Sunteți pe pagina 1din 57

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN

CUPRINS
INTRODUCERE.......................................................................................................... 2

TEZA DE DOCTORAT REZUMAT


POLITRAUMATISME CU COMPONENTA NEUROCHIRURGICALA

CAPITOLUL I ASPECTE METODOLOGICE .................................................................... 4 I.1. Scopul i obiectivele lucrrii ................................................................ 4 I.2. Material i metod................................................................................ 5 CAPITOLUL II POLITRAUMATISME CU COMPONENT NEUROCHIRURGICAL REZULTATE I DISCUII ......................................................................... 6 CAPITOLUL III

Conductor tiinific PROF.DR. NICOLAI IANOVICI

CAZURI CLINICE PARTICULARE ....................................................... 93 CONCLUZII .............................................................................................................. 96 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................ 99

Doctorand DR. IOSIF KOSZEGHI

Iai 2008

Rezumat

Rezumat introducerea unor mijloace moderne de transport, de diagnostic rapid i complet (CT, CT spiral, R.M.N.), dezvoltarea unitilor de terapie intensiv, a cror activitate (intubaia orotraheal, reechilibrarea etc) se extinde spre serviciile de primire a urgenelor i chiar spre locul accidentului. Este foarte important determinarea rapid a severitii leziunilor i a transporta pacientul n funcie de acestea i natura lor la cel mai potrivit spital aduce bolnavul potrivit la spitalul potrivit Trunkey. Este important a nu se subestima leziunile pentru a nu duce bolnavul la un spital nepregtit, dar nici a nu se supraestima, pentru a nu se aglomera inutil un centru de traume. Pentru a putea determina severitatea leziunii i necesitatea transportrii bolnavului la un centru de traume sunt necesare trei criterii decizionale: 1. localizarea anatomic a traumei, 2. parametrii fiziologici ai pacientului, 3. mecanismul lezional. Pentru primele dou se pot calcula scoruri de evaluare a gravitii cazului. Noiunea de centru de traum a aprut n S.U.A. din ideea de a trata urgenele traumatice separat de cele netraumatice. Sistemele care trateaz traume sunt de trei nivele: nivelul III chirurgul de traume este disponibil, dar nu exist neurochirurg i echip de gard, ceea ce la noi ar corespunde spitalelor oreneti sau comunale. nivelul II chirurgul de traume se afl n compartimentul de urgen, neurochirurgul este disponibil; exist echip operatorie de gard. Nivelul I are aproximativ aceleai faciliti ca la nivelul II, n plus desfoar activitate universitar i de cercetare (171). Se pare c noul sistem de organizare sanitar din Romnia are ca model sistemul american. Cheltuielile pentru rezolvarea traumelor sunt extrem de mari (171). Astfel, n Statele Unite numai n 1992 s-au cheltuit 10 miliarde de dolari (Cowel), ceea ce reprezint un efort financiar din partea statului. Preocuprile pentru prevenia accidentelor i implicit a cheltuielilor sunt vizibile n toate rile i mai ales n cele dezvoltate mult economic (276, 277).

INTRODUCERE Datorit dezvoltrii tehnologice din ultimul secol, pe de o parte i pe de alta a violenei care a caracterizat din totdeauna specia uman, traumele constituie o parte integrant a vieii cotidiene. Preul social i economic enorm, este sugerat de constatarea c traumele reprezint principala cauz a mortalitii la populaia tnr (sub 40 de ani). Din cele mai vechi timpuri, dezvoltarea sistemului de traume s-a fcut n strns legtur cu rzboaiele. Se pare c noiunea de traum a fost conceput de vechii greci. Acetia i ngrijeau rniii n adposturi speciale (klisiai). Ideea a fost preluat de romani care n sec. I II, construiau pentru rniii din rzboi cldiri speciale valetudinaria deservite de personal medical special pregtit. Traumele civile n schimb, erau ngrijite de medici privai. Cu toat agresivitatea conflictelor armate, grija pentru rnii a reprezentat o prioritate. Astfel, nc din 1793 Sir John Pringle, considerat printele medicini militare, a lansat apelul de ambele pri ale frontului (btlia de la Dettingen), s fie cruate spitalele de focul adversarilor, idee care a fost acceptat i ulterior fundamentat (1864) la Geneva, cnd a fost legitimat Crucea Roie. La nceputul secolului XIX Dominic Larey, chirurgul lui Napoleon, organizeaz primul sistem militar de traume, ce include i ambulana. Ce se ntmpla ntr-o btlie i ci traumatizai impuneau ajutorul medical (?), se poate constata din organizarea sistemului sanitar: ase divizii zburtoare, deci mobile, fiecare divizie avnd opt medici la care se aduga personalul sanitar (felceri, brancardieri etc). Progresele n salvarea vieii cum spuneam, sunt legate de distrugerea ei, respectiv de rzboaie. Astfel, n cel de al doilea rzboi mondial se nfiineaz echipe medicale speciale, iar n rzboiul din Coreea se introduc elicopterele ca mijloc rapid de evacuare a rniilor. Sistemele de ngrijiri a traumelor (mult crescute ca numr n conflicte i n dezastre), se bazeaz n mare pe aceleai principii indiferent de momentul istoric. Accesul ct mai rapid (n funcie de tehnologia vremurilor) a rniilor la spaiile de ngrijire. ngrijirea bolnavilor se va face n spaii special organizate n acest scop (menajate de ctre adversari n rzboaie). Prezena n aceste spaii a unui personal special pregtit n acordarea ajutorului medical. Victimele rzboaielor de altdat, se regsesc azi n victimele cailor putere. Amploarea accidentelor de circulaie a dus n ultimele decenii la o dezvoltare i finanare tot mai importan a sistemelor civile de traum. Putem constata, mai ales n rile cu economie dezvoltat, creterea posibilitilor de acces la sistemul de ngrijiri. Dezvoltarea comunicaiilor, inclusiv prin satelit, 1

Rezumat

Rezumat msuri cu caracter de urgen. Fiecare specialist i dorete certitudinea diagnostic i evolutiv, dar capcanele lezionale i leziunea des imprevizibil ne ofer uneori surprize. Echografia abdominal efectuat n urgen nu ne ofer garania diagnostic, avnd o sensibilitate de doar 73% i o specificitate de 93%. Examenul CT, nc de la nceputul folosirii sale, a creat n prima etap mult entuziasm i ncredere. Deosebit de apreciat n leziunile craniene, toracice, abdominale i folosit ca atare, este mai puin exact n leziunile organelor cavitare. Entuziasmul iniial a fost temperat prin recunoaterea unor limite (Burch). Confruntndu-m i eu cu aceste incertitudini diagnostice, am ncercat s imaginez o metod complementar care s acopere segmentul de risc diagnostic. Explorarea caelioscopic minim invaziv pe care o propun este motivat asigurnd acea linite ce ne scutete de surprize neplcute, sau ne oblig la aciune, rezolvnd afeciunile prioritare. Prin imaginile excelente ale cavitii peritoneale, explorarea caelioscopic poate fi un mijloc ideal pentru evaluarea leziunilor intraperitoneale, i nu numai. Procedeul este aplicabil i la pacienii gravi n come de diverse grade, aceast chirurgie de catifea cum mai este denumit, oferind posibilitatea chirurgului de a decide ct mai corect i a aciona ca atare: operaie n urgen, sau abstinen. Dei n politraumatisme apar o multitudine de leziuni, ca i chirurg generalist voi insista asupra abdomenului, leziunile toracice ale organelor urogenitale, ale nervilor periferici i ale oaselor, analizndu-le doar n context, rezolvarea definitiv fcnd-o specialitii n domeniile sus menionate. I.2. MATERIAL I METOD Studiul are dou obiective: A. Evaluarea comparativ a politraumatismelor cu component neurochirurgical n trei servicii. Din aceste cazuri, dup evaluarea ponderii lezionale, cu localizare pe diverse segmente sau organe, s-au selectat doar cele cu component neurochirurgical i abdominal, care intereseaz mai mult chirurgul generalist, celelalte fiind rezolvate n alte servicii. Pentru a avea o viziune ct mai exact a complexitii politraumatismelor, a incidenei, etiologiei, provenienei i asocierilor lezionale, am studiat trei loturi de politraumatizai n trei servicii diferite ntr-un interval de patru, respectiv cinci ani, selectnd din multitudinea politraumatismelor cele care prezentau asocieri lezionale neurologice. Cele trei servicii sunt:Clinica Neurochirurgie IaiSpitalul Judeean de Urgen Piatra NeamServiciul Medicin Legal Piatra Neam B. Al doilea obiectiv (pentru care m nscriu i l susin) este motivaia introducerii n acest tip de asocieri lezionale a caelioscopiei exploratorii, avnd n vedere neajunsurile metodelor paraclinice de evaluare a pacientului politraumatizat, (echografia abdominal i CT).

Capitolu l
ASPECTE METODOLOGICE

Motto: Peretele abdominal sta ntre chirurg i diagnostic. L. Dragstedt


I.1. SCOPUL I OBIECTIVELE LUCRRII Muli se vor ntreba ce relaie direct este ntre chirurgia general i neurochirurgie. ntr-adevr, este curios, dar multitudinea asocierii lezionale n politraumatisme, incluznd i componenta neurochirurgical, ne determin s avem o alt viziune asupra politraumatismului, foarte important fiind evaluarea ct mai corect a leziunilor, a prioritilor, elabornd planul de investigaii i tratament. Coma, ce nsoete frecvent politraumatismele, creeaz chirurgului generalist o stare de disconfort care poate influena cel puin pentru moment decizia n cazul politraumatismelor cu component neurochirurgical. n lucrarea pe care o prezint, nu fac altceva dect s abordez, ca i alii de altfel, patologia complicat a asocierii leziunilor traumatice, care aparin diverselor specialiti i care prin confuzia simptomatic, deseori modific morbiditatea i mortalitatea. ncercri de abordare a asocierilor lezionale se mai ntlnesc n literatur. Astfel patologia de grani toracoabdominal, a constituit tematica unei teze de doctorat regsit apoi ntr-o carte. Abordarea asocierii componentei neurochirurgicale n politraumatisme este mai puin ntlnit, cu toate c, n centrele universitare, n spitalele judeene de urgen, frecvena lor este mare. De multe ori chiar echipe de gard complexe i complete ntmpin dificulti n evaluarea diagnostic, n evaluarea gesturilor terapeutice, n dirijarea pacientului ntr-o anumit secie, n funcie de patologia prioritar i, toate acestea n timp foarte scurt fiindc fiecare minut pierdut poate fi hotrtor pentru pacient. Din experiena mea ca i chirurg generalist, reticena fa de patologia traumatic neurochirurgical este frecvent ntlnit, cum de altfel i invers. Dac noi ne punem probleme n legtur cu evoluia unor leziuni craniocerebrale, vertebromedulare, asociate sindromului comatos de diferite grade, neurochirurgii sunt ateni la conturarea simptomelor ce trdeaz insuficiena cardiorespiratorie, hemoragia intern, peritonita, situaie ce devine prioritar fa de leziunea neurologic (cu excepia hematomului extradural acut), impunnd luarea unor 3

Rezumat

Rezumat

Repartitia cazurilor in functie de sexul pacientilor

Capitolu l
POLITRAUMATISME CU COMPONENTA NEUROCHIRURGICALA.
Feminin, 26.2% Masculin, 73.8%

n lucrarea de fa materialul este reprezentat de cazuistica Clinicii de Neurochirurgie Iai, a Spitalului Judeean de Urgen Piatra Neam i a Serviciului de Medicin Legal Piatra Neam, ce nsumeaz 1776 cazuri. Criteriile de includere n lotul de studiu au fost: Politraumatisme: component neurochirurgical i abdominal ce privesc chirurgul generalist Cazuri selectate din servicii diferite.
LOTURI DE STUDIU

Fig.2. Structura lotului de studiu n funcie de sexul pacienilor Pacienii de sex masculin au prezentat o pondere majoritar n lotul studiat (73.8%), n timp ce pacienii de sex feminin au reprezentat 26.2% din cazuri.
Structura lotului in functie de sexul pacientilor
BARBATI FEMEI

Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam , 23.1%

Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam Clinina de Neurochirurgie Iasi 0% 20% 40% 60%

75.8%

24.2%

72.0%

28.0%

74.1%

25.9%

Clinica de Neurochirurgie Iasi, 65.9% Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam , 10.9%

80%

100%

Fig.3. Structura lotului de studiu n funcie de sexul pacienilor Structura lotului n funcie de sexul pacienilor a fost omogen comparnd ponderea sexului masculin n subloturile analizate, astfel aproximativ 75% din cazuri fiind reprezentate de sexul masculin. In lotul de studiu nu exist diferene semnificative ntre ponderea sexului masculin n funcie de sublotul analizat (2=1.7, p=0.418, 95%CI). Mediul de provenien n lotul de studiu 58.6% din cazuri sunt provenite din mediul rural n timp ce 41.4% sunt provenite din mediul urban.

Fig.1. Structura lotului de studiu Lotul studiat a fost constituit din 65.8% cazuri din Clinica de Neurochirurgie Iai i un procent de 34.2% din cazuri din Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam i Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam.

Rezumat
Histogram: Varsta Kolmogorov-Smirnov d=.07029, p<.01 ; Lilliefors p<.01 Expected Normal 350 300

Rezumat

Repartitia cazurilor in functie de mediul de provenienta


RURAL, 58.6%
No. of obs.

250 200 150 100 50

URBAN, 41.4%

Fig.4. Structura lotului de studiu n funcie de mediul de provenien

-10

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

X <= Category Boundary

Fig.6. Histograma valorilor vrstei


MEDIUL DE PROVENIENTA VS. LOT
RURAL URBAN

Analiza intervalelor cuartilice indic faptul c 50% din pacienii lotului de studiu au vrsta pn n 38 ani, iar 75% dintre acetia nu depesc vrsta de 56 ani.
Categ. Box & Whisker Plot: Varsta Kruskal-Wallis -H(2,1771) = 55.4037057, p = 0.000; F(2,1771) = 31.2394345, p = 0.000 80

Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam Clinina de Neurochirurgie Iasi 0% 20%

62.9%

37.1%

64.6%

35.4%

70

55.8%

60

44.2%
Varsta [ani] 50
47.6 48.9

40%

60%

80%

100%

40

37.4

Fig.5. Structura lotului de studiu n funcie de mediul de provenien al pacienilor Analiza parametric privind asocierea mediului de provenien cu subgrupele de pacieni studiate indic o corelaie semnificativ (r=-0.5, p=0.0129, 95%CI), ce const n ponderea ridicat a pacienilor din mediul rural n lotul pacienilor din Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam. VRSTA N LOTURILE ANALIZATE Indicatorii statisticii descriptive ce privesc vrsta pacienilor din lotul de studiu indic o valoare medie a vrstei de 39.621.2 ani, o valoare minim de 1 an i o maxim de 96 ani.

30

20

10

Serv.de Med. Cl. de Neurochirurgie Sp. Jud . de Leg. Piatra Neam Iasi Urgen Piatra Neam ll

Mean SE SD

Fig.7. Indicatorii statistici ai vrstei pacienilor Analiza comparativ a vrstei medii n subloturile analizate duce la concluzia c exist diferene semnificative ntre lotul de la Clinica de Neurochirurgie Iai, cea de la Spitalul Judeean de Urgene Piatra Neam i lotul de studiu de la Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam. Astfel, vrsta media a cazurilor de la Spitalul Judeean de Urgene i cea a cazurilor din Serviciul de

Rezumat Medicin Legal Piatra Neam este semnificativi mai mare (F=31.2, p<0.00, 95%CI) comparativ cu vrsta cazurilor din Clinica de Neurochirurgie Iai. Tendina anual de variaie a vrstei cazurilor
Categ. Box & Whisker Plot: Varsta KruskalWallis -H(8,1475) = 48.862, p = 0.00000007; F(8,1466) = 6.823, p = 0.000000008 80

Rezumat

Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam


Categ. Box & Whisker Plot: Varsta KRUSKAL-Wallis-H(5,67) = 4.68564647, p = 0.4554; F(5,61) = 1.04675554,0.3987 p= 90 80 70 60 68.3

70

60
51.0 51.9 49.1

varsta [ani]

51.9 50 40 30 37.6 41.3 46.6

49.1

varsta [ani]

50
44.8 41.5

45.8

40

38.4

36.5

37.7

30

20
20

10
10 2000 2001 2002 2003 2004
AN

2005

2006

2007

2008

Mean SE SD

0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Spitalul Judetean de Urgenta Piatra Neamt

Fig.8. Indicatorii statistici ai vrstei pacienilor Evoluia valorilor medii a vrstei prezint o cretere semnificativ (F= n ultimii ani, astfel dac n anul 2001 vrsta medie era de 36,5 ani n anul 2007 aceasta a atins valoarea de 51.9ani. Clinica de Neurochirurgie Iai
Categ. Box & Whisker Plot: Varsta KruskalWallis -H(3,1168) = 5.25174, p = 0.1543; F(3,1164) = 1.40155, p =0.2408 65 60 55

Mean SE SD

Fig.10. Indicatorii statistici ai vrstei n lotul de studiu vs. an de studiu Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam
Categ. Box & Whisker Plot: varsta Kruskal-Wallis-H(4,240) = 4.04765, p = 0.3996; F(4,235) = 0.92664, 0.4491 p= 80

70

60 varsta [ani] 49.5 44.9 40 45.8 46.3 51.8

50 45 varsta [ani] 40 35 30 25 20 15 10 2000 2001 2002 2003 Mean SE SD 38.4 39.7 36.5 36.8

50

30 Mean SE SD

20 2002 2003 2004 2005 2006 Serviciul de Medicina Legala

Clinica de Neurochirurgie Iasi

Fig.9. Indicatorii statistici ai vrstei pacienilor n lotul de la Clinica de Neurochirurgie Iai

Fig.11. Indicatorii statistici ai vrstei n lotul de studiu vs. an de studiu

10

Rezumat PONDEREA CAZURILOR CU PE GRUPE DE VRST Este remarcat ponderea ridicat a cazurilor cu vrste cuprinse ntre 2060ani n toate subloturile analizate.
Incidenta cazurilor pe grupe de varsta
30% 25% 20% 15% 9.60% 10% 6.00% 5% 5.00% 0% 0-10 ani 10-20 ani 20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani 70-80 ani 80-90 ani 6.30% y = -0.013x + 0.178 R = 0.402 20.50% 14.80% 11.30% 11.90% 16.50% 17.50% 14.60% 11.90% 9.60% 9.20% 4.80% 6.30% 6.00% 1.40% Cl. de Neurochirurgie Iasi Sp. Judeean de Urgen Piatra Neam Serv.de Medicin Legal Piatra Neam Linear (Sp. Judeean de Urgen Piatra Neam ) 23.90%

Rezumat

Rezultatele testului de corelaie privind anul intrrii n studiu i vrsta pacienilor indic o cretere semnificativ a vrstei pacienilor ce au intrat n acest studiu n ultimii ani (r=0.67, p<0.01, 95%CI). ETIOLOGIA POLITRAUMATISMELOR Sublotul - Clinica de Neurochirurgie Iai Studiul politraumatismelor n Clinica de Neurochirurgie Iai evideniaz o cretere semnificativ a incidenei n anul 2001 (35.8%), 2002 (35.3%), dup care n anul 2003 este nregistrat o scdere la 19.9% din numrul total al politraumatismelor nregistrate n perioada studiat.

15.40% 12.40% 9.00%

14.20% 10.40%

10.40%

10.50%

10.40%

Fig.12. Incidena cazurilor pe intervale de vrst Analiza ponderii cazurilor n funcie de grupa de vrst evideniaz o inciden mare a cazurilor cu vrste cuprinse ntre 23-30 ani n lotul pacienilor internai n Spitalul de Urgen Piatra Neam (20.50%). n lotul pacienilor provenii din Clinica de Neurochirurgie Iai cea mai ridicat pondere a prezentat-o grupa de vrst 50-60ani (17.5%). Serviciul de Medicin legal Piatra Neam nregistreaz o inciden ridicat a cazurilor din grupa de vrst 60-70ani (23.9%).
Scatterplot: An de studiu vs. varsta (Casewise MD deletion) varsta = -4579. + 2.3069 * AN Correlation: r = 0.67589 100

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5%

Incidenta politreaumatismelor in Clinica de Neurochirurgie Iasi


2000 2002 2001 2003 2001, 35.80% 2002, 35.30%

2003, 19.90%

2000, 9%

80

0% 0 1 2 3 4 5

60 Varsta [ani]

Fig.14. Incidena politraumatismelor Clinica de Neurochirurgie Iai Cel mai frecvent politraumatismele nregistrate n Clinica de Neurochirurgie Iai sunt rezultatul accidentelor rutiere (55.4%). Agresiunile i cderile ocup de asemenea un loc important n cauza politraumatismelor (15.3% respectiv 15.9%).
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 An de studiu 2007 2008 2009 95% confidence

40

20

-20 1999

Fig.13. Dreapta de regresie n corelaia anul intrrii n studiu vs. vrsta pacienilor

11

12

Rezumat
2000
Masculin Feminin
30% 25% 20% 15% 10% 7.1%

Rezumat

55.4%

Clinica de Neurochirurgie Iasi Etiologie


AR C AG A AC.C AC.T AC.M

5%

1.9% 9.4%

26.8%

2003

14.3% 5.7%

0%

2001

15.9%

15.3% 5.5% 5.2%

9.0%

AR

2.2%

AG

0.4%

25.9%

AC.C

AC.T

AC.M

2002

Fig.15. Structura lotului de studiu n funcie etiologia politraumatismelor n Clinica de Neurochirurgie Iai

Fig.17. Evoluia anual a incidenei cazurilor n funcie de sexul pacienilor cu politraumatisme - Clinica de Neurochirurgie Iai Nu exist o asociere semnificativ ntre sexul pacienilor i anul de studiu (p>0.05, 95%CI), .

Etiologia traumatismelor vs. ani de studiu


AR AC.C
9.8% 2003 3.4% 3.3% 1.6%

C AC.M

AG AC.T
URBAN

Structura lotului pe ani de studiu vs. mediul de provenienta


RURAL

Altele

20.2%
19.9% 2002 20.5% 2001 1.5% 5.1% 2000 1.4% 0.5% 5.6% 5.2% 1.5% 5.6% 5.4% 1.9%

20.8%

3.8% 5.2% 2000 15.6% 14.5%

11.0%

8.9% 2001 2002 2003

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Fig.16. Evoluia anual a incidenei cazurilor n funcie de etiologia politraumatismelor n Clinica de Neurochirurgie Iai Exist o corelaie moderat ntre anul de studiu i inciden cazurilor n funcie de etiologie (r=0.34, p=0.04, 95%CI) ce este dat de scderea semnificativ n anul 2003 a numrului de cazuri n general i n funcie de etiologie n special.

Fig.18. Evoluia anual a incidenei cazurilor n funcie de mediul de provenien al pacienilor cu politraumatisme - Clinica de Neurochirurgie Iai Incidena cazurilor din Clinica de Neurochirurgie a nregistrat modificri semnificative n intervalul studiat (2=10.002, p=0.01, 95%CI), ns nu exist o corelaie direct ntre mediul de provenien i perioada studiat, mai precis nu se regsete o cretere respectiv descretere semnificativ n timp a numrului de cazuri. 14

13

Rezumat

Rezumat Studiul incidenelor remarc o cretere anual progresiv a in toate etiologiile studiate, o cretere major avnd loc n anul 2007.
Distributia cazurilor in functie de etiologie si anul de studiu
Accident rutier 20% 18% Cderi Agresiuni Accident de munc Altele Autoagresiune Poly. (Accident rutier) 8.5% 4.9% 1.7% 1.5% 0.2% 0.2% 0.7% 4.6% 2.7% 0.5% 0.5% 2.7% 2.2% 1.7% 0.2% 0.5% 2.4% 5.6% 7.1% 5.6% 4.6% 4.4% 2.9% 0.5% 0.2% 15.4%

Sublotul - Spitalul Clinic de Urgen Piatra Neam Lotul pacienilor provenii din Spitalul Judeean de Urgene Piatra Neam a fost constituit din pacieni cu politraumatisme din perioada 2003-mai 2008 acetia reprezentnd 410 cazuri.
INCIDENTA POLITRAUMATISMELOR
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2003 2004 2005 2006 2007 mai 2008 4.40% 13.20% 7.10% 18.50% 12.70% Sp. Judeean de Urgen Piatra Neam 44.10%

y = -0.005x2 + 0.054x - 0.042 R = 0.337, r=0.58


17.3%

16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

0.2%
0% 0%

2003

2004

2005

0.2%

2006

2007

mai 2008

Fig.21. Evoluia anual a incidenei cazurilor n funcie de etiologia politraumatismelor n Spitalul Clinic de Urgen Piatra Neam

Fig. 19. Incidena politraumatismelor Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam Inciden anual a politraumatismelor prezint o cretere semnificativ n ultimii ani, astfel s-a ajuns de la 13.2% n anul 2004 la 44.10% n anul 2007.
Spitalul Judetean de Urgenta Piatra Neamt ETIOLOGIE
38.00% 36.80% ACCIDENTE RUTIERE AGRESIUNI ALTE CADERI ACCIDENTE DE MUNCA AUTOAGRESIUNE

Analiza corelaional demonstreaz creterea semnificativ a incidenei politraumatismelor n cadrul lotului de la Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam n contextul politraumatismelor de diverse etiologii.
MASCULIN FEMININ

2003
35% 30% 25% 20% 15% 2.9% 10% 1.5% 5% 0% 32.7% 11.5% 2.7% 4.4%

2008
8.8% 3.9%

2004
10.0% 3.2%

2007

13.2%

5.4%

2005

16.10%

2006

2.00% ACCIDENTE CADERI RUTIERE AGRESIUNI

6.80%

0.20%

Fig.22. Evoluia anual a incidenei cazurilor n funcie de sexul pacienilor cu politraumatisme - Spitalul Clinic de Urgen Piatra Neam

ACCIDENTE DE MUNCA

ALTE

AUTOAGRESIUNE

Fig.20. Structura lotului de studiu n funcie etiologia politraumatismelor n Spitalul Clinic de Urgen Piatra Neam 15

Att n rndul persoanelor de sex masculin ct i n a celor de sex feminin inciden politraumatismelor a crescut semnificativ n ultimii ani. Nu exist o asociere semnificativ ntre sexul pacienilor i anul de studiu, astfel putem spune c nu exist o corelaie semnificativ ntre numrul cazurilor de sex masculin i intervalul de timp studiat. 16

Rezumat

Rezumat

Incidenta anuala a politraumatismelor vs. mediul de provenienta in Spitalul Judetean de Urgenta Piatra Neamt
30% 25% 20% URBAN RURAL Expon. (RURAL) y = 0.038e0.232x R = 0.389, r=0.62

27.8%

62.4%
16.3%

Serviciul de medicina legala Etiologie AR Caderi PR ACCFOR CIC 11.9% 4.1% AM Agresiuni ACCFER ACCBIC EXPL

15% 10% 5% 0%

8.3% 3.9% 0.5% 4.9% 2.2% 4.9%

11.7% 6.8%

8.0% 4.6%

6.2%
2005 2006 2007 2008

2003

2004

7.7%

4.6%

AR

AM

1.5%

0.5%

Caderi Agresiuni PR

0.5%

0.5%

Fig.23. Evoluia anual a incidenei cazurilor n funcie de mediul de provenien al pacienilor cu politraumatisme - Spitalul Clinic de Urgen Piatra Neam Incidena politraumatismelor a crescut semnificativ att n mediul rural ct i n mediul rural (p=0.0063, r=0.062, 95%CI). Frecvena cazurilor n funcie de mediul e provenien prezint o cretere semnificativ anual, ns nu sunt diferene semnificative ntre evoluiile cazurilor n funcie de mediul de provenien. Sublotul - Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam Analiza intervalului 2002-2006 a evideniat o inciden ridicat a cazurilor n anul 2004 cnd aceasta a atins nivelul 25.3%. n anul 2006 aceasta a sczut uor ajungnd la 21.1%.

ACCFER ACCFOR

ACCBIC

CIC

EXPL

Fig.25. Structura lotului de studiu n funcie etiologia politraumatismelor n Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam
Structura lotului etiologie vs. an de studiu
Accident rutier (AR) Precipitare CIC 0.5% 0.5% 1.0% 2.6% 1.0% Accident de munc (AC.M) Accident feroviar Explozie 1.0% 1.0% 4.1% 1.5% 3.1% 2.1% 2.6% 2.1% 0.5% 1.0% 10.8% 11.9% 13.9% 9.8% 1.0% 16.0% 0.5% 3.6% 0.5% 0.5% 0.5% Cderi (C) Accident forestier Agresiuni (AG) Accident BIC

Incidenta politraumatismelor din Servicuiul de Medicina Legala Piatra Neamt pe ani de studiu

2002

2005 14.9% 2006 21.1%

2003

2004

2005

2006

2004 25.3%

Fig.26. Evoluia anual a incidenei cazurilor n funcie de etiologia politraumatismelor n Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam
2002 2003 2004 2005 2006

2003 18.0%

2002 20.6%

Analiza corelaional indic o corelaie invers semnificativ (r=-0.64, p<0.01, 95%CI), aspect ce se explic prin scderea semnificativ a numrului de decese prin politraumatisme de diferite etiologii. Un aspect ce diminueaz din intensitatea corelaiei privete incidena deceselor prin accidente rutiere ce crete anual.

Fig.24. Incidena politraumatismelor Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam

17

18

Rezumat

Rezumat

Prevalenta pe sexe a cazurilor din Serviciul de Medicina Legala

Incidenta anuala a politraumatismelor vs. mediul de provenienta Serviciul de Medicina Legala Piatra Neamt
38%
Feminin, 24.2%

33% 28% 23%


y = 0.003x 2 - 0.020x + 0.099 R = 0.445 y = -0.003x 2 + 0.018x + 0.107 R = 0.025 12.9% 7.7% 8.2% 9.8% 6.2% 8.2% 6.7% 2004 2005 19.1%

URBAN RURAL Poly.(URBAN) Poly.(RURAL)

Masculin, 75.8% Masculin Feminin

18% 13% 8% 3%
2002

12.9% 8.2%

2003

2006

Fig.27. Structura lotului de studiu n funcie sexul cazurilor din Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam n acest sublot de studiu majoritatea cazurilor sunt brbai (75.8%) existnd un sex ratio de 1:3,12.

Fig.29. Evoluia anual a incidenei cazurilor n funcie de mediul de provenien al pacienilor cu politraumatisme - Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam

ASOCIERI LEZIONALE CLINICA DE NEUROCHIRURGIE IAI

Incidenta anuala a politraumatismelor vs. sexul pacientilor in Serviciul de medicina legala Piatra Neamt

36% 31% 26% 21% 16% 11% 6% 1%


2002 2003 2004 2005 4.6% 16.0%

y=0.004x+0.049 R=0.182
13.9%

FEMININ MASCULIN Linear(FEMININ) Linear(MASCULIN)

20.6% 13.9% 17.0%

Multitudinea asocierii lezionale n politraumatisme, incluznd i componenta neurochirurgical, ne determin s avem o alt viziune asupra politraumatismului. n continuare se abordeaz patologia complicat a asocierii leziunilor traumatice, care aparin diverselor specialiti. ncercri de abordare a asocierilor lezionale se mai ntlnesc n literatur, abordarea asocierii componentei neurochirurgicale n politraumatisme este ns mai puin ntlnit.
Leziuni in politraumatisme Clinica de Neorochirurgie Iasi

4.1%

4.6%

1.0%

4.1%

2006
Altele 16.70% 24.83% 52.65% 47.60% 31.85% 26.63% 81.76%

Fig.28. Evoluia anual a incidenei cazurilor n funcie de sexul pacienilor cu politraumatisme - Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam n intervalul studiat incidena cazurilor nu a prezentat modificri semnificative (2=0.79, p=0.452, 95%CI). Acest aspect s-a regsit att n rndul pacienilor de sex feminin ct i la pacienii de sex masculin. Tendina de cretere a incidenei cazurilor ce prezint politraumatisme nregistrat n intervalul 2002-2004 nu s-a meninut i n intervalul urmtor 20042006, aspect ce susine concluzia potrivit creia nu exist o corelaie direct semnificativ a frecvenei cazurilor (r=0.0012, p=0.98, 95%CI).

Abdomen Membre Torace TrV+TVM Traumatism craniofacial Traumatism craniocerebral 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Fig.30. Ponderea leziunilor n politraumatismele lotului studiat Clinica de Neurochirurgie Iai

19

20

Rezumat Evalund numrul de leziuni asociate n cazul pacienilor cu politraumatisme se remarc o inciden ridicat a cazurilor ce prezint 3 leziuni asociate (44.7%). De asemenea un numr mare de cazuri (38%) prezint 2 leziuni asociate, n timp ce 4 leziuni asociate au fost ntlnite la 13.6% din cazuri. n lotul studiat s-au regsit i cazuri ce prezentau 5 i chiar 6 leziuni asociate (3.4%).
NUMARUL LEZIUNILOR ASOCIATE
0.3% 6 leziuni 3.1% 5 leziuni 4 leziuni 3 leziuni 2 leziuni 0.3% o leziune 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 38.0% 13.6%
incidenta

Rezumat Panta mic a dreptei de regresie demonstreaz nc odat absena unei corelaii semnificative ntre vrsta pacienilor i numrul leziunilor asociate. Numrul de leziuni asociate vs. sexul pacienilor Numrul leziunilor asociate au fost analizae i din punct de vedere al sexului pacienilor. Evalund n cadrul fiecrui subgrup prevalena numrului de leziuni asociate se remarc faptul c n rndul pacienilor de sex masculin predomin prezena a 3 leziuni (47.4%) n timp ce la pacienii de sex feminin predomin prezena a dou leziuni asociate (46.5%).
Numarul leziunilor asociate vs. sexul pacientilor
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 46.5% 37.0% 35.0% y=0.036x+0.295 R=0.118 3.6% 2.9% 5leziuni 2.9% 3.6% 47.4%
masculin feminin Linear (masculin) Linear (feminin)

44.7%

14.1% 12.2% 0.7% 0.2% 0.7% 0.2% 2leziuni 35.0% 46.5% 3leziuni 47.4% 37.0% 4leziuni 14.1% 12.2%

0.3% 6leziuni 0.3%

oleziune

masculin feminin

Fig.31. Numrul leziunilor asociate n politraumatismele lotului studiat Clinica de Neurochirurgie Iai Numrul leziunilor asociate vs. vrsta pacienilor Studiul a urmrit existenei unei corelaii ntre vrsta pacienilor i numrul leziunilor asociate. Rezultatele testului de corelaie nu indic prezena unei corelaii directe ntre aceste dou aspecte (r=-0.03, p=0.194, p>0.05, 95%CI).
Scatterplot: Varsta vs. leziuni asociate (Casewise MD deletion) leziuni asociate 2.8741 - 0.0015 * varsta = Correlation: r = -0.0380 7

Fig.33. Numrul de leziuni asociate vs. sexul pacienilor n situaia prezenei a patru sau peste 4 leziuni asociate se remarc faptul c nu sunt diferene semnificative ntre sexul masculin i sexul feminin. Rezultatele testului neparametric Chi-ptrat (Pearson) indic prezena unei asocieri semnificative a numrului de leziuni cu sexul pacienilor (2=16.2, p=0.0054, 95%CI), aspect justificat prin diferenele ce apar n cazul prezenei a trei i a patru leziuni asociate. Asocierea TCC cu traumatismul craniofacial
Traumatism craniofacial Prezent Traumatism craniofacial Absent

Numarul leziunilor asociate

Traumatismcraniocerebral

8.48% Absent 9.8%

Prezent

16.7%

65.07%

0 -20

20

40 varsta [ani]

60

80 100 95% confidence

-10%

10%

30%

50%

70%

90%

110%

Fig.32. Dreapta de regresie n corelaia vrst vs. numrul de leziuni asociate 21

Fig.34. Repartiia cazurilor n funcie de prezenta TCC asociat cu traumatism craniofacial

22

Rezumat n lotul studiat 16.7% din cazurile se prezentau traumatism craniocerebral au prezentat asociat i traumatism craniofacial. ansa ce o prezint un pacient ce are traumatism craniocerebral s aib asociat i traumatism craniofacial este de 4.49 ori mai mare. Prospectiv putem spune c pacienii ce au traumatism craniocerebral prezint un risc de 2.62 ori mai mare (Risc Ratio RR=2.62) de a prezenta asociat i traumatism craniofacial (p<0.01, 95%CI). Asocierea TCC cu traumatismele vertebromedulare
Traumatism vertebromedular Prezent Traumatism vertebromedular Absent

Rezumat Asocierea traumatismului craniocerebral cu cel toracic a fost ntlnit n 37.3% din cazurile lotului studiat. Asocierea TCC cu traumatismul membrelor
Traumatism membre Prezent Traumatism membre Absent

Traumatism craniocerebral

Absent

8.99% 9.25%

Traumatism craniocerebral

Absent

9.85%

8.39%

Prezent

38.36% 43.41%

Prezent

59.76% 22.00%

-10%

10%

30%

50%

70%

90%

Fig.37. Repartiia cazurilor n funcie de prezenta TCC asociat cu traumatismul membrelor


30% 50% 70% 90%

-10%

10%

Fig.35. Repartiia cazurilor n funcie de prezenta TCC asociat cu traumatism vertebromedular Traumatismul vertebromedular asociat cu traumatismul cranio-cerebral a fost regsit la 22% din cazuri. ansa de a avea asociate aceste traumatisme este de 3.19 ori mai mare n cazul prezenei TCC. Asocierea TCC cu traumatismul toracelui
Traumatism torace Prezent Traumatism torace Absent

Traumatismul craniocerebral s-a asociat n 43.41% din cazuri cu traumatismul membrelor. Diferenele ce apar n prezena sau absena traumatismelor membrelor n asociere cu traumatismele craniocerebrale este nesemnificativ (2=0.4, p=0.52, 95%CI). Asocierea TCC cu traumatismul abdominal
Traumatism membre Prezent Traumatism membre Absent

Traumatism craniocerebral

4.88%

Traumatism craniocerebral

Absent

7.96% 10.27%

Absent

13.36%

Prezent

44.43% 37.33%

Prezent

61.82% 19.95%

-10%

10%

30%

50%

70%

90%

-10%

10%

30%

50%

70%

90%

Fig.36. Repartiia cazurilor n funcie de prezenta TCC asociat cu traumatism torace 23

Fig.38. Repartiia cazurilor n funcie de prezenta TCC asociat cu traumatismul abdominal

24

Rezumat Asocierea TCC cu alte traumatisme

Rezumat Corelaia multipl ntre TCC i alte traumatisme luate n studiu


Corelaia multipl Coeficient al corelaie multiple r Multiple R2 F(6, 1161) p Std.Err. of Estimate Corelaie parial Intercept CF VM TR MM ABD AL Coeficient de corelaie -0.343788 -0.319470 -0.153540 -0.153861 -0.057133 0.032754 Std.Err. 0.029803 0.023674 0.023545 0.023607 0.024933 0.024630 0.027714 t 37.1701 -12.7128 -11.2460 -5.0288 -4.7726 -2.0733 1.2237 Valoare estimat 0.83037 0.18521 43.98572 0.00000 0.34960 p 95% interval de confiden 0.000000 0.000000 0.000000 0.000001 0.000002 0.038362 0.221308

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Prezent


14.90% 66.87%

Altetraumatisme Absent Altetraumatisme Prezent

16.44% 1.80%

Absent

Traumatism craniocerebral

Fig.39. Repartiia cazurilor n funcie de prezenta TCC asociat cu alte traumatisme Analiza altor tipuri de leziuni ce au fost asociate traumatismului craniocerebral a evideniat un procent de 14.9%, valoare semnificativ mai mare comparativ cu incidena cazurilor n care aceste tipuri de leziuni sau asociat cu alte leziuni urmrite la pacienii lotului de studiu (1.8%). Discutnd comparativ rezultatele studiului anterior putem spune c cel mai mare grad de asociere l-a prezentat TCC vs. traumatismul membrelor (43.4%), fiind urmat de cel de torace (37.3%, de traumatismele vertebromedulare (22%) i de cele abdominale (19.9%). ntr-un numr mai mic de cazuri TCC s-a asociat cu traumatismele craniofaciale (16.7%) i cu alte traumatisme (14.9%).
Traumatisme craniocrebrale asociate cu alte traumatisme
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 22.0% 19.9% 16.7% 14.9% TCC asociat cu: 43.4% 37.3% Linear (TCC asociat cu:) y = -0.059x + 0.463 R = 0.878

n cadrul analizei multivariate s-a realizat corelaia multipl ntre traumatismele craniocerebrale i celelalte forme de traumatisme abordate n studiul de fa. Rezultatele au demonstrat o corelaie semnificativ ntre aceste traumatisme i prezena traumatismului craniocerebral (r=0.43, p<0.01, 95%), coeficienii pariali de corelaie indicnd exact modul i gradul se asociere a fiecrui tip de traumatism luat n discuie.Privind incidena politraumatismelor sub aspect sezonier ese remarcat o cretere a incidenei n intervalul iunie august, n aceast perioad ajungndu-se la valoarea maxim a incidenei de13.6%. Se poate spune c exist o asociere semnificativ a sezonului cu inciden cazurilor din acea perioad (2=56.3, p=0.0235, 95%CI)
Ponderea sezoniera a cazurilor cu politraumatisme
Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie

14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 6.3% 4.6% 5.1% 10.9% 8.9%

13.6% 12.1% 12.0% 9.8% 7.5% 5.2% 3.9%

Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie

Septembrie

Fig 40. Incidena TCC asociate cu alte traumatisme n lotului studiat Clinica de Neurochirurgie Iai

Fig 41. Incidena sezonier a politraumatismelor Clinica de Neurochirurgie Iai

25

26

Decembrie

Octombrie

Ianuarie

Februarie

Noiembrie

Iulie

August

Martie

Aprilie

Mai

Iunie

Membre

Torace

TrV+TVM

Abdomen

Traumatism Alte craniof acial traumatisme

0%

Rezumat

Rezumat

EVOLUIA CAZURILOR Mortalitate Politraumatismele au reprezentat cauza de deces n 1.8% din cazurile lotului studiat.
MORTALITATEA
Mortalitate, 1.8%

TERAPIE
Neurochirurgie Chirurgie ATI Ortopedie Pediatrie BMF ORL BMF + ORTO Transfer DRENAJ UROLOGIE
Supravieuire, 98.2%

18.4% 10.2% 10.2% 6.9% 2.1% 0.6% 0.3% 0.2% 0.2% 0.1% 0.1% 0.1%

48.9%

Oftalmologie Psihiatrie 0%
Mortalitate Supravieuire

10%

20%

30%

40%

50%

Fig.44 . Terapia politraumatismelor Clinica de Neurochirurgie Iai Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam

Fig.42. Incidena mortalitii n lotului studiat Clinica de Neurochirurgie Iai

Etilism / droguri, 14.2%

Leziuni - Spitalul Judetean de Urgente Piatra Neamt

Alte cauze, 85.8%


Obstr. Cai resp Urologic Soc Vase mari Patol. preexist.agravata Cardiace

0.5% 0.5% 1.0% 2.1% 2.6% 2.6% 3.1% 18.6% 18.6% 25.8% 95.4%

Fig.43. Politraumatisme sub influena etilismului /drogurilor Clinica de Neurochirurgie Iai

Vertebromedular Toracic ORTO(OS+BAZIN) Abdominal Traumatism craniocerebral 0%

Terapia politraumatismelor a indicat cu certitudine faptul c 48.9% din cazuri sunt rezolvate n clinica de Neurochirurgie i 18.4% la chirurgie. Un procent destul de mare din cazuri sunt dirijate ctre serviciul de Ortopedie (10.2%) i ATI (10.2). Acest studiu evideniaz nc odat corelaia strns ntre aspectele neurochirurgicale i cele ce privesc chirurgul generalist n cazul politraumatismelor.

20%

40%

60%

80%

100%

Fig.45. Terapia politraumatismelor Spitalul Judeean de Urgen Piatra Neam

27

28

Rezumat Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam EXPLORAREA CAELIOSCOPIC

Rezumat

Locul decesului

Decese intraspitalicesti 10.8%

SENSIBILITATEA I SPECIFICITATEA METODELOR DE DIAGNOSTIC Deoarece examinarile paraclinice, respectiv echografia abdominala si CTul abdominal pot da erori, rata acestora fiind intre 8 - 12%, se propune o noua metoda care sa completeze acest neajuns, respecticv caelioscopia exploratorie. Din lotul de 410 pacienti cu politraumatisme inregistrati in intervalul studiat la Spitalul Judetean Piatra Neamt, in care leziunile includ de regula leziunea neurochirurgicala, s-au selectal 67 de cazuri la care asocierea este doar neurochirurgicala si abdominala. Acest lot include cazuri crora li s-a efectuat caelioscopie exploratory, ca metoda propusa in completarea explorarilor. Sensibilitatea i specificitatea unei metode depind numai de calitile testului (i eventual de examinator), n timp ce valorile predictive nu dau relaii asupra testului nsui, ci asupra situaiei dup realizarea explorrii, fiind legate de contextul clinic (probabilitate pre-test) dar i de caracteristicile native ale metodei (sensibilitate i specificitate). De asemenea, cu ct testul este mai sensibil, cu att este mai bun valoarea predictiv negativ (este cu att mai sigur c un pacient cu test normal nu are boala); cu ct testul este mai specific, valoarea predictiv pozitiv este mai bun, deci un pacient cu test anormal va avea sigur boala. Tabelul . Aprecierea sensibilitii i specificitii metodelor de diagnostic utilizate n studiu Examen celioscopic Examen ecografic Sensibilitate Specificitate 98,2% 96,8% 73,6% 93.9% p nivel de semnificaia 95%CI p=0.00899 p=0.00638

Decese teren 89.2%

Decese intraspitalicesti Decese teren

Fig.46. Locaia decesului - Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam


Leziuni - Serviciul de Medicina Legala
0.5% Obstr. Cai resp Urologic Soc Vase mari Patol. preexist.agravata Cardiace Vertebromedular Toracic ORTO(OS+BAZIN) Abdominal Traumatism craniocerebral 0% 20% 40% 60% 18.6% 18.6% 25.8% 95.4% 80% 100% 0.5% 1.0% 2.1% 2.6% 2.6% 3.1%

Tabelul . Aprecierea sensibilitii i specificitii metodelor de diagnostic utilizate n studiu Examen celioscopic Sensibilitate Specificitate 98,2% 96,8% Examen CT 86.4% 94.2% p nivel de semnificaia 95%CI p=0.01447 p=0.03516

Fig.47. Tipul leziunii Serviciul de Medicin Legal Piatra Neam i n cadrul Serviciului de Medicin Legal Piatra Neam cazurile intrate n studiu au prezentat n proporie de 95.4% traumatism craniocerebral, 25.8% traumatism abdominal i n aceleai proporii de 18.6% s-au regsit traumatismele toracice i cele ortopedice.

Studiul evideniaz faptul c caelioscopia diagnostic prezint o sensibilitate semnificativ mai mare (p=0.00899, 95%CI) comparativ cu metoda examenului echografic. i n cazul examenului CT sensibilitatea i specificitatea metodei caelioscopice sunt net superioare (p=0.0144, 95%CI).

29

30

Rezumat EXAMEN CLINIC: n cadrul politraumatismelor Examinarea traumatismelor abdominale. Sindroame clinice n general, examenul clinic atent, competent i repetat, trebuie s ofere certitudinea existenei unor leziuni viscerale sau c n mod real nu sunt leziuni viscerale, excluzndu-se n aceste condiii riscul unor intervenii exploratorii intempestive. Intervenia chirurgical trebuie efectuat ori de cte ori nu exist certitudine. Traumatizaii abdominali fr leziuni viscerale pot fi grupai n dou categorii: Traumatizai abdominali ocai; n mod excepional, ocul traumatic abdominal pur, fr leziuni viscerale (prin inhibiia reflex posttraumatic a plexului solar, sau determinat de ocul psihic) poate domina pentru un timp nedeterminat tabloul clinic, ca n cele din urm s cedeze la tratamentul sedativ i de reechilibrare hidroelectrolitic; Traumatizai abdominali neocai. n ceea ce privete traumatizaii abdominali cu interesare visceral, n practic aceast situaie se poate manifesta din punct de vedere clinic prin: Sindrom de hemoragie intern (intraperitoneal sau retroperitoneal) n cazul leziunilor de organe parenchimatoase sau prin deirare de mezouri; Sindromul de iritaie peritoneal, n cazul leziunilor de organe cavitare; Sindromul mixt, n cazul prezenei concomitente a semnelor de hemoragie intern cu cele de peritonit; Sindromul complex n cazul cointeresrii traumatice i ale altor segmente ale corpului care poteneaz i amplific simptomatologia abdominal. Tabloul clinic n aceast ultim situaie este polimorf i uneori este greu de recunoscut i de individualizat componenta traumatic abdominal; Sindromul tardiv. Uneori poate exista o suprapunere a semnelor ocului traumatic i cele ale sindromului de hemoragie intern, dar aplicarea prompt a unei reanimri corecte clarific situaia; rspunsul durabil la reanimare nseamn, de regul, oc fr leziuni viscerale, lipsa de rspuns stabil, hemoragie. n cazul sindromului de hemoragie intern (intraperitoneal sau retroperitoneal), diagnosticul este relativ uor de stabilit. Mai dificil de diagnosticat sunt hemoragiile intraperitoneale n doi sau trei timpi: traumatizarea unui organ parenchimatos, de regul splina, dar posibil i ficatul, pancreasul i rinichiul, duce la formarea iniial a unui hematom subcapsular. Hemoragia intraparenchimatoas continu, rupe capsula organului.

Rezumat n funcie de debitul pierderilor vor aprea rapid sau treptat semnele clinice ale ocului hemoragie: fenomene de anemie acut, paloarea tegumentelor i mucoaselor, nelinite, chiar i agitaie, sete i elementele obiective cele mai caracteristice: modificarea pulsului i a tensiunii arteriale. Frecvena pulsului crete, amplitudinea sa scade i valorile tensiunii arteriale diminu. Percuia poate delimita matiti parenchimatoase mult mrite prin hematoame adiacente, sau poate surprinde matiti profunde (hematom mezenterial sau retroperitoneal) sau matiti deplasabile. O surs de eroare n politraumatismele de tip abdomen - aparat locomotor, cu interesarea bazinului sau coloanei vertebrale, este reprezentat de ileusurile dinamice (secundar hematomului retroperitoneal), la care poate s apar o fals matitate pe flancuri chiar deplasabil, datorit lichidului acumulat n anse. Examenul digital rectal i/sau vaginal deceleaz n leziunile de organ parenchimatos bombarea fundului de sac Douglas. n Sindromul de iritaie peritoneal, semn patognomonic rmne aprarea muscular sau forma cea mai pregnant, contractura muscular. n general, starea de oc sau com mascheaz simptomatologia i mai ales contractura abdominal. Astfel, starea de oc nsoete o treime din traumatismele abdominale i este de cele mai multe ori de tip hemoragic, dar aproape niciodat pur, agravat de componenta traumatic dependent de ntinderea leziunii parietale i peritoneale. Leziunile cerebrale severe pot determina o contractur abdominal care apare ns n cadrul unei hipertonii difuze. Cnd contractura intereseaz numai o zon a abdomenului, sau dac este mai ampl dect a membrelor, este mai posibil expresia unei leziuni viscerale severe. Exist i alte situaii n care este prezent contractura muscular dar care nu reflect de fapt leziuni viscerale: Fracturile costale determin n sectorul radicular respectiv fals contractur cu imobilitate abdominal i chiar diafragmatic. Dispariia contracturii dup infiltrarea focarelor de fractur (nervii intercostali depinznd de metamerele T7 - T12) pledeaz mpotriva leziunii abdominale. Anestezia peridural continu, determin dispariia contracturii chiar n leziunile viscerale. Nu se poate aprecia nici la bolnavii cu torace instabil, la care se recurge la ventilaia mecanic pentru protejarea intern a respiraiei. Diagnosticul diferenial ntre o contractur real i una fals, la un traumatizat toracic, se poate face, dac bolnavul este contient, prin tractul rectal, ntruct sensibilitatea Douglas-ului lipsete n falsele contracturi, de cauz toracic. La bolnavii obezi sensibilitatea electiv la palparea cicatricii ombilicale poate aprea n reaciile peritoneale care nu au difuzat nc n etajul infraombilical; Ruptura musculaturii abdominale i hematomul din teaca drepilor; Traumatismele de coloan i uneori de bazin se pot asocia cu fals contractur; Revrsatele pleurale i pneumoniile bazale. 32

31

Rezumat Contractura poate lipsi dac s-au administrat opiacee, dac s-a produs eventraie sau evisceraie sau dac musculatura abdominal este flasc (btrni, caectici, multipare), dar i la comatoi (n TCC). Vrstura este greu interpretabil la politraumatizai, ea putnd fi condiionat nu numai de o leziune abdominal, ci i de edemul cerebral sau brusca hipotensiune arterial. n cazul n care vrstura este hemoragic, introducerea unei sonde n stomac permite s se stabileasc dac sngele nu a fost cumva nghiit. Confirmarea originii sngelui n tubul digestiv poate traduce o ruptur gastroduodenal, o leziune pancreatic sau hepato-biliar, o necroz de intestin prin dezinserie de mezenter. Meteorismul abdominal ridic problema unei leziuni abdominale organice, n afara fracturilor de bazin sau coloan, unde trebuie privit cu mult rezerv. Meteorismul apare cu frecven aproape egal n perforaiile de viscer gol (45,7%) fa de rupturile de viscer plin (55,5%) (13). Traumatismul abdominal poate genera i leziuni viscerale abdominale cu manifestri clinice trzii realiznd Sindromul tardiv. Astfel, sunt bine cunoscute cteva entiti clinice: Hemoragia intraperitoneal n doi timpi - discutat n cadrul sindromului de hemoragie intern; Contuzia duodenului, intestinului subire sau a colonului cu hematom intraparietal poate determina necroza parietal la acest nivel; desprinderea tardiv a acesteia va genera apariia peritonitei; Ruptura sau dezinseria mezenterului cu necroza trzie a ansei sau a segmentului de ans i peritonit consecutiv; aceast ultim leziune poate duce la un sindrom tardiv de peritonit, precedat fie de semne de hemoragie intern, dac pierderea de snge este mare, fie de meteorism, vrsturi, oprirea tranzitului prin pareza reflex a ansei devitalizate, eventual melen, dac hemoragia este mic; Ruptura ntins de mezenter, cu angajarea i trangularea unei anse n brea mezenteric; dac sindromul de hemoragie nu domin tabloul clinic din primele ore, pentru c nu a fost interesat un vas mare, dup 12 - 24 ore apar semne evidente de ocluzie intestinal; Lezarea pancreasului cu apariia pancreatitei acute posttraumatice, sau apariia ulterioar a unui chist fals de pancreas; Abcese subfrenice, sau ale fundului de sac Douglas, aprute dup perforaii de organe cavitare (n care ns perforaia - de dimensiuni mici - s-a acoperit) sau prin infectarea sngelui provenit de la o ruptur de splin sau ficat; n suspiciunea de abces subfrenic cu imagine radiologic hidroaeric, puncia exploratorie poate preciza diagnosticul. Dac este necesar a rezuma examinarea unui traumatism abdominal, pentru o imagine de ansamblu, tabelul 5 ne d informaii despre contuziile i plgile abdominale: Tabel 79.
Contuzii Anamnez: * rnit: vrst, antecedente: Patologice: intervenii abdominale anterioare, boli Preexistente: ciroz, splenomegalie, chist ovarian; Fiziologice: sarcin; Ora ultimei mese; Consum alcool. * circumstanele accidentului: Ora producerii; Natura (accident de circulaie, de munc, etc.); *mecanism: decelerare, contuzie direct, zdrobire. *semne asociate: Pierderea contienei; Vrsturi; Hemoragie; Rectoragie, melen. *acuze actuale: Durere: localizare, iradiere, caracter, intensitate; Simptome asociate: sete, vom, tenesme rectale vezicale. Tablou clinic: * respiraia: frecven, amplitudine, ritm; * paloare, tahicardie, hTA; * stare de contien; * marc traumatic - topografie; * poziie antalgic; * revrsat Morel-Lavalle; * hematom al tecii drepilor; * glob vezical; * hernie traumatic subcutanat * durere provocat * aprare - contractur; * meteorism; * matitate deplasabil (hemoperitoneu); * leziuni asociate: craniu, rahis, torace, bazin, membre; * puls periferic; * tueu rectal i/sau vaginal. Semne de gravitate: Generale: oc; Febr. Locale: Aprate/contractur muscular Semne asociate: hematurie etc.

Rezumat

Plgi Anamnez: * rnit: vrst, antecedente, durere, ora ultimei mese, consum de alcool * circumstanele accidentului: Ora; Natura agentului vulnerant: arm alb, glon, alice, animale; Autoagesiune. * semne asociate: vrsturi, hematemez, melen, rectoragii.

Tablou clinic: * stare de contien; * paloare, tahicardie, hTA; * locul i aspectul orificiului de intrare * topografia plgii; * evisceraie parial; * scurgere lichid stercoral sau digestiv prin plag; * orificiu de ieire (spate); * reconstituirea traiectului; * durere provocat; * aprare - contractur; * meteorism; * matitate pe flancuri; * tueu rectal; * examen complet( alte plgi - perineu, fese, lombe, torace); * puls membre inferioare. Semne de gravitate: Generale: oc; Tulburri respiratorii. Locale: Aprare contractur muscular; Multe orificii de intrare; Durere la tueu rectal.

Afeciuni ce pot simula abdomenul acut Exist numeroase afeciuni care fie c nu necesit, sau chiar contraindic, o intervenie chirurgical, dar care, totui, ar putea produce simptome ce sugereaz anumite stri clinice pentru care operaia s-ar impune ca cel mai indicat procedeu terapeutic. Uneori, astfel de simptome sunt determinate de afeciuni cu localizare abdominal; alteori, durerea, ca simptom principal, este doar simit la nivel

33

34

Rezumat abdominal, dar este determinat de afeciuni cu localizare extraabdominal (cum ar fi toracele sau coloana vertebral). SCORURI TRAUMATICE (287, 288) Unul dintre primii care au realizat o scal de risc a fost Moore, imaginnd gradarea traumei operatorii. De atunci i pn acum au fost imaginate i realizate diferite tipuri de scale care s poat fi utilizate ct mai uor i, cel mai important, s ofere date ct mai exacte asupra leziunilor existente (31, 32, 42, 55, 56, 57, 61, 66, 87, 101, 122, 134, 135, 136, 144, 146, 159, 248, 249, 287, 288, 319, 333, 334, 345, 346 ). Pentru a face o evaluare ct mai corect a traumatismelor n termenii gravitii leziunilor, tratamentului, rezultatelor, pentru a putea face comentarii sigure la adresa tratamentului, leziunile anatomice, modificrile n fiziologia organismului, au fost codate numeric, imaginndu-se astfel sistemele de scor. Dar o bun evaluare trebuie s in cont de vrsta pacientului (pacienii vrstnici i copii supravieuiesc mai puin bine) precum i de mecanismul de aciune (efectul unei contuzii prin cdere sau strivire este foarte diferit de cel al unei plgi tiate sau mpucate). Efectele traumatismelor pot fi diferite n termenii admisiei - componenta anatomic i msurtorile fiziologice - i al rezultatelor mortalitatea i morbiditatea (Yates, D. W., 1993). Criteriile admisiei: A. Sistemul de scor anatomic cuprinde: 1. scala abreviat a leziunilor (AIS) ce stabilete un cod de la 0 (fr leziune) la 6 (leziune fatal) pentru un numr de 1200 de leziuni. 2. scorul severitii traumatismului pentru pacientul politraumatizat scorul se stabilete prin sumarea ptratelor celor mai mari trei scoruri de pe scara abreviat a leziunilor din diferite regiuni prestabilite ale corpului (cap i gt, abdomen i coninut pelvis, oase pelvine i membre, fa, torace, suprafa corporal). Acesta este scorul severitii traumatismului (ISS) i valoarea sa maxim este 75 (52+52+52). Prin convenie un pacient cu AIS6 ntr-o regiune a organismului primete un scor de 75. B. Sistemul de scor fiziologic cuprinde: Scorul traumatic revizuit (RTS) ce combin msurtorile codate ale ratei respiratorii; presiunii arteriale sistolice i scarei Glasgow, aceste coduri fiind multiplicate cu cte o constant specific, suma valorilor obinute reprezentnd acest scor REZULTATE Calitatea vieii supravieuitorilor politraumatismelor poate varia considerabil, dar n prezent nu exist un sistem adecvat pentru a o msura i de aceea sisteme de scor vor trebui dezvoltate pentru o bun apreciere a acesteia. Obiectivele acestor sisteme de scor sunt (278, 287, 288): a) pe termen scurt - obinerea de date prehospitaliere mai bune, scoruri n spital mai consistente, rapoarte de necropsie mai bune; b) pe termen lung - obinerea de scale mai sensibile care s includ 35

Rezumat msurtori biomecanice, evaluri fiziologice mai sensibile, analize biochimice, evaluarea morbiditii temporare i permanente. n prezent, metoda cea mai rspndit i mai apreciat pentru consistena rezultatelor i anticiparea rezonabil a rezultatelor, este cea care evalueaz probabilitatea supravieuirii (TRISS methodology). Aceast metod combin patru elemente - scorul traumatic revizuit (RTS), scorul severitii leziunilor (ISS), vrsta pacientului, i dac traumatismul a fost penetrant sau contuzie. Este important de apreciat c Ps este doar un calcul matematic, nu este o msur absolut a mortalitii ci doar a probabilitii morii. Toate scalele elaborate, n afar de cele care au specificitate pe anumite organe (ficat, splin) au predilecie pentru politraumatisme. O scal ce vizeaz direct abdomenul cu afeciunile ce pot aprea n cadrul traumatismelor nu exist de aceea trebuie s integrm datele clinice i fiziopatologice n sisteme de scor poate nespecifice uneori. Totui scorul de gravitate al injuriei (SS) abordeaz leziunile abdominale n cadrul traumatismului. Tabel.
Scor de severitate Minor 1 - Plgi minore - Contuzii - Abraziuni - Arsuri minore Moderat 2 Contuzii mari Plgi mari Abraziuni medii Arsuri 10 20% Traumatism craniocerebral (TCC) i cervical TCC fr pierdere de cunotin Contuzie ocular TCC cu pierdere de cunotin < 15 minute nu are amnezie. Traumatism facial cu fracturi fr deplasare. Plgi oculare, dezlipire de retin. Traumatism vertebral. TCC cu pierdere de cunotin < 15 minute fr semne neurologice severe. < 3 ore amnezie posttraumatic. Fracturi de craniu fr leziuni intracraniane. Pierdere de ochi, Fracturi costale. Contuzie major toracic fr hemopneumotoraci ce sau insuficien respiratorie. Contuzie major fr leziuni organice. Fracturi cominutive de deget, nas. Fracturi de extremiti i pelvis fr deplasare. Luxaii. Traumatism toracic Contuzie minor Toracic, escoriaii. Traumatism abdominal Contuzie muscular, escoriaii. Traumatisme de extremiti Luxaii minore i fracturi de degete

Sever 3 Neamenintor pentru via Contuzii extinse Plgi extinse Escoriaii ntinse Avulsii Arsuri 20-30%

Fracturi costale multiple fr insuficien respiratorie. Hemopneumotorax simplu. Ruptur de diafragm. Contuzie pulmonar moderat.

Contuzie de organe abdominale. Ruptur extraperitoneal de vezic. Hematom retroperitoneal, leziune de uretr i uretre. Fractur de coloan dorsal

Fracturi de oase lungi fr deplasare. Fracturi multiple carpiene i tarsiene. Fracturi de pelvis cu deplasare. Fracturi deschise de

36

Rezumat
Traumatism craniocerebral (TCC) i cervical avulsie de nerv optic. Fracturi faciale cu deplasare. Fractur cervical fr leziuni medulare. TCC fracturi craniene, pierdere de cunotin 15 minute cu semne neurologice clare, amnezie posttraumatic de 3 - 12 ore, fracturi cominutive de craniu. TCC cu incontien > 24 ore. Amnezie post-traumatic > 12 ore. Hematom intracranian. Tetraplegie. Obstrucie a cilor aerifere superioare. Traumatism toracic Traumatism abdominal i lombar fr leziuni medulare Traumatisme de extremiti oase lungi. Luxaie. Leziuni de nervi i vase.

Rezumat semnificaie n leziunile parenchimatoase, n care Ht scade treptat iar leucocitoza crete progresiv. Grupa sanguin i Rh-ul vor fi determinai de la internare chiar dac iniial nu se ridic problema unei transfuzii. Transaminazele, lacticdehidrogenaza i glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza trdeaz disfuncii parenchimatoase, cu eliberarea enzimelor din citosol, fr ns a aduce precizri asupra organului lezat. Pentru traumatismele pancreasului amilazemia i amilazuria sunt considerate specifice, dar nu i patognomonice, putnd crete i n leziunile intestinului subire sau n ocul prelungit (13). Testele de coagulare pot surprinde modificri, decelnd o discrazie precedent a traumatismului sau consecutiv lui, fie datorit strii de oc, fie datorit unor leziuni hepatice ntinse. Examenul urinei evideniaz sngerarea macroscopic sau microscopic, dar poate atrage atenia asupra unor boli preexistente (DZ, afeciuni renale etc.) care impun explorri de laborator suplimentare. Se mai poate determina ureea, creatinina, ionograma, pH-ul i gazometria (n vederea aprecierii funciei respiratorii), electrolii, rezerva alcalin, glicemia. Puncia cu sau fr spltura cavitii peritoneale este investigaia cea mai cunoscut i cea mai la ndemn, pentru c este simpl ca tehnic i nu cere dotare special. Este indicat mai cu seam n contuziile abdominale i n politraumatisme la care presupunem leziuni ale viscerelor abdominale, dar i la ocatul mai mult sau mai puin contient, la care examenul clinic al abdomenului nu evideniaz semne certe de leziune visceral. Se va punciona n patru cadrane abdominale, n afara proieciei muchilor drepi abdominali. Uneori, o singur puncie abdominal n stnga, la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei ce unete cele dou spine iliace antero-superioare, este suficient, aducnd n sering proba leziunii viscerale. Se execut imediat un frotiu i nsmnri pentru decelarea germenilor i a sensibilitii lor la antibiotice, doznd n lichidul nesanghinolent amilaza, bilirubina, ureea, hematii, leucocite. Puncia negativ nu are valoare, trebuind s fie repetat dac semnele clinice persist, dup un interval de observaie. La femei, puncia fundului de sac peritoneal rectovaginal este similar unei puncii prin peretele ventral abdominal. Rezultatele pot fi fals pozitive (ac ntr-un hematom pre sau retroperitoneal, vas, etc.) sau fals negative din cauza cantitii mici de revrsat intraabdominal. Performanele punciei abdominale simple pot fi mult mbuntite prin lavaj peritoneal. Puncia peritoneal * Contraindicaii: Distensiile gazoase mari ale intestinului; Ocluzii; Sarcin; Multiple operaii abdominale; Cicatrice posttraumatice. * Locuri de evitat: Teaca muchilor drepi abdominali; 38

Scor de severitate

Sever 4 Amenintor pentru via Plgi severe Avulsii cu hemoragii active Arsuri 30 50% Critic 5 supravieuire incert arsuri > 50%

Plgi deschise toracice. Volet costal pneumomediastin, contuzie miocardic i pericardic fr insuficien respiratorie. Insuficien respiratorie prin traumatism toracic. Rupturi de trahee, hemomediastin. Rupturi de aort. Ruptur de inim cu insuficien circulatorie.

Rupturi minore de viscere rinichi, splin, coad de pancreas. Ruptur intraperitoneal de vezic urinar. Paraplegie. Ruptur de vase intraabdominale sau organe

Fracturi multiple de oase lungi. Amputaii.

Fracturi multiple deschise.

ns evaluarea din punct de vedere al scalei ASA (Societatea de Anestezie din S.U.A.) poate da date asupra riscului anestezio-chirurgical i a evoluiei intra i postoperatorii a pacientului. Fiecare scor a fost elaborat pe anumite loturi de pacieni n diferite circumstane, de aceea, nc nu se poate vorbi de un scor, la un anumit nivel, care s poat da date destul de clare pentru a fi folosit ca etalon. EXAMEN PARACLINIC De cele mai multe ori, n cazul traumatizailor, examenul clinic trebuie s fie urmat de examenul paraclinic, care trebuie fcut foarte minuios dac starea bolnavului o permite. n politraumatisme severe, de cele mai multe ori este imposibil de separat diagnosticul de msurile de terapie. Msurile de resuscitare n multe cazuri preced chiar pe cele de diagnostic i evaluare (asigurarea ventilaiei, cateterizarea unei vene centrale, controlul insuficienei circulatorii acute i oprirea hemoragiei). Examinrile paraclinice sunt greu de sistematizat ntr-o ordine preferenial, dar chirurgul va seleciona i utiliza pe cele mai adecvate situaii date, avnd n vedere posibilitile tehnice dar i durata n timp i prejudicierea rnitului. Examene biologice Se execut adaptat fiecrui caz n parte, n funcie de gradul de urgen i de incertitudinile diagnosticului. Dinamica Ht i a leucocitozei de redistribuie are 37

Rezumat Regiunea inghinal; Regiuni cu cicatrice postoperatorii. * Locul punciei: Oricare din cele patru cadrane; Pentru cadranul inferior stng: la unirea 1/3 mijlocie a liniei bispinoase sau la 1/2 distanei dintre spina iliac antero-superioar i ombilic. * nainte de puncie: Se evacueaz stomacul i vezica urinar. * Tehnica: Dezinfecie tegumentar local; Anestezie local (xilin 1 %); Se ptrunde cu acul perpendicular pe planurile anatomice; trecerea prin peritoneu d senzaia perforrii unei membrane; Se aspir cu o sering, n timp ce se imprim poziii diferite vrf ului acului. Puncia-lavaj peritoneal Sunt foarte muli autori care susin i practic acest procedeu (60, 88, 107, 141, 162, 178, 222, 225, 281 ). * Indicaii: Dureri abdominale sau aprare muscular; Fracturi costale inferioare (zona II); HTA neexplicat; Fractur de bazin; Fractur de coloan vertebral toracal, lombar; Paraplegie, tetraplegie; Poli traumatizat cu alterarea strii de contien (traumatism craniocerebral, droguri, anestezie prelungit pentru tratamentul leziunilor extraabdominale). * Contraindicaii: Relative: - operaii abdominale anterioare sarcin Absolut: orice indicaie de laparotomie imediat * Tehnica. Se descriu trei tehnici: nchis: proscris; Semideschis (Lazarus-Nelson); Deschis (minilaparotomie). * Tehnica deschis: Se golete vezica urinar prin sondare; Toalet local; Anestezie local - infiltrarea liniei albe la 3 cm sub ombilic (cu xilin 1% + adrenalin); Incizie cu circa 3 cm subombilical (intereseaz pielea i esutul celular subcutanat); 39

Rezumat Incizia liniei albe; Infiltrarea peritoneului; Pe peritoneul parietal se plaseaz un fir n burs; Incizia peritoneului (2 - 3 mm); Introducerea cateterului i dirijarea lui spre Douglas; Se strnge firul din burs; Sutura aponevrozei i a tegumentului; Se perfuzeaz 1 l ser fiziologic cald; Se plaseaz recipientul golit pe podea, n el reflund lichidul perfuzat, potrivit legii gravitaiei. * Tehnica semideschis: dup expunerea i secionarea liniei albe se introduce trocarul intraperitoneal i apoi, prin el cateterul. I. Parametrii pentru evaluarea punciei-lavaj (176)
Pozitiv Intermediar Negativ Clar 50000 hematii/mm3 100 leucocite/mm3 75 U/dl amilaze 20 ml snge (copii: 10 ml) Rozat (aspirat simplu) 100000 hematii/mm3 50000 - 100000 hematii/mm3 500 leucocite/mm3 (la 3 ore100 - 500 leucocite/mm3 posttraum) 75 - 175 U/dl amilaze 175 U/dl amilaze bacterii (coloraie Gram) bil (la inspecie sau determinarea biochimic a coninutului de bilirubin) particule de alimente (analiz microscopic)

Rezultatele punciei-lavaj (V.S. Navy-San Diego): 1. Lavaj puternic pozitiv: - lichid rou-opac; - nu se poate citi prin el o tipritur; - se impune o laparotomie de urgen; 2. Lavaj slab pozitiv: - lichid roz sau numai uor colorat; - permite citirea unui text; - se impune: observaie clinic; explorri suplimentare (angiografie); determinarea concentraiei de amilaze (71, 137). 3. Lavaj negativ: - lichid clar; - observaie clinic 24 ore. Din lichidul de lavaj se vor efectua: Numrtoarea hematiilor i leucocitelor; Dozarea amilazelor i bilirubinei; Culturi. 40

Rezumat Sondajul gastric i vezical. Prin sondajul gastric se precizeaz existena sngelui n stomac sau a stazei gastrice (dilataie gastric acut sau ileus paralitic), se realizeaz decompresiunea gastric cu evitarea consecinelor respiratorii nefavorabile, se previne i eventuala aspiraie a coninutului gastric n cile aeriene n timpul vrsturii. Cateterismul vezical stabilete permeabilitatea uretrei, rezolv retenia acut de urin, atrage atenia asupra unor leziuni ale aparatului urinar care au scpat examenului clinic, iar la bolnavii ocai permite urmrirea diurezei orare, util pentru reechilibrarea volemic. Examenele radiologice se vor executa n urgen selectiv, avnd n vedere cele trei eventualiti mai frecvente: Bolnav ocat cu semne clinice i/sau de laborator concludente pentru o leziune visceral. n aceste cazuri, n care se impune intervenia operatorie de urgen, examenul radiologic devine inutil i ntrzie n plus msurile terapeutice cu caracter vital (39); Bolnav ocat cu diagnostic incert de leziune visceral. n cazul n care laparotomiei i este preferat reanimarea i supravegherea bolnavului, explorarea concomitent este de dorit (eventual pe masa de operaie radiotransparent) (39); Bolnav cu stare general bun, la care nu se pune problema interveniei imediate; explorarea radiologic n acest caz poate fi amplificat i nuanat (colecistocolangiografie, urografie, splenoportografie) (39). Radiografia abdominal simpl se face de preferin n ortostatism sau, dac nu este posibil, n decubit lateral stng pentru a permite aerului existent s se adune sub cupola diafragmatic dreapt, unde opacitatea hepatic permite s-i evideniem mai uor. Pneumoperitoneul se poate surprinde radiologic doar n 20% din cazurile de efraciune a organelor cavitare, astfel c absena sa pe radiografie nu poate exclude prezena unei perforaii. n ordinea frecvenei, pneumoperitoneul apare n perforaiile gastrice, duodenale, ale primelor anse jejunale i ale colonului. Dilataia gastric acut poate preta la confuzii cu pneumoperitoneul sub cupola diafragmatic stng (261, 268). Nivelele hidroaerice sunt depistate n ileusul paralitic precoce posttraumatic sau n ileusul secundar unei peritonite. Radiografia pe gol poate decela modificri n conturul organelor parenchimatoase prin hematoame subcapsulare sau juxtaviscerale, corpi strini n aria cavitii abdominale, tergerea umbrei psoasului util n evoluia unui hematom retroperitoneal sau a unei colecii lichidiene. Prezena leziunilor osoase asociate necesit i efectuarea de radiografii toracice, de bazin, n ortostatism sau n decubit. Tranzitul digestiv, folosind soluii apoase iodate administrate per os (60 - 80 ml substan iodat apoas), util pentru evidenierea unor leziuni gastrice, duodenale, ale intestinului subire, nu este periculos, spre deosebire de suspensia de bariu care, ptruns n peritoneu nu poate fi ndeprtat i determin aderene surs de ocluzie.

Rezumat Injectarea cu substan de contrast a traiectului rnilor poate indica, cu destul certitudine, penetraia intraperitoneal i uneori viscerul intraperitoneal lezat. Metoda este indicat n rnile abdominale parietale fr semne clinice de leziune visceral, n rnile lombare, n rnile fesiere i n cele perineale. n multe cazuri aprecierea injectrii traiectului rnii evit o laparotomie exploratorie inutil (117). Ecografia abdominal i CT poate fi de un real folos pentru a depista rupturi, leziuni de organe parenchimatoase, colecii nchistate sau libere n peritoneu etc (109, 198). Angiografia selectiv (137)(dac dispunem n urgen de aparatur i specialist) poate releva ruptura unui organ plin, ca splina. Investigaia este foarte util n rupturile (aa-zise) n doi timpi ale organelor parenchimatoase. Injectarea n arborele arterial a unei substane de contrast va evidenia eventualele pierderi ale indexului opac, stenoze, anevrisme. Necesit cateterizarea selectiv a trunchiului celiac, mezentericei superioare i mezentericei inferioare. n politraumatisme executarea unei angiografii poate eventual infirma existena unei leziuni abdominale, evitnd astfel laparotomia exploratorie inutil. Ea este considerat aproape indispensabil n stabilirea indicaiilor chirurgicale n ruptura rinichilor i a vezicii urinare. n cazul traumatismelor renale, completeaz urografia, aducnd date suplimentare asupra extinderii leziunii. Este o metod sigur, rapid i neinvaziv. Este aplicat bineneles dup ce s-a depit starea de oc i s-au corectat pierderile lichidiene. Are o valoare deosebit n leziunile renale aparent minore, pentru c printre sechelele tardive ale traumatismelor abdominale figureaz hipertensiunea posttraumatic, care amenin 15% din cazurile de traumatisme renale nchise. Scintigrafia. Explorarea radioizotopic a splinei i ficatului a fost propus ca o metod de investigare a leziunilor viscerale posttraumatice. Este util la accidentaii a cror stare general nu este alarmant, la care datele examenului clinic nu sunt concludente. Absena scintilaiilor corespunde unui hematom nchistat, unui pseudochist, abces, infarct. Laparoscopia (99, 103, 104, 290) Un pacient cu traumatism abdominal care are constantele vitale stabile, trece printr-o serie de explorri paraclinice cum ar fi: DPL, echografie, CAT. Dac se depisteaz un hemoperitoneu ns scderea Ht nu este semnificativ, tratamentul, n general este controversat existnd dou alternative: laparotomia sau tratamentul conservator cu observaie clinic atent. Unii autori sunt n favoarea tratamentului conservator dar cu controale echografice i CAT. Aceste explorri nu pot detecta toate leziunile posibile. Laparoscopia ar putea fi cea de-a treia alternativ n diagnosticul i tratamentul traumatismelor abdominale ce prezint hemoperitoneu cu stabilitate hemodinamic.

41

42

Rezumat nc din 1976, Gazzamga folosete metoda laparoscopic n cazul a 37 pacieni cu traumatisme abdominale. Numai n cazul a 13 pacieni s-a recurs la conversie n laparotomie. n 1991 Berci folosete minilaparoscopia n cazul a 150 pacieni cu traumatisme abdominale folosind un laparoscop de 4 mm. Numai 38 pacieni au fost laparotomizai. n 1993 Smith, prin laparoscopie exploratorie, realizeaz numai 9 laparotomii din 34 pacieni cu traumatisme abdominale. n tot mai multe centre de traumatologie se folosete laparoscopia ca metod de diagnostic i tratament, deoarece avantajele remarcabile ale acestei metode se bucur de o apreciere tot mai larg. La noi odat cu nfiinarea Spitalului Judeean de Urgen, se impune rezolvarea majoriii leziunilor traumatice, acesta n sistemul american de clasificare a unitilor cu profil de urgen fiind de gradul II. Graber afirm c, dac o operaie se poate face cu mai puin durere, cu o incizie mai mic, cu cicatrice mai mic, cu spitalizare mai scurt, cu pre mai sczut - este evident c metoda este mai bun dect cea clasic i c ansele ei de extindere sunt reale.

Rezumat Se prefer anestezia general i obligatoriu se vor fixa sonda gastric i cea urinar; Presiunea de insuflare nu va depi 10 mmHg, pentru a evita riscurile unei embolii gazoase n prezena unei eventuale bree vasculare; Poziia trocarelor, a monitorului TV i a operatorului poate diferi de la o intervenie la alta, dar nu se vor pierde din vedere cteva criterii: Monitorul TV, presupusa leziune intraabdominal i laparoscopul trebuie s se situeze n puncte succesive ale aceleiai axe; Trocarul scopic se introduce la distan de locul de aciune a traumatismului abdominal; Trocarele de lucru se vor plasa pe un arc de cerc n al crui centru se afl presupusa leziune. Pentru a asigura o mai bun expunere, chirurgul poate face apel la poziii declive, proclive sau de alt tip (118). n faa unor plgi prin arme albe sau prin arme de foc, laparoscopia este recomandat mai ales n cazurile n care caracterul penetrant al plgii nu este evident. Astfel se poate confirma integritatea peritoneului parietal i absena leziunilor intraabdominale. Dac se descoper o perforaie a peritoneului, explorarea cavitii peritoneale trebuie s fie foarte minuioas n cutarea unei plgi vasculare sau a unei perforaii intestinale. n faa unei plgi toracice joase, cu posibil atingere diafragmatic, trocarul scopic nu se introduce la nivelul ombilicului ci la jumtatea distanei xifoombilicale, astfel se poate explora perfect etajul supramezocolic, regiunea hiatal i diafragmul, recunoscndu-se cu uurin leziunile. Laparoscopia este de asemenea util i n unele traumatisme abdominale nchise la care poate fi tentat un tratament conservator. Este vorba n special de contuzii izolate ale ficatului, cu hematoame subcapsulare i de rupturile ficatului. Laparoscopia permite toaleta cavitii peritoneale, evacuarea complet a hemoperitoneului i efectuarea unui bilan exact al leziunilor hepatice pentru a aprecia evoluia lor ulterioar. Permite, de asemenea, depistarea leziunilor asociate. Se poate astfel decide mai bine oportunitatea unui tratament conservator sau chirurgical. Laparotomia (13, 133, 172, 197, 239, 240). Actualmente, urmtoarele sunt considerate indicaii pentru laparotomia exploratorie n traumatismele abdominale: 1. oc neexplicat; 2. abdomen rigid (contractur) cu absena sunetelor abdominale; 3. evisceraia; 4. pneumoperitoneu; 5. semne radiologice evidente de ruptur de diafragm; 6. plag mpucat; 7. lavaj peritoneal pozitiv.

Foto nr. 1 Pregtirea pacientului pentru explorarea caelioscopic (explorarea se face cu anestezie local i camer de lucru virtual) ns este total greit s se cread c metoda laparoscopic este mai facil. Ea deine o serie de particulariti care nu pot fi ignorate i a cror cunoatere nu poate fi depit prin improvizaii. Este imposibil de standardizat modul de abord al abdomenului traumatic prin laparoscopie. Totui exist cteva principii de baz care se impun a fi respectate: 43

44

Rezumat Schem de explorare laparoscopic a cavitii abdominale (HENNING)


Poziia Poziia pacientului Orizontal 1. Poziia examinatorului i 2. Direcia examinrii 1. la stnga pacientului 2. explorare n toate direciile Sectorul inspectat Rotat 20 spre dreapta Capul n sus 20 Rotat 30 - 45 spre dreapta Capul n sus 30 1. la stnga pacientului 2. dup trecerea pe sub ligamentul rotund, se exploreaz hemiabdomenul superior stng 1. la dreapta pacientului 2. se exploreaz abdomenul superior stng privire general marele epiploon i peritoneul intestin subire i gros vase colaterale, ascit - aderene marginea anterioar i suprafaa lobului hepatic drept vezicula biliar ligamentul falciform i rotund faa inferioar a lobului drept configuraia rinichiului drept duoden transperitoneal capul pancreatic marginea anterioar i suprafaa lobului stng hepatic ligamentul falciform peretele anterior al stomacului suprafaa lobului stng hepatic ligamentul triunghiular stng splina peretele gastric anterior diafragm, hiatus esofagian colon ascendent, cec, apendice intestin subire regiunea inghinal colon sigmoid organe genitale interne feminine configuraia retroperitoneal a ureterelor i vezicii urinare

Rezumat supuraie parito-abdominal. Doar dac, din varia motive, inventarierea caelioscopic nu este posibil, susinem explorarea prin laparotomie. n consecin, toate explorrile sunt subordonate datelor clinice. n dubiu de diagnostic, reexaminarea minuioas a bolnavului nu se va prelungi mult. Este preferabil explorarea i precizarea diagnosticului prin operaie, dect ateptarea unor semne clare dar tardive. Cuthberth Vallace (citat de Dudley) spune: Este mai sigur s priveti i s vezi, dect s atepi i s vezi. TRATAMENT Pregtirea preoperatorie Termenul de politraumatism definete o stare acut sever survenit n urma unui accident (impact) de natur mecanic, termic, chimic sau electric, caracterizat prin prezena de leziuni multiple afectnd organe, aparate, sisteme sau regiuni ale organismului. Politraumatizatul trebuie privit prin concepie anatomofiziopatologic i nu numai anatomic, privind inventarul de leziuni, ci avnd n vedere rspunsul fiziopatologic al organismului fa de leziuni, care prin cercuri vicioase progreseaz cibernetic geometric. Politraumatizatul sintetizeaz sedii traumatice multiple cu o reacie imediat i tardiv, avnd un mare potenial evolutiv spre sindromul de disfuncie i apoi insuficien organic multipl (MSOF). De cele mai multe ori nu mai putem diferenia aceast pregtire preoperatorie de examenul clinic, paraclinic i de tratament. n acel moment, cum timpul este vital, totul va decurge n beneficiul pacientului. Toate aceste etape se ntreptrund avnd un singur scop - salvarea pacientului (13). Cnd totui timpul o permite, aceast pregtire preoperatorie care este de fapt o evaluare a strii pacientului pe baza rezultatelor examenelor clinice i paraclinice, ajut la stabilirea algoritmului msurilor de diagnostic i terapie. Rezultatele asistenei politraumatismelor sunt n strns legtur cu scorul de gravitate al leziunilor, cu timpul de la accident la nceperea tratamentului i cu competena spitalului i calificarea personalului medico-sanitar. n politraumatismele severe, de cele mai multe ori este imposibil de separat diagnosticul de msurile de terapie. Msurile de resuscitare n multe cazuri preced chiar pe cele de diagnostic i evaluare: asigurarea ventilaiei, cateterizarea unei vene centrale, controlul insuficienei circulatorii acute i oprirea hemoragiei (73, 74). Cu ajutorul anumitor scoruri putem totui da o evaluare a strii i evoluiei pacientului. Chiar dac nu sunt de referin, ajutorul este de coordonare a tacticilor de abordare. n cursul pregtirii preoperatorii vor fi corectate cu maximum de urgen tulburrile cardio-vasculare i respiratorii. Stopurile cardio-respiratorii reprezint supraurgene ce impun resuscitarea prin manevre cunoscute. Monitorizarea presiunii venoase centrale cu meninerea ei ntre valorile optime de la 10 - 14 cm H2O, monitorizarea activitii cordului, a fluxului sngelui n microcirculaie (indirect prin evaluarea debitului urinar minutat) sunt obligatorii la bolnavii n stare de oc. Asigurarea a dou ci venoase de reumplere volemic, dintre care una trebuie s fie cu cateter (24, 213, 250, 284, 316, 329). 46

Rotat 20 spre stnga Capul n sus 20 I

1. la stnga pacientului 2. explorarea hemiabdomenului i a abdomenului superior drept

II

III

IV

Rotat 15 - 40 spre dreapta sau stnga Capul n jos 20 - 30

1. la dreapta sau stnga pacientului 2. se exploreaz abdomenul inferior

Ne permitem s adugm la aceast list i incertitudinea de diagnostic de leziune visceral abdominal avnd n vedere evoluia imprevizibil a traumatizatului abdominal. Ceea ce doresc eu n teza mea este tocmai reducerea numrului de pacieni laparatomizai, inventarierea leziunilor abdominale putnduse efectua inventarierea leziunilor posttraumatice abdominale. Laparotomia presupune cicratice mai mare, suferin mai mare, risc de evisceraie, eventraie, 45

Rezumat Este, de asemenea, necesar instituirea unei aspiraii digestive continui prin sond gastric sau prin intubaie duodenal sau intestinal, cu sonda Miller-Abbott sau Leonard. Aspiraia digestiv evacueaz stomacul, suprim vrsturile, reduce distensia intestinal i prin aceasta amelioreaz tulburrile circulatorii din ansele intestinale, reduce pierderile hidroelectrolitice, previne inundaia traheo-bronic, amelioreaz respiraia i circulaia de ntoarcere venoas i permite o mai bun apreciere a pierderilor hidroelectrolitice. 7.2. Algoritmul ngrijirii bolnavului politraumatizat
PACIENTPOLITRAUMATIZAT NU Ventilatie adecvata DA Puls prezent DA
Soc prezent,hipotensiune, senzoralterat,paloare, tegumenteumede,reci
1.libertateacailorrespiratorii 2.ventilatiaasigurata 3.administrare deO2 10l/minpe mascasausondanazala

Rezumat

NU

1.toracotomie 2. M.C.I. 3.Clampareaaorteidescendente 1.cateterintravenos 2. recoltaresange(Ht,grupsanguin),analize 3.P.E.V.cucolutiielectroliticeizotone 4.SondavezicalaFoley 5.Cercetareacazuzelordesoc

NU NU
Voletcostal(insuficienta respiratorie,respiratie costalaparadoxala) Socpersistent

DA

1.radiografietoracica 2.excludereatamponadeicardiace 3.seaplicadispozitivantisoc pneumatic, saudeintervinechirurgical

DA

Seincepe(sause continua) ventilatiaasistata

NU DA
Pneumotorax sufocant Toracostomieminima

DA NU
Tamponada

1.dg.echocardiograma, punctie biopsieaspir. 2.toracotomie 1.excludereahemoragieiexterne 2.excludereahemotorax(Rx.torace) 3.P.E.V. solIzotonice+sange 4.laparoscopie 1.Ex.Neurologicrepetat 2. Ex.Neurochirurgical 3.Craniotomiedeurgenta(tulburari rapidprogresivecenupermitex. radiologic

Hemoragie persistenta

NU
T.C.C

Fig.48. Algoritmul ngrijirii bolnavului politraumatizat 47

Echipa de urgen, alctuit din chirurg i reanimator, ia n primire bolnavul asigurndu-se de libertatea cilor respiratorii, de eficacitatea tratamentului hemoragiei i a ocului. Transportat n secia de A.T.I. sau ntr-un salon de reanimare din cadrul seciilor de chirurgie, bolnavului i se introduce de urgen un cateter ntr-o ven pentru prelevarea probelor biologice i administrarea de lichide volemice i de medicamente. La nevoie, n caz de oc, se introduc dou catetere. Msurarea presiunii venoase devine necesar pentru prentmpinarea suprancrcrii lichidiene (16). O sond intravezical, de tip Foley, va permite msurarea debitului urinar. Stabilirea gradului de oligourie constituie cel mai bun mijloc de evaluare a ocului i a eficacitii reanimrii. Un debit urinar de 0,5 - 1 ml/kgc/or semnific o bun reanimare. Dac pierderile sanguine au fost importante, serul fiziologic sau soluia Ringer vor fi administrate. n caz de oc sever sunt necesare cantiti mari de soluii cristaloide, dar peste 3 - 4 l se adaug i snge, pentru a evita o hemodiluie excesiv. Eficacitatea reanimrii se reflect n mbuntirea strii generale, n nclzirea tegumentelor i sporirea debitului urinar la 30 - 60 ml/or. De acum, examenul clinic rapid dar minuios i complet devine posibil. Urmrind algoritmul din figura 55, se constat c acesta are ca principiu prioritar rezolvarea leziunilor vitale i ierarhizarea gesturilor terapeutice. Schema este logic, uor de urmrit de ctre o echip medico-chirurgical familiarizat cu practica chirurgical de urgen. Particulariti de abordare terapeutic n cadrul politraumatismelor Dou tactici diferite pot fi urmate de echipa medico-chirurgical, n funcie de gravitatea leziunilor accidentatului i de starea sa general. n prima eventualitate, intervenia chirurgical se execut cu maxim urgen, pentru salvarea bolnavului, concomitent cu msurile de deocare. Este cazul opririi hemoragiilor grave din vase mari (femural, humeral, carotid etc.), al soluionrii unei tamponade cardiace prin plag cardiac, al unei rupturi de ficat sau de splin, al unui hemo-pneumotorax sufocant sau al unui hematom extra sau subdural acut. Regula instituirii unui tratament urgent, complet i pe ct posibil definitiv poate fi urmat de rutin n seciile clinice dotate cu aparatur adecvat i specialiti integrai echipei de gard, cu alte cuvinte n Serviciile de traumatologie sau n Centrele de politraumatisme (13). Caracterul complet presupune rezolvarea tuturor leziunilor, mici sau mari, uoare sau grave, n aceeai edin, indiferent de durata acesteia. La aceste cazuri un rol important i revine reanimatorului, care trebuie s susin bolnavul n bune condiii de echilibrare pn la terminarea interveniei (care poate dura 6 - 10 ore). Posibilitile chirurgiei, cu dou sau trei echipe operatorii, pot fi exploatate n anumite condiii, cum ar fi asocierile de leziuni ale membrelor cu plgi maxilo-faciale sau oculare. Nu este exclus, n folosul bolnavului, nici concomitena unor intervenii pe creier i pe abdomen, n cazul unor hemoragii masive. Fracturile craniului, fr hematom, nu impun intervenia imediat, tratamentul lor executndu-se, cnd este necesar, dup cel al leziunilor abdominale sau toracice. 48

Rezumat

Rezumat n faa unui traumatizat abdominal, uneori n contextul unui politraumatism, este necesar cooperarea, dup cum am amintit, a unei echipe complexe de specialiti. Examinrile repetate clinice i paraclinice pentru stabilirea diagnosticului se vor efectua concomitent cu msurile energice de reechilibrare volemic i electrolitic, de corectare a dezechilibrelor identificate prin examinarea de laborator. n prezena unei stri de oc, care n traumatismele abdominale este de cele mai multe ori de origine hemoragic se va trece la combaterea energic a acesteia, ceea ce va permite chirurgului s intervin n condiii mai bune. Acest gest nu trebuie nsa prelungit. Dac printr-o reechilibrare volemic corect nu obinem rapid o redresare a strii rnitului, intervenia se impune de urgen. Se pierde timpul i sngele i riscm s pierdem rnitul (16, 21). n hemoragia intraabdominal prin ruptur de organ parenchimatos, transfuzia masiv de snge de la nceput are scopul s reechilibreze volemic rnitul pn la intervenie, interval de timp care trebuie s fie ct mai scurt. Hemostaza chirurgical este gestul terapeutic spre care trebuie s tindem ct mai repede. Suntem obligai s operm cu att mai repede, cu ct nu se obine ameliorarea evident sub transfuzie, semn c pierderea de snge este mai mare dect aportul. Alteori, tensiunea arterial se redreseaz, dar scade imediat dup oprirea transfuziei, semn c hemoragia continu. Cnd hemostaza chirurgical s-a realizat, tensiunea arterial se restabilete la normal i rmne stabil (119, 284, 293, 316). Instalarea unei aspiraii naso-gastrice este foarte util, n special n suspiciunea de leziune de organ cavitar, mpiedicnd n acest fel ntr-o oarecare msur scurgerea lichidelor prin perforaie n peritoneu i oferind totodat condiii de anestezie general prin IOT, cu risc minim de aspiraie traheo-bronic. Calmarea durerii (mai ales prin administrare de opiacee) se va efectua numai dup ce avem certitudinea c tabloul clinic impune intervenia. Astfel, administrarea de calmante va masca sau modifica tabloul clinic. n plgi se va face obligatoriu tratamentul preventiv antitetanic i se va ncepe antibioterapia preventiv pe cale parenteral. O concentraie mare de antibiotice n snge previne, ntr-o proporie important, riscul complicaiilor septice n perioada postoperatorie. Indicaia operatorie n unele cazuri de contuzii abdominale, primul examen culege semne att de clare, nct permite s se stabileasc imediat indicaia operatorie. Este prezent n asemenea situaii un sindrom indubitabil de hemoragie intern sau de peritonit. Adesea ns, contuziile abdominale necesit examinri repetate din jumtate n jumtate de or, pentru a surprinde orice semn nou, sau chiar prezena celui mai mic semn anormal, pentru a decide explorarea chirurgical. Avnd n vedere avantajele ei, recomand n prima etap o explorare caelioscopic, ce poate realiza o inventariere minuioas a leziunilor abdominale (vezi schema HENNING) i numai dac nu avem certitudinea unei bune explorri, sau nu putem rezolva leziunile, s trecem la laparotomie. 50

Foto nr. 2 Politraumatism (TCC, TV cervical, TTp cu hemotorax drept, traumatism abdominal cu ruptur de splin, fractur humerus drept) Leziunile aparatului urinar sunt tratate simultan cu leziunile viscerelor intraabdominale asociate. Caracterul definitiv al tratamentului politraumatismelor se aplic n special leziunilor organelor vitale, ca i celor ce privesc aparatul locomotor. n fond, reducerea i fixarea definitiv a unei luxaii sau fracturi reprezint soluia ideal care prentmpin riscul unor anumite complicaii ca: embolia grsoas (261), maladia trombo-embolic, infecia, consolidarea vicioas sau pseudoartroza, ca s nu mai vorbim de riscul leziunii medulare. n cea de-a doua eventualitate, bolnavul este operat n mai multe edine, separate prin ore sau zile, ncepnd desigur cu leziunile ce reclam un tratament de urgen. Aceast tactic chirurgical s-ar potrivi unor traumatisme ale minii sau unor luxaii ale coloanei vertebrale, care pot fi reduse n urgen i apoi fixate chirurgical n zilele urmtoare. Dar, indiferent de tactica adoptat, ngrijirea politraumatismelor pretinde o echip chirurgical cu experien, condus de un ef care ntotdeauna este chirurgul generalist, ce va dirija global toate gesturile medicale, va stabili cronologia acestora i va solicita chirurgii necesari unor intervenii supraspecializate, cci polivalena efului de echip nu nseamn i omniscena sa. Nu trebuie deci uitat c tratamentul unui politraumatizat este pluridisciplinar. i n sfrit, s reamintim c tratamentul profilactic al tetanosului trebuie instituit tuturor bolnavilor politraumatizai care prezint plgi contaminate, leziuni perforante digestive sau arsuri ntinse, profunde. Tactica terapeutic Obiectivele chirurgiei n faa unei urgene n general i n faa unui traumatism abdominal n particular, sunt: S menin n via rnitul; S-i pstreze integritatea corporal, dac este posibil; S restabileasc funcia compromis. 49

Rezumat Dac n contuziile abdominale diagnosticul i indicaia operatorie sunt deci mai greu de stabilit, n plgile abdominale prin proiectile, majoritatea autorilor socotesc indicaia operatorie cvasiabsolut. n ceea ce privete plgile abdominale penetrante produse de arme albe, unele coli de chirurgie, n ultimele dou decenii, au tendina de a chirurgicaliza selectiv numai cnd exist elemente clinice i paraclinice care susin posibilitatea unei leziuni viscerale, deci de a nu interveni n toate cazurile. Dup prerea noastr, dei dispunem n prezent de mai multe posibiliti de explorare preoperatorie, aceast atitudine prezint unele riscuri i n-ar trebui acceptat dect n cazurile la care de la nceput simptomatologia pledeaz pentru absena oricrei leziuni viscerale i la care situaia se menine neschimbat la examinri repetate i competente. Dar i la plgile tiate, indicaia operatorie este absolut n urmtoarele situaii: hipotensiune, rezisten la tratament fr alt cauz, continuarea hemoragiei din plag sau pe sonda naso-gastric, evisceraia, semne de iritaie peritoneal, pneumoperitoneu, lavaj peritoneal pozitiv. n caz de nesiguran asupra penetraiei (plgi profunde) i mai ales asupra leziunii de organ este preferabil explorarea chirurgical. De regul, prezena mai mult sau mal puin exprimat a unuia din sindroamele abdominale acute (iritaie peritoneal sau semne de hemoragie intern), puncie pozitiv sau semne radiologice patognomonice (pneumoperitoneu), constituie argumente decisive pentru explorarea chirurgical. Este mai greu de luat o decizie de intervenie i abord cnd bnuim o eventual penetraie, dac plaga este dorsal sau fesier. Cnd n cele din urm chirurgul a hotrt explorarea operatorie i urmeaz s-o fac, nu se va angaja s opereze un traumatism abdominal n condiii improvizate. Echip chirurgical versat i confort anestezico-chirurgical sunt absolut obligatorii. Chirurgul trebuie s aib pregtirea profesional necesar i experiena corespunztoare, s dispun de instrumentar adecvat i variat, de posibilitatea unei anestezii moderne i s aib la dispoziie soluii perfuzabile i o cantitate suficient de snge izogrup izo-Rh pentru a putea ncerca s rezolve orice situaie lezional pe care eventual o va ntlni. El trebuie s prevad ntotdeauna i posibilitatea unor situaii foarte dificile, crora va trebui s le fac fa. Calea de acces Alegerea inciziei are mare importan; n principiu trebuie sa fie median i mare, pentru a putea explora bine. Este neindicat explorarea printr-o incizie inadecvat. Mai rar suntem pui n situaia diagnostic foarte clar de a alege o incizie lateral intit. O astfel de opiune presupune diagnostic exact i leziune unic (ruptur de ficat, splin). De asemenea vom alege o incizie intit n rupturile subcutanate ale peretelui cnd vom inciza pe partea bombat, sau n traumatismele bazei toracelui cnd o incizie abdomino-toracic ne va oferi o lumin bun de explorare i de lucru. Dar, n majoritatea cazurilor, aa cum s-a artat mai sus, incizia median, supra i subombilical, cu sau fr omfalectomie, prelungit dup necesitate cranial sau caudal, este cea mai convenabil pentru explorarea 51

Rezumat abdomenului. Poate fi practicat rapid i la ea poate fi branat o incizie transversal, cerut de soluionarea leziunilor gsite, mai ales pentru a aborda mai bine ficatul i splina. Toracofrenolaparotomia, de-a lungul unui spaiu intercostal, poate fi uneori util pentru acces asupra feei diafragmatice a ficatului i pe vena cav retrohepatic. n cazul plgilor, excizia acestora poate fi luat eventual n consideraie la sfritul, cnd principalele leziuni care periclitau viaa au fost rezolvate. Alteori, cnd plaga este transfixiant, dac cele dou orificii sunt la peretele abdominal, se pot uni printr-o incizie. Dac penetraia este nesigur plaga trebuie debridat, esuturile contuzionate i devitalizate excizate, realizat hemostaza, iar dac n timpul explorrii chirurgicale se descoper un orificiu ct de mic de penetraie, se va deschide larg cavitatea peritoneal. n plgile abdominopelvine, prin arme de foc, cnd unul din orificii se afl n regiunea fesier, poate intra n discuie o cale dubl de abord, abdominal i fesier. n caz de hemostaz dificil a arterei fesiere, se poate efectua ligatura arterei hipogastrice. Explorarea Se ncepe dup ce s-a aspirat eventualul revrsat peritoneal i s-au recoltat probe din el pentru diverse examinri. Vom constata i vom consemna prezena sngelui, lichidului interstiial, bilei, puroiului, materiilor fecale, urinei. Macroscopic, sngele amestecat cu lichid interstiial semnific o leziune de intestin subire; sngele amestecat cu fecale - leziune de colon; snge cu alimente, leziune de stomac; snge cu bil, leziune de ficat sau de ci biliare, chiar i duoden (13). n continuare, chiar dac la deschiderea peritoneului am identificat imediat leziunea presupus, avem obligaia s facem o explorare atent, sistematic i minuioas a tuturor organelor abdominale a fiecrei loji anatomice n parte, a uterului, vezicii i eventualelor bree n mezenter etc, repernd i izolnd fiecare leziune gsit, pentru a nu contamina ntreaga cavitate peritoneal (mai ales dac este vorba de organe cavitare). Nerecunoaterea n timpul explorrii operatorii a tuturor leziunilor viscerale existente este o tragedie ce va duce la pierderea rnitului sau n cel mai bun caz la reintervenie. Apariia unor fenomene clinice postoperatorii ca febra persistent, sensibilitate abdominal sau fenomen de parez intestinal prelungit, nu pot fi evaluate corect, dac nu exist sigurana rezolvrii corecte a tuturor leziunilor n timpul interveniei. Se verific n consecin, vizual i palpator, fiecare organ n parte. Intestinul subire trebuie trecut n ntregime ntre degete. Se va cerceta cu atenie i peritoneul parietal, mai ales cel posterior i la nevoie se va deschide pentru a depista prezena unor eventuale hematoame, revrsate biliate sau intestinale, care pot masca leziuni retroperitoneale. La cea mai mic suspiciune se va deschide bursa omental, se va explora vizual i palpator faa anterioar a pancreasului, faa posterioar a stomacului, se va mobiliza duodenul, se vor face decolri coloparietale, pentru a explora faa posterioar a acestor organe. Duodenul, capul pancreasului, ligamentele hepato-duodenale, vena cav inferioar vor fi controlate cu atenie. Pentru a face o verificare corect a acestor organe este necesar uneori decolarea duodeno-pancreatic (manevra Kocher). 52

Rezumat Poate fi nevoie s se recurg la o manevr de exteriorizare a intestinului i a mezenterului pentru a controla o sngerare din mezenter sau din spaiul retroperitoneal (leziuni ale rinichiului sau a vaselor retroperitoneale). Diafragmul va fi i el ntotdeauna explorat (236). n final, explorarea trebuie s permit chirurgului evaluarea bilanului lezional, stabilirea prioritilor i tactica chirurgical de urmat. Explorarea sistematic a ntregii caviti abdominale i soluionarea leziunilor numai dup bilanul general nu se aplic n cazul hemoragiilor cu risc vital. ntr-o atare situaie, sursa de hemoragie odat identificat este tratat imediat. Dup ce hemoragia cu risc vital a fost stpnit se trece la cutarea i soluionarea surselor de contaminare a cavitii peritoneale, dar i n cazul lor trebuie s facem o ierahizare. Este evident c o contaminare a peritoneului printr-o leziune colic este mult mai periculoas dect printr-o leziune gastric sau jejunal superioar. De aceea soluionarea unei leziuni colice va avea prioritate fa de o leziune gastric. Pe tot parcursul explorrii i a tratrii leziunilor, viscerele (mai ales cele exteriorizate) vor fi protejate de cmpuri umezite n ser fiziologic cald (13). Tratamentul chirurgical al leziunilor depistate (126) Se va efectua numai dup bilanul complet al leziunilor. Obiectivele tratamentului pot fi astfel sintetizate: Hemostaza vaselor deschise sau deirate i tratarea leziunilor organelor parenchimatoase care sngereaz; mpiedicarea peritonitei (prin ocluzionarea perforaiilor organelor cavitare); Exereza n totalitate sau parial a organelor sau a zonelor de organe cu leziuni ireversibile. Se trece n consecin la tratamentul leziunilor care prezint particulariti pentru fiecare organ. Dac este vorba de hemoragie intraabdominal posttraumatic, sursa poate fi splenic, hepatic, pancreatic, din mezouri deirate etc.; chiar rinichiul, dei organ retroperitoneal, poate sngera n cavitatea peritoneal, n caz de ruptur a peritoneului posterior. Dac s-a fcut exereze de organe, mai ales de intestin, se va controla starea de irigaie a organelor la care s-a fcut hemostaza pe mezouri. Cavitatea abdominal, devenit curat prin hemostaz, se recontroleaz nainte de nchidere. Orice acumulare ulterioar de snge indic o leziune neconstatat nc. Este de remarcat tendina din ultimul timp spre rezecia de organe. Rezecia este uneori mai uoar i mai sigur fa de o intervenie conservativ. De pild, n traumatismele extensive de ficat, lobectomia este mai uoar dect ncercarea de a aduna fragmentele. Nu vom insista s extragem neaprat eventualele proiectile sau fragmente de proiectile dect dac le ntlnim uor n timpul explorrii. Cutarea lor nu trebuie s prelungeasc actul chirurgical. Totui vom debrida plgile anfractuoase parietale. Vom exciza esuturile devitalizate, vom lsa deschise sau parial deschise i bine drenate spaiile decolate. Experiena a dovedit c

Rezumat administrarea parenteral intraoperatorie de antibiotice a redus prezena i virulena infeciilor. n contaminarea masiv a peritoneului cu revrsat intraperitoneal de coninut intestinal, consecutiv perforaiilor sau rupturilor de intestin, n afar de splarea intraoperatorie cu ser fiziologic cald, o bun indicaie o are splarea cu betadin. Nu se va uita drenajul peritoneal multiplu. Traumatismele viscerelor abdominale Traumatismele stomacului (13, 70, 121) Tratamentul chirurgical propriu-zis trebuie adaptat la caz. Explorarea intraoperatorie n leziunile contuzive trebuie s se adreseze n mod obligatoriu i feei posterioare a stomacului, prin intermediul ligamentelor gastro-hepatic i gastro-colic (13). Explorarea posterioar este obligatorie i n cazul plgilor feei anterioare a stomacului urmrind traiectul plgii, pentru c acestea pot fi transfixiante (13). Soluionarea leziunilor traumatice ale stomacului se poate face prin sutur simpl n dou straturi pentru plgile tiate cu margini netede sau anfractuoase dup regularizarea i avivarea marginilor i prin rezecii gastrice limitate (antrectomie) sau extinse pentru rupturi i dilacerri gastrice (13). Experiena chirurgului contribuie n mod nemijlocit la alegerea celei mai convenabile soluii operatorii, pornind de la principiul de baz de a face tot ce este necesar pentru realizarea obiectivului vital i reducerea la minimum a riscului operator. Traumatismele duodenului (10, 13, 77, 111, 164, 181, 201) ntruct indicaia de intervenie chirurgical de urgen este fcut de regul pe baza sindromului de hemoragie intern ori a sindromului de iritaie peritoneal, fr a cunoate preoperator cauza acestor sindroame, calea de abord trebuie s fie suficient de larg i de preferat pe linia median. n cadrul explorrii chirurgicale, notm cteva aspecte specifice pentru leziunile duodenale traumatice. n primul rnd, obligativitatea explorrii duodenului n toate cazurile n care impactul a fost situat n etajul abdominal superior chiar dac au fost descoperite, n prealabil, alte leziuni suficient de clare pentru explicarea tabloului clinic (10). n al doilea rnd, subliniem obligativitatea explorrii complete a feei posterioare retroperitoneale a duodenului la cea mai mic suspiciune de posibil leziune. Perforaiile duodenale intraperitoneale se deduc cu uurin, dac n peritoneu se gsete lichid bilios, spumos. Evidenierea lor este relativ uoar dac sunt suficient de mari, nct s permit scurgerea coninutului duodenal n timpul explorrii. Dac nu sunt evidente, trebuie cutate cu atenie, inclusiv pe faa posterioar a poriunilor mobile ale duodenului (13).

53

54

Rezumat O perforaie anterioar poate fi dublat de una posterioar, retroperitoneal mai ales, dac perforaia este consecina unei plgi, deoarece plaga poate fi transfixiant. Perforaiile retroperitoneale pot fi sugerate de triada Winiwarter, care este produs de scurgerea din duoden n spaiul retroperitoneal de bil amestecat cu aer i snge. Aceste produse patologice se pot evidenia prin transparena peritoneului de la baza mezocolonului sub form de emfizem, hematom, infiltrat verzui i edem. Explorarea complet a duodenului se poate face numai prin decolare duodenopancreatic, prin mobilizarea unghiului hepatic al colonului i coborrea mezocolonului transvers, pentru duodenul din dreapta vaselor mezenterice i decolarea unghiului duodeno-jejunal n stnga acestor vase.

Rezumat substan, bonturile neputnd fi mobilizate. Pentru anastomoz este necesar ca marginile bonturilor duodenale s ndeplineasc aceleai condiii de viabilitate ca i pentru sutur. Cnd operaiile descrise nu pot fi fcute din cauza unei lipse de substan prea mari ori a localizrii leziunilor, se poate recurge la alte operaii care urmeaz s asigure decompresiunea i drenajul duodenului i s nlocuiasc o pierdere de substan parietal. nchiderea bonturilor duodenale prin sutur poate rezolva o astfel de situaie. Dac leziunea este situat deasupra ampulei lui Vater se pot sutura ambele bonturi duodenale, bontul distal asigurnd drenajul bilio-duodenopancreatic; drenajul gastric va fi asigurat prin gastroenteroanastomoz.

Fig.49. Diferite situaii lezionale duodeno-pancreatice i soluii de rezolvare a lor: bulbantrectomie cu anastomoz gastro-jejunal i diverticulizarea duodenului, sutur duodenal simpl, fistulizare dirijat a duodenului, jejunostomie transgastric pentru alimentare, pancreatectomia subtotal cu drenaj al lojei pancreatice.

Fig. 50. Lips parietal posttraumatic situat pe faa anterioar a duodenului, reparat prin peticire cu prima ans jejunal rmas n circuitul digestiv (a); lips parietal circular nlocuit cu o ans jejunal exclus, interpus ntre cele dou bonturi duodenale (b).

Soluia operatorie aleas trebuie s urmreasc att nchiderea breei duodenale, ct i asigurarea unui tranzit digestiv satisfctor. Sutura simpl poate fi utilizat pentru plgile duodenale recente, anterioare sau posterioare (fig. 56). Plaga ce va fi suturat trebuie s aib margini netede, care s sngereze; dac nu, ea trebuie avivat naintea suturii. De asemenea, sutura trebuie s nu produc o stenozare important a duodenului, n caz contra ea trebuie s fie asociat cu o gastro-enteroanastomoz. Sutura unei plgi duodenale posterioare se poate face direct, dup decolare, sau transduodenal, printr-o plag anterioar, cnd aceasta exist. De notat c n prezena unei retroperitonite septice, sutura simpl este bine s fie evitat sau sa fie protejat printr-o gastroenteroanastomoz ori printr-o fistulizare dirijat a duodenului. Drenajul extern de contact este obligatoriu. n afara suturii simple, care constituie operaia cea mai frecvent utilizat, pot fi folosite i alte procedee adaptate unor situaii lezionale particulare. Anastomoza duodenal termino-terminal poate fi efectuat mai ales n cazul unor seciuni complete situate la nivelul bulbului duodenal i la nivelul lui D4. n poriunile fixe, anastomoza poate fi fcut numai n lipsa unor pierderi de 55

Astfel de leziuni pot fi soluionate i prin duodenectomie proximal cu antrectomie, vagotomie troncular i gastroenteroanastomoz; bontul duodenal distal se va nfunda. O astfel de operaie este i mai convenabil pentru un duoden ulceros, constituind o soluie de adres dubl prin ntreruperea mecanismului etiopatogenic al ulcerului. Lipsa parial de substan a peretelui anterior poate fi nlocuit prin diferite operaii plastice, utilizndu-se n acest scop o ansa jejunal care se poate aplica pe brea duodenal drept petec fie cu seroasa, fie n mod excepional cu mucoasa. Ansa utilizat poate rmne n circuitul digestiv sau s fie exclus (fig. 57). Lipsa complet a unui segment duodenal poate fi nlocuit fie cu un segment jejunal izolat, care se interpune n circuitul duodenal prin anastomoz bipolar, fie cu o ans jejunal exclus la care se vor anastomoza termino-lateral cele dou bonturi duodenale. Situaii foarte dificile sunt create de leziuni ale duodenului la nivelul ampulei. n aceste cazuri apare necesitatea restabilirii drenajului biliar, pancreatic i gastric prin anastomoze complexe. 56

Rezumat Dac leziunile duodenale sunt asociate cu leziuni pancreatice, poate fi necesar i pancreatectomia parial i chiar duodenopancreatectomia total (vezi Leziunile pancreasului). Reamintim necesitatea protejrii suturilor pe duoden prin asocierea gastroenteroanastomozei ca drenaj de decompresiune a duodenului prin sonde de aspiraie transgastrice pn la sutur sau anastomoz sau prin fistule duodenale dirijate. Drenajul multiplu al peritoneului i al spaiilor retroperitoneale rezultate dup decolri este obligatoriu. Traumatismele pancreasului (103, 106, 111, 182, 309, 337) Poate fi necesar n urgen imediat datorit sindromului de hemoragie intern sau de peritonit, n urgen amnat datorit evoluiei nefavorabile a cazului dup cteva zile de tratament conservator sau tardiv, dup 2 - 3 sptmni pentru unele complicaii ale pancreatitei acute posttraumatice. Caracteristicile tratamentului chirurgical sunt urmtoarele: Abord larg prin incizie median, care s permit acces asupra ntregii caviti peritoneale, pentru un bilan lezional complet; Explorare minuioas a lojei pancreatice, inclusiv prin decolare duodeno-pancreatic i prin capsulotomie anterioar la cea mai mic suspiciune lezional dup secionarea ligamentului gastro-colic. Este necesar evacuarea prealabil a hematomului peripancreatic existent, pentru a putea aprecia cu discernmnt profunzimea leziunilor glandulare propriu-zise. n acest scop pot fi utilizate intraoperator wirsungografia endoscopic i ecografia (103). Tratarea leziunilor glandulare n funcie de aspectul lor morfopatologic, de localizare i extensie. Infiltrarea cu xilin 0,5% sau procain 1% a capsulei se indic n contuzia simpl fr hematom i se poate asocia eventual cu capsulotomie. Evacuarea hematomului prin capsulotomie urmat de drenaj peripancreatic este necesar n contuzia pancreatic cu hematom subcapsular. Sutura pancreatic se poate face prin dilacerri superficiale (periferice) fr interesarea canalului excretor. Dac sutura intereseaz i canalul, se poate produce retenie generatoare de pseudochist ori de fistul extern pancreatic prin cedarea suturii. Excizia esutului glandular compromis prin dilacerare sau necreotomia digital asociat cu meaj hemostatic i drenaj al lojei pancreatice cu tuburi sau prin celiostom se preteaz la cazurile cu leziuni superficiale, diseminate. Splenopancreatectomia caudal sau corporeo-caudal se poate face pentru leziuni de dilacerare profund corporeo-caudale sau pentru seciuni complete ale glandei fr leziuni duodenale asociate (fig. 58). Duodenopancreatectomia cefalic sau mai extins este operaia recomandat pentru leziuni de dilacerare situate n capul pancreasului i pentru cele asociate cu leziuni duodenale. Bontul pancreatic restant dup o 57

Rezumat duodenopancreatectomie cefalic poate fi ligaturat i pstrat pentru funcia sa endocrin dac este mic, dar poate fi i reintegrat funciei digestive prin manoanarea lui ntr-o ans jejunal, fr a fi obligatorie identificarea special i anastomoza canalului excretor. Refacerea drenajului gastric i biliar se poate realiza prin montaje diverse, n care se include i bontul pancreatic restant.

Fig.51. Posibiliti de soluionare a unor leziuni pancreatice: splenopancreatectomie parial pentru dilacerare corporeocaudal (a), interpunere de ans jejunal exclus ntre cele dou bonturi pancreatice rezultate prin transseciune (b).

Se va recurge la duodenopancreatectomie total dac glanda este compromis n ntregime. Leziunile viscerale asociate se trateaz conform principiilor chirurgiei de organ.Tratamentul complicaiilor pancreatitei acute posttraumatice (pseudochist, abces, fistul) nu este diferit fa de cel al complicaiilor pancreatitei acute netraumatice. Traumatismele intestinului subire i mezenterului (13, 111) Tratamentul este chirurgical i de urgen; dac sindromul hemoragie lipsete, operaia este precedat de un tratament medical are urmrete pregtirea bolnavului, timp de cteva ore, pentru operaie (perfuzie, aspiraie gastric, sond vezical). n cazul hemoragiei interne acest tratament se face n paralel cu intervenia, deoarece timpul preseaz i se urmrete reechilibrarea circulatorie a bolnavului ocat pe masa de operaie. Se deschide abdomenul de regul pe linia median, pentru a putea prelungi incizia dup nevoie. Dac exist o plag penetrant, dup debridare poate fi suturat sau poate fi utilizat pentru drenajul peritoneului. Explorarea trebuie s fie minuioas, n tot abdomenul. Intestinul subire se va urmri, sistematic, ans cu ans, de la unghiul duodeno-jejunal i pn la valvul ileocecaI. Se va urmri cu atenie i marginea de inserie a mezenterului, pentru a descoperi eventualele mici perforaii ascunse ntre cele dou foie peritoneale mezenterice. n caz de nesiguran se poate exercita o presiune manual asupra ansei respective pe segmentul suspect, obturat, la cele dou capete, prin plicaturare sau prin pensare. n cazul unei perforaii punctiforme, presiunea astfel creat va produce exteriorizarea de coninut intestinal prin orificiul de perforaie. Prezena bulelor de gaz (emfizem) ntre foiele mezenterului n apropierea inseriei acestuia pe intestin sugereaz o perforaie n apropiere. 58

Rezumat Inventarul leziunilor de mezenter trebuie s precizeze n final i repercusiunile pe care acestea l au asupra viabilitii ansei corespondente. n cazul strii de oc, aprecierea pulsaiilor vaselor drepte este dificil, ca i coloraia intestinului. n asemenea situaii, dup realizarea hemostazei se poate atepta i se pot soluiona alte leziuni, pn la ameliorarea condiiilor hemodinamice necesare unei corecte aprecieri a viabilitii ansei. Metodele operatorii pentru leziunile intestinale sunt urmtoarele:

Rezumat Leziunile mezenterice beneficiaz de sutur simpl i hemostaz prin ligatur vascular. n caz de leziuni mai extinse ori dezinserii care compromit viabilitatea ansei, se face rezecie de intestin i de mezenter pn n poriuni evident sntoase. Dac este lezat trunchiul arterei mezenterice superioare se va recurge la sutur vascular sau la reconstrucie. n situaii grave prin plgi mpucate, care pot produce leziuni complexe de felul celor descrise anterior, obiectivul primordial este realizarea unei hemostaze provizorii prin clamparea arterei mezenterice superioare, urmat apoi de inventarierea leziunilor i de soluionarea lor dup caz (fig. 61). Lavajul peritoneal abundent, precum i drenajul multiplu i decliv, sunt obligatorii.

Fig. 52 Sutur simpl ori prin nfundare n burs pentru perforaiile punctiforme (fig. 59a); Sutur transversal, dup avivare, pentru perforaiile nu prea mari; aceast avivare poate merge pn la o rezecie parial n ic pn n apropierea mezenterului (fig. 59b); Rezecia intestinal, mai limitat sau mai extins, unic sau etajat (rezecii succesive) n funcie de numrul leziunilor i de gruparea ori rspndirea lor de-a lungul intestinului. (fig. 60). Anastomoza bonturilor intestinale rmase dup rezecie este de preferat sa fie termino-terminal i cu fire separate. O astfel de anastomoz, care este mai avantajoas funcional, va fi nlocuit de una latero-lateral, care este mai sigur, ori de cte ori exist ndoieli asupra calitii suturii cap la cap, deoarece scopul vital primeaz.

Fig. 54. Hemostaz provizorie n leziuni intestinale complexe; se poate face prin compresiunea arterei mezenterice superioare la origine, ntre police i degetele II, III insinuate posterior prin hiatusul Winslow.

Traumatismele colonului (13, 58, 76, 77, 79, 129, 251) Tratamentul actual n leziunile traumatice ale colonului beneficiaz ntr-o mare msur de progresele realizare n reanimarea accidentatului ncepnd de la locul accidentului, de posibilitile de transport n timp util i n condiii corespunztoare la un spital competent, precum i de existena unor antibiotice active pe flora microbian colonic. n astfel de condiii, efortul chirurgical se poate concentra mai bine spre obiectivele specifice actului operator. Calea de abord, explorarea abdomenului i stabilirea prioritii n soluionarea leziunilor constatate au fost deja prezentate la subcapitolele precedente. n particular, ne referim la unele aspecte pe care le ridic explorarea colonului i la posibilitile specifice de rezolvare a leziunilor colice. Explorarea colonului se face sistematic ncepnd cu cecul, urmrind apoi tot cadrul colic, segment cu segment.

Fig. 53 59 60

Rezumat

Rezumat Cnd leziunea este mic, ea poate deveni un anus temporar pe baghet (fistul colic extern), care se va putea nchide prin sutur dup 1 - 2 luni. Cnd leziunea este mai extins, ansa respectiv exteriorizat se va rezeca dup 24 - 48 ore, rezultnd astfel un anus temporar n eav de puc. Colonul distal se va reintegra n circuit numai dup refacerea complet a bolnavului traumatizat. Fistulizarea dirijat poate soluiona pentru moment o leziune mic, situat pe segmentele fixe ale colonului, care nu pot fi exteriorizate. La aceste categorii de cazuri, leziunea poate fi transformat ntr-o colostomie aducnd ansa cu leziunea la peretele abdominal pe o sond Petzer, reducnd astfel la minimum traumatismul operator. Colostomia se va nchide chirurgical sau spontan dup suprimarea sondei (fig. 62). Drenajul simplu, de contact, este util n leziunile colice posterioare, retroperitoneale. Drenajul spaiului retroperitoneal poate preveni o eventual retroperitonit i va transforma leziunea ntr-o fistul colic extern, care va fi tratat per secundam. Traiectul drenajului trebuie s evite cavitatea peritoneal. Sutura primar poate fi utilizat pentru plgile colonului care au marginile regulate i pentru mici contuzii soldate cu escar parietal, care vor fi excizate n esut sntos sau se vor nfunda n burs. Sutura simpl este bine s fie protejat printr-un A.C.N. de protecie proximal sau printr-o cecostomie. Dac sutura pare s nu prezinte garanie, dup efectuarea sa segmentul colic suturat (dac este mobil) poate fi exteriorizat pe baghet. Rezecia colic segmentar este indicat n leziuni mai ntinse ale poriunilor mobile, care nu permit sutura, precum i n cazul leziunilor de mezou soldate cu compromiterea vascularizrii segmentului colic aferent. Rezecia segmentar va fi urmat de anastomoza termino-terminal a bonturilor restante, protejat de un A.C.N. sau cel puin o cecostom. Dac rezecia va fi prea extins i bonturile nu pot fi apropiate cu uurin pentru anastomoz, se pot mobiliza cele dou unghiuri, hepatic i splenic, ale colonului. n situaii de excepie, prin gravitatea cazului, anastomoza colo-colic poate fi nlocuit prin exteriorizarea celor dou bonturi colonice, n eav de puc sau la distan unul de altul; bontul distaI poate s fie i nfundat n burs. Refacerea continuitii colice se va putea efectua printr-o alt intervenie, n timpul doi. Hemicolectomia dreapt sau stng poate fi necesar n unele leziuni ntinse sau multiple, etajate, situate pe poriunile fixe i n unele leziuni de mezou care intereseaz vascularizaia. Totui hemicolectomiile presupun decolri ntinse, manevre ocogene, favorizante pentru diseminarea infeciei; de aceea este bine s fie evitate pe ct posibil. Hemicolectomia dreapt va fi urmat de ileotransversoanastomoz neprotejat, pe cnd anastomoza colorectal ce va ncheia hemicolectomia stng trebuie s fie protejat de un A.C.N. temporar, avnd n vedere lipsa de pregtire a colonului i peritonita fecaloid declanat de perforaia colic. 62

Foto nr. 3 Leziune cecal vizualizat caelioscopic, exteriorizat i rezolvat prin incizie n fosa iliac dreapt Poriunile mobile se pot exterioriza n plag i astfel pot fi explorate cu uurin. Poriunile fixe, n schimb, pun unele probleme mai ales n explorarea feelor retroperitoneale, ale cror leziuni pot fi scpate dac nu se recurge la unele manevre speciale. De aceea, ori de cte ori contextul etiopatogenic, clinic sau intraoperator (crepitaii gazoase, infiltrate hemoragice) sugereaz posibilitatea existenei unor astfel de leziuni, se vor face decolrile necesare pentru abordul feelor posterioare. Rezolvarea chirurgical a leziunilor depinde n mare msur de experiena operatorului. Alegerea procedeului de utilizat va trebui adaptat la amploarea leziunilor pe de o parte i la potenialul biologic al traumatizatului, pe de alt parte. Urmeaz a fi prezentate cele mai utilizate modaliti de rezolvare a leziunilor traumatice de colon. Exteriorizarea leziunii, soluie temporar, de necesitate, poate fi util pentru leziunile poriunilor mobile ale colonului la vrstnici tarai, n condiiile unei intense contaminri cu fecale a peritoneului (fig. 62).

Fig. 55. Exteriorizarea unei leziuni traumatice situat pe o poriune mobil a colonului (a); fistulizarea extern dirijat a unei leziuni mici situat pe colonul ascendent (b).

61

Rezumat Colectomia total reprezint o soluie de necesitate absolut, cu totul excepional, care poate fi impus de ntinderea leziunilor i de diseminarea lor pe tot cadrul colic. Acest tablou lezional complex sugereaz probabilitatea existenei i a altor leziuni viscerale i, n consecin, o gravitate deosebit a cazului i un prognostic rezervat. Toaleta definitiv a cavitii peritoneale este obligatorie naintea nchiderii abdomenului, dup astfel de leziuni. Ea se face cu cantiti mari de ser fiziologic simplu, sau soluie betadinat (pn cnd soluia se limpezete). n prezena unei peritonite avansate, cu false membrane, indiferent de cauza peritonitei, se poate efectua una din metodele de enteroplicatur n scopul prevenirii ocluziei mecanoinflamatorii postoperatorii. Drenajul extensiv i decliv ori aspirativ este obligatoriu n chirurgia leziunilor traumatice ale colonului. Tuburile de dren vor fi plasate n zonele declive ale peritoneului, n spaiile rezultate dup decolri, precum i n apropierea anastomozelor. La nchiderea peretelui abdominal trebuie s se in seama de contaminarea septic a plgii operatorii i de posibila evoluie a peritonitei, evenimente ce pot contribui la producerea unei fasceite cu evisceraie. De aceea este bine ca aponevroza s fie prins mai gros i mai rar, iar plaga (supraaponevrotic) s se lase deschis ori numai orientat cu 2 - 3 fire de apropiere. Aceast modalitate de nchidere poate fi nlocuit prin cteva fire totale sau inele de metal, sau din tuburi de perfuzie care sa fie trecute prin perete la marginea extern a drepilor abdominali. Aponevroza poate rmne complet nesuturat ori poate s fie afrontat cu cteva fire; grsimea i tegumentul rmn nesuturate. O dilatare anal, efectuat sub anestezie nainte de detubaie, poate favoriza reluarea tranzitului intestinal. La bolnavii cu A.C.N. acesta va fi deschis la apariia peristalticii la nceput punctiform, numai pentru gaze, apoi dup cteva zile mai larg. nchiderea A.C.N.-ului temporar se va face dup 2 - 3 luni de zile, cnd procesul cicatricial s-a ncheiat. Traumatismele ficatului i ale cilor biliare n principiu, leziunile hepatice posttraumatice necesit intervenie operatorie, dar n ultimul timp se insist tot mai mult asupra principiului nonoperator. n acest sens literatura de specialitate abund de preri (17, 26, 27, 47, 48, 54, 84, 105, 108, 110, 112, 113, 154, 163, 173, 177, 186, 192, 194, 233, 235, 253, 297 ). n leziunile mai mici, chiar dac exist elemente clinice sau paraclinice de afectare hepatic, operaia poate fi temporizat, urmnd ca accidentatul s beneficieze n acest interval de timp de explorri i de un tratament conservativ sub strict supraveghere (84). Cteva din criteriile pe baza crora se poate recurge la un tratament conservativ ar fi urmtoarele: contuzia hepatic simpl cu hematom intrahepatic (gradul I i II), lipsa unei hemoragii active, revrsat peritoneal mic, apreciat clinic i ecografie, lipsa altor leziuni abdominale asociate care s necesite intervenia. 63

Rezumat Tratamentul conservativ se bazeaz pe msuri de reechilibrare volemic, inclusiv transfuzii de snge, antalgice, antibiotice i se continu atta vreme ct evoluia este favorabil (194). Momentul unei eventuale intervenii operatorii n astfel de cazuri poate fi determinat de lipsa de rspuns la transfuzie, eventual de apariia unei agravri hemodinamice, de accentuarea semnelor abdominale (distensie, aprare), de tendina de cretere a hematomului intrahepatic, de apariia semnelor de suprainfecie (165). La cazurile grave operaia are caracter de extrem urgen, uneori dramatic. Meninerea i ameliorarea funciilor vitale este scopul prioritar. Pentru realizarea lui este necesar pe de o parte nlocuirea pierderilor de snge prin transfuzii masive i, pe de alt parte, oprirea sau diminuarea pierderilor pe cale chirurgical (16, 73, 74). Pentru ca intervenia operatorie s poat mplini acest din urm deziderat este necesar s fie respectate cteva principii de baz: Abordul s fie la nceput larg prin laparotomie median sau toracofrenolaparotomie, pentru a permite accesul cu uurin asupra organului n totalitate; Mobilizarea lobilor hepatici prin secionarea ligamentelor triunghiular i falciform; Clamparea manual sau instrumental a pedicolului hepatic. Clamparea poate dura 15 - 20 minute, chiar 45 - 60 minute n caz de for major. Perfuzarea de hemisuccinat de hidrocortizon (30 - 40 mg/kg) poate ameliora condiiile de rezisten la hipoxie a ficatului. n situaii dramatice compresiunea hemostatic, realizat prin strngerea ntre cele dou mini a ficatului, poate preveni un stop cardiac iminent i permite realizarea unei hemostaze provizorii prin clamparea ulterioar a pedicolului. Se mai poate recurge la mpachetare n plase speciale, sau se pot aplica geluri de fibrin. Ruptura unui hematom voluminos poate produce exanghinare. Aceast complicaie dramatic poate fi evitat prin tamponament compresiv, care poate opri temporar creterea hematom ului. n concluzie: este necesar a se recurge la cele mai operative gesturi, menite s asigure o hemostaz cel puin provizorie pentru a obine astfel rgazul necesar reanimrii i explorrii. Obiectivele finale ale interveniei operatorii sunt hemostaza i bilistaza definitive, asigurarea unui aport sangum suficient pentru parenchimul hepatic i a unui drenaj biliar corespunztor. Mijloacele chirurgicale prin care se poate aciona n scopul realizrii acestor obiective sunt variate, unele simple, altele complexe. Pentru leziuni de gradul I i II se poate recurge la tehnici simple: Sutura hemostatic de suprafa; Tamponament hemostatic pentru plgi superficiale i compresiv pentru hematoame c subcapsulare mici; Drenaj de contact simplu sau aspirativ. 64

Rezumat Pentru leziuni de gradul III - IV i V sunt necesare tehnici mai laborioase, uneori de o mare complexitate: Hepatorafia ntins, complex; Hepatorafia cu ligaturi vasculare intite; Debridri parenchimatoase limitate sau extinse; Plonjare cu epiploon (54, 110, 173); Rezecii segmentare i rezecii atipice; Lobectomii; Ligatura arterei hepatice (26, 27); Meaj hemostatic cu material textil sau cu alte materiale speciale (burete de fibrin etc.) plasate n plag sau perihepatic.

Rezumat acceptndu-i din necesitate unele din neajunsurile pe care le implic. Aceast metod rar declarat dar deseori utilizat a salvat numeroase viei. Hepatotomia premeditat cu ligaturi vasculare intite se poate face pentru soluionarea unor hematoame intraparenchimatoase cu tendin evident la cretere, pentru a se evita ruperea lor secundar i hemoragia inevitabil. n acest caz hepatotomia permite, dup evacuarea hematomului, identificarea vaselor i a canaliculelor biliare rupte i ligatura lor intit. Ligatura arterei hepatice este rezervat unor cazuri de excepie, cnd celelalte tehnici rmn ineficiente. Ea poate fi fcut de cele mai multe ori fr consecine grave asupra parenchimului hepatic. Ligatura definitiv poate fi precedata de clamparea vasului pentru a aprecia, n funcie de modificrile privind debitul hemoragiei i aspectul ficatului (culoarea), aportul eventual al manevrei n realizarea hemostazei i repercusiunile estimative asupra vascularizaiei ficatului. Obiectivul realizrii unui drenaj biliar corespunztor poate fi atins prin repararea chirurgical a unor eventuale leziuni ale cilor biliare principale i prin eventuale drenaje biliare extreme de decompresiune. Lobectomia este o operaie rezervat numai pentru cazuri extreme, n care exist o dilacerare cvasitotal a unui lob ori a vascularizaiei sale, dac pot fi meninute hemodinamic pentru o astfel de operaie. Leziunile cilor biliare extrahepatice pot fi asociate unor leziuni de parenchim hepatic sau izolate. Ele pot fi situate pe orice segment ale cilor biliare i pot avea diferite aspecte morfopatologice. Prezena lor este sugerat de coleperitoneu. Dac sunt mici ori situate pe poriuni greu accesibile explorrii, pot fi descoperite prin colangiografie intraoperatorie ori cu albastru de metilen injectat prin puncia veziculei biliare sau a coledocului (28, 83, 116, 189). Leziunile veziculei biliare se pot soluiona prin colecistotomie sau prin colecistectomie. De altfel, colecistostomia poate constitui i o modalitate de drenaj biliar extern de decompresiune asociat chirurgiei leziunilor traumatice ale ficatului. Dei asigur un drenaj mai puin eficient, colecistostomia mai are avantajul c evit coledocotomia, care poate fi urmat de stenoz iatrogen de coledoc (116, 174, 189, 241). Dac se practic colecistectomia, bontul cistic rmas poate fi utilizat pentru drenaj transcistic al coledocului, drenaj cu pol de decompresiune i protecie a unor suturi sau anastomoze practicate pentru leziuni coledociene situate sub cistic. Leziunile coledocului se pot repara prin sutur pe un tub Kehr plasat pe locul leziunii sau n apropierea acesteia, una din ramurile sale trecnd n acest caz peste anastomoz. Cnd defectul coledocian este mare i refacerea continuitii sale prin sutur devine imposibil, se poate ligatura bontul distal care se abandoneaz. Bontul proximal va fi anastomozat termino-lateral la duoden sau la o ans jejunal exclus. Leziunile hepaticului comun sau ale celor dou hepatice se pot rezolva numai prin anastomoz la o ans exclus adus in hilul hepatic. Aceste anastomoze pot fi protejate cu diferite modele de drenaje biliare, care au i rol de calibrare a suturii. Tuburile de dren pot fi exteriorizate transduodenal sau transhepatic.

Foto nr. 4 Ruptur traumatic de ficat Cteva comentarii sunt necesare cu privire la unele din aceste tehnici. Tamponajul cu material textil este o metod veche, mult comentat n privina avantajelor i dezavantajelor folosirii ei. Totui, chiar dac se sumeaz toate dezavantajele posibile (infecii, fistule biliare, hemoragie secundar etc.), acestea nu pot anula valoarea tamponamentului hemostatic care, n anumite situaii critice, poate fi cel mai util i singurul mijloc de hemostaz fie provizorie, fie definitiv. Astfel de situaii sunt generate de plgi hepatice superficiale dar complexe i de unele plgi profunde fr leziuni de vase mari, care nu pot beneficia de operaii mari din cauza ocului sau a iminenei de stop cardiac. Mesajul poate realiza la astfel de cazuri o hemostaz cel puin provizorie i permite n acest fel pregtirea bolnavului pentru o nou intervenie n zilele urmtoare, care va realiza soluionarea cazului prin tehnicile operatorii ce se impun. n alte situaii, fragilitatea deosebit a bolnavului poli traumatizat constituie un risc deosebit de mare pentru a se re interveni i atunci, tamponamentul, dac este eficient, va rmne singura modalitate terapeutic,

65

66

Rezumat Drenajul cavitii peritoneale este obligatoriu. Dac nu au fost alte leziuni asociate, este bine s fie montat un tub de dren subhepatic n apropierea suturii sau anastomozei i un tub n Douglas. Drenajul subhepatic va fi meninut pn dup suprimarea drenajului coledocian extern, iar cel din pelvis va fi scos la reluarea tranzitului intestinal. Drenajul coledocian va fi suprimat dup 10 - 14 zile, dar poate fi meninut n continuare dac este necesar pentru calibrarea unei anastomoze sau dac s-a produs o fistul biliar. Suprimarea lui este bine s fie precedat de o colangiografie care poate da o imagine de ultim ore a arborelui biliar privind permeabilitatea i morfologia lui radiologic. Traumatismele splinei (6, 13, 102, 150, 190, 193, 194, 211, 214, 254, 298, 300) Obiectivul esenial este oprirea hemoragiei. Acest obiectiv poate fi realizat numai pe cale operatorie. Operaia obinuit pentru ruptura de splin este splenectomia. n anumite cazuri, cnd leziunile permit acest lucru, se pot tenta unele operaii conservatoare de pstrare a splinei n totalitate sau parial. Astfel de operaii se adreseaz mai ales copiilor i unor aduli cu deficiene imunitare (71). Intervenia chirurgical pentru ruptura de splin se face n paralel cu reanimarea bolnavului, care de regul este ocat.

Rezumat situaii se luxeaz splina n plag i se rstoarn, spre dreapta, pedicolul fiind prins ntre degete. Pentru a uura i mai mult mobilizarea, se poate seciona n prealabil peritoneul posterolateral la rsfrngerea lui pe peretele posterior al abdomenului (ligamentul spleno-renal). Se prinde pedicolul aflat ntre degete cu pense hemostatice tari sau ntre dou ligaturi i se secioneaz. Urmeaz eliberarea complet a splinei prin secionarea ligamentului spleno-colic, spleno-gastric (unde se ligatureaz vasele scurte) i spleno-frenic cnd exist. Dac splina nu este mobilizat, fie din cauza unui pedicul scurt fie din cauza unor aderene perisplenice, este de preferat abordul pedicolului pe cale anterioar. Pentru aceasta se secioneaz n prealabil ligamentul gastro-splenic, apoi se pune n eviden pedicolul care se ncarc pe degetele index i police i se prinde ntre trei pense tari, dou proximal, una spre splin i se secioneaz protejnd coada pancreasului. Se continu apoi eliberarea splinei din aderene i ligatura pedicolului. Dac hemoragia nu este mare, se pot lega separat artera i vena splenic dup disecia lor deasupra marginii superioare a cozii pancreasului. Dintre procedeele conservative utilizabile n ruptura splinei amintim: splenorafia, splenectomia parial i contenia splinei care se poate ncorseta ntro plas de material sintetic greu resorbabil, ce se strnge cu ajutorul unui fir circular nsilat n estura plasei, asigurnd astfel compresiunea hemostatic a arterei splenice. La bolnavii care ar necesita conservarea splinei, splenectomia efectuat totui de necesitate poate fi urmat de transplantarea unor fragmente de esut splenic prin aezarea lor n buzunrae de epiploon, unde se vor revasculariza i vor suplini funciile splinei extirpate (splenoza dirijat operator). Splenectomia va fi urmat obligatoriu de explorarea amnunit a cavitii peritoneale pentru a nu scpa alte eventuale leziuni, precum i de montarea unui tub de dren n loja splenic (eventual drenaj aspirativ) pentru controlul hemostazei. Complicaii posibile dup splenectomia practicat pentru leziuni traumatice: Hemoragia prin derapare de ligaturi prin hemostaz incomplet (ligamente splenice secionate fr s fi fost ligaturate) ori prin omisiunea altor surse de hemoragie; Suprainfecia lojei splenice, nedrenate, cu realizarea unui abces subfrenic; Creterea exagerat a trombocitelor circulante poate produce o tromboz a venei splenice, care poate s se extind pn la vena port. Este necesar controlul postoperator al trombocitelor i tratamentul profilactic al trombozelor cu heparin, dac trombocitoza depete 500000/mm3; Fistule gastrice, colice sau pancreatice care pot fi generate de lezarea intraoperatorie a acestor organe; Infecii generale repetate prin scderea imunitii datorit lipsei splinei. Sa constatat c splina secret un hormon numit tufsin, cu rol foarte important n imunitate, mai ales la copii (97). Hematomul retroperitoneal (H.R.P.) (30, 46, 82, 114) 68

Foto nr. 5 Politraumatism (TCC +TA) cu ruptur de splin vizualizat caelioscopic; rezolvat clasic Calea de abord este cea median, chiar i atunci cnd leziunea splinei este cert, pentru c permite prelungirea la nevoie a inciziei t1 caz c vor fi descoperite leziuni asociate. Spre deosebire de splenectomia fcut pentru splin patologic, cnd este timp pentru a face diferitele preparative n cmpul operator, n ruptura de splin operaia trebuie s decurg ntr-un timp ct mai scurt. Gestul operator esenial este clamparea i apoi ligatura pedicolului splenic. Acesta poate fi abordat anterior sau posterior. Abordul posterior este preferabil, mai ales dac se gsete o splin mobil cu pedicul lung. n astfel de 67

Rezumat Atitudinea terapeutic se poate stabili pornind de la constatarea consemnat n etiopatogenie c fracturile de bazin sunt cauzele cele mai obinuite ale H.R.P. Deoarece astfel de situaii nu beneficiaz de hemostaz operatorie, rezult c n majoritatea cazurilor tratamentul este conservativ. Dac evoluia este contrar, se poate presupune c exist o alta surs hemoragic, eventual visceral ori vascular. i n aceast situaie se pune problema interveniei operatorii.

Rezumat Dac hematomul crete evident, explorarea spaului retroperitoneal este necesar deoarece apare suspiciunea existenei unor leziuni vasculare, duodeno-pancreatice, renale sau vezicale. n hematoamele de origine osoas hemostaza se produce spontan (273). n caz de necesitate se poate efectua hemostaz prin meaj compresiv. Pentru sngerrile mari este necesar explorarea vaselor mari din regiunea respectiv (255). Descoperirea i disecia acestora este ngreunat din cauza hematomului. Se va ncepe de la trunchiurile vasculare mari (aort, artere iliace i venele omonime) iar la nevoie se va face clampare succesiv la diferite nivele pentru controlul hemoragiei i identificarea leziunii. Rezolvarea acestora se face dup principiile chirurgi ei vasculare. Evoluia H.R.P. este dependent de etiologia lui, de leziunile asociate, de tratamentul aplicat precum i de apariia unor complicaii posibile. Hematoamele neoperate pot evolua spre resorbie sau spre suprainfecie. Pentru prevenirea infeciei este necesar ca tratamentul conservativ sa includ i antibioterapie preventiv (331). n timpul resorbiei poate aprea un sindrom icteric cu caracter hemolitic. Ruperea secundar a hematomului n peritoneu este o alt posibilitate evolutiv. Acest eveniment poate favoriza reluarea hemoragiei i este sugerat de reapariia semnelor ocului hemoragic, care dispruser sub tratamentul iniial de deocare. n astfel de situaii este necesar laparotomia exploratorie, mai ales c este greu de exclus o leziune splenic sau hepatic cu evoluie n doi timpi. n concluzie, H.R.P. trebuie evaluat n ansamblul leziunilor produse de traumatism iar aprecierea rolului su n evoluia bolnavului i a locului su n etapizarea tratamentului trebuie fcute cu mult discernmnt. Drenajul cavitii peritoneale Aprecierea necesitii drenajului sau a nedrenajului va fi rezolvat n funcie de situaia dat. Se va ine seama de organul afectat, de starea peritoneului, de natura revrsatului. n cazul cnd drenajul este necesar, trebuie respectate urmtoarele principii: S se goleasc prin aspiraie n timpul operaiei n cea mai mare parte lichidul revrsat, din care vor face examen bacteriologic direct, cultur i antibiogram; Drenul s fie plasat n dreptul focarului, cnd se bnuiete c datorit leziunilor locale exist pericolul unui nou revrsat, ca astfel s se creeze un traiect pentru scurgerea revrsatului la exterior; Drenul din material plastic este mai puin iritant dect drenul din cauciuc i acesta din urm mai eficient i mai puin iritant dect drenajul cu mee; Se va ine seama de locurile de e1ecie pentru fiecare afeciune, pentru ca plasarea drenajului s fie eficient; Pentru a nu se infecta plaga parietal prin trecerea drenurilor prin plag, se pot folosi contraincizii bine plasate, n aa fel nct s nu cudeze drenurile; Drenajul se pstreaz atta timp ct funcioneaz, iar suprimarea lui (nu dintr-o 70

Foto nr. 6 Hematom retroperitoneal i al marelui epiploon vizualizat caelioscopic; intervenia chirurgical se limiteaz la explorare i drenaj peritoneal evoluie bun

Situaia este diferit n cazurile la care de la nceput se constat leziuni asociate intraperitoneale (contractur muscular, puncie abdominal pozitiv, pneumoperitoneu). De aceast dat temporizarea i tratamentul conservativ sunt periculoase, intervenia operatorie cptnd caracter de urgen. Probleme de atitudine se pun i dup deschiderea abdomenului. Dac sunt leziuni viscerale intraperitoneale, acestea sunt prioritare n soluionare. Dac hematomul retroperitoneal nu este rupt, el nu se va deschide pentru a nu contamina spaiul retroperitoneal cu sepsa peritonitic. Excepie fac situaiile n care se bnuiesc leziuni renale importante, rupturi vezicale retroperitoneale sau leziuni de vase mari (hematomul crete rapid n dimensiuni), cnd este necesar explorarea spaiului retroperitoneal pentru identificarea i soluionarea leziunii. Dac hematomul este rupt n cavitatea peritoneal, el va rmne deschis i se va drena, deoarece este posibil s se suprainfecteze (126). O alt problem este aceea a atitudinii fa de cazurile la care s-a fcut indicaie de laparotomie fr s se constate leziuni viscerale n peritoneu. Dac hematomul nu crete n timpul explorrii n condiii hemodinamice acceptabile, se va evita deschiderea lui pentru ca prin decompresiune s nu se favorizeze reactivarea sngerrii. 69

Rezumat dat, ci treptat) se va face cnd nu mai aduce secreie n pansament datorit stingerii focarului inflamator peritoneal i dispariiei fenomenelor clinice locale i generale ale peritonitei. nchiderea peretelui abdominal Va fi executat foarte ngrijit. Se prefer sutura ntr-un singur strat, folosit att n operaiile abdominale la rece, ct i la cele n urgen. Aceast sutur, n plan total, evit cel mai bine dehiscenele i evisceraiile. Cnd exist totui riscul unei evisceraii, se pot plasa 2 sau 3 inele dup metoda Georgescu Petre simplificat, n sensul c nu mai trecem firul (fire) prin lumenul tubului (se folosesc tuburi de perfuzie), ci se leag capetele exterioriate cu fir transfixiant. La piele se vor pune fire rare sau nu se vor pune, dac s-a intervenit n plin peritonit i se bnuiete c plaga a fost contaminat. Este util splarea plgii cu antibiotice, manevr ce poate avea un oarecare rol n combaterea infeciei ei. NGRIJIREA POSTOPERATORIE inta terapiei postoperatorii, ca i cea a terapiei intraoperatorii este meninerea reaciilor homeostazice n limite tolerabile pentru organismul n cauz. Aceasta se realizeaz n primul rnd prin diminuarea efectului aciunii factorilor agresori i n al doilea rnd prin modularea reaciilor n vederea reducerii amplorii lor i evitrii apariiei de leziuni secundare. n prima categorie de msuri se nscriu n primul rnd cele care intesc reducerea pierderilor de snge, ap i electrolii, precum i cele de prevenire a pierderii de esut propriu n procesul de autoliz. Se caut deci s se menin n limite normale structura i compoziia organismului. In a doua categorie se nscriu msurile de modulare a reaciilor la agresiune. Prevenirea sau reducerea la amploare tolerabil a reaciei simpatic-catecolice, reducerea amplorii reaciei antidiuretice i aldosteronice i prevenirea unei reacii inflamatorii (tisular-imune) hiperergice. Fiecare din aceste categorii de msuri constau n elemente care sunt aplicate n mod raional n aa fel, nct s se nscrie n contextul general care urmrete n primul rnd supravieuirea i apoi salvarea funciilor organ-specifice, care ar putea fi afectate de factorul agresor sau de efectele unor reacii neadecvate. Monitorizarea i terapia volemic Estimarea de la nceput a spaiului volemic n funcie de greutatea i constituia corporal este util pentru a putea aprecia importana pe care pierderile din plag o au asupra volumului sanguin. Fraciunea celular a spaiului volemic nu poate prsi acest spaiu dect prin efracii vasculare (hemoragie) i nu poate fi introdus n spaiul volemic dect prin administrare direct intravascular.

Rezumat Explorrile curente care permit aprecierea volumului i compoziia spaiului volemic sunt n special cele care se adreseaz hematiilor. Se cer n general urmtoarele probe: dozarea Hb, determinarea Ht i numrtoarea globulelor roii. Hemoragiile acute se compenseaz logic dup cum urmeaz: daca bolnavul are n start un Ht normal i o volemie normal, pierderile iniiale sunt acoperite cu soluii saline sau macromoleculare. Pierderile de pn la 500 - 600 ml i chiar 1000 ml nu se compenseaz cu snge. Cel mai sigur este ca dup compensarea cu soluii saline sau macromoleculare s se fac o determinare de Ht i s nu se dea snge dect dac Ht < 30%. Pierderile sanguine acute mari care amenin s scad mult Ht sau intervenind la bolnavi care au un Ht sczut din preoperator, vor fi compensate de la caz la caz, pentru a se evita scderea Ht sub 30% i cu snge n cantitate suficient. Criteriile clinice dup care se face repleia volemic sunt presiunea venoas central (PVC) i tensiunea arterial (TA). Se intete s se ating o PVC n jur de 10 - 12 mbar i o TA normal a bolnavului. Refacerea volumului sanguin circulant este o msur care trebuie executat prompt n aa fel, nct s in pasul cu pierderile, nengduind instalarea unei stri de hipovolemie care va declana reaciile hemodinamice de tip simpatic. Meninerea unei volemii normale este msura esenial, care previne apariia reaciei hipersimpaticotone a fazei catabolice. Terapia hidroelectrolitic i acido-bazic n cursul interveniei chirurgicale au loc continuu pierderi de ap i electrolii, n primul rnd pe cale renal i apoi pe ci extrarenale Pierderile sunt ns mai mari i mai diferite n perioada postoperatorie. La cele citate se mai adaug cele digestive, n primul rnd prin sonda de aspiraie gastric, vrsturi sau fistule, uneori prin sialoree. Drenajele din plag, mai ales cale peritoneale sau toracice, pot s genereze uneori importante pierderi, ca i transpiraia. Volumul de ap administrat trebuie sa asigure o diurez de 14 - 20 ml/kg i s acopere o perspiraie de 15 ml/kg n total, deci aproximativ 30 ml/kg, la care se adaug apa fixat ca edem al zonei traumatizate, care ine de amploarea interveniei. Totalul de lichide administrat ajunge astfel n prima zi la 35 - 40 ml/kg. n ce privete compoziia ionic, lichidele administrate vor trebui s fie 12 izotone, adic s conin 77 mEq Na+/l. Una dintre cele mai simple formule pentru atingerea acestui deziderat este administrarea de cantiti egale de soluii de NaCI 0,9% i soluii glucozate (cel puin 10%). O a doua formul este administrarea soluiilor complexe cum ar fi Hartmann, Ringer sau Ringer lactat la concentraie de 5 sau 10%. O alt formul este utilizarea ca soluie de baz a soluiei de glucoz 10%, care va fi adiionat cu soluie de NaCI normal (58) 75 ml/l. Cantitatea total de Na+ administrat va fi de 2 - 3 mEq/kg. Pentru asigurarea unui aport complet hidroionic i nutriional au fost create soluii mixte coninnd toate elementele necesare: ioni de toate tipurile 72

71

Rezumat inclusiv oligoelemente. n concentraie hipoton, calorii sub form de glucide i eventual lipide, precum i aminoacizi, totul se completeaz i cu vitaminele considerate eseniale n evoluia postoperatorie. Volumul total de 35 - 45 ml/kg dintr-o astfel de soluie conine totalitatea elementelor necesare acoperirii consumului i pierderilor. n prima zi este bine s nu se administreze deloc sau numai cantiti minime de ioni de K+. ncepnd ns cu ziua a II-a se va aduga de rutin 1 mEq/kg de ioni de K+. n faza de inversiune i la nceputul fazei anabolice nevoia de ioni de K+ crete, necesitnd un aport care poate s ajung la 1,5 - 2 mEq/kg. Nu trebuie uitat i administrarea zilnic de ioni de Ca2+ i Mg2+ n cantiti de 4 - 8 mEq/zi prin administrarea de clorur de calciu (1 - 2 ml soluie 20%) i sulfat de Mg (1 - 2 ml soluie 20%). O soluie cu eficien mare este gesol, un amestec izotonic coninnd la 1 litru de ap 1 g CIK, 2 g Na Bic, 3 g NaCI, 4 g glucoz, ce se poate administra pe sond sau poate fi folosit pentru prepararea unei infuzii de ceai. Trecerea de la hidratare parenteral la cea oral nu se va face brusc, ci numai dup reducerea progresiv a aportului parenteral i nlocuirea lui cu cel oral. Terapia nutriional Nevoile energetice i plasmatice ale organismului, n jur de 23 - 25 kcal/kg bazal, cresc dup interveniile chirurgicale cu o valoare de 10 - 50% i peste aceasta, n funcie de amploarea interveniei i deci i a sindromului tisular imun al fazei catabolice. Exist numeroase scheme de terapie aplicate n funcie de modul n care se intenioneaz de a se aborda problema, dar toate trebuie s aib ca rezultat aportul suficient de suport energetic i plastic necesar acoperirii nevoilor metabolice. Pentru interveniile mari sau la bolnavi cu teren deficitar administrarea n perioada postoperatorie a unui regim echilibrat caloric i azotat este o necesitate. Numai astfel se pot asigura condiiile metabolice necesare acoperirii cererii crescute, precum i nevoilor sintezei proteice de care depinde ntreaga reactivitate a organismului (coagulare, imunitate, cicatrizare). Cile de administrare care sunt luate n considerare n perioada postoperatorie sunt calea parenteral i cea digestiv oral sau enteral. n cazul interveniilor abdominale extinse este bine s se introduc la sfritul interveniei o sond esogastrojejunal, pe care se va relua hidratarea i apoi alimentarea complex cu amestecuri necesare. Terapia analgetic i sedativ Cu foarte rare excepii, ca n arsurile de gradul IV, plgile traumatice sau operatorii sunt dureroase, fapt care este uor explicabil prin prezena n esuturile traumatizate a tuturor mediatorilor capabili sa stimuleze terminaiile nociceptoare (bradikinin, serotonin, histamin, substana P, PGF2, PGI2 etc.). Att n faza acut de genez a plgii, ct i n perioada imediat urmtoare n care inflamaia se 73

Rezumat dezvolt reuind remanierea iniial, prezena acestor mediatori este certificat. Pe msur ce procesul inflamator al plgii diminu, n cadrul unei evoluii necomplicate diminu i concentraia mediaiei nociceptoare. Durerea este de mai multe ori nlocuit cu senzaia de prurit n aceast faz, senzaie care apare prin stimularea subliminal a nocireceptorilor. Tratarea durerii posttraumatice i postoperatorii este un act terapeutic de importan major att pentru confortul bolnavului, ct i pentru faptul c nocirecepia menine un tonus simpatic crescut, prelungind faza de reacie simpaticcatecilic, cu toate implicaiile sale general organice i locale asupra plgii. Exist dou categorii de tehnici de analgezie posttraumatic postoperatorie: generale i locale. Analgezia general Sunt cele mai utilizate. Cuprinde doua categorii de substane: analgetice opiacee derivate i succedanee de morfin i analgetice minore, neopiacee. Dintre substanele opiacee amintim: Administrare intravenoas (i.v.) sau intramuscular (i.m.): Butorfanol (1 - 4 mg i.m., 0,5 - 2 mg i.v.); Metadona (5 - 10 mg i.m., 5 - 10 mg i.v.); Morfina (5 - 20 mg i.m., 5 - 10 mg i.v.); Pethidina (20 - 100 mg i.m., 10 - 25 mgi.v.); Piritramiq (10 - 15 mg i.m.) etc. Administrare oral: Bezitramid, Metadona, Morfina, Nefopam, Pentazocina, Tilidina, Tramodol etc. n perioada imediat urmtoare majoritii interveniilor majore, calea cea mai frecvent utilizat este cea injectabil intravenoas sau intramuscular. Calea intramuscular, foarte larg utilizat, permite acoperirea nevoilor analgetice cu cteva administrri n 24 ore. Calea rectal este utilizat pentru situaii care nu necesit a analgezie foarte profund, dar o durat de aciune prelungit (8 - 12 ore) la bolnavi la care calea oral nu poate fi utilizat. Calea oral este utilizat n toate cazurile n care tolerana gastric nu este afectat. Medicamentele sunt suficient de active pentru a permite obinerea unor efecte similare cu administrarea intramuscular. Pentru unele substane resorbabile sublingual (buprenorfena) debutul efectului poate fi egal cu cel al unei injecii intravenoase. Analgeticele majore narcotice (opiacee) sunt medicamentele de elecie pentru analgezia postoperatorie imediat. Analgeticele minore cuprind mai multe grupe (derivaii acidului acetilosalicilic, derivaii para-amino-fenolului, derivai pirazolinici, oxicamii etc.). Modul de aciune al acestor substane se exercit prin inhibiia ciclooxigenazei, enzim care catalizeaz producia de prostaglandine (PG) i tromboxani (Tx) din acidul arahidonic. Efectul analgetic al analgeticelor minore este activ mai ales pe durerea de 74

Rezumat fond transmis prin sistemul paleospinotalamic, fenomen caracteristic evoluiei mai tardive a plgilor. Analgezia prin acupunctur este posibil prin stimularea unor puncte cu arie mare de eficien cum ar fi S36, SP6 pentru membrele pelvine i abdomen TF5, Pe5, Pe6, IG4 pentru torace i membrele scapulare. Analgezia regional (local) Tehnicile regionale de analgezie cu marele avantaj c utilizeaz substane i caliti de medicamente care nu afecteaz senzorul i comportamentul bolnavului i determin de obicei din aceast cauz un minim de efecte adverse. Analgezia prin infiltraie Infiltraia perifocal; Infiltraia trunchiurilor nervoase; Infiltraia plexului brahial. Tehnici spinale de analgezie postoperatorie Analgezii spinale subarahnoidiene (simple i mixte); Analgezii spinale peridurale (simple i mixte). Terapia sedativ O analgezie corect induce de obicei i o sedare suficient dar o sedare orict de puternic nu d analgezie. Utilizarea n perioada imediat postoperatorie a morfinei, derivatelor sau succedaneelor acesteia asigur pe lng anestezie i un grad suficient de sedare. Intr n discuie administrarea de substane hipnotice barbiturice (FenobarbitalR) i derivai benzodiazepinici (DiazepamR, MidazolamR, OxazepamR etc.) sub form injectabil sau, dac este posibil, i perorat. Terapia respiratorie Ca urmare a fenomenului traumatic sau a interveniei chirurgicale, n perioada postoperatorie, sistemul organelor respiratorii sufer cteva efecte negative. Catecolaminele fazei hipersimpaticotone, ca i mesagerii reaciei inflamatorii au efecte negative asupra funciilor pulmonare. Catecolii au efecte asupra circulaiei pulmonare, crescnd rezistena i presiunile n mica circulaie. Alturi de leucotriena C4 (LTC4) indus de macrofage, ele joac un rol important n geneza hipertensiunii pulmonare, care are ca urmare o suprasolicitare a ventricolului drept. upra surfactantului alveolar catecolii acioneaz modificndu-i compoziia i efectul tensioactiv. Terapia care intete ameliorarea funciei ventilatorii i evitarea apariiei de complicaii utilizeaz mijloace care trebuie puse n aciune ct mai precoce n cadrul evoluiei postoperatorii. Ventilaia mecanic postoperatorie imediat Orice bolnav care la sfritul interveniei mai manifest efecte reziduale importante ale medicaiei anestezice trebuie ventilat mecanic, obligator nc o perioad suficient de timp, care s asigure o metabolizare i eliminare complet a acestor substane. Prin ventilaie mecanic: 75

Rezumat Asigurarea unei ventilaii alveolare suficiente pentru atingerea unui nivel constant al gazelor sanguine; Meninerea unei distensii alveolare suficiente; Se evit instalarea atelectaziilor, a maldistribuiei aeriene i a reducerii cmpului de hematoz; Se scade consumul global de oxigen. Este o manevr cu indicaii de rutin i care contribuie substanial la asigurarea unei evoluii lipsite de complicaii. 0xigenoterapia Executat cu sond nazal i cu debit de 3 - 5 l/mim, nu poate asigura dect o concentraie de maxim 30 - 40% O2 n aerul inspirat. Indicai a de oxigenoterapie este pus numai la bolnavii care sigur nu hipoventileaz. Alte metode: Aerosoli; Msuri fizioterapeutice: gimnastic respiratorie, tuse dirijat, tamponaje; Exerciii respiratorii cu spirometrul; Respiraie asistat cu presiune pozitiv; Creterea amplianelor respiratorii prin aplicarea unui spaiu mort suplimentar, injectarea intermitent de analeptic respirator (doxapram). Grija acordat funciei respiratorii nu trebuie s par exagerat, aceasta fiind una din funciile care sufer un puternic impact n cursul traumei sau interveniei operatorii, iar orice disfuncie, chiar subc1inic, altereaz intens homeostazia organismului, avnd impact rapid asupra funciei tuturor organelor. Terapia hemostatic i anticoagulant O hemostaz care decurge normal i o reacie hipercoagulant postoperatorie fr implicaii nu cer sa fie manipulate prin medicaie. Asigurarea unei evoluii cu grad minor de stress intra i postoperator limiteaz puseul hipercoagulant i evit formarea de trombui n circulaia pelvin i a membrelor pelvine. Alturi de aceasta, mobilizarea precoce a bolnavului contribuie la evitarea ncetinirii fluxului sanguin. n condiiile n care nu sunt ntlnite aceste condiii din motive obiective, preocuparea pentru monitorizarea mecanismelor coagulrii este obligatorie. Se vor utiliza cel puin probele elementare: timp Howell, timp de protrombin i dup posibiliti APTT (activated partial tromboplastin time) sau cefalom-caolin i TT (TTD) timpul de trombin - timp de trombin diluat, monomerii de fibrin sau o trombelastogram. Medicaia anticoagulant cu heparin n doz nonnocoagulant se face prin administrarea de heparin n doz de 4 - 5 mg/kgc/zi mprit n 2 sau 3 doze 76

Rezumat administrate la intervale regulate (12 sau 8 ore) subcutanat n regiunea abdominal. Prima administrare se face cu 2 ore naintea interveniei, numai cnd exist o astfel de perioad de timp, iar terapia este continuat apoi ntre 10 i 21 zile, mai ales la bolnavii care nu sunt mobilizai postoperator. Mai nou, se utilizez cu succes heparinoidele cu molecul mic. Rezultare similare se pot obine i cu administrarea de antiagregante: Dextran GM 70.000 500 ml/24 ore sau acid acetilsalicilic 0,5 g/24 ore. Terapia cardiovascular Este constituit n primul rnd de o repleie volemic corect i de evitarea apariiei unor variaii importante ale debitului cardiac, tensiunii arteriale i a perfuziei organice. Monitorizarea hemodinamic este obligatorie n tot cursul evoluiei postoperatorii. Monitorizarea clinic curent va avea n vedere: TA sistolic i eventual diastolic; Frecvena cardiac i frecvena pulsului periferic; Aspectul extremitilor: culoare, temperatur i reactivitate capilar n patul ungheal; Presiunea venoas pe cateter cav. Monitorizarea aparativ va cuprinde: Traseul uni-puls pletismografic sau fotoelectric; Sp O2 sau preferabil, pulsoximetria; EKG - electrocardioscopii. In cazuri deosebite: Presiunea arterial sngernd; Presiunea n artera pulmonar PAP; Presiunea transcapilar pulmonar PWP; Debitul cardiac CO (Qt). Terapia aparatului organelor digestive Tubul digestiv este puternic influenat de reaciile vegetative, endocrine i tisular imune, care se desfoar n faza postoperatorie. n primele ore postoperatorii pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv. Dup 4 - 6 ore funcia de resorbie a jejunului se reia, iar dup 24 ore rencepe i mobilitatea; stomacul i colonul rmn ns paretice. Pentru evitarea vrsturilor i pentru a feri stomacul de efectele coninutului acid se recomand plasarea de rutin a unei sonde de aspiraie gastric din cursul interveniei sub controlul chirurgului. Introducerea concomitent a unei sonde naintat pn n jejun, manevr uurat de anumite intervenii pe stomac, este o manevr de maxim utilitate, permind o reluare a hidratrii i realimentrii precoce cu soluii adaptate unei resorbii fr digestie (soluii oligopeptidice ). 77

Rezumat Terapia cu blocante H2 i anticolinergice reduce riscul de vrstur i diminu pn la anulare aciditatea lichidului, ferind mucoasa gastric de efectele erozive ale acestuia. Terapia cu blocante alfa i betaadrenergice reduce amploarea parezei, mai ales a celei colice i grbete reluarea tranzitului n condiiile n care celelalte elemente ale homeostaziei sunt asigurate. n caz de prelungire a parezei digestive cu intoleran gastric i n afara unor complicaii pertinente care s o justifice, se poate interveni cu stimulante ale motilitii digestive: neoserpin 1 mg (miostin, prostigmin), n asociaie cu pantotenet de calciu 50 mg i NaCI 10 sau 20% (20 ml) n injecie intravenoas lent. Reluarea tranzitului poate s aib loc i dup o clism srat, care trebuie s fie prima msur ntreprins n acest scop. Terapia aparatului organelor excreiei Excreia nu pune probleme deosebite la bolnavul fr tar a organelor excretorii. Urmrirea diurezei este o msur elementar de monitorizare a funciei renale. Ea este direct dependent de cea hemodinamic i reflect prompt orice modificare n ru a acesteia. Bolnavul cu leziune renal nu mai este capabil s adapteze diureza i eliminrile ionice aportului, aa c este nevoie de o monitorizare atent a pierderilor, care trebuie nlocuite dar nu depit; Din incidentele curente n evoluia necomplicat postoperatorie trebuie menionat retenia de urin. Provocarea miciunii n prezena unui glob vezical se poate face cu substane parasimpaticotone (neoserin, carbaminoil, colin-dorilR) sau prin administrare de hexametilentetramin (metenaminR), care eliminat n urin, determin o iritaie vezical, ce poate declana miciunea. n caz de nereuit se va trece la sondaj vezi cal sau puncie suprapubian. Meninerea homeostaziei termice Pe masa de operaie, n funcie de temperatura mediului ambiant, bolnavul poate sa piard cantiti mari de cldur prin evaporare, iradiere i convecie. Aceasta duce la instalarea progresiv a unei hipotermii, care uneori poate s ating nivele periculoase pentru funcia hemodinamic. Monitorizarea temperaturii n operaiile prelungite este considerat ca obligatorie, pentru a se putea interveni la timp cu manevrele de renclzire sau de limitare a pierderilor. Prevenirea hipotermiei se face prin administrarea de perfuzii calde i prin splarea cavitii peritoneale sau pleurale cu soluie salina cald. n plag este bine s nu rmn descoperite dect esuturile asupra crora se lucreaz, restul fiind bine acoperite cu cmpuri. De asemenea, temperatura slii de operaie nu trebuie sa scad sub 18 - 20oC. Administrarea de clorpromazin asociat cu un analgetic opiaceu poate stpni frisonul i permite o renclzire progresiv i eventual asistat a organismului.

78

Rezumat Hipertermia este la fel de periculoas ca hipotermia. Ea poate fi de cauz exogen, ca n condiiile creterii peste msur a temperaturii n sala de operaie. Poate fi de multe ori de cauz endogen (febr), o cretere moderat a temperaturii nsoind totdeauna evoluia precoce a bolnavului operat. Se combate prin administrare de analgetice antipiretice, la nevoie asociat cu aplicarea a 1 - 2 pungi cu ghea n regiunile inghinale i/sau axilare. n prezent febra, ca i hipertermia exogen sunt considerate ca fenomene negative care cer o sanciune terapeutic prompt. Terapia antimicrobian ngrijirile date bolnavilor n faza postoperatorie trebuie s aib n vedere toate elementele descrise anterior, dar n funcie de caz, va trebui s ia n consideraie i administrarea unei medicaii antimicrobiene. Administrarea ct mai precoce a antibioticelor, de preferin nc din perioada preoperatorie i pe cale intravenoas, influeneaz mai puin infecia parietal a plgilor, dar reduce la jumtate abcesele intraperitoneale. Administrarea antibioticelor este continu intra i postoperator, fiind ajustat n timp, n funcie de evoluie. COMPLICAII POSTOPERATORII. MEDICALE Respiratorii: Funcia respiratorie este influenat negativ i de elemente sosite n plmn pe cale aerian sau sanguin: inhalarea de corpi strini sau produse proprii organismului: snge, secreii buco-faringiane sau lichid gastric, cu sau fr coninut constituie factori care obstrueaz sau lezeaz structurile cilor aeriene. Pe cale sanguin sosesc din periferia organismului i din aria splanhnic dup ruperea barierei hepatice compui provenii din tubul digestiv: toxine microbiene, produi de degradare proteic, precum i numeroi mediatori emii de sistemul macrofagic hepatic (seria de limfokine-interleukine, derivai ai acidului arahidonic etc.). Un factor agravant i favorizant al complicaiilor pulmonare este imobilizarea bolnavilor vreme ndelungat n decubit dorsal. Alt element care deschide drumul instalrii unor procese infecioase este diminuarea capacitii reactive i a performanelor aparatului imun specific n fazele precoce posttraumatice i postoperatorii. Cele mai frecvente complicaii: atelectazie, bronit, bronhopneumonie etc. Renale: Complicaiile postoperatorii n aparatul excretor sunt variabile ca sediu, mecanisme de producere i consecine dar toate duc n final la o alterare celular renal. Mecanismele care pot duce la apariia tulburrilor n aparatul renal i apariia complicaiilor sunt n funcie de: efectele renale ale anesteziei 79

Rezumat efectul actul ui operator; evoluia postoperatorie i incidentele posibile (tulburri hemodinamice, hidroelectrolitice, obstructive, septice etc.) i consecinele asupra funciei aparatului excretor. Frecvent poate aprea insuficiena renal acut sau agravarea IRC. Digestive: Particularitatea tubului digestiv i a glandelor anexe n fenomenele complexe hemodinamice i metabolice din strile de oc este de o mare amploare i are implicaii de importan major asupra evoluiei i prognosticului acestor stri. Denumirile de tub digestiv de oc, ficat i pancreas de oc definesc participarea acestor organe la mecanismele multiple care definesc starea de oc. La nivelul stomacului tulburrile circulatorii alturi de alte influene vegetative i hormonale provoac o hipersecreie acid i determin n ultim instan apariia de leziuni specifice. Leziunile se agraveaz ntre 24 i 48 ore, devin penetrante, depesc musculara mucoasei ceea ce are ca rezultat apariia de ulcere penetrante. n unele cazuri se noteaz o descuamare n lambouri a mucoasei gastrice. Pancreasul este de asemenea interesat datorit mecanismelor posthipoxice de nsoire, iar n snge, existena unor produi de degradare proteic, polipeptide formate din lanuri scurte de a.a.. Leziunile pancreatice de nsoire, cu toate c apar constant n cursul strilor de oc, nu au frecvent caracterul unei pancreatite de tip necrotic sau hemoragic, evolund n cele mai multe cazuri cu forme de tip edematos i avnd un grad de mare reversibilitate. Hepatice: Mecanismul hipoxic, determinat de diminuarea sever a debitului portal, nsoit de o scdere a saturaiei cu O2 a acestui snge i a celui care vine din artera hepatic, este combinat cu tulburri rheologice - marginaie - fiicuire - agregare a celulelor sanguine i cu tulburri de coagulare n sensul apariiei C.I.D. Tulburrile funcionale care apar, afecteaz toate sectoarele fiziologiei hepatice, astfel nct se poate instala insuficiena hepatic cu diferite forme de gravitate. Ficatul ca organ n oc, lezat numai funcional sau ca organ de oc cu leziuni anatomice certe, contribuie i el la includerea unor cercuri vicioase de autontreinere i n urm ireversibilitate a strii de oc. n urma reechilibrrii volemice, o complicaie de nedorit dar care nu poate fi totui exclus este hepatita posttrasfuzional. Cardiace: Ischemia miocardic: apariia ischemiei miocardice n perioada per- i postoperator este o complicaie redutabil a B.C.I. datorit riscului imediat de evoluie spre necroz miocardic sau chiar moarte subit. Semnificaia grav a ischemiei miocardice preoperatorii este dovedit de studiul prospectiv al lui Slogofi i Keats, care stabilete clar relaia direct dintre 80

Rezumat frecvena episoadelor ischemice din timpul operaiei i incidena apariiei infarctului miocardic postoperator. Ischemia miocardic preoperatorie are 2 categorii de cauze: Cauzele care determin modificri hemodinamice ce dezechilibreaz ecuaia aport/consum de oxigen miocardic; O a dou categorie, apreciat la justa valoare abia n ultimii am, o constituie spasmul coronarian aprut independent de modificrile hemodinamice. Hipotensiunea arterial determin apariia ischemiei i agraveaz disfuncie miocardic n prezena unei stenoze coronariane severe. Mauney constat c 15% din bolnavii coronarieni, la care preoperator s-a nregistrat o scdere a presiunii arteriale de 30% sau mai mult, cu o durat de cel puin 10 minute, au fcut infarct miocardic n perioada postoperatorie. Hipotensiunea arterial determin o scdere mai mare a aportului de oxigen prin reducerea fluxului sanguin coronarian dect a consumului de oxigen prin reducerea postsarcinii. Infarctul miocardic acut (IMA). Progresele fcute de tehnicile anestezice n ultimele decenii au redus semnificativ rata apariiei IMA intraoperator. Incidena ischemiei miocardice intraoperator este nc destul de frecvent i se coreleaz cu frecvena apariiei IMA postoperator. IMA postoperator apare cu precdere n primele 6 zile. Potrivit afirmaiei lui Goldman 60% din IMA apar n primele 3 zile. Incidena maxim este semnalat n ziua a 3-a postoperator. Semnele clinice clasice ale IMA (durere, constricie toracic) sunt absente la cel puin jumtate din bolnavi. Manifestrile frecvente de debut sunt tulburrile de ritm, hipotensiunea, dispneea sau uneori moartea subit. Insuficiena cardiac. Apariia insuficienei cardiace congestive acute intraoperator a devenit o raritate n condiiile anesteziei moderne. Insuficiena cardiac congestiv acut poate s apar ns ca o complicaie postoperatorie. Bolnavii cu istoric de ICC au riscul de edem pulmonar acut postoperator de trei ori mai mare dect populaia de referin, iar bolnavii cu semne clinice de disfuncie ventricular stng preoperator, au riscul de 8 ori mai mare de edem pulmonar acut postoperator. Apariia IC acute postoperator se face cu o distribuie bimodal: o prim perioad de risc de edem pulmonar acut este n ziua operaiei, cnd terapia volemic este inerent mai agresiv; o a doua perioad o constituie ziua a 2-a (cnd apare resorbia intravascular a lichidelor sechestrate n spaii nefuncionale). Tulburri de ritm i conducere. Incidena aritmiilor n perioada per- i postoperatorie este n general crescut, depind 60%, dar la bolnavii cu suferine cardiovasculare preexistente, incidena aritmiilor poate s ating 84%. Aritmiile aprute postoperator au n majoritatea situaiilor semnificaie diagnostic pentru unele complicaii chirurgicale sau cardiace: hipovolemia (sngerare, pierderi lichidiene insuficient compensate), sepsis (peritonit,

Rezumat abcese, pneumopatie acut), durere, anxietate, tulburri hidroelectrolitice i ale echilibrului acido-bazic, ischemie miocardic, IMA, embolie pulmonar. Embolia pulmonar i emboliile sistemice. Incidena emboliei pulmonare postoperatorii (EPP) fatale, se apreciaz la 0,25 - 0,50%. Incidena real a emboliei pulmonare nefatale este anevoios de apreciat, datorit dificultilor de a stabili diagnosticul pozitiv. EPP nediagnosticat este asociat cu o letalitate de 30%, de trei ori mai mare dect letalitatea bolnavilor cu EPP diagnosticat i tratat. n afar de sursa recunoscut ca cea mai frecvent a embolusului - 90% din venele profunde ale membrelor inferioare i pelvine - alte surse pot fi: vena jugular intern, sinusul cavernos, atriul drept, venele profunde ale membrelor superioare. Mai rar EPP poate fi dat de grsime, aer lichid amniotic sau fragmente tumorale. La bolnavii cu cardiopatie operai, la factorii de risc tromboembolici dependeni de boala cardiac se asociaz factorii de risc dependeni de boala chirurgical (boli maligne, boal varicoas, tromboflebita n antecedente, operaii n sfera pelvin, operaii pe membrele inferioare, operaii de lung durat, imobilizare prelungit, perfuzie endovenoas prelungit). n perioada postoperatorie, apariia unor simptome cardiovasculare nejustificate de evoluie chirurgical (dispnee, durere toracic, tahicardie sau tahiaritmie, scderea tensiunii arteriale, semne de suprancrcare a inimii drepte aprute brusc - jugulare turgescente, hepatomegalie) sugereaz EPP. Durerea este inconstant. Absena semnelor de tromboz venoas periferic este frecvent i deci nu nltur diagnosticul de EPP. Emboliile sistemice viscerale sau periferice au n general o simptomatologie care permite diagnosticul (embolia cerebral, embolia membrelor). n chirurgia abdominal, semnele de infarct intestinal prin embolie mezenteric pot fi, n perioada postoperatorie, similare cu ale peritonitei generalizate sau localizate, oc1uziei intestinale, ileusului paralitic, pancreatitei acute, care postoperator au simptomatologie modificat. Hipercoagulabilitatea i trombozele Apar ca urmare a leziunilor endoteliului vascular care pot fi traumatice sau chimice. Plgile i mai ales cele septice sunt focare de tromboz. Descoperirea esutului conjunctiv subiacent permite contactul acestuia cu trombocitele, care declaneaz faza extrinsec a coagulrii i, prin serotonina pe care o elimin, determin i o constricie a vasului, fenomen favorizant al formrii trombusului obstructiv. Att timp ct cheagul intravascular nu dezvolt n jurul lui un focar inflamator, avem de a face cu o flebotromboza. Acesta apare mai ales prin aciunea hipercoagulrii i a ncetinirii circulatorii. Cnd cauza declanant este leziunea endotelial, fenomenul inflamator este aproape constant prezent; atunci avem de a face cu o tromboflebit. Cnd fenomenul trombot1ebitic se nsoete de spasm arterial, suferina teritoriului afectat este maxim, putnd s duc. pn la gangren. 82

81

Rezumat Tulburri la nivelul sistemului nervos Strile de com sunt stri de baz ale sistemului nervos central, caracterizate prin alterarea funciilor cognitive, senzoriale, motorii i vegetative, care pot s culmineze cu malfuncia i suprimarea acestora. Orice politraumatism cu component cranian poate fi nsoit de stri de com, ce determin apariia unui cerc vicios, n care tulburarea strii de contien, duce la insuficiena funciilor vitale, care la rndul lor agraveaz leziunea cerebral. CHIRURGICALE Sngerarea n plag septic poate s apar foarte frecvent n plgile septice. Meninerea n plgi a unui fenomen inf1amator activ de prezena germenilor face s predomine aici 2 categorii de fenomene: hipertermie activ generat de mediatori vasodilatatori i activarea distructiv intens a aparatului leucocitar-macrofagic. Ambele fenomene determin condiii care permit foarte frecvent erodarea unor vase de calibre variate, genernd hemoragii de amploare variat, de la forma difuz capilar la hemoragia fulgertoare prin fistul arterial dintr-un vas de mare calibru. Hemoragia intraperitoneal postoperatorie prin derapare de ligatur; HDS prin ulcer de stress; HDS din trans de anastomoz; Peritonit (prin evoluia n continuare a unei peritonite cu toat asanarea focarului iniial) sub form generalizat sau localizat (abcese intraabdominale); Dezuniri de anastomoz; Gangrena gazoas a peretelui abdominal (consecin a proiectilelor sau armelor albe care au antrenat n traiectul lor, prin esuturi, corpi strini cu germeni ai gangrenei gazoase); Infecia plgii operatorii; Dezunirea plgii operatorii sub form de: Evisceraie local (viscerele apar ntre buzele dezunite ale peritoneului sau aponevrozei); Evisceraie (viscerele ies din cavitatea peritoneal depind buzele plgii tegumentare, plasndu-se sub pansament). Pancreatit traumatic (de regul un traumatism pancreatic evolueaz n cele din urm ca o pancreatit acut). n principiu, ne putem gndi la o complicaie chirurgical n prezena unei stri care nu se amelioreaz rapid dup operaie. DISCUII TRAUMATISME VERTEBROMEDULARE Ordinea de rezolvare a leziunilor existente la un politraumatizat depinde de ordinea de urgen i gravitate a componentelor traumatice implicate. TVM nu 83

Rezumat este cel mai urgent element traumatic de rezolvat, naintea lui trecnd toate condiiile traumatice ce amenin direct viaa: ocul, hemoragia extern i intern, dezechilibrele cardio-vasculare, insuficiena respiratorie, abdomenul acut sau procesele expansive intracraniene posttraumatice. Poziia TVM n ordinea de rezolvare este situat imediat dup condiiile sus-menionate, urmat probabil de fracturile membrelor. n formularea diagnosticului trebuie s se precizeze urmtoarele elemente: 1. Dac exist afectare neurologic (TV sau TVM); 2. Zona topografic a coloanei, care a fost afectat (cervical, toracal sau lombar); 3. Gradul afectrii neurologice (leziune complet sau incomplet, alturi de cuantificarea mrimii deficitului prin scorul motor global sau gradul Frankel); 4. Nivelul neurologic al leziunii; 5. Tipul leziunii osteo-ligamentare (definit de una din clasificrile uzuale, clasificri ce nu au fcut obiectul acestui capitol); 6. Nivelul osos lezional. innd cont de cele spuse mai sus diagnosticul ar trebui s se formuleze astfel: TVM (1) cervical (2), leziune neurologic incomplet, grad Frankel C (3), nivel C5 (4). prin luxaie anterioar bilateral (5) C5 - C6 (6). Dincolo de aceste elemente, obligatoriu coninute n formularea diagnosticului exist i alte elemente care trebuie precizate i anume: a. care este inventarul lezional (care elemente anatomice ale coloanei sunt afectate: corp vertebral, ligament longitudinal anterior, complex ligamentar posterior etc.); b. dac leziunea osteo-ligamentar este instabil i despre ce tip de instabilitate e vorba; c. dac este paraclinic demonstrabil o compresiune medular la acel nivel; Tot n analiza diagnostic trebuie s figureze complicaiile legate de TVM. Astfel, trebuie cunoscut dac pacientul este n insuficien respiratorie, dac prezint ileus paralitic, dac mecanismul micional este afectat, dac are infecie urinar, escare etc. n sfrit, se evalueaz eventuale alte tare organice ale pacientului, analiz de care va depinde aprecierea riscului global chirurgical i anestezic. DISCUII TRAUMATISME CRANIOCEREBRALE Monitorizarea politraumatizatului inclusiv a leziunii neurochirurgicale este deosebit de important pentru sesizarea oricrei modificri evolutive ncepnd de la internare. Examenul pupilar vizeaz evaluarea mrimii pupilelor, a simetriei lor i a reflexului fotomotor (RFM). Privirea lipsit de direcie de intenie e specific comei de gradul I. Cea fix cu midriaz bilateral cu abolirea reflexului fotomotor 84

Rezumat celei de gradul II sau III. Dac ochii sunt lucioi i lacrimile curg prognosticul este fatal. Prezena unei midriaze unilaterale sau a unor pupile fixe i dilatate bilateral la un pacient cu GCS sub 8 semnaleaz prezena unui mare sindrom de HIC cu angajare cerebral. n aceste situaii se va utiliza osmoterapia cu manitol 120%, 1g/kg.corp sau 1 - 5 ml/kg.corp n perfuzii rapide. Optimizarea transportului pacientului cu traumatism cranio-cerebral sever este una din prioritile echipei medicale pentru c agitaia psihomotorie i durerea poate determina creterea PIC. Este recomandat medicaia analgetic, sedativ (morfin 4 mg/minut intravenos) i blocajul neuromuscular. Echipa medical are obligaia completrii unui protocol standardizat, ce va fi anexat la foaia de observaie ntocmit la internarea n spital. Documentaia va include ca informaii minimale: datele civile ale pacientului, data i ora producerii TCC, etiologia TCC i amnunte legate de acesta, examenul neurologic iniial (GCS, examen pupilar, deficite neurologice), examenul somatic general cu inventarierea sumar a leziunilor asociate, medicaia administrat i manoperele executate, consemnarea repetat a parametrilor funciilor vitale (TA, puls, oximetrie, frecvena respiraiilor, etc.), ora la care ambulana a ajuns la camera de gard a spitalului, numele medicului i a echipei implicate n caz. Intervenia chirurgical trebuie s se efectueze ntr-o perioad ct mai scurt de timp dup producerea traumatismului cranio-cerebral pentru ca rezultatele s fie ct mai bune, n funie de prioriti. Actul chirurgical ar trebui s normalizeze PIC. Dac ns PIC se menine mare vom administra manitol n doze mai mari pn la 1,5g/kg, sub atenta supraveghere a osmolaritaii serice i a euvolemiei. n caz de eec pasul urmtor pe care l vom realiza va fi creterea ratei de hiperventilaie pn la valori de 30mmHg a PaCO2. n aceste condiii vom lua msuri suplimentare de monitorizare FSC, SJVO2, PVC, Swan-Ganz, etc. i o nou investigare CT (5, 41, 275, 303 ). Cu ajutorul CT -ului evalum volumul leziunii intracerebrale n dou moduri: 1. direct cu un computer tomograf modern, 2. folosind metoda descris de Kothari et. Co care se bazeaz pe un algoritm matematic de calculare a volumului unui elipsoid (V): V = 4/3 pi (A/2) (B/2) (CJ2) unde: A este dimensiunea medio-lateral, B antero-posterioar, C nlimea. Sistemele de msurare ale presiunii intracraniene trebuie s ndeplineasc mai multe condiii: limitele de msurare presional s fie cuprinse intre 0 -100 mm Hg; 85

Rezumat precizia determinrii i eroarea maxim admis. Se consider c eroarea admis trebuie s fie mai mic de 1mmHg n intervalul de valori 0 - 20mmHg i n intervalul 20 - 100mmHg, eroarea maxim admis nu trebuie s depeasc 5%. Dup ali autori precizia determinrilor trebuie s fie de 0,1 mm Hg pentru intervalul 0 - 10 mm Hg si de 1,5 mm Hg pn la 100 mmHg. CATETERUL VENTRICULAR reprezint standardul de aur al determinrii i monitorizrii PIC (95, 132, 155, 204, 229, 242). El este legat fluidic de senzorul presional extracranian i permite att msurarea PIC ct i drenajul extern al LCR-ului. Senzorul presional poate fi calibrat i recalibrat uor. Aceast calibrare asigur precizia determinrii PIC. n mod obinuit cateterizarea ventriculului lateral se face de partea emisferului cerebral nedominant; exist studii care au evideniat creteri presionale sectoriale n relaie cu localizarea leziunii intracraniene i se recomand msurarea PIC n emisferul cerebral controlateral leziunii, mai ales pentru leziunile lobului temporal. Avantajele acestei metode sunt: determinarea cea mai precis a valorii presiunii intracraniene, posibilitatea drenajului extern al LCR-ului n scop terapeutic, ca msur imediat de scdere a PIC, i pentru determinri de laborator. De asemenea cateterul ventricular permite introducerea unor medicamente intraventricular la nevoie, posibilitatea recalibrrii uoare a traductorului, fr schimbarea cateterului ventricular, preul de cost al senzorilor este mai avantajos. Dezavantajele acestei metode se refer la: riscul infeciei, care este cuprins intre 3,6 % i 7 %. S-a constatat c riscul infecios poate varia n cazul monitorizrii PIC pe durata primelor zile, dar nu crete n continuare n cazul monitorizrilor care depesc 5 zile, cateterul intraventricular sau legtura fluidic pnla senzorul extern se poate obstrua (snge, bule de aer sau detritusuri cerebrale), ventriculii laterali pot fi colabai n cazurile de edem cerebral marcat i introducerea cateterului ventricular poate fi dificil, necesitatea repoziionrii punctului de presiune 0 n funcie de micrile capului bolnavului. Plasarea cateterului intraventricular pentru monitorizarea PIC este condiionat de urmtoarele: n leziunile focale fr o deplasare a liniei mediene, cateterul trebuie plasat de aceeai parte cu leziunea indiferent de dominana emisferic iar dac lipsesc, cateterul se inser n dreapta (emisfer nedominant) pentru a evita producerea de leziuni n emisferul dominant; La pacienii cu leziuni difuze traductorul de presiune se poate plasa la 86

Rezumat nivelul oricrui emisfer; La pacienii cu leziuni focale cu volum mare (> 25 cc) care determin deplasri ale structurilor liniei mediene, cateterul ventricular se va plasa de aceiai parte; La pacienii cu leziuni focale cu volum mic iniial (25 cc) posibilitatea producerii de creteri volumetrice n timp face neleapt monitorizarea presiunii intracraniene pe aceast parte. Plasarea cateterului ventricular se face prin tehnica ventriculostomiei. TEHNICA VENTRICULOSTOMIEI Reperele utilizate pentru plasarea cateterului ventricular sunt: linia median (n plan frontal), sutura coronar ipsilateral, linia pupilar median (cu privirea nainte) de partea respectiv, canthusul lateral ipsilateral, meatul auditiv extern ipsilateral, Locul craniectomiei este un punct situat la 2 cm anterior de sutura coronar i 3 - 4 cm lateral de linia median (pentru a evita producerea de leziuni la nivelul ariilor motorii). Cateterul ventricular se inser perpendicular pe suprafaa creierului viznd pe plan coronar canthusul medial ipsilateral, iar n plan sagital-tragusul ipsilateral. Direcia de inserie va fi spre medial i posterior. Dac ventriculul nu e puncionat din prima ncercare, se va extrage complet cateterul i se va direciona din nou repernd canthusul medial contralateral i tragusul controlateral.
Fig. 56. Repere folosite n clinic pentru plasarea craniectomiei prin care se inser cateterul ventricular: a - b: linie situat ntre canthusul lateral i meatul auditiv extern; c: linie situat la jumtatea a - b i perpendicular pe aceasta care aproximeaz locaia suturii coronare, d: nivelul craniectomiei - 2cm anterior de sutura coronar i 3 - 4 cm lateral de linia median (pe linia medio-pupilar ipsilateral).

Rezumat

Monitorizarea PIC permite evidenierea creterilor presiunii intracraniene cu modificarea aspectului undelor PIC ce corespund scderii complianei cerebrale:

Unda PIC normal Unde PIC patologice, Creterea PIC Fig. 57. nregistrarea PIC cu evidenierea creterii presionale i schimbarea formei undelor.

Se va nainta aproximativ 5 - 7 cm cu cateterul rigidizat de mandren pn se va obine LCR. Se va extrage apoi mandrenul i se va mai avansa nc 1 cm fr stilet. Dac nu se va obine LCR dup inserii lungi mai mari de 8 cm, vrful cateterului este probabil n cistema prepontina, ceea ce necesit o nou tentativ de cateterizare. 87

Monitorizarea PIC se face la pacientul operat imediat dup rezolvarea leziunii neurochirurgicale care a produs o hipertensiune cranian. Se va urmri normalizarea valorilor PIC i ameliorarea circulaiei cerebrale. Dac presiunea de perfuzie cerebral are valori sub 20 mm Hg se ncepe tratamentul de corectare a aportului sanguin intracranian, chiar dac PIC este nc crescut. La pacientul care nu are o leziune cu indicaie operatorie dar are indicaie de monitorizare PIC, se urmresc i se corecteaz creterile de PIC i scderile ppc. Valoarea sczut a PPC impune terapia specific de meninere n limite normale a circulaiei cerebrale. Profilul hemodinamic cerebral al acestor pacieni se caracterizeaz prin: a) inciden crescut a alterrii autoreglrii, b) decuplare frecvent ntre consumul cerebral de O2 si FSC (80), 88

Rezumat c) reactivitate la CO2 pstrat. Este nc un fapt controversat n literatur n ce msur un flux sanguin cerebral sczut reflect severitatea traumatismului cranio-cerebral sau n ce msur ischemia contribuie la formarea leziunilor cerebrale. De asemenea este nc neclar n ce msur hipoperfuzia cerebral posttraumatic este rezultatul hipertensiunii intracraniene sau se datoreaz modificrilor patologice de la nivelul vascularizaiei cerebrale. n acest sens, Hlatky et co (2004) au efectuat o analiz retrospectiv pe 77 pacieni cu traumatisme cranio-cerebrale severe la care s-a msurat FSC n primele 12 ore postimpact prin metoda tomografiei computerizate cu xenon. Msurtorile FSC global mediu la aceti pacieni au fost 36 +/- 16 mL/100 g/minut. PIC iniial a fost mai mare de 20 mmHg la 90% cazuri. Mortalitatea la 6 luni postimpact a fost de 90% la pacienii cu FSC mai mic de 18 i de 19% la cei cu FSC mai mare de 18. La pacienii cu FSC mai mic de 18 mL/100g/minut, hipertensiunea intracranian joac un rol major n scderea FSC. Tratamentul trebuie condus pentru controlarea PIC, ns o hipertensiune intracranian sever i precoce indic cel mai probabil leziuni cerebrale severe. Pentru nivele ale FSC cuprinse. ntre 18 - 40 ml/100g/minut, prezena hipoperfuziei regionale a fost cel mai important factor n reducerea FSC (Hlatky et co 2004). Examenul Echo-Doppler transcranian (DTC) Este o metod noninvaziv de evaluare a circulaiei intracraniene. Ea msoar viteza fluxului de snge la nivelul arterei cerebrale medii, anterioare, posterioare, artera oftalmic i a poriunii intracraniene a arterei carotide interne. Cnd fluxul sanguin n vas este constant, atunci viteza fluxului cerebral crete invers proporional cu diametrul vasului. Analiza undelor Doppler poate furniza n plus informaii despre statusul fluxului sangvin, cum ar fi acceleraia fluxului sau indexul de pulsatilitate, permind detectarea vasospasmului i ghidarea terapiei. Indexul de pulsatilitate este: (viteza sistolic-viteza diastolic)/viteza medie, fiind un index al rezistenei vasculare. Exist o corelaie invers proporional ntre severitatea leziunii cerebrale i viteza din artera cerebral medie. Viteze sczute n circulaia intracerebral dup injuria cerebral se datoreaz scderii fluxului sangvin cerebral i nivelului crescut al PIC. n trauma cranian sever, apar modificri caracteristice ale semnalului Doppler, pe msur ce PIC crete i PPC scade. Creterea moderat a PIC produce o modificare tipic, cu creterea indexului de pulsatilitate, a vitezei sistolice i scderea vitezei diastolice a fluxului de snge. Creterea sever a PIC determin scderea global a vitezelor sngelui. Indexul de pulsatilitate se coreleaz bine cu PPC, mai ales cnd presiunea arterial sistemic este stabil, oferind de asemenea, informaii asupra PIC. n ciuda acestor corelaii, nu exist dovezi suficiente care s determine nlocuirea metodelor mai invazive de monitorizare a PIC cu DTC. Totui, aceast tehnic poate fi folosit n documentarea scderii PPC i poate fi inclus n protocoalele de diagnostic ale morii cerebrale.

Rezumat

Fig. 58. Ecografie multimodal

Fig. 59. Doppler Transcranian Electroencefalograma (EEG) (245) Reprezint un marker sensibil al funciei cerebrale, corelndu-se cu rata metabolic cerebral pentru oxigen (RMCO2). Este o metod simpl, relativ ieftin i nu produce disconfort pacientului. Ofer informaii complementare altor tehnici imagistice privind leziuni structurale. EEG-ul este utilizat n secia de terapie intensiv pentru a monitoriza statusul epileticus refractar la tratament. n cazul traumei craniene, poate depista precoce focarele epileptogene nemanifeste clinic sau mascate de analgosedare sau curarizare. Poate aduce informaii suplimentare n cazul comelor toxice sau metabolice. De asemenea, are rol n diagnosticul de moarte cerebral. O indicaie important a monitorizrii EEG continue o reprezint inducerea comei barbiturice n terapia hipertensiunii intracraniene pentru a obine o relaie optim ntre efectele benefice i reaciile adverse ale acestei terapii. O MONITORIZARE DE VIITOR? Pentru c TCC reprezint cauz major de moarte i severe dizabiliti se ncearc descoperirea unei metode de monitorizare a acestora care s revoluioneze lumea medical. Oare monitorizarea proteinei S 100 B s fie aceasta? Pentru 90

89

Rezumat aceast monitorizare se utilizeaz tehnici de microdializ. Proteina S100 B este un predictor senzitiv de mortalitate i de cretere a PIC dar nu a fost niciodat msurat direct n interiorul creierului. Se msoar alturi de ali markeri convenionali: lactat, piruvat, glucoza i glicerol, transaminaza glutamic oxaloacetic, izoenzima creatinkinazei specific cerebral, mielina i AMP- c. S-a demonstrat in vivo nsntoirea a 2 pacieni cu TCC. Tehnica de microdializ intracerebral permite monitorizarea focal i analiza unui nou marker furniznd avantaje poteniale peste metodele de monitorizare globale convenionale (258, 259). Se implanteaz catetere de microdializ (CMA 70:S0LNA, SWEEDEN, 20 Kda cutoff) pentru a investiga fezabilitatea msurrii proteinei S100B n fluidul extracelular al creierului. S-a ntrebat dac schimbrile din or n or a profilului S100B au putut relata episoade de deteriorare secundar aa ca i creterea PIC.

Rezumat

Capitolu l
CAZURI CLINICE PARTICULARE

Din multitudinea cazurilor cu politraumatisme din lotul studiat i parial rezolvat la nivelul Spitalului Judeean Piatra-Neam, voi prezenta cteva cazuri sugestive. CAZUL nr. 1 TCC + traumatism abdominal ruptur organ paremchimatos C.P., sex B, 77 ani, loc. Bistria, F.O. nr. 3.001, perioada internrii 26.09.2004 27.09.2004. Etiologie: Accident rutier. Motivele internrii: com, echimoze, oc. Istoric: Adus de un cetean, care afirm c pacientul este victim a unui accident rutier. Diagnostic la internare: TCC ACUT, COM GRADUL III, ABDOMEN ACUT POSIBIL HEMORAGIC, HERNIE INGHINOSCROTAL DREAPT NCARCERAT. Examen clinic la internare: Pacient cu stare general grav, com gradul III, T.A. 80/50 mm Hg, puls 96 bt./min, multiple echimoze la nivelul extremitii craniene i regiunii faciale cu multiple plgi escoriate, abdomen moderat meteorizat, cu uoar hipomotilitate. Examen O.R.L. sngerare masiv din etajul cranio-cerebral; dup tamponament nazal, diminuare a hemoragiei. Multiple echimoze craniofaciale. Examen neurologic com profund, CGS 6. Examen oftalmologic O.D. keratit edematoas; hematom al pleoapelor cu plag sprncenar dreapt. O. S. papil normal, arteriole spastice, venule turgescente. Paraclinic Radiografia: - Cervical (F+P) normal - Craniu (F+P) Fractur baz craniu - Facial masiv facial normal - Bazin Femur normal - CT fractur de baz de craniu: contuzie cerebral grav. - Echografie abdominal revrsat lichidian n cavitatea peritoneal n cantitate moderat. 92

Fig. 60.Cateter de microdializ CMA 70 Ca o privire de ansamblu a celor prezentate rezult c trauma craniocerebral sever reprezint o cauz important de mortalitate i morbiditate n cadrul populaiei adulte tinere. Afirmnd c mortalitatea a fost X % punnd diagnosticul de TCC , chiar dac specificm c acesta este grav tot nu am precizat nimic, deoarece gravitatea are mai multe grade iar rezultatele depind de vrsta, timpul scurs de la accident pn la internare. Deci vom inventaria de la nceput consecinele neurologice ale TCC deoarece ele sunt singurele manifestri ce indic gravitatea; prognosticul i tratamentul. Trauma cranio-cerebral poate fi izolat sau component a unui politraumatism. Cnd nu este asociat cu ocul hemoragie, mortalitatea n politraum depinde numai de severitatea leziunii intracraniene. Se consider c trauma cranian este sever atunci cnd la internare evaluarea clinic arat un scor GCS < 8. Mortalitatea n cazul traumei craniene severe este de 30 50%. Pe de alt parte, sechelele postraumatice sunt uneori foarte severe, fcnd reabilitarea socio-economic foarte dificil, chiar imposibil.

91

Rezumat Dup stabilirea echilibrului hemodinamic n ATI, se decide intervenia chirurgical: Explorare caelioscopic, care evideniaz hemoperitoneu masiv i oblig la Laparatomie exploratorie, care constat leziune hepatic hemoragic la nivelul segmentului IV, care impune hepatorafie protejat de pelicul de tachocomb. Evoluie postoperatorie bun din punct de vedere chirurgical, cu oprirea hemoragiei i stabilitate hemodinamic, dar incert neurochirurgical astfel c, pacientul se trimite n Clinica de neurochirurgie Iai. Diagnosticul la externare POLITRAUMATISM PRIN ACCIDENT RUTIER. HEMOPERITONEU PRIN PLAG CONTUZ HEPATIC. TCC ACUT. CONTUZIE CEREBRAL GRAV. FRACTURA BAZ DE CRANIU. TRAUMATISM FORTE DE OLD. CAZUL nr. 2 Traumatism vertebromedular + hematom retroperitoneal masiv prin fractur de bazin B.G., sex B, 65 ani, loc. Crcoani, F.O. nr. 6.426, perioada internrii 13.06.2003 20.06.2003. Etiologie: Accident rutier. Motivele internrii: Impoten funcional a membrelor pelvine, contuzii lombo-abdominale, glob vezical. Istoric: Victim a unui accident rutier recent dup impact, prezentnd dureri la nivelul regiunii lombare cu imposibilitatea de a se sprijini pe membrele pelvine. Diagnostic la internare: TRAUMATISM VERTEBROMEDULAR, TRAUMATISM ABDOMINAL Examen clinic la internare: Pacient cu stare general mediocr, cu multiple echimoze la nivelul abdomenului i regiunii lombare, moderat meteorism abdominal cu durere la palparea profund, membrele pelvine imobile. Examen neurologic parez a membrelor pelvine, fr tulburri de sensibilitate. Paraclinic Radiografie: - Cranian fr leziuni vizibile. - Coloan vertebral cervical fr leziuni. - Coloan vertebral toraco-lombar i bazin: fractur ram ischiopubian stng, fractur T10. - Echografie abdominal revrsat lichidian n cantitate moderat n cavitatea peritoneal. Evoluie: Favorabil sub tratament cu regresie simptomatic neurologic. Din punct de vedere chirurgical, pe fondul hematomului retroperitoneal, se instaleaz o anemie marcat, iar examenul echografic n evoluie menioneaz existena lichidului peritoneal. Simptomatologia este nsoit de ileus dinamic. Explorarea caelioscopic - se constat prezena unei cantiti mari de lichid serohematic n peritoneu (cca. 2 litri). Explorarea abdominal nu evideniaz leziuni viscerale, dar prin transparena peritoneului se observ hematomul masiv 93

Rezumat retroperitoneal. Excluzndu-se o leziune visceral, intervenia se limiteaz la caelioscopie i drenaj peritoneal. Diagnosticul la externare: TRAUMATISM VERTEBROMEDULAR CU FRACTUR T10. COMOIE MEDULAR, FRACTUR DE BAZIN (RAM ISCHIOPUBIAN STNG) CU HEMATOM RETROPERITONEAL, ILEUS DINAMIC. CAZUL nr. 3 TCC + leziuni neurologice M.T., sex B, 23 ani, loc. Piatra-Neam, F.O. nr. 12.536, perioada internrii 17.12.2005 30.12.2005. Etiologie: Accident rutier. Motivele internrii: Com, paloare tegumentar, hipotensiune arterial. Istoric: Victima unui accident rutier produs n urm cu circa dou ore, este adus n serviciul de urgen n com. Diagnostic la internare: TCC ACUT DESCHIS, SINDROM COMATOS, TTP ACUT HEMITORACE DREPT I LOMB DREAPT. Examen clinic la internare: pacient cu stare general grav, coma gradul III, paloare tegumentar; plag anfractuoas parietal dreapt hemoragic; echimoze la nivelul hemitoracelui drept i lombei drepte; abdomen peritonitic; abdomen cu mpstare moderat n jumtatea inferioar. Examen neurologic (n evoluie) pacient agitat, necooperant, pupile egale, RFM prezente, fr deficit motor. Paraclinic Radiografie: - Craniu traiect de fractur parietal dreapt - Bazin fractur ram ischiopubian drept. - Torace fr modificri. - Abdominal pneumoperitoneu masiv stng cu mpingerea diafragmului pn la C6 C7. Urografie secreie i excreie simetric bilateral. CT Cranian Traiect de fractur linear parietal dreapt de cca. 3 cm fr alte modificri. Evoluie: se contureaz simptomatologia unui abdomen acut chirurgical, care impune explorare. Caelioscopie exploratorie: lichid serohematic n cantitate mare n hemoperitoneu. Explorarea viscerelor abdominale nu evideniaz modificri, cu excepia fundului vezicii urinare, care prezint o soluie de continuitate de cca. 2 cm n jumtatea dreapt a acesteia. Se impune laparatomia. Laparatomia: se constat ruptur intra i extraperitoneal de vezic urinar. Se efectueaz cistorafie; drenaj vezical; drenaj peritoneal. Diagnosticul la externare: TCC ACUT DESCHIS CU PLAG CONTUZ PARIETAL DREAPT, FRACTUR MINOR PARIETAL DREPT, SINDROM COMOIONAL, FRACTUR DE BAZIN, UROPERITONEU PRIN RUPTUR INTRA I EXTRAPERITONEAL DE VEZIC URINAR.

94

Rezumat

Rezumat n ultimii ani se constat o cretere a proporiei politraumatismelor asociate consumul de alcool i droguri, n Clinica neurochirurgie Iai atingnd un procent de 14,2%. Se constat o proporie mare a deceselor n prespital 89,2%, fa de 10,8% n spital, ceea ce probabil atenioneaz asupra modalitii de acordare a asistenei medicale la locul accidentului i n timpul transportului. Cauza cea mai frecvent a decesului n prespital o reprezinta leziunile cerebrale 95,4%, iar traumatismul abdominal asociat n proporie de 18,6%. Diagnosticul corect i complet n politraumatismele cu component neurochirurgical este dificil. Att examenul clinic, ct i investigaiile paraclinice nregistreaz eecuri oferind rezultate fals pozitive sau fals negative. Rapiditatea diagnosticului i tratamentului sunt eseniale pentru a salva pacientul. Metoda de explorare caelioscopic propus este salutar, completnd neajunsurile explorrilor paraclinice descrise mai jos. Echografia abdominal efectuat n urgen, are o sensibilitate de doar 73% i o specificitate de doar 93%, rmnnd un segment destul de mare incert. CT are o sensibilitate i o specificitate ridicat, dar este incapabil de a depista leziunile intestinale, diafragmatice i pancreatice posttraumatice imediate, existnd un procent de eroare i n leziunile viscerelor paremchimatoase. Toate aceste pot fi corectate i completate prin caelioscopia diagnostic. Caelioscopia diagnostic, pe care o susin i o practic, este oricum o metod mult mai puin agresiv dect laparotomia diagnostic, ultima fiind certificat ca metod exploratorie n situaiile incerte. Explorarea abdominal caelioscopic utilizat pn acum mai mult n traumatismele abdominale, se poate extinde cu succes i n politraumatismele cu component neurochirurgical. n cazul hemoragiei interne din cadrul politraumatismelor, caelioscopia permite, oferind mai mult siguran, adoptarea unui tratament conservator. Drenajul peritoneal dup explorare permite monitorizarea abdomenului. Atitudinea nonoperatorie ctig teren dup ultimele date din literatura de specialitate. Leziunile tubului digestiv nedecelabile echografic i prin CT, depistate n schimb caelioscopic, permit luarea unor msuri corespunztoare, urmnd ca n urmtorul timp s fie rezolvate leziunile neurologice (cu excepia hematomului extradural care este urgen major). Datorit creterii numrului de politraumatizai n perioada lunilor de var, mai exact n perioada iunie august, sugerez ntrirea i completarea echipelor de gard n acest interval. Pentru scderea morbiditi i mortalitii n politraumatisme, se impune crearea unor centre medicale (centre de politraum), care s aib linii de gard pe toate specialitile, cu dotare corespunztoare, prezena neurochirurgului fiind obligatorie. 96

CONCLUZII

Predominena traumatismului cu component neurochirurgical o reprezint brbaii cu un procent de 73,8%, fa de femei 26,2%, concluzie rezultat din studierea celor trei loturi cuprinznd segmente diferite: prespital, segmentul rezolvat ntr-un spital judeean de urgen i al treilea rezolvat ntr-o clinic cu profil neurochirurgical, cu implicarea i altor secii n rezolvarea leziunilor asociate. Majoritatea pacienilor provin din mediul rural 58,6%, fa de 41,4% din mediul urban, dominant constant n toate cele trei loturi studiate. Vrsta medie a vrstei politraumatizailor este de 39,6 ani, cu limite ntre 1 an i 9 ani. Se remarc n studiu c poderea cea mai mare a pacienilor este cuprins ntre 20 60 ani. Cauza cea mai frecvent a politraumatismelor o reprezint accidentele rutiere, urmate de cele prin cdere i agresiune. Accidentele de munc reprezint un procent relativ mic, posibil prin securizarea locurilor de munc (cca. 16%). Incidena anual a politraumatismelor prezint o cretere semnificativ n ultimii ani n toate etiologiile, att n mediul rural, ct i n mediul urban. Evaluarea numrului de leziuni asociate, duce la concluzia c un procent mare de politraumatizai (44,7%), au leziuni asociate, 38% au 2 leziuni, 13,6% au cte 4 leziuni, iar 3,4% au 5 i chiar 6 leziuni asociate. Brbaii cu un procent de 47%, predomin n asocierea a 3 leziuni, fa de femei, care cu 2 leziuni, dein doar 46,5% din politraumatisme. Asocierea TCC cu traumatismul craniofacial, este de proporie de 16,7%, prospectiv pacienii cu TCC, au un risc de 2,62 de ori mai mare de a prezenta i traumatism craniofacial. Asocierea TCC cu T.V.M. se regsete n proporie de 22%. Riscul de asociere este de 3,19 ori mai mare n prezena TCC. TCC asociat traumatismului toracic se regsete n 37,3% din cazuri, iar cel al membrelor n 43,41%. Asocierea TCC cu traumatismul abdominal se ntlnete n 19,95% din cazuri, mai mare fa de datele din literatur (10 12%). Sub aspect sezonier, n intervalul iunie august, se ajunge la valoarea maxim a incidenei de 13,6%. 95

Rezumat Sugerez ca pentru disponibilitatea echipelor medicale s se delimiteze net patologia traumatic de patologia chirurgical obinuit. Noile metode de monitorizare ca, msurarea PIC, a PPC, permit o reducere substanial a mortalitii posttraumatice i postoperatorii precum i a sechelelor postlezionale. Tehnica de microdializ intracerebral, permite monitorizarea focal i analiza unui nou marker, furniznd avantaje poteniale peste metodele de monitorizare globale convenionale. Trauma craniocerebral sever reprezint o cauz importan de mortalitate i mobiditate n cadrul populaiei adulte tinere. Se ncearc descoperirea unei metode ct mai exacte de monitorizare a acestuia. S fie oare aceasta proteina S 100-B?!

Rezumat

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Abrams KJ: Airway Management and mechanical ventilation, New York, 1995, 3:479 - 487; Accola KD, Feliciano DV, et al: Management of injuries to the superior mesenteric artery. J Trauma 26:313, 1986. Adelson PD: Pediatric trauma made simple, Zentralbl Neurochir. 2000;61(1):50-6. Albanese CT, Meza MP, et al: Is computed tomography a useful adjunct to the clinical examination for the diagnosis of pediatric gastrointestinal perforation from blunt abdominal trauma in children? J Trauma 41:417, 1996. Aldea H, Ciurea AV, Ianovici N.: Tehnici curente de neurochirurgie., Cap.: Leziunile ariei pineale. Ciurea AV, Teodora Coman. Ed. Statur, Iai, 2003. Allen KB, Andrews G: Pediatric wandering splin - case for splenopexy: Review of 35 reported cases in the literature. J Pediatr Surg 24:432, 1989. Arseni C., Constantinovici AL, Panoza G.: traumatismele vertebromedulare i a nervilor, Ed. Med. Buc. 1973, pg. 17 - 121. Arseni C., Ciurea AV.: Physical mechanics of craniocerebral injuries, n: Roumanian Neurosurgery, vol. VI (volum independent), sub redacia Arseni C, Editura Academiei RSR, Bucureti, 1988. Arseni C, Ciurea AV.: Dilacerrile cerebrale directe prin plgi cranio-cerebrale. Definiie. Delimitarea subiectului, Neurologia, Psihiatria, Neurochirurgia (Buc.), 1990, 25, 2, 143-144. Asensio JA, Feliciano DV, et al: Management of duodenal injuries. Curr probl Surg 30:1021, 1993. Atteberry LR, Dennis JW; et al: Physical examination alone is safe and accurate for evaluation of vascular injuries in penetrating Zone II neck trauma. J Am Coll Surg 179:657, 1994. Baker CC, Oppenheimer L, et al: Epidemiology of trauma deaths. Am J Surg 140:144, 1980. Brbulescu M.: Traumatismele abdominale; Patologia chirurgical vol. 1, sub redacia N. Angelescu, Ed. Med. Buc. 2003, pg. 2093-2154, pg. 2.093 2.154. Barlow B, Gandhi R: Renal artery thrombosis following blunt trauma. J Trauma 20:614, 1980. Baron RN: Neuroendocrine mobilization of body fuels after injury. Br Med Bull 41 :218, 1985. Baskett PJT: Management of Hypovolemic shock ABC of major trauma, 1993; Beal SL: Fatal hepatic hemorrhage: An unresolved problem in the management of complex liver injuries. J Trauma 30:163, 1990. Beebe HG, Keats NM: Surgical patients and drug abuse syndrome. Am Surg 39:88, 1973. Bensard DB, Beaver BL, et al: Small bowell injury in children after blunt abdominal trauma: Is diagnosic delay important? J Trauma 41:476, 1996. Berendt BM, von Biewerburgh P: Survival not improved by most use in ITEC trauma registry. In the ITEC Newsletter. Valhalla, NY Institute for trauma and emergency care (New York Medical College), 1991, 16:6; Berlauk JF, Abrams JH, et al: Preoperative optimization of cardiovascular hemodynamics improves outcome in peripheral vascular surgery. Ann Surg 214:289, 1991. Bickell EH, Pepe PE, Bailley ML, Wyatt CH, Mattox KL: Randomized trial of pneumatic antishock garments in the prehospital management of penetrating abdominal injuries, Ann Emerg Med, 1987, 16:653 658;

97

98

Rezumat
23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. Bickell WH, Shaftan GW, Mattox KL: Intravenous fluid administation and uncontrolle hemorrhage [editorial]. J. Trauma 1989, 29:409; Bickell WH, Wall MJ Jr., Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, Mattox KL: Immediate versus delayed fluid, ressucitation for hypotensive patients with penetratic torso injuries, N. Engl. J Med., 1994, 331:1105 - 1109; Biffl WL , Moore EE, et al: Selective management of penetrating neck trauma based on cervicallevel of injury. Am J Surg, Excerpta Medica, 1997. Bismuth H, Denneson AR: Segmental liver resection. Adv Surg 26:189, 1993. Bismuth H, Houssin D, Castaing D: Major and minor segmentectomies "reglees" in liver surgery. World J Surg 6:10, 1982. Blade PG, Thomson SR, et al: Surgical options in traumatic injury to the extrahepatic biliary tract. Br J Surg 76:256, 1989. Blalock A: Principles of Surgical Care, Shock and Other Problems. St Louis, CV Mosby, 1940. Bond SJ, Gotschall CS, Eichelberger MR: Predictors of abdominal injury in children with pelvic fracture. J Trauma 31:1169, 1991. Bouamra O., Wrotchford A., Hollis S., Vail A., et al: A new approach to outcome prediction in trauma: A comparison with the TRISS model, Int J Med Inform. 2006 Dec 19. Bouamra O., Wrotchford A., Hollis S., Vail A., et al: Outcome prediction in trauma, J Trauma. 2000 Aug;49(2):212-20; discussion 220-3, Comment in: J Trauma. 2001 Feb;50(2):385-6. Bouamra O., Wrotchford A., Hollis S., Vail A., et al: Outcome prediction in trauma, Mil Med. 2006 Nov;171(11):1128-36. Boulanger BR, Milzman DP, et al: A comparison of right and left blunt traumatic diaphragmatic rupture. J Trauma 35:255, 1993. Boumra O., Wrotchford A., Hollis S., Vail A., et al: Outcome prediction in trauma, J Am Coll Surg. 2004 Aug;199(2):216-22. Bouwman DL, Weaver DW, Walt AJ: Serum amylase and its isoenzymes: A clarification for their implications in trauma. J Trauma 24:573, 1984. Boxer MA, Braun J, i colab.: Thromboembolic risk of postsplenectomy thrombocytosis. Arch Surg 113:808, 1978. Broos PL, Janzing HM, Vandermeeren LA, Klockkaerts KS: Life saving surgery in polytrauma patients, J Neurotrauma. 2006 Oct;23(10)1261-9. Brown JM, Moore EE: Blunt abdominal trauma in Norton LW, Steele G, Eiseman B: Surgical decision making, 3rd edition, 1993; Brown MF, Graham JM, et al: Renovascular trauma. Am J Surg 140:802, 1980. Bullock R, Teasdale G; Head injuries, ABC of Major Trauma, 1993; Bulut M., Koksal O., Korkmaz A., Turan M., Ozguc H.: Childhood falls: characteristics, outcome, and comparison of the Injury Severity Score and New Injury Severity Score, Surg Clin North Am. 2007 Feb;87 (1):119-56, vii. Burch JM, Feliciano DV, Martox KL: Colostomy and drainage of civilian rectal injuries: Is that all? Ann Surg 209:600, 1989. Burch JM, Martin RR, et al: Evolution of the treatment of injured colon in the 1980s. Arch Surg 126:979, 1991. Burch JM, Moore EE, et al: The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 76:833, 1996. Burgess AR, Eastridge BJ, et al: Pelvic ring disruptions: Effective clasification system and treatment protocols. J Trauma 30:848, 1990. Burham RM, Buckley J, et al: Management of blunt hepatic injuries. Am J Surg 164:477, 1992. Bynoe RP, Bell RM, et al: Complications of nonoperative management of blunt hepatic injuries. J Trauma 32:308, 1992. Cadiere GB, Verroken R, i colab.: Operative strategy in laparoscopic splenectomy. J Am Coll Surg 179:668, 1994. Caloghera C.: Chirurgie de urgen. Editura Antib, Timioara, 1993; Cantais E., Paut O., Giorgi R., Viard L. Camboulives J.: Evaluating the prognosis of multiple, severely traumatized children in the intensive care unit Crit Care Med. 1999 May;27(5):985-8. Capone A, Safar P, Stezoski W, Tisheraman S, Peitzman AB: Improved outcome with fluid 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81.

Rezumat
restriction in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock: I am con Surgery 1995, 180:49-56; Carlos TM, Harlan JM: Leukocyte-endothelial adhesion molecules. Blood 84:2068, 1994. Carmona RH, Peck DZ, Lim RC: The role of packing and planned reoperation in severe heaptic trauma. J Trauma 24:779, 1984. Castello FV, Cassano A., Gregory P., Hammond J.: The Pediatric Risk of Mortality (PRISM) Score and Injury Severity Score (ISS) for predicting resource utilization and outcome of intensive care in pediatric trauma J Trauma. 1998 Jan;44(1):41-9. Chaberlain JM, Patel KM, Pollack MM: The Pediatric Risk of Hospital Admission score: a second-generation severity-of-illness score for pediatric emergency patients, Emerg Med J. 2006 Jun;23(6):475-8. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, et al: Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation, J Trauma. 2002 Oct;53(4):630-4. Chappuis CW, Frey DJ, et al: Management of penetrating colon injuries: A prospective randomized trial. Ann Surg 213:492, 1991. Chesnut RM: Care of central nervous system injuries, Neurocrit Care. 2006;5(2):108-14. Chiu WC, Cushing BM, et al: Abdominal injuries without hemoperitoneum: A potential limitation of focused abdominal sonography for trauma (FAST). J Trauma 42:617, 1997. Cho DY, Wang YC: Comparison of the APACHE III, APACHE II and Glasgow Coma Scale in acute head injury for prediction of mortality and functional outcome, J Trauma. 2006 Sep;61 (3):701-10. Ciurea AV, n colab. cu Constantinovici Al.: Ghid practic de neurochirurgie, Ed. Medical (Bucureti), 1998. Ciurea AV, Davidescu B.: Traumatologie cranio-cerebral, Ed. Universitar Carol Davila Bucureti, 2006. Ciurea AV, Iacob G.: Tehnici operatorii neurochirurgicale, Ed. Universitar Bucureti, 2006. Ciurea AV.: Traumatismele craniocerebrale, n: Traumatologie Pediatric, vol. 1, sub redacia M. Olteanu, Ed. APP, Bucureti, 1998. Ciurea AV.: Scale diagnostice i prognostice n traumatologia craniocerebral i general - GCS i MISS., Medicina modern, vol. II, 2:81-83, 1995. Ciurea AV: Traumatismele vertebromedulare; Patologia chirurgical vol. 2, sub redacia Popescu I., Ed. Acad. Romn Buc. 2007, pg. 37 57; pg. 121 138; pg. 140 169. Ciurea J, Munteanu V, Rin A, Ciurea AV.: Posttrauma evolutive brain injuries, Romanian Neurosurgery, vol. X, nr. 1:32-35, 2003. Civetta JM: Invasive catheterization, in Shoemaker WC, Thompson WL (eds): Critical Care: State of the Art. Anaheim, CA, Society of Critic al Care Medicine, 1980, p. 1. Cogbill TH, Bintz M, et al: Acute gastric dilatation after trauma. J Trauma 27:1113, 1987. Cogbill TH, Moore EE, et al: Nonoperative management of blunt splenic trauma: A multicenter experience. J Trauma 29:1312, 1989. Cohen JE, Montero A, Israel ZH: Prognosis and clinical relevance of anisocoria-craniotomy latency for epidural hematoma in comatose patients. J Trauma 41:120, 1996. Collins JA: Problems associated with the massive transfusion of stored blood. Surgery 75:274, 1974. Consensus Conference: Perioperative red blood cell transfusion. JAMA 260:2700, 1988. Constantinovici A, Ciurea AV: Traumatologia cranio-cerebral. n: Medicina legal, vol. 1, Edit. Medical, 1995. Cook A, Levine BA, et al: Traditional treatment of colon injuries. Arch Surg 119:591, 1984. Cope A., Stebbings W: Abdominal trauma. ABC of Major Trauma, 1993; Counts RB, Haisch C, et al: Hemostasis in massively transfused trauma patients. Ann Surg 190:91, 1979. Cras RA, Salbi F, Trunkey DD: Colostomy closure after colon injury: A low-morbidity procedure. J Trauma 27:1237, 1987. Cruz J, Gennarelli TA, Alves WM: Continuous monitoring of cerebral hemodynamic reserve in acute brain injury: Relationship to changes in brain swelling. J Trauma 32:629, 1992. Cruz J, Raps EC, et al: Cerebral oxygenation monitoring. Crit Care Med 21:1242, 1993.

99

100

Rezumat
82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. Cryer HM, Miller FB, et al: Pelvic fracture classification: Correlation with hemorrhage. J Trauma 28:973, 1988. Csendes A, Diaz JC, et al: Late results of immediate primary end to end repair in accidental section of the common bile duct. Surg Gynecol Obstet 168:125, 1989. Cue JI, Cryer HG, et al: Packing and planned reexploration for hepatic retroperitoneal hemorrhage: Critical refinements of a useful technique. J Trauma 30: 1007, 1990. Cunningham JN Jr, Shires GT, Wagner Y: Cellular transport defects in hemorrhagic shock. Surgery 70:215, 1971. Cuthbertson DP: Post-shock metabolic response. Lancet 1:433, 1942. Davis DP, Serrano JA, Vilke GM, Sise MJ, et al: The predictive value of field versus arrival Glasgow Coma Scale score and TRISS calculations in moderate-to-severe traumatic brain injury, Ann Emerg Med. 2006 Nov 15. Davis JJ, Cohn I, Nance FC: Diagnosis and management of blunt abdominal trauma. Ann Surg 183:672, 1976. Davis JW, Hoyt DB, et al: Complications in evaluating abdominal trauma: Diagnostic peritoneal lavage versus computerized axial tomography. J Trauma 30:1506, 1990. Davis JW, Phreaner DL, et al: The etiology of missed cervical spine injuries. J Trauma 34:342, 1993. Demetriades D, Theodorou D, et al: Evaluation of penetrating injuries of the neck: A prospective study of 223 patients. World J Surg 21:41, 1997. Demetriades D., Kuncir E., Murray J., Velmahos GC, et al: Mortality prediction of the Abbreviated Injury Score and Glasgow Coma Scale: analysis of 7,764 head injuries, Rev Neurol Dis. 2006 Fall;3(3):109-17. Dharap SB, Khandkar AA, Pandey A., Sharma AK: Repeat CT scan in closed head injury, Acta Neurochir (Wien). 2004 Oct;146(10):1075-82; discussion 1082-3. DiRusso SM, Sullivan T., Holly C., Cuff SN, Savino J.: An artificial neural network as a model for prediction of survival in trauma patients: validation for a regional trauma area, J Trauma., 2005 Mar;58(3):596-604. Doyle DJ, Mark PWS: Analysis of intracranial pressure. J Clin Monit 8:81, 1992. Dragomirescu C.: Diagnostic i atitudine de urgen n patologia chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 1992, pg. 15 67; Dragomirescu C., Iorgulescu R.: Chirurgie general, Ed. Tehnic Bucureti 2003, Colecia medicin, pg. 39 74 ; pg. 114 180; pg. 293 296. Driscoll P. Skinner D: Initial assessment and management, ABC of Major Trauma, 1, 1993; Duca S.: Chirurgia laparoscopic, Ed. Dacia Cluj-Napoca, 1977, pg. 61 108. Durham RM, Luchtefeld WB, et al: Evaluation of the thoracic and lumbar spine after blunt trauma. Am J Surg 170:681, 1995. Durham SR, Clancy RR, Leuthardt E., Sun P., et al: CHOP Infant Coma Scale (Infant Face Scale): a novel coma scale for children less than two years of age, Acta Neurochir (Wien). 1991;110 (1-2):65-76. Emmermann A, Zornig C, i colab.: Laparoscopic splenectomy: Techniques and results in a series of 27 cases. Surg Endosc 9:924, 1995. Emmick RH, Petersen SR: Evaluation of pancreatic injury after blunt abdominal trauma. Ann Emerg Med 27:658, 1996. Fabian TC, Croce MA, et al: A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma. Ann Surg 217:557, 1993. Fabian TC, Croce MA, et al: Factors affecting morbidity after hepatic trauma. Ann Surg 213:540, 1991. Fabian TC, Kudsk KA, et al: Superiority of closed-suction drainage for pancreatic trauma: A randomized, prospective study. Ann Surg 211:724, 1990. Fabian TC, Mangiante EC, et al: A prospective study of 91 patients undergoing both computed tomography and peritoneal lavage following blunt abdominal trauma. J Trauma 26:602, 1986. Federico JA, Homer WR, et al: Blunt hepatic trauma: Nonoperative management in adults. Arch Surg 125:905, 1990. Federle MP, Crass RA, et al: Computed tomography in blunt abdominal trauma. Arch Surg

Rezumat
117:645, 1982. 110. Feliciano DV, Manox KI, et al: Packing for control of hepatic hemorrhage. J Trauma 26:738, 1986. 111. Feliciano DV, Martin TD, et al: Management of combined pancreaticoduodenal injuries. Ann Surg 205:673, 1987. 112. Feliciano DV, Mattox KL, et al: Management of 1000 consecutive cases of hepatic trauma. (1979-1984). Ann Surg 204:438, 1986. 113. Feliciano DV, Pachter HL, eds.: Hepatic trauma revisited. Curr Probl Surg 1989:26. 114. Feliciano DV: Management of traumatic retroperitoneal hematoma. Ann Surg 211:109, 1990. 115. Feliciano PD, Mullins RJ, et al: A decision analysis of traumatic splenic injuries. J Trauma 33:340, 1992. 116. FelicianoDV, Bitando CG, et al: Management of traumatic injuries to the extrahepatic biliary ducts.Am J Surg 150:705, 1985. 117. Feliclano DV: Penetrating abdominal trauma in Nonon LW, Steele G, Eiseman B: Surgical decision making, 3rd edition, 1993. 118. Fernando H.C., Alle K.M., Chen J., Davis I., K1ein S.R.:Triege by laparoscopy in patients with penetrating abdominal trauma, British Joumal of Surgery, 1994, 81, 384 - 385; 119. Filipescu Z, Briciu RM, Mustaea N: Terapia intensiv n urgenele medico-chirurgicale. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1979, pg. 32 87; 120. Fischer JE (ed): Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient, a 2-a ed., Boston, Little, Brown and Co, 1996, pg. 45 81. 121. Fischer RP, Miller-Crotchett P, Reed RL: Gastrointestinal disruption: The hazard of nonoperative management in adults with blunt abdominal injury. J Trauma 28:1455, 1988. 122. Frankema SP, Steyerberg EW, Edwards MJ, van Vugt AB: Comparison of current injury scales for survival chance estimation: an evaluation comparing the predictive performance of the ISS, NISS, and AP scores in a Dutch local trauma registration, J Trauma. 1. 123. Frenisy MC, Benony H., Chahraoui K., Minot D., et al: Brain injured patients versus multiple trauma patients: some neurobehavioral and psychopathological aspects, Am Surg. 2006 Mar;72(3):282-7. 124. Frenisy MC, Benony H., Chahraoui K., Minot D., et al: Brain injured Patients versus multiple trauma patients: some neurobehavioral and psychopathological aspects, J Trauma. 2006 May;60(5):997-1001. 125. Frenisy MC., Benony H., Chahraoui K., Minot D., et al: Brain injured patients versus multiple trauma patients: some neurobehavioral and psychopathological aspects Ulus Travma Acil Cerahi Derg. 2006 Jul.;12(3):195-200. 126. Fry WR, Fry RE, Fry WJ: Operative exposure of the abdominal arteries for trauma. Arch Surg 126:289, 1991. 127. Gabbott An, Nolan PJ: The system approach to trauma care, Current opinion in critical care 1995, 1514 519; 128. Gennarelli TA, Champion HR, et al: Comparision of mortality, morbidity, and severity of 59,713 head-injured patients with 114,447 patients with extracranial injuries. J Trauma 37:962, 1994. 129. George SM, Pabian TC, et al: Primary repair of colon wounds: A prospective trial in nonselected patients. Ann Surg 209:728, 1989. 130. Gerndt SJ, Rodriguez JL, et al: Consequences of high-dose steroid therapy for acute spinal cord injury. J Trauma 42:279, 1997. 131. Gervin AS, Fischer RP: Resuscitation of trauma patients with type-specific uncrossmatched blood. J Trauma 24:327, 1984. 132. Ghajar J: Intracranial pressure monitoring techniques. New Horizons 3:395, 1995. 133. Ghanayem AJ, Wilber JH, et al: The effect of laparatomy and external fixator stabilization on pelvic volume in an unstable pelvic injury. J Trauma 38:396, 1995. 134. Gill M., Steele R., Windemuth R., Green Sm.: A comparison of five simplified scales to the outof-hospital Glasgow Coma Scale for the prediction of traumatic brain injury outcomes, J Trauma. 2006 May;60(5):985-90. 135. Gill M., Steele R., Windemuth R., Green SM: A comparison of five simplified scales to the outof-hospital Glasgow Coma Scale for the prediction of traumatic brain injury outcomes, Ann

101

102

Rezumat
Emerg Med. 2005 Jan;45(1):37-42. 136. Gill M., Windemuth R., Steele R., Green SM: A comparision of the Glasgow Coma Scale score to simplified alternative scores for the prediction of traumatic brain injury outcomes, Injury. 2006 Dec;37(12):1092-7. 137. Gilliland MG, Ward RE, et al: Peritoneal lavage and angiography in the management of patients with pelvic fractures. Am J Surg 144:744, 1982. 138. Goldstein AS, Sclafani SJ, et al: The diagnostic superiority of computerized tomography. J Trauma 25:938, 1985. 139. Goligher JC, Irvin TT, et al: A controlled clinical trial of three methods of closure of laparotomy wounds. BTJ Surg 62:823, 1975. 140. Golueke P, Sclafani S, et al: Vertebral artery injury: Diagnosis and management. J Trauma 27:856, 1987. 141. Gomez GA, Alvarez R, et al: Diagnostic peritoneal lavage in the management of blunt abdominal trauma: A reassessment. J Trauma 27:1, 1987. 142. Gorgan R.M.: Tratamentul chirurgical n hematoamele extradurale de fos cerebral posterioar, Simpozionul naional de neurochirurgie, Cluj-Napoca, 05-08.09.1989. 143. Gorgan R.M.: High and medium thoracic traumatic lesions (T1-T10), Romanian Neurosurgery, nr. 2, 1993. 144. Gorgan R.M.: Capitolul Traumatismele cranio-cerebrale i vertebro-medulare Neurochirurgie note de curs, editura universitar Carol Davila, Bucureti 2003. 145. Gravenstein JS, Paulus DA, Hayes TJ: Capnography in Clinical Practice. Boston, Butterworths, 1989. 146. Grmec S., Gasparovic V.: Comparison of APACHE II, MEES and Glasgow Coma Scale in patients with nontraumatic coma for prediction of mortality. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. Mainz Emergency Evaluation System, J Trauma. 2004 May;56(5):108. 147. Grmec S., Gasparovic V.: Comparison of APACHE II, MESS and Glasgow Coma Scale in patients with nontraumatic coma for prediction of mortality. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. Mainz Emergency Evaluation System, Crit Care Med. 1996 Oct;241. 148. Gruen GS, Leit ME, et al: The acute management of hemodynamically unstable multiple trauma patients with pelvic ring fractures. J Trauma 36:706, 1994. 149. Guth AA, Pachter HL, Kim U: Pitfalls in the diagnosis of blunt diaphragmatic injury. Am J Surg 170:5, 1995. 150. Guzzetta PC, Ruley EJ, i colab.: Elective subtotal splenectomy: Indications and results in 33 patients. Ann Surg 211:34, 1990. 151. Guzzo JL, Bochicchio GV, Napolitano LM, Malone DL, et al: Prediction of outcomes in trauma: anatomic or physiologic parameters?, Intensive Care Med. 1997 Jan;23(1):77-84. 152. Haas PA, Fox TA: Civilian injuries of the rectum and anus, Dis Colon Rectum 22:17, 1979. 153. Haley RW, Culver DH, et al: Identifying patients at high risk of surgical wound infection: A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. Am J Epidemiol 121:206, 1985. 154. Haller JA, Papa P, et al: Nonoperative management of solid organ injuries in children: Is it safe? Ann Surg 219:625, 1994. 155. Hardavella G, Ianovici N.: Current trends in minimally invasive neurosurgery: neuroendoscopy, Rev Med Chir Soc Med Nat Iai, 2005, 109(3):528-31. 156. Hardavella G, Stefanache F, Ianovici N.: Mechanical ventilation in vascular coma patients, Rev Med Chir Soc Med Nat Iai, 2005;109(4):760-3. 157. Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE, Gravitz CS, Green SM: Validation of the Simplified Motor Score for the Prediction of Brain Injury Outcomes After Trauma, JAMA. 2005 Sep 28;294(12):1511-8, Comment in: ACP J Club. 2006 Mar-Apr;144(2):53, JAMA. 2005 Sep 28;2. 158. Hawkins ML, Lewis FD, Medeiros RS: Serious traumatic brain injury: An evaluation of functional outcomes. J Trauma 41:257, 1996. 159. Healey C., Osler TM, Rogers FB, Healey MA, et al: Improving the Glasgow Coma Scale score: motor score alone is a better predictor, J Neurotrauma. 2000 Sep; 17(9):729-37. 160. Healey MA; Simons RK, et al: A prospective evaluation of abdominal ultrasound in blunt trauma: Is it useful? J Trauma 40:875, 1996.

Rezumat
161. Heinzelmann M., Imhof HG., Trentz O.: Shock trauma room management of the multipletraumatized patient with skull-brain injuries. A systematic review of the literature, AJNR Am J Neuroradiol.2004 Aug;25(7):1177-80. 162. Henneman PL, Marx JA, et al: Diagnostic peritoneal lavage: Accuracy in predicting necessary laparatomy following blunt and penetrating trauma. J Trauma 30:1345, 1990. 163. Hiatt JR, Harrier HD, et al: Nonoperative management of major blunt liver injury with hemoperitoneum. Arch Surg 125:101, 1990. 164. Hofer GA, Cohen AJ: CT signs of duodenal perforation secondary to blunt abdominal trauma. J Comput Assist Tomogr 13:430, 1989. 165. Hopeman A: Chest injury in norton LW, Steele G, Eiseman B: Surgical decision making, 3rd edition, 1993; 166. Hussain LM. Redmond AD: Are pre-hospital deaths from accidental injury prevenable? BMJ 1994, 308:1077 - 1080; 167. Hwang TL, Huang SL, Chen MF: The use of indirect calorimetry in critically ill patients: The relationship of measurement energy expenditure to injured severity score, septic severity score and APACHE II score. J Trauma 34:247, 1993. 168. Iencean S.M., N. Ianovici: Date moderne n tratamentul leziunilor traumatice definitive, Neurochirurgia Iai, 2006, vol. VIII, nr. 3: 67-72 C.E. 169. Imberti R., Ciceri M., Bellinzona G., Pugliese R.: The use of hyperventilation in the treatment of plateau waves in two patients with severe traumatic brain injury: contrasting effects on cerebral oxygenation, Unfallchirurg. 2000 Feb;103(2):122-31. 170. Ince H., Ince N., Taviloglu R. Guloglu R., et al: A different approach to trauma scoring J Trauma.2006 Jun;60(6):1228-36; discussion 1236-7. 171. Ionescu G., Turcule Cl.: Politraumatisme; Patologia chirurgical sub redacia N. Angelescu, vol. 1, pg. 615-652, Ed. Med. Buc. 2003, pg. 615 657. 172. Irvin TT, Koffman CG, Duthie HL: Layer closure of laparotomy wounds with absorbable and non-absorbable suture materials. BTJ Surg 63:793, 1976. 173. Ivatury RR, Nallathambi M, et al: Liver packing for un controlled hemorrhage: A reappraisal. J Trauma 26:744, 1986. 174. Ivatury RR, Rohman M, et al: The morbidity of injuries of the extrahepatic biliary system. J Trauma 25:967, 1985. 175. Ivatury RR, Simon RJ, et al: The spleen at risk after penetrating trauma J Trauma 35:409, 1993. 176. Jacobs DG, Angus L, et al: Peritoneal lavage white count: A reassessment. J Trauma 30:607, 1990. 177. Jacobson LE, Kirton OC, Gomez GA: The use of an absorbable mesh wrap in the management of major liver injuries. Surgery 111:455, 1992. 178. Jaffin JH, Ochsner MG, et al: Alkaline phosphatase levels in diagnostic peritoneal lavage fluid as a predictor of hollow visceral injury. J Trauma 34:829, 1993. 179. Jeevanandam M, Petersen Sr, et al: Protein and glucose kinetics and hormonal changes in erderly trauma patients. Metabolism 42:1255, 1993. 180. Jeffrey RB, Federle MP, Crass RA: Compured tomography of pancreatic trauma. Radiology 147:491, 1983. 181. Jewett TC, Caldorola V, et al: Intramural hematoma of the duodenum. Arch Surg 123:54, 1988. 182. Jordan GL Jr: Pancreatic trauma, in Howard JM, Jordan GL, Reber HA (eds): Surgical Diseases of the Pancreas. Philadelphia, Lea&Febiger, 1987, pp 875 - 897. 183. Jurkovich GJ, Zingarelli W; et al: Penetrating neck trauma: Diagnostic studies in the asymptomatic patient. J Trauma 25:819, 1985. 184. Kashuk JL, Moore EE, Cogbill TH: Management of intermediate severity duodenal injury. Surgery 92:758, 1982. 185. Kashuk JL, Moore EE, et al: Major abdominal vascular trauma: A unified approach. J Trauma 22:672, 1982. 186. Kemeney MM, Sugarbaker PH, et al: A prospective analysis of laboratory tests and imaging studies to detect hepatic lesions. AnnSurg 195:163, 1982. 187. Kihtir T, Ivatury RR, et al: Management of transperitoneal gun-shot wounds of the spine. J Trauma 31:1579, 1991.

103

104

Rezumat
188. Kim Y., Jung KY, Kim CY, Kim YI, Schin Y.: Validation of the International Classification of Diseases 10th Edition-based Injury Severity Score (ICISS), Crit Care. 2001;5(1):19-23. 189. Kitahama A, Elliott LF, et al: The extrahepatic biliary tract injury. Ann Surg 196:536, 1982. 190. Kluger Y, Paul DB, et al: Delayed rupture of the spleen-myths, facts, and their importance: Case reports and literature review. J Trauma 36:568, 1994. 191. Knaus WA, Draper EA, et al: APACHE II, a severity of disease classification system. Crit Care Med 13:818, 1985. 192. Knudson MM, Lim RCJr., et al: Nonoperative management of blunt liver injuries in adults: The need for continued surveillance. J Trauma 30:1494, 1990. 193. Kohn JS, Clark DE, et al: Is compured tomographic grading of splenic injury useful in the nonsurgical management of blunt trauma? J Trauma 36:385, 1994. 194. Kram HB, Del Junco T, et al: Techniques of splenic preservation using fibrin glue. J Trauma 30:97, 1990. 195. Kram HB, Reuben BI, Fleming AW: Use of fibrin glue in hepatic trauma. J Trauma 28:1195, 1988. 196. Kraus JF, Peek-Asa C., McArthur D.: The independent effect of gender outcomes following traumatic brain injury: a preliminary investigation, Acta Neurochir Suppl. 2000;76:475-8. 197. Kron IL, Harman PK, Nolan SP: The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration. Ann Surg 199:28, 1984. 198. Krupnik AS, Teitelbaum DH, et al: Use of abdominal ultrasonography to assess pediatric splenic trauma. Ann Surg 225:408, 1997. 199. Kuhls DA, Malone DL, McCarter RJ, Napolitano LM: Predictors of mortality in adult trauma patients: the physiologic trauma score is equivalent to the Trauma and Injury Severity Score, J AM Coll Surg. 2005 Dec;201 (6):891-7. Epub 2005 Oct 13. 200. Kuhne CA., Ruchholtz S., Kaiser GM., Nast-Kolb D.: Mortality in severely injured elderly trauma patients - when does age become a risk factor?, Shock. 2005 Aug;24(2):119-23. 201. Kunin JR, Korobkin M, et al: Duodenal injuries caused by blunt andominal trauma: Value of CT in diferentiating perforation from hematoma. Am J Roentgenol 160:1221, 1993. 202. Kurkchubasche AG, Fendya DG, et al: Blunt intestin al injury in children: Diagnostic and therapeutic considerations. Arch Surg 132:652, 1997. 203. Kurtogiu M., Yanar H., Bilsel Y., Gulogiu R., et al: Venous Thromboembolism prophylaxis after head and spinal trauma: intermittent pneumatic compression devices versus low molecular weight heparin, Br J Community Nurs. 2004 Feb;9(2):67-73. 204. Lang EW, Chestnut RM: Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in severe head injury. New Horizons 3:400, 1995. 205. Lemke DM: Riding out the storm: sympathetic storming after traumatic brain injury, Am J Phys Med Rehabil. 2004 Jan;83(1):22-6. 206. Levy EM, McIntosh T, et al: Elevation of circulatory beta-endorphin levels with concomitent depression of immune parameters after traumatic injury. J Trauma 26:246, 1986. 207. Lin E, Calvano SE, Lowry SF: Cytokine response in abdominal surgery, in Schein M, Wise L (eds): Cytokines and the Abdominal Surgeon. Austin, RG landes, 1997. 208. Link TM, Schuierer G, et al: Substantial head trauma: Value of routine CT examination of the cervicocranium. Radiology 196:741, 1995. 209. Lippert-Gruner M., Wedekind C., Wenzel SC, Lefering R., Klug N.: Intermediate and long-term outcome in traumatic brain injury is not influenced by additional multiple organ injury, J Trauma. 2001 Oct;51 (4):663-8; discussion 668-9. 210. Little RA: 1988 Fitts Lecture: Heart rate changes after hemorrhage and injury: A reappraisal. J Trauma 29:903, 1989. 211. Liu DL, Xia S, et al: Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its application in partial splenectomy. Surgery 119:27, 1996. 212. Lobato RD., Alen JF., Perez-Nunez A., Alday R., et al: Value of serial CT scanning and intracranial pressure monitoring for detecting new intracranial mass effect in severe head injury patients showing lesions type I-II in the initial CT scan, Eur Radio, 2005 Mar;15(3):569-81. 213. Lowenstein SR, Abbott JT: Cardiopulmonary resuscitation, Surgical decision haring, 3rd edition, 1993;

Rezumat
214. Luna GK, Dellinger EP: Nonoperative observation therapy for splenic injuries: A safe therapeutic option? Am J Surg 153:462, 1987. 215. M. Ivanov, I. Poeat: Aplicaii CT spiral n neurochirurgie. Indicaii, tehnic, primele rezultate, Revista Medico-Chirurgical a Societii de Medici i Naturaliti din Iai, 2005, Vol. 109, Nr. 3, Supliment 3:.75-81. 216. M. Ivanov, I. Poeata, N. Ianovici: Doppler transcranian. Tehnica. Aplicatii neurochirurgicale, Neurochirurgia Iasi, 2006, vol. VIII, nr. 3: 51-56. 217. Macciocchi SN, Bowman B., Coker J., Apple D., Leslie D.: Effect of co-morbid traumatic brain injury on functional outcome of persons with spinal cord injuries, Neurosurg Focus. 2003 Dec 15;15(6):E2. 218. Mamelak AN, Pitts LH, Camron S: Predicting survival from head trauma 24 hours after injury: A practical method with therapeuric implications. J Trauma 41:91, 1996. 219. Marion DW, Firuk A, McLaughlin MR: Hyperventilation therapy for severe; traumatic brain injury: New Horiz 1995, 3:439 - 447; 220. Marion DW, Penrod LE, et al: Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermia. N Engl J Med 336:540, 1997. 221. Marshall LF, Knowlton S, et al: Deterioration following spinal cord injury. J Neurosurg 66:400, 1987. 222. Marts B. Durham R., Shapiro M, Mazuski J, Zuckerman D, Sundaram M, Luchtefeld W: Computed tomography in the diagnosis of blint thoracic injury, Am J. Surg, 1994, 168:688 692; 223. Marx JA, Moore EE, et al: Limitations of computed tomography in the evaluation of acute abdominal trauma: A prospective comparison with diagnostic peritoneal lavage. J Trauma 25:933, 1985. 224. Mayer V.: The challenges of managing dysphagia in brain-injured patients, J Neurosci Nurs. 2004 Feb;36(1):4-9. 225. McAnena OJ, Marx JA, et al: Peritoneal lavage enzyme determinations following blunt and penetrating abdominal trauma. J Trauma 31:1161, 1991. 226. McAnena OJ, Moore EE, Marx JA: Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauna, Surg. CIin. North Am 1990, 70:495 - 515; 227. Meier DE, Brink BE, Fry WJ: Vertebral artery trauma. Areh Surg 116:236, 1981. 228. Meier U., Grawe A., Konig A.: The importance of major extracranial injuries by the decompressive craniectomy in severe head injuries, J Neurotrauma.2004 Nov;21(11):1553-61. 229. Meier U., Zeilinger FS, Henka O.: The use of decompressive craniectomy for management of severe head injuries, Clin Neurosurg. 2000;47:319-35. 230. Meldon SW, Moetrus LN: Thoracolumbar spine fractures: Clinical presentation and the effect of altered sensorium and major injury. J Trauma 39:1110, 1995. 231. Menezes AH, Sonntag VKH (eds): Principles of Spinal Surgery, New York, McGraw-Hill, 1996, p 1525. 232. Monks R: Cognitive and sensory deficits, in Wilmore D Brennan MF, et al (eds): Care of the Surgical Patient. New York, Scientific American, 1991, vol. 2, cap. 10. 233. Moore EE: Critical decisions in the management of hepatic trauma. Am J Surg 148:712, 1984. 234. Moore EE: Trauma systems, trauma centers, and trauma surgeons: Opportunity in managed competition. J Trauma 39:1, 1995. 235. Moore FA, Moore EE, Seagraves A: Nonresectional management of major hepatic trauma: An evolving concept. Am J Surg 150:725, 1985. 236. Moore JB, Moore EE, Thompson JS: Abdominal injuries associated with penetrating trauma in the lower chest. Am J Surg 140:724, 1980. 237. Moore L., Lavoie A., Le Sage N., Liberman M., Bergeron E.: Two worst injuries in different body regions are associated with higher mortality than two worst injuries in the same body region, Acad Emerg Med. 2006 Sep;13(9):968-73. 238. Moreno C, Moore EE, et al: Hemorrhage associated with major pelvic fracture: A multispecialty challenge. J Trauma 26:987, 1986. 239. Morris Ja, Eddy VA, Rurherford EJ: The trauma celiotomy: The evolving concepts of damage control. Curr Probl Surg 33:609, 1996. 240. Nallathambi MN, Ivatury RR, et al: Aggressive definitive management of penetrating colon

105

106

Rezumat
injuries: 136 cases with 3,7 percent mortality. J Trauma 24.500, 1984. 241. Nanrwold D: Complications of biliary tract surgery and trauma, in Greenfield L (ed): Complications in Surgery and Trauma, 2d ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1990, cap. 35. 242. Narayan RK, Kishore DRS, et al: Intracranial pressure: To monitor or not to monitor? J Neurosurg 56:650, 1982. 243. Neugebauer E., Hensler T., Rose S., Maier B., et al: Severe craniocerebral trauma in multiple trauma. An assessment of the interaction of local and systemic mediator responses, Kogressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2002;119:683-8. 244. Neugebauer E., Hensler T., Rose S., Maier B., et al: Severe craniocerebral trauma in multiple trauma. An assessment of the interaction of local and systemic mediator responses, Neurosurg Focus. 2000 Jan 15;8(1):e5. Links. 245. Nuwer MR: Electroencephalograms and evoked potentials. Neurosurg Clin North Am 5:647, 1994. 246. O. Carp, N. Ianovici, C.E. Popescu, E. Bogris: Instrumentatia spinala n traumatismele vertebromedulare, Neurochirurgia Iasi, 2006, vol. VIII, nr. 3: 83-92. 247. Ochsner MG, Rozycki GS, et al: Prospective evaluation of thoracoscopy for diagnosing diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma: A preliminary report. J Trauma 34:704, 1993. 248. Osler T., Rutledge R., Deis J., Bedrick E: ICISS: an international classification of disease-9 based injury severity score, J Am Coll Surg. 2002 Jun;194(6):695-704. 249. Osler TM, Rogers FB, Badger GJ, Healey M, et al: A simple mathematical modification of TRISS markedly improves calibration, J Trauma. 2001 Mar;50(3):586-7. 250. Owens TM, Watson WC, et al: Limiting initial resuscitation of uncontrolled hemorrhage reduces internal bleeding and subsequent volume requirements. J Trauma 39:200, 1995. 251. Pachter HL, Hoballah JJ, et al: The morbidity and financial impact of colostomy closure in trauma patients. J Trauma 30:1510, 1990. 252. Pachter HL, Hofstetter SR, et al: Traumatic injuries preservation. J Trauma 29:1352, 1989. 253. Pachter HL, Spencer FC, et al: Significant trends in the treatment of hepatic trauma: An experience with 411 injuries. Ann Surg 215:492, 1992. 254. Pachter HL, Spencer PC, et al: Experience with. selective operative and nonoperative treatment of splenic injuries in 193 patients. Ann Surg 211:583, 1990. 255. Panetta T, Sclafani SJA, et al: Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic fractures. J Trauma 25:1021, 1985. 256. Parizel PM., Van Goethem JW., Ozsarlak O., Maes M., Phillips CD.: New developments in the neuroradiological diagnosis of craniocerebral trauma, Acta Neurochir Suppl.2005;95:55-7. 257. Pelinka LE, Toegel E., Mauritz W., Redl H.: Serum S 100 B: a marker of brain damage in traumatic brain injury with and without multiple trauma, Unfallchirurg. 2002 Nov;105(11):97485. 258. Pelinka LE., Kroepfl A., Leixnering M., Buchinger W., et al: GFAP versus S100B in serum after traumatic brain injury: relationship to brain damage and outcome, J Trauma. 2004 Nov;57(5):1006-12. 259. Pelinka LE., Kroepfl A., Schmidhammer R., Krenn M., et al: Glial fibrillary acidic protein in serum after traumatic brain injury and multiple trauma, Unfallchirurg.2004 Oct;107(10):871-80. 260. Peltier LF: Complications associated with fractures of the pelvis. J Bone Joint Surg 47-A:1060, 1965. 261. Peltier LF: Fat embolism: An appraisal of the problem. Clin Orthop 187:3, 1984. 262. Perry NM, Lewars MD: Radiological assessment, ABC of Major Trauma, 1993; 263. Phillips T, Sclafani SJA, et al: Use of the contrast-enhanced CT enema in the management of penetrating trauma to the flank and back. J Trauma 26:593, 1986. 264. Pickhardt B, Moore EE, et al: Operative splenic salvage in adults: A decade perspective. J Trauma 29:1386, 1989. 265. Pons PT, Honigman B, et al: Perhospital advanced trauma life support for critical penetrating wounds to the thorax and abdomen. J Trauma 25:828, 1985. 266. Popescu, H. Aldea, N. Ianovici, I. Poeata, V. Dimov, C. Mictariu: Experiena noastr n tratamentul fracturilor vertebrale toraco-lombare, Neurochirurgia Iai, 2006, vol. VIII, nr. 3: 7382.

Rezumat
267. Pricu AI., Chirurgie, vol. II, Editura Didactic i Pedagogic, R.A., Bucureti, 1994, pg. 56 151; 268. Proca E.: Tratat de patologie chirurgical, voI. II. Editura Medical, Bucureti, 1998, pg. 374 398; pg. 951 958; pg. 993 1025; pg. 1089 - 1126; 269. Proca E.: Tratat de patologie chirurgical, vol. VI. Editura Medical, Bucureti, 1986, pg. 759 796; pg. 987 994; pg. 1059-1061; 270. Prough DS, DeWitt DS: Does multiple trauma increase the mortality rate from severe traumatic brain injury by increasing the burden of secondary cerebral ischemic insults?, Chin J Traumatol. 2001 Feb;4(1):25-7. 271. Read RA, Moore EE, et al: Intravascular ultrasonography for the diagnosis of traumatic aorta disruption: A case repon. Surgery 114:624, 1993. 272. Reed RL, Merrell RC, et al: Continuing evolution in the approach to severe liver trauma. Ann Surg 216:524, 1992. 273. Richardson JD, Harty J, et al: Open pelvic fractures. J Trauma 22:533, 1982. 274. Richardson R, Obeid FN, et al: Neurologic consequences of cerebrovascular injury. J Trauma 32:755, 1992. 275. Rieger J., Linsenmaier U., Pfeifer KJ, Reiser M.: Radiological diagnosis in acute craniocerebral trauma, Zentralbl Neurochir. 2002;63(3):116-9. 276. Rivara FP, Grossman DC, Cummings P: Injury prevention (Part 1). N Engl J Med 337:543, 1997. 277. Rivara FP, Grossman DC, Cummings P: Injury prevention (Part 2). N Engl J Med 337:613, 1997. 278. Rixen D., Raum M., Bouillon B., Schlosser LE, et al: Predicting the outcome in severe injuries: an analysis of 2069 patients from the trauma register the German Society of Traumatology (DGU) Intensive Care Med. 2001 Sep;27(9):1511-7. 279. Robenson CS, Cormio M: Cerebral metabolic management. New Horizons 3:410, 1995. 280. Rodell TC: The kallikrein/kinin system and kinin antagonists in trauma. Immunopharmacology 33:279, 1996. 281. Root HD, Hauser CW, et al: Diagnostic peritoneal lavage. A. Surgery 57:633, 1965. 282. Rosner MJ, Daughron S: Cerebral perfusion pressure management in head injury. J Trauma 30:933, 1990. 283. Rozycki GS, Ochsner MG, et al: A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma 39:492, 1995. 284. Ruchholtz S., Pehle B., Lewan U., Leferig R., et al: The emergency room transfusion score (ETS): prediction of blood transfusion requirement in initial resuscitation after severe trauma Unfallchirurg. 2001 Mar;104(3):230-9. 285. Ruchholtz S., Waydhas C., Schroeder T., Piepenbrink K., et al: The value of computed tomography in the early treatment of seriously injured patients, Radiologe. 2002 Jul;42(7):54755. 286. Rupprecht H., Mechlin A., Ditterich D., Carbon R., Bar K.: Prognostic risk factors in children and adolescents with craniocerebral injuries with multiple trauma, Przegl Lek. 2000;57 Suppl 5:118-9. 287. Rutledge R., Hoyt DB, Eastman Ab, Sise MJ, et al: Comparison of the Injury Severity Score and ICD-9 diagnosis codes as predictors of outcome in injury: analysis of 44.032 patients, J Trauma. 1996 Sep;41 (3):380-6; discussion 386-8; Comment in: J Trauma. 288. Rutledge R., Osler T., Emery S., Kromhout-Schiro S.: The end of the Injury Severity Score (ISS) and the Trauma and Injury Severity Score (TRISS): ICISS, an International Classification of Diseases, ninth revision-based prediction tool, outperforms both ISS and TRISS as predictors of trauma patient survival, hospital charges, and hospital length of stay J Trauma . 1998 Oct;45(4):791-9. 289. Rutledge R., Osler T.: The ICD-9-based illness severity score: a new model that outperforms both DRG and APR-DRG as predictors of survival and resource utilization, J Trauma. 1997 Mar;42(3):477-87; discussion 487-9. 290. Salvino CK, Esposito TJ, et al: The role of diagnostic laparoscopy in the management of trauma patients: A preliminary assessment. J Trauma 34:506, 1993. 291. Sauaia A, Moore FA, et al: Epidemiology of trauma deaths: A reassessment. J Trauma 38:185, 1995.

107

108

Rezumat
292. Schaller B.: Craniocerebral trauma new pathophysiological and therapeutic viewpoints, Unfallchirurg. 2001 Oct;104(10):938-47. 293. Schein M, Wittmann DH, et al: The abdominal compartment syndrome: The physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure. J Am Coll Surg 180:745, 1995. 294. Schenarts PJ, Diaz J, Kaiser C., Carrilo Y., et al: Prospective comparison of admission computed tomographic scan and plain films of the upper cervical spine in trauma patients with altered mental status, Crit Care Med. 2001 Jun;29(6):1278-80. 295. Schiffman MA: Nonoperative management of blunt abdominal trauma in pediatrics. Emerg Med Clin North Am 7:519, 1989. 296. Schmidek HH, Sweet WH (eds): Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results, 3d ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 2196. 297. Schrock T, Blaisdell TW, Matthewson C: Management of blunt trauma to the liver and hepatic veins. Arch Surg 96:698, 1968. 298. Schurr MJ, Fabian TC, et al: Management of blunt splenic trauma: Computed tomographic contrast blush predicts fallure of nonoperative management. J Trauma 39:507, 1995. 299. Schwartz S.I., Shires T.G., Spencer F.C.: Principiile chirurgiei, Ed. Teora 2005 vol. I, II, pg. 160226; pg. 453 520; pg. 1395 1400; pg. 1498 - 1508; pg. 1867 1890. 300. Sclafani SJ, Shaftan GW, et al: Nonoperative salvage of computed tomography-diagnosed splenic injuries: Utilizations of angiography for triage and embolization for hemostasis. J Trauma 39:818, 1995. 301. Seelig JM, Becker DP, et al: Traumatic acute subdural hematoma. N Engl J Med 304:1511, 1981. 302. Shacford SR, Hoyt DE: Trauma in Cushieri A, Giles GR, Moosa AR Essential surgical practice, 2nd edition, 1992; 303. Shackford SR, Wald SL, et al: The clinical utility of computed tomographie scanning and neurologic examination in the management of patients with minor head injury. J Trauma 33:385, 1992. 304. Shen LY, Marcotte KN, Helmer SD, Dudley MH, Smith RS: Correlation of clinical findings and autopsy results after fatal injury from motor vehicular-related crashes, Chin J Traumatol. 2007 Feb;10(1):53-8. 305. SherckJ, Shatney C, et al. The accuracy of computed tomography in the diagnosis of blunt smallbowel perforation. Ann J Surg 168:670, 1994. 306. Shirest H, Thal RE, Jones RC, Shiret T III, Perry MO: Trauma. cap.6. pg. 175 - 225 in Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC Pricipies of Surgery 6-th edition, 1994; 307. Shore PM, Hand LL, Roy L., Trivedi P., et al: Reliability and validity of the Pediatric Intensity Level of Therapy (PILOT) scale: a measure of the use of intracranial pressure-directed therapies, Emerg Med J. 2006 Jul;23(7):540-5. 308. Simpson RK, Venger BH, Narayan RK: Treatment of acute penetrating injuries of the spine: A retrospective analysis. J Trauma 29:42, 1989. 309. Sivit CJ, Eichelberger MR, et al: Blunt pancreatic trauma in children: CT diagnosis. AM J Roentgenol 158:1097, 1992. 310. Skaga NO, Eken T., Steen PA: Assessing quality of care in a trauma referral center: benchmarking performance by TRISS-based statistics or by analysis of stratified ISS data?, J Trauma. 2006 Apr;60(4):802-5. 311. Smith RS, Fry WR, et al : Therapeutic laparoscopy in trauma. Am J Surg 170: 632, 1995. 312. Stone HH, Fabian TC: Management of perforating colon trauma: Randomization between primary closure and exteriorization. Am Surg 190:430, 1979. 313. Stulemeijer M., van der Werf SP, Jacobs B., Biert J., et al: Impact of additional extracranial injuries on outcome after mild traumatic brain injury, J Trauma. 2006 May;60(5):1018-26. 314. Suzuki S., Endo M., Kurata A., Ohmomo T., et al: Efficacy of endovascular surgery for the treatment of acute epidural hematomas, World J Surg.2004 Aug;28(8):807-11. Epub 2004 Aug 3. 315. Swain A, Dove J, Baker H: Trauma of the spine and spinal cord., ABC of Major Trauma, 1993; 316. Swan HJC: What role today for hemodynamic monitoring? J Crit Illness 8:1043, 1993. 317. Trcoveanu E., Lzescu D.: Abdomenul acut chirurgical, Contact Internaional, Iai, 1994; 318. Terry T., Deane A: Trauma of the urinary tract, ABC of Major Trauma, 1993;

Rezumat
319. Tesseris J., Pantazidis N., Routsi C., Fragoulakis D.: A comparative study of the Reaction Level Scale (RLS85) with Glasgow Coma Scale (GCS) and Edinburgh-2 Coma Scale (modified) (E2CS(M)), Injury. 2006 Dec;37 (12):1092-7.Epub 2006 Nov 7. 320. Thiruppathy SP, Muthukumar N.: Mild head injury: revisited, Acta Neurochir Suppl. 2004;89:119-23. 321. Toader C.: Patologie chirurgical vol. I-II, Ed. Casa Crii de tiin Cluj-Napoca, 2005, Vol. 1 i 2, pg. 116 128; pg. 570 572 (vol. 1); pg. 212 225 (vol. 2). 322. Toschlog EA, MacElligot J., Sagraves SG, Schenarts PJ, et al: The relationship of Injury Severity Score and Glasgow Coma Score to rehabilitative potential in patients suffering traumatic brain injury, J Trauma. 2003 Apr;54 (4):671-8; discussion 678-80. 323. Townsed MC, Flancbaum L, et al: Diagnostic laparoscopy as an adjunct to selective conservative management of solid organ injuries after blunt abdominal trauma. J Trauma 35:647, 1993. 324. Udekwu P., Kromhout-Schiro S., Vaslef S., Baker C., Oller D.: Glasgow Coma Scale score, mortality, and functional outcome in head-injured patients, Am Surg. 2003 Jun;69 (6):491-7; discussion 497-8. Links. 325. Van Loenhout RMM, Schiphorst TJMJ, et al: Traumatic intrapericardial diaphragmatic hernia. J Trauma 26:271, 1986. 326. Vigue B.: Update on medical management of severe head trauma, Shock. 2003 Mar;19(3):195200. 327. Waldschmidt ML, Laws HL: Injuries of the diaphragm. J Trauma 20:587, 1980. 328. Wallis LA, Carley S.: Comparison of pediatric major incident primary triage tools, J Trauma. 2006 May;60(5):1018-26. 329. Watson S.: Management of hypovolaemic shock,. ABC of major Trauma, 1993; 330. Waydhas C., Flohe S.: Intensive medicine criteria for operability, World J Surg. 2005 Nov;29(11):1476-82. 331. Wiencek RG, Wilson RF: Abdominal venous injuries. J Trauma 26:771, 1986. 332. Wijdicks EF : Clinical Scales for Comatose Patiens: The Glasgow Coma Scale in Historical Context and the New FOUR Score, Ann Neurol. 2005 Oct;58(4):585-93. 333. Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL: Validation of a new coma scale: The FOUR score, Crit Care Med. 2006 Jul;34(7):1981-7. 334. William S.: Diagnosticul precoce al abdomenului acut, Editura Medical, Bucureti, 1994, pg. 35 88. 335. Wilson A., Driscoll P: Transport of injures patient, ABC of major Trauma, 1993; 336. Wisner DH, Victor NS, Holcrofr JW: Priorities in the management of multiple trauma: Intracranial versus intra-abdominal injury. J Trauma 35:271, 1993. 337. Wisner DH, Wold RL, Frey CF: Diagnosis and treatment of pancreatic injuries. Arch Surg 125:1109, 1990. 338. Wojcik BE, Stein CR, Devore RB Jr, Hassell LH: The challenge of mapping between two medical coding system, Acad Emerg Med. 2006 Sep;13(9):968-73. 339. Wong DT, Barrow PM, Gomez M., McGuire GP: A comparison of the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score and the Trauma-Injury Severity Score (TRISS) for outcome assessment in intensive care unit trauma patients, Crit Care Med. 1996 May;24(5):743-52. 340. Woodring JH, Lee C: Limitations of cervical radiography in the evaluation of acute cervical trauma. J Trauma 34:32, 1993. 341. Wu X., Cheng Y., Gan J., Shi X., Jiang G.: Retrospective study of mechanical ventilation in treating multiple trauma accompanied with craniocerebral injury, J Neurosurg Anesthesiol. 2000 Apr;12(2):124-7. 342. Yates DW: Scoring systems for trauma. ABC of major Trauma 1993; 343. Young JS, Blow O., Turrentine F., Claridge JA, Schulman A.: Is there an upper limit of intracranial pressure in patients with severe head injury if cerebral perfusion pressure is maintained?, Neurochirurgie. 2003 Dec;49 (6):583-94. 344. Yucel N., Lefering R., Maegele M., Vorweg M., et al: Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma Transfus Med. 2006 Feb;16(1):49-56.

109

110

Rezumat
345. Yucel N., Lefering R., Maegele M., Vorweg M., et al: Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma, J Trauma. 2006 Mar;60(3):538-47. 346. Zelle B., Stalp M., Weihs Ch., Muller F. et al: Validation of the Hannover Score for Polytrauma Outcome (HASPOC) in a sample of 170 polytrauma patients and a comparison with the 12-ltem Short-Form Health Survey J Trauma. 2002 Jun;52(6):1160-8. 347. Zhao XJ, Kong LW, DU DY, Su HJ: Analysis on care outcome of patients with polytrauma and coma, J Trauma. 2006 Jun;60(6):1228-36; discussion 1236-7. 348. Zygun DA, Zuege DJ, Boiteau PJ, Laupland KB, et al: Ventilator-associated pneumonia in severe traumatic brain injury, J Neurotrauma. 2006 May;23(5):708-20.

111