La Historia Clnica

La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica. El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente. Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.

Secciones que forman parte de la historia clnica.

1) Identificacin del paciente. 2) Problema principal o motivo de consulta. 3) Enfermedad actual o anamnesis prxima. 4) Antecedentes o anamnesis remota. 5) Revisin por sistemas. Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un da a otro la situacin del paciente puede haber cambiado)

Identificacin del paciente.

En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. Tambin puede ser importante incluir informacin, como: seguro de salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mencin breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por presentar deposiciones de color negro (o melena), etc.

Enfermedad actual o anamnesis prxima.

Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado. En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc. Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estn. El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien hilvanado y sea fcil de entender. Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes. Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni

antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema. Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38C. Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones: Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy seguido). Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se presentan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se agreg..., etc. Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan mas detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas enfermedades, con qu medicamentos se est tratando, etc.). El hacer esta mencin de antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis Prxima, toda la Anamnesis Remota. Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpete.

Antecedentes (o Anamnesis Remota) En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma: Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecoobsttricos. Hbitos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms importantes. Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en esta seccin se entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad, cmo ha evolucionado, con qu se trata. Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguneos.

Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15

aos. Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos. Caractersticas de las menstruaciones:

- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad la evala la
mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son dolorosas. - Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das. - Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta informacin puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales.

Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son: - Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes. - Hipomenorrea: menstruaciones escasas. - Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das. - Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das. - Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das. - Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulares o continuos.

Informacin sobre los embarazos:

Cuntos embarazos ocurrieron. Si fueron de trmino o prematuros. Si los partos fueron vaginales o por cesrea. Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglucemia, muerte fetal, etc.). Antecedentes de abortos (espontneos o provocados). Nmero de hijos vivos.

A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta informacin: Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto. Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros, abortos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define: Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos de 2.500 gramos. Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de inters:

Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc. Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas. Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa.

Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma).

Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan: El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10 aos) Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado. Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.

Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores. Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos). Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma). el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa). la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa). la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

Ejemplos:
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana. amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero puede ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo: Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el nombre genrico es el cido acetilsaliclico). Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin puede consultar algn libro de medicamentos).

Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alrgenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina,

medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha clnica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos
condimentos y aditivos.

3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de
antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones,
productos qumicos, metales, ltex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales. Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se puede traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar, tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o profesin, previsin o seguro de salud, etc. Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familiar; su situacin laboral, previsional y social. Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin mecnica). La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.

Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.

Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico. En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

5) Revisin por sistemas.

A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la informacin est completa. Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve. Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse: Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, lesiones en la piel, etctera. Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado para que desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms importante.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea,

disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

Preguntas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica? Qu informacin contiene la anamnesis prxima? Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma cmo se agrupan? Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos? Cules son los hbitos que se investigan? Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o familiar? Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas? Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente est tomando? En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia? Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?

Principios tcnicos para realizar la anamnesis en el paciente adulto

Pedro Luis Rodrguez Garca1 y Luis Rodrguez Pupo2
Resumen Para contribuir a la realizacin eficiente de la anamnesis en la prctica clnica diaria se realiz una presentacin de sus aspectos metodolgicos ms relevantes. Los lineamientos generales que permiten un desenvolvimiento asistencial idneo durante la entrevista clnica y la obtencin de la historia fueron expuestos. El contenido de la historia del paciente adulto se orden mediante el esquema: Informante, Datos de identificacin, Motivo de consulta, Historia de la enfermedad actual, Antecedentes personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e Interrogatorio por sistemas. Se abordaron los datos pertinentes que se recolectaron en cada seccin. Descriptores DeCS: ANAMNESIS; ENTREVISTAS; COOPERACION DEL PACIENTE. La anamnesis es el proceso de la exploracin clnica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de l y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes. Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clnica adecuada se requiere de una gua organizada y objetiva. Solamente as se puede evitar la elaboracin de historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y redundantes. Con el fin de contribuir a la realizacin eficiente e integral de la anamnesis en la prctica clnica diaria, a travs de este trabajo se presentan sus aspectos metodolgicos ms relevantes.

Secuencia y Extensin de la Anamnesis Tradicionalmente la informacin subjetiva se organiza bajo el siguiente cuadro de categoras: Informante, Datos de identificacin, Historia de la enfermedad actual, Antecedentes personales, 1-3 Antecedentes familiares, Historia psicosocial e Interrogatorio por sistemas.

En la literatura mdica frecuentemente se propugna la bsqueda laboriosa, constante, extensiva y exhaustiva de todos los datos del paciente, como el "camino ms apropiado" para confeccionar estos apartados. Adems en la enseanza y prctica clnica se pueden observar mltiples cuestionarios para que los estudiantes, profesionales e instructores sigan esta estrategia.4,5 Sin embargo, resulta indispensable comprender la carencia de sentido prctico de la estrategia de la "exhaustividad", pues la extensin o lmite de cada uno de los apartados de la historia se ha de corresponder con su valor, lo que depende de las necesidades del paciente y del tipo de asistencia que se requiere (inicial, de seguimiento, urgente, etctera). Un planteamiento de B.Bates, que resulta muy importante, es que algunos pacientes pueden no necesitar una evaluacin completa o no se dispone de tiempo para hacerla. Bajo estas circunstancias se indica la obtencin de los datos de identificacin personal y de una historia corta y apropiada para una atencin limitada. Sin embargo se ha de permanecer alerta sobre otros posibles aspectos que se han de inquirir. 1 Consideramos que para lograr el intercambio ordenado de alguna o toda la informacin clnicamente relevante, el entrevistador debe primeramente establecer prioridades. Despus de lograr la adecuada formulacin de los objetivos, para el desenvolvimiento idneo de la entrevista clnica y la obtencin de la historia, se sugiere distinguir las siguientes etapas bsicas:

1.

2.

3.

Preparacin. Antes de atender al paciente se ha de preparar el ambiente para la entrevista. El uso de un lugar y de una vestimenta adecuada, junto con la revisin breve en el registro mdico de los datos sobre la identificacin, el diagnstico y el tratamiento, evita una interaccin torpe y revela el inters, la cortesa y el deseo de ser til. Recepcin. Al hacer contacto con el paciente la entrevista se debe iniciar con el saludo cordial y personalizado. Esto implica el uso apropiado de los nombres del paciente y no de trminos despersonalizadores como "abuela" o "mam". Adems ayuda a que el entrevistador se introduzca con su nombre y explique el papel que desempear en caso de existir alguna 1-6 ambigedad. En la conduccin posterior de la entrevista es importante vigilar el confort del paciente, inquirir sobre cmo se siente, orientarle sobre las condiciones creadas para su comodidad y considerar si el momento es conveniente para la asistencia. Desarrollo. Se efecta para delimitar o clarificar las demandas del paciente (motivo de consulta) y obtener una explicacin de stas. Para realzar la comprensin sobre los intereses del entrevistado y poder satisfacerlos, de forma directa o indirecta, se ha de prestar atencin y dar respuesta a 3 aspectos: 1. La causa de la visita, 2. Cules son sus preocupaciones? y 3. Las causas de sus preocupaciones. 1 Tambin hay que distinguir entre las percepciones del paciente y las que las dems personas de su entorno (por ejemplo, familia y personal mdico) consideran relevantes. 7 Habitualmente se comienza con preguntas abiertas y generales para facilitar la narrativa libre sobre el problema ms relevante. Despus de la respuesta se vuelve a incentivar este tipo de narrativa, incluso mltiples veces, para amplificar el problema o inquirir sobre otro problema que se presente. Al inicio, aunque el paciente participa espontneamente, la funcin del entrevistador no es pasiva. Se ha de escuchar atentamente, buscar pistas sobre sntomas, emociones, hechos o relaciones importantes y luego proceder a efectuar las preguntas dirigidas. Las preguntas debern permitir aclarar cuestiones especficas y mantener la conversacin centrada, las que requerirn una respuesta de s o no slo se debern utilizar al considerar opciones diagnsticas bien definidas.7

Para guiar al paciente en el abordaje de aspectos puntuales y precisos de la historia se utilizan diferentes tcnicas: facilitacin, reflexin, clarificacin, confrontacin, respuestas empticas, interpretacin, validacin consensual, preguntas directas, etctera. 1, 2 En el resto de la entrevista, excepto en la Historia psicosocial, las preguntas directas sobre temas especficos constituyen la principal tcnica comunicativa que se deber utilizar. Sin embargo hay que estar alerta por si aparecen otros datos importantes y mantenerse dispuesto a revertir el estilo a uno indirecto cuando se indique. En la Historia psicosocial usualmente se comienza con preguntas abiertas y luego se realizan preguntas ms directas cuando se requiere la especificacin de ciertos aspectos . En este punto se crea un ambiente ms favorable si se progresa de los datos menos personales a los ms personales (por ejemplo, sexualidad, imagen corporal). 1,2 Frecuentemente en la anamnesis existe una primera fase donde el entrevistador se orienta para proceder al examen fsico de cada rea y poder aclarar, descartar o confirmar las impresiones provocadas por la historia.8 Luego de esta fase, cada vez que se crea til, se ha de continuar interrogando sobre los signos que se descubren o valoren durante el examen objetivo. 4. Resolutiva. Por ltimo se hace el resumen y las conclusiones (diagnsticas, pronsticos y teraputicas) de lo tratado, y se fija un plan que puede incluir la fecha de una nueva entrevista.

Formato de historia en el paciente adulto Informante. El que aporta la informacin puede no ser el paciente en determinadas situaciones como cuando es un nio, una persona desorientada o confundida, inconsciente, con trastornos del lenguaje y 1.2 mentales severos. Al interrogar se debe valorar la confiabilidad del informante, la utilidad de los datos que proveer y la validez de stos. Datos de identificacin. Incluye como mnimo el nombre y los apellidos, la edad, el sexo y la direccin del paciente. Adicionalmente esta seccin puede comprender el color de la piel, el lugar de nacimiento, el estado conyugal, la escolaridad, la ocupacin, etctera. 2 Motivo de consulta. Consiste en una o varias frases referentes a la queja, molestia, dolencia o razn principal que hace acudir al paciente a solicitar atencin mdica. En lo posible al obtener el motivo de consulta se han de considerar las propias palabras del paciente sobre la dolencia principal y a su vez se debe evitar o aclarar la jerga y las ambigedades. 2 En su defecto se acepta el propsito especfico o las razones mdicas que determinan la admisin en la consulta, para evitar, en lo posible, recoger los juicios diagnsticos previos elaborados por otro mdico o por el paciente. Ocasionalmente el paciente acude para chequearse o puede desear discutir un problema relacionado con su salud sin tener queja o enfermedad. Historia de la enfermedad actual. En la exposicin o relato que narra de forma clara, completa y cronolgica el comienzo y evolucin de los problemas por los cuales el paciente demanda atencin. Aproximadamente se ha de seguir el siguiente plan o esquema para su recoleccin:

1. Aclare someramente los antecedentes o estado general de salud o enfermedad antes del surgimiento de la enfermedad actual. 2. Considere la fecha de comienzo de los primeros sntomas con la mayor precisin posible en terrenos de hace tantas horas, das, etctera. 3. Valore por prioridades los sntomas desde el comienzo de la enfermedad actual hasta el momento en que transcurre la entrevista. Si se asociasen ms de 1 se comenzar a detallar completamente los fundamentales (sntomas especficos o guas)y evitar relatos prolijos de los meramente acompaantes.2 Los sntomas principales se detallan segn el esquema: aparicin (fecha y forma), localizacin e irradiacin (en caso de referirse como sntoma el dolor), cualidad o carcter (sensacin peculiar del sntoma), intensidad (ligera, moderada, severa), factores que se relacionan con el aumento o el alivio (con sustancias o circunstancias), frecuencia (periodicidad, ritmo y horario), duracin (en el tiempo), evolucin y sntomas acompaantes o asociados (sntomas que poseen ntima o simultnea presencia).

4. Aborde las posibles conductas indicadas y seguidas por el paciente: investigaciones, autotratamientos, tratamientos mdicos (medicamentos, dosis, cul cumpli o no) y la evolucin, los progresos u otros efectos del tratamiento. 5. Considere las percepciones del paciente sobre la causa y los factores precipitantes, el ambiente en que se desarrolla la afeccin, la significacin o repercusin de sta en sus actividades cotidianas, relaciones personales y personalidad.1,2 En ocasiones datos relevantes sobre estudios de laboratorio (inclusive con resultados negativos) y la ausencia de ciertos sntomas o caracteres de sntomas se deben recoger, por servir de ayuda en el 1,2 diagnstico diferencial de las enfermedades sospechadas. Mantener otro patrn es apropiado para el seguimiento del paciente. En esta situacin se requiere determinar cmo el paciente cree que ha evolucionado, cmo sus sntomas han cambiado, qu entiende de su condicin y tratamiento y cmo ha cumplido el plan indicado. Antecedentes personales. Comprende: 1. Enfermedades peditricas, de la adultez y mentales (antecedentes patolgicos personales), 2. Alergias e intolerancias, 3. Inmunizaciones, 4. Operaciones, 5. Traumas, 6. Hospitalizaciones previas, 7. Teraputicas habituales (automedicaciones, prtesis, etc.), 8. Pruebas mdicas anteriores, 9. Donaciones de sangre y transfusiones, 10. Historia Ginecoobttrica (menarqua, frmula menstrual, menopausia, fecha de la ltima menstruacin, embarazos, partos, abortos y sus causas, complicaciones durante el embarazo, anticonceptivos, prueba citolgica) y 11. Hbitos: txicos, dietticos, de sueo y de ejercicio.1,2 A veces se deben valorar las fechas, la edad o desde cundo el paciente sufre determinado sntoma, enfermedad o lleva determinado tratamiento. Antecedentes familiares. Comprende la obtencin de la edad, sexo, enfermedades y causas de muerte de cada uno de los miembros familiares inmediatos (por ejemplo, padre, madre, hermanos, cnyuge e hijos) y en ocasiones de otros (por ejemplo, abuelos, tos, primos). Historia psicosocial. ste es un compendio o resumen selecto que amplifica de forma narrativa los datos generales obtenidos al inicio de la anamnesis, y otras informaciones relevantes para comprender al paciente como persona, diagnosticar diferentes problemas psicosociales e instituir un tratamiento adecuado a su realidad.

Para la atencin de adultos en general es aconsejable utilizar un esquema breve que comprenda las siguientes reas bsicas: 1. Desarrollo previo (lugar de nacimiento y crianza; hechos y experiencias importantes durante la infancia y adolescencia), 2. Educacin y ocupacin (escolaridad, perfil ocupacional, satisfacciones, retiro), 3. Ambiente (estado de la vivienda; creencias religiosas relacionadas con la percepcin de la salud, la enfermedad y el tratamiento; situacin familiar, econmica y mdica, naturaleza de sus relaciones personales), 4. Hbitos (patrones dietticos, de sueo, de trabajo, de ejercicio, de recreacin), 5. Autoconcepto (visin en el presente y en el futuro; sexo y matrimonio) y 6. Adaptacin (tensin emocional, humor predominante, reacciones usuales al estrs, actitud ante cada actividad, expectativas).1,2,5 La historia sexual, al igual que otros aspectos, se debe obtener en el momento en que parezca ms relevante, ya sea al abordar la enfermedad actual, los antecedentes personales o la historia psicosocial. Interrogatorio por sistemas. La "Revisin por aparatos y sistemas" generalmente incluye preguntas dirigidas a identificar las enfermedades, sntomas o las funciones anormales en rganos y reas del cuerpo.2,3 En la prctica las preguntas que se realizan durante la anamnesis se condicionan por las respuestas anteriores de los pacientes, y no por las inertes y estandarizadas secciones del cuestionario de sntomas prefabricado, rutinario y automtico. Por esto, para el mdico prctico un recordatorio organizado en una lista de chequeo adicional a la historia clnica puede ser til, pues evita las fragmentaciones innecesarias de los datos y permite la revisin detallada de aquellos aspectos que pudieron haber sido ignorados a pesar de ser relevantes.

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