada en el manejo de la ansiedad y especialmente del insomnio. La medicacin debe prescribirse en dosis orales personalizadas divididas en tres tomas durante el mismo periodo que las benzodiacepinas. Para el control del insomnio, una sola dosis v.o. de levopromacina (Sinogan) de 25 mg al acostarse suele ser efectiva, pero segn sea la intensidad del caso podra repetirse o ajustarse la dosis de acuerdo con la condicin del paciente. Este medicamento no debe ser usado en personas que se encuentren recibiendo clonidina (Catapresan 100), dado que los efectos hipotensores de este frmaco pueden potencializarse en forma drstica y comprometer la homeostasis interna. En ese caso, se recomienda el uso de un benzodiacepnico de accin corta del tipo del triazolam (Halcion) 0.250 dosis nica al acostarse, por un tiempo no mayor de una semana o bien otro benzodiacepnico equivalente o cualquiera de las otras opciones ya comentadas midazolam (Dormicum) estazolam (Tasedan) y otros. Los dolores musculares intensos pueden controlarse eficazmente con el uso de pequeas cantidades de dextropropoxifeno (Darvn) en dosis oral de 130 mg/4-6 hrs. En general la medicacin debe descontinuarse despus de 7-10 das, tiempo en el cual se espera que el Sndrome de Abstinencia desaparezca.

Trastornos Fsicos Coexistentes Los trastornos fsicos coexistentes son frecuentes en las personas que consumen opiceos; estos problemas deben ser reconocidos y tratados pertinentemente, ya que tienen influencia en el curso de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia. Los trastornos fsicos coexistentes pueden ser clasificados como especficos e inespecficos. Los del primer grupo incluyen infecciones y problemas nutricionales. Los inespecficos renen fenmenos traumticos que ocupan por su frecuencia, un lugar prominente y deben siempre ser objeto de una exhaustiva bsqueda. Sin embargo, una gran variedad de problemas mdicos y quirrgicos pueden complicar ambos sndromes. Los enumerados a continuacin, son los ms directamente relacionados al consumo de opiceos, lo cual no significa que a nivel individual, los pacientes no puedan presentar otro problema fsico agregado. Las infecciones son causas frecuentes de morbimortalidad en los pacientes farmacopendientes, tanto por los factores de riesgo directamente involucrados tales como la administracin intravenosa de psicotrpicos, as como por otras variables que disminuyen la capacidad defensiva del organismo como la desnutricin protecocalrica y las deficientes condiciones higinicas en las que viven. Segn el tipo de infeccin, los cuadros clnicos que con ms frecuencia complican la dependencia a opiceos son: Infecciones respiratorias y cardiovasculares tales como neumona, abscesos pulmonares, tuberculosis, endocarditis y arteritis. Hay tambin infecciones como: pielonefritis, cistitis y todo tipo de enfermedades venreas; infecciones del SNC como meningitis, mielitis transversa aguda, abscesos epidurales en el cerebro y mdula espinal. Otros cuadros infecciosos que pueden presentarse son: osteomielitis, artritis sptica, ttanos, malaria, abscesos en varios rganos, retinitis sptica, hepatitis e infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, VIH. Estas dos ltimas, son particularmente frecuentes en la poblacin de pacientes venoadictos a opiceos.

La neumona se caracteriza por la presencia de un episodio agudo febril con dolor torcico, tos y expectoracin purulenta. En el examen del trax pueden existir datos sugerentes de condensacin. En los exmenes de laboratorio suele aparecer leucocitosis con desviacin a la izquierda y en algunos casos leucopenia. La teleradiografa posteroanterior del trax, evidencia infiltrados lobares o segmentarios, aunque las imgenes varan de acuerdo con el agente patgeno causal. El tratamiento consiste en la administracin de antibiticos oral o parenteral; la seleccin del antibitico depender del agente que produce la neumona, por ejemplo para el estreptococo es conveniente la penicilina, para el hemophilus influenzae se recomienda la ampicilina o la amoxicilina y para el estafilococo dorado la nafcilina y otros. La tuberculosis pulmonar se encuentra con frecuencia en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, VIH, o en su fase terminal llamada SIDA. El comienzo de la tuberculosis es insidioso y consiste en fatiga, prdida de peso, anorexia y diaforesis nocturna. Los sntomas pulmonares incluyen tos, inicialmente seca pero que posteriormente es productiva, con esputo purulento y en ocasiones hemoptico o francamente sanguinolento. El aislamiento del M. Tuberculosis en medios de cultivo, establece el diagnstico. La administracin de frmacos, tales como la isoniacida (Myambutol) o rifampicina (Rifadin) tomados en forma diaria por 2 meses, seguida por rifampicina 4 meses ms, es un buen esquema teraputico. La endocarditis se presenta en forma aguda o subaguda; la fiebre puede anteceder a la presentacin del cuadro clnico, el cual presenta sntomas inespecficos: tos, disnea, artralgias o artritis y dolor abdominal o en el flanco por embolizacin, as como fenmenos de mediacin inmunolgica. En el 90% de los casos existe la presencia de soplos, que quiz no se presenten en pacientes con infecciones del lado derecho. El tratamiento general imperativo es el reposo en cama, mantenindose una buena nutricin del paciente y empleando analgsicos o sedantes por razn necesaria. El tratamiento especfico implica el establecimiento de un diagnstico

bacteriolgico si el estado del paciente lo permite, pero si el enfermo se encuentra grave, la antibioticoterapia correspondiente debe iniciarse de inmediato. En la endocarditis causada por el estreptococo Alfa hemoltico, la penicilina es el medicamento indicado; lo mismo que para la mayora de los grmenes Gramm positivos. Si el estreptococo es resistente a la penicilina, se pueden utilizar otros antibiticos de amplio espectro. Este tratamiento debe continuarse por lo menos durante 3-4 semanas y vigilar al enfermo durante varios meses para evitar que reaparezca la infeccin y para cerciorarse del funcionamiento del corazn. La hepatitis se manifiesta por anorexia, nusea, vmito, diarrea, fiebre, ictericia, ataque al estado general, dolor epigstrico y hepatomegalia en diversos grados. La elevacin de las bilirrubinas, transaminasas y urobilingeno, el alargamiento del tiempo de protrombina, las elevaciones en la fosfatasa alcalina, las alteraciones en la distribucin del colesterol en el suero y la tipificacin antignica de las variedades virales, son datos tiles en la comprobacin del diagnstico. El tratamiento consiste en guardar reposo absoluto mientras est presente la ictericia, exista dolor abdominal e hipersensibilidad en regin del hipocondrio derecho correspondiente al hgado. Cuando las pruebas de funcionamiento heptico den un resultado que se aproxime al normal, el paciente podr reiniciar sus actividades; esto es, cuando remitan los sntomas clnicos y la cifra de bilirrubina srica haya descendido por abajo de l mg por l00 ml, la retencin de bromosulfalena sea inferior a un l5% al cabo de 30 minutos. Debe cuidarse siempre que el paciente no se exceda en hacer ejercicio, el cual ser posible aproximadamente de 3-4 semanas despus de iniciado el tratamiento. La dieta debe contener abundantes protenas, hidratos de carbono y grasas procedentes de lcteos como: leche, mantequilla, nata y huevos. Se puede agregar complejo vitamnico B a la dieta. Puede ser que las pruebas de floculacin de cefalina y de enturbamiento del timol sigan siendo positivas durante algunos

meses ms. En algunos casos de curso crnico o con signos de deterioro que son poco frecuentes, se justifica la administracin de esteroides corticoadrenales por su efecto antinflamatorio. Los problemas nutricionales por deficiente ingestin proteico-calrica y vitamnica, pueden complicar la evolucin del cuadro de estos pacientes. La evaluacin nutricional, evidencia prdida de masa muscular y peso corporal, as como alteraciones morfolgicas y funcionales de diversos rganos y sistemas corporales. El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, SIDA y a su estadio preSIDA denominado Complejo Clnico Relacionado con el SIDA, pueden ser consecuencia de la administracin aguda, crnica o crnica aguda endovenosa de sustancias de abuso como los opiceos, estas entidades clnicas se tratan en un apartado especial en la tercera parte del libro. Las infecciones e infestaciones en la piel son frecuentes a causa del descuido en la higiene. Entre las dermatosis ms frecuentes en los farmacodependientes a opiceos se encuentran: el acn rosceo, los furnculos y carbnculos. La piodermia, la sarna y la pediculosis, son quiz los problemas con mayor prevalencia e incidencia. La inyeccin subcutnea de opiceos produce un cuadro de necrosis y exudacin purulenta en la piel. El tratamiento con antibiticos y/o antiparasitarios es til. Cuando la necrosis de la piel es extensa, puede recurrirse a los injertos. Los abscesos subcutneos, el ttanos y la septicemia, tienden a evolucionar hacia la mejora y curacin, aunque en ocasiones la septicemia termina en la muerte. Los problemas causados por deshidratacin o sobrehidratacin pueden complicar estos cuadros, particularmente en los pacientes crnicos, en quienes el grado de farmacodependencia es avanzado, o en aquellos que presentan complicaciones psiquitricas concomitantes. Los problemas neurolgicos pueden coexistir en estos casos, especialmente aquellos derivados de traumatismos craneales, lesiones de los cordones espinales y la neuropata. El parkinsonismo

ha sido descrito como un trastorno neurolgico coexistente asociado al uso de dosis elevadas y/o mltiples de meperidina (Demerol). Las complicaciones de la intoxicacin por sobredosis de opiceos pueden incluir problemas pulmonares, tales como: atelectasia, embolia pulmonar, edema pulmonar y neumona. La broncoaspiracin con neumonitis puede ser una complicacin de la intoxicacin. El edema pulmonar es una complicacin particularmente grave en la intoxicacin por opiceos, especialmente la producida por herona. Se presenta posterior a la depresin respiratoria y se ha atribuido a la hipoxia consecutiva a la hipoventilacin alveolar por lesin capilar pulmonar; como consecuencia de una reaccin anafilctica a la liberacin de histamina, o a travs de un mecanismo neurognico por el cual, los opiceos desencadenan en el hipotlamo una accin simptica masiva, donde uno de los efectos esenciales es la hipoxia. El tratamiento del edema agudo pulmonar, consiste en la administracin de oxgeno, sulfato de morfina, diurticos del tipo de la furosemida (Lasix) y en ocasiones vasodilatadores como el nitroprusiato sdico. Cuando la insuficiencia respiratoria es grave, puede hacerse necesaria la intubacin endotraqueal del paciente. La lcera duodenal puede hallarse con cierta frecuencia en esos pacientes. Para el diagnstico y tratamiento de esta entidad, consltese la parte referente a complicaciones por consumo de alcohol expuesta en Trastornos Psiquitricos Coexistentes, que se complementa con los Cuadros 18. Sndrome Psiquitricos Derivados del Alcoholismo. Medidas Generales de Tratamiento y 20. Reacciones e Interaccin Medicamentosa con el Alcohol. La glomerulonefritis aguda, puede ser consecuencia de una infeccin estreptocccica no tratada. El Sndrome Nefrtico, se encuentra asociado a un factor txico no bien especificado. La necrosis tubular aguda y la insuficiencia renal, son en ocasiones causadas por hipoxia, despus de periodos prolongados de estado de coma. La rabdomilisis es otro problema que puede presentarse junto con la mioglobinuria. Los sntomas iniciales incluyen mialgias

intensas con inflamacin y edema muscular focal y generalizado, as como debilidad intensa. En algunos casos, el desarrollo de insuficiencia renal complica an ms el cuadro. El uso de psicotrpicos puede dificultar el diagnstico y manejo de los problemas mdicoquirrgicos. Por ejemplo, el dolor del infarto del miocardio o el causado por una apendicitis, a menudo no es reportado por el sujeto, dada la analgesia producida por el opiceo de abuso. Algunos problemas como las crisis diabticas y los traumatismos craneonceflicos, con frecuencia se encuentran enmascarados, debido a la depresin que la intoxicacin produce en el sistema nervioso.

Trastornos Psiquitricos Coexistentes Es pertinente sealar que casi todos los usuarios de opiceos tienen otros diagnsticos asociados. Entre ellos, el abuso de otros frmacos y/o alcohol, trastornos afectivos y de personalidad. Los trastornos depresivos y el insomnio son frecuentes en los meses subsecuentes a la descontinuacin de estos sedantes, al igual que el humor inestable, los cuadros disfricos y estados depresivos. Otros problemas psiquitricos no especficos incluyen los trastornos depresivos, intentos de suicidio, psicosis funcionales y los sndromes cerebrales orgnicos. El manejo farmacolgico de los trastornos afectivos requiere de medicamentos antidepresivos a dosis suficientemente elevadas y por tiempos prolongados. Los esquemas tradicionales contemplan lapsos de por lo menos 6 meses a 1 ao, segn evolucin. Los psicofrmacos inhibidores de la recaptura serotoninrgica son excelentes opciones farmacolgicas contra la depresin consecutiva al uso de sedantes opiceos. En algunas ocasiones, los hipnticos y los neurolpticos pueden ser utilizados segn los esquemas posolgicos habituales. Una breve gua del uso de estos recursos medicamentosos aparece listada al final del texto.

Criterios de Canalizacin Cuando el estado del paciente se deteriora por avanzar hacia el estado de coma, se debe proceder a su tratamiento de acuerdo con los lineamientos planteados en la seccin correspondiente a Generalidades de Tratamiento de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia descritos en la primera parte del libro. En tales casos, debe enfatizarse la bsqueda de patologa comrbida asociada. Entre los problemas habituales destacan los traumatismos craneoenceflicos, las hemorragias, la diabetes, las infecciones agudas y el incremento de la presin intracraneal, que siempre deben ser valorados en forma clnica exhaustiva. Una vez que todas estas causas han sido descartadas, puede intentarse la prueba de desensibilizacin con naloxona, y si el paciente no responde debe pensarse en un Sndrome de Intoxicacin Mixta, o bien causada por sedantes, hipnticos o ansiolticos. El efecto antagnico de la naloxona es menos efectivo cuando la sustancia responsable de la intoxicacin es la buprenorfina (Buprenex); en ese caso, el individuo puede llegar a requerir dosis mayores de antagonistas como la naloxona, pero el efecto de reversin del episodio no ocurre inmediatamente. Cuando a pesar de haber instaurado las medidas mencionadas el estado de la persona empeora, el tratamiento debe continuarse en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Cabe mencionar la importancia que tiene en este caso, el envo de notas de canalizacin y de admisin, dado que toda la informacin que se haya obtenido, puede ser de vital importancia para la continuacin del tratamiento en la Institucin a la que se deriva y para la correcta atencin mdica y psiquitrica del caso.

3. MARIGUANA

Se trata de una planta de origen asitico que puede actuar como alucingeno en funcin de la dosis y que ahora se encuentra ampliamente distribuida en todo el mundo. Se reconocen tres especies: Cannabis Indica, ruderalia y sativa. De la cannabis derivan la mariguana y el hashish. Esta planta contiene una resina capaz de producir efectos sobre el estado de nimo, la percepcin, los procesos cognitivos y el estado de conciencia. La mariguana contiene ms de 400 ingredientes qumicos activos, de los cuales 70 son cannabinoides. Tales sustancias son los elementos qumicos de la planta que poseen propiedades psicotrpicas que varan dependiendo de la forma de preparacin, dosis, va de administracin y personalidad de quien la consume. La mariguana resulta de una cierta cantidad de hojas de la planta puestas a secar, que pueden llegar a contener hasta 3% de tetrahidrocannabinol (THC). El hashish 3.6%, se obtiene de las flores secas y prensadas y de la resina de las plantas, que contiene hasta 28% del delta-9-tetrahidroncannabinol. El hashish es un producto slido y resinoso, cuyo extracto crudo en aceite contiene un 43% de THC de cuyo efecto se espera mucha ms potencia que de la mariguana (Martin, 1995). El THC tiene propiedades analgsicas, antiemticas, anticonvulsivas y musculorrelajantes y se ha utilizado fuera del campo mdico aloptico para tratar el reumatismo, el asma, la dismenorrea, la migraa, el glaucoma y Delirium Tremens alcohlico. En la actualidad los usos mdicos de este frmaco son considerados de tipo experimental en el contexto de la tradicin popular y el folklore de distintos grupos sociales. Por lo tanto su uso mdico con fines experimentales se encuentra restringido y se usa excepcionalmente en el rea de la oftalmologa. El Delta-9-THC es principalmente el frmaco responsable de los efectos experimentados durante la intoxicacin con mariguana.

Clasificacin Legal Pese a los efectos populares referidos a la sustancia, la mariguana no es un frmaco registrado para su control para fines mdicos en los artculos 126 y 127 de la Ley General de Salud, por ser una sustancia de produccin y consumo ilegal en la mayora de los pases de mundo.

Mecanismos de Accin El THC acta fundamentalmente sobre el cerebro, especialmente en la corteza frontal, el complejo amigdalino temporal, los ganglios basales y otros ncleos profundos. Los cannabinoles poseen efectos hipnticos, analgsicos, anestsicos, antiemticos, anticonvulsivos, hipotensores, antipirticos y musculorrelajantes. Como no se conocen del todo los mecanismos de accin de estas sustancias, es probable que exista ms de un mecanismo ya sea, a travs de la inhibicin de la sntesis del RNA y de las protenas, lo cual debe tener efecto en las bases neuroqumicas del almacenamiento mnsico del cerebro o a nivel de la recaptura de los neurotransmisores, particularmente de la serotonina, alterando posiblemente la transmisin sinptica y la actividad enzimtica.

Vas de Administracin Tanto la mariguana como el hashish se consumen a partir de su combustin como productos preparados al efecto, es decir, por inhalacin del humo de cigarrillos, u oral como parte de algunos alimentos preparados.

Farmacocintica La elevada liposolubilidad del THC hace que fcilmente sea fijado en el recubrimiento tensioactivo de los pulmones. Sin embargo, la absorcin de THC es slo del 50%, aun cuando se fume con mxima eficacia. Se ha demostrado que este producto atraviesa la barrera placentaria. Al ingresar al organismo los tetrahidrocannabinoles se transforman en compuestos hidroxilados activos. El cannabidiol, otro compuesto natural pero inactivo, modifica los efectos de los componentes activos sobre el pulso y la percepcin del tiempo, disminuyendo el estado de euforia producido por el THC. En el hgado el THC como compuesto se convierte rpidamente en 11hidroxiTHC -que tambin es psicoactivo-, y en otros productos (20 o ms) que son desde el punto de vista farmacolgico inactivos. Las concentraciones plasmticas ms altas, se logran en los primeros 1030 minutos despus de su administracin. El comienzo de los efectos suele ocurrir en aproximadamente 30-60 minutos despus de la ingestin y el efecto mximo se alcanza entre 2-3 hrs. Aunque la absorcin gastrointestinal es completa, el THC es 3 veces ms potente cuando se fuma que cuando se ingiere. En los fumadores crnicos, la vida media del THC es de 28 horas, aunque se ha detectado 72 horas despus de su administracin. El 11 hidroxi-THC es en realidad ms activo que el compuesto precursor. Sin embargo, no es tan abundante como para suponer que tiene mayor actividad aun cuando, su elevada solubilidad permite una intensa distribucin en los compartimientos lpidos del organismo. Los metabolitos de mariguana pueden ser excretados hasta una semana despus de la administracin de una dosis nica del frmaco; su retencin por tiempo prolongado en el cuerpo no los hace necesariamente txicos, pero en el caso de un consumidor habitual, aumenta los riesgos de toxicidad progresiva por acumulacin. El THC se excreta combinado con las sales biliares por las heces, una pequea parte se elimina por la orina.

Toxicologa Cuando el, THC se inhala, la dosis efectiva media en el hombre es de 3-3.5 mg, cuando el txico es ingerido la dosis capaz de producir intoxicacin vara entre 8.4-33 mg. Un cigarrillo promedio puede contener entre 2.5-5 mg de THC. La dosis letal de THC es tan grande como 10 000 mg./Kg. en el perro. En el humano esa dosis parece ser similar, por lo que no se han reportado muertes debido a una ingestin masiva.

Efectos de la Mariguana sobre Aparatos y Sistemas En el cerebro el THC produce un estado de analgesia debido probablemente al bloqueo en la biosntesis de la prostaglandina E2. En do77is elevadas la administracin de mariguana produce alteraciones cognitivas, perceptuales y mnsicas que varan desde una percepcin alterada del tiempo y la distancia y deficiencias para la evocacin de hechos recientes, hasta cambios en el tiempo de reaccin, lo que hace peligroso el manejo de maquinaria que requiera alta capacidad de desempeo psicomotor. Otros efectos en el SNC incluyen una alteracin del estado afectivo que puede consistir indistintamente en euforia o ansiedad. En el aparato respiratorio la mariguana produce relajacin de la musculatura bronquial, as como una intensa irritacin en la mucosa bronquial, la cual, es muchas veces superior -25 veces por lo menosa la producida por la aspiracin del humo del tabaco. Consumida en grandes cantidades la mariguana produce aumento de la frecuencia cardiaca, proporcional a la dosis consumida. En promedio los latidos cardiacos pueden incrementarse en 20-50/minutos. Sin embargo, las taquicardias con frecuencias aproximadas de 140 por minuto no son del todo infrecuentes.

Tolerancia y Dependencia El uso crnico e intenso de la sustancia induce el desarrollo de cierto grado de tolerancia. Los signos de sta pueden ser observados por la disminucin de los efectos de la sustancia en el sistema cardiovascular despus de un tiempo de uso continuado. La tolerancia se presenta en grados variables en los distintos efectos de la sustancia; los efectos de tolerancia ms rpidos se observan para la taquicardia. Por otra parte, los fumadores crnicos tienden a experimentar con menor intensidad los efectos perceptuales y de la esfera motora. No se sabe de la existencia de tolerancia cruzada entre mariguana y otros frmacos psicotomimticos como el LSD 25. Debido a la controversia que muestran los estudios al respecto, no se puede asegurar que la mariguana cause dependencia fsica, si bien est ampliamente establecida su capacidad para provocar dependencia psquica; adems se sabe que como el alcohol, es una "puerta de entrada" al consumo de muchos otros psicotrpicos, solos o combinados que causan a los pacientes trastornos psiquitricos crnicos relacionados con la patologa adictiva.

Sndrome de Intoxicacin La intoxicacin puede ser causada por varios productos, de entre ellos, las hojas secas de cannabis o la resina de hashish. En Mxico la mariguana es consumida con mayor frecuencia en forma de cigarrillos; el hashish tambin se consume aunque con una mucho menor frecuencia. La intoxicacin por mariguana ocurre despus de la inhalacin o ingestin de productos que contengan THC. Pero la intoxicacin es la mayor parte de las veces, autolimitada y no pone en peligro la vida del sujeto en forma directa. Sin embargo, la intensidad de la intoxicacin depende de la va de administracin y de la

concentracin de THC contenido en el producto. En general, las intoxicaciones ms rpidas y severas se generan a partir de la inhalacin del humo de los cigarrillos de mariguana y en algunos casos, la inhalacin produce un estado de intoxicacin capaz de inducir estados de pnico. En personas suceptibles ha desencadenado cuadros psicticos que han ameritado tratamiento hospitalario y manejo del cuadro bajo el uso de neurolpticos.

Diagnstico Nosolgico El diagnstico de intoxicacin por mariguana considerado en la CIE10, OMS incluye: A. Se deben de satisfacer los criterios generales para intoxicacin aguda: n Debe haber presencia clara de consumo reciente de mariguana en dosis suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una intoxicacin n Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de la sustancia o sustancias, tal como se especifica ms adelante y de la suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognitivo, percepcin, afectividad o comportamiento, de relevancia clnica. n Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por otro trastorno mental o del comportamiento n La intoxicacin ocurre frecuentemente en personas que presentan adems otros problemas relacionados con el consumo de etanol o psicotrpicos. Se deben tener en cuenta los problemas como el consumo perjudicial, el sndrome de dependencia y el trastorno psictico. B. Debe existir comportamiento alterado o anormalidades perceptivas, incluyndose alguno de los siguientes:

Euforia y desinhibicin Ansiedad o agitacin n Suspicacia e ideacin paranoide n Enlentecimiento temporal (sensacin de que el tiempo pasa muy despacio y/o la apariencia de un rpido flujo de ideas) n Juicio alterado n Deterioro de la atencin n deterioro del tiempo de reaccin n Ilusiones auditivas, visuales o tctiles n Alucinaciones con la orientacin conservada n Despersonalizacin n Desrealizacin n Interferencia en el funcionamiento personal C. Al menos uno de los siguientes signos deben estar presentes: n Apetito aumentado n Boca seca n Inyeccin conjuntival n Taquicardia
n n

Cuando deba hacerse el diagnstico diferencial sin una historia clnica clara y completa o sin anlisis toxicolgicos de sangre y orina, el diagnstico puede calificarse de provisional. Las manifestaciones de la intoxicacin, usualmente comienzan tras los primeros 5 min. de que la sustancia ha sido fumada, alcanzado sus mximos efectos en el transcurso de los primeros 30 min. Las manifestaciones suelen persistir a lo largo de 3 hrs. para luego desaparecer escalonadamente. En el caso de la mariguana ingerida, el tiempo de latencia se prolonga y sus efectos son menos intensos, aunque los sntomas persistan entre 5-12 hrs. La intoxicacin es por lo general un proceso autolimitado que no tiende a progresar o a evolucionar a sntomas severos; sin embargo, cuando la intoxicacin es muy intensa y los niveles plasmticos de THC son altos, la mariguana acta como un alucingeno capaz de producir cuadros esquizofreniformes de intensidad de moderada a severa. En estos casos se observa un

aumento del dimetro bronquial, con incremento de la circulacin perifrica y frecuencia cardiaca. Cuando se ingieren grandes dosis de mariguana, pueden observarse movimientos involuntarios de los msculos de las extremidades, que en ocasiones se generalizan a todos los msculos del cuerpo y los faciales. En los casos ms serios existe confusin, delirio, paranoia, alucinaciones y agitacin psicomotora, conformndose un verdadero cuadro psictico de caractersticas esquizofreniformes. Grandes dosis tambin pueden producir disminucin de la tensin arterial con pulso rpido y enfriamiento de las extremidades. Algunos sntomas secundarios observados durante el Sndrome de Intoxicacin por mariguana consisten en sensacin de despersonalizacin o desrealizacin, que a veces son la causa de los estados de pnico de cierta intensidad.

Tratamiento La intoxicacin leve no requiere tratamiento, ya que por lo general se atena y desaparece rpidamente. Pero en la intoxicacin severa o en los cuadros de pnico, el uso de ansiolticos puede estar indicado. En estos pacientes la administracin i.m. de 10-20 mg de diazepam (Valium), puede aliviar la sensacin de ansiedad y la agitacin. En los cuadros psicticos con agitacin psicomotora, puede requerirse un tratamiento a base de haloperidol (Haldol) i.m. 5-10 mg/8 hrs., junto con 10 mg i.v. v., o por va oral de diazepam cada 12 hrs., ya que la dosis muscular no tiene una absorcin confiable La taquicardia puede ser controlada efectivamente, mediante la aplicacin de 40 mg de propanolol u otro Beta bloqueador equivalente, v.o. 2-3 veces por da.

Sndrome de Abstinencia Aunque no se ha descrito un sndrome de abstinencia para este psicotrpico de difcil categorizacin clnica y farmacolgica (en tanto no es un sedante, ni estimulante ni psicodislptico propiamente), la experiencia de las ltimas dcadas en el estudio de las adicciones, ha permitido identificar un cuadro que ocurre por la descontinuacin del consumo y que se caracteriza por alteraciones inespecficas y variables de individuo a individuo. Al parecer la dosis consumida a lo largo del tiempo es un factor importante para la produccin de las reacciones de abstinencia.

Diagnstico Nosolgico La CIE-10 y otros organismos dedicados a la investigacin clnica reconocen que no existen an criterios diagnsticos definidos para este sndrome; pese a ello, en los consumidores crnicos puede verse un episodio que oscila de varias horas a 7 das que incluye ansiedad, inestabilidad, temblor de manos extendidas, diaforesis y dolores musculares. Aunado a esas reacciones se presenta como consecuencia un grupo de alteraciones entre las que destaca la afectacin inespecfica sobre el talante y la conacin que se ha dado en llamar sndrome amotivacional.

Tratamiento De requerirse, el tratamiento es esencialmente sintomtico y consiste en la aplicacin de tranquilizantes benzodiacepnicos en dosis convencionales, durante un tiempo no mayor de 10 das; aunque en muchos casos el cuadro puede no requerir tratamiento especfico particular.

Trastornos Fsicos Coexistentes El consumo de mariguana produce varias complicaciones a la vez; se conoce la afectacin simultnea en varios aparatos y sistemas de la economa corporal, entre los que destacan los de tipo respiratorio, neoplsico, endocrinolgico, cardiovascular e inmunolgico. En el aparato respiratorio la irritacin de las mucosas es particularmente intensa, ya que la equivalencia del efecto irritante del benzopireno es 5 veces mayor en el caso de la combustin de mariguana que en el tabaco; por ello, el alquitrn de mariguana induce cambios precancerosos. La irritacin producida por esta sustancia puede tambin generar alergias respiratorias, bronquitis, enfermedades obstructivas y cambios citolgicos de ndole cancerosa en el tejido bronquial. La irritacin del rbol traqueobronquial cursa con tos y produccin de secreciones. La exploracin del aparato cardiopulmonar puede evidenciar la presencia de hipoventilacin por un Sndrome Obstructivo, as como la presencia de un Sndrome Hidroareo. El tratamiento de los estados de irritacin traqueobronquial requiere en primera instancia de la suspensin de la exposicin al humo de mariguana. Las medidas teraputicas tienden a reestablecer el funcionamiento ventilatorio y la funcionalidad del intercambio gaseoso. Los antinflamatorios como el naproxen (Naxen) keterolaco (Dolac) piroxicam (Feldene) y los antibiticos, en ocasiones coadyuvan a mejorar el curso de estos trastornos. La deteccin de problemas neoplsicos incluye la bsqueda de ulceraciones en las mucosas, signos sistmicos de actividad cancerosa o de disfunciones en los diferentes aparatos y sistemas que puedan estar involucrados, as como signos de displasia celular por medio de los exmenes citopatolgicos especficos. Los cambios degenerativos de tipo neoplsico requieren de exploracin operatoria y en ocasiones segn los casos, de radio, quimio o inmunoterapia. Los ciclos anovulatorios en las mujeres son frecuentes, se manifiestan como infertilidad, y en el hombre por una diminucin de

la libido o de la funcin vasoerctil que se relaciona con impotencia. Asimismo, en el varn se observa disminucin de los niveles plasmticos de luteotrofina y testosterona; una disminucin en el recuento espermtico como consecuencia de la inhibicin de la secrecin hipofisiaria de gonadotrofinas, tirotrofina y prolactina. Las cifras de hormonas gonadales en sangre pueden encontrarse disminuidas. Los problemas de infertilidad son transitorios la mayora de las veces y remiten una vez que se ha descontinuado el uso de mariguana, por lo que rara vez requieren un tratamiento hormonal sustitutivo y no pueden considerarse como verdaderos trastornos de la fertilidad sino en su carcter funcional o reactivo. Cuando existen sntomas cardiovasculares es necesario practicar un electrocardiograma para descartar alteraciones en la bomba muscular cardiaca. Si bien las arritmias y la taquicardia remiten de manera espontnea, en ocasiones, es necesaria la prescripcin de propanolol (Inderalici) y antiarrtmicos como lidocana (Pisacana 12%) a dosis de 50-100 mg a velocidad aproximada de 25-50 mg/min., dosis que puede repetirse si no existe el efecto esperado pasados 5 min., sin exceder los 200-300 mg/1 h. La hipotensin postural podra requerir de administracin endovenosa de lquidos y/o vasoconstrictores. La depresin del sistema inmune ha sido reportada en un buen nmero de consumidores de mariguana. Esta situacin parece ocurrir con el uso crnico de la sustancia y tener implicaciones importantes en el caso de la adquisicin de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, VIH. La presencia de infecciones en forma recurrente, dan pauta a pensar en una inmunodepresin. Estas infecciones sin embargo, no son causadas la mayor parte de las veces por agentes oportunistas; cuando este es el caso, se hace indispensable la determinacin de anticuerpos para VIH. La normalizacin del sistema inmune parece ocurrir cuando se interrumpe el uso de mariguana, por lo que, a

menos que el inmunlogo lo considere necesario, pocas veces se requiere el uso de medicamentos inmunorreguladores. Los episodios diarreicos pueden aparecer como consecuencia de la disminucin de la secrecin gstrica. Se han observado tambin alteraciones en la funcin heptica que podran deberse a una reaccin antignica. Trastornos Psiquitricos Coexistentes Las complicaciones psiquitricas asociadas al consumo de mariguana no son frecuentes, pero cuando se presentan, incluyen al trastorno delirante por mariguana, habitualmente de estructura paranoide, relatada en la literatura como un cuadro esquizofreniforme. Este es un episodio que consiste en la presentacin de ideas delirantes sobre todo de tipo persecutorio, que aparecen poco despus del uso de la sustancia. El cuadro no dura ms de un da, aunque en ocasiones, persiste por varios das. Otros sntomas asociados incluyen ansiedad, labilidad emocional, despersonalizacin y amnesia posterior. Los sntomas fsicos que acompaan a este episodio son bsicamente los mismos que se presentan en la intoxicacin por mariguana. El tratamiento incluye la prescripcin pronta de medicamentos ansiolticos o neurolpticos de acuerdo con los lineamientos comentados lneas arriba para la intoxicacin grave por mariguana. Criterios de Canalizacin Los criterios para la canalizacin incluyen la presencia de un trastorno delirante que no cede en varios das a pesar del tratamiento con ansiolticos y/o neurolpticos. En esos casos debe plantearse la interconsulta psiquitrica de valoracin y si se cree conveniente el internamiento por tiempo breve, segn la evolucin del cuadro. El manejo de las complicaciones fsicas deber efectuarse de acuedo con la gravedad de las mismas, ya sea en una unidad hospitalaria o en la consulta externa.

4. SEDANTES, HIPNTICOS Y ANSIOLTICOS

Descripcin Los sedantes, hipnticos y ansiolticos comprenden varios grupos qumicos de sustancias que aunque no se relacionan estructuralmente entre s, mantienen ciertos efectos semejantes que convergen y se definen por una disminucin de la actividad global del SNC. Se incluyen en este grupo, bsicamente las benzodiacepinas y barbitricos como sustancias prototpicas de ese grupo de frmacos, independientemente de que muchos otros medicamentos pueden causar depresin del SNC. Adems, estos dos ltimos grupos son los frmacos de abuso ms frecuentemente involucrados en la intoxicacin aguda en la mayor parte de los pases del mundo. En Mxico, el Sndrome de Intoxicacin por psicotrpicos depresores, es decir, sedantes, hipnticos o ansiolticos excluyendo al etanol -que es tambin un poderos frmaco depresor y comparte propiedades con ellos-, ms observado en los mbitos clnicos y salas de urgencias, es causado por la ingestin de benzodiacepnicos. En cambio, la intoxicacin por barbitricos es poco frecuente, debido a que actualmente estos medicamentos slo se utilizan en forma aislada como antiepilpticos en una muy pequea proporcin, ya que la disponibilidad de nuevos frmacos anticonvulsivos presentan un menor poder adictivo.

Clasificacin Legal Los depresores del SNC se encuentran clasificados por la Ley General de Salud en los grupos II (benzodiacepinas) y III (barbitricos).

Farmacodinamia El efecto ms importante de las benzodiacepinas se ejerce en el sistema lmbico y especficamente en el hipocampo del lbulo temporal. El efecto ansioltico est quiz relacionado con la disminucin en el recambio de la serotonina. La capacidad anticonvulsiva se relaciona con la potenciacin de la actividad GABArgica, mientras que la relajacin muscular podra deberse al efecto de estos medicamentos sobre la glicina. Se han identificado receptores especficos para el diazepam localizados bsicamente en la corteza frontal y occipital y en menor cantidad en el hipotlamo, cerebelo, cuerpo estriado y tallo cerebral. Los barbitricos son menos selectivos en sus acciones, puesto que a diferencia de las benzodiacepinas, deprimen las acciones de los neurotransmisores excitadores, ejerciendo efectos no sinpticos en la membrana, paralelamente a sus efectos en la transmisin del GABA.

Vas de Administracin La forma de sumistro a la que con mayor frecuencia se recurre para fines de abuso de psicotrpicos es la bucal. Si bien algunos de ellos como el diazepam y el flunitrazepam se pueden administrar parenteralmente, el clordiacepxido combinado con clidinio (Librax) slo puede administrarse oralmente.

Farmacocintica Cuando se ingieren las benzodiacepinas tienen una biodisponibilidad de 70-100%, aunque la presencia de alimento o de anticidos, retarda su absorcin. Por va oral las concentraciones plasmticas ms elevadas se obtienen en el transcurso de las siguientes 4 hs. Por va intramuscular la biodisponibilidad del diazepam y del clordiacepxido es irregular, lenta y errtica. Por esas vas las

concentraciones plasmticas ms altas se logran entre las 10-12 hs. As por ejemplo 78% de las benzodiacepinas circulantes en sangre se fijan a la albmina srica, con lo que se alarga el tiempo del efecto teraputico. Los barbitricos por su parte, al ser dbilmente cidos, liposolubles y encontrarse en el estmago en forma no ionizada, se absorben con rapidez. Sin embargo, la rapidez de absorcin es mayor en los que tienen accin corta que en los que tienen accin prolongada, posiblemente en proporcin directa a los efectos que muestran. La biotransformacin de la mayor parte de las benzodiacepinas, produce desmetildiazepam y oxacepam que son metabolitos activos de vida media prolongada. Los metabolitos hidrosolubles de las benzodiacepinas son excretados principalmente por el rin. Los cambios en la funcin renal no tienen en la mayora de las personas, un efecto notable en la eliminacin de los medicamentos originales. Las vas metablicas principales de los barbitricos consisten en la oxidacin por enzimas hepticas y la glucorizacin, como nica variante de actividad metablica. Los metabolitos de los barbitricos (con muy pocas excepciones) carecen de actividad farmacolgica. La excrecin de los barbitricos tambin ocurre por la va renal. En algunos casos hasta 20-30% del fenobarbital es excretado intacto en la orina, pero factores como la alcalinizacin de la orina, incrementan la eliminacin de psicofrmacos, como en el caso del fenobarbital.

Toxicologa La toxicidad, tanto de las benzodiacepinas como de los barbitricos, tiene relacin directa con la dosis ingerida, la produccin de metabolitos activos, la vida media de stos y las caractersticas individuales de los sujetos que ingieren los frmacos. Una dosis aplicada nica entre 100-200 mg de barbitricos es suficiente para producir un cuadro clnico de intoxicacin. Dosis entre 0.4-0.7 mg de pentobarbital pueden causar un estado

comatoso ligero. El pico mximo graficado del efecto de los barbitricos ocurre a los primeros 90 minutos de la administracin de pentobarbital. La intoxicacin disminuye dentro de las 2 primeras horas, despus de que la sustancia es administrada. Tras de 4-5 horas los sntomas clnicos de intoxicacin desaparecen, para dar lugar a la manifestacin de sintomatologa de abstinencia. La dosis de benzodiacepinas capaces de producir sntomas de intoxicacin varan de un individuo a otro. En el caso del diazepam (Valium) puede ser de 10-20 mg o su equivalente, tratndose de otras benzodiacepinas. El margen de seguridad de los benzodiacepnicos es en general muy amplio, aunque dosis mayores a 700 mg -dosis superlativa- pueden causar la muerte. Las dosis de los principales frmacos sedantes se sintetizan en un cuadro a continuacin.

Cuadro 15. Nivel Sanguneo de Sedantes, Hipnticos y Ansiolticos.*

NIVEL SANGUNEO Mg./100 Ml TERAPUTICO Barbitricos Accin corta 0.1-0.8 Accin intermedia 0.1-0.5 Fenobarbital 1.0 Barbital 1.0 Benzodiacepinas Clorodiacepoxido 0.1- 0.2 Diazepam 0.05-0.25 Oxacepam 0.1 Otros Sedantes e Hipnticos Metacualona 0.5 Hidrato de Cloral 1.0 Glutetimida 0.02 Meprobamato 1 Etanol Paraldehdo 5.0 TXICO 0.7-1.4 1-3 4-6 6-8 0.55 0.5-2.0 LETAL 3-4 3 8-15 10-20 2.0 2.0

1-3 10 1-9 8-12 0.15 20-40

3 25 3-10 20 0-35 50

* Esta informacin se complementa con la presentada en los cuadros 2. y 3. al principio de la primera parte del libro. Modificado de Ellenhorn MJ.; Barceloux DG. Medical Toxicology. Elsevier. New York. 1988: 579.

Efectos de los Sedantes, Hipnticos y Ansiolticos sobre Aparatos y Sistemas. Las benzodiacepinas actan en el SNC tanto a nivel enceflico como medular. Las benzodiacepinas disminuyen el estado I del sueo acortando su latencia, incrementan los estados II, III y IV, disminuyendo el que corresponde a la fase de Movimientos Oculares Rpidos, MOR. Estos frmacos reducen la amplitud de los potenciales somatosensoriales evocados, acortando la latencia del primer pico graficado, con prolongacin de su pico tardo. Los barbitricos deprimen globalmente al SNC, teniendo un efecto importante sobre el Sistema Activador Reticular Ascendente, SARA. responsable de las actividades de regulacin del ciclo sueo-vigilia. A nivel respiratorio los barbitricos deprimen ligeramente los reflejos protectores, hasta que el grado de intoxicacin es suficiente para producir una depresin respiratoria grave. Las benzodiacepinas por su parte, causan de manera global menos problemas de depresin respiratoria que los barbitricos; sin embargo, a dosis de preparacin para la endoscopa, el diazepam (Valium) puede deprimir la respiracin. A dosis hipnticas los barbitricos producen un ligero descenso de la tensin arterial y de la frecuencia cardiaca, mientras que las benzodiacepinas a dosis teraputicas, tienen poco o ningn efecto sobre esos parmetros fisiolgicos. A dosis mayores los barbitricos producen una cada de la tensin arterial media y dosis mayores inducen una disminucin del gasto cardiaco y aumento de la resistencia perifrica que puede poner en peligro la vida. El diazepam (Valium) inhibe la secrecin nocturna de cido gstrico hasta en 50% Los oxibarbitricos por su parte, disminuyen el tono de la musculatura gastrointestinal y la amplitud de las contracciones rtmicas al igual que las secreciones gstricas. A nivel renal los barbitricos decrementan el mecanismo de transporte tubular renal.

Tolerancia y Dependencia Los sedantes, hipnticos y ansiolticos del SNC inducen el desarrollo de tolerancia a partir de la activacin de sistemas enzimticos que metabolizan los psicofrmacos en el hgado. La tolerancia a estas sustancias es de tipo cruzado y en ella participan a menudo anestsicos voltiles, alcohol, disolventes voltiles, benzodiacepinas y barbitricos. La tolerancia a los barbitricos parece desarrollarse con mayor rapidez que con las benzodiacepinas. El SNC refleja la tolerancia a los frmacos mediante el desarrollo de resistencia a los efectos hipnticos. Conviene mencionar la posibilidad de existencia de tolerancia cruzada entre el alcohol y los disolventes voltiles debido a que todos ellos son frmacos depresores del SNC. En el caso de los barbitricos se ha descrito una forma aguda de tolerancia, despus de la administracin de dosis muy altas. La ingestin crnica de sedantes, hipnticos y ansiolticos genera el desarrollo de dependencia, tanto de tipo fsico, como de tipo psicolgico, es decir promueve la adiccin.

Sndrome de Intoxicacin La intoxicacin puede ser causada por diversos frmacos aun cuando sean usados con propsitos mdicos. Las caractersticas clnicas de la intoxicacin por barbitricos, benzodiacepinas y otros depresores, son similares, si bien tienen distinta potencia. Es importante destacar el hecho de que los efectos de todas estas clases de sustancias, incluyendo al etanol, son adictivos, por tanto no es recomendable mezclarlos.

Diagnstico Nosolgico El diagnstico de la intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos en la CIE-10, OMS se hace a partir de los siguientes criterios: A. Debe haber presencia clara de consumo reciente de uno o varios sedantes, hipnticos o ansiolticos en dosis suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una intoxicacin n Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de la sustancia o sustancias, tal como se especifica ms adelante y de la suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognitivo, percepcin, afectividad o comportamiento, de relevancia clnica. n Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por otro trastorno mental o del comportamiento n La intoxicacin ocurre frecuentemente en personas que presentan adems otros problemas relacionados con el consumo de psicotrpicos. Se deben tener en cuenta los problemas como el consumo perjudicial, el sndrome de dependencia y el trastorno psictico. B. Debe existir un comportamiento alterado como se evidencia en alguno de los siguientes: n Euforia y desinhibicin n Apata y sedacin n Agresividad n Labilidad afectiva o inestabilidad del humor n Deterioro de la atencin n Amnesia antergrada n Rendimiento psicomotor alterado n Interferencia con el funcionamiento personal C. Al menos uno de los siguientes signos deben estar presentes: n Marcha inestable

n n n n n

Dificultad para mantenerse en pie Disartria Nistagmo Nivel de conciencia disminudo (P.ej. estupor/estado de coma) Ampollas o lesiones eritematosas en la piel

Adems, la intoxicacin aguda puede acompaarse de hipotensin, hipotermia y depresin de los reflejos osteotendinosos ROT. La determinacin del Sndrome de Intoxicacin requiere de una evaluacin cuidadosa del estado de conciencia, as como del posible agravamiento de los sntomas durante las primeras horas. Las intoxicaciones moderadas usualmente no progresan a la prdida de conciencia, ni producen depresin de los centros respiratorios, sin embargo, pueden existir otros signos de depresin del SNC que desaparecen dentro de las siguientes 4-6 hs. La intoxicacin severa se caracteriza por la prdida de la conciencia, alteracin de los reflejos y alteraciones cardiovasculares tales como: hipotensin y variaciones en la frecuencia cardiaca, entre otros. Habitualmente existe disartria, ataxia, nistagmo vertical y horizontal sostenido, tiempo de reaccin lentificado, letargo, prdida de respuesta a estmulos fsicos, disminucin de la temperatura y depresin respiratoria progresiva caracterizada por respiracin superficial e irregular, as como deterioro del estado de conciencia que puede llegar al estado de coma.

Tratamiento Si la ingestin de benzodiacepinas o barbitricos se descubre rpidamente y de instaurarse las medidas teraputicas adecuadas, estos episodios pocas veces terminan en la muerte. De lo contrario el pronstico suele ser severo. El tratamiento varia de acuerdo con la gravedad de la intoxicacin. Cuando es moderada, se lleva a cabo

en el hogar o en la consulta ambulatoria, despus de haber efectuado una cuidadosa evaluacin integral de la persona. El tratamiento ambulatorio en una unidad de consulta externa requiere apoyo de la familia para evitar intercurrencias durante la fase aguda de la intoxicacin. Como regla general, un paciente debe permanecer bajo observacin varias horas, antes de decidir si se trata en la consulta ambulatoria y una vez que se est seguro que la intoxicacin no progresa; ya que, si bien el deterioro del estado de conciencia puede no ser aparente en algunos pacientes que han ingerido dosis altas de sedantes, hipnticos y ansiolticos, el estado de coma y las alteraciones respiratorias, pueden sobrevenir con sorprendente rapidez, antes de que se pueda actuar en el sentido de su revertimiento. En esos casos se debe inducir el vmito, manteniendo al paciente vigilado y explicando a la familia los signos y sntomas que pueden ocurrir durante la intoxicacin, proporcionndo la informacin que les pueda ser til, a fin de reconocer signos tempranos de empeoramiento; en estos casos, la medicacin debe ser evitada y suplida por la observacin y monitoreo constante. La intoxicacin ms grave y la sobredosis requieren de un tratamiento en una sala de emergencia hospitalaria. Si el paciente ha ingerido una sobredosis pero se encuentra despierto, el vmito deber ser inducido, recogiendo las muestras de material para su anlisis toxicolgico. La canalizacin de una vena siempre es una buena medida preventiva y teraputica y suele hacerse al ingresar el paciente a la unidad. El flumazenil (Lanexat) es efectivo como agente antagonista de las benzodiacepinas. Este medicamento bloquea selectivamente la accin de las benzodiacepinas en el sitio de union de estas sustancias con el receptor GABArgico, sin ejercer, por s mismo, un efecto farmacolgico. La dosis i.v. de este antagonista (Lanexat) es de 0.2 mg administrados en 15 segundos; en caso de no obtenerse el grado de conciencia deseado, dentro de los prximos 60 segundos puede aplicarse otra segunda dosis de 0.1 de mg. pudiendo repetirse, de ser

necesario, a intervalos de 60 segundos, hasta llegar a una dosis mxima total de 1 mg. Si la condicin del paciente es estable, slo se requerir de observacin durante las siguientes horas, monitoreando las funciones respiratorias, cardiovasculares y su estado de conciencia. El uso de carbn activado (100 mg va bucal) se indica especialmente en las intoxicaciones por barbitricos y glutetimida, pudiendo ser administrado varias veces al da. Una vez que el paciente recupera totalmente la conciencia, debe efectuarse una evaluacin amplia e insistir en que se contine un tratamiento y respectiva rehabilitacin psicosocial de su dependencia en la consulta externa. Si el paciente se encuentra semicomatoso y no puede tolerar una cnula endotraqueal, las vas respiratorias deben ser permeabilizadas evitando la induccin del vmito. En este caso se indica el lavado gstrico. Otras medidas a ser efectuadas incluyen la canalizacin de una vena perifrica, el monitoreo de las funciones cardiovasculares y respiratorias. Si el paciente inicia el estado de coma y desarrolla depresin respiratoria dentro de las primeras horas de haber ingerido las sustancias, es probable esperar periodos largos de inconsciencia que requieran de un tratamiento de sostn prolongado. La hipotensin arterial es un problema frecuentemente observado en estos pacientes; la intubacin endotraqueal y la ventilacin adecuada pueden, por s solas, incrementar la tensin arterial. La hipotensin persistente puede responder a la aplicacin de solucin salina endovenosa; este es un procedimiento razonablemente seguro en pacientes jvenes con adecuada funcin renal. De acuerdo con la evaluacin clnica, si se espera un estado de coma que persista ms all de las 48 horas, la hemodilisis puede estar indicada y por tanto habr de ser valorada. Aunque vale la pena sealar, que si bien son los pacientes jvenes los que ms a menudo se intoxican con sedantes, la farmacodependencia en general no puede ni debe considerarse como un fenmeno

exclusivo de personas en edad juvenil. En este mismo sentido cabe mencionar, que la edad como factor participante, no ejerce restriccin ninguna en el consumo indiscriminado y mltiple de pscicotrpicos. Una hipotensin persistente puede requerir del uso de vasopresores en pacientes que presenten estado IV de coma en los que la mortalidad se incrementa notoriamente; tales pacientes tambin pueden recibir los beneficios de la hemodilisis. Antes de efectuar el procedimiento de dilisis, es necesario tener en mente que los depresores dialisables incluyen: barbitricos, hidrato de cloral, glutetimida, metacualona, paraldehdo y dextropropoxifeno. En cambio el clordiacepxido combinado (Librax) y el diazepam (Valium) son pobremente removidos por la dilisis. En todos los casos deben colectarse muestras de orina, de sangre y de vmito para efectuar un anlisis toxicolgico de esos materiales. Si la condicin del paciente empeora, el tratamiento debe continuarse en una unidad de terapia intensiva, proporcionando un manejo conservador y buenos cuidados de enfermera; en este ltimo caso, las medidas de sostn son los recursos a ser empleados mientras persista el estado de coma. Sin embargo, en estos pacientes las tasas de fatalidad de los casos son muy altas. Los estimulantes del SNC no son recomendados por la mayora de los expertos, por lo que debe evitarse la administracin de estos productos ya que no eliminan ni neutralizan la accin farmacolgica existente. Es decir no son verdaderos agentes ametsticos.

Sndrome de Abstinencia El Sndrome de Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos del SNC, resulta de la suspensin brusca de un medicamento de este grupo despus de un tiempo prolongado de consumo sostenido, de la ingestin de dosis altas del frmaco o ambas.

Por sus caractersticas y desenlace potencialmente fatal, este sndrome puede poner en peligro la vida del paciente, especialmente de aqul cuya comorbilidad fsica o psiquitrica le hace ms vulnerable a sufrir los efectos deletreos de la abstinencia de psicotrpicos. En los pacientes que han estado crnicamente intoxicados, el Sndrome de Abstinencia puede ser disparado por una reduccin en la dosis diaria, as como por la descontinuacin abrupta de sta, ya que no se requiere de suspensin brusca. Tambin hay evidencia de que la exposicin peridica a las benzodiacepinas, puede sensibilizar a los pacientes y precipitar el sndrome. Diagnstico Nosolgico La instauracin de los sntomas de abstinencia de barbitricos comienza entre las 12-16 horas despus de haber ingerido la ltima dosis. La severidad de la abstinencia se incrementa y alcanza un pico a las 24-36 horas, aunque algunos sntomas tardos como las convulsiones generalizadas tnico-clnicas, pueden presentarse inclusive al 8o. da. Los sntomas de abstinencia de benzodiacepinas inician a los pocos das de interrumpir bruscamente la ingestin de esos frmacos, pero pueden presentarse de manera tarda 2-3 semanas despus de la descontinuacin del medicamento. Dado que los sedantes, barbitricos e hipnticos comparten caractersticas comunes, el episodio clnico de un Sndrome de Abstinencia de estos psicotrpicos es similar, independientemente del grupo qumico al que el depresor corresponda. El diagnstico se hace clnicamente mediante la aplicacin de los criterios de la CIE10, OMS:

A. Se deben satisfacer los criterios para el Sndrome de Abstinencia, que son: n Debe ser evidente la reciente suspensin o disminucin del consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos del SNC despus de un consumo repetido y habitualmente prolongado y/o a altas dosis n Sntomas y signos compatibles con el cuadro clnico de un sndrome de abstinencia a estas sustancias. n Los sntomas y signos no se justifican por ningn otro trastorno mental o del comportamiento. B. Tres de los siguientes signos deben estar presentes: n Temblor de lengua, prpados, o temblor fino distal en manos extendidas n Nusea y vmito n Taquicardia n Hipotensin postural n Agitacin psicomotora n Cefalea n Insomnio n Astenia, malestar; debilidad n Ilusiones y alucinaciones, trastornos visuales, tctiles o auditivos n Ideacin paranoide n Convulsiones tnico-clnicas tipo Gran Mal Si el Delirium est presente, el diagnstico corresponde a un Sndrome de Abstinencia de sedantes hipnticos con Delirium. Los sntomas que constituyen el Sndrome de Abstinencia pueden ser clasificados en dos categoras: Moderados y Graves. Los sntomas menores incluyen en orden de aparicin: ansiedad, fasciculaciones involuntarias de los msculos, temblor grueso de manos y dedos, debilidad progresiva, mareo, distorsin de la percepcin visual, nusea, vmito, insomnio, prdida de peso, y cadas sbitas de la tensin arterial cuando el sujeto se encuentra de pie o aun estando sentado.

Los sntomas de un episodio grave incluyen crisis convulsivas del tipo del gran mal, temblor, y cuando el cuadro se complica, un estado delirante parecido al Delirium Tremens alcohlico. Los pacientes pueden presentar una o varias crisis convulsivas y cuando el delirio se encuentra presente puede durar uno o varios das. Este sndrome es particularmente severo en sus manifestaciones por lo que el tratamiento debe dirigirse a evitar complicaciones adicionales que pongan en peligro la vida del paciente.

Tratamiento En realidad, cualquier medicamento depresor puede ser usado para tratar el Sndrome de Abstinencia, sin embargo se prefieren medicamentos de accin prolongada como las benzodiacepinas, para el manejo de la abstinencia del alcohol y las benzodiacepinas y el fenobarbital -cada vez menos usado- para la abstinencia de barbitricos. Los medicamentos de accin prolongada producen fluctuaciones menores en sus niveles sanguneos con una excrecin ms lenta, lo cual induce un periodo de abstinencia mucho ms suave. De modo que el tratamiento del Sndrome de Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos incluye tres fases:
n n n

Interrupcin o disminucin de la abstinencia Estabilizacin por medio del uso de medicacin sustitutiva Reduccin programada de la medicacin sustitutiva

A continuacin se describe el manejo de la abstinencia de benzodiacepinas y barbitricos de acuerdo con las fases mencionadas. El tratamiento del Sndrome de Abstinencia de benzodiacepinas incluye la determinacin del medicamento benzodiacepnico causante de la abstinencia y la dosis previamente usada por el paciente, as como su potencia equivalente en relacin con el medicamento

sustitutivo. Despus se selecciona una benzodiacepina de accin prolongada del tipo del clordiacepxido combinado (Librax), cloracepato dipotsico (Tranxene), diazepam (Valium) o el alprazolam (Tafil) para ser usada como frmaco de sustitucin. El clordiacepxido se administra en dosis v.o. de 10-15 mg 3 veces al da. El cloracepato dipotsico se prescribe en dosis v.o. de 20-50 mg hasta controlar el cuadro. La dosis oral de diazepam (Valium) es de 0.5-1 mg/Kg dividida en 2 tomas. Los casos ms severos pueden requerir dosis i.v. de 10-20 mg de diazepam (Valium) cada 2 hrs. hasta que los sntomas desaparezcan. En el caso del alprazolam dosis de 0.50-1.0 mg tres veces al da son suficientes en la mayora de los casos. En ocasiones, los sntomas de abstinencia no responden al cambio a un benzodiacepnico de larga duracin. Esta situacin ocurre con ms frecuencia con la suspensin de las triazolobenzodiacepinas. Los pacientes deben ser tratados con la sustancia causante del sndrome de abstinencia o con dosis de diazepam (Valium) suficientemente altas para logar sedacin, las cuales deben dividirse en 3-4 tomas al da, monitorizando en todo momento la presencia de sntomas que refieran al Sndrome de Intoxicacin o de Abstinencia que como son distintos, bien pueden calificarse por separado. Posteriormente se determinar si el paciente requiere an del medicamento de mantenimiento; esto se hace por medio de la prueba de tolerancia. Esta prueba se realiza administrando 20 mg v.o de diazepam (Valium) sin que el paciente haya ingerido alimento, excepto jugos u otros lquidos previamente a la toma del medicamento. Si la persona exhibe signos de intoxicacin como ataxia, disfasia, nistagmo, signo de Romberg positivo o somnolencia, debe considerarse que el sujeto no es tolerante y que no se requiere continuar la medicacin. Si el paciente se encuentra totalmente alerta, deben administrrsele dosis adicionales de 20 mg de diazepam (Valium) cada 2 hrs., hasta que muestre los signos de intoxicacin. Esta prueba de tolerancia es negativa cuando el paciente se intoxica con

1-2 dosis de 20-40 mg de diazepam (Valium) y positiva si se requieren 3 o ms dosis de 60 mg de diazepam (Valium). En este ltimo caso se continuar administrando el medicamento a la dosis en la que el paciente mostr datos compatibles con la intoxicacin en el marco de los lineamientos comentados previamente. Ms adelante el medicamento de sustitucin deber ser paulatinamente disminudo, decrementando 10 mg de diazepam (Valium) o su equivalente diariamente hasta su interrupcin total. No se trata en ningn caso de continuar el manejo a largo plazo con tranquilizantes o equivalentes. Cuando el paciente cursa con un Sndrome de Abstinencia de barbitricos, debe aplicarse -un dosis- inicial de pentobarbital de 200 mg, administrando una dosis adicional de 100 mg cada 20-30 minutos hasta que la persona se encuentre cmoda o aun moderadamente intoxicada. En este paso puede ser necesaria una dosis de 600-800 mg o en ocasiones mayor. Despus de la determinacin de la dosis necesaria para producir un estado de intoxicacin, puede cambiarse a un barbitrico de accin prolongada del tipo del fenobarbital (Alepsal), en dosis equivalente a la del medicamento que la persona ingera y dividida en dosis administrables 4 veces al da. Posteriormente la dosis de fenobarbital habr de reducirse a 30 mg por da aproximadamente. Una vez que se ha establecido las dosis de mantenimiento y que no existen sntomas o signos de abstinencia, deber efectuarse la prueba de tolerancia con los mismos criterios referidos para las benzodiacepinas. En este caso, se administra una dosis de 200 mg de pentobarbital/2 hrs. hasta que sean hagan patentes signos de intoxicacin. Existe tolerancia cuando el paciente no muestra datos de intoxicacin con 1-2 dosis de 200-400 mg de pentobarbital (ver prueba de tolerancia a diazepam, Valium). Estos pacientes no requieren medicacin adicional, por lo que el medicamento de sostenimiento deber ser descontinuado. En el caso del pentobarbital, la prueba de tolerancia es positiva cuando la persona necesita 3 o ms dosis de 600 mg. En los pacientes con prueba de tolerancia a pentobarbital positiva, se

reinicia administrando 30 mg de fenobarbital (Alepsal) por cada 100 mg de pentobarbital administrado durante la prueba de tolerancia. Cuando se decide retirar el psicofrmaco los requerimientos diarios de fenobarbital se disminuyen en 30 mg. Las pruebas de tolerancia a las benzodiacepinas y al fenobarbital deben efectuarse en un medio hospitalario por personas que se encuentren familiarizadas con el manejo de estas sustancias. La duracin total del tratamiento de los estados de abstinencia de sedantes, hipnticos y ansiolticos, es de aproximadamente 10 das, pero en algunos casos puede ser ms prolongado. La equivalencia entre las dosis de las principales benzodiacepinas, es un esquema farmacolgico actualmente bien conocido. Las principales sustancias disponibles en el mercado se muestran en el siguiente cuadro:

Cuadro 16. Equivalencia Farmacolgica entre Benzodiacepinas NOMBRE DEL FRMACO Clorodiacepoxido (Librium) Clonacepam (Rivotril) Diazepam (Valium) Oxacepam (Bonare) Flunitrazepam (Rohypnol) Lorazepam (Ativan) Triazolam (Halcion) Cloracepato dipotasico (Tranxene) Alprazolam (Tafil) Mg. 3.25 1.12 1.95 2.30 1.91 1.91 10.5 3.75 0.25

Modificado de Landry MJ.; Smith DE.; McDuff DR.; Braughman OL. Benzodiacepine dependence and withdrawal: Identification and medical manegment. J. Am. Board Fam. Pract. 1992, 5:167-175.

Trastornos Fsicos Coexistentes Los hipnticos y sedantes cuando se consumen en forma aguda, pueden inducir trastornos a diferentes niveles; de ellos los ms prominentes a nivel gastrointestinal son: nusea y vmito, hipermotilidad intestinal que genera dolores intestinales o diarrea. Pero tales sntomas no son frecuentes. Las reacciones de hipersensibilidad como efectos colaterales son poco frecuentes, e incluyen tumefacciones localizadas y reacciones urticarianas, que cuando son graves, pueden llegar a producir un estado de choque anafilctico. Cuando coexisten trastornos respiratorios previos, estos medicamentos pueden agudizar las molestias o bien complicarlas, ya sea hacia la insuficiencia respiratoria o hacia la progresin de infecciones propiciada por la hipstasis de los tejidos pulmonares. La administracin de hipnticos en los pacientes con problemas ventilatorios y pulmonares pueden fcilmente exacerbar la depresin respiratoria. A nivel del sistema hematopoytico, la porfiria puede ser inducida por el uso de barbitricos; por ello, estos medicamentos no deben indicarse a pacientes con antecedentes de porfiria intermitente aguda. En los pacientes con cirrosis o con hepatitis, debe de ejercerse especial cuidado y atencin ya que estas sustancias se acumulan en el hgado como consecuencia de la deficiencia en el proceso metablico, por lo que se debe ser cauto en su prescripcin, dado que pueden aumentar los sndromes confusionales en estos pacientes. Las benzodiacepinas y especficamente el loracepam (Ativan) y oxacepam, solamente experimentan glucuronidacin previamente a la eliminacin por la va renal, de tal forma que en la enfermedad renal, lgicamente su excrecin se lentifica. La toxicidad vara en los diferentes tipos de benzodiacepnicos y en presencia de enfermedades preexistentes; por ejemplo, las dosis hipnticas de nitracepam, pueden causar narcosis por acumulacin

de bixido de carbono en pacientes con enfermedad cardiopulmonar preexistente. El abuso de benzodiacepinas por su parte, puede cursar con malestar general consistente en: debilidad, cefalea, mareos, ataxia, dolor precordial y disfunciones sexuales; las reacciones de hipersensibilidad, la leucopenia y la agranulocitosis, as como las erupciones cutneas, son ms bien raras. El glaucoma de ngulo cerrado (estrecho) tambin se ha reportado por ingestin de benzodiacepnicos. El uso crnico de benzodiacepinas -especialmente las de vida media o larga- promueve su acumulacin por lo que habr que valorar la evolucin del paciente y en caso necesario corregir la dosis. El diagnstico nosolgico de los trastornos fsicos coexistentes se hace tanto por medio de la historia clnica, como a travs de estudios clnicos acordes con la patologa presente. Los casos de granulocitopenia cursan con fiebre, malestar general, ulceraciones de la mucosa bucal y odinofagia, estos datos deben alertar sobre la presencia de este sndrome, en cuyo caso la medicacin debe ser suspendida de inmediato y solicitada la interconsulta a un servicio de medicina interna y hematologa. Las reacciones urticarianas son tambin poco frecuentes, y aunque se pueden presentar en cualquier momento del tratamiento, aparecen con ms frecuencia en las primeras etapas. Los datos incluyen desde reacciones menores como urticaria, hasta graves cuadros anafilcticos con edema de glotis y compromiso cardiovascular por estado de choque. Al tener importantes capacidades como relajantes musculares, las benzodiacepinas pueden agravar cuadros preexistentes de Miastenia Gravis; igualmente, incrementan la ataxia en aquellos pacientes que padecen ese sndrome en cualquiera de sus formas. La evolucin de los trastornos asociados al consumo de hipnticos y sedantes, depender de factores mltiples, entre ellos el grado de cronicidad de consumo de sustancias, o la gravedad de las alteraciones preexistentes.

Las alteraciones pulmonares de tipo infeccioso responden a la antibioticoterapia convencional. Los problemas alrgicos requieren de antihistamnicos y broncodilatadores; y en el caso del enfisema pulmonar, se indica terapia respiratoria, expectorantes y antibiticos. La cirrosis y la hepatitis deben ser tratadas de forma habitual, suspendiendo lo ms pronto posible, tanto las benzodiacepinas como los barbitricos, ya que estos frmacos pueden precipitar el coma heptico. Cuando existe anemia megaloblstica por el uso prolongado de fenobarbital (Alepsal), se administra cido flico, ya sea por medio de los alimentos como las verduras de hojas verdes, la levadura, el hgado y las setas, o por medio de medicamentos que contengan al cido, a dosis de l mg/da, hasta que se normalicen los datos de laboratorio; se contina el manejo durante 3-6 meses. Generalmente el cido flico (Folitab) se combina con fumarato ferroso (Hemobin) y la vitamina C (Redoxn). Cuando la administracin de sedantes, hipnticos y ansiolticos produce reacciones idiosincrticas del tipo del estado de choque, el tratamiento debe incluir la administracin de lquidos y expansores del plasma junto con corticoides o adrenalina, de acuerdo con las medidas ya comentadas en la primera parte del libro, Generalidades sobre el Tratamiento de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia. Los criterios de canalizacin incluyen sntomas que no puedan ser tratados con los recursos existentes; el agravamiento de todos aquellos estados previos, por ejemplo, enfermedad pulmonar o la aparicin de cualquier complicacin grave o que ponga en riesgo la vida de la persona.

Trastornos Psiquitricos Coexistentes La excitacin paradjica que va de la inquietud a la agitacin, el insomnio y la desorientacin, puede desencadenarse mediante el uso de diazepam (Valium) y clordiacepxido combinado (Librax). Este sndrome se observa con ms frecuencia en las personas ancianas y en los nios, o en sujetos con personalidad socioptica, o con antecedentes criminales, o aquellos en que se sospecha cierto grado de organicidad. Aparece durante la primera semana de la ingestin del medicamento y consiste en temblor, contracciones musculares, mareos, vrtigo e hipotensin ortosttica. Los efectos colaterales de las benzodiacepinas representan una extensin de sus propiedades teraputicas; entre ellos se encuentran: Somnolencia, flacidez muscular, mareo, dificultad para la concentracin; sntomas todos ellos que se comentan en el Glosario de Psicotrpicos. Las benzodiacepinas pueden alterar de manera importante la memoria, especialmente cuando se administran endovenosamente o a dosis altas. Dicho efecto amnsico se relaciona clnicamente con las circunstancias en que utiliz el medicamento. Cuando la administracin es por va oral, se pueden generar alteraciones cognitivas pasajeras. Todos los hipnticos y sedantes pueden exacerbar los cuadros depresivos y en algunos casos las psicosis. Por ello, es importante racionar la prescripcin de estos medicamentos en los pacientes con trastornos afectivos; sobre todo cuando la depresin an no ha recibido el manejo apropiado. En esas personas es ms conveniente la prescripcin de un medicamento antidepresivo con propiedades sedantes como la amitriptilina (Tryptanol) o el tetracclico maprotilina (Ludiomil). Las reacciones paradjicas requieren observacin del paciente mientras dure el periodo de agitacin; el uso de haloperidol (Haldol) en dosis bajas (1-3 mg) constituye un frmaco de eleccin.

Criterios de Canalizacin Para decidir si un paciente ha de tratarse en un hospital en la consulta externa, o en la unidad hospitalaria, es necesario evaluar el estado fsico y mental de la persona, especialmente la existencia de complicaciones mdicas; la intensidad del Sndrome de Abstinencia y las complicaciones psiquitricas, las cuales, en caso de la depresin mayor con riesgo suicida, requieren un cuidado cauteloso, en cuyo caso, la canalizacin a un hospital esta indicada.

5. COCANA
Descripcin La cocana es una sustancia que se obtiene de las hojas de la planta Erythroxylon Coca, as como de otras especies del mismo gnero. Por su estructura qumica se trata de una base aminoalcohlica cercanamente relacionada con la atropina. La cocana es un ster del cido benzoico y est formada por una base conteniendo nitrgeno. Su estructura bsica es la misma que la de los anestsicos sintticos, de ah que comparte con ellos algunas propiedades de ese tipo; a pesar de esto, los nuevos anestsicos de sntesis tienen grandes ventajas sobre la cocana, sobre todo en relacin con su potencial de abuso. Por ello, en la actualidad la cocana prcticamente no tiene uso teraputico y en la mayor parte de los pases del mundo se considera un psicotrpico de produccin y consumo ilegal. El popularmente denominado crack es una variedad de cocana base, que se obtiene al preparar el clorhidrato de cocana en vapor de agua y bicarbonato de sodio. Es una forma compleja, no ionizada y slida de cocana sumamente barata debido a que es una variedad impura y de baja concentracin de la sustancia, cuyos efectos son ms cortos que los de la cocana normal. Esta sustancia se evapora a temperaturas relativamente bajas y su absorcin y distribucin avanza por la va pulmonar hacia el corazn y el cerebro de forma rpida y completa, induciendo un estado de intoxicacin en menos de 15 segundo y persiste por espacio 5-10 minutos. Los efectos clnicos son similares a los de otras formas de consumo de cocana: euforia, grandiosidad, aumento del estado de alerta, agitacin psicomotora, taquicardia, midriasis y elevacin de la tensin arterial. El efecto estimulante es tan rpido que lleva con cierta facilidad a un aumento del potencial de dependencia, y asimismo aumenta el riesgo de reacciones txicas agudas, las que incluyen convulsiones, irregularidades en la

frecuencia y funcionamiento cardiaco, parlisis respiratoria, psicosis de tipo paranoide y disfuncin pulmonar. La sobredosis se manifiesta por depresin respiratoria, convulsiones, crisis hipertensivas, infarto al miocardio e hipertermia maligna. El crack contiene -al igual que la pasta de cocana- la sustancia en forma de alcaloide. Se le conoce popularmente como roca ("rock"), piedra, baserola y cocaine freebase. Se utiliza fumada en dispositivos especialmente diseados al efecto. En comparacin con la forma inhalada, la absorcin de la sustancia es inmediata y directa. Esta variedad de cocana ha sido llamada "fast-food" y se volvi muy popular en varias comunidades citadinas de los Estados Unidos. Aunque el inicio del consumo de esta forma de cocana se conoce desde la dcada de los sesenta, en los aos 1984-1985 tuvo un aumento muy importante en su uso en la Unin Americana, principalmente en las ciudades de Nueva York, Miami y San Francisco, y debido a ello se le consider como una "epidemia" y como un importante problema de salud pblica. Los usuarios de este psicotrpico gastan grandes cantidades de dinero, en lo que ellos llaman "una misin", que es "una parranda" de 3-4 das tomando constantemente 3-50 rocas por da. Durante estos eventos, los usuarios difcilmente concilian el sueo, se presenta un estado de anorexia, permanecen desaliados y muestran un deterioro importante en su salud fsica que se manifiesta por adelgazamiento, costras en cara, brazos y piernas como resultado de quemaduras y piquetes derivados de sus intentos de remover insectos que creen que se arrastran bajo su piel, y que son una manifestacin psictica de delirio somtico que se presenta de manera caracterstica en ellos. La dependencia se establece rpidamente y la conducta de bsqueda del psicotrpico -que es uno de los criterios para establecer el diagnstico-, puede llegar a ser muy intensa aun al poco tiempo de haberse iniciado el consumo. La intensidad de dependencia limita el campo conductual de los usuarios, de tal forma que invierten grandes esfuerzos, tiempo y dinero para conseguir el psicotrpico. Las conductas ms

frecuentemente observadas son: gastos de sumas considerables para la obtencin de la sustancia, venta de otros psicotrpicos para hacerse de recursos econmicos y venta de servicios sexuales. En Estados Unidos se han realizado varios estudios multicntricos correlacionados con el consumo de esta sustancia y el otorgamiento de servicios sexuales remunerados, encontrndose una elevada correspondencia entre el uso y el abuso de cocana, crack e infeccin por virus de la Inmunodeficiencia Humana, VIH. Estos estudios refieren que el uso de este psicotrpico fue ms alto que el consumo de alcohol, mariguana y cocana. De la misma manera se refiere que el inicio o en la actividad sexual se presenta a edades ms tempranas. Pero, si bien es cierto que los usuarios reportan un deseo reducido por tener relaciones sexuales despus de fumarla, el consumo de este psicotrpico ilegal estuvo ms frecuentemente asociado con la actividad sexual con mltiples parejas, por dinero y venta de otras sustancias ilcitas, adems que de que tal tipo de comportamiento puede contribuir a la dispersin mundial de la infeccin por VIH y otras enfermedades venreas reforzando la pandemia que hoy amenaza al mundo. Aunque el consumo de esta sustancia ha declinado en el transcurso de la presente dcada en Estados Unidos, se considera importante proporcionar esta informacin a la poblacin general y a los profesionales que trabajan en el campo de las adicciones, porque su uso est siendo reportado en Mxico, modificando el panorama epidemiolgico de consumo de psicotrpicos en la zona fronteriza norte de la Repblica Mexicana. A pesar de que la cocana tiene efectos simpaticomimticos similares a los producidos por las anfetamnicos y otros estimulantes semejantes, los mecanismos de accin de este frmaco son diferentes al igual que su potencial de abuso y dependencia. Por ello y pese a compartir algunos efectos clnicos, es tratada por separado en la Clasificacin Internacional de la Enfermedades CIE-10, OMS, al igual que en el presente texto.

Clasificacin Legal Dado que se trata de un psicotrpico tanto de produccin como de consumo ilegal, la cocana no se encuentra clasificada en la Ley General de Salud como sustancia de uso mdico.

Farmacodinamia La cocana no produce un solo tipo de efecto sobre los neurotransmisores, sino que ejerce acciones mltiples y simultneas en los varios sitios donde stos se encuentran localizados. Su accin euforizante parece ser debida al bloqueo del mecanismo de recaptura de dopamina, serotonina (5HT) y noreprimefina (EN), lo cual causa un incremento en las concentraciones de esta sustancia en la hendidura sinptica, creando un aumento en la neurotransmisin en los sistemas mesolmbicos y mesocorticales dopaminrgicos asociados con la gratificacin. La euforia caracterstica del Sndrome de Intoxicacin, puede ser resultante del efecto de la cocana en varios sistemas neurotransmisores que interactan entre s. El consumo crnico de cocana induce la hipersensibilidad de los receptores catecolaminrgicos, por lo que la anhedonia, sntoma frecuente en los farmacodependientes de este psicotrpico, podra explicarse por una suspensin de la transmisin dopaminrgica, causada por la inhibicin de la retroalimentacin en el autorreceptor, a partir del desarrollo de la hipersensibilidad dopaminrgica del mismo.

Vas de Administracin Las formas para el suministro de la cocana pueden ser varias: nasal, endovenosa y oral y menos frecuente, por aplicacin directa sobre

membranas mucosas de la boca, el recto y la vagina. Una variacin de la administracin, es la inhalacin del humo producido por la combustin de la sustancia cuando sta es fumada. La cocana en forma de clorhidrato, es inhalada con ms frecuencia, o diluida en una solucin que se inyecta directamente a la circulacin venosa. Tanto la pasta bsica como el crack, se consumen a partir de la combustin de esos productos en dispositivos especialmente diseados para fumar ambas sustancias. Si se inyecta i.v. la cocana puede encontrarse mezclada con otras sustancias como herona, estimulantes u otros adulterantes diversos, algunos de los cuales son relativamente inertes y otros pueden facilitar reacciones alrgicas.

Farmacocintica A pesar de la vasoconstriccin local inducida por la cocana, su absorcin es rpida y puede fcilmente exceder la rapidez de excrecin. Las manifestaciones de la intoxicacin por cocana ocurren con diferente rapidez de acuerdo con la va de administracin la pureza de la sustancia, la dosis. Su inyeccin endovenosa produce un efecto clnico a los primeros 15 segundos desapareciendo 10 minutos despus. La inhalacin de cocana induce un estado de intoxicacin dentro de los primeros 2 minutos y persiste a lo largo de 1-2 horas. La cocana se absorbe fcilmente en todos los sitios donde se aplica, incluyendo las mucosas; cuando se administra por va bucal, se hidroliza en gran parte en el conducto digestivo perdiendo por tanto, su eficacia. La vida media del efecto de la cocana i.v. o fumada es de aproximadamente 40 minutos, en cambio cuando se usa por la va nasal, la vida media de este txico se estima de poco menos de 2 horas. La cocana se metaboliza en el hgado, aunque una parte es excretada en forma inalterada por va renal. El tejido heptico tiene

capacidad para metabolizar una dosis letal mnima de cocana en el transcurso de 1 hora. A diferencia del clorhidrato de cocana, el crack se evapora a temperaturas relativamente bajas y su absorcin y distribucin desde los pulmones al corazn y el cerebro es muy rpida y completa, induciendo un estado de intoxicacin en menos de 120 segundos, que persiste por espacio de 5-10 minutos.

Toxicologa El perfil toxicolgico de esta sustancia est determinado en gran parte, por la relativa facilidad de absorcin y la ms lenta capacidad de excrecin. Por ello, se considera que es un psicotrpico que puede resultar muy txico, aun a dosis de 20 mg. pueden presentarse reacciones txicas severas. Las altas concentraciones de la sustancia que aparecen en la sangre en un tiempo relativamente breve, mantienen relacin con el incremento de las complicaciones cardiovasculares y pulmonares, as como los accidentes mortales.

Efectos de la Cocana sobre Aparatos y Sistemas Los efectos ms observables son de tipo conductual, de modo que los principales sntomas se derivan presumiblemente de su efecto estimulante sobre el SNC. No obstante, slo el 30% de los sujetos intoxicados con cocana presentan un estado mental alterado como causa principal de consulta, lo cual equivale a decir que el motivo de consulta habitual por el consumo de este frmaco no es precisamente frecuente. La cocana bloquea la conduccin del impulso nervioso y ejerce un efecto de estimulacin al SNC. En pequeas cantidades aumenta la actividad motora sin afectar la coordinacin, pero a dosis altas se produce incoordinacin motora, genera estimulacin excesiva

de la mdula espinal y facilita la presencia de convulsiones generalizadas tnico-clnicas, quiz por efecto excitador en las neuronas inhibidoras a todos los niveles del encfalo. El efecto anestsico local parece resultar del bloqueo neuronal rpido de los canales de sodio. En el sistema cardiovascular la cocana presumiblemente incrementa la descarga catecolaminrgica en el sistema simptico, lo cual da por resultado: hipertensin, taquicardia y vasoconstriccin localizada. Al incrementarse el nivel de catecolaminas circulantes, se produce una excesiva estimulacin de los receptores Alfa y Beta adrenrgicos perifricos, por lo que muchas de las complicaciones cardiovasculares se producen durante los Sndromes de Intoxicacin como consecuencia de una crisis adrenrgica. A nivel pulmonar es frecuente el broncoespasmo con disnea y respiracin silbante; este episodio se resuelve con frecuencia, antes de que los pacientes acudan a las unidades o servicios mdicos de emergencia.

Tolerancia y Dependencia No est claro an si se desarrolla un mecanismo fisiolgico de tolerancia a la cocana, pero algunos farmacodependientes llegan a consumir hasta 10 gr/da. Al parecer existe cierto grado de tolerancia cruzada con otros psicotrpicos como las anfetamnicos y la cocana por su estrecha relacin estructural y de efectos. No obstante, parece que la dependencia psicofsica en correlacin con el fenmeno de tolerancia se establece rpidamente,. sobre todo en el caso de consumo de cocana endovenosa y del crack, en donde la conducta de bsqueda del psicotrpico puede llegar a ser muy intensa, aun a poco tiempo de haberse iniciado el consumo. La intensidad de la dependencia a esta sustancia limita el campo conductual de los usuarios, de tal forma que invierten grandes esfuerzos, tiempo y dinero para conseguirla.

Tanto la herona como la cocana parecen ser los psicotrpicos que con ms rapidez tienden a crear autoadministracin y dependencia.

Sndrome de Intoxicacin Los usuarios de cocana en este pas recurren con mayor frecuencia al uso de su forma en clorhidrato para la aplicacin nasal. Las otras vas de administracin no se observan a menudo y el consumo de crack es muy limitado, al igual que de la pasta bsica de cocana. La rapidez de presentacin de los sntomas de intoxicacin depende bsicamente del tipo y calidad de la sustancia y va de administracin empleada, existiendo algunas diferencias en la rapidez de la accin del crack, el cual parece inducir una intoxicacin ms rpida e intensa que los otros preparados.

Diagnstico Nosolgico El diagnstico de la intoxicacin por cocana se hace por medio de criterios clnicos y de laboratorio e incluye una amplia gama de manifestaciones sobre el SNC y aparatos cardiovascular y respiratorio. La presencia de alteraciones en el comportamiento, as como los signos y sntomas fsicos de hiperactividad simptica, deben hacer pensar en un Sndrome de Intoxicacin por cocana, o por algn otro estimulante. La intoxicacin por frmacos anticolinrgicos puede manifestarse con sntomas parecidos, aunque el antecedente de ingestin del frmaco, aunado a su presencia en los lquidos corporales tipifica el cuadro. El Diagnstico Nosolgico de la intoxicacin por cocana en la CIE-10, OMS, se hace a partir de los siguientes criterios: A. Debe haber presencia clara de consumo reciente de cocana en dosis suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una intoxicacin

Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de la sustancia o sustancias, tal como se especifica ms adelante y de suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognitivo, percepcin, afectividad o comportamiento, de relevancia clnica. n Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por otro trastorno mental o del comportamiento n La intoxicacin ocurre frecuentemente en personas que presentan adems otros problemas relacionados con el consumo psicotrpico. Se deben tener en cuenta problemas como el consumo perjudicial, el sndrome de dependencia y el trastorno psictico. B. Debe existir un comportamiento alterado como se evidencia en al menos uno de los siguientes enunciados: n Euforia o sensacin de aumento de energa n Hiperprosexia n Creencias o actos grandiosos n Agresividad n Tendencia a discutir n Labilidad afectiva o inestabilidad del humor n Conductas repetitivas, estereotipias n Ilusiones auditivas y visuales o tctiles n Alucinaciones, normalmente con la orientacin conservada n Ideacin paranoide n Interferencia con el funcionamiento personal C. Al menos dos de los siguientes signos deben estar presentes: n Taquicardia (a veces bradicardia) n Arritmias cardiacas n Hipertensin (a veces hipotensin) n Diaforesis y escalofros n Nusea y vmito n Prdida de peso evidente n Midriasis
n

Agitacin psicomotora (a veces enlentecimiento) Debilidad muscular n Dolor torcico n Convulsiones generalizadas tnico-clnicas tipo Gran Mal En los consumidores de cocana la interferencia del funcionamiento personal se manifiesta tempranamente en las interacciones sociales variando de una extrema sociabilidad al aislamiento. Cuando debe hacerse el diagnstico diferencial sin una historia clnica clara y completa o sin anlisis toxicolgicos de plasma y orina, el diagnstico puede clasificarse de provisional. El grado de intoxicacin se evala de acuerdo con los sntomas que se encuentran presentes. As por ejemplo, una intoxicacin moderada se manifiesta por incremento del estado de alerta, excitacin, euforia, mareo, temblor, enrojecimiento de la piel, incremento de la frecuencia del pulso y elevacin de la tensin arterial, dolor torcico, palpitaciones, insomnio y prdida del apetito. Otros sntomas, menos frecuentes, incluyen dolor abdominal, urticaria y cefalea. Los niveles de un Sndrome de Intoxicacin grave en el adulto puede producir, un episodio clnico de agitacin, locuacidad, lenguaje incoherente, incremento de la temperatura corporal, alucinaciones, ideacin paranoide, fasciculaciones musculares, hiperactividad de los reflejos, cianosis, convulsiones tnicoclnicas, estado de coma y parlisis respiratoria. La mayor parte de las intoxicaciones se resuelven rpidamente, por lo que, cuando el paciente acude a solicitar atencin mdica, muchas de las manifestaciones iniciales de la intoxicacin ya han cedido. Los efectos ms graves no se relacionan con alteraciones de la conciencia causadas por depresin del SNC, sino por los efectos simpaticomimticos del txico sobre el sistema cardiovascular.
n n

Tratamiento Como inicio del tratamiento del Sndrome de Intoxicacin por cocana, es necesario considerar las posibles alternativas para su desintoxicacin, ya sea un medio ambulatorio o en servicio hospitalario. En el primer caso, a partir de un periodo de observacin, se valora la evolucin del cuadro; si ste mejora con una disminucin de los sntomas y si el individuo no presenta alteraciones fsicas coexistentes, el manejo subsecuente puede ser de tipo ambulatorio. La decisin de hospitalizar a un paciente debe basarse en la severidad del Sndrome de Intoxicacin, la preocupacin clnica por un probable dao a ciertos rganos, o la necesidad de un tratamiento u observacin continuados que requieran recursos humanos y materiales especficos. Los pacientes que presentan hipertermia, isquemia del miocardio, crisis convulsivas, estado de coma, o que presentan episodios de confusin o alteraciones psicticas, deben ser ingresados a una unidad hospitalaria. La toma de decisiones hacia una u otra alternativa, depende de una minuciosa evaluacin fsica y mental del estado del paciente. Si existe alguna duda acerca de la presencia de complicaciones cardiovasculares -tales como el infarto del miocardio-, el tratamiento intrahospitalario es preferible. El tratamiento del Sndrome de Intoxicacin por cocana y sus complicaciones es bsicamente farmacolgico. Los objetivos se dirigen al alivio de los sntomas de ansiedad, agitacin, y de las alteraciones en la tensin arterial y el pulso. La ansiedad puede ser controlada administrando diazepam (Valium) en dosis i.m. de 10-20 mg o i.v. muy lentamente, a una velocidad de inyeccin de 1 mililitro por minuto, debido al riesgo de paro respiratorio. Si el sujeto desarrolla hipertensin arterial, el propanolol (Inderalici) puede usarse a dosis orales de 40-80 mg 3 veces al da. El propanolol tambin es til para controlar la taquicardia y la arritmia o extrasistolia. Cuando la hipertensin es severa y se

requiere un control inmediato, la administracin i.v. de nitroprusiato de sodio a dosis de 0.5-1.5 mcgr/kg/min., se hace necesaria. Cuando este medicamento se administra deben evaluarse peridicamente las variables hemodinmicas esenciales. Cuando existe dolor abdominal, este sntoma debe ser valorado de manera continua, ya que pudiese evolucionar a una isquemia mesentrica. En general el dolor abdominal no complicado se resuelve por s mismo y de manera espontnea. El dolor torcico tambin desaparece, una vez que disminuye el efecto farmacolgico del txico; en algunos casos el dolor resulta de isquemia miocrdica o de su grado ms avanzado de infarto, por lo que la valoracin electrocardiogrfica es muy importante. El tratamiento de emergencia del Sndrome de Intoxicacin por cocana, incluye varios pasos:
n

Es necesario evaluar cuidadosamente la condicin general del individuo. El examen fsico debe enfatizar la bsqueda de signos ocultos de traumatismo. El lavado de las mucosas puede ser til para remover residuos del txico, si esas fueron las vas de administracin. Enseguida debe canalizarse una vena para facilitar la administracin de lquidos y de medicamentos necesarios. Dado que el paciente puede encontrarse agitado, es necesario tomar las medidas de proteccin adecuadas para evitar que se haga dao. Sin embargo, y esto es muy importante, La sujecin fsica ser evitada en la medida de lo posible, ya que puede precipitar la rabdomilisis. La agitacin y la ansiedad pueden ser aliviadas mediante la administracin de una dosis i.v. de 10 mg de diazepam (Valium) o a la velocidad de inyeccin mencionada (1 mililitro por minuto) La monitorizacin del pulso, de los sonidos cardiacos y de la tensin arterial, debe efectuarse cada 15 minutos por espacio de varias horas hasta corroborar que el cuadro se estabiliza.

n n

Si el estado del paciente mejora, se pueden hacer arreglos para continuar el tratamiento de la dependencia en una unidad de consulta externa. La mayor parte de los pacientes que se admiten en los hospitales a causa de intoxicacin por cocana, se encuentran en condiciones de ser egresados en las primeras 24 horas, para continuar el manejo de su dependencia en forma ambulatoria. Si la persona muestra signos de deterioro del estado de conciencia, debe procederse de acuerdo con los lineamientos proporcionados para el cuidado de estos pacientes.* Los sntomas de isquemia miocrdica, deben ser tratados con nitratos del tipo del dinitrato de isosorbide (Isorbid) o vasodilatadores equivalentes a dosis v.o. de 10-40 mg divididos en 3 tomas. El manejo de las crisis convulsivas debe llevarse a cabo segn indicaciones.* Si aparece hipertensin intracraneana debe usarse, ya sea una solucin de urea hipertnica a dosis i.v. de 0.5-1.5 gr/kg por un periodo de 10-30 min., o una solucin de manitol al 20% en dosis i.v. de 1-3 gr./kg., para ser administrado en un lapso de 10-30 minutos. La vigilancia de las funciones cardiaca y respiratoria, debe proceder en forma de monitoreo constante. Si el estado del paciente progresa hacia la inconsciencia, deber ser manejado hospitalariamente en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La hipotensin y los problemas respiratorios deben ser manejados segn indicaciones.* El anlisis toxicolgico de sangre y orina siempre son de utilidad y deben ser realizados cuando existan dudas acerca de la naturaleza del txico involucrado, o cuando se sospeche la presencia de ms de un psicotrpico como responsable del Sndrome de Intoxicacin. Ante la carencia de recursos tecnolgicos debe predominar el juicio clnico, especialmente para la toma de decisiones

Ver Generalidades para el Tratamiento de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia, en la primera parte del libro.

relativas a la deteccin y tratamiento de los signos tempranos que indiquen complicaciones. El tratamiento de la hipertermia, la rabdomilisis y la insuficiencia renal, es complejo y requiere de la participacin de varias especialidades mdicas en forma conjunta por lo que conviene establecer los contactos necesarios a modo de interconsulta para su manejo posterior. Sndrome de Abstinencia Este sndrome ocurre como producto del agotamiento de las reservas catecolaminrgicas en las porciones mesolmbicas y mesocorticales. El sndrome tiene dos componentes esenciales: 1. La intensa apetencia por la sustancia y 2. La anhedonia Que pueden simular un trastorno afectivo mayor (depresin). Al igual que en otros episodios de abstinencia, este sndrome se encuentra estrechamente asociado a situaciones ambientales que pueden desencadenar por s mismas, la apetencia por el frmaco y precipitar una recada en la persona que intenta suspender el consumo. El Sndrome de Abstinencia de cocana, si bien no pone en peligro la vida, puede desencadenar el reinicio del consumo o disparar enfermedades psiquitricas, tales como los trastornos afectivos por lo que es recomendable valorarse para su manejo posterior a largo plazo.

Diagnstico Nosolgico Los primeros sntomas del sndrome se inician algunos das despus de un periodo de consumo intenso de cocana. En el caso del crack, la sintomatologa puede aparecer en un tiempo mucho ms breve. El punto ms intenso de la abstinencia ocurre entre el

cuarto y noveno da para luego decrecer. Tras este periodo suele ocurrir una reaparicin de los sntomas y posteriormente una fase de extincin. La interrupcin del uso de cocana produce bsicamente un cuadro genrico de depresin severa, caracterizado por alteraciones del humor, sueo, apetito y funciones cognitivas y psicomotoras. De acuerdo con la CIE-10, OMS, el diagnstico nosolgico de abstinencia de cocana se establece por la presencia de los siguientes criterios: A. Se deben de satisfacer los criterios generales para el Sndrome de Abstinencia: n Debe ser evidente la reciente suspensin o disminucin del consumo de cocana despus de un consumo repetido y habitualmente prolongado y/o a altas dosis n Sntomas y signos compatibles con el conocido cuadro clnico de un sndrome de abstinenciaa esta sustancia. n Los sntomas y signos no se justifican por ningn otro trastorno mental o del comportamiento. B. Hay humor disfrico (P.ej. tristeza o anhedonia) C. Dos de los siguientes deben estar presentes: n Letargo y fatiga n Enlentecimiento o agitacin psicomotora n Deseo imperioso de cocana n Aumento del apetito n Insomnio o hipersomnia n Sueos extraos y desagradables Cuando deba hacerse el diagnstico diferencial sin una historia clnica clara y completa o sin anlisis toxicolgicos de orina y plasma, el diagnstico puede clasificarse de provisional. En la primera fase del Sndrome de Abstinencia de cocana, a pesar de estar exhausta la persona, presenta an un residuo de estimulacin que le impide conciliar el sueo. Una vez que se logra conciliarlo, se genera una hipersomnia que dura horas, en esa fase existe una intensa apetencia al consumo del psicotrpico.

En una segunda fase, la mayora de los farmacodependientes se sienten hipotmicos con un bajo nivel de ansiedad y con una escasa apetencia por la cocana; sin embargo, la depresin y la somnolencia persisten y las dificultades para conciliar el sueo pueden representar en ese momento uno de los problemas ms serios. Despus de un breve periodo, el paciente puede mostrar una mejora generalizada, pero al cabo de un nuevo periodo que vara de 12 horas a una semana, reemerge la apetencia as como un estado ansioso y anhednico constantes. Las dificultades subjetivas para experimentar placer y el letargo, aumentan el deseo de consumir cocana y la sensacin de poder controlar el consumo de cocana se disipa, por lo que la ansiedad aumenta con una alta posibilidad de recidiva. La ltima parte evolutiva del sndrome consiste en un periodo de estabilizacin, donde la apetencia a la sustancia desaparece, existiendo an riesgo de recadas. La depresin, apata y prdida de iniciativa, tienden a desaparecer y reemerger en el transcurso de los siguientes 2-4 meses despus de la interrupcin del consumo del psicotrpico, pero la apetencia por ste puede reaparecer aun tras de varios meses o aos despus de su abandono.

Tratamiento Tanto la bromocriptina (Parlodel) como el clorhidrato de amantadina (Symmetrel) han sido usadas con cierto xito en el tratamiento del sndrome de abstinencia de cocana, aun cuando existen opiniones aisladas en sentido contrario y que no existen propiamente sustancias especficas para el manejo de esta condicin. Por ejemplo, la amantadina parece ser efectiva para atenuar su apetencia, pero tiene poco efecto en los sntomas depresivos. La dosis oral usual recomendada de la amantadina es de 100 mg 2 veces por da aunque se han empleado con buenos resultados dosis de hasta 400 mg/da en los pacientes con episodios depresivos intensos. El frmaco debe ser

continuado por lo menos durante 4 semanas, a fin de evitar recadas tempranas. La bromocriptina (Parlodel) revierte las molestias del sndrome y evita la recurrencia de las mismas; debe prescribirse en dosis orales de 0.6-1.8 mg en 2 tomas durante 6-20 das. Los antidepresivos tricclicos y otros, como los neurolpticos a dosis bajas, han sido usados para aliviar algunos componentes del Sndrome de Abstinencia de cocana. Entre los antidepresivos eficaces se encuentran la desipramina (Norpramin) y la imipramina (Tofranil) que han sido de los ms utilizados, en un intento de equilibrar los sistemas catecolaminrgicos alterados por la ingestin crnica del frmaco. Sin embargo los resultados no han sido totalmente satisfactorios. En otros casos se ha usado tambin la maprotilina (Ludiomil) un antidepresivo tetracclico noradrenrgico, en dosis de 150-200 mg por da. El medicamento parece controlar, la apetencia por el psicotrpico durante el primer mes despus de la descontinuacin del consumo. Como la mayora de los medicamentos los antidepresivos presentan tambin sus particularidades; se muestran sus principales efectos colaterales en el siguiente cuadro.

Cuadro 17. Efectos Colaterales de los Antidepresivos Frmaco Efectos Conocidos

Sedacin Insomnio Anticolinrgico Hipotensin +++ ++ + +++ ++ + Cardiacos
S S S S S S

Nusea 0 0 0 0 0 0

TRICICLICOS Amitriptilina +++ 0 +++ (Anapsique) Trimipramina +++ 0 +++ (Surmontil) Desipramina + + + (Norpramin) Doxepina +++ 0 ++ (Sinequan) Imipramina ++ 0 ++ (Tofranil) Nortriptilina ++ 0 + (Motival) IMAOS (INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA) Fenelzina + + 0

+++

MUY RARO

Tranilcipromina 0 ++ 0 +++ MUY 0 (Parnate) RARO Isicarboxacida 0 ++ 0 ++ MUY 0 (Marplan) RARO OTROS ANTIDEPRESIVOS Amoxapina ++ 0 + ++ BAJO 0 (Demolox) Maprotilina ++ 0 + ++ S 0 (Ludionil) Trazodona +++ 0 0 ++ BAJO + (Sideril) Alprazolam + 0 0 ++ NINGUNO 0 (Tafil) Bipropion 0 ++ 0 0 BAJO + ISRS (INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA) Fluoxetina 0 ++ 0 0 BAJO ++ (Prozac) Paroxetina 0 ++ V 0 BAJO ++ (Paxil) O= SIN EFECTO COLATERAL; + EFECTO MENOR; ++ MODERADO Y +++ EFECTO MAYOR. Modificado de Poter WZ.; Rudofer MW.; Manji H. The pharmacologic treatment of depression. New. England Journal of Medicine. 1991; 325:633-642.

Trastornos Fsicos Coexistentes Las complicaciones fsicas consecutivas al abuso de cocana, pueden ser las directamente causadas por las caractersticas farmacolgicas de la sustancia y sus efectos en los rganos corporales o las producidas como consecuencia de las complicaciones relativas a su va de administracin. En el primer caso se encuentran: la sobredosis, los problemas cardiovasculares, respiratorios y neurolgicos. En la segunda categora, las infecciones virales y bacterianas causadas por la inyeccin del psicotrpico, representan la patologa fsica asociada. Las sobredosis por cocana son en general mortales. Las vctimas mueren en el lapso de escasos minutos a consecuencia de depresin respiratoria y convulsiones. Aquellos pacientes que sobreviven ms de 3 horas a tales episodios, por lo general se recuperan completamente. Las complicaciones cardiovasculares incluyen crisis hipertensivas, infarto del miocardio, flebitis, embolia pulmonar y taquicardia. La potente accin vasoconstrictora de la cocana ha incrementado el nmero de pacientes con episodios hipertensivos repentinos, que desencadenan infartos del miocardio o accidentes cerebrovasculares. Por ello, cuando se sospecha de un accidente cerebrovascular en una persona joven, siempre habr que descartar el consumo como agente causal. En este caso puede presentarse un episodio convulsivo -la mayora de las veces breve-, que en ocasiones induce un status epilepticus potencialmente mortal. El Sndrome Convulsivo Secundario a Estimulantes en el paciente que ha consumido cocana puede indicar la presencia de un infarto cerebral, un sangrado intracerebral o una hemorragia subaracnoidea. Estos cuadros se presentan con ms frecuencia en los pacientes que tienen antecedentes de cardiomiopatas de diversos tipos. El diagnstico requiere de un examen neurolgico completo; la tomografa axial computarizada y/o la resonancia magntica, pueden mostrar las zonas de infarto o hemorragia.

Otros alteraciones neurolgicas incluyen a la hipertermia maligna, un sndrome poco entendido y estudiado a la fecha, que a menudo produce la muerte de los pacientes. Esta es una complicacin que ocurre cuando la temperatura corporal se eleva y permanece a 41C. Entre las sustancias involucradas en la produccin de este sndrome se encuentran como ya fue sealado, los barbitricos, el hidrato de cloral, la glutetimida, las fenotiazinas, los antidepresivos tricclicos, algunos anestsicos generales, el monxido de carbono y la insulina. La hipertermia maligna requiere de intervenciones rpidas para el control de la temperatura que se puede suspender una vez que la temperatura desciende a 39C grados centgrados o menos. Para ello, se desnuda al paciente y se introduce en agua cada vez ms fra, aplicando enemas con hielo. En este caso deben administrarse dantroleno en dosis i.v. de 1-10 mg/kg a fin de reducir la liberacin de calcio. Los pacientes que sufren de esta condicin tpica suelen presentar asociadamente un grado bajo de eosinfilos y un rash maculopapular morbiliforme y pruriginoso. El estado suele corregirse dentro de las primeras 48-72 horas, pero el rash y los componentes de la reaccin pueden alcanzar varios das de evolucin. La Dobutamina o frmacos similares pueden usarse en caso de descompensacin cardiaca. Si el paciente presenta hipertermia inducida por psicofrmacos, debe considerarse que sea de origen fenotiacnico, por butirofenonas, por consumo de cocana, anfetamnicos, abstinencia de alcohol o bien salicilatos. Los sndromes hipertrmicos pueden presentarse a virtud de diferentes efectos; en el cuadro a continuacin se muestran los producidos por el consumo de medicamentos.

Cuadro 18. Sndromes Hipertrmicos de Origen Central producidos por el Consumo de Frmacos de Uso Mdico.
MECANISMO
Hipertermia Baja disipacin

FRMACO
Atropina Lidocana Meperidina Antinflamatorios no esterodes, toxicidad de Feocromocito ma y Tirotoxicosis Bloqueadores Neuromusculares

SNTOMAS
Hipertermia, convulsiones, diaforesis y malestar Convulsiones

TRATAMIENTO
Acetaminofn rectal + Benzodiacepinas Acetaminofn rectal + Benzodiacepinas

CURSO
Benigno (nios)

Alta produccin

Benigno (nios)

Hipertermia Alta produccin

Hipertermia, rigidez muscular, arritmias, isquemia, hipotensin, rabdo-milisis, coagulacin intravas cular diseminada.

Dantroleno

Familiar 10% de mortalidad sin tratamien to

(Contina)

MECANISMO
Sobredosis Tricclicos Alta Produccin

FRMACO
Triciclicos y cocana

SNTOMAS
Hipertermia: confusin, alucinaciones visuales, agitacin, hiperreflexia con relajacin muscular, efectos anticolinrgicos , arritmia Hiperreflexia, hipertermia, gran ansiedad, conducta destructiva, psicosis Hipertermia, rigidez muscular, diaforesis, leucocitosis, delirium, rabdomilisis, extrapiramidalismos, desregulacin autonmica

TRATAMIENTO
Carbonato de sodio Fisostigmina

CURSO
Fatal sin manejo

Hiperreflexia Autonmica Alta Produccin Catatonia Letal Baja Disipacin

Estimulantes Intoxicacin por Plomo

Trimertofan Lorazepam Neurolpticos Contraindicados

Reversible Alta mortalidad sin manejo Fatal sin Manejo en 20% de los casos

Sndrome Neurolptico Maligno Mixto: Alta disipacin Hipotalmica Alta Produccin

Antipsicticos Alfa Metildopa Reserpina

Bromocriptina Lisuride Dantroleno Sinemet

Modificado de Theoharides TC.; Harris Rs.; Weckstein D. Neuroleptic malignant syndrome due to cyclobenzaprine. J. Clin. Psychopharmacol. 1995, 15:79-81.

Los problemas respiratorios comnmente encontrados en usuarios de cocana incluyen: broncoespasmo, embolia pulmonar y necrosis del cartlago nasal, que da lugar a perforacin del septum. El broncoespasmo se manifiesta por sibilancias, disnea y sensacin de opresin, taquicardia y taquipnea. La exploracin torcica suele detectar una espiracin prolongada y sibilancia difusa con li-mitacin del flujo respiratorio en las pruebas de funcionamiento pulmonar. El tratamiento consiste en la administracin de simpaticomimticos inhalados; por ejemplo Salbutamol (Ventolin) 1-2 in-halaciones postespiracin cada 4-6 hs, con lo que el acceso de broncoespasmo disminuye rpidamente, aunque en las personas asmticas el tratamiento suele ser ms largo y complicado. La embolia pulmonar se manifiesta por dolor de tipo pleurtico, disnea, ansiedad, tos, hemoptisis y diaforesis. Los signos observados pueden consistir en taquipnea y aumento del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco. En el 40% de los pacientes existe febrcula y en los casos graves cianosis, sibilancias y arritmias cardiacas. El diagnstico se hace mediante el gamagrama de riego, ya que la radiografa simple de trax muchas veces no proporciona mayor informacin. El tratamiento consiste en la administracin de anticoagulantes como la warfarina (Coumadin) o heparnicos (Dixaparine) acenocumarol (Sintrom) como manejo de sostn, en dosis de bolo diario total. En estos tratamientos siempre hay que considerar el riesgo de hemorragia, sobre todo en mujeres mayores de 60 aos que toman cido acetilsaliclico (Aspirina). Otras medidas teraputicas son de sostn e incluyen la oxigenacin adecuada y los cuidados generales, que aunque simples son muy importantes en el cuidado de los pacientes y suelen subestimarse. La necrosis y fragilidad de la mucosa y tabique nasales se manifiestan por epistaxis frecuentes; el tratamiento de estos problemas requiere, en muchas ocasiones de correccin quirrgica.

Cuando la cocana se usa en forma inyectable, la patologa infecciosa es bsicamente la misma que la observada en el caso de la dependencia a opiceos. Esta patologa infecciosa incluye endocarditis bacteriana, meningitis, hepatitis y Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, SIDA (ver Trastornos Fsicos Coexistentes producidos por opiceos en esta misma seccin).

Trastornos Psiquitricos Coexistentes Las complicaciones psiquitricas son variadas, comprendiendo los trastornos afectivos que pueden agregarse al Sndrome de Abstinencia, as como el Delirium y el estado delirante por cocana que tambin pueden complicar el cuadro. En el primer caso la sintomatologa aparece 24 horas despus de la ingestin del psicotrpico y una vez que el efecto farmacolgico desaparece, tambin el Delirium cesa. El episodio consiste en un episodio clnico tpico con alucinaciones tctiles y olfativas, labilidad afectiva o una conducta violenta y agresiva. El Sndrome Delirante por Cocana es un trastorno orgnico, con un rpido y profuso desarrollo de ideacin paranoide que aparece poco despus del uso de cocana y que puede persistir semanas o meses. El tratamiento del Sndrome Delirante por Cocana requiere la administracin de neurolpticos incisivos (Haloperidol o equivalentes), de acuerdo con los lineamientos comentados en la seccin sobre manejo psicofarmacolgico de la primera parte del libro. La farmacodependencia a otras sustancias, tambin representa una complicacin psiquitrica importante, ya que con frecuencia el usuario de cocana recurre al consumo de alcohol, tranquilizantes o mariguana, con el fin de atenuar los efectos de sobreestimulacin producidos por la cocana.

Criterios de Canalizacin Como criterios para derivar adecuadamente a estos pacientes al medio hospitalario, se debe considerar una rpida intoxicacin con signos y sntomas severos que comprometan seriamente la vida del paciente, como la isquemia del miocardio o la mesentrica. Representadas, la primera, por algias precordiales o infarto del miocardio y la segunda, por dolor abdominal intenso, accidentes cerebrovasculares, crisis convulsivas, hipertermia maligna, estado de coma o alteraciones psicticas intensas.

6. ANFETAMNICOS (SIMPATICOMIMTICOS)
Descripcin En este grupo de sustancias se incluyen todos aquellos medicamentos estimulantes del tipo de los anfetamnicos o psicotrpicos de accin similar, genricamente denominados xantinas tales como la cafena, la teobromina (del chocolate), la tena y el mate (de la hoja de coca), que se describen en la siguiente seccin, cuyos efectos farmacolgicos causan activacin del sistema nervioso simptico, de ah su nombre de simpaticomimticos, aunque stos no tienen igual potencia estimulante. En estos frmacos se incluyen tambin los agentes antimuscarnicos usados con indicacin antiparkinsnica -a menudo producida por neurolpticos del tipo de la orfenadrina, benztropina (Cogentin), prociclidina (Renaadrin)-, y tambin frmacos como: trihexifenidil (Artane) y el biperiden (Akineton), estos ltimos se han utilizado como sustancias de abuso. Los anfetamnicos fueron sintetizados en 1887, pero tardaron 45 aos en describirse sus efectos estimulantes sobre el SNC. Estas sustancias son aminas simpaticomimticas que carecen del grupo catecol y se componen primariamente de 3-fenil-isopropilaminas, comunmente llamadas anfetaminas, en sus variantes dextro y metamfetamina. El metilfenidato y el dietilpropin son frmacos estructuralmente similares. Otros frmacos sintticos (denominados recientemente frmacos de diseo), que comparten efectos farmacolgicos anlogos se han desarrollado en los ltimos aos. La 3-4-Metilenedioximetanfetamina (MDMA) conocida popularmente como xtasis es una sustancia de abuso perteneciente a las del grupo de las llamadas de diseo. Fu sintetizada en 1910 por Mannish y Jacobson y patentada por los laboratorios Merck en Alemania como un frmaco anorxico en 1914, pero no fue comercializada. Fue hasta los aos 70 y 80 en que se utiliza nuevamente con fines de experimentacin farmacoteraputica y en

1985, al demostrarse su neurotoxicidad en animales se sita como sustancia restringida. Hoy da sin uso mdico autorizado, se fabrica en laboratorios clandestinos para uso recreacional, lo que permiti la llamada moda MDMA que tanto en europa como en merica impuls el movimiento rave, caracterizado por fiestas intensas y prolongadas que en ocasiones duran todo el fin de semana en las que se mezclan ritmos auditivos y visuales computarizados y bebidas adicionadas de aminocidos y cafena para efectos estimulantes. Se tiene noticia del consumo de capsulas de MDMA en dosis que oscilan entre 50 y 150 mg. En Mxico los anfetamnicos se prescriben con diversos fines, pero todos ellos poseen un menor o mayor grado de potencialidad para causar dependencia. Los anorexgenos tales como: la fentermina (Diminex), el fenproporex (Delhafen), el dietilpropion (Tenuate), la aminofenazona, la fenfluramina (Diomeride) y el mazindol (Diestet), son frmacos usados con frecuencia para controlar la obesidad y producir una reduccin de peso corporal; los antiparkinsnicos (del tipo del trihexifenidilo y biperiden), son utilizados en psiquiatra y neurologa por sus efectos psicofarmacolgicos; y el metil-fenidato y la pemolina son tiles en el campo de la psiquiatra infantil. La mayor parte de ellos, son objeto de abuso en la poblacin de farmacodependientes.

Drogas de Diseo Debido a la importancia que tienen estas sustancias y al incremento paulatino de su consumo, es pertinente hacer un breve comentario y efectuar una resea panormica sobre las anfetaminas, en especial las llamadas drogas de diseo, compuestos psicotrpicos ntimamente relacionados en su composicin qumica con ellas y con los derivados sintticos del opio (del fentanil, de la meperidina, de la metacualona y la fenilciclidina, que no se describen aqui). Con todos los peligros que conlleva su utilizacin, en varios pases an se usa la anfetamina como un supresor del apetito para

favorecer la reduccin de peso; sin embargo, esta indicacin mdica es insignificante si se toma en consideracin el gran potencial de tolerancia y sus efectos dainos. Muchas personas hacen uso indiscriminado de las anfetaminas con miras a disminuir la fatiga, elevar el estado de nimo e incrementar los periodos de vigilia. Entre el grupo de poblacin que con mayor frecuencia abusa de estas sustancias se encuentran los estudiantes, particularmente cuando van a rendir un examen; tambin las personas que requieren llevar a cabo trabajos que les demandan un esfuerzo extra; atletas y sujetos que se someten a competencias en las que el esfuerzo fsico es fundamental; as como los casos ms conocidos que se refieren a personas que intentan adelgazar suprimiendo su apetito, o los choferes de autobuses y trailers que las usan para combatir el cansancio y la somnolencia. Legalmente, este tipo de sustancias no deben ser prescritas para el tratamiento de cuadros de adiccin, fatiga, reacciones de ansiedad, o para generar un estado de sensacin de bienestar. El MDA (3,4metilenedioxianfetamina); el MDMA (3,4-metilenedioximetanfetamina, ms conocido como xtasis); el MDEA (3,4-metilenedioxi-Netilanfetamina) y MMDA (3, metoxi-4,5-metilenedioxianfetamina), corresponden todas ellas a las denominadas drogas de diseo y son como tales, psicotrpicos ilcitos. Por la accin particular que ejercen sobre el Sistema Nervioso Central (SNC), las anfetaminas y las drogas de diseo son compuestos qumicos de los cuales se hace un uso indiscriminado, particularmente por personas que tienen dificultades para relacionarse socialmente y para introyectar nuevas experiencias. Estos psicotrpicos reducen la necesidad de estimulacin externa al aumentar los mecanismos internos de percepcin. Contrariamente a los sujetos con alteraciones de la personalidad antisocial y esquizoides que tienden a utilizar estas sustancias, el abuso se lleva a cabo por personas que tratan de incrementar su desempeo personal. La dosis letal por anfetaminas vara con la edad y susceptibilidad de cada individuo (Cuadro 19). Los nios parecen ser ms susceptibles a estos compuestos, debido al abuso o a una

dosificacin txica, en cuyo caso se puede presentar la muerte. Independientemente de las dosis, es conveniente destacar que las anfetaminas y las drogas de diseo producen una dependencia fsica y psicolgica muy importante que se presenta casi inmediatamente al inicio de su consumo. Las personas que utilizan estas sustancias presenta,n entre otras manifestaciones, ideas delirantes de tipo persecutorio, irritabilidad, falta de apetito, dificultades para concentrarse en sus actividades cotidianas, depresin, prdida de peso, insomnio y cuadros psicticos paranoides. Independientemente de las alteraciones mentales que condiciona el uso de las anfetaminas, se debe dejar claro que interfieren con el funcionamiento laboral, familiar y social; condicionan una conducta de bsqueda de la droga y alteran la economa personal y familiar. Resulta interesante destacar que en la actualidad existe una gran cantidad de laboratorios clandestinos; la mayora de ellos se encuentran en el Estado de California, Estados Unidos. Por su vecindad con nuestro pas, durante 1966 el consumo ilcito de estas sustancias se increment de manera importante en la zona fronteriza que colinda con esa regin, particularmente resultaron afectadas las ciudades de Tijuana y Mexicali. La metanfetamina, ms comnmente conocida como "hielo" (ice) o "glass" (vidrio), tuvo su origen en el Lejano Oriente (Japn, Corea y Filipinas). El "ice" es una sustancia de apariencia semejante a un cristal translcido y tambin se parece a lo que en nuestro medio conocemos como "azcar cande". Apareci por vez primera en Hawai en 1985 y se extendi su uso a Estados Unidos y a diversos pases. En algunos lugares el consumo es tan importante que sobrepasa al uso de la cocana. Los usuarios crnicos de esta sustancia presentan manifestaciones semejantes a las de los usuarios crnicos de otras anfetaminas y sustancias de accin similar: alucinaciones, paranoia, as como conductas agresivas y violentas. Con frecuencia se observa tambin bruxismo (rechinar de dientes), comportamiento compulsivo, problemas gastrointestinales, anorexia, prdida de peso,

problemas nutricionales, infartos del miocardio, cardiopatas y edema pulmonar agudo. Con el uso continuado de esta sustancia se presenta tolerancia (dependencia fsica) y cuando se suspende el uso de la droga se presenta la abstinencia que se caracteriza por contracciones abdominales, gastroenteritis, dolor de cabeza, letargia, dificultad para respirar, aumento del apetito y una depresin profunda, que en ocasiones lleva al suicidio. Cristal. Tambin es conocido como crank, o met, por ser una metanfetamina; es una sustancia que se produce fcilmente en laboratorios clandestinos que no requiere de mucho dinero o de gran tecnologa para su elaboracin, y por ello se produce en garajes y casas desocupadas o desmanteladas. El cristal ha llegado a ser una sustancia de abuso por la poblacin adolescente y por adultos jvenes en el suroeste de Estados Unidos. Las manifestaciones clnicas ms aparentes por el uso de este psicotrpico, aparte de las que se consignan por abuso de anfetaminas, son las siguientes: irritabilidad, nerviosismo, variaciones en el estado de nimo, depresin, miedo injustificado, suspicacia, prdida de peso y trastornos del sueo. xtasis. Es el nombre popular de la MDMA, que es ampliamente utilizada en discotecas y en fiestas "rave". Esta sustancia est emparentada con los alucingenos y con los estimulantes, y originalmente fue sintetizada como un supresor del apetito en 1914, aunque nunca se comercializ. A finales de la dcada de los 70 y principio de los 80 fue utilizada en Estados Unidos como una droga auxiliar a la psicoterapia, pero desde 1983 se ha hecho un uso "recreacional" de esta sustancia. Como ya hemos comentado a esta droga se la conoce tambin como XTC (cstisi), homofona sajona de ecstasy en ingls, y tacha en nuestro medio latino. Para el momento actual no se ha demostrado que proporcione algn beneficio teraputico. El efecto primario consiste en un estado de nimo caracterizado por euforia, sentimientos de intimidad y cercana con otras personas. Los efectos indeseables incluyen prdida de apetito, taquicardia, tensin de los msculos mandibulares, bruxismo y diaforesis

(suduracin). Aunque no existe una evidencia clara de que el xtasis sea una droga adictiva, es importante comentar que en algunos casos se han presentado crisis hipertensivas que ocasionan hemorragia intracerebral, dolor intenso en el pecho (de origen no cardiaco), hepatitis txica, psicosis tipo paranoide, trastornos leves y moderados de memoria, arritmias cardiacas y en ocasiones muerte.

Complicaciones generales La intoxicacin severa por anfetaminas puede complicarse por una gran variedad de problemas, incluyendo la insuficiencia renal, la rabdomilisis (desintegracin de los msculos esquelticos), hemorragia subaracnoidea, hematoma intracerebral, edema cerebral, coagulacin intravascular diseminada, (CIVD), y distintas alteraciones respiratorias. Aunque en todos estos casos el manejo mdico es de apoyo, la ciruga puede ser necesaria en los casos de lesiones intracraneales. Algunas personas que han estado consumiendo anfetaminas de manera lcita o ilcita, continan la ingestin crnica de este frmaco, debido a que los intentos por abandonar su utilizacin despus de un tiempo prolongado, se traducen en depresin, letargia y lo que un tiempo se denomin sndrome emotivacional. Desafortunadamente este tipo de pacientes no tienen la capacidad de efectuar una evaluacin adecuada de los efectos fsicos y psicolgicos que se presentan. Las personas que disfrutan con los efectos eufricos de las anfetaminas, son altamente susceptibles a usar mayores dosis de estos frmacos debido al desarrollo de la tolerancia. Otro riesgo importante es el consumo de otras sustancias como alcohol e hipnticos, sedantes o ansiolticos, que se usan con objeto de combatir el insomnio que se asocia con el uso de las anfetaminas. A pesar de que actualmente ya no se dispone de productos anfetamnicos en el mercado mexicano, stos sern descritos a continuacin como paradigma del efecto de los medicamentos de accin similar, ya que es el grupo qumico ms estudiado.

Cuadro 19. Anfetamnicos Nombres y Dosis Teraputicas Habituales.*

GENRICO
Anfetamina Dextroanfetamina Metanfetamina

NOMBRE
COMERCIAL

DOSIS TERAPUTICA HABITUAL

2.5-10 mg 1-3 veces /da Dexamyl 2.5-5 mg 1-3 veces /da 2.5-5 mg.1-3 veces da y 515 mg./da liberacin prolongada 25-50 mg/da 65 mg/da 50 mg/da 25 mg dosis nica o 75 mg dosis nica liberacin prolongada 20-40 mg/da 35 mg/da o 75 mg. dosis nica liberacin prolongada 25 mg/da o 75.mg. en dosis unica liberacin prolongada 15-30 mg/da Adultos 20-30 mg/da Nios 5 mg/da segn respuesta hasta 15 mg/dia 3.75-112.5 mg/da

Benzedrina Dextroanfetamina Desoxyn

Benzfetamina Clorfentermina Clortermina Dietilpropion

Didrex Pre-Sate Voranil Tenuate

Fenfluramina Tartrato de Fendimetrazina Fenmetrazina Fentermina Metilfenidato

Diomeride Plegina Preludin Ionamin Ritalin

Pemolina

Cylert

* Esta informacin se complementa con la presentada en los cuadros 2. y 3. al principio de la primera parte del libro. Modificado de Ellenhorn M. Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. William and Wilkins, 1997.

Clasificacin Legal El fenproporex (Delhafen), fentermina (Diminex), anfepramona (Tenuate), mefenorex, trihexifenidilo (Artane) y el metilfenidato (Ritalin) se clasifican en el grupo II de la Ley General de Salud. En el grupo III se clasifican a la propilhexedrina (Colloidine), mazindol (Diestet) y fenfluramina (Diomeride).

Farmacodinamia Este grupo de frmacos tiene acciones tanto simpaticomimticas como estimulantes sobre el SNC. Los efectos estimulantes se deben al bloqueo de la recaptura de la noradrenalina y probablemente a una inhibicin de la monoaminooxidasa MAO. Esto ocasiona mayor concentracin en los espacios intersinpticos, la cual produce estimulacin elevada de la membrana postsinptica. En general las fenilisopropilaminas liberan un transmisor adrenrgico endgeno, que despierta una respuesta simpaticomimtica indirecta. El efecto estimulante ocurre principalmente a nivel cortical, en el sistema reticular activador ascendente SARA y sobre el centro respiratorio. Los efectos reforzantes mientras tanto, se llevan a cabo por mediacin del neurotransmisor llamado dopamina. Se cree que las acciones centrales de los anfetamnicos se relacionan con una accin sobre los receptores de 5hidroxitriptamina, 5HT en el cerebro. Estos son un grupo de inhibidores competitivos de la monoaminoxidasa MAO, pero no son sustratos para ella y pueden por s mismas, alcanzar una posicin estratgica en el cerebro. Los efectos centrales anfetamnicos no se relacionan con los cambios en la tensin arterial. En el sistema cardiovascular actan directamente sobre los receptores y produciendo elevacin de la tensin arterial por vasoconstriccin y aumento de la frecuencia cardiaca, pudiendo llegar a producir arritmias y colapso circulatorio. Ambas sustancias, el grupo de los

anfetamnicos y el metilfenidato bloquean la recaptura de catecolaminas en el cerebro.

Vas de Administracin El suministro ms comnmente utilizado para la ingestin de estos estimulantes es va bucal, pero en algunos casos, se recurre a la administracin intravenosa o nasal. La metanfetamina con frecuencia se administra en forma fumada, aspirada o inyectada produciendo efectos de euforia. En ocasiones ocurren alucinaciones tctiles y visuales. Por va oral, la estructura de los anfetamnicos las hace resistentes a su destruccin, lo que les confiere gran eficacia y duracin ms prolongada. Administradas por va endovenosa o subcutnea, sus efectos son ms constantes.

Farmacocintica Los anfetamnicos se absorben con facilidad por el tubo digestivo y por cualquier va parenteral. Son bastante estables en el organismo y resistentes a la desaminacin destructiva de la aminooxidasa, lo que explica la duracin prolongada de sus efectos. Son ms estables que la efedrina, se metabolizan en el hgado y se excretan por va renal. La vida media de estas sustancias vara, dependiendo de las condiciones del pH urinario, pero en el hombre es de aproximadamente 10-15 hrs. La excrecin se inicia 3 horas despus de la toma del medicamento y un 43% aparece en la orina en las primeras 48 hrs.

Toxicologa Los efectos adversos de estos frmacos son en principio, extensiones de sus efectos en los receptores cardiovasculares y del SNC. Los primeros, incluyen elevaciones notables en la tensin arterial, que pueden producir edema pulmonar o hemorragia cerebral. Asimismo, pueden precipitar un episodio de angor pectoris o infarto del miocardio. Las anfetminas actuan principalmente incrementando la neurotransmisin catecolaminrgica: n Promueve la liberacin de catecolaminas (dopamina, epinefrina y norepinefrina) por las neuronas presinpticas. n Bloquean la degradacin de las catecolaminas por la enzima monoaminoxidasa (MAO). n Inhiben la recaptura de las catecolaminas por las neuronas presinpticas. n Liberan serotonina (especialmente la metanfetamina con posible capacidad para degenerar las clulas o terminales serotoninrgicas, segn han reportado los resultados de experimentacin animal. Cuando el SNC se ve afectado, el paciente presenta inquietud, temblor, insomnio y ansiedad. Concentraciones muy altas, pueden inducir estados de paranoia. Si las dosis son francamente txicas, se produce dificultad en la respiracin, cianosis, temblor, ataxia, disminucin o prdida de las funciones sensoriales, tetania, convulsiones tnico-clnicas, disminucin de la conciencia y estado de coma.

Efectos de los Anfetamnicos sobre Aparatos y Sistemas De todas los simpaticomimticos, los anfetamnicos son las que tienen accin ms poderosa sobre el SNC. Poseen capacidad antidepresiva no siendo propiamente antidepresivos, debido a su accin central, incrementando los niveles de vigilia y atencin, as

como del estado de nimo. La estimulacin se generaliza a todas las partes del eje cerebroespinal, con una accin directa sobre el sistema activador reticular ascendente, SARA y sobre los centros hipotalmicos relacionados con la regulacin del apetito, lo que causa una disminucin del mismo, que en otro tiempo fue el principal motivo de prescripcin por el gremio mdico y de automedicacin por los pacientes. Los reflejos profundos suelen estar aumentados bajo el influjo de anfetamnicos y la presin del lquido cefalorraqudeo moderadamente elevada. Los efectos psicolgicos adversos son comunes y consisten en inquietud, disforia, logorrea, insomnio, cierto grado de confusin, tensin y ansiedad que puede llegar a la manifestacin de trastornos semiestructurados de delirio con alucinaciones (psicosis) paranoides o cuadros psicticos paranoides. Los anfetamnicos causan midriasis pero no hacen desaparecer el reflejo fotomotor. La respiracin se afecta en la medida que actan directamente en el centro respiratorio bulbar. A dosis elevadas dilatan los bronquiolos, aumentan la frecuencia y profundidad de la respiracin. Pero si se administra a dosis teraputicas slo provocan variaciones poco perceptibles en la frecuencia respiratoria, en el volumen minuto y en la capacidad vital. En el aparato circulatorio producen una elevacin de la tensin arterial, aumentando el gasto y el trabajo cardiaco por accin directa sobre el miocardio y por la constriccin perifrica de las arteriolas, cuando las dosis teraputicas se han sobrepasado. Espordicamente pueden presentarse diferentes formas de arritmias, tanto en enfermos del corazn como en personas sin patologa cardiaca. En el tubo digestivo, los anfetamnicos producen un decremento del tono del estmago, con una ligera disminucin de la peristalsis, aunque puede observarse un estado paradjico manifestado por espasmos gastrointestinales. Los efectos dependen del nivel funcional de la actividad gastrointestinal, en el momento en que se administra el frmaco. A nivel genitourinario se observa disuria, aumento en la frecuencia urinaria, urgencia de la miccin y contracciones uterinas.

La piel puede estar plida o enrojecida y mostrar signos de urticaria y dermografismo, como tambin abundante diaforesis.

Tolerancia y Dependencia Existe tolerancia cruzada entre anfetamnicos. La tolerancia a los efectos anorexgenos y estimulantes se ha reportado ampliamente en la literatura cientfica desde hace aos. Cuando se utilizan dosis mayores y ms frecuentes a las habituales y existe tolerancia, aparecen signos y sntomas de toxicidad. Las manifestaciones clnicas se observan en la primera hora del consumo y la rapidez de la instauracin depender de la va de administracin utilizada. Esta puede ser aguda o crnica. En la primera, el paciente presenta midriasis, hiperestesia sensorial, anestesia y parestesias, parlisis, afasia, convulsiones tnico-clnicas y estado de coma. En la segunda el esquema sintomtico se modifica por el fenmeno de tolerancia y depende en buena parte de la dosis circulante de ese momento. Por otra parte, cabe mencionar que la dependencia psicolgica parece desempear un papel importante en la continuacin del consumo de estos estimulantes. La administracin repetida de anfetaminas en el hombre induce rpidamente el fenmeno de tolerancia al incrementarce el metabolismo del estimulante o bien por variaciones en la sensibilidad de los receptores. El usuario necesitar con el paso del tiempo aumentar la dosis para seguir experimentando euforia o con el fin de suprimir el hambre. Sin embargo poca o ninguna tolerancia se desarrolla en relacin con la capacidad de estas substancias para bloquear el sueo, por lo cual se han considerado como frmacos de eleccin para la narcolepsia. En el comportamiento excesivo o estereotipado as como para la psicosis existe tolerancia invertida debido a la sensibilizacin del cerebro. Cuando un usuario regular de anfetaminas suspende dosis habitual le surgen problemas de abstinencia practicamente

inmediatas. Aparece disforia un estado de nimo deprimido, hipersomnia, apetito aumentado o la presencia de clico abdominal. El individuo desea volver a consumir la droga, presenta cefalea, pensamiento lento y se muestra fatigado. Esa experiencia clnica es conocida por el dolor somtico generalizado que presentan los pacientes en el curso de su abstienencia.

Sndrome de Intoxicacin De acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones, ENA, los estimulantes que con ms frecuencia causan Sndromes de Intoxicacin en Mxico son: los anorexgenos del tipo del fenproporex (Delhafen) anfepramona (Tenuate), mazindol (Dietest), fentermina (Diminex) y medicamentos como el metilfenidato (Ritalin). Debido a la similitud ya comentada, la intoxicacin por anfetamnicos es muchas veces indistinguible de la producida por cocana, pero en general, la intoxicacin por simpaticomimticos no produce euforia, a diferencia de la intoxicacin por cocana; en este ltimo cuadro son ms frecuentes las alucinaciones de tipo visual o tctil.

Diagnstico Nosolgico El diagnstico de intoxicacin por estimulantes anfetamnicos y simpaticomimticos (incluidas la cafena, teobromina y tena) en la CIE-10, OMS se hace a partir de los siguientes criterios: A. Debe haber presencia clara de consumo reciente de anfetamnicos, cafena u otros psicotrpicos semejantes, en dosis suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una intoxicacin:

Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de la sustancia o sustancias, tal como se especifica ms adelante y de la suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognitivo, percepcin, afectividad o comportamiento, de relevancia clnica. n Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por otro trastorno mental o del comportamiento n La intoxicacin ocurre frecuentemente en personas que presentan adems otros problemas relacionados con el consumo de psicotrpicos. Se deben tener en cuenta los problemas como el consumo perjudicial, el sndrome de dependencia y el trastorno psictico. B. Debe existir un comportamiento alterado como se evidencia en al menos uno de los siguientes enunciados: n Euforia o sensacin de aumento de energa n Hiperprosexia n Creencias o actos grandiosos n Agresividad n Tendencia a discutir n Labilidad afectiva o inestabilidad del humor n Conductas repetitivas, estereotipias n Ilusiones auditivas, visuales o tctiles n Alucinaciones, normalmente con la orientacin conservada n Ideacin paranoide n Interferencia con el funcionamiento personal C. Al menos dos de los siguientes signos deben estar presentes: n Taquicardia (a veces bradicardia) n Arritmias cardiacas n Hipertensin (a veces hipotensin) n Diaforesis y escalofros n Nusea y vmito n Perdida de peso evidente n Midriasis
n

n n n n

Agitacin psicomotora (a veces enlentecimiento) Debilidad muscular Dolor torcico Convulsiones tnico-clnicas generalizadas tipo Gran Mal

En los consumidores de estimulantes la interferencia en el funcionamiento personal se manifiesta tempranamente en las interacciones sociales variando de una extrema sociabilidad al aislamiento. Cuando deba hacerse el diagnstico diferencial sin una historia clnica clara y completa o sin anlisis toxicolgicos de plasma y orina, el diagnstico puede clasificarse de provisional. La administracin de 10-30 mg. de anfetamnicos, produce un aumento temporal de la eficacia y confianza en s mismo, un incremento en la vivacidad e iniciativa, elevacin del estado de nimo y euforia; disminucin de la fatiga con aumento de la actividad motora y de la palabra, mejora en la capacidad de concentracin, irritabilidad e insomnio. Algunos pacientes presentan cefalea, palpitaciones, vrtigo, trastornos vasomotores o agitacin manifiesta, aunque puede aparecer un sndrome delirante, depresin y fatiga. Dosis mayores producen enrojecimiento, elevacin de la tensin arterial, taquicardia, pulso rpido, euforia y agitacin psicomotora; puede aparecer fiebre, arritmias cardiacas, hemorragias y otros accidentes vasculares. Las sobredosis de estas sustancias se han asociado con episodios catatoniformes que simulan estados esquizofrnicos. La muerte es rara pero cuando ocurre, por lo general aparece en pacientes que no han desarrollado an tolerancia y que utilizan grandes dosis de estimulantes especialmente, por va intravenosa.

Tratamiento En el Sndrome de Intoxicacin por simpaticomimticos -al igual que el producido por cocana y xantinas-, los efectos ms graves no son los conductales, sino las alteraciones cardiovasculares causadas por el efecto simpaticomimtico de estos frmacos y a menos que la dosis ingerida sea extremadamente alta y no exista tolerancia, los efectos conductuales pueden ser controlados. El primer aspecto del tratamiento es la consideracin de la gravedad del cuadro, para lo cual se toman en cuenta la dosis, la historia de intoxicacin del individuo, la ausencia de complicaciones fsicas y la evolucin favorable de la intoxicacin. A menos de que exista una complicacin, es de esperarse que una intoxicacin aguda por anfetamnicos y simpaticomimticos de accin similar, no persista ms de 2-4 hrs. Los pacientes que desarrollan fiebre, arritmias cardiacas, agitacin psicomotora, elevacin no controlable de la tensin arterial, deterioro progresivo de la conciencia o datos neurolgicos sugestivos de un accidente cerebrovascular, deben ser ingresados a un hospital en forma inmediata. El tratamiento de un Sndrome de Intoxicacin por anfetamnicos es parecido al manejo del cuadro causado por cocana. Por ello se recomienda consultar los lineamientos generales de manejo de la seccin correspondiente. La teraputica del Sndrome de intoxicacin por simpaticomimticos y anfetamnicos es bsicamente de sostn, por medio de la sedacin y la aplicacin de medicamentos Beta bloqueadores como el propanolol (Inderalici) o equivalentes tales como metoprolol (Lopresor 100), atenolol+clortalidona (Tenoretic) o metipranolol (Torrat). La sedacin intenta controlar la agitacin psicomotora y la ansiedad. Para ello, es necesario aplicar de 10-20 mg de diazepam (Valium) i.m. i.v. 2-3 veces por da. Si existen sntomas psicticos o una intensa agitacin psicomotora, el uso de haloperidol (Haldol) en dosis i.m. de 5-10 mg/8 hrs puede controlar efectivamente estos

sntomas. Debe tomarse en cuenta que, por su potente efecto el haloperidol (Haldol) est bsicamente indicado en aquellos cuadros psicticos que acompaan la intoxicacin, que son habitualmente de tipo paranoide. En ocasiones se requiere la administracin simultnea del haloperidol y un benzodiacepnico para el control de la agitacin psicomotora. El clordiacepxido combinado con clidinio (Librax) es especialmente til en estos episodios de excitacin simptica a dosis convencionales de 1-2 grageas 3 veces al da, debido a su doble accin simpaticoltica y tranquilizante. Al igual que en la intoxicacin por cocana, deber evitarse la sujecin del paciente para disminuir el riesgo de rabdomilisis. Los medicamentos Betabloqueadores del tipo del propanol (Inderalici) metoprolol (Lopresor 100) atenolol+clortalidona (Tenoretic) o Metipranolol (Torrat), ejercen un efecto eficaz sobre los sntomas cardiovasculares, pero no sobre los de tipo conductual por lo cual se requiere agregar otros frmacos tranquilizantes como las benzodiacepinas. El propanolol es efectivo para el control de la hipertensin y la taquicardia; la dosificacin de este medicamento al igual que la que corresponde al nitroprusiato, debe hacerse segn los lineamientos comentados en la parte correspondiente al Tratamiento de Sndrome de Intoxicacin por cocana. El desequilibrio cido-bsico -especialmente la acidosis- son comunes en los pacientes severamente intoxicados y deben ser prevenidos y tratados segn se ha indicado en la primera parte de este texto. El tratamiento de las arritmias, la isquemia miocrdica y las crisis convulsivas, se encuentra igualmente indicado en Generalidades sobre el Tratamiento de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia en la primera parte del libro. La monitorizacin de la temperatura, las funciones cardiovasculares y del SNC, son quiz los puntos ms importantes a vigilar durante el proceso de intoxicacin por simpaticomimticos. La hipertermia en ocasiones puede ser proporcional a la dosis ingerida y deber controlarse con medios fsicos (agua helada). Este

sntoma se presenta en los pacientes sumamente graves. Cuando la hipotermia se suma al estado de shock, puede desembocar en la muerte. Si el cuadro es muy severo, el pulso inicialmente rpido, disminuye y puede indicar un estado terminal.

Sndrome de Abstinencia La interrupcin brusca de la administracin crnica de anfetamnicos produce sntomas a nivel psicolgico y fsico. Los signos y sntomas son prcticamente indistinguibles de los producidos por la abstinencia de cocana.

Diagnstico Nosolgico Debido a su parecido farmacodinmico, los criterios para el Sndrome de Abstinencia de anfetamnicos y estimulantes son bsicamente los mismos que para cocana, excepto que el agente causal difiere aunque son de accin similar. La CIE-10, OMS, estipula: A. Se deben de satisfacer los criterios generales para el Sndrome de Abstinencia: n Debe ser evidente la reciente suspensin o disminucin del consumo de anfetamnicos despus de un consumo repetido y habitualmente prolongado y/o a altas dosis n Sntomas y signos compatibles con el conocido cuadro clnico de un sndrome de abstinencia a estas sustancias n Los sntomas y signos no se justifican por ningn otro trastorno mental o del comportamiento. B. Hay humor disfrico (P.ej. tristeza o anhedonia) C. Dos de los siguientes deben estar presentes: n Letargo o fatiga n Retardo o agitacin psicomotora

n n n n

Deseo imperioso de estimulantes Aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Sueos extraos o desagradables

Tratamiento Como no existe un tratamiento especfico del Sndrome de Abstinencia de anfetamnicos y simpaticomimticos de accin similar, se sugiere dar manejo paliativo, mediante la administracin de antidepresivos e hipnticos. Estos ltimos, prescritos por tiempo no mayor a 2-3 semanas; una vez controlada la sintomatologa fundamental. Se recomienda ver el Tratamiento del Sndrome de Abstinencia de Cocana en la seccin correspondiente.

Trastornos Fsicos Coexistentes Debido al efecto adrenrgico de estas sustancias algunos pacientes con enfermedades preexistentes pueden desarrollar alteraciones graves, entre ellas: hipertensin arterial, infarto del miocardio, arteritis necrosante, tromboflebitis, hemorragias vasculares que generan accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiorespiratoria, crisis convulsivas tnico-clnicas generalizadas y arritmias cardiacas. La hipertensin arterial grave (mayor a 140/110 mm/Hg) puede originar hemorragia intracraneal aguda, infarto del miocardio o diseccin de la aorta. Con frecuencia estos pacientes refieren cefalea, dolor torcico y datos de encefalopata. La exploracin de las constantes vitales hace el diagnstico. El tratamiento incluye la administracin de espironolactona (Aldactone 25) como diurtico e antihipertensivo, su dosis promedio es 50-100 mg/da que deber de ajustarse segn el caso o bien la mezcla de captopril/hidroclorotiazida (Capozide) dosis de 25/12.5

mg respectivamente, para dosis bucal en tabletas una vez al da. fentolamina (2-5 mg i.v.; nifedipino (Corogal) 10-20 mg bucales 3 veces al da o nitroprusiato sdico (Nipride) endovenoso 0.5-5 mg/Kg/min. El uso de anfetamnicos por la vena puede producir arteritis necrosante y tromboflebitis que afecta, tanto a las arterias pequeas como a las de mediano calibre, provocando un accidente vascular. La insuficiencia respiratoria acompaa frecuentemente al estado de coma por intoxicacin, o a las crisis convulsivas en las que el paciente pierde el conocimiento y cae de inmediato, sufriendo contracciones involuntarias y violentas de la musculatura de tipo tnico-clnica. Las crisis convulsivas requieren para su tratamiento los factores causales o precipitantes. Las convulsiones tnicoclnicas generalizadas son poco frecuentes en el consumidor de anfetamnicos, suelen desaparecer al suspender la ingestin del frmaco. Sin embargo, en ocasiones inducen la aparicin de accidentes cerebrovasculares. Para mayor informacin sobre el manejo de los Sndromes Convulsivos, debe consultarse Generalidades sobre el Tratamiento de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia en la primera parte de este libro. Para corroborar el diagnstico de las arritmias cardiacas o del infarto del miocardio, el recurso diagnstico ms importante despus de la clnica es el electrocardiograma. En estos pacientes es factible encontrar leucocitosis en la biometra hemtica, as como aumento de la velocidad de sedimentacin globular que aparecen dentro de las primeras 24 horas. El aumento de la transaminasa srica es un dato ms especfico, pero su determinacin no es necesaria cuando el trazo electrocardiogrfico es caracterstico. El tratamiento del infarto bsicamente requiere del alivio del dolor, tratar el colapso vascular y el edema pulmonar; para ello, es til el uso i.m. de 50-100 mg de meperidina (Demerol). Si existe bradicardia, la atropina (Tropin "Z") en dosis i.v. de 0.5-1 mg puede ser de utilidad. La oxigenacin con mascarilla facial puede asegurar un intercambio gaseoso adecuado a nivel tisular. Las complicaciones tromboemblicas pueden reducirse en grado importante por medio

de la heparina (Dixaparine) y derivados de la hidroxicumarina como el cenocumarol (Sintrom) 4 mg al da segn curso y pruebas de coagulacin por laboratorio. El uso de marcapasos y la prevencin y tratamiento de las complicaciones son parte del tratamiento y la rehabilitacin de estos problemas. Las arritmias cardiacas y el infarto pueden tener un curso clnico muy variable, banal o prolongado, azaroso y complicado. Dependiendo de lo anterior, la evolucin puede ser hacia la curacin o incluso hacia la muerte. La arteritis necrosante es una lesin especfica que se presenta en los usuarios crnicos de simpaticomimticos (anfetamnicos y/o usuarios de cocana), la cual puede afectar numerosas arterias pequeas o de tamao mediano y producir hemorragia cerebral. La insuficiencia renal no es rara y se presenta como consecuencia de la isquemia generalizada. Algunos sujetos que ingieren anfetamnicos en forma crnica, desarrollan disquinesias. Estos son trastornos causados ya por automedicacin prolongada o iatrgena del tipo inevitable (cuando se prescriben por indicacin y no se pueden suprimir los efectos colaterales a largo plazo de los frmacos), especialmente derivados del uso de psicofrmacos neurolpticos. stos pueden hacerse evidentes a nivel de cualquier grupo muscular; cuando afectan la parte superior del cuello y cabeza se hacen ostensibles por medio de movimientos mandibulares y orolinguales involuntarios, adems de afectar a los dedos de manos y pies, postura, y marcha en ocasiones, pues slo son momentneamente detenidos por medio del control consciente. El tratamiento de la hepatitis puede consultarse en la seccin correspondiente a alcohol etlico localizado en Trastornos Fsicos Coexistentes del Alcohol Etlico en la segunda parte del texto. Los abscesos cutneos, el ttanos, la septicemia y la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana, VIH, pueden ser vistos tambin en pacientes que utilizan la va endovenosa. Las manifestaciones de infeccin por VIH, se tratan en la tercera parte

de este libro bajo el rubro de Problemas Especiales asociados al Consumo de Psicotrpicos.

Trastornos Psiquitricos Coexistentes Los trastornos psiquitricos pueden presentarse, tanto en pacientes que tienen alguna predisposicin a las enfermedades mentales, como en aquellos que no la tienen. Dichos trastornos, se presentan como consecuencia de la ingestin de anfetamnicos y son: el Delirium, el Trastorno Delirante y la Labilidad Afectiva. El Delirium por ingestin de simpaticomimticos aparece generalmente dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Esta complicacin consiste en un cuadro psicticoconfusional que aparece poco despus del consumo de la sustancia en el que se observa un rpido desarrollo de ideas delirantes de tipo persecutorio, como sntoma clnico predominante. Es factible que el sujeto experimente alteraciones en la imagen corporal o en la percepcin de las caras. Las ideas delirantes pueden provocar un episodio de heteroagresividad o conductas violentas y destructivas. Las alucinaciones suelen ser tctiles y olfativas. En las primeras, se perciben insectos debajo de la piel y pueden inducir a un rascado capaz de provocar extensas lesiones en ella. El Sndrome Delirante por Anfetamnicos es prcticamente indistinguible del causado por cocana. El diagnstico diferencial slo se hace mediante la historia del consumo de una u otra sustancia, cuando se conoce este dato, o por medio de determinaciones qumicas en sangre u orina. Se considera por su farmacodinamia que el tratamiento, es bsicamente el mismo. En relacin a la labilidad afectiva se recomienda en caso de disforia el manejo dual, farmacolgico y psicoteraputico en la modalidad que corresponda.

Criterios de Canalizacin Los criterios para la canalizacin de pacientes con sndromes de intoxicacin y abstinencia producidos por anfetamnicos son muy parecidos a los que se recomiendan para los producidos por cocana. Para derivar pacientes al medio hospitalario, se debe considerar una rpida intoxicacin con signos y sntomas severos que comprometan seriamente la vida del paciente, como la isquemia del miocardio o la mesentrica. Representadas, la primera, por algias precordiales o infarto del miocardio y la segunda, por dolor abdominal intenso, accidentes cerebrovasculares, crisis convulsivas, hipertermia maligna, estado de coma o alteraciones psicticas intensas.

7. CAFENA (Xantinas)
Descripcin La cafena, teofilina y la teobromina son 3 alcaloides de origen vegetal con propiedades semejantes entre s y a su vez semejantes en su distribucin en el planeta. Desde tiempos remotos el hombre ha hecho infusiones para su consumo a base de estas sustancias. El caf, t, cocoa y mate de consumo preponderante en Sudamrica, tienen ms o menos las mismas sustancias genricas productoras de estimulacin nerviosa central y perifrica, que en su accin resultan semejantes a la cola con la que se hacen bebidas refrescantes. Tales psicotrpicos derivan de las xantinas metiladas llamadas dioxipurinas, sustancias cercanas por su estructura qumica al cido rico. Clasificacin Legal Las xantinas caf, t y cocoa son sustancias legales para su consumo como alimentos y no se ha ejercido accin alguna para regularlas en el sentido de su restriccin. Vas de administracin Generalmente son sustancias que se elaboran para su consumo por va oral, aunque la cafena puede administrarse de por va oral, parenteral e incluso rectal combinada con salicilatos y otros medicamentos contra el dolor migraoso y para la estimulacin del SNC oral, parenteral (en forma de benzoato sdico) e incluso rectal. Farmacocintica Las xantinas se absorben rpidamente va bucal, rectal o parenteral y su absorcin depende fundamentalmente de la preparacin del producto y su va de administracin. Tienen todas ellas pobre

solubilidad al agua y su suministro oral produce irritacin gstrica, nusea y vmito. La teofilina ha sido preferentemente un medicamento de administracin rectal va supositorio o de retencin por enema. A pesar de la disponibilidad y presentacin de muchos productos que contienen xantinas, el uso teraputico ms extendido lo ha tenido la aminofilina por su accin broncodilatadora (combinacin de teofilina con etilendiamina). En el organismo se desmetilan y oxidan como parte de su proceso de absorcin y se excretan por orina en forma de cido metilrico.

Toxicologa La teofilina aumenta la velocidad y profundidad de la respiracin aun en individuos normales: La excitabilidad nerviosa perifrica derivada de las xantinas se incrementa tanto en animales como en humanos, pudiendo producirse hiperreflexia, convulsiones tnico-clnicas y muerte si las dosis son excesivamente altas, generalmente ms all de 10 gramos, lo cual ocurre en muy pocas ocasiones. Despus de dosis altas y efectos incrementados de accin simptica sobreviene habitualmente un episodio depresivo, que cierra el circulo de consumo regular. No es poco frecuente encontrar que el individuo deprimido sea una persona acostumbrada a tomar caf en forma rutinaria.

Efectos de las Xantinas sobre Aparatos y Sistemas A nivel de la corteza cerebral produce un rpido y claro flujo del pensamiento que disminuye el sueo y la fatiga, favorece la asociacin de las ideas y acorta los tiempos de reaccin, aunque este efecto depende proporcionalmente de la dosis ya que despus de cierta cantidad puede revertirse el bienestar y pasar a un estado de

irritacin afectiva y de ansiedad generalizada, con inquietud e incomodidad personal y de interrelacin social. En el sistema motor facilita la ejecucin de tareas montonas disminuyendo la posibilidad de errores y aumentando la eficacia, que suele dar base a la productividad individual. Ello ocurre a a menudo a dosis de 150-250 mg cantidad equivalente a 1-2 tazas de t o caf. A nivel de la mdula espinal la cafena estimula los centros respiratorios, vasomotores y vagales oponindose al efecto producido por los barbitricos y otros depresores o sedantes en general. En el sistema cardiovascular tiene una importante accin circulatoria. Las xantinas estimulan directamente al msculo cardiaco aumentando la fuerza de contraccin, frecuencia y capacidad eyectiva; su efecto inotrpico se acompaa de un aumento en la duracin de la accin del msculo atrial, todo lo cual resulta en taquicardia y aumento de la tensin arterial. Adems estimulan las catecolaminas de la mdula suprarrenal. A nivel de los vasos causan dilatacin coronaria y pulmonar, aumentan la resistencia vascular cerebral con decremento de la circulacin cerebral total y la tensin de oxgeno, vasoconstriccin que se sospecha sea responsable del alivio de la cefalea hipertensiva. As, los efectos generales de estimulacin de estos psicotrpicos a nivel de la circulacin son impredecibles pero redundan en un aumento de la tensin arterial. En el tubo digestivo sus principales propiedades farmacolgicas son adems de causar irritacin, el aumento de la secrecin clorhdrica, favoreciendo la produccin de ulceraciones. La relajacin del msculo liso y liberacin del dolor espasmdico producido por los opiceos y otras condiciones es factible, pero debido a que su accin es tan pobre, no alcanza a ser teraputicamente significativa. Otros efectos miscelneos consisten en favorecer la diuresis, el relajamiento el msculo liso bronquial y dar mayor capacidad muscular para el trabajo a los grupos musculares esquelticos de la economa corporal, razones por las cuales han sido considerados

como productos "semiteraputicos" a nivel popular y en la farmacopea mundial desde hace muchos aos. Es importante hacer mencion de que estos estimulantes menores tienen una capacidad adictiva considerablemente inferior a la de los estimulantes mayores.

Tolerancia y Dependencia Se produce algn grado de tolerancia a las xantinas especialmente en relacin con la estimulacin salival y gstrica, lo mismo que con los disturbios del sueo que se producen -va alertamiento-, por la estimulacin del SNC. Adems presentan tolerancia cruzada entre los miembros del mismo grupo (teobromina, teofilina, cafena) y quiz con otros productos estimulantes semejantes como los anfetamnicos y la cocana. La habituacin a estos estimulantes es casi la regla sobre todo si se considera que las personas que las consumen, lo hacen por lapsos muy amplios de aos y mantienen su consumo en forma muy semejante durante esos periodos. Cabe mencionar que las preparaciones descafeinadas no lo son realmente en estricto sentido, pues tienen entre 1-6% de cafena, a pesar de lo cual se consideran el sustituto accesible del producto. Los nios son ms proclives a la estimulacin de estos estimulantes comparativamente con los adultos, por esta razn deben excluirse de su dieta. Adems, la cantidad de taninos (tintura vegetal) que contiene la dosis usual de un consumo regular, son tan elevados que pueden manchar la dentadura y producir otros efectos diversos en el organismo ya que se logran detectar ms de 200 mg de ellos por taza. Cabe sealar que la indulgencia social y mdica respecto estos preparados es universal, por lo que se ha restado mucha importancia al efecto de la tolerancia producida por el consumo crnico del psicotrpico y en especial de la dependencia que producen.

Sndrome de Intoxicacin Una taza de caf contiene variablemente de 70 a 100 mg (177 ml) 85 mg. en promedio. El t contiene 40 mg en promedio por taza (177 ml) y las bebidas cafenadas aproximadamente 45 mg (355 ml). Dosis importantes mayores de 1 g de cafena u otras xantinas, segn sea la va de administracin usada, producen cuadros inmediatos de elacin y mana. Generalmente se aprecian afectaciones directas sobre los aparatos circulatorio y el SNC. Inquietud, insomnio y sntomas de excitacin son inicialmente las primeras muestras del cuadro. Posteriormente los trastornos sensoriales del tipo de las ilusiones auditivas como sonido de timbres o visuales (brillos o luces intensas) son comunes. Los msculos se ponen hipertnicos y presentan fasciculaciones que se traducen en temblores: taquicardia y extrasistolia son la regla, adems de que se acelera la respiracin produciendo una moderada taquipnea, episodio que se controla rpida y fcilmente por la administracin de tranquilizantes menores o sedantes. Si el cuadro es severo, la evidencia de estado txico se aprecia por las caractersticas conductuales del episodio que evolucionan rpidamente a un estado de sed irresistible, vmito pertinaz, hiperreflexia, agitacin maniaca, convulsiones, estado de choque y en ocasiones muerte. Es importante sealar que las sustancias xantnicas no son equivalentes en ningun sentido a la estimulacin producidas por otras como la cocana y en el caso de que a dosis extremas llegaran a tener efectos similares

Diagnstico Nosolgico Si bien el Sndrome de Intoxicacin aguda por consumo de psicotrpicos estimulantes en la clasificacin internacional de la OMS, incluye a la cafena debido a la similitud de la accin de estas sustancias y los efectos producidos sobre el organismo, como fue

mencionado anteriormente, conviene hacer un breve apartado para revisar su sintomatologa y manejo de los cuadros sindromticos de intoxicacin y abstinencia que dependen fundamentalmente de la dosis; es decir, se requiere de una cuanta importante para presentar la sintomatologa descrita. El diagnstico de la intoxicacin por cafena en la CIE-10, OMS, se hace a partir de los siguientes criterios: A. Debe haber presencia clara de consumo reciente de cafena (caf) u otros psicotrpicos simpaticomimticos semejantes, en dosis suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una intoxicacin n Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de la sustancia o sustancias, tal como se especifica ms adelante y de suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognitivo, percepcin, afectividad o comportamiento, de relevancia clnica. n Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por otro trastorno mental o del comportamiento n La intoxicacin ocurre frecuentemente en personas que presentan adems otros problemas relacionados con el consumo de psicotrpicos. Se deben tener en cuenta los problemas como el consumo perjudicial, el sndrome de dependencia y el trastorno psictico. B. Debe existir comportamiento alterado o anormalidades de la percepcin como se evidencia en al menos uno de los siguientes enunciados n Euforia o sensacin de aumento de energa n Hiperprosexia n Creencias o actos grandiosos n Agresividad n Tendencia a discutir n Labilidad afectiva o inestabilidad del humor

Conductas repetitivas, estereotipias n Ilusiones auditivas, visuales o tctiles n Alucinaciones, normalmente con la orientacin conservada n Ideacin paranoide C. Al menos dos de los siguientes signos deben estar presentes n Taquicardia (a veces bradicardia) n Arritmias cardiacas n Hipertensin (a veces hipotensin) n Diaforesis y escalofros n Nusea y vmito n Midriasis n Agitacin psicomotora (a veces enlentecimiento) n Debilidad muscular n Dolor torcico n Convulsiones generalizadas tnico-clnicas tipo Gran Mal
n

Tratamiento El manejo de la intoxicacin por cafena es bsicamente a travs de sedantes, hipnticos y ansiolticos a dosis convencionales. Las benzodiacepinas, son los medicamentos de eleccin para el manejo de estos casos, especialmente de los leves. Los casos graves que son raros, requirirn de un tratamiento sintomtico si las alteraciones son cardiovasculares, como taquicardia, extrasistolia, hipertensin, etc., stas se modificaran rpidamente con diazepam i.m. 10-20 mg o i.v. aplicado muy lentamente a velocidad de 1 mg por minuto. El propanolol (Inderalici) tambin es til para controlar la taquicardia y arritmia a dosis de 40-80 mg 2-3 veces al da oralmente; si el paciente no lo tolera es factible aplicar otro antiarrtimico como lidocana (Pisacaina 1-2%) a dosis i.v. de 50-100 mg a velocidad aproximada de 25-50 mg/minuto. Esta prescripcin puede repetirse cuando no se

presenta el efecto esperado pasados 5 minutos. Esto sin exceder 200-300 mg/1 h y en combinacin con el frmaco de eleccin. Sndrome de Abstinencia No se ha descrito en la literatura un sndrome tpico de abstinencia de la cafena, por tal razn se incluye en la CIE-10, OMS en los Sndrome de Abstinencia de otros estimulantes cuyos criterios se comparten con la cocana y son: A. Se deben de satisfacer los criterios generales para el Sndrome de Abstinencia: n Debe ser evidente la reciente suspensin o disminucin del consumo de la sustancia despus de un consumo repetido y habitualmente prolongado y/o a altas dosis. n Sntomas y signos compatibles con el conocido cuadro clnico de un sndrome de abstinencia a esta sustancia. n Los sntomas y signos no se justifican por ningn otro trastorno mental o del comportamiento. B. Hay humor disfrico (P.ej. tristeza o anhedonia) C. Dos de los siguientes deben estar presentes: n Letargo y fatiga n Enlentecimiento o agitacin psicomotora n Deseo imperioso de psicotrpicos estimulantes n Aumento del apetito n Insomnio o hipersomnia n Sueos extraos y desagradables Tratamiento Como en el caso del Sndrome de Abstinencia de las anfetaminas y simpaticomimticos, todos ellos frmacos de accin similar a la cocana, no existe un tratamiento especfico. Sin embargo se sugiere el manejo paliativo del paciente, mediante la administracin de antidepresivos e hipnticos; estos ltimos, prescritos por tiempos no mayores de 2-3 semanas, una vez controlada la sintomatologa

fundamental. Se recomienda ver el Tratamiento del Sndrome de Abstinencia de Cocana. Trastornos Fsicos Coexistentes Habitualmente la farmacodependencia pura no existe entre los consumidores consuetudinarios, por esa razn se estima que la intoxicacin por cafena no represente en s misma un problema adictivo de urgencia salvo ocasiones extremas. Sin embargo de existir sta, se presentaran los trastornos asociados a un consumo agudo/crnico de un estimulante (central y perifrico) irritante gastroentrico, diurtico y broncodilatador. Trastornos Psiquitricos Coexistentes Los cambios de talante sin causa justificada pueden ser resultado de alteraciones provocadas por el uso y abuso de psicotrpicos como la cafena. Puede coexistir con cierta frecuencia la depresin en pacientes con consumo crnico de caf y/u otras xantinas y asimismo el empeoramiento de cuadros psiquitricos preexistentes (esquizofrenia y otros) por el consumo exagerado de estimulantes xantnicos, especialmente aquellos que requieren de tranquilidad interior que facilite la vivenciacin adecuada de la realidad y el fomento del autoconocimiento o introspeccin.

Criterios de Canalizacin Es de esperarse que los criterios para la canalizacin de pacientes con sndromes de intoxicacin producidos por cafena -cuadros semejantes a los producidos por estimulantes y cocana-, sean parecidos. Para derivar pacientes al medio hospitalario, se debe considerar una rpida y grave intoxicacin con signos y sntomas que comprometan en corto plazo la vida del paciente, como la

taquiarritmia, hipertensin arterial, el status epilecticus o la agitacin psicomotora y el estado de choque.

8. ALUCINGENOS
Descripcin Los alucingenos son sustancias cuyo efecto se ejerce casi totalmente sobre los centros de integracin sensorial y perceptual del SNC, por lo que distorsionan las funciones relacionadas con la llegada e interpretacin de estmulos sensoriales. Los alucingenos psicotomimticos por definicin, tambin se han denominado psicodislpticos y psicodlicos, debido a las alteraciones perceptuales que inducen y que algunas personas relacionan a ciertos elementos emanados del arte psicodlico de los aos sesenta. Los alucingenos representan un grupo heterogneo de sustancias que comprenden tanto compuestos naturales como semisintticos. En ese grupo se encuentran la dietilamida del cido lisrgico LSD 25, la mezcalina y la psilocibina; psicotrpicos que producen efectos semejantes a los trastornos psicticos encontrados en el hombre. Pero aunque difieren en estructura, comparten algunas caractersticas qumicas y farmacolgicas. Su actividad es variablemente estimulante, depresora, alucingena o simpaticomimtica. El LSD 25 por ejemplo, es un compuesto qumico semisinttico inexistente como tal en el reino vegetal. En cambio, los hongos y el peyote, se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza en forma de plantas, mismas que han sido usadas desde hace siglos en base a sus fines rituales y curativos. Existen varios grupos de hongos alucingenos que pertenecen al gnero Psilocybe, reconocindose por lo menos 14 especies, de las cuales se han identificado claramente dos sustancias activas: la psilocina y la psilocibina. La variedad que con ms frecuencia se encuentra en este pas es denominada psilocibe mexicana. El cacto Lophophora williamsi tambin llamado peyote, posee un compuesto activo denominado mezcalina, que es qumicamente hablando un derivado feniletilamnico. La psilocibina en cambio, es un derivado indoletilamnico. La monoetilamida de esta sustancia se encuentra en las semillas alucingenas de "La maravilla" u ololiuhqui. Ambas

sustancias tienen semejanza qumica y farmacolgica con los neurotranmisores cerebrales noradrenalina, dopamina y la serotonina. El LSD 25 se ha utilizado en muchas ocasiones como el modelo farmacolgico de los alucingenos, ya que ha sido extensamente estudiado. Sin embargo ninguna de las sustancias antes mencionadas tiene actualmente usos teraputicos.

Clasificacin Legal Dado que se trata de sustancias sin uso mdico, no tienen clasificacin de tipo legal en la Ley General de Salud.

Farmacodinamia Los alucingenos actan sobre las estructuras subcorticales que regulan la emocionalidad, especficamente sobre la formacin reticular mesenceflica, el hipotlamo y los componentes rinenceflicos. El LSD 25 es un bloqueador eficaz del efecto contrctil de la 5hidroxitriptamina en el msculo liso, produciendo una respuesta febril y un bloqueo funcional del sistema adrenrgico. El LSD 25 actua principalmente a travs de los sistemas serotoninrgicos. Aunque no se conoce exactamente su sitio de accin, los alucingenos podran actuar en los receptores presinpticos serotoninrgicos inhibiendo la liberacin de serotonina, reduciendo por tanto, el espectro de la actividad neurotransmisora de esta sustancia. La disminucin en el recambio de serotonina se manifiesta principalmente por un aumento en la concentracin de cido 5-hidroxiindolactico, metabolito principal de la serotonina.

Vas de Administracin Las rutas por las que se suministra habitualmente el LSD 25, la mezcalina y la psilocibina son bsicamente orales y en ocasiones aisladas esta ltima se fuma. La dimetiltriptamina es inactiva por la va bucal y tiene que ser fumada o inhalada para producir los efectos psicodislpticos esperados.

Farmacocintica El LSD 25 se absorbe rpidamente por las dos vas, aparece en el plasma y en la bilis. No muestra afinidad especfica alguna, por lo que se fija extensamente en las protenas plasmticas. Su vida media es de aproximadamente 3 hrs. y sus efectos persisten hasta pasadas 12 hrs. El metabolismo ocurre principalmente en el hgado, por lo que es posible recuperar cierta cantidad en las heces y la orina.

Toxicologa En el hombre, la dosis de LSD 25 de 20-25 mcgr pueden producir efectos en individuos suceptibles. Estas dosis tienen poca accin sobre otros sistemas de la economa corporal. A dosis de entre 0.5-2 mcgr/kg los efectos somticos son percibidos en pocos minutos. Tras 2-3 hrs. de su ingestin, aparecen alucinaciones de tipo visual, labilidad afectiva y alteraciones sensoperceptuales mltiples, como la sensacin de la percepcin del tiempo, pudiendo tambin aparecer un sentimiento aterrador y profundo de pnico. Una dosis de 5 mg/k de mezcalina produce sntomas que pueden persistir ms all de 12 hrs. La psilocibina en cambio, requiere ser ingerida en dosis de 4-8 mg para experimentar efectos alucingenos que ocurren en el lapso de los primeros 10-15 minutos de su administracin y que pueden persistir por 2-3 hrs.

Para calcular la potencia de los efectos del LSD 25 como alucingeno, se tiene la referencia de que es 100 veces ms potente que la psilocibina y unas 4 000 veces ms que la mezcalina; esta ltima, produce vmito con mayor frecuencia que los otros alucingenos. En otras palabras la mezcalina y psilocibina tienen efectos muy similares al LSD 25 pero definitivamente menos potentes.

Efectos de los Alucingenos sobre Aparatos y Sistemas La mayora de estas sustancias tienen efectos intensos en el sistema nervioso autnomo perifrico, as como sobre el SNC. Sus efectos son tanto de tipo colinrgico como adrenrgico. A nivel del SNC la mayora de los alucingenos producen midriasis, hipo, tremor e incoordinacin motora, mientras la intoxicacin persiste. Las sensaciones perifricas son por lo general de hipertona muscular, rigidez y calambres musculares, especialmente de los msculos mandibulares y antigravitatorios. El episodio se acompaa de hiperreflexia, parestesias bizarras y distorsin de la percepcin propioceptiva. Tales cambios incluyen alteraciones perceptuales consistentes en distorsiones del tamao y lforma de los objetos, as como la distancia a la que stos se encuentran; las percepciones aberrantes del tipo de las cinestesias son frecuentes. Pueden existir alteraciones en la imagen corporal, la sensacin de separacin de una parte del cuerpo o incapacidad para reconocer como propio un segmento corporal. Las alteraciones afectivas son resultado del efecto en el SNC y pueden consistir en sensaciones de terror, ansiedad o hilaridad simplista. El efecto desinhibidor de los alucingenos se manifiesta desde el punto de vista electroencefalogrfico, como una hiperactividad elctrica del SNC. Los alucingenos incrementan la frecuencia cardiaca, la tensin arterial y la temperatura corporal; estos cambios no son, sin embargo, uniformes y pueden tambin ser efectos indirectos. Los

alucingenos producen adems rubor, diaforesis, psialorrea abundante, nusea y vmito, estos ltimos sntomas ocurren con ms frecuencia cuando se ingiere mezcalina.

Tolerancia y Dependencia A pesar de que en varios textos de la especialidad se consigna que no existe propiamente un estado de dependencia fsica ni psicolgica, algunos autores sealan que la genesis de dependencia a los alucingenos es aun controversial y por otro lado existe evidencia en contra de la literatura. No se ha podido demostrar la autoadministracin en animales y tampoco se tiene tipificada ni se reconoce un sndrome de abstinencia en humanos. Despus de dosis iniciales de 50 mcgr una o dos veces a la semana, o tras de 3-4 dosis diarias de LSD 25, se produce un alto grado de tolerancia para los efectos psquicos. Despus de un periodo de abstinencia similar al de administracin, la sensibilidad a los efectos reaparece. Existe tolerancia cruzada entre el LSD 25, la mezcalina y la psilocibina.

Sndrome de Intoxicacin En este pas los alucingenos ms frecuentemente consumidos son la psilocibina, la mezcalina y el LSD 25; en algunas regiones, el consumo simultneo de dos o ms de estas sustancias ha sido reportado. La intoxicacin con psilocibina no dura ms de 3 hrs., mientras que el LSD 25 y la mezcalina mantienen su efecto a lo largo de 12 horas continuas. La mayor parte de las intoxicaciones son autolimitadas, pero en algunos sujetos se producen episodios de pnico con agitacin psicomotora que llega a persistir hasta 24 hs. Estos episodios consisten en ansiedad extrema, delirios, paranoia, ataques de pnico, impulsos suicidas, convulsiones tnico-clnicas y alucinaciones terrorficas.

Diagnstico Nosolgico El diagnstico de la intoxicacin por alucingenos en la CIE-10, OMS se hace a partir de los siguientes criterios: A. Debe haber presencia clara de consumo reciente de uno o varios alucingenos en dosis suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una intoxicacin. n Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de la sustancia o sustancias, tal como se especifica ms adelante y de la suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognitivo, percepcin, afectividad o comportamiento, de relevancia clnica. n Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por otro trastorno mental o del comportamiento n La intoxicacin ocurre frecuentemente en personas que presentan adems otros problemas relacionados con el consumo de psicotrpicos. Se deben tener en cuenta los problemas como el consumo perjudicial, el sndrome de dependencia y el trastorno psictico. B. Debe existir comportamiento alterado o anormalidades perceptivas como se evidencia por al menos uno de los siguientes: n Ansiedad y temor n Ilusiones o alucinaciones auditivas, visuales y tctiles que aparecen en completo estado vigil y alerta n Despersonalizacin n Desrealizacin n Ideacin paranoide n Ideas de referencia n Labilidad afectiva o inestabilidad del humor n Hiperactividad n Actos impulsivos

Deterioro de la atencin Interferencia en el funcionamiento personal C. Al menos dos de los siguientes signos deben estar presentes: n Taquicardia n Palpitaciones n Sudoracin y escalofros n Temblor n Visin borrosa o diplopa n Midriasis n Incoordinacin
n n

Cuando deba hacerse el diagnstico diferencial sin una historia clnica clara y completa o sin anlisis toxicolgicos de orina y sangre, el diagnstico puede calificarse de provisional. Durante el estado de intoxicacin, el individuo se da cuenta que los cambios perceptivos se deben al efecto del alucingeno; es raro que el individuo crea que ha perdido el juicio y que no lo recuperar. Con frecuencia las imgenes y los pensamientos estn dominados por experiencias msticas y religiosas: el sujeto puede creer que ha conseguido una profundidad psicolgica que no es posible obtener de otro modo. A pesar de la potencia del LSD 25 y de que su efecto puede persistir ms all de las 12 hrs., a partir de 45 minutos despus de su ingestin, no es posible detectarlo en los lquidos corporales. En el caso del Sndrome de Intoxicacin por LSD 25 la gravedad parece tener relacin con la administracin de dosis excesivas. Entre el lmite de dosis de 1-16 mcgr/Kg y la gravedad reportada sobre los efectos psicofisiolgicos de la sustancia son proporcionales a la dosis. El sndrome completo comienza a desaparecer despus de las primeras 12 hrs. Tratamiento Dado que la mayora de las intoxicaciones por alucingenos no persisten ms all de medio da, el tratamiento no es necesario

excepto en aquellos casos en los cuales existe severa agitacin psicomotora que pone en peligro, tanto al paciente, como a otras personas. El tratamiento de las intoxicaciones autolimitadas debe ser hecho en la consulta externa. En esos casos existen dos alternativas teraputicas: 1. El uso de tranquilizantes benzodiacepnicos o 2. El uso de neurolpticos a dosis bajas. En el primer caso, la sedacin se puede lograr administrando 10 mg de diazepam (Valium) i.m. 3 veces al da; este mismo esquema va bucal, puede ser prescrito siempre que el paciente no vomite. El haloperidol (Haldol) a dosis v.o. de 2 mg 3 veces por da, puede ser til en el manejo de los casos de intoxicacin; cuando la persona no se encuentra francamente agitada. Durante el tiempo que el sndrome persista, se requiere una estrecha observacin del sujeto, ya que las alteraciones perceptuales o los trastornos del pensamiento existentes pueden inducirlo a ejecutar conductas potencialmente peligrosas. Mientras tanto, debe proversele de un ambiente estructurado destinado a su cuidado, con iluminacin suficiente para evitar sobreestimulacin sensorial o estado de pnico por deficiente estimulacin. Las personas que lo rodean deben manifestar actitudes de apoyo, tratando de evitar confrontaciones o intervenciones psicoteraputicas. Cuando ste persiste ms de 12 hrs. o el paciente muestra signos de conducta errtica o agresividad, la hospitalizacin puede ser una medida necesaria y de utilidad. Previamente a la hospitalizacin, debe efectuarse una cuidadosa evaluacin fsica y psiquitrica en busca de traumatismos craneoenceflicos, enfermedades infecciosas o metablicas. Cuando existe agitacin psicomotora, deber aplicarse haloperidol (Haldol) i.m. 10 mg. Si despus de 20 minutos la agitacin persiste, pueden aplicarse de 1020 mg de diazepam (Valium). Ambas dosis pueden ser repetidas cada 8 hrs., cuando persista la agitacin psicomotora.

El haloperidol (Haldol) al igual que otros neurolpticos, debe ser usado con precaucin en aquellos pacientes que han ingerido compuestos adulterantes especialmente aquellos que contienen anticolinrgicos (encontradas frecuentemente en los alucingenos que se venden en la calle). Estos efectos pueden ser potenciados por la accin de algunos neurolpticos -especialmente tioridazina (Melleril)- por lo que antes de prescribir estos medicamentos, habr que evaluarse la presencia de sntomas por anticolinrgicos, tales como: midriasis, arritmias, leo paraltico, hipotensin arterial, diplopa, retencin urinaria y alteraciones de la conduccin cardiaca. Adems se puede desencadenar, segn las sensibilidad de cada paciente, un cuadro de acatisia, inquietud y espasmos musculares, contorsiones, psialorrea y diaforesis secundarias a la dosis de haloperidol que deben contenerse con medicamentos antiparkinsnicos del tipo del trihexifenidil (Artane) o clorhidrato de biperideno (Akineton). Algunas veces la agitacin y la excesiva actividad fsica consecutiva a una reaccin psictica, pueden causar deshidratacin, por lo que puede requerirse la administracin adicional de lquidos, de acuerdo con el clculo de las prdidas insensibles. Tan pronto como la agitacin psicomotora cede, el paciente puede ser dado de alta del hospital o unidad de desintoxicacin, para llevar a cabo un tratamiento subsecuente en la consulta externa.

Sndrome de Abstinencia Se hace notar que la CIE-10, OMS no consigna la existencia de un Sndrome de Abstinencia al descontinuar el uso de psicotrpicos alucingenos, lo cual no parece tener relacin con la reaparicin del episodio psictico semejante al estado de intoxicacin aislado, denominado flashback o reviviscencias (similar al que ocurre por anfetamnicos) que es frecuente consecuencia del consumo de alucingenos. Dicha reviviscencia del efecto de una sustancia que acta sobre el organismo en ausencia de nuevo

estmulo, es un cuadro espordico y puede presentarse en cualquier momento en forma florida.

Trastornos Fsicos Coexistentes En la literatura cientfica no existen descritas en realidad alteraciones coexistentes asociadas al consumo agudo o crnico de alucingenos. Las complicaciones observadas parecen corresponder a los componentes adulterantes con que se mezclan los alucingenos ms que a la sustancia en s, pues estos compuestos contienen muchas veces frmacos atropnicos, capaces por s mismos de reproducir cuadros psicticos. En el caso del LSD 25, se han observado crisis convulsivas, as como reacciones orgnicas del tipo del flashback o reviviscencias consistentes en: midriasis, hiperreflexia e incoordinacin muscular que ocurren en forma un tanto aislada en algunos pacientes. En general parece haber recuperacin completa despus del uso de estas sustancias, pero cuando se presentan crisis convulsivas consecutivas al uso del LSD 25, stas pueden recidivar imprevisiblemente despus de semanas o incluso meses, sin experimentar de nuevo intoxicacin alguna. Si bien el tratamiento de estos estados es sintomtico no puede de ninguna manera considerarse especfico, por ello en trminos generales queda a criterio del mdico que maneja el caso. Para el Sndrome Convulsivo, referirse a la primera parte de este texto.

Trastornos Psiquitricos Coexistentes En algunos pacientes, el uso de alucingenos puede desencadenar estados alucinatorios que pueden acompaarse de ideacin autorreferencial, temor de perder la razn e ideacin paranoide. Los criterios diagnsticos del cuadro denominado Alucinosis ocasionado por el consumo de alucingenos son semejantes a los que presenta el episodio de Intoxicacin por Alucingenos clasificado en la CIE-10, OMS comentado anteriormente. Tambin se presentan cuadros esquizofreniformes que no remiten con la interrupcin de la sustancia que dio origen al trastorno psictico, en parte debida -o considerablemente, en opinin de algunos autores- a la personalidad premrbida del paciente y su capacidad de adaptacin general. Para ello es indispensable hacer una buena anamnesis que permita establecer el diagnstico diferencial. En el tratamiento de estos estados ha resultado de suma utilidad la administracin de neurolpticos butirofennicos del tipo del haloperidol (Haldol) a dosis/respuesta en esquema convencional. Los alucingenos pueden tambin asociarse a un trastorno delirante, que aparece poco tiempo despus del uso de estas sustancias, y no es debido a ningn otro trastorno fsico o mental como la esquizofrenia. Asociado al consumo agudo de alucingenos, se ha descrito un trastorno del estado de nimo que aparece 1-2 semanas despus del uso de alucingenos y se caracteriza por su persistencia, aun pasadas ms de 24 hrs. de haber ingerido el txico. Puede consistir en la aparicin de ansiedad o depresin, a menudo con sentimientos de reproche o culpabilidad excesiva acompaada de temor, tensin e inquietud. La persona puede ser incapaz de dejar de hablar y presentar dificultades para conciliar el sueo o continuar durmiendo, manifestando preocupaciones tales como el que "su cerebro est destruido; que se ha llevado ella misma a la locura o que ser incapaz de volver a su estado normal". Estos pensamientos no tienen por lo general una conviccin en el paciente y son por tanto ideas aisladas que no alcanzan a conformar propiamente un

estado delirante. Si se presenta alegra tambin puede presentar grandiosidad, pocos deseos de dormir, confusin, actividad incrementada y locuacidad. El curso del trastorno es variable, pudiendo oscilar de una experiencia breve y transitoria, a un episodio de larga duracin, difcil de distinguir de los trastornos del estado de nimo como las disforias y cuadros depresivos mayores. El tratamiento de los trastornos del estado de nimo deber ser sintomtico, para lo cual el uso de antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina como la fluoxetina (Prozac), paroxetina (Aropax, Paxil), sertralina (Altruline) y en su caso, los antidepresivos tricclicos como imipramina (Tofranil), clorimipramina (Anafranil) amitriptilina (Tryptanol) son tiles adems de otros como la amoxapina (Demolox), moclobemide (Aurorex) sulpiride (Ekuilid), maprotilina (Ludiomil). Cuando el caso lo amerita se recomienda la prescripcin sintomtica en lapsos no mayores de 1-2 semanas de hipnticos tales como midazolam (Dormicum), triazolam (Halcion), brotizolam (Lindormin) y flunitrazepam (Rohypnol). Como complemento de la informacin vertida sobre los antidepresivos, se muestran en el cuadro a continuacin los diferentes usos clnicos de los inhibidores de la monoaminooxidasa, IMAOS.

Cuadro 20. Usos Clnicos de los Antidepresivos IMAOS NOMBRE DEL FRMACO Fenelzina Tranilcipromina (Parnate) Isicarboxacida (Marplan) Moclobemide (Aurorex)
DOSIS PROMEDIO (Mg./Da)

45-90 20-60 30-70 300-600

Modificado de Cooper AJ.; O'Reilly RL. Update on monoamino oxidase inhibitors (MAOIS). J. New Dev. Clin. Med. 1991; 9:35-54.

Criterios de Canalizacin Slo cuando el paciente presente agitacin psicomotora severa que lo ponga en peligro, o la intoxicacin persista ms all de l2 horas y el paciente se muestre agresivo o con conducta errtica imprevisible, deber ser referido a un centro hospitalario para su atencin global y ms completa. De lo contrario, en presencia de sntomas leves o controlables debido a su corta duracin, el manejo en general, no presentar complicaciones.

9. FENILCICLIDINA, PCP
Descripcin La fenilciclidina o fenciclidina, PCP, es el nombre abreviado del compuesto conocido como 1-fenil-ciclo-hexilamina 1-piperidinociclohexano-carbonitrilo (PCP), comnmente llamado "cristal", ice o "polvo de ngel". Se trata de una sustancia sinttica usada en medicina veterinaria que se caracteriza por el poderoso efecto alucingeno que produce al actuar sobre el SNC, por las alteraciones en la percepcin del tiempo y espacio y los trastornos de la conducta que genera; sin embargo, al no relacionarse qumicamente con el LSD 25, existe duda acerca de su clasificacin. La fenciclidina fue originalmente utilizada como anestsico y pese al intenso efecto analgsico de la sustancia, las alteraciones psiquitricas, as como las alucinaciones provocadas por el frmaco, determinaron que ste dejara de utilizarse en la prctica mdica humana. La fenciclidina es un polvo blanco y cristalino que se disuelve fcilmente en agua, pero la inclusin de contaminantes durante su manufactura clandestina hace que su color y consistencia varen, del polvo blanco al marrn de aspecto gomoso. Este psicotrpico puede expenderse en tabletas, cpsulas, en forma de polvo o lquido. En ocasiones el producto es mezclado para su venta, con materiales vegetales del tipo del perejil, menta, organo o mariguana. En Mxico el abuso de la fenilciclidina, PCP, es relativamente poco frecuente y la mayora de los casos se reportaron aos atrs en faja fronteriza noroccidental del pas, que ahora no reporta frecuentes casos de esta sustancia adictiva.

Clasificacin Legal Al no producirse en Mxico la fenilciclidina, no se encuentra registrada por la Ley General de Salud.

Farmacodinamia Los sntomas que causa parecen tener relacin con la accin sobre receptores especficos para la fenilciclidina, PCP, en el cerebro. La fenilciclidina acta adems sobre los receptores NMDA, lo cual indica una accin glutaminrgica. Algunos estudios muestran tambin actividad sobre los receptores a opiceos. Las actividades agonistas de la PCP sobre la dopamina parecen ejercerse tanto a nivel de los receptores DA-1, como los DA-2, aunque la actividad de la sustancia podra ser mayor en estos ltimos. Las alteraciones en el sistema dopaminrgico parecen tener relacin con la desorganizacin conceptual, las alteraciones posturales, las estereotipias y los sntomas psicticos, tales como alucinaciones y delirios.

Vas de Administracin Las vas usuales de administracin son: la respiratoria por la inhalacin del su humo al fumarse, la bucal y la inyeccin intravenosa. Hoy da su consumo ha disminuido considerablemente, al punto que ya no se reportan casos con estos problemas

Farmacocintica Cuando el psicotrpico alcanza el torrente circulatorio por su administracin endovenosa la instauracin de los sntomas ocurre muy rpidamente, lo mismo sucede cuando es inhalada, en cuyo caso los sntomas aparecen dentro de los siguientes minutos. Sin embargo, este periodo es ms prolongado cuando la ruta de administracin es la oral.

Dado que la acumulacin de la PCP ocurre cuando se ingiere crnicamente o cuando ingresan al organismo dosis muy altas, la vida media del frmaco puede ser tan larga como 5 das, aunque las dosis bajas tienen vidas medias cortas. La acumulacin de la PCP ocurre en los tejidos grasos, despus de un tiempo prolongado de uso y la ingestin de dosis muy altas. Una fase de eliminacin tarda, tambin llamada Gama, ocurre despus de la saturacin de los tejidos grasos del cuerpo, aunque la cuantificacin de esta fase es difcil, dado que representa una curva con componentes asintomticos que se presenta, sobre todo, en consumidores crnicos.

Toxicologa Los sntomas que constituyen el Sndrome de Intoxicacin por PCP parecen tener correlacin con la dosis ingerida, independientemente de la rapidez con que el compuesto se metaboliza y es eliminado, lo cual hace una farmacodinamia interesante desde el punto de vista de su estudio. Una dosis de aproximadamente 5 mg produce un franco estado de intoxicacin. La duracin de ese periodo es usualmente de 4-6 hrs., pero algunos sntomas pueden persistir un da o ms. Las sobredosis de fenilciclidina son peligrosas y pueden llegar a producir la muerte. Al efecto conviene considerar el uso apropiado de exmenes de laboratorio para determinar el consumo reciente de la sustancia. De igual modo su utilidad se refleja tambin en el diagnstico diferencial de cuadros semejantes.

Efectos de la Fenilciclidina PCP sobre Aparatos y Sistemas La PCP parece actuar fundamentalmente a nivel del sistema lmbico, por lo que muchos de los componentes sintomticos de la

intoxicacin son muy parecidos a los observados en cuadros psicticos de tipo esquizofrnico. Los sntomas neurolgicos incluyen adems de la anestesia, hiperactividad refleja, rigidez muscular y convulsiones tnicoclnicas como en el Gran Mal. A nivel cardiovascular la PCP induce estados hipertensivos e incremento de la frecuencia cardiaca. El incremento de la tensin arterial puede producir ruptura de los vasos sanguneos cerebrales; la ingestin de la sustancia puede inducir insuficiencia pulmonar y cardiaca.

Tolerancia y Dependencia Algunos textos indican que si bien existe cierto grado de tolerancia no existe una dependencia como tal. No obstante otros comunicados internacionales afirman que se presentan ambas. La tolerancia se manifiesta en los pacientes crnicamente intoxicados, quienes han acumulado la sustancia en los tejidos grasos; la dependencia se produce a expensas de la sensacin de euforia que produce.

Sndrome de Intoxicacin El Sndrome de Intoxicacin por fenciclidina produce una sintomatologa caracterizada por indiferencia, desorientacin y prdida de la capacidad propioceptiva, entumecimiento, nistagmo, diaforesis, taquicardia e hipertensin.

Diagnstico Nosolgico Ya que la clasificacin de la CIE-10, OMS, no considera el diagnstico especfico para el trastorno txico por PCP sino por alucingenos cuyo comportamiento clnico es relativamente similar,

ste se puede realizar en su manifestacin clnica de intoxicacin, mediante otros criterios clnicos donde se muestran cambios conductuales desadaptativos. Por ejemplo beligerancia, agresividad, impulsividad, conducta imprevisible, agitacin psicomotora, deterioro de la capacidad de juicio, y asimismo, de la actividad social y laboral. En la primera hora despus del uso del frmaco (o menos, si es fumada, aspirada o inyectada por va endovenosa) suelen presentarse los siguientes sntomas: nistagmo vertical u horizontal, aumento de la presin sangunea o del ritmo cardiaco, insensibilidad o respuesta disminuida al dolor, ataxia, disartria, rigidez muscular, crisis epilpticas generalizadas tipo Gran Mal e hiperacusia. Cuando deba hacerse el diagnostico diferencial sin una historia clnica clara y completa o sin anlisis toxicolgicos de sangre y orina, el diagnostico puede calificarse como provisional. En los estados de intoxicacin leve, el paciente se encuentra agitado, excitado o agresivo, con incoordinacin motora gruesa, mirada fija, permanece mutista aunque con pupilas reactivas, puede haber prdida en la capacidad de respuesta a estmulos dolorosos, mostrndose sudoroso, con enrojecimiento cutneo y sntomas psicticos tales como: alteraciones de la imagen corporal y desorganizacin del pensamiento. En estos niveles de intoxicacin, el electroencefalograma puede mostrar actividad delta lentificada y rtmica. Dosis mayores inducen estados de estupor catatnico y estado de coma, en la que los ojos permanecen abiertos, las pupilas an reactivas con nistagmo en cualquier direccin, vmito, psialorrea, movimientos motores repentinos, mioclonas aisladas, rigidez muscular a la estimulacin, enrojecimiento cutneo, diaforesis, fiebre y sensaciones perifricas disminuidas. El electroencefalograma puede mostrar actividad lentificada de tipo Delta con actividad paroxstica Teta.

En las intoxicaciones muy graves, el paciente se encuentra en estado de coma que dura ms de 12 hrs., aunque con fluctuaciones del estado de conciencia, permaneciendo con los ojos cerrados, el tamao de las pupilas es variable y pueden encontrarse en capacidad de responder. La hipertensin arterial tambin se encuentra en esta etapa, observndose adems, postura de opisttonos o de descerebracin con movimientos repetitivos, rigidez muscular, convulsiones tnico-clnicas y sensaciones perifricas ausentes. Los reflejos corneales y de deglucin pueden estar ausentes, coexistiendo temperatura corporal elevada. En este nivel de intoxicacin, el electroencefalograma puede mostrar ritmo Delta lento y disrritmia de tipo Teta.

Tratamiento Las intoxicaciones leves con PCP pueden ser tratadas en la consulta externa, dado que sus efectos se disipan en un periodo de horas. En esos casos, se recomienda la utilizacin i.m. de diazepam (Valium) en dosis de 10-20 mg varias veces al da segn sea necesario. Las intoxicaciones ms severas, deben ser tratadas en un medio hospitalario despus de una evaluacin integral. Cuando la persona ha ingerido dosis altas, pero se encuentra consciente, el vmito deber inducirse a fin de remover la mayor parte de los residuos de la cmara gstrica; en ese caso el anlisis toxicolgico del material vomitado es importante para la deteccin de PCP u otras sustancias. En todos los casos de intoxicacin severa, deber canalizarse una vena perifrica a fin de administrar medicamentos y lquidos. Si la condicin del paciente mejora, deber continuar en observacin las siguientes 6 hrs., y planear su transferencia para manejo ambulatorio posterior en consulta externa. Si el paciente desarrolla episodios de agitacin psicomotora, debern tomarse las medidas para protegerlo a l y a otras personas. Esto es especialmente importante ya que al existir analgesia, la persona no percibe dolor, por lo que puede daarse seriamente. En

todo caso, se evitar la sujecin, a fin de prevenir la rabdomilisis -y la consecuente insuficiencia renal-, recurriendo preferentemente al uso i.m. de diazepam (Valium) en dosis i.v. de 10-20 mg, cuando se presentan crisis convulsivas . Las dosis repetidas de diazepam pueden disminuir la depuracin renal de la PCP o inhibir su metabolismo, prolongando su vida media, lo cual formaliza una contraindicacin que deber tenerse presente. En ningn caso se recomienda la administracin de barbitricos, dado que puede ocurrir un efecto sinrgico depresor. Cuando las convulsiones persisten o aparece un incremento en el tono muscular, el paciente debe transferirse a una unidad de terapia intensiva, en donde debe considerarse el uso de bloqueadores musculares y de ventilacin mecnicamente asistida. La intoxicacin severa requiere adems, de un equilibrio hdrico adecuado para mantener un flujo urinario promedio de 2 ml/kg/h. El cloruro de amonio en dosis de 0.5-1 gr., administrado 4 veces al da por va oral, puede disminuir el pH urinario y promover la eliminacin del frmaco; sin embargo, para esos fines el pH de la orina siempre debe mantenerse acidificado por debajo de 5. En intoxicaciones muy graves, dosis de 3 gr/4 hrs., de cloruro de amonio han sido usadas con buenos resultados. La administracin de 30-40 gr de carbn activado cada 6-8 hrs., puede ser efectiva en la disminucin de la actividad de la PCP que est siendo resecretada al estmago, ya que el carbn se une a la sustancia. Todos los pacientes que presentan convulsiones tnico-clnicas, estados de coma prolongados o profundos, que requieren de respiracin asistida o aquellos cuyo estado tiende al deterioro, debern ser tratados en una unidad de terapia intensiva, en donde el pH sanguneo deber ser disminuido a un punto entre 7.2-7.27 (siempre y cuando el sujeto no presente traumatismos creaneoenceflicos, enfermedad heptica o presencia de mioglobulina en la orina); para ello, es necesario administrar 2.75 mEq/l/kg de clorhidrato de amonio, en una concentracin de 1-2% en solucin salina, a una velocidad que no exceda los 5 ml/minuto. En adultos, esta solucin deber administrarse en un equipo de

venoclisis diferente al que perfunde otras soluciones. Cuando se diminuye el pH de la sangre, la intoxicacin simultnea por otras sustancias, requiere consideraciones acerca de sus caractersticas especficas, dado que por ejemplo la excrecin urinaria de fenobarbital y salicilatos se reduce con la disminucin del pH urinario, por lo que la acumulacin de esas sustancias en el lquido cefalorraqudeo puede ocurrir. La excrecin de PCP puede ser incrementada al doble, por medio de la administracin de un diurtico tipo furosemida (Lasix) en dosis. i.m. o i.v. de 20-40 mg. Para mejores resultados el pH urinario debe ser cido, tan bajo como 5.5 o menos. En los pacientes comatosos deben vigilarse continuamente las funciones cardiovascular y respiratoria. En este caso, la hemoperfusin con carbn ha sido exitosamente manejada, empero este procedimiento slo debe ser aplicado en casos de intoxicacin muy severa.

Sndrome de Abstinencia No se ha reportado que la sustancia cause estados de abstinencia ni tampoco se describen en la literatura cientfica trastornos fsicos o psiquitricos coexistentes de importancia a mencionar, por lo tanto no se recomienda un manejo particular para este sndrome. Sin embargo a nivel fsico se han reportado alteraciones del tipo disfuncin neurolgica que aunque no han sido concluyentes seala la posibilidad de cuadros disparados por la suspensin del consumo. Asimismo, a nivel psiquitrico se han reportado episodios psicticos hasta de dos semanas de duracin con manifestaciones esquizofreniformes, estados confusionales letrgicos y dificultades para la concentracin.

10. NICOTINA (TABACO) Descripcin La nicotina se aisl por primera vez de las hojas del Tabaco, denominado Nicotiana Tabacum en 1828 por Poselt y Reiman, describindose sus acciones sobre los ganglios autonmicos en 1889. Se trata de uno de los pocos alcaloides naturales lquidos libres en la naturaleza cuyas principales caractersticas son ser incoloro y vol-til, altamente soluble en agua salina y no tener efecto teraputico alguno. Poco tiempo despus del ingreso del tabaco a Europa se estableci claramente que para algunas personas, el uso puede fcilmente convertirse en una dependencia anloga a lo que les sucede a los bebedores de etanol. No obstante ni esta ni otras consideraciones basadas en aspectos mdicos o econmicos han logrado disminuir el consumo de tabaco en el planeta. Desde entonces la cantidad de fumadores se ha incrementado notoriamente y en las poblaciones consumidoras desde la posguerra de la Segunda Guerra Mundial, se incluyen las mujeres y los jvenes al igual que sucede con el consumo de bebidas alcohlicas. El consumo de tabaco durante la primera mitad del siglo XX no fue considerado como una adiccin; por el contrario lleg a formar parte de la vida social y se reconoci como una aficin o hbito digno de emularse para llegar a ser "gente de prestigio, xito o mejor apariencia"; por un lado rito de iniciacin a la adolescencia-adultez y por el otro, como un estilo de vida necesario para deleitarse con los "placeres de la vida".

Clasificacin Legal La amplia permisibilidad ofrecida durante tanto aos al tabaquismo permiti que en Mxico y otros pases del mundo se haya reflejado tal punto de vista en la legislacin, que sobreconsider a los

fumadores y subestim a los no fumadores denominados fumadores pasivos (acompaantes) que toleraron por muchos aos el consumo indiscriminado del tabaco. Al mismo tiempo que se asuma claramente que el uso continuo de ste predispone a la presentacin de mltiples problemas mdicos y psquicos que van desde las enfermedades cardiacas y respiratorias y concluyen con diversas formas de cncer, lleg a ser obvio el punto de vista de que el tabaco no podra por ms tiempo pasar por hbito inocuo personal exento de repercusiones mdicas y psicosociales. El tabaco y su consumo no est legislado en Mxico por cuanto a su privacin como psicotrpico daino, ya que en ese sentido es un frmaco legal. Sin embargo si existen restricciones apropiadas en el sentido de su consumo en reas, lugares y zonas pblicas.

Farmacodinamia La iniciacin del hbito de fumar guarda muy estrecha relacin con factores psicolgicos y sociales. Los jvenes an se inician a temprana edad (con oscilaciones entre los 12-17 aos aproximadamente) en casi todos lo pases del orbe. Se dice que las razones para hacerlo tienen que ver con alguna "necesidad interior" o bien obedece a un conjunto de razones sociales. Sea como fuere, se sabe que la nicotina del tabaco es el reforzador de la conducta de fumar en el individuo habituado, pero sin duda otros muchos factores se encuentran implicados adems de la regulacin plasmtica de nicotina. En los humanos la nicotina provoca un decremento en el tono muscular esqueltico con la consecuente depresin del reflejo patelar, siendo el curso de ambos paralelo a los niveles nicotnicos encontrados en el plasma. Ademas existe un modelo caracterstico de alertamiento encontrado en el electroencefalograma (desincroniza-cin y decremento de la actividad Alfa) y una estimulacin conductual, lo cual habla claramente de la estimulacin que ejerce sobre el SNC. La nicotina estimula adems la secrecin

salival, inhibe las contracciones peristlticas del estmago y por ello retarda el vaciamiento gstrico. Asimismo libera norepinefrina de las terminaciones nerviosas de los nervios perifricos, estimula la liberacin de catecolaminas de la mdula adrenal e incrementa los niveles plasmticos de cortisona y de la hormona de crecimiento. Estudios realizados en animales sugieren que este psicotrpico libera norepinefrina y dopamina; puede aumentar o disminuir la liberacin de acetilcolina del tejido cerebral y puede afectar tambin los niveles cerebrales de serotonina, pero ello no aclara todava los mecanismo del reforzamiento. En otras palabras, para dar una idea de la reiteracin tabquica, se estima que un fumador que aspire de 8-10 bocanadas por cigarrillo con un promedio de una cajetilla por da, sta refuerza su conducta aproximadamente 50-70 000 veces al ao.

Vas de Administracin Aunque la nicotina del tabaco puede tambin ser administrada por aplicacin parenteral a travs de preparados farmacolgicos y la va oral, su dosis habitual se suministra por inhalacin. Se utiliza tambin de manera tpica por medio de parches para combatir la adiccin.

Farmacocintica La nicotina se absorbe no slo por mucosa oral y el tubo digestivo sino por la piel y el aparto respiratorio. Del 80-90% de la dosis se metaboliza en el hgado y en menor grado en el rin y pulmn. El principal metabolito de la nicotina es el cido Gama 3 piridilgamaoxobutrico y se elimina fundamentalmente por va renal, donde su velocidad de excrecin depende del pH o acidificacin de la orina. Puede ser excretada simultneamente por la leche de la madres fumadoras, en cierta proporcin a la dosis consumida. Una persona

fumadora fuerte o pesada, puede eliminar por la leche hasta 0.5 mg por litro. Toxicologa El tabaco es una de las sustancias ms txicas de las que se tiene nocin. Acta a una velocidad comparable al cianuro potsico. Las intoxicaciones involuntarias ocurren frecuentemente como consecuencia de la ingestin de insecticidas o nebulizadores en las que la nicotina se encuentra presente; o bien, cuando los nios ingieren dosis de productos con tabaco. La dosis fatal media para un adulto es probablemente cercana a 60 mg. De hecho hay cigarros que pueden contener 20-30 mg en total. Aparentemente la absorcin gstrica de la nicotina proveniente del tabaco no es significativa para explicar el vmito que se presenta en respuesta a la dosis, mismo que puede tener origen central. El porcentaje de nicotina habido en los cigarrillos es muy variable, con rangos que oscilan entre 0.5-8.0 mg. Un promedio habitual de nicotina por cigarrillo es de 6-8 mg. En cambio en el cigarro puro los promedios de su manufactura oscilan entre 15 a ms de 40 miligramos. Se han aislado ms de 500 componentes de las partculas y gas inhalado del cigarrillo. Adems de piridina y otras bases nitrogenadas, cidos voltiles, sustancias fenlicas y acrolena, se encuentran tambin muchos compuestos que indudablemente participan en produccin de la irritacin de la mucosa respiratoria, y son productos potencialmente carcinognicos.

Sndrome de Intoxicacin La intoxicacin es rpida y sus signos agudos ms frecuentes son nusea, sialorrea, dolor abdominal, vmito, diarrea, sudor fro, cefalea, mareo y vrtigo, confusin auditiva y visual, marcada debilidad. En ocasiones la postracin ocurre con cada de la tensin

arterial y dificultad para respirar, el pulso es dbil, rpido e irregular, terminando en colapso con o sin convulsiones. La muerte puede aparecer en poco minutos por falla respiratoria y parlisis de los msculos de la respiracin.

Diagnstico Nosolgico La Intoxicacin aguda debido al consumo de tabaco (nicotina) se diagnostica en la CIE-10, OMS, como sigue: A. Debe haber presencia clara de consumo reciente de cigarrillos (y en su caso ingestin de tabaco) en dosis suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una intoxicacin. n Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de la sustancia, tal como se especifica ms adelante y de suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognitivo, percepcin, afectividad o comportamiento, de relevancia clnica. n Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por otro trastorno mental o del comportamiento n La intoxicacin ocurre frecuentemente en personas que presentan adems otros problemas relacionados con el consumo de psicotrpicos. Se deben tener en cuenta los problemas como el consumo perjudicial, el sndrome de dependencia y el trastorno psictico. B. Debe existir comportamiento alterado o anormalidades de la percepcin como se evidencia por al menos uno de los siguientes: n Insomnio n Sueos extraos n Labilidad afectiva o inestabilidad del humor

Desrealizacin Interferencia con el funcionamiento personal C. Al menos uno de los siguientes signos deben de estar presentes n Nusea o vmito n Diaforesis n Taquicardia n Arritmias cardiacas
n n

Tratamiento Cuando la intoxicacin es resultado de ingestin oral, se debe inducir el vmito cuanto antes, si es posible con jarabe de Ipecacuana o realizar lavado gstrico para remover las dosis que hubiera remanentes en la cavidad gstrica o aplicar va sonda nasogstrica, carbn activado para ser depositado en cavidad. La respiracin artificial con administracin de oxgeno debe implantarse cuanto antes y mientras sea necesaria, as como otras medidas de manejo, incluidas las pertinentes al estado de choque.

Efectos de la Nicotina (tabaco) sobre Aparatos y Sistemas La mayor parte de los efectos de la nicotina se establecen a largo plazo debido a la farmacodinamia desarrollada por el uso crnico del tabaco. La relacin entre el uso crnico y la aparicin de trastornos mdicos se conoce desde hace muchos aos. Estimaciones conservadoras sealan que la reduccin de la esperanza de vida por cada cigarillo consumido es de 14 min.. Se trata de la droga que ms muertes causa y cuya adiccin es de las ms difciles de manejar. El carcinoma del pulmn es un conocido efecto del tabaquismo as como otros cnceres de la cavidad bucal la laringe y el esfago como los epiteliomas de las mucosas.

El sndrome respiratorio del fumador, caracterizado por disnea, sibilancias respiratorias, constriccin farngea, dolor torcico y frecuentes cuadros respiratorios infecciosos superiores e inferiores, a menudo confundidos con asma bronquial son cuadros que suelen curarse con la sola reduccin o interrupcin definitiva del hbito tabquico. Trastornos cardiovasculares como los problemas coronarios, los accidentes cerebrovasculares, la extrasistolia y los ataques paroxsticos de taquiarritmia atrial e incremento de amplitud e inversin de la onda T al electrocardiograma, son hallazgos regulares estrechamente relacionados con el consumo crnico de tabaco, junto con la facilitacin en la aparicin de problemas tromboemblicos que contribuyen decisivamente a la enfermedad coronaria. Se sabe que ms del 90% de los pacientes con tromboangetis obliterante o Enfermedad de Buerger son fumadores, provocando vasoconstriccin perifrica especialmente patente a nivel de la piel. Adems, las estadsticas sugieren que la participacin del tabaco en la gnesis de problemas gastrointestinales como la ulcera gastroduodenal, es un factor determinante. El tabaco tambin mantiene relacin estrecha con otros problemas reproductivos, la preeclampsia, la restriccin de la capacidad reproductiva, un mayor nmero de abortos y alta incidencia de mortalidad perinatal con productos de bajo peso al nacimiento. La ambliopa tabquica es una secuela que aunque rara, es vista en algunos fumadores. Esta se caracteriza por la reduccin sbita de la agudeza visual especialmente en la visin central de los objetos con color; condicin que puede progresar a la atrofia del nervio ptico con dao permanente a la visin o amaurosis que requiere de la absoluta cesacin del consumo de tabaco.

Tolerancia y Dependencia Desde 1991 se tiene caracterizado y documentado un sndrome de abstienencia a la nicotina cuyas manifestaciones incluyen a la irritabilidad. No hay duda de que se trata de una sustancia altamente adictiva que produce cuadros de adiccin patente ntimamente relacionados con el fenmeno de reforzamiento por la inhalacin repetida y apoyada en mltiples factores condicionantes de tipo psicolgico (personalidad y otros hbitos) lo mismo que de carcter social y cultural.

Sndrome de Abstinencia En relacin con la abstinencia no est claro todava hasta dnde convergen la irritabilidad como consecuencia de la privacin o suspensin de la actividad reforzada por largo tiempo y la privacin del agente farmacolgico, pero los manuales internacionales la catalogan como un sndrome de abstinencia como tal.

Diagnstico Nosolgico La Clasificacin Internacional de las Enfermedades clasifica el Sndrome de Abstinencia de Tabaco (nicotina) con los siguientes criterios: A. Se deben de satisfacer los criterios generales para el Sndrome de Abstinencia: n Debe ser evidente la reciente suspensin o disminucin del consumo de la sustancia despus de un uso repetido y habitualmente prolongado y/o a altas dosis. n Sntomas y signos compatibles con el conocido cuadro clnico de un sndrome de abstinencia.

Los sntomas y signos no se justifican por ningn otro trastorno mental o del comportamiento. B. Dos de los siguientes signos deben de estar presentes n Deseo imperioso de tabaco n Malestar o debilidad muscular n Ansiedad n Humor disfrico n Irritabilidad e inquietud n Insomnio n Aumento del apetito n Incremento de la tos n Ulceraciones bucales n Dificultad en la concentracin
n

Tratamiento Como en el caso del Sndrome de Abstinencia de las anfetaminas y simpaticomimticos y en el de la cocana y cafena, la abstinencia de nicotina no tiene un tratamiento especfico. Si biene cierto que existe una modalidad teraputica para la abstienencia de nicotina consistente en el uso de parches drmicos y de goma de mascar con nicotina y estos tratamientos son aceptados para ayudar a un retiro gradual de la sustancia adictiva en cuestin, tal modalidad no es ampliamente diseminada para su uso en los centros de atencin. Por otra parte, se sugiere el manejo paliativo del paciente mediante la administracin de antidepresivos e hipnticos cuando se requieran. Estos ltimos, prescritos por tiempos no prolongados de 2-3 semanas, una vez controlada la sintomatologa fundamental. En las tres condiciones mencionadas, al igual que en la mayora de los casos de dependencia a frmacos que habitualmente se presenta mltiple, se recomienda el manejo psicoteraputico concomitante a largo plazo en cualquiera de sus modalidades: individual, de pareja, familiar o grupal.

11. DISOLVENTES VOLTILES

Descripcin Los disolventes voltiles (denominados en la literatura mundial inhalantes, inhalables, solventes, etc.) incluyen como grupo qumico a algunos hidrocarburos aromticos y alifticos que forman un amplio grupo de sustancias destinadas fundamentalmente al uso industrial, cuyas frmulas y estructuras varan, pero que no obstante comparten caractersticas farmacolgicas en relacin con su consumo para fines txicos. Genricamente considerados, los inhalables son sustancias voltiles aunque no todos ellos son disolventes, ya que sus usos y aplicacin varan considerablemente. La caracterstica en que ms se asemejan estos productos es en el hecho de ser productos voltiles. Los disolventes voltiles contenidos en pegamentos, lacas, removedores de pintura, quitaesmaltes y lquidos limpiadores, son los productos de mayor abuso para producir estados de intoxicacin. Tales productos estn compuestos principalmente de nafta, destilados del petrleo, etilacetato, metil-etilcetona, tolueno, metil-isobutilcetona, metil-celosolveacetato, clorhidrato de metileno, metanol, acetona, benzol, tricloroetileno y xileno.

Clasificacin Legal Dado que no se trata de sustancias de uso mdico sino de txicos, los disolventes voltiles no se encuentran clasificados como frmacos en los artculos 126 y 127 de la Ley General de Salud; su venta, en cambio se encuentra sujeta a regulaciones y restricciones ms particulares.

Farmacodinamia Estudios recientes indican que el mecanismo de accin de los disolvente voltiles es a travs de la interaccin con receptores acoplados a canales inicos (NIDA, 1996). Consecuentemente, resultan inhibidores del Sistema Nervioso Central, donde producen funcionalmente una intensa depresin y estructuralmente un dao permanente. El efecto depresor parece ser consecuencia de la inhibicin de la neurotransmisin por modificaciones ocurridas en la permeabilidad de la membrana neuronal. No se conoce mucho acerca de la bioqumica de los disolventes, pero en algunos animales de experimentacin, la inhalacin de xileno, induce a un incremento en la actividad de la enzima dismutasa superxido microsomal. Los efectos sobre diversas enzimas no parecen ser tan importantes.

Vas de Administracin Las formas de suministro involucran fundamentalmente la inhalacin, ya sea por la nariz, boca o ambas. sta se realiza a menudo de manera directa o vertiendo el producto en un pao o estopa, a fin de facilitar la volatilizacin del producto

Farmacocintica Los disolventes se volatilizan rpidamente y atraviesan la membrana alveolocapilar en donde, debido a la amplia superficie pulmonar ingresan de inmediato al torrente sanguneo. Su alta afinidad por las grasas y su fcil solubilidad al agua, permiten a estas sustancias atravesar con rapidez la barrera hematoenceflica y obtener altas concentraciones en el tejido cerebral, por lo que el efecto clnico es observable de inmediato.

Debido a las propiedades comentadas anteriormente y al pequeo tamao de las molculas, la absorcin de los disolventes voltiles tambin se lleva a cabo a travs de la piel, aunque sta no es una va frecuente de administracin reportada con fines de abuso. Las variaciones en la absorcin de los disolventes se deben esencialmente a factores intrnsecos del sujeto, entre ellos la ventilacin alveolar, la perfusin tisular y los contenidos grasos del cuerpo, entre otros. En el caso del tolueno, a partir de los 2 min. de iniciada la inhalacin, es posible detectar el txico en la sangre; 10 minutos despus los niveles se incrementan, aunque sin relacin a su proporcin los efectos clnicos disminuyan. Una parte de los disolventes voltiles se excretan por el aparato respiratorio; por ello, es posible percibir el olor caracterstico aun pasado el periodo de intoxicacin.

Toxicologa Se desconocen las dosis txicas de los diferentes disolventes voltiles, pero parecen variar de sujeto a sujeto. La toxicidad de estas sustancias de abuso en los rganos y aparatos con alto contenido graso, se encuentra determinada por las propiedades qumicas de estas sustancias. La rpida distribucin, absorcin y fijacin de los disolventes en el SNC, genera los efectos clnicos de manera rpida e intensa.

Tolerancia y Dependencia El consumo de estos txicos induce el fenmeno de tolerancia. manifestado como refractariedad sintomatolgica. No obstante, en algunos casos de inhalacin involuntaria pasiva crnica, se han descrito episodios temporales de intolerancia, caracterizados por mareo y nusea.

La dependencia que se establece con el uso continuado de estas sustancias parece ser fundamentalmente de tipo psicolgico, y no se ha logrado esclarecer la existencia de un Sndrome de Abstinencia formal, aunque se sospecha. Cabe sealar que cuando se caracteriza a los factores psicolgicos como causa de dependencia, no debe interpretarse necesariamente como de menor gravedad frente a la dependencia fsica, ya que uno u otro son capaces de mantener el ciclo adictivo por igual, siendo ms grave aun cuando lo refuerzan ambos.

Sndrome de Intoxicacin En Mxico la mayor parte de las intoxicaciones por disolventes voltiles son voluntarias, causadas por la inhalacin de tolueno, benceno, xileno, metilacetona, metil-etilacetona y otros. Dichas sustancias se encuentran en pegamentos plsticos y otras sustancias disolventes voltiles contenidas en lacas y pinturas. Con mucho menor frecuencia se observa la inhalacin de productos de limpieza contenidos en aerosoles. En ocasiones se recurre a la combinacin de 2 o ms sustancias mezcladas. La intoxicacin es causada por el ingreso de los disolventes voltiles, contenidos en la sangre, hacia el SNC. De modo que los sntomas son resultado del efecto txico de las sustancias sobre las estructuras cerebrales.

Diagnstico Nosolgico El diagnstico se hace clnicamente. En la mayora de los pacientes, la intoxicacin producida por disolventes voltiles produce importantes alteraciones conductuales, cognitivas y motoras gruesas que permiten descubrir el estado de intoxicacin. En ocasiones, la presencia del olor caracterstico del disolvente o la presencia de manchas de pegamento en la ropa o la piel, pueden ayudar a hacer el diagnstico.

El diagnstico nosolgico de la intoxicacin por disolventes voltiles en la CIE-10, OMS, se hace a partir de los siguientes criterios: A. Debe haber presencia clara de consumo reciente de uno o varios disolventes voltiles en dosis suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una intoxicacin. n Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de la sustancia o sustancias, tal como se especifica ms adelante y de la suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognitivo, percepcin, afectividad o comportamiento, de relevancia clnica. n Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por otro trastorno mental o del comportamiento n La intoxicacin ocurre frecuentemente en personas que presentan adems otros problemas relacionados con el consumo de psicotrpicos. Se deben tener en cuenta los problemas como el consumo perjudicial, el sndrome de dependencia y el trastorno psictico. B. Debe existir comportamiento alterado como se evidencia por al menos uno de los siguientes: n Apata y letargo n Tendencia a discutir n Agresividad n Labilidad afectiva o inestabilidad del humor n Juicio alterado n Deterioro de memoria y atencin n Retardo psicomotor n Interferencia en el funcionamiento personal C. Al menos uno de los siguientes signos deben estar presentes: n Marcha inestable n Dificultad para mantenerse en pie n Disartria

n n n n

Nistagmo Nivel de conciencia disminuido (P.ej. estupor/ estado de coma) Debilidad muscular Visin borrosa o diplopa

Cuando hay intoxicacin aguda por disolventes voltiles grave puede acompaarse de hipotensin e hipotermia as como depresin de los reflejos osteotendinosos, ROT. Cuando deba hacerse el diagnstico diferencial sin una historia clnica clara y completa o sin anlisis toxicolgicos de orina y sangre, el diagnstico puede clasificarse de provisional. Dado que el efecto primario de los disolventes voltiles es una depresin del SNC, se pueden observar una variedad de signos y sntomas secundarios. Durante la intoxicacin se exhibe una variedad de conductas que resultan de la desinhibicin sexual y de la conducta agresiva. La intoxicacin se acompaa de un sentimiento de omnipotencia e inquietud. Otros sntomas son el embotamiento, sensacin de flotacin o de girar en el espacio, distorsin de los tamaos, formas y colores de los objetos. La persona intoxicada puede experimentar percepciones complejas consistentes en escenas vvidas de su pasado, pero esta alteracin es ms frecuente en las personas que han inhalado crnicamente estos txicos. El enrojecimiento facial, los dolores de cabeza y la rinorrea son sntomas frecuentes. El efecto txico es evidente casi inmediatamente despus de la inhalacin; las manifestaciones clnicas usualmente persisten 15-45 minutos despus de que la inhalacin ha cesado. La somnolencia y letargo pueden ser experimentados durante las prximas 2 hrs. Despus de este periodo la intoxicacin desaparece y la conciencia se recupera plenamente. Frecuentemente se evidencian periodos amnsicos durante la intoxicacin aguda. La intoxicacin moderada es usualmente breve y se manifiesta por una excitacin inicial, con dificultad para la concentracin y el juicio, alteraciones perceptuales,

taquisfigmia, ataxia, disartria y componentes delirantes. En el transcurso de 1-2 hrs., la persona recupera completamente la conciencia y sus funciones vitales se normalizan. La intoxicacin severa se produce generalmente por efecto de la inhalacin repetida y continua; este episodio se acompaa de conducta auto y heterodestructiva. La conducta francamente errtica puede estar presente. Sin embargo, dosis mayores producen letargo, depresin de los reflejos, fibrilacin ventricular, hipotensin, insuficiencia cardiaca y depresin de la contractilidad del miocardio. El cuadro puede terminar con la muerte del paciente por hipoxia, mientras la persona se halla en estado comatoso, en donde la broncoaspiracin de material vomitado es comn.

Tratamiento La mayora de las intoxicaciones no severas, pueden ser tratadas en la consulta ambulatoria, siempre y cuando no existan complicaciones mdicas o psiquitricas que ameriten la derivacin de la persona a un servicio de emergencia. El tratamiento en la consulta externa debe decidirse con base en los resultados del examen fsico (siendo de especial importancia la porcin neurolgica) y la exploracin psiquitrica. Debe evitarse el uso de medicamentos, dado que la intoxicacin desaparece rpidamente, pero si el paciente se encuentra agitado es conveniente aplicar haloperidol (Haldol) en dosis i.m. nica de 5-10 mg o bien, segn sea el curso del episodio en las primeras hrs. Cuando el tratamiento se lleva a cabo en un servicio de emergencia, debe efectuarse un breve pero completo examen del estado fsico y psiquitrico, descartando otras causas posibles de alteraciones delirantes y psicticas, enfatizando la bsqueda de patologa traumtica, infecciosa o metablica.

No existe un tratamiento especfico de la intoxicacin por disolventes voltiles, las medidas deben dirigirse a la correccin de las alteraciones que acompaan estos episodios. Cuando el individuo se encuentra agitado, el haloperidol a dosis parenterales de 5-10 mg, mejora el cuadro. La dosis puede ser repetida tres veces al da en caso de que se desencadene un cuadro psictico o que la agitacin persista. Si la condicin del paciente mejora despus de su arribo al servicio de emergencia, slo es necesario observar su evolucin unas horas ms para posteriormente continuar el tratamiento en la consulta externa. Si el paciente presenta deterioro o prdida de la conciencia, debe evitarse la aplicacin de frmacos, especialmente aquellos que potencializan el estado de depresin nerviosa. En este caso es necesario monitorizar frecuentemente los signos vitales y aplicar los principios de manejo comentados en la primera parte de este manual. Cuando las medidas de sostn no son suficientes y el paciente no mejora en su condicin o desarrolla complicaciones cardiovasculares, como la fibrilacin ventricular, deben prescribirse antiarrtmicos de acuerdo los lineamientos proporcionados en la primera parte del manual. La deficiente oxigenacin puede requerir de la administracin de oxgeno por catter nasal, a las dosis ya comentadas. En casos graves, exigen de asistencia mecnica para la ventilacin adecuada del sujeto, continuando el monitoreo de los signos vitales, en particular la funcin cardiaca. Las alteraciones hdricas y la reposicin del volumen necesario deben ser consideradas para corregir la hipotensin, cuando sta se ha producido. Si el paciente no mejora o tiende a empeorar en el curso de las primeras horas, el tratamiento debe continuar en un servicio de terapia intensiva.

Sndrome de Abstinencia No se ha logrado identificar un sndrome de abstinencia relacionado con la supresin del consumo abusivo y txico de estas sustancias.

Efectos de los Disolventes Voltiles sobre Aparatos y Sistemas Aunque la inhalacin de disolventes voltiles produce efectos en varios aparatos y sistemas, en trminos de toxicidad aguda, los trastornos ms evidentes se ejercen a nivel del Sistema Nervioso Central y los aparatos cardiovascular y respiratorio. En el SNC, los disolventes parecen tener un efecto ms o menos selectivo sobre algunas de sus porciones, aunque los cambios histopatolgicos producidos tienen relacin directa con el tiempo de exposicin y dosis habitual de consumo. Durante la intoxicacin aguda, los registros electroencefalogrficos muestran una lentitud discreta de la actividad elctrica de la corteza cerebral. El uso crnico genera alteraciones funcionales y estructurales en las neuronas motoras corticales y medulares, as como en el hipocampo, tlamos pticos, sustancia reticular y cerebelo, tanto nuclear como neurofibrilar. Asimismo, se han observado alteraciones del lecho vascular, que van desde la tumefaccin endotelial hasta la esclerosis de la pared y la trombosis. Los disolventes voltiles modifican la permeabilidad capilar, alterando su estructura y la barrera hematoenceflica. Adems inducen modificaciones en el ncleo de las clulas nerviosas consistentes en picnocitosis, vacuolizacin citoplsmica, fragmentacin de las neurofibrillas y de los grumos de Nissl. Tambin producen desmielanizacin de los nervios perifricos. En el aparato respiratorio, las sustancias voltiles ejercen un intenso efecto irritante directamente sobre las mucosas de la boca, faringe, laringe, trquea y bronquios. La inhalacin crnica tiene ntima relacin con la displasia celular en esos niveles.

A nivel cardiovascular las sustancias del tipo del propilen-glicol causan una poderosa estimulacin refleja del nervio vago, con el consecuente efecto taquicardizante e hipotensor.

Trastornos Fsicos Coexistentes Las complicaciones respiratorias incluyen cuadros bronquticos, con tos productiva y ocasionalmente hemoptica. Otras alteraciones que pueden hallarse son la congestin pulmonar y la hemorragia. Las complicaciones pulmonares deben descartar siempre la presencia de componentes infecciosos como la tuberculosis pulmonar por ello, la baciloscopa y los exmenes radiolgicos de trax deben practicarse ante la menor sospecha. El tratamiento de estos estados comprende adems de la descontinuacin del txico, el tratamiento con antibiticos -cuando existe infeccin- o terapia respiratoria. El tipo de dao que los disolventes voltiles producen en el SNC, parece depender de la estructura qumica de la sustancia, mientras que el grado de incapacidad, corresponde a la cronicidad de la exposicin al txico. Los problemas neurolgicos severos incluyen presencia de dao cerebral o alteraciones en el comportamiento elctrico del cerebro, cuya intensidad se relaciona con la edad de inicio de la inhalacin; este episodio cursa frecuentemente con deterioro neuropsicolgico de diversa magnitud. Las neuropatas perifricas son complicaciones frecuentes, que se manifiestan por paresias y parestesias ascendentes parecidas a las que ocurren en el Sndrome de Guillain-Barr caracterizado por debilidad, parlisis bilateral, progresiva ascendente, con alteraciones sensitivas y recuperacin sin secuela. El cuadro puede persistir hasta por 14 semanas, y acompaarse de escotomas centrales y atrofia del nervio ptico. Las neuropatas son ms frecuentemente causadas por n-hexano o metil-n-butil-cetona. Tambin se han reportado casos de degeneracin cerebelosa y alteraciones del tracto piramidal como

efecto del uso crnico de tolueno puro. El tricloroetileno que contiene impurezas qumicas parece lesionar con especial afinidad el nervio trigmino. El examen neurolgico, junto con el electroencefalograma y las pruebas neuropsicolgicas, orientan sobre el tipo de dao y la intensidad del mismo; las neuropatas deben explorarse tanto por medio de pruebas clnicas de fuerza y sensibilidad, como por medio de la electromiografa. Los problemas visuales requieren de una exploracin neuroftalmolgica del fondo del ojo y los campos visuales; las pruebas de agudeza visual son tambin tiles en la determinacin de estas patologas. El tratamiento de las alteraciones neurolgicas requiere de la descontinuacin del uso del txico, mientras que en las neuropatas se administran 50 mg i.m. de tiamina (Benerva) 2 veces al da, hasta que las manifestaciones clnicas disminuyan. A nivel renal se han reportado proteinuria y eritrocituria detectables tanto macroscpicamente, como por medio del examen general de orina. En el hgado puede observarse insuficiencia sin cambios muy marcados del tejido heptico. En el sistema hematopoytico pueden existir anemia aplstica y pancitopenia, sobre todo en los pacientes crnicos. La anemia se manifiesta por sntomas generales, tales como debilidad y fatiga, sensibilidad a infecciones bacterianas o hemorragias de piel y mucosas. En la exploracin fsica se detectan palidez y hepato y esplenomegalia en ocasiones. La biometra hemtica muestra una tendencia a la pancitopenia, toda vez que se afectan el nmero de eritrocitos, neutrfilos y plaquetas. A veces sin embargo, se requiere de un frotis de mdula sea para descartar otras alteraciones a este nivel. Los casos leves no requieren de tratamiento especfico; en los casos graves quiz se necesite de trasplante alognico de mdula sea. Sin tratamiento, y dependiendo de la gravedad del caso, la enfermedad puede evolucionar a la muerte en un ao o menos. Los casos severos de farmacodependencia a disolventes voltiles cursan con trastornos nutricionales e infecciosos, que

cuando se combinan, pueden llegar a producir la muerte por caquexia, avitaminosis, anemia y deshidratacin. La deteccin de las alteraciones nutricionales requiere de una historia clnica clara y completa, encaminada a detectar patologas especficas, por ejemplo: raquitismo, escorbuto, beriberi, etc. En este segmento diagnstico, las alteraciones esquelticas y mucocutneas deben ser enfticamente buscadas. El tratamiento de estos problemas incluye la correccin nutricional y la administracin de vitaminas de acuerdo con la carencia especfica. Dado que la mayora de las condiciones comrbidas asociadas a la inhalacin de disolventes voltiles son alteraciones crnicas, deben ser tratadas en la consulta externa, a menos de que la teraputica simultnea de esta patologa en los servicios de emergencia sea necesaria, por interferir con el cuadro agudo.

Trastornos Psiquitricos Coexistentes Las complicaciones psiquitricas varan de moderadas a severas. Las moderadas pueden expresarse como dao neuropsicolgico con alteraciones cognitivas y motoras. En los casos graves se observan -sobre todo en los pacientes que han inhalado en forma crnica los disolventes voltilestrastornos como: Sndromes delirantes temporales caracterizados por irritabilidad, agresividad, agitacin psicomotora, alucinaciones auditivas y visuales, ansiedad e insomnio. En ocasiones, los cuadros pueden ser tan severos que llevan al paciente al suicidio, la negativa a comer o a causar dao fsico a ellos mismos o a otras personas. La inhalacin de disolventes voltiles puede encontrarse asociada con alteraciones del desarrollo tales como el retardo mental o psicosis de tipo esquizofrnico; en esos pacientes es difcil colegir la causa primordial de deterioro neuropsicolgico, el cual es

variable, dependiendo fundamentalmente de la cronicidad e intensidad de la inhalacin y del cuadro psicopatolgico de base. El tratamiento de las manifestaciones psicticas requiere tratamiento con neurolpticos a largo plazo y cuidados del especialista en enfermedades mentales. Criterios de Canalizacin Cuando la valoracin inicial evidencia alteraciones de conciencia incluyendo un estado de estupor o comatoso- que no desaparece en menos de 1 h., o que tiende a empeorar, puede deducirse que se trata de una severa intoxicacin, cuyo tratamiento probablemente requerir de recursos mdicos y tecnolgicos altamente especializados. La presencia de alteraciones cardiovasculares como hipotensin y arritmia que no ceden con las medidas teraputicas, as como la presencia de patologa asociada que agrave el cuadro, son todos elementos a ser considerados para la canalizacin del paciente, cuando no se cuentan con los medios suficientes para su tratamiento. En ocasiones, la agitacin psicomotora y la agresividad requieren de un manejo intrahospitalario y cuidados especializados.

TERCERA PARTE

PROBLEMAS ESPECIALES DURANTE EL EMBARAZO, SNDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL Y SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA, SIDA
Esta tercera parte se refiere tanto a las condiciones fisiolgicas de desarrollo maduracional como a las patolgicas asociadas al consumo de psicotrpicos y que por su especificidad o complejidad requieren ser tratadas en forma especial. Destacan entre ellas, el consumo de psicotrpicos durante la preez, la intoxicacin y el sndrome de abstinencia en recin nacidos y la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, SIDA, que son precisamente las entidades que representan los problemas ms relevantes, y aunque no se observan con mucha frecuencia en Mxico, es necesario referirse a ellos en todo libro que pretenda dar un panorama general del manejo de los sndromes relacionados con las adicciones.

EMBARAZO
El uso de frmacos psicotrpicos en mujeres embarazadas no es frecuente en Mxico (no as el consumo de otras sustancias de las que igualmente se puede abusar por diferentes motivos y por automedicacin). Sin embargo, su abordaje requiere de la participacin de especialistas a fin de proporcionar un tratamiento integral al problema. Conviene precisar que debido a las caractersticas de este texto, slo se hace referencia a algunas condiciones que, derivadas del uso de sustancias durante el periodo gestante, pueden repercutir en la madre, en el producto o ambos. Si bien existe una amplia gama de alteraciones consecutivas al fenmeno del consumo de psicotrpicos (y otras sustancias) en la preez, slo se dedica este breve apartado al Sndrome de Abstinencia de opiceos en el recin nacido y a la exposicin neonatal a cocana como cuadros prototpicos. Puede

ampliarse esta visin en torno del Sndrome del Feto Alcohlico (Ellenhorn, 1997

SNDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL DE OPICEOS

Este sndrome resulta de la ingestin de opiceos durante el embarazo. Muchos de los sntomas de un sndrome de abstinencia agudo no son especficos y pueden ser observados en presencia de otras muchas condiciones, tales como hipoglucemia, hipocalcemia, hemorragia intracraneal e infeccin. Un porcentaje muy alto de infantes con esas condiciones, tienen bajo peso y talla al nacer.

Diagnstico Nosolgico El diagnstico incluye la bsqueda de los sntomas principales del cuadro, los cuales son: un tipo muy peculiar de temblor grueso con aleteo e irritabilidad, debilidad, variabilidad en la temperatura corporal, taquipnea, hiperactividad, dificultades para aumentar de peso o prdida de ste, apetito incrementado, hiperreflexia, regurgitacin excesiva y rigidez muscular. Una tercera parte o la mitad de esos nios, presentan sntomas gastrointestinales, como diarrea o vmito. El llanto a es agudo y de tono muy alto; menos frecuentemente pueden observarse contracciones musculares, bostezos, estornudos, congestin nasal e hiperhidrosis. Los nios con dependencia muy severa pueden desarrollar convulsiones tnico-clnicas, depresin respiratoria, apnea y cianosis. Cuando se desarrolla insuficiencia respiratoria severa y colapso vascular perifrico, puede ocurrir la muerte. La instauracin de los sntomas ocurre dentro de las primeras 24 hrs. de vida, alcanzando su pico mximo dentro de las siguientes 4872 hrs. y disminuyendo gradualmente en los 4-5 das subsecuentes; sin embargo, los sntomas pueden aparecer ms tardamente.

El sndrome debe ser prontamente reconocido, de tal forma que sea posible disminuir el riesgo de muerte. El diagnstico diferencial es muy importante, por lo que deben excluirse condiciones como: la hipocalcemia, la hipoglucemia, la hipomagnesemia, la sepsis, la meningitis y la diarrea infecciosa.

Tratamiento Deben realizarse medidas prenatales preventivas, como mantener a la mujer farmacodependiente con dosis de 20 mg de metadona por da. Esta es una medicacin de empleo delicado cuyuas metas farmacoteraputicas incluyen la prevencin o reduccin de los sintmas de abstinencia, la prevencin o reduccin del anhelo (craving) por psicotrpicos, en la prevencin de la recada en el consumo y cuando sea posible la restauracin de las funciones fisiolgicas de los pacientes consumidores crnicos (Kreek, 1992). Debe considerarce la importante oscilacin de la dosis promedio que cada paciente necesita y que puede ir de 20 a 120 mlg. por da. (Federal Regulation of Methadone Treatment, 1995). A ese nivel de mantenimiento, el neonato puede ser fcilmente manejado. En los casos menos severos, el Sndrome de Abstinencia en el recin nacido no requiere un tratamiento especfico, pero en los casos severos es necesario aplicar medidas de sostn. Algunos investigadores han usado medidas inespecficas para el manejo de los recin nacidos. Tales medidas incluyen el uso de fenobarbital, diazepam y tintura de opio, en orden de importancia. La dosis de fenobarbital, es de 2 mg/kg 4 veces al da. El diazepam ha sido usado en dosis de 1 mg v.o. i.m. cada 6 hrs. La tintura de opio se dosifica v.o. 3-5 gotas, cada 3-4 hrs. La morfina en dosis de 0.1-0.2 mg/Kg, ha sido usada en el tratamiento de emergencia de las crisis convulsivas o shock, debido a abstinencia aguda a opiceos. La administracin de lquidos debe considerar las prdidas adicionales. De ser posible, la hidratacin debe hacerse por la boca; de otra forma, se debe proceder por va endovenosa. Los

requerimientos calricos pueden verse aumentados especialmente si el neonato es hiperactivo o pequeo para su edad gestacional. El tratamiento debe continuarse de acuerdo con la respuesta individual, aunque a menudo se requiere mantenerlo durante 4 das, en los cuales, se disminuye la dosis y la frecuencia de los medicamentos. La duracin total puede variar de 7-40 das. El tratamiento de los sntomas de abstinencia de metadona en el recin nacido, es el mismo que para otros opiceos, aunque debe ser continuado por un periodo ms largo, segn los casos.

SNDROME DE INTOXICACIN NEONATAL POR COCANA

La mujer gestante que consume cocana, con frecuencia ha usado otras sustancias durante el embarazo, por lo que se debe enfatizar esta bsqueda al interrogar sobre el patrn de consumo. Estas personas con frecuencia han tenido poco o ningn cuidado prenatal y una mala alimentacin durante la preez. La cocana reduce el aporte de oxgeno al producto; resultando de ello un retardo en el crecimiento y bajo peso al nacimiento. Los nios de madres que han usado cocana, muestran circunferencias craneales ms pequeas y menor talla que los nios normales. Los sntomas de intoxicacin por cocana, se presentan obviamente en los neonatos cuyas madres han usado la sustancia en el periodo perinatal. Sin embargo, el tipo de sntomas y su instauracin varan, dependiendo del tiempo transcurrido entre la ltima dosis y el momento del nacimiento. La exposicin crnica del producto a la cocana parece generar alteraciones a diferentes niveles. Los nios que han sido expuestos a la cocana en tero, suelen ser ms lentos o deprimidos. El patrn de llanto en estos neonatos tiene una amplitud ms baja que la normal y es menos frecuente ante estimulacin nociceptiva o dolorosa. A pesar de estas respuestas lentificadas, los nios expuestos a la cocana se pueden mostrar irritables y cuando lloran, lo hacen de manera continua.

Exposiciones ms tempranas a cocana, dan como resultado nios ms letrgicos. La elevacin del umbral de estimulacin puede persistir a lo largo de todo el primer ao de vida. Exposiciones cercanas al momento del parto, pueden producir problemas respiratorios, hipertensin pulmonar y disfunciones neurolgicas. Estos nios con frecuencia presentan dilatacin o tortuosidad de los vasos sanguneos del iris. En los nios de mayor edad, la intoxicacin neonatal con cocana suele cursar con crisis convulsivas.

Tratamiento Los anticonvulsivos estn indicados en los infantes que cursan crisis convulsivas donde la farmacoterapia es elemento imprescindible con su respectivo apoyo psicoteraputico familiar. El fenobarbital solo (Sedilin) a dosis infantil de 20-40 mg/da o adicionado de difenilhidantona, DPH, y belladona (Alepsal compuesto) es til en nios menores de 2 aos a dosis de 15-60 mg/da. En adultos se prescribe a dosis de l00-300 mg/da. La carbamazepina (Tegretol) de l00-600 mg./da en nios de ms de 1 ao y en adultos las dosis se incrementan de 100 hasta 1500 mg/da. En nios mayores de 2 aos se puede prescribir tambin la difenilhidantona, DPH (Epamin) a dosis infantiles de l00-300 mg/da y en adultos de 200-500 mg/da. El tratamiento posterior de estos nios incluye un proceso de estimulacin temprana. A pesar de ello, cerca de 30% de estos pacientes desarrolla problemas persistentes de lenguaje y atencin. Las terapia conductual, ldica, familiar y farmacolgica, combinadas con psicoterapia infantil, suelen dar los mejores resultados. Esta ltima requiere una atmsfera permisiva donde el nio no se sienta amenazado y pueda ser ayudado para que comprenda su situacin y al mismo tiempo contine su desarrollo en forma adecuada. Los nios de l-3 aos requieren ms apoyo en su alimentacin y en terapia de juego. En nios con problemas de lenguaje y atencin,

los tratamientos basados en los conceptos de la teora del aprendizaje suelen dar buenos resultados. La terapia familiar con el enfoque sistmico favorece el reconocimiento de la interaccin entre los miembros de la familia, de tal forma que ste pueda ser modificado.

SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA, SIDA

Como ya se ha mencionado a lo largo del texto, una de las complicaciones fsicas por el abuso de sustancias inyectables es la infeccin. Las infecciones son trastornos especficos que requieren tambin manejo teraputico especfico. Entre stas, la hepatitis y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana son frecuentes y de ellas aunque estn relacionadas, la ms peligrosa es la segunda. La va de entrada en estos casos es intravenosa, cuando los farmacodependientes comparten jeringas y agujas para aplicarse la sustancia. El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, SIDA, es una forma de deficiencia inmunolgica que lleva a que los pacientes presenten infecciones por grmenes oportunistas y a que desarrollen tumores. Una vez declarado, el padecimiento pronstico es malo. Los sujetos venoadictos constituyen uno de los subgrupos de poblacin catalogados como de alto riesgo y tienen mayores probabilidades de desarrollar el sndrome. Dado que el virus de la inmunodeficiencia humana no siempre conduce a la enfermedad grave en todas las personas infectadas, y que se ha observado que existen grupos de portadores asintomticos que padecen la enfermedad en forma atenuada, o bien, se encuentran en la etapa prodrmica, es importante que se detecten a tiempo estos cuadros para evitar que la infeccin se propague entre otras personas, farmacodependientes o no. Estos cuadros clnicos atenuados deben ser identificados plenamente, por el grave riesgo de propagacin incontrolada que

representan y que generan un serio problema de salud pblica, que ha adquirido caractersticas de pandemia. El cuadro clnico de los enfermos graves se conoce actualmente al detalle; sin embargo, otras formas clnicas de la enfermedad que se pudieran considerar atenuadas o preclnicas, an no se pueden identificar tan fcilmente. Desde esta perspectiva, los pacientes VIH positivos se pueden agrupar en 3 categoras: 1. Los portadores del virus que no desarrollan la enfermedad 2. Los que presentan un episodio clnico atenuado o prodrmico y, 3. Los que manifiestan el sndrome completo del SIDA. En Mxico el promedio de vida para los pacientes con SIDA vara entre 6-9 meses; sin embargo, se espera un aumento de su sobrevida, ya que los casos que al principio se detectaban tardamente porque los enfermos no buscaban atencin mdica oportuna, o porque los mdicos desconocan an el cuadro, ahora se detectan ms rpida y adecuadamente, gracias a la difusin de campaas educativas a nivel general y al mayor conocimiento sobre la enfermedad por parte de los mdicos. Inicialmente se descubri que el SIDA es producido por el HTLV-III (virus Linfotrpico de clulas humanas T tipo III), al que actualmente se prefiere denominar simplemente virus de la inmunodeficiencia humana. Estudios recientes muestran que no es un solo virus como se pensaba inicialmente, sino que se trata probablemente de un grupo de retrolentovirus dentro de los cuales, existen 2 claramente identificados que afectan al ser humano: el VIH-l y el VIH-2. Estos virus tienen un tropismo muy selectivo para las clulas del aparato inmune, en especial para los linfocitos T4 positivos (cooperadores) en la sangre. Esto es, la molcula T4 es la receptora del virus de la inmunodeficiencia humana y por eso infecta y se replica en las clulas T4 positivas.

Por mecanismos patognicos -un tanto complejos que no sern abordados en este texto-, se pueden dar numerosas fases en el proceso, durante las cuales ste puede detenerse o inhibirse, ya sea por falta de factores promotores o coadyuvantes, o por peculiaridades propias del paciente. Esto es lo que explica la existencia de sndromes subclnicos y por qu no todos los individuos desarrollan el SIDA. Los pacientes del grupo 3 que manifiestan el sndrome, no representan un peligro inmediato como transmisores de la enfermedad, porque su curso clnico grave permite su aislamiento, mientras que los de los grupos l y 2, que continan con su vida sexual y social, representan un gran peligro. A continuacin se describir el cuadro clnico que permite hacer el diagnstico del sndrome completo y despus el del cuadro atenuado subclnico o prodrmico, conocido tambin como Complejo Relacionado con el SIDA, CRESI o pre-SIDA.

Diagnstico Nosolgico Que el SIDA se manifieste como episodio agudo o no, depende en parte de la cantidad de virus con la que el sujeto resulte infectado (tamao de la inoculacin). Es decir, que a mayor nmero de virus, mayor posibilidad de presentar el cuadro agudo. El SIDA es una alteracin que se caracteriza por la presencia de infecciones oportunistas graves y sarcoma de Kaposi, juntos o por separado, y en pacientes que no sufren enfermedades inmunodepresoras o que no han recibido frmacos inmunosupresores. El sarcoma de Kaposi es un cncer originado en la pared de los vasos sanguneos. Originalmente no se relacionaba con el SIDA, ya que suele aparecer en su "forma clsica" en personas mayores de 60 aos que presentan el tumor en la piel de las extremidades inferiores, de avance lento y que generalmente no origina metstasis a rganos internos. La "forma epidmica" que se relaciona con el SIDA es ms

generalizada, ya que se presenta en piel, mucosas o cualquier regin del cuerpo con evolucin metastsica a rganos internos. Las personas con Sarcoma de Kaposi tiende a vivir ms, que las que presentan desde su inicio una infeccin por grmenes oportunistas. La forma de presentacin e intensidad de la enfermedad es variable e inespecfica. Los sntomas ms comunes suelen ser: diarrea crnica acompaada de marcada prdida de peso, que generalmente se asocia con infeccin intestinal por criptosporidium; pueden aparecer infecciones oportunistas como candidiasis; infeccin por mycobacterias, incluyendo la M. tuberculosis, toxoplasmosis, criptococosis, pneumocistis carinii, etc. Las adenomegalias de la regin cervical, y la regin del canal inguinal son una caracterstica del sndrome. Existe adems malestar general con dolores musculares y articulares, anorexia, apata, astenia, fiebre, cefalea y en ocasiones, puede desarrollarse artritis y exantema semejante a la urticaria. En pocos casos, el episodio puede ser tan severo que se acompaa de manifestaciones a nivel de SNC, como la encefalopata aguda caracterizada por prdida del estado de alerta, desorientacin e incapacidad de concentracin. Estos pacientes estn intelectualmente deprimidos, o bien, pueden presentar meningitis, que se acompaa de cefalea intensa y dificultad para movilizar el cuello por la inflamacin de las meninges. El diagnstico se basa fundamentalmente en los datos clnicos que proporciona el enfermo y se confirma con los estudios de laboratorio especficos, para demostrar que existen anticuerpos contra el VIH. La integracin diagnstica requiere conjuntar, tanto datos clnicos y de laboratorio, como epidemiolgicos. Un individuo con evolucin mayor de 3 meses, que curse con fiebre, sudores nocturnos, prdida de peso y crecimiento ganglionar; que pertenezca a un grupo con prcticas de alto riesgo como el caso de los farmacodependientes (prcticas sexuales con desconocidos y sin condn, sexo anal insertivo, etc.) o que tenga un compaero sexual que pertenezca a dichos grupos, es sospechoso de padecer

SIDA. Si existe infeccin oportunista o lesiones en piel que semejen el Sarcoma de Kaposi, la sospecha aumenta. La presencia en un adulto de 2 signos mayores y 1 menor de SIDA, en ausencia de causas conocidas de severa inmunodepresin como cncer, malnutricin u otra etiologa reconocida, hacen el diagnstico. Asimismo, la presencia de Sarcoma de Kaposi o meningitis criptococccica hacen, individualmente, el diagnstico de SIDA. Se consideran signos mayores: n Prdida de peso mayor del l0% del peso corporal n Diarrea crnica por ms de un mes n Fiebre prolongada por ms de un mes Los signos menores son: n Tos persistente de ms de un mes de duracin n Dermatitis pruriginosa generalizada n Herpes zoster recurrente n Candidiasis orofarngea n Herpes simple diseminado, progresivo y crnico n Linfadenopata generalizada. Los procedimientos para iniciar un proceso diagnstico adecuado son: A. Elaborar historia clnica clara y completa del paciente B. Solicitar pruebas rutinarias de laboratorio: n Citologa hemtica completa n VDRL n Qumica sangunea C. Estudios radiolgicos de n Trax n Abdomen n Tomografa axial computarizada D. Endoscopa gastrointestinal si existe sospecha de: n Sarcoma de Kaposi n Candidiasis

Criptosporidiasis Citomegalovirus. E. Biopsias: n Ganglionares si se sospecha de infecciones o neoplasias n De piel cuando se sospecha Sarcoma de Kaposi n Diversas para diagnstico de microorganismos oportunistas (M. Tuberculosis) F. Estudios serolgicos para investigar presencia de: n Anticuerpos contra citomegalovirus o virus de Epstein-Barr G. Examen coproparasitoscpico o coprocultivo para investigar la presencia de parsitos o bacterias. H. Pruebas de valoracin del funcionamiento del sistema inmune. I. Pruebas para identificar y confirmar la presencia de anticuerpos y/o antgenos del VIH (ELISA, Western-Blot)
n n

La Identificacin directa del virus en los tejidos del paciente, es el medio diagnstico ms especfico e irrefutable.

Tratamiento Es evidente que esta enfermedad cuyos elementos causales van de lo social a lo biolgico, pasando por los aspectos psquicos, debe ser abordada multidireccionalmente para no dejar de lado reas de conflicto que puedan impedir y/o limitar las acciones teraputicas. El trabajo multidisciplinario ofrece la oportunidad de manejar integralmente a estos pacientes, atendiendo tanto sus necesidades psicosociales como biolgicas. Es importante darles apoyo emocional para permitirles que afronten su situacin sin mucha carga de ansiedad, evitar el deterioro de sus funciones mentales superiores y ayudar a que elaboren la prdida de la salud mediante el manejo de duelo, ya que si no se evita que nieguen su problema, pueden poner en riesgo no slo su salud, sino la de otras personas. Los psicofrmacos son los elegidos para reducir los sntomas relacionados con la ansiedad, la depresin o estados psicticos

consecutivos a la enfermedad. Entre stos, las benzodiacepinas con efecto ansioltico, los antidepresivos sedantes y los neurolpticos antipsicticos. La psicoterapia combinada con la farmacoterapia, constituyen el tratamiento ideal. Institucionalmente las psicoterapias pueden ser individuales, grupales y familiares, y se llevaron a cabo segn las demandas planteadas por los pacientes y/o las caractersticas propias de cada caso. Por lo general el enfermo con SIDA requiere atencin mdica exhaustiva, con cuidados constantes de enfermera, ya que se trata de una infeccin viral sistmica. Lamentablemente, para esta enfermedad mortal, no existe todava un tratamiento especfico, aunque existen algunos mtodos preventivos para evitar el contagio. Se estn llevando a cabo investigaciones encaminadas a encontrar medicamentos contra esta enfermedad en diferentes partes del mundo. Pero de momento, el tratamiento es sintomtico. Se administran medicamentos del tipo de los antibiticos y antivirales en forma continua, para evitar la recurrencia de infecciones. El uso de tratamientos profilcticos de por vida para evitar las infecciones oportunistas, as como el uso de tratamientos combinados de 2 antivirales o de un antiviral y un inmunomodulador, han despertado controversias en el mundo cientfico que an no se solucionan. Actualmente, los inhibidores de la transcriptasa reversa Azidotimidina o AZT han mostrado algn valor clnico; pero hay otras substancias como la protena soluble CD4, producida mediante ingeniera gentica, de la que se esperan mejores resultados. La dosis recomendada de AZT para adultos es de 500-600 mg/da (2 tabletas de l00 mg/4 hrs., por tiempo indefinido). En nios se administra i.v. a razn de l80 mg/m2 se superficie corporal (aproximadamente 4 mg/kg/h) en infusin continua. Este ltimo tratamiento an se encuentra en fase experimental.

Otras medicaciones de uso teraputico recientemente empleadas son la ddC denominada 2'3'dideoxicitidina (Zalcitabine) que se prescribe a dosis de 375 mg/8 hrs. La 2'3' dideoxinosina en dosis de 250 mcgr 2 veces al da (aproximadamente 10 mg/Kg/da en adultos y en nios de 25-100 mg 2 veces al da. El Foscarner sdico se aplica en dosis endovenosa de 40-60 mg cada 8 hrs. El Ganciclovir DHPG 9-2-hidroximetil-etoxi-metilguanina 5 mg/Kg cada 12 hrs. a pasar endovenosamente en 1 h. El Isetionato de Pentamidina se prescribe tambin en dosis i.v. de 3-4 mg/kg/da. EL trimetoprimsulfasoxazole (Bactrim) a dosis de 200 mg al da repartido en dos tomas. El Atovaquone a dosis de 750 mg cada 8 hrs. por espacio de 21 das continuos para completar un periodo y el Stavudine a dosis de 4 mg/Kg/da en 2 tomas.

SNDROME DE PRE-SIDA. COMPLEJO CON EL SIDA, CRESI

RELACIONADO

El llamado Complejo Relacionado con el SIDA, CRESI, est constituido por un cortejo sindromtico bien definido. Los pacientes pueden presentar linfadenopata generalizada y persistente pero asintomtica, o bien simtrica, con localizacin extrainguinal, acompaada de febrcula y diaforesis nocturna, con duracin de algunos meses, y diarrea ocasional con prdida de peso moderada. Por lo general, no se presentan infecciones oportunistas ni neoplasias malignas. Los exmenes de laboratorio informan de disminucin moderada de linfocitos T4, al igual que la relacin T4/T8 y trombocitopenia autoinmune, que se traduce en fenmenos purpricos.

El curso clnico es ms benigno que el SIDA. Alrededor de l020% de estos pacientes evolucionan al SIDA en 3 aos. Cuando estn presentes las infecciones oportunistas como la candidiasis o el herpes simple, son signos inequvocos de que el aparato inmune est claudicante o que muestra signos de deterioro. La relacin entre las clulas T cooperadoras y T supresoras disminuye por debajo de l.5 (valores normales: l.5-2 habitualmente), las interleucinas se encuentran disminuidas y hay baja respuesta de los linfocitos a la estipulacin por lectinas mitognicas. Sin embargo, a pesar de estos datos, algunos individuos como los de linfadenopata generalizada y persistente, pueden pasar meses e incluso aos sin evolucionar a la enfermedad aguda, grave y fatal. Los pacientes que presentan linfadenopata generalizada persistente pueden seguir evoluciones diferentes: n No presentar ninguna otra sintomatologa; n Evolucionar hacia los cuadros ms graves, porque el aparato inmune ya no responde, al presentar disminucin de la relacin Tc/Ts. La infeccin asintomtica del pre-SIDA, slo se diagnostica si se comprueba la presencia serolgica de anticuerpos para VIH, es decir cuando el paciente se ha convertido a la VIH positividad. La lifadenopata generalizada y progresiva se reconoce cuando un paciente infectado por el VIH presenta ganglios linfticos de ms de l centmetro de dimetro, en 2 o ms regiones del cuerpo que no sean la regin inguinal, durante 3 o ms meses y, en ocasiones, presenta adems esplenomegalia. En estos casos se deben investigar anticuerpos contra VIH. Si los ganglios linfticos se distribuyen asimtricamente y son dolorosos, con aumento repentino de tamao, acompandose de fiebre, prdida de peso, diaforesis nocturna y la linfadenopata se localiza en los hilios pulmonares, se impone la decisin de realizar una biopsia. El diagnstico por medio del laboratorio puede ser de 2 tipos: Por un lado, existe la posibilidad de identificar al virus en un cultivo especfico; este procedimiento es difcil y por lo mismo poco

habitual; sin embargo, la positividad del cultivo tiene valor de comprobacin absoluta e inequvoca. Por otro lado existen la prueba ELISA para detectar los anticuerpos generados por los antgenos virales; la Inmunofluorescencia, que detecta las clulas T infectadas y la prueba de Western-Blot que, al igual que la anterior, es confirmatoria e identifica distintos grupos de anticuerpos frente a protenas especficas del virus. Portador Sano Los portadores asintomticos tienen anticuerpos contra el VIH detectable por las tcnicas habituales. Constituyen el mayor nmero de poblacin portadora, de ah la importancia de detectarlos tempranamente. En el caso de los farmacodependientes que utilizan la va intravenosa y/o que tienen prcticas sexuales de alto riesgo, es conveniente practicarles las pruebas sero-inmunolgicas (ELISA) y las confirmatorias (Western-Blot), para prevenir la difusin de esta infeccin, si son VIH positivos y lo ignoran, ya que carecen de signos y sntomas que puedan orientar el diagnstico. Tambin se debe tomar en cuenta que individuos sintomticos y VIH positivos, no necesariamente son enfermos de SIDA pues tienen 95% de probabilidades de no desarrollar la enfermedad en forma grave. Sin embargo, existen factores coadyuvantes capaces de inducir la duplicacin del virus y desencadenar la enfermedad (citlisis) en estos pacientes; entre ellos, se encuentran: la promiscuidad sexual con una historia de infecciones venreas repetidas, la homosexualidad, la venoadiccin. La candidiasis oral y esofgica en tales pacientes, son patologas con valor pronstico. En los sujetos con sndrome atenuado, esta infeccin indica un mal pronstico, no por la candidiasis en s misma, sino porque es un signo clnico que muestra un dao ms profundo y progresivo del aparato inmunolgico. Es muy importante sealar que en los pacientes venoadictos siempre deben realizarse los estudios mencionados.

CUARTA PARTE

GLOSARIO
Abuso. Patrn de consumo desadaptativo diferente al que se produce en el caso de la dependencia, caracterizado por el uso continuo de un frmaco a pesar de que el sujeto esta consciente de tener un problema causado o desencadenado por su uso que pone en peligro su integridad psicofsica. Los sntomas derivados de ello pueden presentarse repetidamente por un tiempo prolongado,y para su diagnstico deben estar presentes por lo menos durante un tiempo, no menor a un mes. Abuso de sustancias que no producen dependencia. El uso repetido e inapropiado de sustancias sin potencial adictivo se refiere a una gran variedad de frmacos tales como a)Psicotrpicos antidepresivos y neurolopticos b)Laxantes c)analgsicos d)Esteroides y otras hormonas e)Vitaminas y f)Anticidos, entre otros. Acatisia. Estado de Alteracin iatrgena involuntaria producida por la administracin de neurolpticos prescritos para el manejo de afecciones psiquitricas, caracterizada por movimiento regular e incesante -sin angustia-, como deseo de relajar los msculos esquelticos. Movimientos reiterativos. Acetaldehdo. Principal producto de la degradacin del etanol formado por la oxidacin de ste. Es una sustancia txica implicada en la reaccin de enrojecimiento por alcohol (flush) y de ciertas secuelas fsicas de su consumo a largo plazo. Adenomegalias. Trmino que alude al crecimiento de los ganglios linfticos, a menudo doloroso e indicador de patologa regional. Adenopata. Enfermedad ganglionar. Inflamacin de los ganglios que refleja problema en la zona (P.ej.. inguinal). Adiccin El uso repetido de una(s) sustancia(s) psicotrpica(s) que permite al individuo estar peridica o crnicamente intoxicado, genera a su vez una compulsin en su consumo impidiendo el cese voluntario. Ello puede llevar a cambiar el uso de la sustancia por otra semejante o de ms intensos efectos y a tratar de conseguirlas por cualquier medio.La adiccin no es un trmino diagnstico en la

CIE-10 pero contina siendo usado de muchas maneras por los profesionales de la salud, como sinnimo de dependencia (Sndrome de Dependencia). Adicto. Farmacodependiente. Que depende del consumo de uno o varios psicotrpicos. Agente ametstico. Aquella sustancia que se administra con el propsito de revertir o mitigar los efectos de la intoxicacin etlica. Tales compuestos actuaran supuestamente inhibiendo los efectos del alcohol a nivel del SNC o bien acelerando su metabolismo en el higado; pero no existen evidencias an de sustancias con tales propiedades para propsitos teraputicos. Agonista. Sustancia que acta a nivel del receptor neuronal y produce efectos similares a los que refiere la droga. Por ejemplo la metadona es un agonista semejante a la morfina a nivel de los receptores opiceos. Alcalinidad. Grado de elevacin del potencial hidrgeno (PH) de una sustancia entre 7-14 de una escala convencional. Alcohol absoluto. El etanol contiene no ms all de 1% de masa de agua. Alcoholoepilepsia. Convulsin ocurrida como consecuencia de la ingestin o la descontinuacin de bebidas alcohlicas u otras sustancias (drogas alcoholobarbitricas), cuando el nivel de alcohol en sangre (NAS) ha disminudo (BAL). Clnicamente cursa con rigidez muscular y prdida de la conciencia. Alucinacin. Alude a la falsificacin sensorial y perceptiva. Existen varios tipos de ellas: auditivas, visuales, tctiles, olfatorias, gustativas, somticas, hipnaggicas (durante el sueo) e hipnopmpicas (al despertar). Alucingenos. Agentes qumicos que producen alteraciones en la percepcin y pensamiento cuyas sensaciones se asemejan a los cuadros de las psicsis funcionales. Destacan entre ellos el LSD, dimetiltriptamina, psiloscibina, mezcalina y fenilciclidina, PCP. Amaurosis. Ceguera. Prdida de la visin.

Amnesia. Prdida o disturbio de la memoria (completa, parcial, permanente o temporal) atribuible por igual a causas orgnicas o psicolgicas. Anemia. Falta de produccin o disminucin funcional de las clulas rojas del tejido de la sangre (eritrocitos) que obedece habitualmente a alguna enfermedad sistmica. Aneurisma. Deformacin o bolsa irregular que se forma al disecarse las capas que forman la pared de los vasos arteriales. Anfetaminas. Amina simpaticomimtica que acta con fuerte poder estimulante sobre el SNC. Farmacolgicamente sus compuestos semejantes son el metilfenidato, la fenmetrazina y la anfepramona (dietilpropion). Anhedonia. Prdida o incapacidad para experimentar placer. Anorxico. Agente supresor del apetito. Anorexgenos, Anorexia. Frmacos (anfetamnicos) cuyos efectos sobre el hambre y deseo de ingerir alimento, se usan propositivamente en medicina para el control de la obesidad. Prdida del apetito. Anoxemia. Disminucin de la concentracin del oxgeno circulante en sangre. Correlativo de hipercapnia. Ansiedad. Estado disfrico semejante al miedo cuando no hay ninguna situacin manifiesta de peligro. Aprensin, anticipacin o temor a un peligro posible. Ansioltico. Tranquilizante, sedante o hipntico. Antagonista. Sustancia que bloquea los efectos de otro agente farmacolgico. Tal reaccin es antagonista cuando interacta con un receptor inhibiendo la reaccin de los agentes agonistas que producen los efectos psicolgicos o conductuales mediados por el receptor en cuestin. Antidepresivo. Grupo de agentes psicofarmacolgicos prescritos con el fin de corregir los trastornos depresivos y otras condiciones clnicas como los ataques de pnico. Las tres grandes categoras de ellos son los antidepresivos tricclicos, los inhibidores de la monoaminoxidasa, IMAOS, y los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, ISRS.

Ascitis. Coleccin lquida (serosa) que se acumula en el peritoneo y que hace abultar el abdomen. Ataxia. Falta o irregularidad de la coordinacin, especialmente de los movimientos musculares, sin debilidad ni espasmo de stos; existen muchas variedades. Dcese tambin de la ataxia mental o intrapsquica. Incoordinacin para la deambulacin. BAL. Nivel de alcohol en sangre (NAS) Alcoholemia. Barbitricos. Grupo de depresores del SNC que derivan qumicamente del acido barbitrico (amobarbital, pentobarbital, secobarbital), usados como antiepilpticos, anestsicos, sedantes e hipnticos cuyo efecto agudo y crnico semeja los efectos del etanol (drogas alcoholobarbitricas). Estos agentes pueden llegar a causar intoxicacin, sndrome de abstinencia, demencia y sndrome psictico residual. Benzodiacepinas. Grupo de agentes farmcolgicos cuyo principal efecto sedante, ansioltico e hipntico; relajante muscular y antiepiltico es producido por la potenciacin del efecto GABArgico, el mayor neurotransmisor inhibidor del SNC. Las benzodiacepinas de corta accin son halacepam y triacolam. El alprazolam, flunitracepam, nitracepam, loracepam y temacepam se consideran de accin intermedia y el oxacepam de accin lenta. La descontinuacin abrupta de la dosis de estas sustancias en personas que los han ingerido ms all de seis meses, produce sndrome de abstinencia en el 50% de los casos, por lo cual debe de considerarse su elevado poder adictivo. Bilirrubinas. Sustancias o productos del metabolismo heptico que normalmente se encuentran circulando en la sangre. Su alteracin o bloqueo como signo de enfermedad, aumenta la coloracin de la orina (coluria) y despinta el color de las heces (acolia). Biodisponibilidad de una sustancia o medicamento. Grado en que el ingrediente activo de un frmaco es absorbido por el organismo en la forma que es fisiolgicamente activo. Blackout. Amnesia antergrada aguda, no asociada con prdida de la conciencia, que a menudo resulta de la ingestin de alcohol u otras sustancias.

Buspirona. Agente ansioltico no benzodiacepnico capaz de desarrollar potencial adictivo. Cafena. Sustancia xantnica con moderado efecto estimulante sobre el SNC, es vasodilatador y diurtico a la vez. Cannabis. Trmino genrico que refiere a varias preparaciones de psicotrpicos de la que es ms representativa como droga de abuso la Mariguana. Cardiomiopata Alcohlica. Trastorno difuso del msculo cardiaco generalmente visto en pacientes que han tomado por largos periodos (10 aos o ms). Se caracteriza por insuficiencia biventricular, disnea, palpitaciones, edema y distensin abdominal por ascitis. La falla ms frecuente de arritmia es la fibrilacin auricular. Cinesia. Percepcin sensible del movimiento muscular por medio de la cual el individuo puede estimar la posicin de su cuerpo. Cintico. referido al movimiento y las fuerzas que lo afectan. Choque anafilctico. Reaccin alrgica grave que lleva eventualmente a la muerte. Cocana. Alcaloide obtenido de las hojas de la Eritroxilon Coca o sintetizada de sus derivados, en forma de clorhidrato. Es un analgsico usado en oftalmologa y odongologa, que por causar fuerte vasoconstriccin reduce el sangrado local. Produce dependencia si se usa en repetidas ocasiones y suele ser una droga de abuso, que actualmente se encuentra en incremento en Mxico y otros pases. Codependiente. Pariente, amigo cercano o colega de un paciente consumidor, abusador o adicto de psicotrpicos u otras sustancias. Coma, estado de. Estado en el que se encuentran abolidas las respuestas psicolgicas y motoras a la estimulacin interna y del entorno. Comorbilidad. Diagnstico dual. Uso mltiple de drogas (poliadiccin) y otras patologas concomitantes a las adicciones, como por ejemplo los trastornos de personalidad, psicticos etc. Compulsin. Necesidad de repetir cierta accin de manera ritualista y estereotipada incontrolable por un acto de voluntad que a menudo representa un significado simblico.

Confabulacin. Elaboracin de acontecimientos o datos que llenan las brechas de un relato o constituyen ficciones completas como reaccin a preguntas que no pueden responderse de manera prctica a causa de alteraciones orgnico/funcionales de la memoria. Es un rasgo del sndrome amnsico. Confusin. Trastorno de la conciencia con prdida de la orientacin en persona, lugar y tiempo. Se presenta por alteraciones de la memoria o por dficit de la atencin. Craving. Se refiere al anhelo fuerte, intenso e irreprimible (la mayor parte de las veces), de consumir psciotrpicos u otras sustancias. Esta condicin exhibe la prdida del control sobre el consumo, inducido por la provocacin psquica (recuerdo) que se asemeja en su mecanismo a la abstiencia alcohlica. Delirium. Sndrome orgnico cerebral agudo con alteraciones de conciencia, atencin, percepcin, orientacin, pensamiento, memoria, conducta psicomotora, emocionalidad y disturbios del ciclo sueo-vigilia, que dura de horas a semanas y vara en su grado de severidad. Dependencia. En 1964 El Comit de Expertos de la OMS, reemplaz los trminos adiccin y habituacin por el de dependencia, que usa indistintamente en relacin con mltiples drogas psicoactivas (dependencia de drogas; dependencia qumica), o bien para referirise especifcamente a una clase particular de sustancias (dependencia de opiceos). El trmino se usa tambin en el contexto psicofarmacolgico para referirse al desarrolo de sntomas de abstinencia o cesacin del consumo de una sustancia. En tal sentido restringido la dependencia cruzada es tenida como complemento de la tolerancia cruzada y ambas refieren a la sintomatologa fsica, tambin llamada neuroadaptacin. Dependencia cruzada. La capacidad farmacolgica de un agente o clase de sustancias, para suprimir las manifestaciones del sndrome de abstinencia, de otras sustancias o clases y mantener el estado fsico del dependiente. Dependencia fsica. Estado de adaptacin fisiolgica del organismo a la ingestin regular de una droga que se manifiesta por la presencia

de intensos trastornos fsicos cuando la administracin de la sustancia se suspende. Tales disturbios como el sndrome de abstinencia se sostienen por la produccin de signos y sntomas psquicos y fsicos de naturaleza caracterstica, respectivamente. Dependencia psquica. Condicin en la que una droga produce sentimientos de satisfaccin y motivacin psquica que requiere de una administracin peridica o continua de la droga para producir placer o para evadir el malestar. Depresores. Cualquier agente que suprime, inhibe o decrementa la funcin del SNC, como los sedantes, opiceos, anticonvulsivos y neurolpticos. Dermografismo. Reaccin qumica que ocurre en el organismo que da a la piel una condicin tal que permite escribir sobre ella y dejar una marca que dura por espacio de varios minutos antes de borrarse. Deshinibicin. Estado de liberacin interna que anula la restriccin que exhibe la conducta de un individuo. Desintoxicacin. Proceso por el cual un individuo es removido y protegido del efecto de un psicotrpico u otra sustancia. Diaforesis. Sudoracin profusa. Diagnstico dual. Trmino que refiere a comorbilidad o coocurrencia en un mismo individuo, es decir el transtorno por uso de psicotrpicos u otras sustancias y otro trastorno psiquitrico. Diagnostico nosolgico. Se refiere al nombre del trastorno o entidad clnica que representa una alteracin de la salud en la clasificacin de enfermedades. Diplopa. Imperfeccin funcional transitoria de la visin conjugada de los ojos por efecto de un frmaco. Es difcil distinguirla de la visin borrosa. Disartria. Lenguaje farfullante; dificultad en la articulacin de las palabras. Disforia. Trastorno del estado anmico, distimia, sinnimo de depresin. Dislalia. Dificultad emisiva en la expresin verbal de las palabras debida a la alteracin de los rganos del lenguaje.

Disulfiram. Droga prototpica de sensibilizacin usada con fines teraputicos, que promueve reacciones adversas (flush), al combinarse con ingestin de alcohol. Doping. Uso o manejo de sustancias que artificialmente proveen a un individuo mejora e incremento de su capacidad fsica o psicolgica a efecto de potencializar su condicion atltica. Droga. Sustancia qumica de origen natural, sinttico o semisinttico con fines profilpticos, diagnsticos, teraputicos o paliativos, o para modificar con otra finalidad las funciones fisiolgicas de animales o humanos. Drogas de diseo. Grupo nuevo de sustancias con propiedades psicoativas de tipo estimulante (anfetaminas de estructura qumica semejante; Metanfetamnica), producidas especficamente para su venta y consumo clandestino. Endcrino. Designacin de los rganos o glndulas de secrecin interna y todo lo relativo a los mismos. Etiopatogenia(ico). Relativo al origen. Se refiere a la causalidad y desarrollo de las enfermedades; mecanismo del proceso de enfermedad. Epistaxis. Sangrado a travs de la nariz. Hemorragia nasal. Esplenomegalia. Crecimiento visceral anormal del bazo. Esteatosis. Desarrollo de una coleccin grasosa dentro de un tejido o vscera como en la esteatosis heptica. Esteroides. Refiere a un grupo de hormonas sintticas que afectan el proceso qumico del funcionamiento corporal, sexual y fisiolgico. Su efecto puede incrementar el volumen de la masa muscular que buscan algunos atletas para favorecer su capacidad de ejecucin y rendimiento. Estupor, estado de. Disminucin de un nivel particular de conciencia; en ste puede haber causas funcionales como orgnicas. Un ejemplo de ello se aprecia en el consumo de algunas sustancias, la depresin y la esquizofrenia. Frmaco. Trmino generico que refiere por igual a una sustancia qumica, medicamento o psicotrpico. Sinnimo de droga.

Farmacodependiente. Individuo que depende del uso de frmacos. Adicto. Farmacocintica. Alude a los procesos de absorcin, distribucin y eliminacin de los frmacos en el organismo. Farmacodinamia. Relativo a la dinmica y efectos que un frmaco tiene en el organismo. Flashback. Trastorno que se presenta posterior al consumo de alucingenos y como consecuencia de l, pero sin requerir nueva administracin. Se caracteriza por sntomas variados, prdida de las fronteras del Yo e intensas emociones. Es episdico y generalmente de corta duracin (de segundos a horas), y puede duplicar exactamente los sntomas de epidosios alucinognicos previos. Puede precipitarse por fatiga, ingestin de alcohol o intoxicacin por mariguana, entre otras. Flush. Reaccin al alcohol. Ganglio; ganglionar. Engrosamiento en forma, tamao y estructura variable en el trayecto de un vaso linftico o un nervio. Ginecomastia. Crecimiento anormal de las mamas en el hombre. Grupos con prcticas de alto riesgo. Aquellos que han demostrado, a travs de estudios epidemiolgicos, poseer mayor riesgo de adquirir infeccin por VIH y SIDA que el resto de la poblacin. Pertenecen a estos grupos los varones homosexuales y bisexuales, los individuos heterosexuales (hombres y mujeres) con mltiples parejas sexuales, los dependientes a drogas de aplicacin endovenosa, los hemoflicos y politransfundidos, as como las parejas sexuales y los hijos de cualquiera de estos individuos. Debido a la extensin del problema, hoy es preferible hablar de individuos con prcticas de alto riesgo y no de grupos. Guillain-Barr, Sndrome de. Alteracin neuromuscular caracterizada por sensacin de debilidad y parlisis bilateral, progresiva ascendente, con alteraciones sensitivas y recuperacin sin secuela. Hematemesis. Vmito de sangre. Hemoptico. Dcese del esputo contaminado con sangre. Expectoracin sanguinolenta.

Hipercapnia. Aumento de la concentracin del CO2 -Bixido de carbono- en la sangre. Hiperprosexia. Aumento de la atencin, sinnimo de hipervigilancia. Hipersomnia. Trastorno del dormir. Exagerada tendencia de un organismo a mantenerse durmiendo o con sueo. Catalepsia Hipertermia maligna. Episodio de elevacin grave y persistente de la temperatura corporal asociado a la ingestin masiva de sustancias o de aquellas especialmente lesivas o alterantes del equilibrio funcional del SNC. Hipotensin ortosttica. Un tipo de tensin arterial baja que se promueve cuando el individuo se levanta de sbito, cambia de postura o inicia a deambular. Hipotmico(s). Relativo al talante; disminucin del estado del animo; tendencia a la depresin. Ictericia. Signo de alteracin o mal funcionamiento heptico consistente en la aparicin del color amarillento en conjuntivas y piel,l debido a la elevacin de las bilirrubinas en el torrente sanguneo, y por hemlisis. Intoxicacin. Condicin que sigue a la administracin de psicotrpicos u otras sustancias y que da como resultado disturbios en el nivel de conciencia, cognicin, percepcin, juicio, afecto o conducta y otras funciones psicofisiolgicas. El cuadro mantiene relacin con el tipo de droga y la influencia que sta tenga sobre el nivel de tolerancia, entre otros factores. Ipsilateral. Del mismo lado. Linfadenitis. Inflamacin de los ganglios linfticos. Adenitis. Mal viaje. En el argort de los consumidores de sustancias se refiere a la mala experiencia dada por el uso de un determinado psicotrpico, como por ejemplo los alucingenos, las anfetaminas y otros estimulantes como los antihistamnicos y los sedantes, hipnticos y ansiolticos. Marcador biolgico. Compuesto biolgico que provee evidencia de la presencia o vulnerabilidad de un trastorno especfico.

Medicamento. Sustancia qumica usada con fines curativos, por medio de una dosis y en respuesta a una indicacin diagnstica, teraputica o rehabilitatoria. Melena. Evacuacin de heces con sangre digerida. Miastenia Gravis. Enfermedad de la placa neuromuscular caracterizada por una debilidad generalizada y disminucin del tono muscular esqueltico. Metadona. Opiceo sinttico usado en la terapia de mantenimiento de los pacientes dependientes a opiceos. Miliequivalentes por Litro; mEq/L. Unidad internacional que designa la expresin de la concentracin de una sustancia contenidas en un litro de solucin. Naloxona. Bloqueador de los receptores opiceos que antagoniza las acciones de las drogas opiceas, revirtiendo la intoxicacin. Se prescribe para el tratamiento de la sobredosis de este tipo de sustancias. Neuroadaptacin. Los cambios neuronales asociados a la tolerancia y a la aparicin al sndrome de abstinencia son explicados por este mecanismo fisiolgico. Neurolpticos. Tranquilizantes mayores conocidos como antipsicticos. Incluye fenotiacinas (cloropromacina y tioridacina) y butirofenonas (haloperidol). Nicotina. Compuesto psicoactivo de tipo alcaloide de efecto estimulante y relajante a la vez, que es el principal componente del tabaco. Nosologa. Descripcin del cuadro clnico de un trastorno particular en una clasificacin de enfermedades. Nosografa. Clasificacin de enfermedades. Odinofagia. Dolor de la cavidad bucal al comer. Pancitopenia. Trmino que se refiere a la reduccin del nmero de eritrocitos, neutrfilos y plaquetas en la biometra hemtica. Parestesias. Nombre que se da a la sensacin de hormigueo de un miembro como cuando est siendo insuficiente en su irrigacin. Sensacin de "dormido o entumecido". Patogenicidad. Produccin o causa de enfermedad.

Prdida del control. Inhabilidad para modular la cantidad y frecuencia de consumo de psicotrpicos u otras sustancias que impide el cese del consumo. Potencial de dependencia. La propensin que presenta una sustancia como consecuencia de sus efectos farmacolgicos sobre las funciones fisiolgicas o psquicas que dan por resultado un aumento a la dependencia de una sustancia. Prcticas (sexuales) de alto riesgo. Actividades que aumentan las posibilidades de adquirir una enfermedad. En el caso de la infeccin por VIH/SIDA se incluyen las prcticas sexuales tales como el coito anal y vaginal con mltiples compaeros y sin condn, el compartir agujas o jeringas para inyectarse drogas intravenosas y otras. Psicosis anfetamnica. Trastorno caracterizado por ideas delirantes de tipo paranoide, frecuentemente acompaadas por alucinaciones auditivas o tctiles, hiperactividad y labilidad en el talante, que se desarrolla durante o inmediatamente despus del uso moderado o intenso de productos anfetamnicos. Tpicamente la conducta exhibida es hostil e irracional y puede desencadenar violencia sin motivacin aparente. Psicotrpico. En sentido ms general el trmino se refiere a las sustancias que tienen efecto sobre el psiquismo, es decir, que causan afectacin del proceso mental. A menudo en la literatura mundial se alude a los psicofrmacos o bien las sustancias usadas primariamente en el tratamiento de los trastornos mentales. Sustancias que tienen actividad sobre el psiquismo. Sustancia psicoactiva. Psicofrmaco. Prpura. Fenmeno sanguneo hemorragparo. Se trata esencialmente de una trombocitopenia que facilita las hemorragias extensas a nivel subdrmico. En el caso de la prpura trombocitopnica es una discrasia de origen inmunolgico cuya deficiencia funcional de plaquetas y su pobre recambio desencadena el cuadro. Rabdomilisis. Lesin muscular destructiva causada por la accin directa de las toxinas o frmacos responsables de la intoxicacin, a menudo desencadenada por cocana, estimulantes y simpaticomimticos de accin similar.

Rash. Alteracin (dermatolgica) cutnea consistente en la aparicin de una mcula roscea irregular que forman pequeas lesiones elevadas, puntiformes y pruriginosas o no, que desaparecen momentneamente a la presin de la piel. Reaccin adversa a drogas. En el campo farmacolgico y mdico general se usa para denotar una reaccin fsica y menos frecuentemente de ndole psicolgica a un agente teraputico, misma que puede predecirse como alrgica o idiosincrtica. Mal viaje. Reaccin al alcohol (Flush) Reaccin caracterizada por el enrojecimiento de cara, cuello y hombros tras la ingestin del etanol. Reaccin de Antabuse. La reaccin de una sustancia por efecto de su combinacin con el etanol. (flush, a nivel drmico de otras reacciones vasculares a nivel sistmico) Efecto Disulfiram. Reaccin Idiosincrtica. Respuesta personalizada a cualquier sustancia, impredecible y sin relacin con la droga, caracterizada por sedacin o euforia, reacciones vasculares, espasmo carpopedal, apnea y otros. Recada. El reingreso al consumo de una(s) sustancia(s), despus de haber disminudo o limitado su uso; ello a menudo suele reinstalar los sntomas de la dependencia. Reduccin de la demanda. Trmino usado en las polticas y programas dirigidos a reducir la solicitud o peticin de las personas de psicotrpicos u otras sustancias. Se aplica primariamente a las drogas ilegales, en particular para referirse en particular a las estrategias educacionales teraputicas y rehabilitatorias como contraparte de aquellas de tipo legal y de persecusin de la produccin y distribucin social de drogas (disponibilidad). Reflejos Osteotendinosos, ROT. Reaccin involuntaria del tendn muscular esqueltico a la estimulacin profunda. Signo de Romberg positivo. Signo neurolgico que se evidencia ante la ataxia e incoordinacin del individuo para la bipedestacin estable. Se explora con los pies juntos y brazos extendidos al frente y cabeza echada hacia atrs al mostrarse el balanceo. Simpaticomimticos. Frmacos agonistas; tienen efectos semejantes a los causados por el sistema simptico.

Sndrome alcoholofetal. Patrn de crecimiento y desarrollo retardado que afecta por igual las condiciones fsicas y mentales de los productos de madres que consumen cantidades fuertes de alcohol durante la preez. Sndrome amnsico inducido por drogas. Es el dao (crnico y de gran magnitud) sobre la memoria reciente o remota, producido por el uso de drogas y/o alcohol. Sndrome amotivacional. Es la constelacin de hallazgos clnicos asociados al uso de sustancias, tales como apata, prdida de la efectividad, disminucin de la capacidad de realizar planes a largo plazo, poca tolerancia a la frustracin, alteracin de la capacidad de concentracin y dificultad para continuar rutinas elementales o simples. Se asocia al consumo prolongado de mariguana y otros psicotrpicos, pero est intimamente vinculada a la personalidad premrbida del paciente. Sndrome cerebral alcohlico. Denominacin inespecfica que refiere a distintas condiciones tales como intoxicacin aguda, intoxicacin patolgica, Sndrome de abstinencia, Delirium Tremens, alucinaciones, Sndrome amnsico, demencia y trastorno psictico. Sndrome de Dependencia. Complejo fenmeno conductual, cognitivo y fisiolgico que se desarrolla despus del repetido uso de una(s) sustancia(s) y puede ser especfico de un tipo de sustancia (tabaco) o bien de una clase de ellas (opiceos). Sinergia. Se refiere al efecto que dos o ms frmacos tienen sobre el organismo, que resulta ms grande que el efecto que tuvieran sumados o cada uno separado. Sistema Nervioso Autnomo. Porcin del sistema nervioso que inerva los msculos estriados del corazn y msculos lisos y glndulas del organismo. Se divide en sistema simptico (toracolumbar) y parasimptico (craneosacro). Sistema Nervioso Central, SNC. Nombre que recibe el conjunto de rganos (cerebro, cerebelo, bulbo raqudeo y mdula espinal) con relacin funcional entre s.

Seropositividad. Alude a la prueba inmunolgica que sale positiva en el suero sanguneo (VIH positividad). Signo. Manifestacin objetiva de enfermedad caracterizada por un hallazgo clnico observable y mensurable. Sntoma. Manifestacin subjetiva de enfermedad experimentada en un individuo. Stat. Abreviatura que significa en el acto. En el mismo momento en que se indica Sustancia psicoactiva. Psicotrpico, frmaco o medicamento que acta a nivel cerebral. Sustancias sinrgicas. Aquellas que producen sumacin en sus efectos farmacolgicos. Sustancias vlatiles (disolventes, inhalables). Son aquellas que tienen la propiedad de evaporarse a temperatura ambiente y suelen inhalarse buscando producir un efecto psicotrpico. Talante. Estado de nimo. Taninos. Nombre de las tinturas naturales incluidas en el caf y otros productos de origen vegetal. Taquifilaxis (a). Produccin rpida del fenmeno de tolerancia por medio de la administracin repetida de dosis de una sustancia. Por ejemplo de opiceos. Taquisfigmia. Pulso rpido. Telangiectasias. Alude a las "araas vasculares" (formaciones venosas irregulares) que se observan en el abdomen de los pacientes alcohlicos crnicos que han desarrollado lesiones hepticas que llevan a la produccin de hipertensin portal y consecuentemente a la formacin de red venosa colateral. Terapia de mantenimiento. Tratamiento de la adiccin a una droga por prescripcin de un substituto, que tiene la propiedad de exhibir dependencia cruzada y tolerancia cruzada, como en el caso de la metadona en el tratamiento de la dependencia a herona. Tolerancia. Decremento de la respuesta a una droga que ocurre como consecuencia de su administracin continuada con el propsito de alcanzar el efecto anteriormente logrado. Ambos factores fisiolgicos y psicosociales contribuyen a su desarrollo,

mismos que pueden ser fsicos, psquicos y conductuales. Se define tambin como un decremento de la sensibilidad del SNC a la sustancia. Es uno de los criterios para el establecimiento del sndrome de dependencia. Tolerancia cruzada. Cuando se desarrolla tolerancia a una sustancia a la que el individuo no ha sido previamente expuesto, como resultado de la ingestin aguda o crnica de otra sustancia. Txico. Veneno. En toxicologa refiere al uso nocivo o abuso de sustancias dainas utilizadas para producir sensaciones agradables o disminuir el dolor como la morfina y otros. Toxina. Veneno producido por distintos microorganismos. Trastorno afectivo residual (relacionado al consumo de alcohol o drogas) Algunos cambios en el afecto que persisten ms all del periodo que normalmente afectan de modo directo; se dice que son residuales como los cuadros psicticos y otras reacciones a las drogas. Uso mltiple de drogas. El uso de ms de una droga o tipos de drogas por un individuo, a efecto de potencializar o contrarrestar los efectos de alguna de ellas. En la dependencia a sustancias es frecuente ver que el consumo se dirija a varias sustancias a la vez. Refiere al consumo mltiple de los poliusuarios. Uso recreacional. Consumo de sustancias usualmente referido a las de tipo ilegal bajo circunstancias sociales, a efecto de producir relajacin; no necesariamente debe considerarse tal uso como sinnimo de dependencia; en tal sentido se compara al consumo social de alcohol. VIH (seropositividad). Positividad inmunolgica hacia el virus de la inmunodeficiencia humana captada en el suero sanguneo a travs de pruebas de laboratorio. Virulencia. Propiedad de un agente patgeno infectante, capaz de provocar un cuadro morboso en un husped determinado. Yatrgeno. Producido por el mdico o los medicamentos. Imputable a la accin y la participacin de la actividad mdica en cualquiera de sus formas.

PSICOFRMACOS
Se enumeran brevemente a continuacin y en forma descriptiva algunos de los productos farmacuticos de uso psiquitrico -50 de los ms frecuentes-, indicados en diversas partes del texto. Las diferentes sales o principios activos encabezan la lista en orden alfabtico. Acto seguido, se cita el nombre comercial y el nombre del laboratorio que produce el medicamento; por razones de referencia slo se especfica un nombre comercial para los diversos productos que existen en el mercado (los ms conocidos) que contienen la misma sal. La denominacin farmacolgica se refiere al principal efecto farmacolgico del medicamento, de acuerdo con el cual ha sido clasificado. En la descripcin de las presentaciones se comentan las diferentes formas y vehculos en los que el producto se expende, as como las concentraciones del principio activo. Aunque las dosis teraputicas de la mayor parte de los productos fueron comentadas a lo largo del libro, en esta seccin se indican las de aquellos ms frecuentemente usados disponibles en el mercado mexicano, y brevemente algunos aspectos farmacodinmicos relativos a las indicaciones, contraindicaciones y efectos colaterales descollantes.

A. -------------------------------------------1. Principio Activo. ALPRAZOLAM Nombre Comercial. Tafil. Laboratorio. Upjohn. Clasificacin Farmacolgica. Ansioltico benzodiacepnico. Indicaciones. Trastornos ansiosos y acatisia. Crisis de angustia. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a benzodiacepinas, glaucoma de ngulo cerrado y Miastenia Gravis.

Efectos Colaterales. Somnolencia, aturdimiento y visin borrosa, manifestaciones autonmicas y afectacin de la memoria y dependencia. Presentacin. Frasco con 30-90 tabs. de 0.25 mg. Frasco con 30-90 tabs. de 0.50 mg. Frasco con 30 y 90 tabs. de 1.00 mg. Caja con 30 tabs. de 2.00 mg. Dosis Teraputica. 0.50-4.0 mg/da en 3 tomas 2. Principio Activo. AMANTADINA Nombre Comercial. Symmetrel. Laboratorio. DuPont. Clasificacin Farmacolgica. Antiparkinsnico. Indicaciones. Para todo tipo de antiparkinsonismo excepto el inducido por neurolpticos. Antiviral para influenza tipo A. Algunos autores lo recomiendan para el manejo del Sndrome de Abstinencia de Cocana. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la amantadina, glaucoma, hipertrofia prosttica, esquizofrenia, mana y otras psicosis. Corea de Huntington, distonas musculares y Sndrome de Gilles de la Tourett. Efectos Colaterales. Nusea, vmito, xerostomia, anorexia, constipacin, letargo, somnolencia, disartria, ansiedad e irritabilidad, cefalea e insomnio. Disnea, fatiga, alucinaciones, ideas delirantes disquinesia tarda a dosis elevadas. Presentacin. Frasco con 30 tabs. de 100 mg. Dosis Teraputica. Adultos de 100-300 mg/da. v.o. Nios mayores de 9 aos 100-200 mg/da v.o. Dosis promedio 4.4-8.8 mg/Kg/da. 3. Principio Activo. AMITRIPTILINA Nombre Comercial. Anapsique. Laboratorio. Psicofarma. Clasificacin Farmacolgica. Antidepresivo tricclico. Indicaciones. Disforias y trastornos depresivos que cursan con ansiedad. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la amitriptilina e incompatibilidad con IMAOS. No es recomendable su uso durante la

recuperacin del infarto al miocardio ni en la hipertrofia prosttica, el glaucoma o el embarazo y la lactancia. Efectos Colaterales. Hipotensin, sncope e hipertensin, taquicardia, arritmias. Trastornos confusionales, desorientacin y desconcentracin, ilusiones y alucinaciones, excitacin somnolencia o insomnio, pesadillas, parestesias. Sequedad de boca, midriasis, visin borrosa, leo paraltico, retencin urinaria. Rash morbiliforme, urticaria y fotosensibilizacin. Depresin de mdula sea, nusea, vmito, anorexia, tumefaccin parotdea y testicular. Ginecomastia en el hombre, trastornos de la libido, mareo, debilidad y otros. Presentacin. Caja con 50 tabs. de 25 mg. Dosis Teraputica. 50-150 mg/da. 4. Principio Activo. AMOXAPINA Nombre Comercial. Demolox. Laboratorio. Lederle. Clasificacin Farmacolgica. Antidepresivo dibenzoxacepnico Indicaciones. Depresin con ansiedad o agitacin. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la dibenzoxacepina, no debe ser administrado en conjuncin con IMAOS y en presencia de mal manejo de trastornos anticolinrgicos. Efectos Colaterales. Crisis convulsivas y status epilepticus, somnolencia, sequedad de boca constipacin y diplopa, angustia e in-somnio, edema, erupcin cutnea, elevacin de prolactnica srica, nusea, cefalea, diaforesis, hipotensin y taquicardia, fiebre medicamentosa, parestesias, leucopenia, alteracin de la libido e irregularidad menstrual y galactorrea entre otras. Presentacin. Frasco con 50 tabs. de 25 mg. Frasco con 25 tabs. de 50 mg. Dosis Teraputica. 100-300 mg 2-3 veces/da.

B. -----------------------------------------------5. Principio Activo. BIPERIDEN Nombre Comercial. Akineton. Laboratorio. Liomont. Clasificacin Farmacolgica. Antiparkinsnico. Indicaciones. Prevencin y correccin de los sntomas piramidales inducidos por neurolpticos. Parkinsonismo, disquinesia tarda y acatisia. Contraindicaciones. Glaucoma de ngulo agudo, estenosis del tubo digestivo, megacolon y adenoma de prstata. Efectos Colaterales. Sequedad de boca, trastornos de la acomodacin visual, trastornos en la miccin y estreimiento, mareos y retencin urinaria. Presentacin. Lactato. ampolletas 5 mg/1 ml. Caja con 5 ampolletas. Clorhidrato tabs. 2 mg caja con 30 Retard grageas 4 mg caja con 20. Dosis Teraputica. 6-8 mg/da en adultos sin exceder 16 mg. Nios 1-4 mg/da. 6. Principio Activo. BROMAZEPAM Nombre Comercial. Lexotan. Laboratorio. Roche. Clasificacin Farmacolgica. Ansioltico benzodiacepnico. Indicaciones. Sndromes psicosomticos y neurosis. Angustia, depresin ansiosa e insomnio, manifestaciones hipocondriacas Contraindicaciones. Hipersensibilidad a benzodiacepinas, Miastenia Gravis y estados de choque. Efectos Colaterales. Somnolencia sequedad de boca y reacciones alrgicas. Depresin del SNC, potenciacin con psicotrpicos alcoholobarbitricos y dependencia. Presentacin. Cajas con 30 y 100 comps. de 3 y 6 mg y Frasco gotero de 50 ml. Dosis Teraputica. Adultos y ancianos 3-9 mg/da en 2-3 tomas. Casos graves 12-36 mg/da.

7. Principio Activo. BROMOCRIPTINA. Nombre Comercial. Parlodel. Laboratorio. Sandoz. Clasificacin Farmacolgica. Agonista dopaminrgico para el manejo del Sndrome de Parkinson y otras alteraciones endocrinolgicas. Indicaciones. Esta sustancia por su estructura qumica presenta varias indicaciones neurolgicas y endocrinolgicas. Contraindicaciones. Se desconocen a la fecha, pero se pueden relacionar con la sensibilidad al producto. Efectos Colaterales. Nusea, vmito, fatiga, vrtigo, hipotensin arterial, estreimiento, somnolencia, confusin, excitacin psicomotriz, disquinesia tarda y calambres, entre otros. Presentacin. Caja con 14 y 28 comps. de 25 mg. Dosis Teraputica. Adultos de 2-40 mg/da. Nios no se recomienda su administracin a menores de 15 aos. 8. Principio Activo. BROTIZOLAM Nombre Comercial. Lindormin. Laboratorio. Boehringer Ingelheim. Clasificacin Farmacolgica. Hipntico benzodiacepnico Indicaciones. Trastornos de la induccin y continuidad del dormir. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la sustancia, Miastenia Gravis, embarazo y lactancia. Efectos Colaterales. Fatiga y trastornos de la concentracin, amnesia antergrada, boca seca, sensacin de embriaguez y riesgo de riesgo de dependencia. Presentacin. Caja con 20 comps. de 0.250 mg. Dosis Teraputica. 0.250 mg toma nica. Ancianos y personas con dificultad excretoria 0.125 mg. 9. Principio Activo. BUSPIRONA Nombre Comercial. Buspar. Laboratorio. Mead-Johnson.

Clasificacin Farmacolgica. Ansioltico del tipo de las azaspirodecanedionas. Indicaciones. Ansiedad aguda y crnica acompaada o no de depresin. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al clorhidrato de buspirona, hepato y nefropatas, Miastenia Gravis y glaucoma. No se debe asociar al uso de IMAOS. Efectos Colaterales. Interferencia con la atencin y memoria en actividades cognoscitivas y motoras, nusea, diarrea, cefalea, inquietud y debilidad. Presentacin. Caja con 40 tabs. de 5 mg. Caja con 40 tabs. de l0 mg. Dosis Teraputica. 15 mg/da en 3 tomas. Dosis mxima 60 mg/da.

C. -----------------------------------------------10. Principio Activo. CARBAMACEPINA. Nombre Comercial. Tegretol. Laboratorio. Ciba-Geigy. Clasificacin Farmacolgica. Antiepilptico, neurotropo y psicotropo. Indicaciones. Crisis parciales con sintomatologa compleja y simple; crisis primaria o secundariamente generalizadas con componente tnico-clnico. Epilepsia mixta. Mana y manejo profilctico de las trastornos bipolares. Sndrome de abstinencia del alcohol. Neuralgia del trigmino. Neuropata diabtica dolorosa y diabetes inspida. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la sustancia, Bloqueo auriculoventricular, depresin de mdula sea o porfiria. Efectos Colaterales. Mareo, cefalea, ataxia, somnolencia, fatiga, diplopa, trastornos gastrointestinales y reacciones cutneas alrgicas, alucinaciones, depresin y leucopenia, entre otras. Presentacin. Comps. ranurados con 200 y 400 mg. Suspensin 5 m./l00 mg. Caja con 20 comps. redondos de 200 mg. Caja con l0 comps. alargados de 400 mg. Frasco de l20 ml. 5 ml./l00 mg.

Tegretol LC caja con 20 tabs. de 200 y 400 mg liberacin prolongada. Dosis Teraputica. 400-1200 mg/da en 2-3 tomas dosis promedio 600 mg/da. 11. Principio Activo. CARBONATO DE LITIO. Nombre Comercial. Carbolit. Laboratorio. Psicofarma. Clasificacin Farmacolgica. Profilctico y teraputico psicoestabilizador. Indicaciones. Estados de psicosis maniaco depresiva (monopolar bipolar), psicosis esquizoafectiva, brotes de agresividad, cleptomana, tensin premestrual. Cefalea de Horton. Es teraputico su efecto en cuadros de mana Contraindicaciones. Anuria, oliguria y embarazo e hipersensibilidad a la sustancia. Efectos Colaterales. Interacciona con neurolopticos y antidepresivos potencializando algunos de sus efectos e inhibiendo la accin anticonvulsiva de la acetozolamida y otros anticonvulsivos. Vmito, temblor, diarrea, debilidad muscular, somnolencia, mareos, confusin, crisis convulsivas y coma. Presentacin. Cajas con 50 tabs. de 300 mg. Dosis Teraputica. 600-1800 mg/da promedio de 2-4 tabs. al da. 12. Principio Activo. CLOBAZAM Nombre Comercial. Urbadan. Laboratorio. Roussell. Clasificacin Farmacolgica. Ansioltico, anticonvulsivo benzodiacepnico. Indicaciones. Ansiedad, epilepsia gran mal, trastornos de induccin y continuidad del dormir. Contraindicaciones. Alergia a las benzodiacepinas, Miastenia Gravis, insuficiencia respiratoria, ingestin de alcohol y nios menores de 6 aos.

Efectos Colaterales. Somnolencia, hipotona muscular, amnesia, sensacin de ebriedad, fatiga, cefalea, vrtigo, constipacin y nusea y riesgo de dependencia. Presentacin. Cajas con 30 comps. de 10 mg y 20 mg. Dosis Teraputica. 10-30 mg/da en 2-3 tomas. 13. Principio Activo. CLOMIPRAMINA Nombre Comercial. Anafranil. Laboratorio. Ciba-Geigy. Clasificacin Farmacolgica. Antidepresivo tricclico. Indicaciones. Estados depresivos de etiologa y sintomatologa diversa. Depresin asociada a esquizofrenia y trastornos de personalidad, depresin involutiva y otras distimias. Fobias y estado de pnico. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a dibenzoacepinas, uso simultneo con IMAOS, infarto agudo al miocardio. Efectos Colaterales. Reacciones anticolinrgicas como sequedad de boca, diplopa, dificultad en la miccin, etc. Somnolencia, fatiga, inquietud, aumento del apetito, confusin y desorientacin, mareos, temblores, parestesias, debilidad muscular, convulsiones e hiperpirexia. Hipotensin ortosttica, cambios al EEG y arritmias. Nusea, reacciones alrgicas, aumento de peso, cambios en la libido y potencia sexual y leucopenia, entre otros. Presentacin. Caja con l0 ampolletas de 2 ml con 25 mg. Caja con 30 grageas de 25 mg. Anafranil retard. Caja con 10 grageas de 75 mg. Dosis Teraputica. 50-150 mg/da. Dosis promedio 75 mg/da o 1 gragea Retard de 75 mg/da. 14. Principio Activo. CLONAZEPAM Nombre Comercial. Rivotril. Laboratorio. Roche. Clasificacin Farmacolgica. Anticonvulsivo benzodiacepnico.

Indicaciones. Epilepsia crnica generalizada, ausencias, pequeo mal, gran mal y mioclonas. Encefalopatas epilpticas, crisis de pnico. Contraindicaciones. Miastenia Gravis, insuficiencia renal y/o heptica, embarazo, glaucoma e hipersensibilidad a la sustancia. Efectos Colaterales. Somnolencia, sequedad de boca, reacciones alrgicas, incontinencia urinaria, psialorrea e hipersecrecin bronquial, depresin de SNC y potenciacin con psicotrpicos alcoholo-barbitricos y riesgo de dependencia. Presentacin. Cajas con 30 y 100 comps. de 2 mg y Frasco con 10 ml. con 2.5 mg/ml. Las gotas nunca deben administrarse directamente en la boca sin diluir. Dosis Teraputica. Lactantes 0.5-1 mg/da o 5-10 gotas; Nios pequeos (1-5 aos) 1.5-3 mg/da o 15-30 gotas; Escolares (6-16 aos) 3-6 mg/da o 30-60 gotas o 1 1/2-3 comps. de 2 mg; Adultos 4-8 mg/da o 2-4 comps. de 2 mg. 15. Principio Activo. CLONIDINA Nombre Comercial. Catapresan 100. Laboratorio. Boehringer Ingelheim. Clasificacin Farmacolgica. Antihipertensivo de accin central. Indicaciones. Para el tratamiento de todas las formas de hipertensin, excepto la debida a feocromocitoma. Contraindicaciones. No debe utilizarse en pacientes con enfermedad del nodo sinusal o frente a hipersensibilidad a la frmula. Efectos Colaterales. Depende de las dosis que se manejen, y ms frecuentemente se presenta boca seca y sensacin de fatiga y algunas otras molestias ortostticas que disminuyen o desaparecen al proseguir el tratamiento. Mareos, trastornos del sueo, pereza intestinal, trastornos de la potencia o trastornos circulatorios perifricos y de la percepcin, pesadillas y ginecomastia en hombres, resequedad lacrimal y riesgo de dependencia. Su antdoto es la tolazina 10 mg i.v. o 50 mg va oral neutralizan el efecto de 0.600 mg de clonidina. Presentacin. Caja con 30 comps. de 0.100 mg.

Dosis Teraputica. 0.1-0.2 mg/da en dos tomas o bien la dosis total una vez al da al acostarse. Dosis mxima para casos graves es de 0.900 mg al da en 3 tomas. 16. Principio Activo. CLORACEPATO DIPOTSICO. Nombre Comercial. Tranxene. Laboratorio. Sanofi Winthrop. Clasificacin Farmacolgica. Ansioltico benzodiacepnico sedante. Indicaciones. Ansiedad en cualquier tipo corporal e hipocondriaca, terrores nocturnos, fobias y como coadyuvante de trastornos epilpticos. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al cloracepto dipotsico, glaucoma, Miastenia Gravis, estado de choque y depresin grave. Efectos Colaterales. Somnolencia, mareos, sntomas gastrointestinales, nerviosismo, diplopa, sequedad de boca, insomnio, rash cutneo, dislalia, depresin de los reflejos osteotendinosos, ROT y riesgo de dependencia. Presentacin. Caja con 16 caps. de 15 mg. Caja con 24 caps. de 7.5 mg. Caja con 30 caps. de 3.75 mg. Frasco con 20 y 50 mg solvente 2.0 y 2.5 ml. Dosis Teraputica. 75-15 mg/da en adultos 2-3 tomas. Nios 0.31 mg/kg/da en 2-3 tomas. 17. Principio Activo. CLORODIACEPXIDO Y BROMURO DE CLIDINIO. Nombre Comercial. Librax. Laboratorio. Roche. Clasificacin Farmacolgica. Anticolinrgico atarxico Indicaciones. En cualquier manifestacin somtica de la ansiedad y la tensin psquica como las que se presentan en la neurosis visceral o el sndrome de somatizacin. Contraindicaciones. Glaucoma de ngulo cerrado, hipertrofia prosttica, Miastenia Gravis, embarazo, lactancia e hipersensibilidad a alguno de los componentes de la frmula.

Efectos Colaterales. A dosis elevadas somnolencia, relajacin muscular y fatiga, sequedad de boca, retencin urinaria, constipacin y disminucin de la capacidad de concentracin y diplopa entre otras. Presentacin. Caja con 20 y 90 grageas de clorodiacepxido 5 mg y bromuro de clidinio 2.5 mg respectivamente. Dosis Teraputica. Adultos 10-300 mg./da. Ancianos y adolescentes 50-150 mg./da.

D. -------------------------------------------18. Principio Activo. DESIPRAMINA Nombre Comercial. Norpramin. Laboratorio. Lakeside. Clasificacin Farmacolgica. Antidepresivo tricclico Indicaciones. Disforias y trastornos depresivos. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la desipramina, uso simultneo de IMAOS, infarto agudo al miocardio, arritmias e hipertensin. Efectos Colaterales. Hipotensin, palpitaciones, arritmias, bloqueo auriculoventricular, confusin especialmente en pacientes debilitados o ancianos, alucinaciones, desorientacin, parestesias, neuropata perifrica, reacciones anticolinrgicas como sequedad de boca diplopa y constipacin, entre otras. Presentacin. Caja con 30 grageas amarillas de 25 mg. Caja con l5 grageas verdes de 50 mg. Dosis Teraputica. Adultos 10-300 mg/da. Ancianos y adolescentes 50-150 mg/da. 19. Principio Activo. DIAZEPAM Nombre Comercial. Valium. Laboratorio. Roche. Clasificacin Farmacolgica. Ansioltico, anticonvulsivo, atarxico.

Indicaciones. Neurosis, estado de ansiedad, tensin emocional, histeria, reacciones obsesivas, fobias, estados depresivos acompaados de tensin emocional e insomnio y una gran gama de trastornos mdicos acompaados de ansiedad, crisis de pnico y status epilepticus. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a benzodiacepinas, Miastenia Gravis, hipercapnia crnica severa, alteraciones cerebrales crnicas, insuficiencia cardiaca o respiratoria, embarazo primer trimestre, lactancia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica e insuficiencia pulmonar. Efectos Colaterales. Somnolencia, fatiga, resequedad de boca, debilidad muscular y reacciones alrgicas, amnesia antergrada, confusin, constipacin, depresin, diplopa, psialorrea, disartria, cefalea hipotensin alteraciones de la libido, nusea, temor, incontinencia urinaria o retencin alteraciones del sueo, alucinaciones y riesgo de dependencia. Presentacin. Caja con 25 comps. de 5 mg. Caja con 20 comps. de l0 mg. Caja con 90 comps. de l0 mg. Cajas con 6 ampolletas de l0 mg/2 ml. Dosis Teraputica. Dosis usual 5-20 mg/da. Casos ms graves individualizando el esquema a cada paciente 25-40 mg/da en 3 dosis va oral. Premedicacin anestsica 10-20 mg/da i.m. En nios 0.10.2mg/kg/da. Status epilepticus 0.15-0.25 mg/kg i.v. cada 8 horas PRN. 20. Principio Activo. DIFENOXILATO Y ATROPINA Nombre Comercial. Lomotil. Laboratorio. Searle. Clasificacin Farmacolgica. Antidiarrico. Indicaciones. Diarrea y tratamiento de rehidratacin y en casos de colostomizados donde se requiere control (como en la ileostoma). Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a la frmula e ictericia, diarrea asociada a enterocolitis membranosa o con bacterias entricas productoras de enterotoxinas.

Efectos Colaterales. Las dosis elevadas dan cuadros de depresin respiratoria y coma que pueden resultar en dao cerebral permanente y eventualmente la muerte; somnolencia y mareo. Presentacin. Caja con 24 tabs., con 2.50 mg de clorhidrato de difenoxilato y 0.025 mg de sulfato de atropina. Dosis Teraputica. No debe administrarse a menores de 12 aos. En promedio se recomiendan 2 tabs. 3-4 veces al da o bien dosis nica de 4 tabs. en casos severos, seguidos de 2 tabs. cada 6-8 horas sin exceder la dosis recomendada 21. Principio Activo. DIFENILHIDANTONA SDICA, DPH Nombre Comercial. Epamin. Laboratorio. Parke Davis. Clasificacin Farmacolgica. Anticonvulsivo, depresor de la excitabilidad cortical. Indicaciones. Epilepsia generalizada tipo Gran Mal y psicomotora, status epilepticus y crisis convulsivas que siguen a la ciruga de crneo. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la sustancia o los compuestos de accin efedrnica, pacientes cardiopatas y en presencia de pequeo mal. Efectos Colaterales. Nistagmo, diplopa, vrtigo, ataxia, disartria, mareo, insomnio, nerviosismo, calambres y cefalea. Nusea, gastritis, vmito y estreimiento, erupcin escarlatiforme, hiperplasia gingival y trastornos hematolgicos, entre otros. Presentacin. Empaque con 50 cap. de l00 mg. Suspensin, Frasco con l50 ml ampolletas de 250 mg de 5 ml caja con 25. Dosis teraputica. Adultos 300 mg/da. Nios 5 mg/Kg/da en 3 tomas modificando segn esquema de dosis/respuesta.

F. -----------------------------------------------22. Principio Activo. FENOBARBITAL, BELLADONA, DIFENILHIDANTOINATO SDICO, DPH

Nombre Comercial. Alepsal compuesto. Laboratorio. Rudefsa. Clasificacin Farmacolgica. Hipntico sedante, anticonvulsivo y antiepilptico. Indicaciones. Insomnio y estados de ansiedad, medicacin preanestsica algunos tipos de epilepsia y cuadros convulsivos. Contraindicaciones. Porfiria aguda o crnica, insuficiencia respiratoria e hipertrofia prosttica, esofagitis por reflujo y glaucoma. Efectos Colaterales. Depresin funcional del SNC, vrtigo, nusea, vmito, diarrea, dermatitis eritematosa, fiebre y delirio, cambios degenerativos en el hgado y otras reacciones sistmicas varias. Presentacin. Ampolletas de 10 ml/500 mg. Frasco mpula de 10 ml/500 mg. Dosis Teraputica. Adultos 1-4 comps. en 24 horas. 1/2-2 en 24 horas en 1-2 tomas segn esquema de dosis/respuesta. 23. Principio Activo. FLUNITRAZEPAM Nombre Comercial. Rohypnol. Laboratorio. Roche. Clasificacin Farmacolgica. Inductor de anestesia, hipntico benzodiacepnico. Indicaciones. Premedicacin e induccin a la narcosis en neuroleptoanalgesia. Contraindicaciones. Miastenia Gravis, estados de bajo nivel de conciencia, insuficiencia renal severa o debilidad muscular. Primer trimestre del embarazo, lactancia, hipercapnia severa o crnica y cambios cerebrales orgnicos. Efectos Colaterales. Mareo, parestesias, nusea, vmito, hipotensin, depresin respiratoria, amnesia antergrada importante, otras reacciones paradjicas y riesgo de dependencia. Presentacin. Cajas con 10 y 30 comps. de 2 mg. Cajas con 20 comps. de 1 mg. Dosis Teraputica. Nios de 2-6 aos 80-100 mcgr/kg/da. Nios mayores 6-12 aos 40-50 mcgr/kg/da. Adultos 15-30 mcgr/kg/da.

24. Principio Activo. FLUOXETINA Nombre Comercial. Prozac 20. Laboratorio. Lilly. Clasificacin Farmacolgica. Antidepresivo. Indicaciones. Depresin y estados depresivos y cuadros ansiosos asociados, trastorno obsesivo compulsivo, bulimia nerviosa. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la frmula, No se recomienda la administracin simultnea de este producto con IMAOS. Efectos Colaterales. Ansiedad nerviosismo e insomnio, fatiga, temblores, diaforesis, sntomas gastrointestinales varios, inestabilidad, sedacin y disminucin de la libido. Presentacin. Cajas con 14 y 28 caps. de 20 mg. Dosis Teraputica. Usualmente 20 mg/da toma nica en la maana. Dosis mxima 80 mg/da.

H. -----------------------------------------------25. Principio Activo. HIDROXIZINA Nombre Comercial. Atarax. Laboratorio. Riker. Clasificacin Farmacolgica. Antihistamnico Indicaciones. Antihistamnico, nerviosismo e irritabilidad, cardiopatas emocionales, dermatitis nerviosa y prurito. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la hidroxizina, Miastenia Gravis y lasitud. Efectos Colaterales. Somnolencia, sequedad de boca, ataxia, mareos, cefalea y nusea, entre otros. Presentacin. Cajas con 30 grageas de 10 y 25 mg. Dosis Teraputica. ansiedad leve 20-30 mg/da. Grave de 50-75 mg/da. 26. Principio Activo. HALOPERIDOL Nombre Comercial. Haldol.

Laboratorio. Janssen. Clasificacin Farmacolgica. Neurolptico. Indicaciones. Esquizofrenia aguda o crnica, paranoia, confusin aguda, psicosis alcohlicas (Korsakoff). Alteraciones de la personalidad, demencia, retardo mental y otros cuadros relacionados con la agitacin psicomotora. Como coadyuvante en el manejo del dolor severo e incontrolable. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al producto, lesin de ganglios basales, estado comatoso, depresin, del SNC debido a alcohol y otros depresores, Enfermedad de Parkinson. Efectos Colaterales. Distona aguda larngea, rigidez parkinsoniana, temblores y acatisia. Disquinesia tarda, prdida del apetito, cambios de peso y vmito, efectos endocrinolgicos que pueden producir hiperprolactinemia, galactorrea, ginecomastia, oligo o amenorrea, taquicardia e hipotensin, trastornos hematolgicos urticaria y anafilaxis, entre otros. Presentacin. Cajas con 20 tabs. de 5 mg y 10 mg. Frasco suspensin gotas con 15 ml. 2 mg/ml. Caja con 6 ampolletas de 1 ml/5 mg. Dosis Teraputica. Adultos mximo 60 mg/da i.m. o el doble si se usa la va oral. Fase crnica 1-3 mg/da 2-3 veces al da y se puede incrementar de 10 a 30 mg/da 3 veces al da, segn esquema de dosis/respuesta. En el manejo del dolor 0.5-1 mg 3 veces al da. Como antiemtico 5 mg dosis nica i.m. En nios la dosis es de 0.1 mg/3 kg peso corporal va oral 3 veces al da. I. -----------------------------------------------27. Principio Activo. IMIPRAMINA Nombre Comercial. Tofranil, Tofranil PM. Laboratorio. Ciba-Geigy. Clasificacin Farmacolgica. Antidepresivo tricclico. Indicaciones. Depresin y estados depresivos. Contraindicaciones. Trastornos de la conduccin cardiaca, glaucoma, hipertrofia prosttica, hepatopata y nefropata. Diabetes

y otros trastornos endcrino-metablicos severos. Embarazo en el primer trimestre epilepsia no controlada. No debern usarse en combinacin con psicofrmacos IMAOS en convalecencia de infarto al miocardio Efectos Colaterales. Sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento, irritabilidad y nerviosismo, insomnio y convulsiones, entre otros. Presentacin. Caja con 20 grageas de 25 mg. Caja con 60 grageas de 10 mg. Tofranil PM. Caja con 16 caps. de 75 mg. Dosis Teraputica. 50-150 mg/da pacientes ambulatorios. Internados 75-300 mg/da. 28. Principio Activo. ISOCARBOXACIDA Nombre Comercial. Marplan. Laboratorio. Roche. Clasificacin Farmacolgica. Antidepresivo inhibidor de la Monoaminooxidasa IMAO. Indicaciones. Depresin y estados depresivos, psiconeurosis, depresin involutiva, depresiones resistentes o con sntomas obsesivo-compulsivos. Contraindicaciones. Hepatopata, nefropata, Diabetes grave o descontrolada, embarazo en el primer trimestre, hipertensin arterial. No debe combinarse con antidepresivos tricclicos. Simpaticomimticos, trastornos vasculares, migraa, feocromocitoma y esquizofrenia latente. Efectos Colaterales. Hipotensin ortosttica, vrtigo, mareos, fatiga, lipotimias y exacerbacin de cefaleas vasculares. Sequedad de boca, visin borrosa, temblor fino distal, palpitaciones e impotencia sexual, dificultades para el control del peso corporal. Es especialmente conveniente sealar el peligro de crisis hipertensivas por lo que el paciente se debe restringir en no comer alimentos que contengan tiramina, quesos aejos, hgado de pollo, arenque, bebidas alcohlicas fermentadas (vinos, cerveza y pulque), yogurt, cremas chocolate y levadura de cerveza.

Presentacin. Caja con 50 comps. de 10 mg. Dosis Teraputica. 45-90 mg/da iniciando con 10 mg. diarios en incremento segn respuesta. Tratamiento de sostn requiere dosis bajas de 10-15 mg/da v.o.

L. -----------------------------------------------29. Principio Activo. LEVOPROMAZINA Nombre Comercial. Sinogan. Laboratorio. Rhne-Poulenc. Clasificacin Farmacolgica. Neurolptico aliftico, hipntico y sedante antipsictico. Indicaciones. Cuadros de agitacin psicomotriz y como antiemtico. Depresin psictica agitada. Contraindicaciones. Estados de agitacin originados por alteraciones no psicticas o psiconeurticas. Trastornos hepticos crnicos e insuficiencia renal. Disturbios hemticos, cardiopatas severas sin tratamiento. Ictericia y estados confusionales. Efectos Colaterales. Ataxia, mareos, sequedad de boca, sensacin de embriaguez, hipotensin y estados confusionales graves. Pancitopenia, somnolencia, fatiga y dificultad para concentrarse. Presentacin. Caja con 50 comps. de 2 mg. Caja con 20 y 40 comps. de 25 mg. Caja con 20 comps. de 100 mg. Caja con 10 ampolletas de 1 ml/25 mg. Gotas Frasco con 30 ml. Dosis Teraputica. Ambulatorios 25-200 mg/da va oral. Hospitalizados 20-750 mg/da sin rebasar 200 mg/da. 30. Principio Activo. LOFLACEPATO DE ETILO Nombre Comercial. Victan. Laboratorio. Sanofi. Clasificacin Farmacolgica. Ansioltico benzodiacepnico. Indicaciones. Ansiedad en todas sus formas, trastornos del sueo y manifestaciones somticas provocados por la ansiedad.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad al producto, insufinciencia respiratoria, Miastenia Gravis, glaucoma, depresin severa y estado de choque. Efectos Colaterales. Somnolencia, hipotona, muscular, amnesia antergrada, sensacin de mareo, reacciones paradjicas de irritabilidad, ansiedad y temblores, rash cutneo maculopapular pruriginoso, insomnio, nusea, vmito, pesadillas y riesgo de dependencia. Presentacin. Frasco con l0 y 30 comps. de 2 mg. Dosis Teraputica. 1-3 mg/da equivalente a 1/2-1/12 comps. al da. 31. Principio Activo. LORAZEPAM Nombre Comercial. Ativan. Laboratorio. Wyeth Ayerst. Clasificacin Farmacolgica. Ansioltico benzodiacepnico. Indicaciones. Ansiedad en todas sus formas, ansiedad relacionada a disforias y estados depresivos, antiemtico y como premedicacin anestsica. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a benzodiacepinas, Miastenia Gravis, hipercapnia crnica severa, alteraciones cerebrales crnicas, insuficiencia cardiaca o respiratoria, embarazo primer trimestre, lactancia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica e insuficiencia pulmonar. Efectos Colaterales. Somnolencia, fatiga, resequedad de boca, debilidad muscular y reacciones alrgicas, amnesia antergrada, confusin, constipacin, depresin, diplopa, psialorrea, disartria, cefalea, hipotensin alteraciones de la libido, nusea, temor incontinencia urinaria o retencin alteraciones del sueo y alucinaciones. Convulsiones al descontinuar sbitamente la dosis del producto y elevado riesgo de riesgo de dependencia. Presentacin. Caja con 40 tabs. de l y 2 mg. Dosis Teraputica. Variable entre 1-10 mg/da. El promedio habitual indica 2-3 mg/da divididos en 3 tomas, segn los casos.

M. ----------------------------------------------32. Principio Activo. MAPROTILINA Nombre Comercial. Ludiomil. Laboratorio. Ciba-Geigy. Clasificacin Farmacolgica. Antidepresivo tetracclico dibenzobiciclooctadinico. Indicaciones. Depresin inhibida o agitada. Estados depresivos con ansiedad y otros cuadros ansiosos e insomnio Contraindicaciones. Trastornos de la conduccin cardiaca, glaucoma, hipertrofia prosttica, hepatopata y nefropata. Diabetes y otros trastornos endcrino-metablicos severos. Embarazo en el primer trimestre, epilepsia no controlada. No debern usarse en combinacin con psicotrpicos IMAOS en convalecencia de infarto al miocardio. Efectos Colaterales. Taquicardia y sequedad de boca, estreimiento, retencin urinaria, somnolencia, fatiga y diaforesis. Presentacin. Caja con 50 grageas de l0 mg. Caja con 30 grageas de 25 mg. Caja con l0 grageas de 75 mg. Dosis Teraputica. 50-100 mg/da en pacientes ambulatorios y en pacientes internados de 75-225 mg/da v.o. 33. Principio Activo. METILFENIDATO Nombre Comercial. Ritalin. Laboratorio. Ciba-Geigy. Clasificacin Farmacolgica. Neuroestimulante. Indicaciones. Dficit de la atencin con trastorno de hiperactividad. Contraindicaciones. Estados de ansiedad tensin y agitacin, tics motores o sndrome de Gilles de la Tourett, glaucoma, hipertiroidismo, arritmias cardiaca y angina de pecho y sensibilidad al metilfenidato. Efectos Colaterales. Cefalea, somnolencia, vrtigo, disquinesia, diplopa y visin borrosa, calambres, tics, nusea y vmito, taquicardia y extrasitolia, prurito y urticaria, entre otros. Presentacin. Caja con 30 comps. de 10 mg.

Dosis Teraputica. Nios 5-20 mg./da v.o. Adultos 10-70 mg/da v.o. 34. Principio Activo. MIANSERINA Nombre Comercial. Tolvon. Laboratorio. Organon. Clasificacin Farmacolgica. Antidepresivo tetracclico Indicaciones. Ansiedad, tensin emocional, sintomatologa psicosomtica y en depresiones de todo tipo incluyendo la llamada melancola involutiva. Contraindicaciones. Trastornos de la conduccin cardiaca, glaucoma, hipertrofia prosttica, hepatopata y nefropata. Diabetes y otros trastornos endcrino-metablicos severos. Embarazo en el primer trimestre, epilepsia no controlada. No debern usarse en combinacin con psicotrpicos IMAOS ni en convalecencia de infarto al miocardio. Efectos Colaterales. Sedacin y somnolencia, sequedad de boca, constipacin, vrtigo, debilidad, falta de concentracin diurna incapacidad para la coordinacin de movimientos y dificultad para el aprendizaje y la memoria. No debe combinarse con etanol por la sinergia sedante que presenta Presentacin. Caja con 30 tabs. de 60 mg. Dosis Teraputica. 30 mg/da en promedio, dosis nica nocturna o fraccionada en 2-3 tomas. A dosis mayores de 60-90 mg/da es bien tolerada si se administra al acostar en dosis nica. 35. Principio Activo. MIDAZOLAM Nombre Comercial. Dormicum. Laboratorio. Roche. Clasificacin Farmacolgica. Hipntico benzodiacepnico Indicaciones. Dificultad para conciliar el sueo, insomnio inicial y medial de corto plazo. Insomnio situacional como viajes, cambios de horario y ambientales. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a benzodiacepinas, Miastenia Gravis y primer trimestre del embarazo y lactancia

presentadas generalmente las 2-3 primeras horas de su administracin. Efectos Colaterales. Somnolencia, lasitud, ataxia, amnesia antergrada y riesgo de dependencia. Presentacin. Caja con l0 y 30 comps. de 7.5 mg. Caja con 5 ampolletas de 5 ml con 5 mg. Caja con 5 ampolletas de 3 ml con 15 mg. Dosis Teraputica. 1-2 comps. al acostarse.

N. -------------------------------------------36. Principio Activo. NORTRIPTILINA + FLUFENAZINA Nombre Comercial. Motival. Laboratorio. Squibb. Clasificacin Farmacolgica. Antidepresivo tricclico (adicionado de neurolptico para incrementar su potencia sinrgica). Indicaciones. Depresin y estados depresivos en los que existe ansiedad como parte importante del cuadro. Se ha usado en trastornos de conducta en pacientes dbiles mentales. Contraindicaciones. Trastornos de la conduccin cardiaca, glaucoma, hipertrofia prosttica, hepatopata y nefropata. Diabetes y otros trastornos endcrino-metablicos severos. Embarazo en el primer trimestre, epilepsia no controlada. No debern usarse en combinacin con psicotrpicos IMAOS y en convalecencia de infarto al miocardio. Este medicamento no debe usarse en pacientes con agitacin psicomotora por su tendencia a producir ansiedad. Efectos Colaterales. Sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento, irritabilidad y nerviosismo, insomnio y convulsiones, entre otros. Presentacin. Caja de grageas de 4 mg con 30. Caja de grageas de 8 mg con 50. Dosis Teraputica. Pacientes ambulatorias 30-75 mg/da. Pacientes hospitalizados 75-150 mg/da v.o. P.

------------------------------------------37. Principio Activo. PAROXETINA Nombre Comercial. Paxil. Laboratorio. Smith Klein Beecham. Clasificacin Farmacolgica. Antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina. Indicaciones. Depresin y estados depresivos acompaados de ansiedad. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al producto y menores de 14 aos. Pacientes con nefro o hepatopata deben observar recomendaciones de cuidado Efectos Colaterales. Nusea somnolencia, diaforesis, astenia sequedad de boca, insomnio y disfuncin sexual. Presentacin. Caja con tabs. 20 mg. Dosis Teraputica. 10-50 mg/da en promedio 20 mg/da. 38. Principio Activo. PERFENAZINA Nombre Comercial. Trilafon. Laboratorio. Schering-Plough. Clasificacin Farmacolgica. Neurolptico Ansioltico, antipsictico y antiemtico. Indicaciones. Ansiedad, tensin, sobreactividad psicomotora Contraindicaciones. Estados confusionales, comatosos y depresivos intensos, discrasias sanguneas depresin de mdula sea o lesin heptica, Efectos Colaterales. Parkinsonismo, disquinesia, ataxia, ictericia y reacciones dermatolgicas, alergias y problemas cardiovasculares, entre otros. Presentacin. Caja de grageas de 4 mg con 30. Caja de grageas de 8 mgcon 50. Dosis Teraputica. 4-8 mg 2-3 veces al da. Sin exceder 64 mg./da. 39. Principio Activo. PROPANOLOL Nombre Comercial. Inderalici.

Laboratorio. ICI. Clasificacin Farmacolgica. Beta bloqueador adrenrgico. Indicaciones. Antihipertensivo, antianginoso, profilaxis del infarto y la migraa. Medicacin auxiliar de la tirotoxicosis y el feocromocitoma. Trastornos simpticos por hiperfuncionamiento. Contraindicaciones. Bloqueo cardiaco y choque cardiognico, ayuno prolongado o acidosis metablica. Efectos Colaterales. parestesia, alopecia, bradicardia, sncope, hipoglicemia, prpura trombocitopnica, reacciones cutneas, psicosis, alucinaciones visuales y auditivas, entre otras. Presentacin. Caja de 30 comps. 10 mg. Caja de 20 comps. 40 mg. Dosis Teraputica. Variable segn indicacin de 10-80 mg/da v.o.

S. -----------------------------------------------40. Principio Activo. SULPIRIDE Nombre Comercial. Ekilid. Laboratorio. Lepetit. Clasificacin Farmacolgica. Neurolptico ansioltico. Indicaciones. Estados neurticos depresivos, sndromes vertiginosos y esquizofrenia. Contraindicaciones. Feocromocitoma. Efectos Colaterales. Disquinesia, parkinsonismo, crisis oculogiras, trismus y sndrome extrapiramidal, hiperprolactinemia que puede producir galactorrea y ginecomastia en hombres. Impotencia y frigidez, crisis hipertensivas e hipotensin ortosttica. Presentacin. Caja con 42 caps. de 50 mg. Caja con l2 comps. de 200 mg. Dosis Teraputica. 100-200 mg/da en dos tomas segn los casos en el esquema dosis/respuesta.

T.

-----------------------------------------------41. Principio Activo. TETRAZEPAM Nombre Comercial. Miolastan. Laboratorio. Sanofi. Clasificacin Farmacolgica. Miorrelajante benzodiacepnico. Indicaciones. Tratamiento de las contracturas doloras, cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias y paraplejas espticas Contraindicaciones. Hipersensibilidad al producto. Miastenia Gravis, Insuficiencia respiratoria severa, glaucoma y menores de dos aos. Efectos Colaterales. Somnolencia, hipotona muscular, sensacin de ebriedad, reacciones paradjicas de irritabilidad y ansiedad, rash maculopapuloso pruriginoso y riesgo de dependencia. Presentacin. Caja con 20 comps. de 25 mg. Caja con 20 comps. de 50 mg. Dosis Teraputica. 4 mg/kg/da en adultos. Dosis promedio 75 mg/da. 42. Principio Activo. TIORIDAZINA Nombre Comercial. Melleril. Laboratorio. Sandoz. Clasificacin Farmacolgica. Neurolptico, ansioltico. Indicaciones. Ansioltico y neurolptico recomendado para la ansiedad, depresin trastornos psicosomticos y del sueo, agitacin y estados confusionales de ansiedad, hiperactividad o agresividad. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a losfenotiacnicos, estados comatosos, depresin grave, discrasias sanguneas y enfermedad cardiovascular grave. Efectos Colaterales. Distona muscular larngea, rigidez parkinsoniana, temblores y acatisia. Disquinesia tarda, prdida del apetito, cambios de peso y vmito, efectos endocrinolgicos que pueden producir hiperprolactinemia, galactorrea, ginecomastia, oligo o amenorrea, taquicardia e hipotensin, trastornos hematolgicos urticaria y anafilaxis, entre otros.

Presentacin. Caja con 30 grageas de 100 y 25 mg. Caja con 50 grageas de l0 mg. Frasco con 200 ml. 5 ml./10 mg. Dosis Teraputica. 1-4-mg/kg/da dosis mxima 800 mg/da. 43. Principio Activo. TRIAZOLAM Nombre Comercial. Halcion. Laboratorio. Upjohn. Clasificacin Farmacolgica. Hipntico benzodiacepnico Indicaciones. Insomnio transitorio de corta duracin Contraindicaciones. Hipersensibilidad, primer trimestre del embarazo y lactancia. Efectos Colaterales. Sedacin, fatiga, sequedad de boca, sensacin de embriaguez, mareo y amnesia antergrada. Presentacin. Frasco con 30 tabs. de 125 mg. Frasco con 30 tabs. de 25 mg. Dosis Teraputica. 0.25-0.50 mg. dosis nica al acostarse. dosis promedio 0.25 dosis mg. 44. Principio Activo. TRIFLUOPERAZINA Nombre Comercial. Stelazine. Laboratorio. Smith Kline & French. Clasificacin Farmacolgica. Neurolptico. Indicaciones. Psicosis esquizofrnica, trastornos psicosomticos y limtrofes de la personalidad, ansioltico y antiemtico a dosis bajas. Contraindicaciones. Estados comatosos y depresiones severas discrasia sanguneas y depresin de mdula sea, trastornos hepticos epilepsia y Enfermedad de Parkinson. Efectos Colaterales. Acatisia, Parkinsonismo, crisis oculgiras, psialorrea, visin borrosa, fatiga, nusea, galactorrea, amenorrea, insomnio y ginecomastia en hombres. Presentacin. Frasco con 30 grageas de l, 2 y 5 mg. Dosis Teraputica. 5-15 mg/da en leves. Como antipsictico la dosis mnima son 15 mg/da. Dosis mxima de 80 mg./da. 45. Principio Activo. TRIHEXIFENIDIL

Nombre Comercial. Artane. Laboratorio. Cyanamid. Clasificacin Farmacolgica. Antiparkinsnico inhibe el sistema nervioso parasimptico y relaja el msculo liso Indicaciones. Todas las formas de parkinsonismo de tipo postencefaltico arteriosclertico o idioptico. Contraindicaciones. Glaucoma, hipertensin, trastornos cardiacos hepticos o renales. Efectos Colaterales. sequedad de boca, visin borrosa, nusea, nerviosismo, vrtigo, confusin y agitacin psicomotora. Se ha reportado euforia. Presentacin. Caja con 50 tabs. de 5 mg. Dosis Teraputica. Variable segn los casos 5-15 mg/da en la mayora de los caos se puede beneficiar el paciente de tomar la dosis total en toma nica despus del desayuno.

V. -----------------------------------------------46. Principio Activo. VALPROATO DE MAGNESIO Nombre Comercial. Atemperator. Laboratorio. Armstrong. Clasificacin Farmacolgica. Anticomicial, anticonvulsivo. Indicaciones. Anticonvulsivante de amplio espectro. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al producto. Deber de ajustarse la dosis al combinarse con barbitricos por el efecto potencializador entre ambos. Hepatoxicidad Efectos Colaterales. Nusea, vmito, indigestin, diarrea, clico abdominal, constipacin, anorexia y prdida de peso. Presentacin. Caja con 40 y l00 tabs. de 200 mg y 500 mg. Caja con 10 y 20 grageas capa entrica de 400 mg. Frasco con 40, 100 y 140 ml. Dosis Teraputica. 15 mg/kg/da aumentando 10 mg/kg/da hasta el control de los sntomas convulsivos sin exceder 60 mg/Kg/da.

47. Principio Activo. VALPROATO DE SODIO Nombre Comercial. Leptilan. Laboratorio. Ciba-Geigy . Clasificacin Farmacolgica. Anticomicial, Anticonvulsivo Indicaciones. Antiepilptico de amplio espectro. Preventivo de las crisis febriles. Contraindicaciones. Hipersensibilidad, trastornos de la funcin heptica o hepatopatas inducidas por frmacos Efectos Colaterales. Temblor e irritabilidad, sedacin aumento de las enzimas hepticas, nusea y vmito, astenia apata y otras alteraciones sistmicas que requieren de valoracin general. Presentacin. Caja con 20 grageas capa entrica de l30 y 260 mg. Dosis Teraputica. 10-15 mg/kg/da aumentando en dosis de 5 mg/kg/da hasta controlar los sntomas convulsivos sin exceder 2 600 mg/da. Dosis en nios 20-30 mg/kg/da. 48. Principio Activo. ACIDO VALPROICO Nombre Comercial. Depakene. Laboratorio. Abbott. Clasificacin Farmacolgica. Anticonvulsivo de amplio espectro. Indicaciones. Crisis de ausencia y complejas, psicomotoras mioclnicas parciales y otras. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al producto y lesin heptica de cualquier etiologa. Efectos Colaterales. Nusea, vmito, astenia apata, anorexia, prdida de peso y otras alteraciones sistmicas que requieren de valoracin general. Presentacin. Frasco con 30 y 60 cpsulas con 250 mg. Frasco de jarabe con l00 ml 5 ml/250 mg. Dosis Teraputica. 15 mg/kg/da aumentando la dosis en 5-10 mg/Kg/da hasta el control de los sntomas convulsivos sin exceder 60 mg/kg/da.

Z. -----------------------------------------------49. Principio Activo. ZOPICLONA Nombre Comercial. Imovane. Laboratorio. Abbott Rhone-Poulenc Roerer. Clasificacin Farmacolgica. Hipntico. Indicaciones. Trastornos de la induccin y continuidad del dormir. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la zopiclona e insuficienciarespiratoria descompensada. Efectos Colaterales. Somnolencia diurna, sabor amargo en la boca, sequedad de boca, hipotona muscular, amnesia, sensacin de ebriedad, entre otras. Presentacin. Frasco con 20 comps. de 75 mg. Dosis Teraputica. Dosis nica de 7.5 mg al acostarse. Ancianos 3.75 mg dosis nica.

QUINTA PARTE

INTERVENCIN PSICOLGICA EN
SITUACIONES DE CRISIS

Aunque los adictos a drogas aparecen con frecuencia en los hospitales generales y salas de urgencias, a menudo se les abandona en trminos de apoyo emocional y referencias apropiadas (Bozzetti y Kane, 1978; Kinsella y Africano, 1977; Yowell y Brose, 1977). Adems, son susceptibles de ser tratados de manera inapropiada o aun abusiva fsicamente. Como ejemplo, en un estudio de 250 casos relacionados con drogas desarrollado durante 8 meses en una sala de urgencias, Duncan (1977) registr las reacciones del personal, las cuales iban desde el abuso verbal hasta el lavado gstrico punitivo. Estas reacciones las clasifica en las siguientes categoras:
n n n

El personal con exceso de trabajo se resiente al tratar con personas que se autoinfligen la lesin. Conviccin de que los adictos son casos irrecuperables. Creencia en que son pacientes difciles y poco cooperadores.

Duncan llega a la conclusin que es necesario dar informacin al personal de la sala de urgencias para sensibilizarlos a las necesidades emocionales de los adictos y ensearles cmo atenderlas. Por otra parte, el abuso de drogas constituye un serio problema en poblacin joven y a menos que se detenga el proceso, cierta proporcin de usuarios y abusadores jvenes pueden avanzar hacia una adiccin todava ms severa al llegar a la adultez. La intervencin temprana no slo apunta a eliminar los problemas ya existentes, sino que puede ser til para impedir disfunciones mayores en el futuro. Tambin se ha insistido sobre el desarrollo de servicios para beneficiar a los usuarios indirectos de las salas de urgencias (Hankoff y Cols, 1974; Sherman, 1977), ya que estos usuarios indirectos (familia y amigos) son los mejor capacitados para ofrecer ayuda ms adelante al paciente y la intervencin

temprana podra prevenir el funcionamiento inadaptado futuro de la familia. Bloom y Lynch (1979) describen un programa en el que los estudiantes de trabajo social se renen con las familias en la sala de espera de urgencias para proporcionar apoyo emocional. Hankoff y Cols., describen otro programa en el que las enfermeras administraron asesora en crisis a las familias con buenos resultados. Bunn y Clarke (1979) encontraron que la asesora de apoyo breve a los familiares redujo niveles altos de ansiedad enfatizando la importancia de esto en la recuperacin del paciente. Este captulo surge de la necesidad de implementar estrategias de intervencin ante la crisis psicolgica que aparece en un caso de intoxicacin por abuso de sustancias, primero en la familia y luego de la desintoxicacin en el consumidor. El objetivo es describir un modelo de intervencin que pueda servir como gua para ser utilizado como primeros auxilios psicolgicos en una situacin de crisis.

ASPECTOS TERICOS
El concepto "crisis" es parte fundamental de cualquier sistema terico sobre el crecimiento y desarrollo humanos. La crisis es el momento en que "todo est en peligro". La respuesta para manejar los problemas se rompe ante nuevos retos y desafos. El potencial de los resultados recae en el desequilibrio y reorganizacin. En chino, la palabra "crisis" (weiji), est formada por los caracteres "peligro" y "oportunidad" apareciendo en forma simultnea. La palabra espaola se basa en el griego krisis que significa decidir. Las derivaciones de la palabra griega indican que la crisis es a la vez decisin, discernimiento y un momento crucial en el que habr un cambio para mejorar o empeorar. (Lidell y Scott, 1968). Las crisis tienen comienzos identificables. Es la situacin que aparece cuando un miembro de la familia tiene un estado de intoxicacin aguda por abuso de drogas y puede convertirse en una

oportunidad de modificar un hbito quizs arraigado largo tiempo atrs, o bien pasar como un acontecimiento ms del que no se aprenda nada. Viney (1976) menciona algunas situaciones que tienen el potencial de precipitar una crisis vital: embarazo y nacimiento de un nio; maternidad sin matrimonio; transicin de la casa a la escuela; compromiso y matrimonio; ciruga y enfermedad; duelo por muerte; migracin; jubilacin; desastres naturales; cambios sociales y tecnolgicos rpidos. Algunos acontecimientos son tan universalmente difciles que por lo general precipitan una crisis, por ejemplo la muerte inesperada de un ser querido o una violacin sexual. Otros, no son en s mismos crticos pero el contexto en el que suceden los pueden tornar. El impacto de un hecho depende de su oportunidad, intensidad, duracin, continuacin y grado de interferencia con otros acontecimientos para el desarrollo. Existen tambin otro tipo de crisis, las del desarrollo. Estas aparecen en el desplazamiento de una etapa del crecimiento a otra, desde la infancia hasta la senectud. Cada etapa se relaciona con ciertas tareas que implican cambios y crisis ante la nueva adaptacin. Desde este punto de vista, muchas de estas crisis son "predecibles", puesto que conocemos que todos los seres humanos tenemos que enfrentar modificaciones en el transcurso de nuestra vida.

Cuadro 21. Crisis Psicolgicas

CRISIS PSICOLGICAS

Predecibles No predecibles

Las del desarrollo individual y familiar Accidentes, enfermedades graves, migracin no planeada, duelo por muerte de un ser querido, desastres naturales, intoxicacin por sustancias, entre otras.

Cuadro 22. Crisis del Desarrollo

CRISIS DEL DESARROLLO ETAPA Infancia (0 - 1 aos) POSIBLES FACTORES Trastorno en la alimentacin. Enfermedad fsica , lesiones. Rechazo por el cuidador primario.

Aprender a caminar y hbitos Dao fsico. higinicos Conflicto con el cuidador principal. (1-2 aos) Por el incremento de la asertividad. Control de esfnteres, etc. Infancia temprana (2-6 aos) Heridas fsicas. Conflictos con los maestros/padres por causa de los primeros juegos sexuales. Conflictos con los materiales y compaeros. Ingreso a la escuela (jardn de nios o preprimaria). Dificultades de aprendizaje en la escuela. Conflictos con compaeros, con maestros, con los padres. Cambios en la escuela. Menstruacin ; Relaciones Sexuales ; Embarazo no deseado. Graduacin de la preparatoria, ingreso a la universidad. Conflictos con los padres sobre hbitos personales y estilo de vida. Rompimiento de relaciones/ ruptura de compromisos. Indecisin en la profesin. Dificultades en el primer trabajo ; xito/fracaso en : estudio y deportes. Contina

Infancia media (6-12 aos)

Adolescencia (12-18 aos)

ETAPA
Adultez temprana (18-34 aos)

POSIBLES FACTORES
Ingresar al servicio militar; ser reclutado; evadir el servicio. Dificultades acadmicas; fracaso al graduarse en prepa ratoria/universidad. Incapacidad para encontrar una carrera satisfactoria, desempeo deficiente en la profesin elegida. Adquisicin de una casa; dificultades financieras. Conflicto entre la profesin y los objetivos familiares; transicin a la edad de 30 aos. Rechazo por una pareja potencial; relaciones extramaritales; separacin divorcio. Embarazo no deseado; incapacidad para engendrar hijos; nacimiento de un hijo. Problemas de disciplina con los hijos, enfermedades de los hijos; incapacidad para mejorar las diversas exigencias del papel paterno Conciencia de la decadencia fsica ; enfermedad crnica (de s mismo o cnyuge); climaterio. Rechazo a los hijos adolescentes rebeldes. Alejamiento de un hijo. Decisin sobre el cuidado de los padres ancianos. Muerte o enfermedad prolongada de los padres. Retroceso en la profesin; conflictos en el trabajo. Preocupaciones financieras. Cambios relacionados con un ascenso profesional.
Contina

Adultez media (35 - 50 aos)

ETAPA
Adultez media (35 - 50 aos)

POSIBLES FACTORES
Desempleo o promocin laboral. Conciencia de discrepancia entre los objetivos de la vida y logros. Arrepentimiento sobre decisiones tempranas acerca de no casarse, y no tener hijos, o viceversa. Insatisfaccin con las metas alcanzadas. Problemas matrimoniales/ relaciones extramaritales. Regreso al trabajo (de la mujer) despus de la crianza. Muerte de familiares o amigos. Problemas de salud; decisiones acerca de: la jubilacin pasatiempos, nueva profesin; cambios en el ambiente de la vivienda. Conflicto con los hijos;"nido vaco" (el ltimo hijo deja el hogar). Muerte del cnyuge, divorcio; conflictos con los padres ancianos. Resistencia a la jubilacin Dificultades financieras; conflictos con los hijos, indiferencia por parte de los hijos ya adultos, muerte de los amigos. Conciencia de la soledad; enfermedad o incapacidad.

Madurez (50 - 65 aos)

Vejez (de los 65 aos a la muerte)

Cuadro 23. Ciclo Vital de la Familia Ciclo Vital de la Familia Independencia de la familia de origen: Aceptacin de la separacin Formacin de la Pareja: eleccin de acuerdo a las historias individuales y compartidas. Formacin de la pareja conyugal. El primer hijo: la creacin de otra pareja, la parental. El ingreso del hijo a la escuela: la confrontacin de valores, costumbres, ideologas. La adolescencia de los hijos: comienzo de la separacin y madurez de unos miembros del sistema, el declive de otros. Reencuentro de la pareja: el abandono de la familia de orgen para formar la propia de parte de los hijos. Nuevas tareas de la pareja conyugal original. La muerte de la familia: ausencia de uno de los conyuges y ulteriormente del sobreviviente.

Rapoport (1965) considera que una crisis surge al percibirse: a) una amenaza a las necesidades instintivas o al sentido de integridad fsica o emocional; b) la prdida, de una persona, habilidad o aptitud; c) un reto que amenaza con sobrepasar las capacidades del individuo. No es slo la naturaleza del suceso lo decisivo para el entendimiento del estado de crisis, es fundamental saber lo que ste significa para la persona que lo atraviesa.

Uno de los aspectos ms evidentes de la crisis es el trastorno emocional, el desequilibrio psquico experimentado por el individuo. Miller e Iscoe (1963) sealan los sentimientos de tensin y desamparo as como la autoimagen de ineficacia de la persona en crisis. Las maniobras que podran haber funcionado antes como redefinir la situacin, disminuirla o hablarla con personas cercanas no son adecuadas. La persona en crisis se siente completamente incapaz de abordar las nuevas circunstancias. Taplin (1971) considera que otra parte de la desorganizacin es el estado de vulnerabilidad y sugestionabilidad del individuo. Como mencionamos antes, no todas las crisis se relacionan de modo directo con el proceso natural de maduracin, muchas son por completo imprevisibles. La prdida de un familiar en un accidente, una enfermedad grave de aparicin repentina, sufrir una violacin sexual, tener un hijo o familiar que de pronto se encuentra en estado de intoxicacin aguda por abuso de drogas, entre otras condiciones. La caracterstica de estas crisis circunstanciales es que el factor precipitante tiene poca o ninguna relacin con la edad del individuo o la etapa de la vida en que se halla. Las crisis circunstanciales pueden presentarse en cualquier momento. Sus rasgos son:
n

Aparicin repentina. A diferencia de los conflictos del desarrollo los cuales se dan en el transcurso de aos, estas crisis aparecen de pronto. Imprevisin. En tanto que individuos y familias pueden anticipar transiciones de la vida y por tanto prevenir, pocos son los que estn preparados para una crisis circunstancial, en la mayora de los casos se tiende a pensar que los acontecimientos graves "a m no me pueden suceder". Calidad de urgencia. Ya que muchas de estas crisis amenazan el bienestar fsico o psicolgico, con frecuencia comienzan con urgencias que requieren de atencin inmediata.

Peligro y oportunidad. En tanto que el peligro puede ser su principal distincin, de la desorganizacin que provoca debe surgir alguna forma de reorganizacin.

Desde sus inicios la intervencin en crisis ha tenido un enfoque preventivo. Los servicios de las lneas telefnicas de urgencia entrenaban a trabajadores voluntarios para impedir que quienes llamaban cometieran suicidio. Cualquier intervencin dirigida a asistir a la gente en el manejo de las crisis vitales o circunstanciales es importante, ya que puede prevenir la aparicin de psicopatologas en etapas posteriores. En el rea de la salud pblica, la prevencin puede tomar tres formas: prevencin primaria, prevencin secundaria y prevencin terciaria.

Cuadro 24. Prevencin

PREVENCIN PRIMARIA PREVENCIN SECUNDARIA PREVENCIN TERCIARIA

Reducir incidencia Reducir los efectos Reparar el dao de debilitantes de las hecho por una trastornos mentales crisis de vida crisis no resuelta, por medio de Mejorar el Facilitar el tratamiento crecimiento y crecimiento por mental. desarrollo a travs medio de la del ciclo de vida. experiencia de crisis. Educacin, Psicoterapia a Intervencin en Tcnica polticas , medios crisis: largo plazo, masivos de rehabilitacin. primera ayuda comunicacin psicolgica. Todas las personas, Personas con Pacientes Poblacin pero en especial experiencias de psiquitricos grupos de alto crisis individual, riesgo familiar o comunitaria Previo a que el Inmediatamente En forma mediata Aplicacin evento ocurra despus del evento al evento Escuela, Profesionales Profesionales de la Personal medios de operativos: salud mental en que lo comunicacin, mdicos, hospitales y realiza iglesia y otras psiclogos, clnicas de instituciones enfermeras, consulta externa. trabajadores sociales Adaptado de Slaikeu (1988) Objetivo

La intervencin en crisis toma lugar en el momento de una desorganizacin grave, resultado de un evento que la persona no puede solucionar con las respuestas que le son conocidas. La poblacin a tratar son el individuo afectado y los familiares cercanos.

PRINCIPIOS CLNICOS
Duracin La terapia limitada en tiempo es el tratamiento de eleccin. La intervencin en crisis tiene claras ventajas econmicas en todos sentidos al evitar que pueda extenderse el problema o permanecer y volverse crnico. La eficiencia del servicio se incrementa en la medida de su proximidad en tiempo y lugar al hecho causante de desorganizacin. Ya que la experiencia es un momento de grandes riesgos tanto para el paciente como su familia, la ayuda necesita estar disponible inmediatamente y en un sitio de fcil acceso. Si una persona tiene que esperar horas, das o semanas para recibir ayuda, el factor de peligro puede aumentar la crisis. Otro de los peligros es que los hbitos y patrones disfuncionales de pensamiento pueden arraigarse y llegar a ser difciles de cambiar ms tarde. Objetivos Su propsito bsico es ayudar a la persona a que recobre el nivel de funcionamiento que exista inmediatamente antes de la crisis. Algunos definen esto como la restauracin del equilibrio, otros se centran en conseguir la capacidad del individuo para enfrentar la situacin. Las psicoterapias a largo plazo consideran ms bien la reduccin del sntoma, reorganizacin de la personalidad o cambio conductual.

Personal que lo Aplica Ya que la intervencin en crisis se considera una estrategia, se incluye para ser aplicado por un amplio rango de trabajadores profesionales y para profesionales de la salud. Estos asesores son ms activos, directivos y enfocados hacia la consecucin concreta de metas que en contextos diferentes a la crisis. Se convierten en participantes activos para tener acceso a la dificultad, a las necesidades inmediatas y la movilizacin de los recursos de ayuda. Adems de ello, se alienta a los pacientes a que hagan todo lo que puedan ellos mismos

Cuadro 25. Un Esquema de Intervencin en Crisis

FACTORES Duracin Persona que aplica INTERVENCIN DE PRIMER
ORDEN

INTERVENCIN DE
SEGUNDO ORDEN

Minutos a horas

Semanas a meses

Asistentes en la operacin: Psicoterapeutas; mdicos, psiclogos, psiquiatras, psiclogos trabajadores sociales, clnicos, trabajadores enfermeros sociales especializados, enfermeras psiquitricas. Clnica de consulta externa, Espacios de Lugar hospital, centro de salud. psicoterapia: hospital psiquitrico, centro de salud mental Restablecer el desequilibro Resolucin completa de Objetivos inmediato: reducir la la crisis mortalidad, vincular a los recursos de ayuda Primera ayuda psicolgica Terapia en crisis o Procedimiento terapia de emergencia Adaptado de Slaikeu (1988)

INTERVENCIN DE PRIMER ORDEN (PRIMERA AYUDA PSICOLGICA)

Objetivos El objetivo principal de la primera ayuda psicolgica es restablecer el equilibrio inmediato anterior o la reorientacin de la capacidad del individuo para enfrentar la situacin. Para la persona en crisis, lo esencial del problema es que se siente incapaz de enfrentar las circunstancias de ese momento. La finalidad es pues ayudarle a que tome las medidas concretas ante la crisis, lo cual incluye el manejo de los sentimientos o componentes subjetivos de la situacin e iniciar el proceso de solucin del problema. Existen tres metas en esta primera ayuda:
n

Proporcionar apoyo es el primero y descansa en la premisa de que es mejor para las personas no estar solas al pasar por preocupaciones agobiantes extraordinarias. Lo anterior significa permitir que la persona hable en una atmsfera en que pueda expresar sentimientos negativos o que en general no se aceptan de buen grado socialmente como angustia o clera. Tambin es importante ayudarle a reconocer sus fuerzas ya que en periodos de crisis las personas slo estn conscientes de su debilidad. Reducir la mortalidad. No es poco comn que algunas crisis conduzcan a una lesin fsica como maltrato a los hijos o cnyuge y aun a la muerte por suicidio u homicidio. No olvidemos que la violencia es parte de la vida cotidiana en una sociedad como la nuestra. Una meta es tomar medidas para reducir las posibilidades destructivas y controlar la situacin. Concretamente esto se puede llevar a cabo a travs de la confiscacin de armas, disponer del contacto contenedor de un familiar o amigo de confianza, el cual pueda hacerse cargo de un cuidado cercano durante algunas horas o bien hospitalizar a la persona hasta que pase el periodo cspide de la crisis.

Servir como enlace para la ayuda a mediano y largo plazo. Debido a que el objetivo inmediato no es resolver el problema total, el profesional identifica las necesidades bsicas y realiza una referencia apropiada a alguna persona o institucin. Por lo comn esta referencia se hace durante la asesora individualizada a corto plazo (terapia en crisis).

Componentes Su modelo bsico es de solucin de problemas y contiene cinco pasos: 1. 2. 3. 4. 5. Hacer contacto psicolgico Examinar las dimensiones del problema Explorar las soluciones posibles Ayudar a tomar una accin concreta Realizar el seguimiento del caso

Cuadro 26. Componentes de la Primera Ayuda Psicolgica COMPONENTE ACCIONES OBJETIVO

1. Hacer contacto psicolgico -Invitar al paciente a platicar -Hacer sentir al paciente que es -Estar atento a hechos y comprendido, sentimientos aceptado, apoyado. -Resumir/reflejar hechos y sentimientos -Reducir angustia -Declaracin de empata e inters -Tocar fsicamente -Proporcionar "control" en una situacin intensa 2. Examinar las dimensiones del problema. Pasado Inmediato: Fuerza del suceso precipitante. Presente: Recursos personales, familiares y sociales Futuro Inmediato: decisiones inminentes: este da, prximos das, semanas 3. Examinar las soluciones -Investigar lo que el paciente Identificar una o ha intentado hasta ahora. ms soluciones a -Explorar lo que puede hacer necesidades inmediatas y ahora mediatas. -Proponer otras alternativas -Posibilidad de obtener ayuda externa -Posibilidad de cambiar el ambiente
(Contina)

-Capacitar en la solucin del problema

Orden de rango: -Necesidades inmediatas -Necesidades postergables

COMPONENTE
4.- Ayudar a tomar una accin concreta

ACCIONES

OBJETIVO

a. Si el riesgo de muerte es Implementar bajo y la persona es capaz de soluciones inmediatas para actuar para la solucin: -Facilitar que se d una necesidades inmediatas respuesta adecuada -Los acuerdos se hacen entre entrevistador y paciente -Intervencin en rangos que van desde el escuchar activo hasta dar consejo b. Si el riesgo de muerte es alto y la persona es incapaz de una conducta que le beneficie: -Puede solicitarse actuar en su lugar de manera temporal -Los acuerdos pueden incluir a la familia y otros recursos de la red social del paciente -El rango de acciones van desde una intervencin directa hasta el control de la situacin -Explorar posibles vas para Asegurar la realizar el seguimiento retroalimentacin de -Establecer un contrato para los tres objetivos de la primera ayuda el seguimiento psicolgica: -Apoyo recibido -Mortalidad reducida -Enlace con recursos

5. Seguimiento

Adaptado de Slaikeu (1988)

1. Hacer contacto psicolgico Se describe este componente como empata con los sentimientos de la persona durante la crisis. Esta es una precondicin para cualquier actividad de ayuda. En este contexto significa escuchar hechos y sentimientos (qu pas, as como el cmo se siente la persona al respecto) y usar exposiciones reflexivas para que de esa manera la persona sepa que escuchamos lo que nos dijo. En la desorganizacin de la crisis, a menudo la novedad y lo extrao de la experiencia es la parte ms atemorizante. La primer accin es entonces estar atento a cmo los pacientes visualizan la situacin y comunicar cualquier entendimiento que surja. Para conseguir lo anterior se puede: invitar a la persona a platicar, estar atento, tanto a lo que sucedi (hechos) como a la reaccin de la persona (sentimientos), haciendo exposiciones reflexivas. Cuando los sentimientos son obvios en la conducta no verbal, se puede devolver esta informacin con comentarios como "puedo ver (por la forma en que habla, llanto, expresin corporal) lo perturbado que est por lo sucedido". El entrevistador no slo debe reconocer los sentimientos sino tambin responder de una manera tranquila y controlada, resistiendo la tendencia a dejarse envolver (sentirse ansioso, enojado o deprimido) en la intensidad de los sentimientos del paciente. El contacto psicolgico no se realiza exclusivamente a travs de la comunicacin verbal. Algunas veces el contacto fsico es ms efectivo, por ejemplo tocar o abrazar a una persona que est muy trastornada tiene un efecto tranquilizante adems de significar inters humano. Los objetivos para este contacto psicolgico es que la persona se sienta escuchada, aceptada, comprendida y apoyada, lo que conduce a la reduccin de la intensidad de las emociones. Sirve para disminuir el dolor de estar solo durante una crisis y para reconocer y legitimar sus sentimientos de clera, dao, angustia, etc.

2. Examinar las dimensiones del problema La investigacin se enfoca en tres reas: pasado, presente y futuro inmediatos. El pasado inmediato se refiere a los sucesos que culminan en el estado de crisis, en especial el suceso especfico que desat o precipit la crisis (muerte de un ser querido, dao, intoxicacin con drogas, etc.). Es importante tambin determinar el funcionamiento previo a la crisis. El entrevistador debe estar atento a las caractersticas sobresalientes de la vida conductual, afectiva, somtica, interpersonal y cognitiva. Identificar las debilidades y recursos principales de la persona, considerando si ha pasado por una situacin semejante. Necesitamos conocer quin est involucrado, qu y cundo pas. Esto se realiza a travs de una pltica sencilla en la que nos cuenta la historia. Es importante conocer la forma en que se siente la persona, el impacto de la crisis en la familia y amigos, en la salud fsica, en las rutinas. Es relevante igualmente identificar los aspectos que no se vieron afectados y que pudieran ser tiles para salir del estado de crisis. En este enfoque se incluyen tambin familiares, amigos y otras personas de la comunidad de los que se pueda echar mano. Finalmente se contemplan las repercusiones futuras para la persona y la familia. Un adolescente intoxicado pudo haber cometido actos delictivos que podran conducirlo a ser encarcelado u hospitalizado en un servicio psiquitrico si la intoxicacin es el evento precipitante de una psicosis previa. Cualquiera que sea el caso, estos hechos se consideran dentro de la evaluacin de la dimensin del problema. El objetivo principal de este segundo aspecto es trabajar hacia un reordenamiento de las necesidades dentro de dos categoras: a) problemas que deben tratarse de inmediato y b) problemas que se pueden posponer.

En la confusin y desorganizacin de la crisis, frecuentemente las personas intentan resolver todo al mismo tiempo. Un papel importante del entrevistador es apoyar este proceso de ordenamiento jerarquizando los problemas. Este mero aspecto es de enorme utilidad.

3. Explorar las soluciones posibles El tercer componente de la primera ayuda psicolgica implica identificar un rango de alternativas de solucin para necesidades inmediatas. El entrevistador enfoca paso a paso, primero lo que ya se ha intentado y luego motiva para conseguir que la persona genere alternativas, explorando pros y contras de cada una de las soluciones. Luego de ello se estimula para que la gente haga tanto como pueda por ella misma; la premisa es que la impotencia puede impedirse al estimular al paciente a producir ideas sobre lo prximo a realizar, esto es, ayudarlo a operar desde una posicin de alguien fuerte y no de dbil. Solo despus de explorar las sugerencias hechas por el paciente, el asesor participa en el proceso de motivacin para generar otras soluciones al problema. Es importante estimular a las personas hasta que alcancen la idea de que existen posibles soluciones. Situacin que muchos de ellos ven fuera de su alcance. Tambin es fundamental examinar los obstculos en la implementacin de ese plan en particular. Los asesores deben impedir que se queden esas ideas como obstculo.

4. Ayudar a tomar una accin concreta Este paso puede ser tan simple como un acuerdo a tomar al da siguiente o tan complejo como iniciar una hospitalizacin de urgencia. Es importante recordar que deseamos que el paciente haga tanto como sea capaz y slo cuando las circunstancias

daan con gravedad la capacidad del mismo, el asesor toma un papel activo y aun entonces esto se realiza de un modo gradual. Dependiendo de dos factores principales (mortalidad y capacidad de la persona en crisis para actuar en su propio beneficio), el ayudante toma una actitud facilitadora o directiva para ayudar al paciente a abordar la crisis. Si la situacin es alta en mortalidad (peligro para el paciente o alguien de su entorno) o si la persona es incapaz de cuidarse a s misma (por estar intoxicada por ejemplo o muy perturbada emocionalmente), la conducta del asesor ser directiva. Cuando no hay peligro, aunque la persona est perturbada emocionalmente el papel del entrevistador es ms de facilitador, esto es, habla con el paciente sobre la situacin pero ste toma la responsabilidad de cualquier accin. Bajo una actitud directiva el enfoque es diferente. La discusin entre paciente y entrevistador es que parte de la accin puede involucrar a ambos y el contrato para la accin puede involucrar a otros, por ejemplo la madre, la esposa u otra institucin (de bienestar social, policiaca, hospitalaria). Hay otras diferencias entre las actitudes facilitadoras y directivas. En la primera fundamentalmente se escucha y refleja el contenido del mensaje, en la segunda, la actitud incluye el consejo el cual puede ir desde ayudar a clarificar pensamientos o conductas hasta proporcionar informacin precisa para que se tome una accin. Para la mayora de la gente la desorganizacin y el trastorno excesivos, caracterstico, de la crisis, son aterradores y nuevos. Al carecer de formas para conceptuar y comprender la experiencia, temen "volverse locos", "perder la cabeza", "perder el control", como si sus sentimientos fueran signos de enfermedad mental. El asesor tiene entonces la oportunidad y responsabilidad de proporcionar aclaraciones precisas. En tales circunstancias es factible hacer devoluciones como "sientes que te ests volviendo loco, pero no creo que lo ests", o "en vista de todo lo que ha pasado, sera sorprendente si no estuvieras trastornado, confundido", "me parece que ests teniendo una respuesta normal a todos estos

acontecimientos anormales", "estara preocupado por ti de no estar reaccionando como lo haces". El lenguaje crtico del terapeuta a la forma en que los pacientes conceptan su dolor juega un papel importante en la adaptacin subsecuente. La gente que contempla su trastorno y desorganizacin como algo temporal y esperable para cualquier gente normal cuando las circunstancias de la vida son graves, puede liberar energa creativa hacia la superacin de la crisis, con lo que desarrolla una perspectiva esperanzadora de su futuro. Los rangos de accin directiva van desde la movilizacin de recursos comunitarios hasta tomar una accin especfica como la hospitalizacin urgente ante un estado psictico agudo. Si el paciente es incapaz de tomar las medidas necesarias el asesor necesita alguien que se responsabilice o bien hacerlo l mismo. En este ltimo caso el asesor acta para asegurar que se tome el siguiente paso necesario. Congruente con el enfoque gradual, tales acciones se realizan slo cuando se consideren o se intenten otras posibilidades menos restrictivas y los altos riesgos indiquen que la situacin no se puede dejar como est. La actividad directiva en el trabajo de la crisis suscita diversos problemas ticos y legales a considerar: a) cualquier accin del asesor se debe hacer dentro de los marcos legales existentes. La mayor parte de las comunidades tienen leyes que protegen los derechos de los ciudadanos concernientes a la hospitalizacin de urgencia involuntaria; b) las intervenciones directivas ocurren nicamente cuando no se ha podido encontrar otro camino para proteger la vida del propio paciente o de personas a su alrededor (familiares o vecinos); c) considerando el aspecto legal y sentido comn, la confidencialidad en un contexto de intervencin en crisis requiere adaptarse a realidades en donde la vida humana adquiere prioridad sobre la lealtad suprema a la privaca entre paciente y asesor. Tal es el caso de posibles acciones homicidas o suicidas.

5. Seguimiento del caso El ltimo componente de la primera ayuda psicolgica implica establecer un procedimiento que permita el registro para revisar el progreso. Esto puede ocurrir a travs de un encuentro personal o por telfono. Es importante especificar quin visitar o llamar, como tambin el momento y lugar del contacto. Su objetivo es completar la informacin acerca del logro de la ayuda proporcionada. El seguimiento facilita adems la implementacin de las otras etapas para la resolucin de la crisis.

Consideraciones Prcticas Es de utilidad usar los cinco componentes como estructura conceptual o "mapa" para guiar al asesor; sin embargo las etapas planteadas no necesitan tomar lugar en orden secuencial. Esta secuencia es artificial desde el momento en que muchas veces el proceso se inicia al hablar de soluciones para luego trasladarse hacia la definicin del problema o bien una investigacin sobre las dimensiones del problema puede empezar a generar soluciones. No obstante, podramos suponer que si no se cumple con un componente de los cinco que comprende la primera ayuda psicolgica, la intervencin es incompleta. Por ejemplo, proporcionar simplemente una comprensin emptica sin los dems pasos seguramente ser ineficaz. Al tener en mente estos pasos el asesor puede verificar sus actividades en cualquier momento del proceso. Otra utilidad de seguir esta metodologa es que lo gua para su actividad o bien para diagnosticar dificultades en la aplicacin. Por ejemplo, un paciente puede resistir cualquier accin concreta, dar numerosos "s, pero..." o hablar como si nada de lo sugerido funcionara. Lo anterior es un indicio que el asesor necesita ms tiempo para explorar las dimensiones del problema o simplemente dar mayor atencin para realizar un buen contacto con el paciente.

Muchas veces, cuando los pacientes sienten que no se les est escuchando o comprendiendo en medio de una situacin penosa se resisten a las alternativas de solucin. Los asesores se pueden trasladar con rapidez a travs de los varios componentes de este proceso y dedicar ms tiempo a uno u otro dependiendo de las circunstancias. Ahora bien, es importante considerar que los objetivos de la primera ayuda psicolgica son limitados. El proceso completo es slo un primer paso hacia la resolucin de la crisis. Al evaluar los resultados los asesores deben tener en mente los objetivos de la misma: proporcionar apoyo, reducir la mortalidad, enlazar recursos adicionales.

Cuadro 27. Acciones a evitar en la Primera Ayuda Psicolgica

COMPONENTE 1. Hacer contacto psicolgico ACCIN -Contar su "propia historia, acontecimientos semejantes. -Ignorar hechos o sentimientos -Juzgar o tomar partido en

2. Examinar las dimensiones del problema

-Hacer preguntas que permiten respuestas del tipo s-no que impiden mayor informacin -Permitir abstracciones continuas, en las que la persona se aleja de la situacin concreta por la que pasa -Ignorar signos de peligro como posibles actos violentos contra el propio sujeto u otras personas. -Permitir la visin en tnel del problema, mirando solo una solucin posible. -Dejar obstculos inexplorados -Tolerar una "mezcla" de necesidades inmediatas y mediatas -Intentar resolver todo ahora -Tomar decisiones que son de largo plazo -No intervenir lo suficiente cuando es necesario -Retraerse de tomar responsabilidad -Dar por sentado que el paciente continuar por s mismo las acciones emprendidas -No evaluar o dejar la evaluacin a otra persona

3. Examinar las soluciones

4. Ayudar a tomar una accin concreta

5. Seguimiento

Primeros Auxilios Psicolgicos con Pacientes bajo el Influjo de Drogas

Averiguar si el paciente ha ingerido alcohol u otras drogas. Observar su comportamiento o preguntar a familiares o amigos que le acompaen. Indicadores fsicos comunes para la adiccin a sustancias: somnolencia, pupilas fijas o dilatadas, piel enrojecida, hmeda o seca, marcas de quemaduras o insercin de agujas, dificultades para la coordinacin. Indicadores conductuales: simpleza, hablar apresurado, agresividad, fallas de juicio. Indicadores emocionales: euforia, conciencia exaltada, incremento en la percepcin sensorial, irritabilidad, ira, depresin, angustia, paranoia. Buscar asistencia mdica ante cualquier indicio de sobredosis. La evaluacin completa, que incluye saber si la persona tiene o no un problema de adiccin, tiene que esperar hasta que la persona est libre de los efectos de la sustancia.

Sugerencias Generales
Al hablar con una persona bajo la influencia de sustancias: a) b) c) d) Evite sobreestimular al paciente; hable lo menos posible y hgalo de manera tranquila No le critique pero tampoco lo disculpe No intente solucionar ms problemas que la intoxicacin en s misma Reduzca el peligro de muerte, lo que implica mantener al paciente en un ambiente de tratamiento hasta que se desintoxique por completo y hasta encontrar a algn familiar o amigo que se haga responsable.

Una vez que ha pasado el periodo crtico de la primera intervencin psicolgica es recomendable que el paciente contine en una intervencin de segundo orden, la cual a diferencia de la precedente, es una atencin especializada y es conducida por personal de salud mental calificado para realizar tratamientos psicoteraputicos como mdicos psiquiatras, psiclogos clnicos, trabajadores sociales especializados y otros profesionales debidamente cualificados. La terapia en crisis, de segundo orden, toma al paciente donde la primera ayuda psicolgica lo deja en el proceso de reconstruccin de una vida alterada por un suceso externo (intoxicacin, muerte, accidente, problemas legales, etc.). En sta, todo lo que hace el terapeuta est focalizado a ayudar al paciente a superar el impacto del suceso de crisis en cada rea de su vida. Esta terapia intenta ayudar al paciente a enfrentar el suceso de modo que se llegue a integrar funcionalmente dentro de la estructura de su vida, dejando al paciente dispuesto a enfrentar el futuro. Este proceso es un esfuerzo mucho ms amplio que en la primera ayuda psicolgica, requiere ms tiempo y un entrenamiento en tcnicas psicoteraputicas especficas. La terapia en crisis es ms eficaz cuando coincide con el periodo de desorganizacin (seis semanas aproximadas) del suceso

crtico. Hasta que alguna forma de organizacin tome lugar, nuestro intento es ofrecer ayuda para que la reorganizacin se dirija al crecimiento y sus propsitos son: supervivencia fsica a la experiencia de crisis; identificar y expresar los sentimientos que la acompaan; dominio cognitivo sobre ella y hacer un rango de adaptaciones conductuales e interpersonales necesarias para la misma.

Primera Ayuda Psicolgica por Telfono La caracterstica distintiva de la consejera telefnica es que la ayuda que se ofrece a una persona en crisis, tiene lugar sin el beneficio de los indicios no verbales como gestos y lenguaje corporal, y depende de manera exclusiva de lo hablado entre el asesor y el usuario, familiar o conocido del usuario. Algunas de las caractersticas que tiene son las siguientes: a) en esta intervencin quien inicia y tiene el control de cundo terminar es el paciente, a diferencia de contextos cara a cara en donde este poder lo tiene el asesor; b) mantiene al paciente en anonimato, si as lo desea; c) los asesores tambin son annimos o por lo menos desconocidos para quien habla; d) es accesible ya que basta acudir a un aparato telefnico y marcar para recibir ayuda. Este factor es muy importante en situaciones de crisis. Siguiendo el modelo de Primera Ayuda Psicolgica es importante considerar las siguientes indicaciones:

1. Hacer contacto psicolgico Aqu, el principal vehculo para lograr el contacto con el paciente es la voz del asesor, lo cual no slo incluye lo que dice sino cmo lo dice. Para lograr los objetivos de este primer componente, el tono de voz del asesor necesita ser calmado y alentador para que el paciente en crisis se sienta comprendido,

aceptado y para que un poco de tranquilidad reemplace al estado de confusin que provoca la crisis. Se debe prestar atencin especial al diferente papel que juega el silencio en el asesor telefnico; sin indicios no verbales como gestos y movimiento corporal, el silencio en el telfono es mucho ms ambiguo para el asesor y el usuario (familiar o conocido). Se puede ayudar a las personas reacias a hablar con expresiones breves, reflexivas, empticas que demuestren el deseo de entender la situacin, por ejemplo: "debe ser difcil expresar en palabras algunos sentimientos", "tome su tiempo y hable cuando est listo, mientras tanto yo esperar en la lnea". En llamadas de personas intoxicadas por sustancias sea muy tolerante y contenedor ya que sta puede ser la nica ayuda que quizs tenga tal persona a su alcance.

2. Examinar las dimensiones del problema El asesor debe confiar en la descripcin narrativa del problema que hace el usuario de la lnea telefnica. Una de las ventajas es que al no observarlo, puede tomar nota de la forma en que es narrado; frases como quin, qu, dnde, por qu, cundo y cmo pueden formularse sin que parezcan amenaza y tienen el potencial de obtener informacin acerca de las dimensiones del problema. La intoxicacin por sustancias es una emergencia mdica y va telefnica se desconoce la gravedad de la misma por lo que, siempre hay que considerarla como una situacin de urgencia que deber ser atendida de inmediato.

3. Explorar las posibles soluciones El hecho que una persona llame, en general indica que el usuario (familiar o conocido) agot sus recursos personales y

sociales, o por lo menos eso cree. La llamada es una excelente oportunidad para que el asesor pregunte sobre algunos intentos de solucin que ha tratado, explorar los obstculos que encontr y quiz obtener que el usuario reconsidere una solucin tomada a la ligera o rechazada sin fundamento. El objetivo es generar tantas alternativas como sea posible. Cuando una persona llama en estado de intoxicacin aguda la solucin inmediata es que acuda a un servicio mdico de urgencias. Esta idea debe transmitirse de manera enftica pero no autoritaria.

4. Ayudar a tomar una accin concreta Cuando se detecta que la persona que llama est incapacitada para actuar por s misma de manera responsable, como es el caso de una persona intoxicada por sustancias, es necesario que el asesor telefnico actue de manera directiva, intentanto convencerla de que lo ponga en comunicacin con alguna persona responsable que est cercana al aparato telefnico. Si se consigue ello, a tal persona se le sugiere que lleve de inmediato al paciente al servicio de atencin mdica ms cercano. En caso contrario, se debe intentar mantener en la linea a la persona intoxicada tratando de tranquilizarla, dando de tiempo en tiempo la indicacin de que asista con un mdico para ser atendido.

5. Seguimiento del caso El asesor telefnico solicita a la persona que llama su nombre y nmero telefnico con la finalidad de llamarle posteriormente y conocer lo sucedido. En los casos en que la persona se niega a proporcionar tal informacin, se solicita que ellos llamen uno o dos das despus con igual propsito. Estas consignas deben manifestar

inters por proporcionar ayuda de parte del asesor evitando que pueda tomarse como una medida de control . Cuando se hayan proporcionado datos de servicios de urgencia (direccin o telfono), a familiares (o conocidos) o a la persona intoxicada, es importante hacer el seguimiento en tales instituciones para saber si la persona derivada acudi. Para realizar lo anterior, es importante establecer una red interinstitucional de tal manera que pueda tenerse acceso a informacin de pacientes derivados.

Aspectos Generales de la Familia con Adicciones El abuso de drogas suele originarse en la adolescencia. Est asociado con el proceso normal, aunque difcil del crecimiento, la experimentacin de nuevas conductas, la autoafirmacin, el desarrollo de relaciones ntimas con gente ajena a la familia y el abandono del hogar. Kandel y Col., extrapolando a partir de estos datos sugiere que hay tres etapas en el uso adolescente de drogas: la primera es el uso de drogas legales como el alcohol y el tabaco y es principalmente un fenmeno social. La segunda implica el uso de mariguana y tambin est influido por los pares. La tercera etapa, es de otras drogas ilegales y parece depender ms de la calidad de las relaciones padres-adolescente que de otros factores (citado por Stanton). Con lo anterior concluyen que el abuso de drogas ms grave es predominantemente un fenmeno familiar, aun cuando esta hiptesis no niega en absoluto la influencia de predisposiciones hereditarias y el acostumbramiento qumico o psicolgico que producen ciertas sustancias. Diversos estudios han descrito patrones interaccionales de las familias de adictos masculinos donde la madre est involucrada en una relacin indulgente, apegada, sobreprotectora,

abiertamente permisiva con el adicto, quien ocupa la posicin de hijo preferido. El padre en general es distante, desapegado, dbil o ausente. Las relaciones padre-hijo son descritas como negativas, con una disciplina ruda e incoherente. Un nmero alto de padres ingieren alcohol con frecuencia. Schwartzman (citado por Pittman) describe dos tipos de padres de adictos, un "hombre de paja" autoritario y violento pero fcilmente controlado por la madre y un tipo distante que est claramente en segundo lugar de autoridad en la familia. En la mayora de los casos el padre pareca ms contrariado por la adiccin del hijo y la madre tenda a minimizarla. Por otra parte, el usuario es desechado en cuanto persona y la familia se siente impotente a menudo culpando a factores externos (los amigos o el vecindario) como causantes del problema. Frecuentemente tambin se focaliza a la droga como el problema familiar ms importante, dejando de lado otros que seguramente existen. En contraste con los varones, las mujeres adictas parecen estar en abierta competencia con las madres; y a los padres los caracterizan como ineptos, indulgentes, sexualmente agresivos y frecuentemente alcohlicos. La probabilidad de incesto es alta. En cierto sentido las familias de adictos parecen similares a otras familias con disfunciones severas; sin embargo se han encontrado ciertos rasgos especficos como:
n

Mayor frecuencia de dependencia qumica multigeneracional, en especial de alcohol, adems de una propensin a otras conductas adictivas como el juego o mirar televisin. Tales prcticas configuran un modelo para los hijos y tambin pueden convertirse en "tradiciones" familiares. Los adictos tienden ms a la creacin de fuertes relaciones externas y a refugiarse en ellas, aunque sea por un breve periodo, despus de un conflicto familiar. La ilusin de independencia es mayor en los adictos porque tienen una subcultura con la cual relacionarse. El sntoma de la adiccin suministra una forma de seudoindividuacin.

Estas familias parecen ms primitivas y directas en la expresin del conflicto; con frecuencia hay violencia fsica entre los conyuges y hacia los hijos. Frecuentemente estas familias son amalgamadas y revelan un alto grado de conducta infantilizante. Las madres parecen aferrarse a los hijos, especialmente al adicto, y tratarlo como si fueran menores de edad de lo que son.

En un intento de comprender y explicar este fenmeno recurrente, la anormal dependencia de las madres con respecto al hijo adicto, Vaillant citado por Stanton (1982), encontr una asociacin con el factor migracin, situacin frecuentemente hallada en esta poblacin. Al parecer es un factor de riesgo en los hijos de migrantes ms que en la generacin propiamente cambiante. La explicacin que sugiere Vaillant es que los padres migrantes, y especialmente la madre, quiz por no tener otro tipo de gratificaciones, por ejemplo econmicas, separada de sus lazos familiares puede experimentar mayor dificultad para permitir que el hijo adquiera su independencia. Al parecer muchos padres migrantes tienden a depender de sus hijos en lo concerniente al respaldo emocional y de otro tipo, se aferran a ellos y se angustian cuando el hijo llega a la adolescencia e inicia su individuacin. En general la vida de las familias de adictos a sustancias comprende mltiples crisis. Algunas se relacionan con la intoxicacin aguda y su cortejo de accidentes y hechos vergonzosos, el retraimiento, el deterioro fsico, mental y social, otras tienen que ver con la conducta cotidiana del adicto en su entorno social. El consumo de drogas ilcitas entraa cierto grado de ruptura con las tradiciones predominantes en la sociedad y en familia, de ah la probabilidad que desde la etapa inicial de la adiccin aparezcan crisis. Lo ms probable es que el adicto satisfaga su necesidad a escondidas de la familia y sta se desconcierte ante la conducta resultante.

Por lo anterior, resulta comprensible que llevar a un adicto a tratamiento constituye un logro importantsimo para su familia, incluso podra considerarse como un momento decisivo. Muy frecuentemente los familiares esperan que se tome una medida drstica, punitiva que le permita liberarse de su sentimiento de culpa. En general mantienen una actitud doble: en una parte creen haber sido los causantes de la adiccin pero por otra parte no consideran necesario comprometerse en el tratamiento. Tal vez cueste persuadir a los familiares de que prueben un tratamiento sin hospitalizar al adicto y acepten cooperar en una intervencin ambulatoria. Es importante conocer si el caso corresponde a una habituacin o una adiccin. Diferenciar si se trata de un experimentador que se ha intoxicado por primera vez , de un usuario social que lo hace de manera espordica o bien de un adicto que abusa de sustancias de manera frecuente y excesiva. La confrontacin con los familiares y el propio usuario es radicalmente distinta en el primero y ltimo caso. Para el experimentador y el usuario social la intervencin psicolgica de primer nivel puede ser un hecho que modifique radicalmente el futuro del consumo de sustancias. En el adicto es slamente una accin psicolgica de emergencia que deber continuarse para que tenga algun xito. Frecuentemente el adicto se maneja con una conducta seductora, mezcla de dependencia y rebelda, intentando conseguir le cumplan sus deseos. Esta situacin es probable que se repita ante el asesor, por lo que ste deber estar precavido de ello para no dejarse manipular. En acuerdo con Stanton y Todd (1982) consideramos que el abuso de drogas est vinculado a factores internos de la familia de origen, en particular a la relacin con la madre, por lo que, en ocasiones, es ms importante incluir en la terapia a los progenitores del adicto que comprometer a su pareja, en caso de que est casado. Cuando el adicto tiene cnyuge, ste debe sacar de la clandestinidad

el consumo de drogas y mantenerlo en evidencia a fin de lograr que se atienda. El abandono del uso de drogas debe ser siempre responsabilidad del propio adicto, ya que es el nico capaz de hacerlo. No obstante, es muy importante el apoyo de la pareja o familia para su recuperacin. Nadie puede controlar a un adicto que no desea dejar de usar sustancias, pero ste s puede controlar a quienes se lo permitan. Para concluir, a continuacin se exponen algunas ideas que siempre es til que el asesor recuerde a la familia en esta primera ayuda psicolgica.
n n n

La adiccin es el sntoma de una enfermedad que puede presentarse en cualquier grupo familiar. La familia no es culpable de la adiccin , pero s es responsable de su reaccin ante ella. Mencione a la familia que no encubra, excuse o intente proteger al usuario de las consecuencias de su conducta. Hacerlo perpeta tanto el consumo como la conducta irresponsable hacia s mismo o los dems. Es ms probable que un adicto busque ayuda cuando el dao causado por consumir sustancias empieza a ser peor que el no usarlas. No lo culpabilice con el fin de intentar parar su uso. Decir cosas como "si realmente me quisieras, dejaras de usar drogas" o "con tu conducta nos ests matando" slo crea sentimientos negativos que dan al paciente ms excusas para continuar usndolas. Evite proferir amenazas como medio de control. Puede y debe marcar lmites, pero primero hay que analizarlos cuidadosamente y luego ajustarse a ellos. Si no se pretende cumplirlos, es mejor no establecerlos. No ignore o pase por alto mentiras u otras formas de conducta manipuladora. Evite absolutamente aliarse con el adicto para guardar secretos sobre el consumo de sustancias. No permita que el adicto le explote econmicamente o de cualquier otra manera.

Hay que ser realistas, dejar el hbito de abusar de sustancias es dificil; no se engae pensando que el adicto est "curado" cuando ha sido desintoxicado, este es nicamente el primer paso de un tratamiento que deber ser ms completo. Cuando el adicto ha comenzado un tratamiento lo ms probable es que se presenten recadas, acptelas como algo que puede suceder en enfermedades crnicas. No piense que el cese del consumo de sustancias va a resolver todos los problemas familiares. Es probable que otros problemas -algunos de los cuales eran ignorados o evitados cuando toda la familia estaba concentrada en el adicto salgan a la superficie y se hagan evidentes. Finalmente, no se olvide de s mismo y de los dems miembros de la familia.

BIBLIOGRAFA
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