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Laura Garca Monlen Susana Arroyo Rodrguez Arturo Bilbao Alonso Jos Luis Cebrin Carretero
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social. Epidemiologa .......................................................... 1.3. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica ................................................. 2. PREVENCIN ............................................................................................ 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 3. CLNICA, SNTOMAS Y SIGNOS ................................................................. 4. DIAGNSTICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ............................................. 5. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 5.1. Anestesia............................................................................................ 5.2. Medicacin preoperatoria ..................................................................... 5.3. Cuidados postoperatorios...................................................................... 91 91 91 91 91 91 92 92 92 101 101 101 102
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1. INTRODUCCIN
1.1. Definicin del problema
Un quiste es una cavidad anormal con contenido (lquido, clulas, aire o una combinacin), rodeada casi siempre por una pared de tejido conectivo y/o epitelio, pudiendo derivar ste del aparato odontognico o haber sido incluido durante el periodo embrionario. Se consideran los quistes de los maxilares como lesiones no tumorales, y por tanto, benignas, aunque en algunos casos se produzca malignizacin sobre los mismos.
2. PREVENCIN
2.1. Factores etiolgicos
Los quistes odontognicos se originan del componente epitelial del aparato odontognico o de sus restos celulares que quedan atrapados dentro del hueso o en el tejido gingival que cubre a los maxilares. De acuerdo a su patognesis, se clasifican como lesiones del desarrollo o de tipo inflamatorio. Los quistes radiculares son lesiones de origen inflamatorio que invariablemente se encuentran asociadas a rganos dentarios desvitalizados por la existencia de caries, con frecuencia debido a una mala higiene oral. Aproximadamente un 12% de los queratoquistes son diagnosticados en pacientes con Sd. de Gorlin-Goltz (Sd. de los nevos basocelulares mltiples), presentando en estos casos una mayor tendencia a la recidiva.
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QUISTES DEL DESARROLLO Quistes odontognicos Quiste gingival del recin nacido Queratoquiste odontognico (Quiste primordial) Quiste dentgero o folicular Quiste de erupcin Quiste periodontal lateral Quiste gingival Quiste odontognico glandular (Quiste sialoodontognico)
Quistes no odontognicos (quistes fisurarios) Quiste nasopalatino ( del conducto incisivo) Quiste nasolabial (nasoalveolar) Quiste globulomaxilar QUISTES INFLAMATORIOS Quiste Quiste Quiste Quiste Quiste radicular apical y radicular lateral residual radicular periodontal (de Craig) yugal mandibular infectado colateral
QUISTES NO EPITELIALES (pseudoquistes) Cavidad idioptica de Stafne Quiste seo solitario (traumtico o hemorrgico) Quiste seo aneurismtico
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rbita cuando se originan en la regin canina superior, y hacia la rama ascendente cuando afectan al tercer molar inferior. RADIOLOGA Lesin osteoltica uniloculada con un borde radio-opaco y bien delimitado, conteniendo la corona de una pieza dentaria que no ha erupcionado. Puede provocar la reabsorcin de las races de piezas adyacentes. En ocasiones pueden alcanzar gran tamao, rechazando el diente y planteando entonces el diagnstico diferencial con lesiones con mayor agresividad como el ameloblastoma o el queratoquiste. ANATOMA PATOLGICA Pared formada por tejido conectivo fibroso y epitelio escamoso estratificado en 2-3 capas celulares. Pueden encontrarse tambin clulas mucosas. Hay que destacar su potencial de transformacin hacia tumores odontognicos (ameloblastoma, de un 5 a un 17% segn series) y carcinomas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Principalmente debe hacerse con el ameloblastoma uniloculado, el queratoquiste y el tumor odontognico adenomatoide. TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin para los quistes dentgeros es la quistectoma con extraccin de la pieza dentaria asociada a la lesin, siendo as raras las recidivas. En el caso de adolescentes, con un desarrollo casi completo de la pieza y una posicin no muy anmala, se tiende a un tratamiento ms conservador para intentar preservar la pieza dentaria, mediante separacin del revestimiento qustico de la pieza o mediante descompresin primaria y, una vez haya disminuido el tamao de la lesin, extirpacin de sta. Quiste de erupcin Poco frecuente, generalmente en nios y adolescentes, habiendo descritos muy pocos casos en adultos en la literatura. Clnicamente se presenta como una tumoracin gingival blanda de color azulado en el borde alveolar sobre la corona de una pieza temporal en erupcin, asocindose a su retencin. No suele necesitar tratamiento, desapareciendo con la erupcin del diente. Si esta se retrasa demasiado, puede realizarse la apertura para exponer la corona o enucleacin de la lesin qustica. Quiste periodontal lateral Se origina en restos epiteliales odontognicos, localizndose en el sector lateral de la raz de una pieza dentaria. Poco frecuente y asintomtico, se observan sobre todo en torno a la 5 dcada, en reas de caninos, premolares e incisivos laterales mandibulares. Se suele detectar radiogrficamente como una imagen radiotransparente, unilocular, con un borde opaco y bien delimitado y un tamao menor de 1 cm. La pared est formada por un epitelio delgado, no queratinizado. Debe hacerse diagnstico diferencial con el quiste radicular lateral, el quiste primordial y el quiste gingival. Tratamiento consiste en enucleacin cuidadosa del quiste. Quiste gingival del adulto Se consideran quistes odontognicos del desarrollo, derivando de la lmina dentaria. Es una entidad poco frecuente, localizndose preferentemente en rea canina y premolar mandibular. Presentan un epitelio escamoso estratificado delgado al igual que el quiste periodontal lateral del desarrollo, aunque a diferencia de ste, no afecta al hueso y se encuentra localizado en la enca. Suelen ocasionar tumefaccin gingival, en ocasiones de aspecto azulado, debiendo hacerse entonces diagnstico diferencial con el mucocele. Quiste odontognico glandular (Quiste sialoodontognico) PRESENTACIN CLNICA Generalmente se presenta en adultos, siendo tres veces ms frecuente en la mandbula que en el maxilar superior, con localizacin preferentemente anterior. Su comportamiento suele ser localmente invasivo, pro-
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ANATOMA PATOLGICA Epitelio que vara entre escamoso, cuboidal, columnar o ciliado, rodeado por una cpsula fibrosa hialina que contiene arteriolas y estructuras nerviosas. TRATAMIENTO Enucleacin con diseccin cuidadosa por su fijacin a la fibromucosa palatina y su asociacin con vasos. Se deben conservar las piezas dentarias adyacentes que, aunque desplazadas, suelen mantener su vitalidad. Quiste nasolabial (nasoalveolar) PATOGENIA Restos del cordn que forma la terminacin caudal del conducto nasolacrimal. EPIDEMIOLOGA Ms frecuente en mujeres entre la tercera y cuarta dcada de la vida. PRESENTACIN CLNICA No se desarrolla en el interior del hueso, aunque puede provocar una erosin de la cortical externa del maxilar superior. Se expansiona sobre el suelo del vestbulo nasal, provocando una hinchazn del mismo. Tiene tendencia a la infeccin y cuando se infecta provoca borramiento del surco nasolabial del lado de la lesin, distorsin del ala nasal e incluso obstruccin nasal leve. Pero generalmente es asintomtico. En un 10% de los casos es bilateral. RADIOLOGA Suelen pasar inadvertidos, al ser una lesin externa al hueso. ANATOMA PATOLGICA Epitelio que vara entre pseudoestratificado, columnar respiratorio u otros. El contenido qustico es de aspecto mucoso. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tumores salivales y quistes cutneos TRATAMIENTO Ya que es extraperistico se aborda por va vestibular, mediante una incisin en la mucosa del surco labial superior, quedando la tumefaccin superior a sta y procediendo a la diseccin cuidadosa de los tejidos blandos y pared qustica, que puede estar firmemente adherida a la mucosa nasal y al cartlago del ala nasal. Quiste globulomaxilar PATOGENIA Se forma a partir de restos epiteliales atrapados en la regin de la sutura incisiva, entre el premaxilar y el maxilar. EPIDEMIOLOGA Es una entidad rara, su incidencia vara entre el 1% y el 3% de los quistes maxilares en funcin de los autores. En ocasiones puede ser bilateral. CLNICA Suelen ser asintomticos, pasando inadvertido si no se infecta o adquiere un gran tamao. La vitalidad de las piezas dentarias adyacentes suele estar preservada.
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QUISTES INFLAMATORIOS
Quiste radicular o periapical PATOGENIA Se originan en los restos epiteliales odontognicos (restos epiteliales de Malassez presentes en el ligamento periodontal). Son consecuencia de una inflamacin crnica, desarrollndose a partir de un granuloma periapical preexistente. EPIDEMIOLOGA Es el ms frecuente de los quistes odontognicos, sobre todo entre la tercera y la sexta dcadas de la vida y en hombres. Se localizan ms frecuentemente en el maxilar superior, afectando sobre todo a los incisivos centrales. PRESENTACIN CLNICA La mayora son asintomticos y se detectan de forma casual. Pueden aumentar de tamao y provocar complicaciones como: deformidad facial, borramiento del vestbulo bucal, aumento de la temperatura, fistulizacin, tendencia a separar los dientes prximos o sntomas por compresin de estructuras adyacentes. Los quistes que se hayan abscesificado pueden presentar una sintomatologa aguda con las manifestaciones propias de una periodontitis aguda supurada. RADIOLOGA Suele observarse como una imagen radiolcida, redonda u ovoide, homognea, con borde opaco delgado inconstante. Se asocia a una o varias piezas dentarias a nivel apical o lateral, siendo stas no vitales. Es importante sealar que la diferenciacin radiolgica entre un quiste radicular y el granuloma apical no es posible, sobre todo cuando ste ltimo ha comenzado a reabsorber el hueso alveolar y sustituirlo por tejido de granulacin. ANATOMA PATOLGICA Es obligatorio realizar en todos los casos un estudio histopatolgico de la cpsula qustica. El quiste est formado por epitelio escamoso estratificado no queratinizado de grosor variable. Existe una reaccin inflamatoria extensa con predominancia de granulocitos polimorfonucleares y un soporte de tejido conectivo bien vascularizado. Tambin puede observarse de forma variable la presencia de clulas mucosas, ciliadas, cuerpos hialinos, depsitos de colesterol, hemorragia, hemosiderina y calcificaciones de distinto tipo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Con el granuloma periapical y cicatriz periapical. TRATAMIENTO Nuestra actitud deber ser siempre lo ms conservadora posible, evitando si es posible la extraccin dentaria. Existen varias posibilidades quirrgicas: 1. Endodoncia seguida de apicectoma y quistectoma.
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2. Extraccin de los dientes sin vitalidad y curetaje a nivel de la lesin Si el tratamiento no es adecuado se desarrolla un quiste inflamatorio residual, que progresivamente ira aumentando de tamao pudiendo provocar una destruccin sea importante con adelgazamiento de la cortical y en ocasiones fractura de los maxilares. Quiste apical y radicular lateral Similar al quiste radicular, pero de localizacin lateral a la raz dental. Son muy poco frecuentes y su tratamiento es el mismo que para los quistes periapicales. Quiste residual radicular Es la misma entidad clnica que el quiste periapical, pero se corresponde con una zona del maxilar donde se extrajo un diente. Se produce por la existencia de un quiste radicular extirpado de forma incompleta o porque exista un granuloma que pas inadvertido en la extraccin. Suelen alcanzar un tamao mayor que los quistes radiculares y su tratamiento es la quistectoma. Quiste periodontal (de Craig) Entidad rara. Situado lateral a la raz de un molar inferior, sobre todo hacia vestibular. Presenta un epitelio plano hiperplsico libre de queratinizacin. Precisa de extirpacin quirrgica. Quiste yugal mandibular infectado colateral
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5. MANEJO TERAPUTICO
Se debe valorar cada paciente de forma individualizada para optar por la mejor opcin terapetica, dependiendo de varios factores como el diagnstico final, tamao de la lesin, situacin de sta o afectacin de estructuras adyacentes. Caben varias posibilidades terapeticas: Enucleacin, tcnica ideal por la posibilidad de escisin completa de la lesin. Curetaje con osteotoma perifrica, crioterapia con nitrgeno lquido o aplicacin de solucin de Carnoy. Descompresin y marsupializacin cuando la dificultad tcnica supere a los resultados por: afectacin de estructuras vecinas, riesgo de fractura, pacientes muy ancianos o inmunodeprimidos. Descompresin y secundariamente enucleacin. Reseccin parcial o total del maxilar afecto con reconstruccin del defecto, preferiblemente de forma inmediata.
5.1. Anestesia
La eleccin de la tcnica anestsica depende de los antecedentes personales del paciente, deseos de ste, caractersticas de la intervencin y la experiencia del cirujano. En funcin de todo esto optaremos por una tcnica de anestesia locorregional o general. Si optamos por anestesia locorregional, la tcnica ms utilizada es la anestesia troncular o regional, es decir, la que se realiza llevando la solucin anestsica en contacto con un tronco o rama nerviosa.
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6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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