PROBLEMAS REFRACTIVOS

Muchos de nosotros necesitamos usar anteojos o lentes de contacto para visualmente percibir mejor el mundo que nos rodea. La dificultad para ver correctamente y que se corrige con lentes se le conoce como problema refractivo, y es la inhabilidad del ojo para enfocar los rayos de luz en la retina. Hasta ahora, los anteojos o los lentes de contacto han sido los medios ms comunes para ayudar a ver mejor a quienes tienen problemas refractivos.

Los defectos de refraccin o ametropas son todas aquellas situaciones en las que, por mal funcionamiento ptico, el ojo no es capaz de proporcionar una buena imagen. Existen muchas otras circunstancias en las que la imagen a nivel de la retina es defectuosa, pero que no dependen directamente de un mal funcionamiento ptico. Por ejemplo, un individuo miope que corrige su visin defectuosa con con lentes, es un caso tpico de trastorno de refraccin o ametropa. Pero si un segundo sujeto tiene un desprendimiento de retina que determina que su visin est seriamente alterada, esta situacin no es susceptible de ser corregida con lentes y, por lo tanto, no corresponde a una ametropa. Si el individuo es operado con xito la visin se restituye parcial o totalmente sin necesidad de recurrir a dispositivos pticos, por lo que el desprendimiento de retina no corresponde en ningn momento a una ametropa. Las dos situaciones anteriores tienen una caracterstica comn: la visin defectuosa. La miopa, por ser una ametropa, se corrige con lentes, el ojo con desprendimiento de retina slo puede mejorar mediante una intervencin quirrgica. Por tanto, el desprendimiento de retina no es una ametropa. Lo mismo se puede decir de cualquier trastorno de la agudeza visual que no tenga como origen un defecto en el sistema ptico del ojo. Para catalogar como ametropa o trastorno de refraccin una reduccin de la agudeza visual, debe ser susceptible de corregirse mediante medios pticos. No obstante existen igualmente trastornos de la visin que no afectan la agudeza visual, como seran, por ejemplo, una reduccin del campo visual, una percepcin cromtica anmala, etc. Tambin existen alteraciones de la agudeza visual que no son ametropas, como las ocasionadas por una catarata, una opacidad en la crnea, un glaucoma o un dao del nervio ptico, ya que ninguna de ellas es susceptible de ser corregida con medios pticos puesto que su causa no es un trastorno de la refraccin del ojo. Alguno de los defectos de refraccin (miopa, hipermetropa, astigmatismo y presbicia) aparecern tarde o temprano a lo largo de la vida, por lo que es importante saber cmo se corrigen y cules son las indicaciones especficas en cada caso particular. En cualquier caso, son los oftalmlogos y los optometristas los profesionales que poseen los conocimientos y las tcnicas para darnos una solucin a los problemas refractivos de visin, y son ellos quien deben aconsejarnos sobre la forma ms adecuada de solucionarlos.

AMETROPAS ESFRICAS La miopa, hipermetropa y presbicia son ametropas esfricas porque corresponden a situaciones pticas que se corrigen con lentes que tienen superficies esfricas.

Miopa La miopa es, la ametropa ms conocida, simplemente porque es la que se presenta con ms frecuencia. Cuando una persona es miope ve mal de lejos aunque de cerca vea perfectamente. Son varias las causas que en forma aislada o combinada determinan que un ojo sea miope. Para explicarlas ser til de nuevo la comparacin del ojo con la cmara fotogrfica. Para que la lente enfoque la imagen sobre la pelcula esta ltima deber estar exactamente en el foco de la lente. Si por algn error de construccin la caja de la cmara fuera ms grande que lo calculado, la pelcula quedar por detrs del foco de la lente y, al tomar la fotografa, sta estar desenfocada. Por tanto, una primera causa de miopa consiste en que el ojo es ms grande de lo normal en el sentido anteroposterior, o sea que la distancia entre la crnea y la retina es mayor que la normal, lo que har que la retina est por detrs del punto donde normalmente la crnea y el cristalino deben enfocar la imagen. Otra causa habitual de la miopa consiste en que la crnea o el cristalino tengan un poder ptico mayor que el debido. Esto har que los rayos de luz enfoquen por delante de la retina aunque el tamao del ojo sea normal. El resultado es el mismo que el anterior: el punto de enfoque est por delante de la retina. Por tanto, cuando un ojo miope mira al infinito (visin lejana), la luz que incide en l llega en forma de rayos paralelos que enfocan por delante de la retina, por lo que la imagen en retina queda desenfocada y la visin ser borrosa. Cuando este mismo ojo mira un objeto cercano, los rayos de luz que inciden en l son divergentes, por lo que el punto de enfoque se desplaza hacia atrs. Si el objeto al que se mira est en una distancia prxima apropiada, los rayos de luz se refractarn a travs de cornea y cristalino de forma que enfocarn en la retina, proporcinando una visin ntida. Las figuras 2 y 3 nos explican grficamente la condicin ptica del ojo miope. En la primera vemos un ojo miope que mira al infinito. Los rayos de luz son paralelos y, ya sea por un mayor poder ptico de la crnea y cristalino o por un dimetro anteroposterior mayor del ojo, dichos rayos enfocan en un punto F, colocado por delante de la retina. La imagen que se forma en la retina est fuera de foco: el sujeto ve borroso, tanto ms cuanto mayor sea la miopa. En siguiente figura el mismo ojo fija un objeto cercano, por lo que los rayos de luz que inciden sobre l son divergentes. El poder ptico del ojo no ha cambiado, por lo que el punto F se desplaza hacia atrs, acercndose a la retina o superponindose a ella.

Figura 2. Ojo miope viendo al infinito. La imagen se enfoca por delante de la retina.

Figura 3. Ojo miope viendo un objeto cercano. La imagen cae sobre la retina. El principal sntoma visual de un sujeto miope es que la visin lejana es defectuosa, tanto ms cuanto mayor sea la miopa. Para mejorar su visin lejana, el miope tendra que aplanar al mximo su cristalino con el fin de desplazar su foco hacia atrs, para acercarlo lo ms posible a la retina. Sin embargo el cristalino solo es susceptible de ser abombado por la acomodacin para ver objetos prximos, pero no puede ser aplanado ms desde el punto de relajacin, que corresponde con la visin lejana habitual. Esto hace que el miope no pueda esforzarse para ver mejor de lejos. La visin cercana es normal en el miope, y llega a ser ptima a una determinada distancia, que corresponde justamente a aquella en que el foco se proyecta exactamente sobre la retina. Cuanto mayor sea la miopa menor ser esta distancia y por ello quienes tengan una miopa muy aguda debern acercarse mucho a los objetos que deseen ver con claridad. La miopa puede aparecer en cualquier individuo aunque es ms frecuente si existen antecedentes del problema en la familia del sujeto. Habitualmente la miopa se inicia desde la infancia y progresa conforme se desarrolla el individuo hasta estabilizarse en

la adolescencia. Hasta la fecha se han experimentado varias formas de detener o ralentizar la progresin de la miopa, pero los resultados no han sido concluyentes.

MIOPIA La miopa ocurre cuando el ojo es demasiado largo con respecto a la curvatura de la crnea. Los rayos de luz que entran al interior del ojo no forman una imagen clara en la retina, sino que se enfocan por delante de ella, produciendo una imagen borrosa, como una fotografa fuera de foco. En trminos prcticos, cuando usted presenta miopa, ve con claridad los objetos cercanos, pero los objetos lejanos los percibe borrosos. Ser el valor de su miopa lo que determine la falta de nitidez en la percepcin de los objetos.

La miopa puede variar desde un valor bajo hasta un valor alto. Entre mayor sea la miopa, ms borrosos se ven los objetos a distancia y mayor ser el grosor de sus lentes. De todos los pacientes miopes, el 90% tienen una graduacin menor a -6.00 dioptras. A continuacin se muestran los diferentes grados de miopa y su clasificacin. Miopa Miopa Miopa Miopa baja: < -3.00 dioptras moderada: -3.00 a -6.00 dioptras severa: -6.00 a -9.00 dioptras extrema: > -9.00 dioptras

La mayora de los pacientes percibe su miopa como severa por la dependencia a sus anteojos o lentes de contacto. Sin embargo, slo uno de cada diez pacientes miopes est dentro del grupo considerado como severo o extremo.

Hipermetropa La hipermetropa es mucho menos frecuente que la miopa y, por lo tanto, se le conoce menos. Volviendo al smil de la cmara fotogrfica podremos entender mejor el mecanismo de esta ametropa. Al construir la cmara, su lente fue calculada de tal forma que pudiera enfocar los objetos que estn al infinito sobre la pelcula, y se dise de tal forma que esta lente pudiera desplazarse hacia delante para enfocar los objetos cercanos. Imaginemos ahora que el constructor cometi uno de tres errores al construir la cmara. En primer lugar,

hizo que la caja fuera mas corta, por lo que la pelcula est ms cerca de la lente de lo que debiera. Enfocada al infinito, la lente formar la imagen detrs de la pelcula, por lo que la fotografa estar fuera de foco. Otra cosa que pudo haber sucedido es que, en una caja de tamao adecuado, colocara la lente un poco por detrs de su posicin normal, lo que se traducir en una situacin en todo semejante a la anterior. Finalmente, siendo tamao de caja y posicin de lente los adecuados, el fabricante pudo haber situado por error una lente de menor potencia que la debida. Esta lente har que los rayos de luz que la incidan enfoquen por detrs del foco terico calculado, es decir, por detrs de la pelcula. En todos los casos la imagen se formar detrs de la pelcula haciendo que la fotografa est desenfocada. Por tanto, al igual que el miope, el sujeto hipermtrope ve mal de lejos pero ve igualmente mal de cerca. Las figuras 4 y 5 nos explican grficamente esta situacin.

Figura 4. Ojo hipermtrope en visin lejana. La imagen se enfoca por detrs de la retina.

Figura 5. Ojo hipermtrope en visin cercana. La imagen se enfoca tambin por detrs de la retina.

La hipermetropa se presenta esencialmente bajo dos formas. Si un ojo es ligeramente ms corto que lo normal, la imagen enfocada por la crnea o el cristalino caer por detrs de la retina. De igual forma, el ojo puede ser de tamao normal pero la crnea puede ser ms plana de lo normal o el cristalino menos curvo de lo debido, por lo que el poder ptico de estas estructuras ser menor y no podrn hacer que los rayos de luz enfoquen en la retina sino detrs de ella. Si la capacidad de acomodacin del sujeto no es suficiente para enfocar los rayos de luz sobre la retina, el enfoque se producir igualmente detrs de esta por lo que la visin ser defectuosa. Al fijar la mirada en la visin prxima, se precisar aun mayor capacidad de acomodacin para lograr enfocar la imagen (abombar ms el cristalino), pero, como hemos visto, esto ya no era posible por lo que la imagen de cerca ser aun ms borrosa. Las molestias del hipermtrope difieren de las del miope por la sencilla razn de que el hipermtrope s cuenta con un mecanismo para intentar ver mejor: la acomodacin, es decir, el esfuerzo del msculo ciliar para abombar el cristalino y dar con ello mayor poder ptico al ojo para as enfocar la imagen sobre la retina. sta es la razn por la cual el hipermtrope, que ve mal de lejos y de cerca, presenta con frecuencia fatiga ocular ya que constantemente intenta corregir su problema mediante el esfuerzo de la acomodacin. Esto se traduce en malestar, irritacin ocular, e incluso en cefaleas. Un dato interesante consiste en que los nios muy pequeos son habitualmente hipermtropes, pero esta situacin se corrige espontneamente conforme el nio crece, ya que los ojos crecen tambin. La hipermetropa es hereditaria, por lo que los hijos de hipermtropes tienden a ser igualmente hipermtropes. Al igual que para la miopa, no existe en la actualidad forma de evitar que aparezca y se desarrolle.

Presbicia La presbicia es lo que popularmente se conoce como vista cansada. Hemos visto que para ver objetos cercanos el ojo debe acomodar, es decir, aumentar la curvatura de su cristalino para hacerlo ms convexo y poder as enfocar sobre la retina los rayos de luz que inciden en l en forma divergente. Se dijo igualmente que esto se logra con la contraccin del msculo ciliar, que libera la tensin del cristalino permitiendo que ste se abombe gracias a su elasticidad propia.

Ahora bien, con la edad el cristalino se endurece y pierde elasticidad. Si bien el msculo ciliar al contraerse lo relaja, la prdida de elasticidad le impide abombarse y aumentar as su poder de refraccin. El cristalino ya no es capaz de abombarse lo suficiente para enfocar la imagen de objetos cercanos en la retina. El resultado es que el individuo, aun con buena visin lejana, presenta una visin cercana defectuosa. Este fenmeno ocurre, a todo el mundo sin excepcin, despus de los cuarenta aos de edad aproximadamente. Si recordamos lo mencionado para el miope y el hipermtrope, es fcil entender que en el miope la presbicia se retrasa ya que l ve bien de cerca sin necesidad de acomodar, mientras que en el hipermtrope la presbicia se adelanta ya que tiene que acomodar en exceso para ver de cerca. Un sujeto prsbita nota que tiene dificultad para leer letras pequeas, con frecuencia las confunde y tiende a alejar los objetos para verlos mejor. El ama de casa se queja de no poder enhebrar las agujas. Conforme avanza el problema la situacin se vuelve ms incapacitante. De todos es bien conocida la expresin: "ya no alcanza el brazo" queriendo dar a entender que por ms que se aleje el objeto de la vista, la visin sigue siendo defectuosa.

HIPERMETROPIA
La hipermetropa se presente porque el ojo es mas corto con respecto a la curvatura de la crnea y es bsicamente lo contrario a la miopa. En una persona hipermtrope, el punto focal de los rayos de luz que entran al ojo se encuentra por detrs de la retina. Por tanto, si usted es hipermtrope, ver mejor los objetos lejanos que aquellos que estn cerca de usted.

La hipermetropa puede variar desde un valor bajo, hasta un valor alto. Entre mayor sea la hipermetropa, ms borrosos se ven los objetos. La siguiente tabla muestra los diferentes grados de hipermetropa: Hipermetropa baja: < +2.00 dioptras Hipermetropa moderada: +2.00 a +4.00 dioptras Hipermetropa severa: +4.00 a +6.00 dioptras Hipermetropa extrema: > +6.00 dioptras

Astigmatismo El astigmatismo es una situacin ptica tan frecuente como la miopa pero no por ello se le conoce por igual. Ello se debe seguramente a que en la vida cotidiana tenemos ms contacto con lentes esfricas que con lentes cilndricas, que son las que pueden corregir este tipo de defectos. En este tipo de lentes, la potencia refractiva depende del meridiano de incidencia de la luz. El astigmatismo corresponde entonces, en el ojo, a la condicin ptica en la que la crnea o el cristalino dejan de ser lentes esfricas para incluir, en mayor o menor grado, un defecto cilndrico. Cmo puede ocurrir esto? Un nuevo smil ayudar a entender la situacin. Para entender la forma de una crnea normal basta con imaginar un baln esfrico al que se le secciona una porcin cualquiera. Esta porcin es una seccin de esfera cuyos meridianos tienen la misma curvatura (Figura 6).

Figura 6 Crnea como lente esfrica.

Figura 7. Lente astigmtica.

Tomemos ahora una llanta de automvil y hagamos un corte paralelo a uno de sus dimetros (Figura 7). Esta porcin de llanta presenta dos curvaturas distintas: la primera, ms plana, corresponde a la superficie de rodaje de la llanta; la segunda, ms acentuada, corresponde a la seccin de la llanta perpendicular al sentido del rodaje. Si esta seccin de llanta fuera una lente ptica sera una lente astigmtica, ya que no tendra el mismo poder de refraccin en todos sus meridianos. Los ms planos funcionaran como una lente esfrica poco potente, los ms curvos como una lente esfrica muy potente. El resultado ptico se deduce fcilmente. Si una lente esfrica enfoca la luz en un solo punto, una lente astigmtica lo hace en parte en un punto correspondiente a los meridianos ms planos y en parte en un segundo punto correspondiente a los meridianos ms curvos, por lo que es imposible obtener con dichas lentes una sola imagen en foco. Los astigmatismos se presentan esencialmente por modificaciones en la forma de la crnea aunque igualmente pueden deberse a trastornos del cristalino. Este dato es de suma importancia para comprender el funcionamiento de los lentes de contacto, como veremos ms adelante. Los astigmatismos pueden presentarse aislados o combinados con una miopa o una hipermetropa. Todas las combinaciones son posibles. De igual forma, al instalarse una presbicia, sta se aade al astigmatismo previo (en caso de que ste existiera), complicando an ms la condicin ptica del ojo. Por tanto, una cornea astigmtica muestra dos meridianos principales, uno ms plano y otro ms curvo, perpendiculares entre s. A ttulo de ejemplo exclusivamente, supongamos que el individuo observa la letra E. Si el meridiano vertical enfoca a nivel de la retina, el horizontal, por ser ms curvo, enfocar por delante de ella. El resultado ser que el sujeto vea perfectamente en foco el trazo vertical de la E y fuera de foco los tres trazos horizontales. Si

por el contrario es el meridiano horizontal el que enfoca en la retina, el meridiano vertical enfocar por detrs de ella (ya que es ms plano). El sujeto ver entonces los tres trazos horizontales de la E en foco, y el trazo vertical fuera de foco. Lo ms usual es que los dos meridianos estn fuera de foco con respecto a la retina. Si el astigmatismo es leve, la visin no se deteriora mucho, pero si es elevado el deterioro de la agudeza visual es importante. Mediante un esfuerzo de la acomodacin, el sujeto con astigmatismo trata de mejorar la imagen visual. Si volvemos al ejemplo anterior de la letra E, el sujeto con astigmatismo, al enfocar el trazo vertical de la E, lleva fuera de foco los trazos horizontales, mientras que si enfoca stos, desenfoca el trazo vertical. Si la distancia ptica entre ambos no es mucha, el constante juego con la acomodacin le permite deducir, al sumar mentalmente las dos imgenes, que se trata efectivamente de una letra E. Esta acomodacin/relajacin constante cansa, por lo que el astgmata, adems de ver mal, tiene constantes molestias debido al constante esfuerzo por acomodar.

ASTIGMATISMO
Algunos pacientes tienen algn grado de astigmatismo, que es provocado por una crnea ovalada o irregular. Los pacientes con astigmatismo presentan distorsin de las imgenes o visin borrosa por la forma irregular en la que perciben los rayos de luz, lo cual provoca que el enfoque sea difcil o inadecuado. El astigmatismo puede ser simple o combinarse con algn grado de miopa o hipermetropa.

El astigmatismo se mide en dioptras, como la miopa e hipermetropa. Del 100% de pacientes miopes, 50% de ellos presentan cierto grado de astigmatismo. A continuacin se muestra la clasificacin de astigmatismo por niveles. Astigmatismo Astigmatismo Astigmatismo Astigmatismo leve: < 1.00 dioptra moderado: 1.00 a 2.00 dioptras severo: 2.00 a 3.00 dioptras severo: > 3.00 dioptras

PRESBICIE

La presbicia es una condicin que se presenta alrededor de los 40 aos de edad en casi todos los seres humanos. Se debe a que el cristalino pierde su capacidad de enfoque para objetos cercanos. En ojos con visin normal, la presbicia se manifiesta en dificultad para ver los objetos cercanos. En ojos hipermtropes la presbicia se manifiesta como dificultad para ver objetos cercanos adems de la dificultad para ver a distancia. En estos casos se requieren lentes bifocales o progresivos que tienen diferentes poderes para ver de lejos y de cerca. La ventaja en los pacientes miopes cuando aparece la presbicia reside en que normalmente pueden ver de cerca sin sus lentes, ya que la miopa compensa la presbicia. Si usted se decide por la ciruga Lasik y es mayor de 40 aos, tendr que usar lentes para leer o ver de cerca, como cualquier persona, pero puede consultar con el doctor la posibilidad de hacer el tratamiento Lasik con monovisin, recordando que la presbicia no se corrige con la ciruga Lasik.

COMO SE DETECTAN LOS PROBLEMAS REFRACTIVOS

Los problemas refractivos son muy fciles de detectar ya que la mayora estn asociados a disminucin de la Agudeza Visual y sntomas asociados de dolor de cabeza, parpadeo, escozor en los ojos

MIOPIA

Es un error refractivo que se caracteriza por que la imagen del objeto se focaliza en un punto anterior a la retina, por lo que la persona manifiesta borrosidad en visin de lejos. Es lo que se ha venido llamando corto de vista. Cuando prescribimos lentes negativas conseguimos modificar el punto de enfoque y situarlo directamente en la retina.

HIPERMETROPIA
Error refractivo caracterizado porque la imagen del objeto se focaliza en un punto posterior a la retina. La imagen por tanto se ve ligeramente desenfocada en visin

de

lejos

especialmente

en

visin

prxima.

El sujeto hipermtrope puede realizar un esfuerzo acomodativo y conseguir as enfocar. El sostenimiento del enfoque hace que la persona realice un esfuerzo llevndole a generar sntomas de estrs visual como dolores de cabeza, cansancio general, borrosidad en el tiempo. disminuyendo la eficacia en la realizacin de tareas como la lectura, escritura, copia. La prescripcin de lentes positivas permite llevar el punto focal a la retina y disminuye el esfuerzo que realiza la persona, mejorando significativamente el rendimiento y los sntomas visuales asociados.

ASTIGMATISMO
En el astigmatismo, existe una curva desigual de la cornea y las imgenes se enfocan en distintos puntos de la retina. En funcin al punto de enfoque nos encontramos: Astigmatismo mipico: uno de los meridianos se enfoca en la retina y el otro por delante. Astigmatismo hipermtropico: uno de los meridianos se enfoca en la retina y el otro por detrs.

PRESBICIA

La presbicia es una condicin refractiva, tambin llamada vista cansada que aparece a partir de los 40 aos y se caracteriza por presentar dificultad para enfocar las imgenes en visin prxima, cuando leemos o escribimos. Esta dificultad se compensa fcilmente con lentes positivas con las que conseguimos enfocar y sostener las imgenes en visin prxima.